Дело № 1-1/2020 

ПРИГОВОР

именем Российской Федерации

21 сентября 2020 года г. Няндома

Няндомский районный суд Архангельской области в составе

председательствующего Арбузовой Т.В.,

при секретарях Лубицкене В.С., Беляеве М.А., Наумовой Н.Н.,

с участием государственных обвинителей Михайловой О.Ю., Шадрина Р.А., Кочкина Д.В., 

потерпевшей, гражданского истца Потерпевший №1,

представителя потерпевшей и гражданского истца ФИО2,

подсудимого, гражданского ответчика ФИО4, 

защитников подсудимого адвокатов Мельникова М.Л., Осипова С.Ю., 

рассмотрев в открытом судебном заседании уголовное дело в отношении 

ФИО4, родившегося ДД.ММ.ГГГГ в 

<

адрес>, гражданина Российской Федерации, со средним специальным образованием, женатого, пенсионера, проживающего по адресу: 

<

адрес>, не судимого, 

10 августа 2018 года избрана мера пресечения в виде запрета определенных действий, срок меры пресечения неоднократно продлевался, до 25 сентября 2019 года включительно,

на момент постановления приговора мера пресечения не избрана, 

в порядке ст. ст. 91, 92 УПК РФ по настоящему делу не задерживался,

обвиняемого в совершении преступления, предусмотренного ч. 4 ст. 111 УК РФ,

установил:

ФИО4 обвиняется в умышленном причинении тяжкого вреда здоровью, опасного для жизни человека, повлекшем по неосторожности смерть потерпевшего.

Согласно предъявленному обвинению ФИО4 2 августа 2018 года в период с 18 часов до 20 часов, находясь на территории земельного участка рядом с домом 

<

адрес>, в ходе ссоры с ФИО1., который в это время находился за деревянным забором, расположенным на земельном участке рядом с домом 

<

адрес>, с целью причинения тяжкого вреда здоровью потерпевшему, действуя целенаправленно, умышленно, со значительной силой нанес не менее 20 ударов кулаками в место расположения жизненно-важных органов – в область головы, которые одновременно приходились ФИО1 в область груди, правой и левой руки, чем причинил последнему телесные повреждения характера:

- в области верхних конечностей: шесть кровоподтеков передне-наружной поверхности правого плеча; три кровоподтека «внутренней боковой» поверхности правого плеча; кровоподтек передней поверхности правой локтевой области; кровоподтек передней поверхности правого предплечья; кровоподтек тыльной поверхности правой кисти; четыре кровоподтека передней поверхности левого плеча, которые расцениваются как повреждения не причинившие вреда здоровью;

- в области груди: кровоподтек передней поверхности груди справа в нижней трети; кровоподтек передней поверхности груди слева в нижней трети, которые расцениваются как повреждения, не причинившие вреда здоровью;

- тупой закрытой травмы головы: кровоподтек левой глазничной области; субконъюнктивальное кровоизлияние белочной оболочки левого глазного яблока; кровоподтек правой височной области; ссадина правой височной области; кровоподтек красной каймы нижней губы с двумя ушибленными ранами слизистой оболочки нижней губы; кровоизлияние в кожно-мышечный лоскут центрального отдела теменной области; правосторонняя острая субдуральная гематома (не менее 50 граммов); левосторонняя острая субдуральная гематома (10 граммов); кровоизлияние под мягкими оболочками полюса левой затылочной доли; кровоизлияние под мягкими оболочками полюса левой височной доли, которые по своему характеру являлось опасным для жизни и по этому квалифицирующему признаку оценивается как тяжкий вред здоровью, состоят в прямой причинно-следственной связи со смертью ФИО1, наступившей ДД.ММ.ГГГГ в отделении анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии ГБУЗ Архангельской области «Няндомская ЦРБ» после причинения ФИО1 указанных телесных повреждений.

Государственный обвинитель после исследования доказательств по делу поддержал предъявленное подсудимому обвинение.

Действия ФИО4 стороной обвинения квалифицированы по ч. 4 ст. 111 УК РФ.

В качестве аргументов своего утверждения и наличия вины подсудимого государственный обвинитель ссылается на исследованные в судебном заседании доказательства, которые, по его мнению, указывают на виновность подсудимого в инкриминируемом деянии.

В ходе судебного разбирательства были допрошены свидетели стороны обвинения и стороны защиты, потерпевшая, подсудимый, эксперты, исследованы протоколы следственных действий, заключения экспертиз, а также иные материалы дела.

Подсудимый ФИО4 вину в предъявленном ему обвинении не признал. Не отрицая наличие конфликта между ним и потерпевшим ФИО1., произошедшего 2 августа 2018 года вечером на территории земельного участка рядом с домом 

<

адрес> показал следующее. 

После обеда 2 августа 2018 года находился на даче вместе с женой и Свидетель №7, обрабатывал сорняки, распыляя химическое средство. Соседка по даче ФИО47 предъявила претензии по поводу того, что он распыляет химическое средство на ее огород и, кроме того, рядом находится колодец. Вечером того же дня также находился на огороде на территории своего земельного участка. К забору, разделяющему участки, со стороны своего участка подошел ФИО47, который стал грубо с ним разговаривать, допуская нецензурную брань, предъявляя претензии по поводу ядохимикатов. Они стояли с потерпевшим друг напротив друга, при этом ФИО47 стоял гораздо выше, и между ними был забор высотой около 130 см. Также на территории земельного участка потерпевшего, у крыльца дома, находились его жена ФИО47 и соседка Свидетель №1. С ФИО47 произошел словесный конфликт, в ходе которого потерпевший неожиданно ударил его (ФИО4) по подбородку. Отвернув голову, он поправил вставную челюсть, при этом выставил правую руку вперед, допускает, что в этот момент мог, упершись в лицо потерпевшего рукой, повредить ФИО1 глаз большим пальцем своей руки. Уперся рукой в лицо ФИО1, тогда как тот пытался наносить ему (ФИО4) удары, которые не достигали цели, хотя впоследствии у него на плече были синяки. Поскольку ФИО47 продолжал махать руками, он (ФИО4) тычком выставил правую руку, сжав ее в кулак, и ударил потерпевшего по зубам. ФИО47 отступил, и он увидел на его зубах кровь. Больше никаких повреждений на лице потерпевшего не заметил. 4 августа 2018 года видел потерпевшего на даче, тот ходил по участку. 6 августа 2018 года от сотрудников полиции узнал о смерти ФИО1. Считает, что от его действий смерть потерпевшего наступить не могла.

Свидетель ФИО15 в судебном заседании показал, что был знаком с ФИО47, охарактеризовал потерпевшего как отзывчивого, уравновешенного, не конфликтного человека. Знает, что потерпевший несколько лет назад перенес операцию на сердце, но при встречах с ним ФИО47 на здоровье никогда не жаловался.

Допрошенная в судебном заседании свидетель Свидетель №10 охарактеризовала ФИО4 как порядочного человека, не склонного к скандалам. 

Свидетель Свидетель №9 показала, что была 2 августа 2018 года на даче ФИО46 между 17 и 20 часами, видела, как приехал подсудимый. Очевидцем конфликта между ФИО4 и ФИО47 не являлась.

Свидетель ФИО16 в судебном заседании показал, что 2 августа 2018 года находился на даче на станции Зеленый, слышал, как днем ФИО47 ругалась на ФИО4, предъявляя претензии, что тот что-то неправильно поливает. Подсудимый на претензии соседки отвечал спокойно: «ФИО3, поливай на своем участке». Характеризует ФИО1 и ФИО4 как спокойных, не конфликтных соседей.

