Р Е Ш Е Н И Е

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

18 июня 2018 года Томский областной суд в составе:

председательствующего Петровского М.В.,

при секретаре Шумаковой Ю.М. 

с участием прокурора Федько П.С., 

представителей Администрации 

Томской области ФИО1, ФИО2,

рассмотрев в открытом судебном заседании административное дело №3а-26/2018 по административному иску заместителя прокурора Томской области к Администрации Томской области о признании недействующими с момента вступления решения суда в законную силу отдельных положений Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Томской области на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов, утвержденной постановлением Администрации Томской области от 22 декабря 2017 года №442а,

установил:

постановлением Администрации Томской области от 22 декабря 2017 года №442а утверждена Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Томской области на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов.

Данная программа устанавливает перечень видов, форм и условий медицинской помощи, оказание которой осуществляется бесплатно, перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно, категории граждан, оказание медицинской помощи которым осуществляется бесплатно, нормативы объема медицинской помощи, нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, подушевые нормативы финансирования, порядок и структуру формирования тарифов на медицинскую помощь и способы ее оплаты, а также определяет порядок и условия оказания медицинской помощи, целевые значения критериев доступности и качества медицинской помощи, оказываемой гражданам на территории Томской области за счет средств бюджетов всех уровней и средств обязательного медицинского страхования (пункт 1 Программы).

В частности, Программой установлено:

в абзаце четвертом пункта 25 и графе 3 строки 04 приложения №5-норматив объема для медицинской помощи в амбулаторных условиях, оказываемой в профилактических и иных целях (включая посещения центров здоровья, посещения в связи с диспансеризацией, посещения среднего медицинского персонала, а также разовые посещения в связи с заболеваниями, в том числе при заболеваниях полости рта, слюнных желез и челюстей, за исключением зубного протезирования) за счет средств областного бюджета на 2018- 2020 годы в размере 0,3 посещения на 1 жителя;

в абзаце пятом пункта 25 и графе 3 строки 05 приложения №5- норматив объема для медицинской помощи в амбулаторных условиях, оказываемой в связи с заболеваниями, за счет средств областного бюджета на 2018 - 2020 годы в размере 0,1 обращения на 1 жителя;

в абзаце седьмом пункта 25 и графе 3 строки 10 приложения №5- норматив объема для медицинской помощи в условиях дневных стационаров за счет средств областного бюджета на 2018- 2020 годы в размере 0,003 случая лечения на 1 жителя;

в абзаце восьмом пункта 25 и графе 3 строки 08 приложения №5-норматив объема для специализированной медицинской помощи в стационарных условиях за счет средств областного бюджета на 2018- 2020 годы в размере 0,01 случая госпитализации на 1 жителя;

в абзаце девятом пункта 25 и графе 3 строки 12 приложения №5-норматив объема для паллиативной медицинской помощи в стационарных условиях (включая хосписы и больницы сестринского ухода) за счет средств областного бюджета на 2018- 2020 годы в размере 0,074 койко-дня на 1 жителя;

в абзаце первом пункта 28- подушевой норматив финансирования в 2018 году за счет средств областного бюджета (в расчете на 1 жителя) в размере 3363,4рубля;

в абзаце 2 пункта 28- подушевой норматив финансирования в 2019 году за счет средств областного бюджета (в расчете на 1 жителя) в размере 3367,4рубля, в 2020 году- в размере 3251,3рубля;

в строке 1 пункта 28 Приложения №2– ограничение круга лиц, обеспечивающихся тест-полосками для глюкометров, исключительно детьми, страдающими диабетом.

Заместитель прокурора Томской области обратился в Томский областной суд с административным иском о признании недействующими с момента вступления решения суда в законную силу приведенных выше положений регионального нормативного правового акта, указав, что ограничение круга лиц, обеспечивающихся тест-полосками для глюкометров, размер оспариваемых нормативов финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, подушевых нормативов финансирования не соответствуют федеральному законодательству, а именно положениям Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 8 декабря 2017 года №1492 (далее- Федеральная программа).

