№ 2-8477/2017

Р Е Ш Е Н И Е

Именем Российской Федерации

Сыктывкарский городской суд Республики Коми 

в составе председательствующего судьи Кислой М.В.,

при секретаре Кондаковой А.В., 

с участием:

представителя ответчика ФИО1, 

рассмотрев в открытом судебном заседании в г. Сыктывкаре 8 ноября 2017 года гражданское дело иску ФИО2 к АО «СОГАЗ» о взыскании страховой выплаты, компенсации морального вреда, штрафа, 

У С Т А Н О В И Л:

ФИО2 обратился в суд с иском к АО «СОГАЗ» о взыскании страховой выплаты, компенсации морального вреда, штрафа. Требования мотивированы необоснованностью отказа ответчика в признании проведенного ** ** ** истцу, являющемуся застрахованным лицом по заключенному ** ** ** между ПАО «Сбербанк России» и АО «СОГАЗ» генерального договора об общих условиях договора страхования № 1, Страховой полис № ... от ** ** **, сложного хирургического вмешательства - ..., страховым случаем по мотиву отсутствия признака плановости операции. Указано, что срочная и плановая медицинская помощь различаются лишь характером заболевания (состояния) пациента, требующих срочного медицинского вмешательства, соответственно, поскольку названные различия не характеризуют состав, страхового случая (опасность, вред и причинная связь сохраняются), их учет при определении страхового события является неправомерным, ущемляющим права потребителя страховой услуги.

Истец, надлежащим образом извещенный о времени и месте рассмотрения дела, просил о рассмотрении дела в свое отсутствие, представив письменные пояснения, согласно которым учет в составе страхового случая временного параметра проведения хирургического вмешательства (срочный либо плановый его характер) не основан на законе, поскольку не является его необходимым конституирующим признаком, а, следовательно, ущемляет права потребителя страховой услуги; обусловливание страховой выплаты исключительно формой медицинской помощи (сделал операцию сегодня или спустя какое-то время в порядке плановой очереди), по существу нарушает основы правопорядка и общепринятой нравственности, поскольку предполагает отсечение от выплаты тех застрахованных, кто из-за наличия обоснованного риска наступления неблагоприятных последствий для здоровья и связанных с ним переживаний, решился на немедленное оказание медицинской помощи вместо того, чтобы встать в очередь.

Представитель ответчика, не оспаривая того, что истец является застрахованным лицом по указанному в исковом заявлении договору страхования и факта проведения истцу указанного в исковом заявлении сложного хирургического вмешательства, иск не признал по доводам, изложенным в письменном отзыве на исковое заявление и дополнении к нему, согласно которым, поскольку проведенная истцу имплантации электрокардиостимулятора плановой не являлась, данное событие не является страховым случаем по договору, в связи с чем АО «СОГАЗ» не имеет оснований для осуществления страховой выплаты в связи с его наступлением. Указано, что Генеральный договор об общих условиях коллективного страхования № 1 от 27 июня 2016 года заключен на условиях Тендера, предложенного работодателем истца - ПАО «Сбербанк России». В соответствии с п. 23. Таблицы размера страхового возмещения (Приложение IIА к Условиям НС) страховым событием является операция по поводу аритмии и другие операции на сердце и перикардии (Имплантация и удаление сердечного помогающего устройства, имплантация, удаление, замена и коррекция водителя ритма и дефибриллятора, высокочастотная или катетерная абляция и т.п.), проведенные по плановым показаниям. 

Заслушав объяснения представителя ответчика, исследовав материалы дела, обозрев историю болезни № ..., оценив доказательства по правилам ст. 67 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, суд приходит к следующему.

Установлено, что ФИО2 является застрахованным лицом по заключенному ** ** ** между ПАО «Сбербанк России» и АО «СОГАЗ» Генеральному договору об общих условиях договора страхования № 1, Страховой полис № ... от ** ** **, срок действия: период с ** ** **

** ** ** ФИО2 в ГУ РК «Кардиологический диспансер» проведена ...).

Адресованным ФИО2 письмом АО «СОГАЗ» от ** ** ** в признании данного события страховым случаем и в выплате истцу страхового возмещения отказано со ссылкой на п. 3.4 приложения № 1 к Договору, поскольку оперативное лечение выполнено не по плановым показаниям.

Из ст. 421 Гражданского кодекса Российской Федерации следует, что граждане и юридические лица свободны в заключении договора, в том числе, в определении предмета договора, его условий, цены и ответственности за ненадлежащее исполнение обязательств.

Согласно ст. 432 Гражданского кодекса Российской Федерации договор считается заключенным, если между сторонами, в требуемой в подлежащих случаях форме, достигнуто соглашение по всем существенным условиям договора. Существенными являются условия о предмете договора, условия, которые названы в законе или иных правовых актах как существенные или необходимые для договоров данного вида, а также все те условия, относительно которых по заявлению одной из сторон должно быть достигнуто соглашение.