Свидетель Свидетель №7 в судебном заседании показала, что днем 2 августа 2018 года находилась на веранде даче ФИО46, подсудимый в это время на огороде опрыскивал сорняки. Слышала, как соседка ФИО47 шумела, предъявляла ФИО4 претензии, что он брызгает на ее колодец. Позднее от ФИО46 узнала, что подсудимый приехал домой в Няндому 3 августа 2018 года, был расстроен, рассказал, что между ним и ФИО47 произошел конфликт, в ходе которого потерпевший ударил ФИО4.

Свидетель Свидетель №5, супруга подсудимого, в судебном заседании показала, что днем 2 августа 2018 года слышала, как ФИО47 предъявляла претензии ФИО4, когда тот обрабатывал огород. После 17 часов муж (ФИО4) отвез ее и сестру домой в Няндому, сам вернулся на дачу. На следующее утро, когда он вернулся в город, она видела у него на подбородке ссадину и два синяка на плече, муж объяснил, что с ФИО47 произошел конфликт, тот ругался на него нецензурно и один раз ударил его (ФИО4) в подбородок. В ответ на это Бурков выставил руку вперед, ФИО47 еще дважды ударил его. Также муж говорил, что нанес один удар потерпевшему в зубы, у того потекла кровь. 

В ходе осмотра 6 августа 2018 года места происшествия – участка местности, расположенного у 

<

адрес>, Свидетель №5 указала на участок забора, граничащего с участком 

<

адрес>, где между ФИО4 и ФИО1 произошел конфликт (т. 1, л.д. 46-51).

Согласно заключению эксперта №, у ФИО4 при производстве судебно-медицинской экспертизы 07.08.2018 года в период времени с 14.10 до 14.50 часов обнаружены следующие телесные повреждения: ссадины – центральных отделов подбородочной области (1), передней поверхности левого предплечья (2); кровоподтеки – центральных отделов подбородочной области (2), передней поверхности правого плеча (1), правых отделов передней поверхности груди (1), которые образовались от не менее чем четырех ударных воздействий твердого тупого предмета или вследствие соударения с таковым в срок от 5 до 10 суток до производства настоящей экспертизы; кровоподтек правой боковой поверхности груди (1), который образовался от ударного воздействия твердого тупого предмета в срок от 10 до 14 суток до производства настоящей экспертизы. Данные повреждения, как в отдельности, так и в совокупности, не влекут за собой кратковременного расстройства здоровья или незначительной стойкой утраты общей трудоспособности, и расцениваются, согласно п. 9 Приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ «Об утверждении медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» от 24.04.2008 года № 194н, как повреждения, не причинившие вред здоровью человека (т. 2, л.д. 43-44).

В ходе осмотра места происшествия от 10 сентября 2018 года установлено, что участок у 

<

адрес> размежеван, граничит с другими дачными участками, отграничен от них при помощи заборов. На участке имеются хозяйственные постройки в виде сарая, теплицы, также имеются различные предметы хозяйственного назначения. Осмотрен забор, который граничит с дачным участком, расположенным по адресу: 

<

адрес>. Данный забор из деревянного штакетника, соединенный между собой при помощи соединительного лага и металлических опорных столбов, возле которого имеется ряд объектов в виде стекол, бочек, досок. Установлено, что участок забора, где происходил конфликт между ФИО4 и ФИО1 имеет высоту 1 м 23 см. Далее следователем производились замеры объектов штакетника при помощи измерительной рулетки. Средний объем поперечной части штакетника составляет 4,5х1,8 см, расстояние между штакетниками составляет 7,8 см. При помощи лазерного дальномера произведен замер расстояния от 

<

адрес> до забора, которое составляет 3,298 м. Расстояние от средней трети забора, расположенного напротив колодца, до указанного колодца, составило 1,540 м (т. 1, л.д. 86-101).

Потерпевшая Потерпевший №1 в судебном заседании показала, что 2 августа 2018 года она вместе с мужем находились на даче в 

<

адрес> После 15 часов она вышла на улицу, увидела, что ФИО4 со стороны своего забора поливает ядохимикатами кусты, расположенные на ее участке. Она высказала свои претензии подсудимому, на что тот сказал, что может налить химикаты в ее колодец. Зайдя домой, она рассказал своему мужу о случившемся. После 19 часов вышли из дома на огород, чтобы полить картошку, видела, что ФИО4 стоит возле забора. ФИО47 стал разговаривать с подсудимым, спросил, зачем тот поливает химикатами их кусты и хочет налить химикаты в колодец, ФИО4 заявил, что такого не было. После этого ФИО47 стал подсоединять шланги к насосу, ФИО4 в это время стоял возле забора и кричал. Свидетель №1, которая в это время находилась на их участке, слышала все происходящее и находилась рядом с ФИО47 возле колодца, а она (Потерпевший №1) ушла за веранду дома поливать картошку. Услышав крик, подошла к колодцу, видела, что ФИО47 стоит, полусогнувшись, и обхватив голову руками, ФИО4 в это время выглядывал из-за угла своего дома. Она вместе со Свидетель №1 увели ФИО1 в дом, видела, что у мужа разбита губа, глаз и подбородок были синими, также синими были рука и плечо. Предлагала мужу вызвать полицию, но тот отказался, сказав, что не хочет портить отношения с ФИО4, также муж не разрешил вызвать скорую помощь. После происшедшего у мужа болела голова, он пил таблетки, также у мужа была пониженная температура на протяжении со 2 по 4 августа 2018 года. 4 августа 2018 года вызвали скорую помощь, ФИО47 был госпитализирован. В ночь с 4 на 5 августа 2018 года в больнице мужу сделали операцию, 6 августа 2018 года узнала о смерти супруга. Поскольку она сама того, что происходило между ФИО47 и ФИО4, не видела, поскольку находилась за верандой, о том, что произошло, знает со слов Свидетель №1, которая рассказала, что ФИО4 подозвал ФИО1 к забору, а когда муж подошел, ударил его кулаком по подбородку. После случившегося 2 августа 2018 года муж принимал таблетки, но какие именно, она не знает, поскольку он сам контролировал свое лечение. Вел ли ее супруг дневник уровня МНО, ей не известно. Ни до конфликта с ФИО4, ни после, до его госпитализации в больницу, муж не падал, не ударялся, в дорожно-транспортные происшествия не попадал. 3 августа 2018 года она вместе с мужем выезжала в Няндому, за рулем машины находился ФИО47.

В ходе проверки показаний на месте Потерпевший №1 указала место, где ФИО4 опрыскивал ядохимикат возле своего забора, попадая на ее кусты смородины; место, где она находилась в момент разговора ФИО4 с ФИО47 С.Н.; также пояснила, где находилась Свидетель №1, когда она (Потерпевший №1) ушла поливать картошку, и что увидела, когда вернулась к дому. Кроме того пояснила, что в ходе разговора с ФИО47 С.Н. ей стало известно, что ФИО4 нанес ему не менее 4 ударов кулаками в область головы и лица (т. 1, л.д. 123-130).