Также в административном исковом заявлении указано на установление вышеназванных нормативов без применения коэффициента дифференциации, рассчитанного в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 5 мая 2012 года №462 «О порядке распределения, предоставления и расходования субвенций из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на осуществление переданных органам государственной власти субъектов Российской Федерации полномочий Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования».

По мнению административного истца, областная программа в оспариваемой части нарушает права жителей Томской области на получение государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи в объеме, установленном Правительством Российской Федерации.

В судебном заседании прокурор Федько П.С. заявленные требования поддержал по изложенным в административном исковом заявлении основаниям; представители Администрации Томской области ФИО1 и ФИО2 возражали против удовлетворения требований прокурора, пояснив, что в соответствии с положениями части 4 статьи 81 Федерального закона от 21 ноября 2011 года №323- ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» при формировании областной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи учтены порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи, особенности половозрастного состава населения, уровень и структура заболеваемости населения Томской области (по результатам анализа медицинской статистики о динамике заболеваемости и смертности населения, данных о фактическом выполнении объемов медицинской помощи за прошлые годы), потребности населения в медицинской помощи; утвержденные объемы позволяют обеспечить населению гарантированные государством доступность и качество медицинской помощи, оказываемой за счет бюджетных ассигнований Томской области, длительность ожидания оказания медицинской помощи за счет средств областного бюджета в соответствии с федеральными нормативами; исходя из абзаца 27 раздела VII Федеральной программы стоимость утвержденной областной программы не превышает размер бюджетных ассигнований на реализацию областной программы обязательного медицинского страхования, установленный Законом Томской области от 28 декабря 2017 года №156-03 «Об областном бюджете на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов», Законом Томской области от 28 декабря 2017 года №155-03 «О бюджете Территориального фонда обязательного медицинского страхования Томской области на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов»; применение нормативов установленных Федеральной программой приведет к разбалансированности областного бюджета.

Заслушав объяснения лиц, участвующих в деле, проверив оспариваемые нормативные положения на предмет соответствия федеральным законам и иным нормативным правовым актам, имеющим большую юридическую силу, суд находит заявленные требования подлежащими удовлетворению.

Согласно пункту «ж» части 1 статьи 72 Конституции Российской Федерации координация вопросов здравоохранения находится в совместном ведении Российской Федерации и субъектов Российской Федерации.

По предметам совместного ведения Российской Федерации и субъектов Российской Федерации издаются федеральные законы и принимаемые в соответствии с ними законы и иные нормативные правовые акты субъектов Российской Федерации, которые не могут противоречить федеральным законам (части 2 и 5 статьи 76 Конституции Российской Федерации).

Подпунктом 21 пункта 2 статьи 26.3 Федерального закона от 6 октября 1999 года №184-ФЗ «Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации» к полномочиям органов государственной власти субъекта Российской Федерации по предметам совместного ведения, осуществляемым данными органами самостоятельно за счет средств бюджета субъекта Российской Федерации, относится решение вопросов организации оказания населению субъекта Российской Федерации первичной медико-санитарной помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи и паллиативной медицинской помощи, проведения медицинских экспертиз, медицинских осмотров и медицинских освидетельствований в медицинских организациях, подведомственных исполнительным органам государственной власти субъекта Российской Федерации.

Полномочия и ответственность органов государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья граждан определяются Федеральным законом от 21 ноября 2011 года №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (пункт 3 статьи 1 поименованного закона).

В соответствии с частью 1 статьи 19 названного закона каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, предоставляемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Разработка, утверждение и реализация территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающей в себя территориальную программу обязательного медицинского страхования, относятся к полномочиям органов государственной власти субъектов Российской Федерации (пункт 3 части 1 статьи 16 Федерального закона №323-ФЗ).