В силу п. 1 ст. 943 Гражданского кодекса Российской Федерации условия, на которых заключается договор страхования, могут быть определены в стандартных правилах страхования соответствующего вида, принятых, одобренных или утвержденных страховщиком либо объединением страховщиков (правилах страхования).

В соответствии с ч. 3 ст. 3 Закона Российской Федерации от 27 ноября 1992 года N 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации» установлено, что добровольное страхование осуществляется на основании договора страхования и правил страхования, определяющих общие условия и порядок его осуществления.

Согласно ст. 9 указанного закона страховым риском является предполагаемое событие, на случай наступления которого проводится страхование Страховым случаем является совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю или иным третьим лицам.

Согласно п. 1.1. Договора предметом Генерального договора является обязательство Страховщика за обусловленную Сторонами страховую премию, уплачиваемую Страхователем в предусмотренном Генеральным договором порядке, в пределах страховых сумм, при наступлении страховых случаев, произвести страховую выплату или организовать оказание услуг, предусмотренных Условиями страхования (далее - Условия страхования):

-Условия коллективного страхования от несчастных случаев и болезней (далее - Условия НС - Приложение №1 к Генеральному договору);

-Условия страхования имущественных интересов граждан, выезжающих за пределы постоянного места жительства, связанных с оказанием медицинских и медико-транспортных услуг (далее - Условия ВЗР - Приложение №2 к Генеральному договору).

В силу п. 1.2. Договора, страхование осуществляется в соответствии с Правилами страхования и Программами страхования, являющимися неотъемлемой частью Условий страхования (Приложения I, II, к Условиям НС и Приложения А, Б, Б1, Б2 к Условиям ВЗР).

Согласно п. 3.4 Приложения № 1 к Генеральному договору (Условия от НС) Страховщик несет ответственность при наступлении следующих страховых случаев, имевших место с застрахованным лицом в период действия Генерального договора и связанных с исполнением им своих служебных обязанностей и в быту (круглосуточно): проведение сложного хирургического вмешательства, осуществленное в период действия Генерального договора, предусмотренного «Таблицей размера страхового возмещения при наступлении тяжелого заболевания и развитии состояний требующих хирургического лечения» - далее по тексту страховой случай или страховой риск «Сложные хирургические вмешательства».

В соответствии с п. 23. Таблицы страховым событием является операция по поводу аритмии и другие операции на сердце и перикардии (Имплантация и удаление сердечного помогающего устройства, имплантация, удаление, замена и коррекция водителя ритма и дефибриллятора, высокочастотная или катетерная абляция и т.п.), проведенные по плановым показаниям.

Классификация медицинской помощи по формам установлена в ч. 4 ст. 32 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»: экстренная (медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента); неотложная (медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента); плановая (медицинская помощь, оказываемая при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью).

Как следует из представленных ** ** ** главным врачом ГУ РК «Кардиологический диспансер» по запросу суда сведений, ФИО2 ** ** ** был экстренно госпитализирован в ГУ РК «Кардиологический диспансер» по направлению ... поликлиники ...». В ходе проведенного обследования определены абсолютные показания для ..., операцию необходимо было выполнить в данную госпитализацию, хотя явных признаков угрозы для жизни пациента не было. ** ** ** пациенту ... С учетом классификации медицинской помощи, установленной в ч. 4 ст. 32 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации», предусматривающей подразделение на экстренную, неотложную и плановую медицинскую помощь, проведение данной операции должно быть отнесено к разряду неотложной помощи.

При таких обстоятельствах, исходя из условий договора страхования, учитывая, что страховым случаем является не любое указанное в п. 3.4 Приложения № 1 к договору и в п. 23 Таблицы сложное хирургическое вмешательство, а лишь проведенное по плановым показаниям, принимая во внимание, что проведенное истцу 7 июня 2017 года сложное хирургическое вмешательство не являлось плановым, суд приходит к выводу о правомерности отказа ответчика в признании случая страховым и в выплате истцу страхового возмещения.

Позиция истца о праве застрахованного лица на получение страховой защиты от всех страховых рисков, связанных со сложными хирургическими вмешательствами, вне зависимости от формы оказанной медицинской помощи, подлежит отклонению, поскольку такой подход нарушает принцип свободы договора, основанного на согласованной воле страховщика и страхователя.

Изложенное свидетельствует об отсутствии предусмотренных законом оснований для удовлетворения требований истца, как о том поставлен вопрос в исковом заявлении.

Руководствуясь статьями 194-198 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, 

Р Е Ш И Л:

В удовлетворении исковых требований ФИО2 к АО «СОГАЗ» о взыскании страховой выплаты, компенсации морального вреда, штрафа – отказать.

На решение может быть подана апелляционная жалоба в Верховный Суд Республики Коми через Сыктывкарский городской суд Республики Коми в течение месяца со дня принятия решения в окончательной форме.

Судья М.В. Кислая