Свидетель Свидетель №1 показала, что 2 августа 2018 года находилась на даче, услышала шум на участке ФИО47. Придя к ним на участок, увидела, что ругаются ФИО4 и ФИО47, при этом ФИО4 стоял возле забора, а ФИО47 – у колодца на своем участке. Никаких ссадин, синяков, царапин на лице потерпевшего не было. Затем ФИО47 попросила мужа, чтобы тот включил насос, и ушла за дом поливать картошку. ФИО4, стоя у забора, произнес фразу в адрес ФИО1: «Что, боишься, что ли?», и предложил подойти, на что ФИО47, ответив, что не боится, пошел к забору. В это время она наклонилась у колодца, чтобы выключить насос, поскольку вырвало шланг, искала выключатель, а, подняв голову, увидела, как ФИО4 через забор правой рукой наносит удары ФИО1. Сначала подсудимый и потерпевший стояли лицом друг к другу, затем ФИО47 повернулся и стоял по отношению к подсудимому правым боком, наклонился, схватился руками за лицо, и ФИО4 стал наносить удары уже двумя руками по голове потерпевшего. Всего ФИО4 нанес ФИО1 не менее 10 ударов, наносил их со всей силы. Она оттолкнула ФИО1, в этот момент пришла ФИО47, которой она (Свидетель №1) пояснила, что потерпевший и подсудимый успели подраться. Видела, что у потерпевшего разбита губа, затем ФИО47 увела мужа в дом. ФИО47, не желая скандала с соседями, просил никому о происшедшем не рассказывать. Утром 4 августа 2018 года заходила в дом к ФИО47, потерпевший жаловался на головную боль, но от вызова скорой помощи отказался. Вечером все-таки вызвали врачей, в карету скорой помощи потерпевший шел самостоятельно, но шатался, его лицо уже начало синеть. 

При проверке показаний на месте Свидетель №1 показала, где на участке местности возле 

<

адрес> находились она, ФИО4 и ФИО47 С.Н. в момент происходящего между последними конфликта, продемонстрировала на манекене, изображающим ФИО1, каким образом ФИО4 наносил удары кулаками в область головы потерпевшего (т. 1, л.д. 147-159).

В ходе следственных экспериментов Свидетель №1 на манекене, изображающим ФИО1, показала последовательность и механизм нанесения ударов ФИО4 в область лица и головы потерпевшего, а также дала пояснения относительно своих действий в момент конфликта (т. 1, л.д. 161-167, 174-182).

Свидетель ФИО17 в судебном заседании показала, что была давно знакома с ФИО47, он, так же, как и она, перенес операцию на сердце. В апреле 2018 года при встрече ФИО47 рассказал, что у него бывают приступы – темнеет в глазах, и он падает. Поскольку ФИО1 был установлен искусственный сердечный клапан, он постоянно принимал медицинский препарат варфарин, достаточно опасное лекарство, при приеме которого требуется строгий контроль крови, ведение дневника уровня МНО, соблюдение определенного образа жизни и питания. Также ей известно, что у лиц, принимающих варфарин, без видимых причин возможно образование синяков и случаются кровотечения. Со слов Свидетель №2 знает, что 3 августа 2018 года ФИО47 в гараже с другими мужчинами устанавливал кессон. Свидетель №2 сообщил, что 3 августа 2018 года видел на лице потерпевшего повреждения губы и синяк под глазом.

Из показаний свидетеля Свидетель №2 следует, что у него с ФИО47 С.Н. были дружеские отношения, они часто общались. 3 августа 2018 года он встречался с потерпевшим в г. Няндома, видел на его лице гематому под глазом, также была разбита губа. ФИО47 пояснил, что накануне, 2 августа, у него на бытовой почве произошел конфликт с соседом по дачному участку ФИО4, в результате которого ФИО4 его ударил. Сколько именно ударов нанес ему ФИО4, ФИО47 не сообщил, но жаловался на головную боль. 4 августа 2018 года от ФИО1 узнал, что потерпевшего госпитализировали в больницу, где ему была проведена операция. Он действительно оказывал помощь ФИО1, опускал кессон в гараже, но происходило это в июле 2018 года.

Свидетель Свидетель №3, работающий водителем отделения скорой помощи ГБУЗ АО «Няндомская ЦРБ» в судебном заседании и на предварительном следствии (т. 1, л.д. 195-198) показал, что 4 августа 2018 года в 19 часов 25 минут выезжал по вызову в 

<

адрес>. Видел лежащего на кровати ФИО1, который жаловался на головную боль, у потерпевшего имелись синяк в области левого глаза, разбитая губа, а также синяки на правой руке. До машины скорой помощи ФИО1 вели под руки. Жена потерпевшего пояснила, что у ФИО1 произошел конфликт с соседом. В машине скорой ФИО47 лежал, не падал, по приезду был передан в приемный покой стационарной больницы.

Свидетель Свидетель №4, фельдшер скорой помощи Няндомской ЦРБ, в судебном заседании и на предварительном следствии (т. 1, л.д. 199-202) показал, что 4 августа 2018 года выезжал по вызову к ФИО1. Потерпевший жаловался на головную боль, высокое давление. Видел на лице ФИО1 гематому в области левого глаза, ушибленную рану нижней губы, также была гематома на правом плече. В ходе опроса ФИО47 пояснил, что между ним и соседом возник конфликт из-за каких-то химикатов, в ходе которого сосед нанес ему несколько ударов в область головы. Также потерпевший сообщил об имевшихся у него заболеваниях – ишемической болезни и гипертонии. Он установил у потерпевшего повышение давления, давал ему снижающие давление препараты, снимал кардиограмму, в связи с наличием телесных повреждений заподозрил сотрясение головного мозга, было принято решение о госпитализации. Во время транспортировки в больницу ФИО47 вел себя спокойно, лежал на носилках. 

Согласно карты вызова скорой помощи, 4 августа 2018 года в 19 часов 25 минут в отделение скорой медицинской помощи ГБУЗ АО «Няндомская ЦРБ» зарегистрирован вызов о необходимости оказания медицинской помощи ФИО1 по адресу: 

<

адрес>. В ходе осмотра от ФИО1 поступили жалобы на головокружение, головную боль, тошноту. Поставлен предварительный диагноз – закрытая черепно-мозговая травма, сотрясение головного мозга (т. 1, л.д. 204-205). 

Свидетель Свидетель №6 на предварительном следствии (т. 1, л.д. 213-216) и в судебном заседании показал, что опрашивал ФИО1, который находился в стационаре Няндомской ЦРБ. В ходе беседы ФИО47 жаловался на головную боль, на его лице имелись телесные повреждения – синяк в области глаза и разбитая губа. Объяснения, данные потерпевшим по обстоятельствам происшедшего, он зафиксировал в письменных объяснениях, с которыми потерпевший был ознакомлен и которые собственноручно подписал. 

Согласно объяснениям ФИО1, данным им УУП ОУУП и ПДН ОМВД России «Няндомский» лейтенанту полиции Свидетель №6, 2 августа 2018 года между ним и ФИО4 произошел словесный конфликт на бытовой почве, в ходе которого ФИО4 нанес ему не менее 4 ударов кулаком по лицу. От данных ударов он (ФИО47 С.Н.) испытал физическую боль, и, в свою очередь, также нанес несколько ударов ФИО4, после чего разошлись. Угроз убийством ФИО4 не высказывал. После произошедшего у него (ФИО1) стало ухудшаться здоровье, в связи с чем 4 августа 2018 года он обратился за помощью в НЦРБ. Просит привлечь ФИО4 к административной ответственности за причинение ему побоев (т. 1, л.д. 63).

Согласно протоколу осмотра предметов, на титульном листе медицинской карты № стационарного больного ФИО1 указана дата поступления ФИО1 в ГБУЗ АО «Няндомская ЦРБ». Указаны сведения о том, что последний скончался 06.08.2018 в 09 часов 00 минут. Указан диагноз при поступлении: «Сотрясение головного мозга. Гематома левого глаза. Гематома нижней губы». Указан клинический диагноз: «Закрытая черепно-мозговая травма, субдуральная гематома слева, ушиб головного мозга, кома 3 степени». В медицинской карте имеются сведения о клинико-диагностических мероприятиях, произведенных с ФИО47 С.Н., имеется протокол операции, послеоперационный эпикриз, сведения о констатации смерти ФИО1 (т. 2, л.д. 85-91).