В силу части 4 статьи 9, части 1 статьи 72, части 1 статьи 76 Устава (Основного Закона) Томской области, принятого решением Томской областной Думы №136 от 26 июля 1995 года, высшим исполнительным органом государственной власти области является Администрация Томской области. Губернатор Томской области является высшим должностным лицом Томской области (руководителем Администрации Томской области).

Статьей 80 Устава Томской области установлено, что правовыми актами Администрации Томской области являются постановления и распоряжения (часть 2); нормативные правовые акты принимаются в форме постановлений и приказов (часть 4).

На основании статьи 81 Устава области Администрация Томской области осуществляет полномочия в сфере здравоохранения.

Согласно статье 34 Регламента работы Администрации Томской области, утвержденного постановлением Главы Администрации (Губернатора) Томской области №98 от 3 июня 2004 года, документы на бланках Администрации Томской области подписываются Губернатором Томской области.

Статьями 5 и 6 Закона Томской области №19-ОЗ от 12 мая 2000 года «О порядке опубликования и вступления в силу законов и иных нормативных правовых актов Томской области» предусмотрено, что законы и иные нормативные правовые акты Томской области по вопросам защиты прав и свобод человека и гражданина вступают в силу не ранее чем через десять дней после дня их официального опубликования; официальным опубликованием постановления Администрации Томской области считается первая публикация полного текста, в том числе на официальном интернет-портале «Электронная Администрация Томской области» (www.tomsk.gov.ru).

Постановление Администрации Томской области от 22 декабря 2017 года №442а, которым утверждена Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Томской области на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов, подписано Губернатором Томской области, то есть уполномоченным на это лицом.

Данное постановление, как и утвержденная им областная программа, положения которой оспариваются прокурором, опубликовано 9 января 2018 года на официальном интернет-портале «Электронная Администрация Томской области» (www.tomsk.gov.ru).

При таких обстоятельствах оспариваемый нормативный правовой акт следует признать принятым уполномоченным органом в пределах компетенции с соблюдением требований законодательства к его форме, порядку принятия, опубликования и введения его в действие. 

Проверив оспариваемый нормативный правовой акт на предмет соответствия нормативным правовым актам, имеющим большую юридическую силу, суд пришел к следующим выводам.

Федеральный закон от 21 ноября 2011 года №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (с последующими изменениями) как общий нормативный правовой акт в области охраны здоровья граждан, регламентируя основные принципы охраны здоровья, права и обязанности человека и гражданина, отдельных групп населения в сфере охраны здоровья, гарантии реализации этих прав, полномочия и ответственность органов государственной власти Российской Федерации, органов государственной власти субъектов Российской Федерации (статья 1, пункт 5 статьи 4, статьи 9, 14, 15, 16), одновременно закрепляет объективные критерии, с которыми связывается обеспечение доступности и качества медицинской помощи.

К таким критериям наряду с организацией оказания медицинской помощи по принципу приближенности к месту жительства, месту работы или обучения с наличием необходимого количества медицинских работников и уровнем их квалификации, с возможностью выбора медицинской помощи и врача, применением порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи, транспортной доступностью медицинских организаций для всех групп населения, в том числе инвалидов и других групп населения с ограниченными возможностями передвижения, с возможностью беспрепятственного и бесплатного использования медицинским работником средств связи или транспортных средств для перевозки пациента (пункты 1, 2, 3, 4, 6, 7, 8, 9 статьи 10, пункты 1, 2, 3, 6 части 5 статьи 18) федеральный законодатель относит предоставление медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (пункт 5 статьи 10).

Согласно части 2 статьи 19 данного Федерального закона каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг.

Федеральный законодатель, наделяя органы государственной власти субъекта Российской Федерации полномочиями по разработке, утверждению и реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и включая законодательство субъектов Российской Федерации в систему правовых регуляторов в области охраны здоровья, одновременно установил объёмы и границы осуществления нормотворческих полномочий органов государственной власти субъекта Российской Федерации в этой сфере, предусмотрев в частях 1 и 3 статьи 81 Федерального закона №323-ФЗ положения, согласно которым органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в соответствии с Федеральной программой; дополнительные виды и дополнительные объёмы медицинской помощи, в том числе предусматривающие возможность превышения усреднённых показателей, установленных стандартами медицинской помощи, а также условия оказания медицинской помощи могут быть предусмотрены территориальной программой при условии выполнения финансовых нормативов, установленных Федеральной программой.

Предписание о необходимости принимать территориальную программу в соответствии с Федеральной программой содержится в абзаце третьем раздела I (Общие положения) этой Федеральной программы.

Соблюдение данного требования означает не что иное, как необходимость установления в территориальной программе нормативов финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, подушевых нормативов финансирования, аналогичных, сходных со средними нормативами финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, подушевыми нормативами финансирования, утвержденными Правительством Российской Федерации в Федеральной программе государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи.

Во исполнение пункта 2 постановления Правительства Российской Федерации от 8 декабря 2017 года №1492 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов» Министерство здравоохранения Российской Федерации совместно с Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в письме от 13 декабря 2017 года №11-7/10/2-8616 «О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов» дало разъяснения по вопросам формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2018 год».

Согласно пункту 5 этого письма нормативы объема медицинской помощи по видам и условиям ее предоставления устанавливаются раздельно в части финансового обеспечения за счет бюджетных ассигнований бюджетов субъектов Российской Федерации и в рамках базовой программы; при этом в части медицинской помощи, финансовое обеспечение которой осуществляется за счет бюджетов субъектов Российской Федерации, с учетом более низкого, по сравнению со среднероссийским, уровня заболеваемости и смертности населения от социально значимых заболеваний и заболеваний, представляющих опасность для окружающих, особенностей половозрастного состава и плотности населения, транспортной доступности, а также климатогеографических особенностей регионов могут применяться понижающие коэффициенты к средним нормативам объема медицинской помощи, установленным Федеральной программой, в частности для Томской области- в размере 0,9.

Как следует из раздела VI Федеральной программы «Средние нормативы объема медицинской помощи», средние нормативы для медицинской помощи в амбулаторных условиях, оказываемой с профилактическими и иными целями (включая посещения центров здоровья, посещения в связи с диспансеризацией, посещения среднего медицинского персонала, а также разовые посещения в связи с заболеваниями, в том числе при заболеваниях полости рта, слюнных желез и челюстей, за исключением зубного протезирования) за счет бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов на 2018 - 2020 годы должны составлять:

0,7 посещения на 1 жителя (включая посещения по оказанию паллиативной медицинской помощи в амбулаторных условиях, в том числе на дому), то есть с учетом вышеназванного коэффициента для Томской области– 0,63 посещения на 1 жителя;

для медицинской помощи в амбулаторных условиях, оказываемой в связи с заболеваниями, за счет бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов на 2018- 2020 годы- 0,2 обращения на 1 жителя (с учетом рекомендуемого для Томской области коэффициента- 0,18 обращения);

для медицинской помощи в условиях дневных стационаров за счет бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов на 2018- 2020 годы - 0,004 случая лечения на 1 жителя (с учетом рекомендуемого для Томской области коэффициента- 0,0036 случаев лечения);

для специализированной медицинской помощи в стационарных условиях за счет бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов на 2018- 2020 годы- 0,016 случая госпитализации на 1 жителя (с учетом рекомендуемого для Томской области коэффициента- 0,0144 случая госпитализации);

для паллиативной медицинской помощи в стационарных условиях (включая хосписы и больницы сестринского ухода) за счет бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов на 2018- 2020 годы - 0,092 койко-дня на 1 жителя (с учетом рекомендуемого для Томской области коэффициента - 0,0828 койко- дней).