Допрошенный в судебном заседании свидетель Свидетель №11, врач-хирург ГБУЗ АО «Няндомская ЦРБ» показал, что принимал ФИО1, доставленного в больницу машиной скорой помощи. При поступлении пациента на основании неврологического статуса, рентгена черепа, ФИО1 был поставлен диагноз – закрытая черепно-мозговая травма, сотрясение головного мозга, ушибы в области лица, ссадины. Все обнаруженные им при осмотре потерпевшего повреждения на теле были указаны в медицинской документации. Были проведены лабораторные исследования, взяты необходимые анализы. Неврологический статус пациента был установлен им самостоятельно, консультации узкого специалиста – невролога – не было по причине отсутствия такого специалиста. Также заявил, что рентгена черепа не достаточно для того, чтобы установить закрытую черепно-мозговую травму и выявить субдуральную гематому, субарахноидальные кровоизлияния в головном мозге, для этого необходимо проведение компьютерной томографии, однако, такого аппарата в Няндомской ЦРБ не имеется. ФИО1 была назначена противоотечная терапия, анальгетики, антибактериальная терапия, он был осмотрен терапевтом. Также было известно, что потерпевший постоянно принимал варфарин, и было известно содержание МНО перед оперативным лечением. Ему известно, что при больших цифрах МНО у пациента увеличивается шанс кровотечений в любой области тела, в связи с этим ФИО1 были назначены соответствующие препараты – кровезаменитель, плазма. В 00 часов 55 минут 5 августа 2018 года состояние здоровья ФИО1 резко ухудшилось и было принято решение об оперативном лечении. Им (Свидетель №11) была проведена двухсторонняя декомпрессивно-костная трепанация черепа, в теменно-височных областях с двух сторон, по клинической симптоматике. Были обнаружены гематомы, в том числе субарахноидальная. Затем ФИО47 был переведен в реанимационное отделение, где впоследствии скончался.

Свидетель Свидетель №12, врач анестезиолог-реаниматолог, показал, что 5 августа 2018 года ФИО47 поступил из травматологического отделения в отделение реанимации по неврологической симптоматике в состоянии комы 3 степени, ему была оказана вся необходимая помощь. После стабилизации состояния больному было проведено оперативное лечение – трепанация черепа. Он (Свидетель №12) принимал участие при проведении операции, которая закончилась успешно, больной был переведен в реанимационное отделение, где проводилась антибактериальная, инфузионная, противоотечная терапия, искусственная вентиляция легких. Также ему известно, что ФИО47 принимал варфарин, довольно опасный препарат, который разжижает кровь. Во время операции у ФИО1 было более сильное, чем обычно, кровотечение, полагает, что это связано с приемом ФИО47 препарата варфарин.

Согласно протоколу осмотра трупа, обнаружены следующие телесные повреждения: гематомы на правом плече (2), ссадины, кровоподтеки – на голове и лице, ушибленная рана нижней губы (т. 1, л.д. 52-56).

Согласно заключению эксперта № (т. 2, л.д. 57-67), при судебно-медицинском исследовании трупа ФИО1, медицинской карты стационарного больного № ГБУЗ Архангельской области «Няндомская ЦРБ», у ФИО1 обнаружены: 

Тупая закрытая черепно-мозговая травма: кровоподтек левой глазничной области, субконьюктивальное кровоизлияние левого глаза, кровоподтек правой височной области, кровоподтек центральных отделов нижней губы, ушибленные раны слизистой оболочки нижней губы (2), ссадина задне-нижних отделов правой височной области, правосторонняя субдуральная гематома объемом 20 мл (клинически), правосторонняя субдуральная гематома в проекции средней черепной ямки массой 50 грамм, левосторонние субдуральные гематомы в проекции передней и средней черепных ямок общей массой около 10 грамм, субарахноидальные кровоизлияния: полюса затылочной доли левого большого полушария головного мозга, полюса височной доли левого большого полушария головного мозга. Ссадины и кровоподтеки: кровоподтеки (6) передне-наружной поверхности правого плеча; кровоподтек передней поверхности области правого локтевого сустава; кровоподтек передней поверхности правого предплечья; кровоподтек тыльной поверхности правой кисти; кровоподтеки (3) внутренней боковой поверхности правого плеча; кроповодтеки (4) передней поверхности левого плеча; кровоподтеки (2) передней поверхности груди в нижней трети.

Морфологические свойства обнаруженных повреждений, результаты судебно-гистологического экспертного исследования свидетельствуют о том, что указанные повреждения являются прижизненными и могли образоваться от воздействия твердого тупого предмета, или вследствие соударения с таковым. Высказать достоверное суждение о последовательности образования повреждений не представляется возможным. Морфологические свойства, данные судебно-гистологического экспертного исследования повреждений свидетельствуют о том, что данные повреждения могли образоваться в период времени от 3 до 4 суток до наступления смерти ФИО1

После причинения указанных в п. 1 выводов повреждений ФИО1. мог длительное время, исчисляемое часами, днями (до развития выраженных симптомов отека и сдавления головного мозга) сохранять способность к совершению самостоятельных активных действий. Высказать достоверное суждение о конкретном временном промежутке времени не представляется возможным.

Смерть ФИО1 последовала от указанной в п. 1 выводов тупой закрытой черепно-мозговой травмы, осложнившейся отеком и сдавлением головного мозга.

Повреждения, указанные в п. 1 выводов, составляющие тупую закрытую черепно-мозговую травму, в соответствии с п. 6.1.3 Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, утвержденных Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 24.04.2008 г. № 194н и п/п «а» п. 4 Правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, утвержденных Постановлением Правительства РФ от 17.08.2007 г. № 522, оценивается как тяжкий вред здоровью по квалифицирующему признаку опасности для жизни, и состоит в прямой причинно-следственной связи с наступлением смерти ФИО1

Повреждения, указанные в п. 2 выводов, не состоят в прямой причинно-следственной связи с наступлением смерти ФИО1 и оцениваются согласно п. 9 Приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ «Об утверждении медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» от 24.04.2008 года № 194н, как повреждения, не причинившие вред здоровью человека, поскольку подобные повреждения у живых лиц не влекут за собой кратковременного расстройства здоровья или незначительную утрату общей трудоспособности.

Эксперт ФИО18 в судебном заседании показал, что по данному уголовному делу им было дано экспертное заключение, в том числе по причине смерти потерпевшего и тяжести имевшихся у него телесных повреждений. Свои выводы о причине смерти ФИО1 он сделал, опираясь на наличие информации об имевшейся травме, а также морфологические данные, которые были подтверждены гистологическим исследованием, согласно которому у потерпевшего имелся отек головного мозга. Каких-либо сомнений в причине наступления смерти потерпевшего – в результате тупой закрытой черепно-мозговой травмы головы – у него не имелось. При этом не отрицает, что при производстве экспертизы и формировании своих выводов о причине смерти ФИО1 не учитывал имевшиеся у потерпевшего хронические заболевания.

Судебно-медицинская экспертная комиссия в своем заключении № (т. 3, л.д. 106-118) пришла к следующим выводам: 

Данные представленной медицинской документации свидетельствуют о том, что в стационар ФИО1. был госпитализирован 04.08.2018 года в 20 часов 35 минут.