Вопреки указанным требованиям абзацами 4, 5, 7, 8, 9 пункта 25, а также графой 3 строк 04, 05, 08, 10, 12 Приложения №5 к областной программе установлены заниженные по сравнению с Федеральной программой нормативы объемов медицинской помощи даже с учетом понижающего коэффициента, которые составляют:

для медицинской помощи в амбулаторных условиях, оказываемой с профилактическими и иными целями (включая посещения центров здоровья, посещения в связи с диспансеризацией, посещения среднего медицинского персонала, а также разовые посещения в связи с заболеваниями, в том числе при заболеваниях полости рта, слюнных желез и челюстей, за исключением зубного протезирования) за счет средств областного бюджета на 2018- 2020 годы - 0,3 посещения на 1 жителя;

для медицинской помощи в амбулаторных условиях, оказываемой в связи с заболеваниями, за счет средств областного бюджета на 2018 - 2020 годы - 0,1 обращения на 1 жителя;

для медицинской помощи в условиях дневных стационаров за счет средств областного бюджета на 2018 - 2020 годы- 0,003 случая лечения на 1 жителя;

для специализированной медицинской помощи в стационарных условиях за счет средств областного бюджета на 2018 - 2020 годы - 0,01 случая госпитализации на 1 жителя;

для паллиативной медицинской помощи в стационарных условиях (включая хосписы и больницы сестринского ухода) за счет средств областного бюджета на 2018-2020 годы- 0,074 койко-дня на 1 жителя.

Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов, утвержденная постановлением Правительства Российской Федерации от 8 декабря 2017 года №1492, определяя порядок и условия предоставления медицинской помощи, критерии доступности медицинской помощи (раздел VII), также не допускает также занижения средних подушевых нормативов финансирования.

Дифференциация, предусмотренная в контексте Федеральной программы (от латинского differentia- различие, разделение, расслоение целого на части), применительно к оспариваемым положениям предполагает, таким образом, не корректировку в сторону уменьшения средних нормативов, как это утверждается административным ответчиком, а их конкретизацию с учетом уровня и структуры заболеваемости населения субъекта Российской Федерации, особенностей половозрастного состава населения, климатических и географических особенностей региона, транспортной доступности медицинских организаций, что само по себе не может и не должно приводить к занижению федеральных нормативов.

Кроме того, дифференциация средних подушевых нормативов финансирования, предусмотренная Федеральной программой, не является произвольной.

Так, подушевые нормативы финансирования устанавливаются органом государственной власти субъекта Российской Федерации, во-первых, исходя из средних нормативов объема медицинской помощи, предусмотренных разделами VI и VII данной Федеральной программы; во-вторых, с учетом соответствующих коэффициентов дифференциации, рассчитанных в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 5 мая 2012 года №462 «О порядке распределения, предоставления и расходования субвенций из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования на осуществление переданных органам государственной власти субъектов Российской Федерации полномочий Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования» (абзац 20 раздела VII Федеральной программы).

Также из системного толкования положений раздела VI и VII Федеральной программы следует, что подушевой норматив финансирования непосредственно зависит от норматива объема медицинской помощи и норматива финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, в связи с чем требование федерального законодателя о необходимости расчета подушевого норматива финансирования с учетом установленных для субъектов Российской Федерации коэффициентов дифференциации в равной степени относится и к расчету норматива финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи.

Таким образом, вопреки мнению представителей административного ответчика для определения стоимости единицы норматива финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в рамках областной программы необходимо провести коррекцию путем умножения величины соответствующих средних нормативов финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи по условиям ее оказания за счет бюджетных ассигнований бюджета субъекта Российской Федерации, установленных Федеральной программой, на величину коэффициента дифференциации.

Аналогичные разъяснения приведены также в совместном письме Министерства здравоохранения Российской Федерации и с Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 13 декабря 2017 года №11-7/10/2-8616 «О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов». 

Данные разъяснения приняты во исполнение пункта 2 постановления Правительства Российской Федерации от 8 декабря 2017 года №1492 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов», которым Министерству здравоохранения Российской Федерации предписано давать разъяснения по вопросам формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов, включая подходы к определению дифференцированных нормативов объема медицинской помощи, в том числе совместно с Федеральным фондом обязательного медицинского страхования- по вопросам формирования и экономического обоснования территориальных программ обязательного медицинского страхования.

В частности, в вышеназванном письме Министерство здравоохранения Российской Федерации обратило внимание на то, что для определения стоимости единиц объема медицинской помощи по видам медицинской помощи, не входящим в территориальную программу обязательного медицинского страхования, а также нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования необходимо провести коррекцию путем умножения величины соответствующих средних нормативов финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи по условиям ее оказания за счет бюджетных ассигнований бюджета субъекта Российской Федерации и средств обязательного медицинского страхования, установленных Федеральной программой, на величину коэффициента дифференциации (абзац 2 пункта 6).

В соответствии с абзацами 20-22 раздела VII Федеральной программы средние подушевые нормативы финансирования, предусмотренные Федеральной программой (без учета расходов федерального бюджета), составляют за счет бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов (в расчете на 1 жителя) в 2018 году- 3488,6 рубля, в 2019 году- 3628,1 рубля и в 2020 году- 3773,2 рубля.

Как следует из приобщенного к материалам дела сообщения Территориального Фонда обязательного медицинского страхования Томской области №1408 от 15 июня 2018 года, для Томской области коэффициент дифференциации, рассчитанный в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации №462, составляет 1,378.

Соответственно, с учетом коэффициента дифференциации средние подушевые нормативы финансирования за счет бюджетных ассигнований Томской области в расчете на 1 жителя должны составлять в 2018 году- 4807,29рубля, в 2019 году- 4999,52рубля, в 2020 году- 5199,47 рубля.

Вопреки приведенным правовым предписаниям при принятии областной программы названный коэффициент дифференциации при расчете оспариваемого норматива финансовых затрат и подушевого норматива финансирования не применялся. В нарушение требований федерального законодательства абзацами первым и вторым пункта 28 областной программы размер аналогичных средних подушевых нормативов финансирования установлен в размере: 3363,4 рубля, 3367,4 рубля и 3251,3 рубля, соответственно.

В силу пункта 5 части 2 статьи 81 Федерального закона от 21 ноября 2011 года №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» в рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации устанавливают перечень лекарственных препаратов, отпускаемых населению в соответствии с Перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно.

Перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, утвержденным Постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июля 1994 №890, лицам с заболеванием «диабет» предусмотрено бесплатное предоставление за счет средств областного бюджета средств диагностики.

В соответствии с частью 1 статьи 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 года №323-ФЗ медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи. 

В силу пункта 1 части 4 статьи 81 Федерального закона №323-ФЗ при формировании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи учитываются порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи.

Стандартом медицинской помощи больным с инсулинонезависимым сахарным диабетом, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 11декабря 2007 года №748, определено обеспечение тестами для определения глюкозы крови к глюкометру не только детей, но и взрослых, страдающих инсулинонезависимым сахарным диабетом.

Кроме того, на основании части 5 статьи 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 года №323-ФЗ отсутствие лекарственного препарата в соответствующем стандарте медицинской помощи, не исключает возможность его назначения и применения при наличии медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии.

В связи с изложенным установленное в строке 1 пункта 28 Перечня лекарственных препаратов и медицинских изделий в целях обеспечения граждан, страдающих заболеваниями или относящихся к группам населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты отпускаются по рецептам врачей (фельдшеров) бесплатно, являющегося приложением №2 к областной программе, ограничение круга лиц, обеспечивающихся тест-полосками для глюкометров, исключительно детьми, страдающими диабетом, не соответствует нормативным правовым актам, имеющим большую юридическую силу.

Поскольку предусмотренные Федеральной программой нормативы являются государственной гарантией равного права всех граждан Российской Федерации на получение бесплатной медицинской помощи, установление в областной программе заниженных нормативов влечет снижение гарантий бесплатного оказания медицинской помощи, что недопустимо в соответствии с федеральным законодательством в области охраны здоровья, не предоставляющим таких полномочий органам государственной власти субъекта Российской Федерации. 