Двухсторонняя декомпрессионная костно-резекционная трепанация черепа в теменно-височных областях, выполнена пациенту 05.08.2018 года в 02:15-04:05. В ходе данной операции № 199-200: «…1. В правой теменно-височной области выполнен дугообразный разрез. Послойное рассечение тканей до височной кости. При помощи трепана наложено отверстие фрезой в височной области, расширено до 6х5 см. Твердая мозговая оболочка пролабирует в трепанационное отверстие. Крестообразным разрезом рассечена твердая мозговая оболочка, в ране 20.0 мл плащевидная гематома. Головной мозг отечен, гиперемирован, не пульсирует. Гемостаз. Дренирование субдурального пространства перчаточными выпускниками. Швы на кожу. Йод. Повязка чепец. 2. Под ЭТН с ИВЛ в левой теменно-височной области выполнен дугообразный разрез. Послойное рассечение тканей до височной кости. При помощи трепана наложено отверстие в правой височной области, расширено до 4х4 см. Твердая мозговая оболочка пролабирует в трепанационное отверстие. Крестообразным разрезом рассечена твердая мозговая оболочка, выделилось до 4,0 мл. геморрагического ликвора. Головной мозг гиперемирован, отечен, не пульсирует. Данных за гематому не выявлено. Гемостаз сухо. Дренирование субдурального пространства перчаточными выпускниками. Швы на кожу. Йод. Повязка чепец…».

Техника выполнения указанной операции, исходя из протокола и судебно-медицинских данных правильная, нарушений не выявлено.

Оказание медицинской помощи пациентам нейрохирургического профиля осуществляется в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 13 апреля 2011 года № 317н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях и травмах нервной системы нейрохирургического профиля» и Приказом № 635н от 07 ноября 2012 года «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при внутричерепной травме».

Как следует из медицинских документов, 05 августа 2018 года в 00 часов 55 минут (через 04 часа 20 минут с момента госпитализации) у ФИО1 произошло резкое угнетение сознания до комы 3 степени, отсутствие реакции зрачков на свет, анизокария. Совокупность проявлений быстро развившихся неврологических нарушений у ФИО1 являлись объективными показаниями к срочному оперативному лечению с выполнением трепанации черепа, что и было выполнено у пациента.

Анализ предоставленных на экспертизу медицинских документов не выявил дефектов оказания медицинской помощи ФИО1 в ГБУЗ АО «Няндомская ЦРБ» в период с 04 по 06 августа 2018 года с имевшейся у него травмой головы.

Медицинская помощь ФИО1 оказывалась правильно, по показаниям, в необходимом объеме, не была ему противопоказана и не явилась причиной дальнейшего ухудшения состояния и смерти пациента, и соответствовала указанным выше порядку и стандарту.

При госпитализации в стационар ГБУЗ АО «Няндомская ЦРБ» в собранном врачом анамнезе имеется указание на факт протезирования аортального клапана у пациента и приема им препарата «варфарин».

Согласно данным предоставленной на экспертизу медицинской документации, ФИО1. с 2015 года получал медицинское обслуживание в НУЗ «Узловая больница ОАО «РЖД». Наблюдался ФИО1. по месту жительства и у кардиолога АОКБ в связи с проведенным в 2013 году протезированием аортального клапана, аорто-коронарного шунтированием. Пациент постоянно принимал препарат непрямого антикоагулянтного действия из группы антагонистов витамина К – варфарин.

В медицинской документации имеются данные о контроле показателя МНО (международное нормализованное отношение, на основе которого подбирается доза варфарина) у ФИО1, датированный 10 апреля 2018 года. Показатель МНО составил 2,9, что соответствовало целевому показателю гипокоагуляции при имевшейся у него патологии.

Члены комиссии указывают, что при госпитализации 04 августа 2018 года в ГБУЗ АО «Няндомская ЦРБ» сбором анамнеза было установлено, что у ФИО1 в 2013 году выполнялось протезирование аортального клапана, пациент постоянно принимал варфарин. С целью оценки состояния свертывающей системы крови у ФИО1 было правильно и обоснованно назначено соответствующее исследование крови. Проведенным исследованием крови был определен уровень МНО, составивший 4,47.

Симптомы передозировки «ФИО5» могут проявляться любыми симптомами повышенной кровоточивости как в отдельности, так и сочетаться между собой. Практический клинический опыт свидетельствует, что передозировка ФИО5 сопровождается различными проявлениями – кровотечением слизистой оболочки всего желудочно-кишечного тракта, кровоизлияниями в ткань легкого, почечное кровоизлияние, подкожные кровоизлияния с развитием гематом. 

Медицинских данных, свидетельствующих о том, что у ФИО1 имелась передозировка препарата «варфарин» экспертной комиссией по результатам изучения медицинской карты амбулаторного этапа не установлено. У пациента ФИО1 отсутствовал геморрагический синдром (чистые кожные покровы, физиологические отправления в норме), имелись лишь признаки медикаментозной гипокоагуляции. Изменения психоэмоционального состояния и повышения артериального давления не являются симптомами передозировки препарата «варфарин», равно как данные состояния не влияют на его фармакологическое действие на организм.

В ходе операции трепанации черепа от 05 августа 2018 года хирургом была отмечена повышенная кровоточивость, при этом объем интраоперационной кровопотери составил 600 мл, что превышает объем кровопотери у пациентов при подобного рода операциях. Выявленная повышенная кровоточивость у пациента и высокий уровень МНО явились показаниями к инфузии пациенту свежезамороженной плазмы и донорских эритроцитов, что и было правильно по показаниям реализовано в отношении ФИО1 Экспертная комиссия не исключает, что повышенная кровоточивость в данном случае, могла быть обусловлена приемом препарата прямого антикоагулянтного действия «варфарин».

Как следует из медицинской документации, ФИО1 неоднократно наблюдался путем осмотров врачом-терапевтом и клинических обследований (контроль уровня МНО). Значения МНО находились в пределах целевых показателей.

Также необходимо отметить, что возможность причинения (образования) повреждений не зависит от приема пациентом препарата «варфарин».

Данные медицинской документации содержат сведения, что ФИО1 в 2013 году был установлен диагноз: «Склеродегенеративный аортальный порок сердца с преобладанием аортального стеноза. Стенокардия напряжения ФК 2. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий (КАГ). Гипертоническая болезнь 3 ст., риск 4. Осложнение: Легочная гипертензия 1 степени. Хроническая сердечная недостаточность, ФК II». Данное заболевание являлось прогностически неблагоприятным, в связи с чем пациенту в марте 2013 года проведена операция – протезирование аортального клапана. Ведение пациентов в послеоперационном периоде, учитывая высокий риск тромботических осложнений, предусматривает в числе прочих лечебных мероприятий пожизненный прием препарата «варфарин». 

Данное заболевание, через реализацию у ФИО1 осложнений, безусловно являлось опасным для жизни, и его закономерный исход однозначно неблагоприятный. Указанное и явилось показанием для проведения оперативного кардиохирургического лечения.

Непосредственной причиной смерти ФИО1 явился отек головного мозга, развившийся вследствие тупой травмы головы с субдуральными гематомами.

Окончательный объем тупой закрытой травмы головы у ФИО1 обусловлен постепенным скоплением крови в полости черепа, нарастанием посттравматического отека головного мозга с дальнейшим развитием дислокационного синдрома. Как показывает экспертная практика, как правило, окончательный объем субдуральной гематомы формируется в период времени. Данное свидетельствует о наличии у ФИО1 «светлого промежутка» (его длительность может достигать нескольких суток), в течение которого он мог сохранять способность к совершению активных самостоятельных действий вплоть до развития выраженных функциональных нарушений головного мозга, обусловленных прогрессированием отека головного мозга и дислокационного синдрома.

Вышеизложенное в совокупности с обстоятельствами настоящего уголовного дела (повреждения в области головы ФИО1 были причинены в вечернее время 02 августа 2018 года, после чего пострадавший в течение двух суток находился в сознании, совершал активные действия) и установленной давностью образования повреждений (не менее двух суток до наступления смерти) позволяют членам экспертной комиссии рассматривать все выявленные повреждения в области головы (в том числе – субдуральную гематому) как компоненты единой травмы.