В связи с изложенным суд не принимает во внимание довод представителей административного ответчика о том, что при формировании областной программы учитывались критерии, установленные частью 4 статьи 81 Федерального закона от 21 ноября 2011 года №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Следует также отметить, что несмотря на предоставленную судом возможность административным ответчиком не представлены доказательства, указывающие на отсутствие у жителей Томской области потребности в получении бесплатной медицинской помощи в объемах и пределах, гарантированных Федеральной программой.

Вопреки доводам представителей Администрации Томской области о предоставлении федеральным законодательством субъектам Российской Федерации права корректировать, в том числе и в сторону уменьшения, средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, средние подушевые нормативы финансирования с учетом уровня и структуры заболеваемости населения субъекта Российской Федерации, особенностей половозрастного состава населения, климатических и географических особенностей региона, транспортной доступности медицинских организаций, а также наличия средств в бюджете, ни Федеральный закон от 21 ноября 2011 года №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», ни Федеральный закон от 29 ноября 2010 года №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», ни Федеральная программа таких положений не содержат.

Напротив, в силу части 3 статьи 81 Федерального закона от 21 ноября 2011 года №323-ФЗ территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи при условии выполнения финансовых нормативов, установленных программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, могут содержать дополнительные виды и условия оказания медицинской помощи, а также дополнительные объемы медицинской помощи, в том числе предусматривающие возможность превышения усредненных показателей, установленных стандартами медицинской помощи.

Согласно пункту 2 статьи 8, статье 36 Федерального закона от 29 ноября 2010 года №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» к полномочиям органов государственной власти в Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования относится установление в территориальных программах обязательного медицинского страхования дополнительных объемов страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой обязательного медицинского страхования, а также дополнительных видов и условий оказания медицинской помощи, не установленных базовой программой обязательного медицинского страхования.

Следует также отметить, что согласно объяснениям представителей административного ответчика, последним заключено соглашение с Министерством здравоохранения Российской Федерации и Федеральным фондом обязательного медицинского страхования о реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на текущий год, приложением к которому является План мероприятий по устранению замечаний, изложенных в заключении Министерства здравоохранения Российской Федерации о результатах мониторинга формирования и экономического обоснования территориальной программы; согласно этому Плану не позднее 30 октября 2018 года возможно внесение изменений в Закон Томской области от 28 декабря 2017 года №156-03 «Об областном бюджете на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов» с последующим внесением изменений в постановление №442а в части выполнения расходных обязательств Томской области и увеличения стоимости Областной программы, нормативов финансирования затрат на единицу медицинской помощи и подушевых нормативов финансирования.

Таким образом, оспариваемые прокурором положения Областной программы не соответствуют требованиям вышеприведенных нормативных правовых актов Российской Федерации в сфере государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи, имеющих большую юридическую силу, что нарушает право неопределенного круга лиц- жителей Томской области на получение государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи в объеме, установленном Правительством Российской Федерации, и в силу частей 1, 2 и 3 статьи 3 Федерального закона от 21 ноября 2011 года №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», пункта 1 части 2 статьи 215 Кодекса административного судопроизводства Российской Федерации является основанием для признания Областной программы в оспариваемой части недействующей.

Рассматривая вопрос о дате, с которой оспариваемые положения нормативного правого акта признаются недействующими, суд исходит из того, что данные правовые нормы применялись, порождая правовые последствия. Указанное обстоятельство согласно разъяснениям, содержащимся в абзаце третьем пункта 28 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 29 ноября 2007 года №48 «О практике рассмотрения судами дел об оспаривании нормативных правовых актов полностью или в части», является основанием для признания нормативного правового акта в оспариваемой части недействующим со дня вступления решения в законную силу.

Данный вывод также согласуется с правовой позицией, содержащейся в постановлениях Конституционного Суда Российской Федерации от 16 июня 1998 года №19-П, от 11 апреля 2000 года №6-П, от 27 января 2004 года №1-П, согласно которой решение суда, которым нормативный акт признан противоречащим федеральному закону, не является подтверждением недействительности нормативного акта, его отмены самим судом, тем более лишения его юридической силы с момента издания, а означает лишь признание его недействующим и, следовательно, с момента вступления решения суда в силу не подлежащим применению.