Также необходимо отменить, что в случае значительного влияния препарата «варфарин» на состояние свертывающей системы пациента, масса субдуральной гематомы у ФИО1 не ограничилась бы 50 граммами справа и 10 граммами слева, а объем ее был бы значительнее, и достигал бы 200 мл и более.

Согласно заключению эксперта №, (т. 3, л.д. 122-138) у ФИО1 при поступлении в стационар ГБУЗ АО «Няндомская ЦРБ» 04 августа 2018 года уже имелись следующие повреждения:

Тупая закрытая травма головы: кровоподтек левой глазничной области; субконъюктивальное кровоизлияние белочной оболочки левого глазного яблока; кровоподтек правой височной области; ссадина правой височной области; кровоподтек красной каймы нижней губы с двумя ушибленными ранами слизистой оболочки нижней губы; кровоизлияние в кожно-мышечный лоскут центрального отдела теменной области; правосторонняя острая субдуральная гематома (не менее 50 граммов); левосторонняя острая субдуральная гематома (10 граммов); кровоизлияние под мягкими оболочками полюса левой затылочной доли; кровоизлияние под мягкими оболочками полюса левой височной доли.

В области верхних конечностей: шесть кровоподтеков передне-наружной поверхности правого плеча; три кровоподтека «внутренней боковой» поверхности правого плеча; кровоподтек передней поверхности правой локтевой области; кровоподтек передней поверхности правого предплечья; кровоподтек тыльной поверхности правой кисти; четыре кровоподтека передней поверхности левого плеча.

В области груди: кровоподтек передней поверхности груди справа в нижней трети; кровоподтек передней поверхности груди слева в нижней трети.

Давность образования выявленных у ФИО1 повреждений в области головы может соответствовать периоду времени от 2 до 4 суток до наступления смерти. Установленная давность образования рассматриваемых повреждений в совокупности с обстоятельствами настоящего уголовного дела (повреждения в области головы ФИО1 были причинены в вечернее время 02 августа 2018 года, после чего пострадавший в течение двух суток находился в сознании, совершал активные действия) позволяет рассматривать все выявленные повреждения в области головы (в том числе – субдуральные гематомы) как компоненты единой травмы, образовавшейся в короткий промежуток времени (высказаться о длительности данного промежутка не представляется возможным). 

Принимая во внимание морфологические свойства повреждений, указанных в пунктах 1.2-1.4 выводов (цвет кровоподтеков, контуры повреждений), следует прийти к заключению, что давность их образования может соответствовать периоду времени до трех суток до наступления смерти ФИО1 Более достоверно высказаться о давности образования данных повреждений не представляется возможным, равно как и о том, одномоментно ли образовались данные повреждения.

Непосредственной причиной смерти ФИО1 явился отек головного мозга, развившийся вследствие тупой травмы головы с субдуральными гематомами указанной в п. 1.1. выводов. Вывод о причине смерти подтверждается характером повреждений, составляющих тупую травму головы у ФИО1, с наличием двусторонних субдуральных гематом, а также наличием отека головного мозга.

Смерть ФИО1 наступила ДД.ММ.ГГГГ в 09 часов 00 минут.

Тупая травма головы у ФИО1 (пункт 1.1. выводов) по квалифицирующему признаку вреда, опасного для жизни человека, оценивается как тяжкий вред здоровью (в соответствии с пунктом 6.1.3 приложения к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 24 апреля 2008 года № 194н «Об утверждении медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» и пунктом 4.а. «Правил» определения степени тяжести вреда, причиненных здоровью человека», утвержденных постановлением Правительства РФ от 17 августа 2007 года № 522). Данная травма состоит в прямой причинно-следственной связи с наступлением смерти.

Остальные обнаруженные у ФИО1 повреждения как не влекущие за собой кратковременного расстройства здоровья или незначительной стойкой утраты общей трудоспособности, расцениваются как повреждения, не причинившие вред здоровью (в соответствии с пунктом 9 приложения к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 24 апреля 2008 года № 194н «Об утверждении медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека»). Данные повреждения не состоят в прямой причинно-следственной связи с наступлением смерти.

Обнаруженные у ФИО1 повреждения образовались в результате неоднократных воздействий тупых предметов (предмета): не менее трех ударных воздействий в область головы, не менее двух воздействий в область передней поверхности груди, не менее 12 воздействий в область правой верхней конечности, не менее 4 воздействий в область левой верхней конечности. Более достоверно высказаться о свойствах следообразующей поверхности травмирующего предмета (предметов) на основании имеющихся объективных данных не представляется возможным. Высказаться о последовательности образования обнаруженных у ФИО1 повреждений на основании имеющихся объективных данных также не представляется возможным, равно как и высказаться в достоверной форме о направлении травматических воздействий в область головы ФИО1

Однако, принимая во внимание локализацию повреждений, следует предположить, что травматическое воздействие в левую глазничную область могло иметь направление преимущественно спереди назад, в правую височную область – преимущественно справа налево, в область нижней губы – преимущественно спереди назад.

Возможность образования выявленных у ФИО1 повреждений в результате неоднократных воздействий руками (рукой) постороннего человека не исключается.

В предоставленных на экспертизу объектах исследования не обнаружено указания на наличие у ФИО1 совокупности морфологических признаков, характерной для инерционной травмы головы. 

Окончательный объем травмы головы у ФИО1 обусловлен совокупностью имевших место травмирующих воздействий, каждое последующее из которых усугубляло действие предыдущего (предыдущих), вызывая увеличение выраженности травматических внутричерепных изменений. 

Высказаться в достоверной форме о возможности образования выявленных у ФИО1 повреждений при условиях, изложенных Свидетель №1 – нанесение ФИО4 одного удара кулаком в область головы ФИО1, затем – не менее 5 ударов кулаками в область головы потерпевшего, при этом свидетель не исключает, что наносимые удары также приходились в различные части тела ФИО1, не представляется возможным ввиду отсутствия указания на конкретное количество травматических воздействий в каждую поврежденную анатомическую область пострадавшего, а также ввиду отсутствия указания на конкретную локализацию наносимых ударов кулаками. С учетом множественности травматических воздействий в область головы, верхних конечностей и груди ФИО1, следует прийти к заключению о несоответствии показаний ФИО4 о нанесении им одного удара в область губ потерпевшего объективным данным, установленным в ходе производства в части количества травматических воздействий. 

Окончательный объем тупой закрытой травмы головы у ФИО1 обусловлен постепенным скоплением крови в полости черепа, нарастанием посттравматического отека головного мозга с дальнейшим развитием дислокационного синдрома. Как показывает экспертная практика, как правило, окончательный объем субдуральной гематомы формируется в период времени, не превышающий трех часов. Данное свидетельствует о наличии у ФИО1 «светлого промежутка» (его длительность может достигать нескольких суток), в течение которого он мог сохранять способность к совершению активных самостоятельных действий вплоть до развития выраженных функциональных нарушений головного мозга, обусловленных прогрессированием отека головного мозга и дислокационного синдрома.

Как следует из представленной на экспертизу медицинской документации, на рентгенограммах черепа, выполненных у ФИО1 при его поступлении в стационар 04 августа 2018 года, не выявлено каких-либо травматических изменений.

Дополнительно следует отметить, что рентгенография черепа не является информативным методом выявления оболочечных кровоизлияний (субдуральных, субарахноидальных).

Согласно данным предоставленной на экспертизу медицинской документации, на основании данных осмотра, произведенного при поступлении ФИО1 в стационар 04 августа 2018 года, врачом был установлен диагноз «Закрытая черепно-мозговая травма», что явилось показанием к его госпитализации в стационар.

Как следует из заключения № (повторной экспертизы по уголовному делу) (т. 5, л.д. 6-44), у ФИО1 обнаружены следующие повреждения:

Тупая закрытая непроникающая травма головы, выразившаяся в наличии следующих повреждений: 

- кровоподтек левой глазничной области с субконъюктивальным кровоизлиянием, расположенный в 2,5 см от передней условной срединной линии тела и в 163 см от подошвенной поверхности стоп,

- кровоподтек правой височной области, расположенный в 13 см от передней условной срединной линии тела в 161 см от подошвенной поверхности стоп, 

- кровоподтек центральных отделов нижней губы с кровоизлиянием и двумя ушибленными ранами слизистой оболочки,

- ссадина задненижних отделов правой височной области, расположенная в 20 см от передней условной срединной линии тела и в 159 см от подошвенной поверхности стоп,

- кровоизлияние в кожно-мышечный лоскут центрального отдела теменной области,

- правосторонняя конвекситальная субдуральная гематома (кровоизлияние под твердую мозговую оболочку верхней поверхности правого полушария большого мозга) объемом 20 мл (по данным протокола операции № от 05.08.2018 года медицинской карты № стационарного больного ГБУЗ АО «Няндомская ЦРБ»,

- субдуральное кровоизлияние (кровоизлияние под твердую мозговую оболочку) средней черепной ямки справа массой 50 грамм,

- субдуральное кровоизлияние (кровоизлияние под твердую мозговую оболочку) передней и средней черепных ямок слева массой 10 грамм,

- субарахноидальные кровоизлияния (кровоизлияния под мягкие мозговые оболочки головного мозга): полюса левой затылочной доли, полюса левой височной доли, стволовых отделов головного мозга.

2. Кровоподтеки: передненаружной поверхности правого плеча в верхней и средней трети (6), передней поверхности правой локтевой области (1), передней, наружной и задней поверхности правого предплечья в средней трети (1), тыльной поверхности правой кисти в проекции 3-5 пястных костей в средней и нижней трети, тыльной поверхности основных фаланг 2-5 пальцев (1), внутренней поверхности правого плеча на границе верхней и средней трети (3), передней поверхности левого плеча в верхней трети (4), правых отделов передней поверхности груди в нижней трети (1), кровоподтек левых отделов передней поверхности груди в нижней трети (1).

При изучении представленной медицинской документации и в ходе аутопсии трупа экспертной комиссией установлены повреждения характера ссадины, кровоподтеков, кровоизлияний в мягкие ткани, над и под оболочки, вещество головного мозга, подробно указанные в п. 1 настоящих выводов.

Тупая закрытая травма головы, указанная в п. 1, образовалась незадолго до госпитализации ФИО1 в стационар (в период одних-трех суток).

Кровоподтеки, указанные в п. 2, образовались незадолго до госпитализации ФИО1 в стационар (в период не свыше трех суток).

Более достоверно судить о давности образования выявленных повреждений не представляется возможным, так как необходимые для этого морфологические признаки в повреждениях либо не описаны, либо были утрачены в процессе заживления, воспаления и лечения.

Переходя к оценке изложенных выше заключений экспертов и судебно-медицинской экспертной комиссии, суд приходит к следующему.

В соответствии с требованиями ст. 74 УПК РФ, доказательствами по уголовному делу являются любые сведения, на основе которых суд, прокурор, следователь, дознаватель в порядке, определенном настоящим Кодексом, устанавливает наличие или отсутствие обстоятельств, подлежащих доказыванию при производстве по уголовному делу, а также иных обстоятельств, имеющих значение для уголовного дела. В качестве доказательств, в числе прочего, допускаются заключение эксперта. 

Согласно ст. 196 УПК РФ, назначение и производство судебной экспертизы обязательно, если необходимо установить причины смерти, характер и степень вреда, причиненного здоровью.

Согласно положениям ч. 2 ст. 195 УПК РФ судебная экспертиза производится государственными судебными экспертами и иными экспертами из числа лиц, обладающих специальными знаниями.

Как следует из материалов уголовного дела, постановлением следователя Няндомского межрайонного следственного отдела Следственного управления Следственного комитета России по Архангельской области и НАО ФИО19 от 30 октября 2018 года по настоящему уголовному делу была назначена комиссионная судебно-медицинская экспертиза, производство которой поручено экспертам ГБУЗ Архангельской области «Бюро судебно-медицинской экспертизы» (т. 3, л.д. 63).

Согласно письму начальника ГБУЗ Архангельской области «БСМЭ» от 29.10.2018 №, вопросы правильности оказания медицинской помощи ФИО1 должны решаться с привлечением в состав экспертной комиссии специалистов соответствующего профиля, в качестве кандидатуры специалиста рекомендован ФИО20 – врач-нейрохирург высшей квалификационной категории, заведующий 4-м хирургическим отделением ГБУЗ АО «Первая городская клиническая больница» (т. 3, л.д. 72).

Постановлением следователя от 7 ноября 2018 года ФИО20 включен в состав комиссии экспертов (т. 3, л.д. 78).

Как следует из письма начальника ГБУЗ Архангельской области «БСМЭ», учитывая вопросы, касающиеся применения потерпевшим препарата «варфарин», рекомендовано привлечь в состав экспертной комиссии врача-гемостазиолога ФИО21(т. 3, л.д. 81).

Постановлением следователя от ДД.ММ.ГГГГ ФИО21 включена в состав комиссии экспертов (т. 3, л.д. 86).

26 марта 2019 г. начальник ГБУЗ Архангельской области «БСМЭ» сообщил, что на завершающем этапе (составление и обсуждение выводов) внештатные специалисты ФИО20 и ФИО21 категорически отказались от участия в производстве судебно-медицинской экспертизы, в состав экспертной комиссии рекомендовано включить ФИО22 – главного внештатного специалиста Министерства здравоохранения и социального развития Архангельской области по анестезиологии-реаниматологии (т. 3, л.д. 91).

Постановлением следователя от 2 апреля 2019 года ФИО22 включен в состав комиссии экспертов, исключено указание о включении в состав комиссии экспертов ФИО20 и ФИО21 (т. 3, л.д. 97).

12 ноября 2018 года судебно-медицинская экспертная комиссия в составе: Свидетель №13 – начальника государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области «Бюро судебно-медицинской экспертизы», ФИО24 – врача судебно-медицинского эксперта Архангельского городского отделения государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области «Бюро судебно-медицинской экспертизы», ФИО23 – заведующей второго отдела сложных экспертиз государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области «Бюро судебно-медицинской экспертизы», ФИО22 – главного внештатного специалиста Министерства здравоохранения Архангельской области по анестезиологии-реаниматологии произвела судебно-медицинскую экспертизу по копиям материалов уголовного дела №, медицинским документам на имя ФИО1, ответив на вопросы, поставленные на разрешение экспертизы (заключение №, т. 3 л.д. 106-118).

Из показаний в судебном заседании ФИО21 и ФИО20 следует, что они дали свое согласие на участие в комиссионной судебно-медицинской экспертизе, назначенной по данному уголовному делу. После ознакомления со всей медицинской документаций в отношении потерпевшего и материалами уголовного дела, ими в БСМЭ были представлены письменные мнения по вопросам, поставленным перед экспертами. Спустя некоторое время им на подпись было представлено заключение комиссионной судебно-медицинской экспертизы, с выводами которой они были категорически не согласны, и которое не стали подписывать, поставив об этом в известность бюро судебно-медицинской экспертизы. При этом ФИО21 и ФИО20 пояснили, что не устранялись от участия в производстве экспертизы и не отказывались от участия в ней. 