При таком положении суд считает необходимым признать оспариваемые прокурором положения Областной программы в соответствующей части недействующими с момента вступления решения суда в законную силу.

С учетом требований пункта 2 части 4 статьи 215 Кодекса административного судопроизводства Российской Федерации сообщение о принятии данного решения подлежит опубликованию в течение одного месяца со дня вступления решения суда в законную силу в периодическом печатном издании, предусматривающим официальное опубликование нормативных правовых актов.

Руководствуясь статьями 175- 180, 215 Кодекса административного судопроизводства Российской Федерации, суд 

решил:

административный иск заместителя прокурора Томской области к Администрации Томской области о признании недействующими отдельных положений Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Томской области на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов, утвержденной постановлением Администрации Томской области от 22 декабря 2017 года №442а, удовлетворить;

признать недействующими со дня вступления решения суда в законную силу следующие положения Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Томской области на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов, утвержденной постановлением Администрации Томской области от 22 декабря 2017 года №442а: 

абзац 4 пункта 25 и графу 3 строки 04 приложения №5 в части установления норматива объема для медицинской помощи в амбулаторных условиях, оказываемой с профилактическими и иными целями (включая посещения центров здоровья, посещения в связи с диспансеризацией, посещения среднего медицинского персонала, а также разовые посещения в связи с заболеваниями, в том числе при заболеваниях полости рта, слюнных желез и челюстей, за исключением зубного протезирования) за счет средств областного бюджета на 2018- 2020 годы в размере 0,3 посещения на 1 жителя;

абзац 5 пункта 25 и графу 3 строки 05 приложения №5 в части установления норматива объема для медицинской помощи в амбулаторных условиях, оказываемой в связи с заболеваниями, за счет средств областного бюджета на 2018 - 2020 годы в размере 0,1 обращения на 1 жителя;

абзац 7 пункта 25 и графу 3 строки 10 приложения №5 в части установления норматива объема для медицинской помощи в условиях дневных стационаров за счет средств областного бюджета на 2018- 2020 годы в размере 0,003 случая лечения на 1 жителя;

абзац 8 пункта 25 и графу 3 строки 08 приложения №5 в части установления норматива объема для специализированной медицинской помощи в стационарных условиях за счет средств областного бюджета на 2018- 2020 годы в размере 0,01 случая госпитализации на 1 жителя;

абзац 9 пункта 25 и графу 3 строки 12 приложения №5 в части установления норматива объема для паллиативной медицинской помощи в стационарных условиях (включая хосписы и больницы сестринского ухода) за счет средств областного бюджета на 2018- 2020 годы в размере 0,074 койко-дня на 1 жителя;

абзац 1 пункта 28 в части установления в 2018 году подушевого норматива финансирования за счет средств областного бюджета (в расчете на 1 жителя) в размере 3363,4рубля;

абзац 2 пункта 28 в части установления подушевых нормативов финансирования за счет средств областного бюджета (в расчете на 1 жителя) в 2019 году в размере 3367,4рубля, в 2020 году- в размере 3251,3рубля;

строку 1 пункта 28 Приложения № 2 в части, ограничивающей круг лиц, обеспечивающихся тест-полосками для глюкометров, исключительно детьми, страдающими диабетом;

возложить на Администрацию Томской области обязанность по публикации сообщения о принятии настоящего решения в течение одного месяца со дня вступления решения в законную силу в периодическом печатном издании, в котором предусмотрено официальное опубликование нормативных правовых актов;

на решение может быть подана апелляционная жалоба, а прокурором принесено апелляционное представление в Судебную коллегию по административным делам Верховного Суда Российской Федерации через Томский областной суд в течение месяца со дня его принятия в окончательной форме. 

Председательствующий