Допрошенный в судебном заседании эксперт ФИО24 показал, что являлся исполнителем при производстве комиссионной экспертизы 12 ноября 2018 года, в состав которой, кроме него, входили Свидетель №13 – начальник ГБУЗ АО «Бюро судебно-медицинской экспертизы, ФИО23 – заведующий второго отдела сложных экспертиз ГБУЗ АО «Бюро судебно-медицинской экспертизы», ФИО22 – главный внештатный специалист Министерства здравоохранения Архангельской области по анестезиологии-реаниматологии. Все члены комиссии, которые подписали заключение, были единодушны, никаких особых мнений никто не высказывал. Не помнит, какой состав комиссии был на период начала проведения экспертизы и входили ли в него такие специалисты как ФИО20 и ФИО21.

Свидетель Свидетель №13 – руководитель ГБУЗ «Архангельское областное бюро судебно-медицинской экспертизы» в судебном заседании показал, что ФИО6 и ФИО7 были рекомендованы БСМЭ в качестве узких специалистов для включения в состав экспертной комиссии при производстве комиссионной судебно-медицинской экспертизы по данному уголовному делу, и постановлением следователя включены в состав комиссии экспертов. В дальнейшем, ФИО21 и ФИО20, по результатам ознакомления с материалами уголовного дела, направили в БСМЭ свои письменные мнения. При этом на поставленные перед экспертами вопросы ни ФИО21, ни ФИО20 не ответили, кроме того, ФИО21 рассмотрела вопрос с точки зрения внутримозговой гематомы – то есть повреждения, которого у потерпевшего не имелось. Увидев явное несоответствие мнения не имевших опыта в проведении экспертиз ФИО20 и ФИО21 фактическим обстоятельства дела, усомнившись в их компетенции и объективности как экспертов, было принято решение не разубеждать их. Поскольку, по его (Свидетель №13) мнению, задача экспертного учреждения - выдать качественное, не противоречивое заключение экспертной комиссией, он обратился к следователю в письменном виде с предложением о замене членов экспертной комиссии.

Судом достоверно установлено, что включенные в состав комиссии экспертов постановлениями следователя ФИО20 и ФИО21 не устранялись и не отказывались от участия в производстве экспертизы, о чем в своем письме органу следствия сообщил начальник ГБУЗ Архангельской области «БСМЭ», и в связи с чем постановлением следователя от 2 апреля 2019 года было исключено указание об их включении в состав комиссии, а лишь, ознакомившись с материалами уголовного дела и медицинской документацией в отношении потерпевшего, были не согласны с выводами заключения судебно-медицинской комиссионной экспертизы, представленной им, как членам экспертной комиссии, на подпись. 

Согласно Инструкции по организации производства судебных экспертиз в государственных судебно-экспертных учреждениях системы Министерства юстиции Российской Федерации, утвержденной приказом Министерства юстиции Российской Федерации от 20 декабря 2002 года №, руководитель государственного судебно-экспертного учреждения обязан обеспечить контроль за соблюдением сроков производства судебной экспертизы, полнотой и качеством проведенных исследований, не нарушая принцип независимости эксперта.

В соответствии с ч. 2 ст. 200 УПК РФ, если по результатам проведенных исследований мнения экспертов по постановленным вопросам совпадают, то ими составляется единое заключение. В случае возникновения разногласий каждый из экспертов, участвовавших в производстве комиссионной судебной экспертизы, дает отдельное заключение по вопросам, вызвавшим разногласие. 

С учетом изложенных выше обстоятельств – постановлений следователя от 7 и 26 ноября 2018 года и от 2 апреля 2019 года, а также показаний ФИО21, ФИО20, Свидетель №13, суд приходит к выводу о нарушении положений ст. 200 УПК РФ при производстве комиссионной судебной медицинской экспертизы, проведенной ГБУЗ Архангельской области «БСМЭ».

Согласно ч. 1 ст. 75 УПК РФ доказательства, полученные с нарушением требований настоящего Кодекса, являются недопустимыми. Недопустимые доказательства не имеют юридической силы и не могут быть положены в основу обвинения, а также использоваться для доказывания любого из обстоятельств, предусмотренных ст. 73 настоящего Кодекса. 

С учетом изложенного, суд признает недопустимым доказательством заключение судебно-медицинской комиссионной экспертизы №.

Поскольку эксперты, давшие свои заключения № (т. 3, л.д. 106-118) и № (т. 5, л.д. 6-44), как следует из исследовательских частей данных экспертиз, при формировании своих выводов об имевшихся у ФИО1 телесных повреждениях, их тяжести, давности и причине смерти потерпевшего использовали признанное судом недопустимым доказательством заключение судебно-медицинской комиссионной экспертизы №, суд считает невозможным использовать заключения экспертиз № и № при оценке установленных положениями ст. 73 УПК РФ обстоятельств, и также признает их недопустимыми доказательствами.

К заключению эксперта № (т. 2, л.д. 57-64) суд относится критически, поскольку, как следует из данного заключения, эксперту не полностью была представлена медицинская документация в отношении потерпевшего, а лишь медицинская карта стационарного больного № ГБУЗ Архангельской области «Няндомская ЦРБ». При этом, «в разделе первичного осмотра «Перенесенные заболевания» экспертом указано: «почерк нечитабелен» (т. 2, л.д. 58). Эксперт ФИО18 в судебном заседании показал, что на момент проведения экспертизы не располагал данными о хронических заболеваниях ФИО1

Судом по настоящему уголовному делу была назначена повторная комиссионная судебно-медицинская экспертиза, производство которой поручено Государственному бюджетному учреждению здравоохранения Республики Карелия «Бюро судебно-медицинской экспертизы», в распоряжение экспертов представлены материалы уголовного дела в 5 томах, медицинская карта стационарного больного № ГБУЗ АО «Няндомская ЦРБ» на имя ФИО1, медицинская карта амбулаторного больного № ГБУЗ АО «Архангельская областная клиническая больница» на имя ФИО1, медицинская карта стационарного больного № ГБУЗ АО «Архангельская областная клиническая больница» на имя ФИО1, медицинская карта амбулаторного больного № НУЗ «Узловая больница на ст. Няндома ОАО «РЖД» на имя ФИО1, гистологические препараты с № от трупа ФИО1

На основании изучения представленных материалов уголовного дела и медицинских документов на имя ФИО1, учитывая обстоятельства дела и, в соответствии с поставленными вопросами, судебно-медицинская экспертная комиссия пришла к следующим выводам.

Смерть ФИО1 зафиксирована в стационаре ДД.ММ.ГГГГ в 9 час. 00 мин. Непосредственной причиной смерти послужило развитие отека и набухания головного мозга, что подтверждается клиническими проявлениями, а также результатами судебно-медицинского исследования трупа и результатами судебно-гистологического исследования. Причиной отека и набухания головного мозга являлось наличие двусторонней субдуральной гематомы и субарахноидальных кровоизлияний, локализующихся в полюсе затылочной доли левого большого полушария головного мозга, в полюсе височной доли левого большого полушария головного мозга, и на основании головного мозга в проекции базилярной артерии. 

При судебно-медицинском исследовании трупа ФИО1 установлено наличие следующих повреждений:

А) кровоподтек в левой глазничной области, субконъюнктивальное кровоизлияние на белочной оболочке левого глаза;

Б) кровоподтек в правой височной области;

В) кровоподтек на красной кайме нижней губы в центральных отделах с переходом на слизистую оболочку нижней губы и две ушибленные раны на слизистой оболочке нижней губы;

Г) кровоизлияние в мягких тканях теменной области;

Д) ссадина в задненижних отделах правой височной области;

Е) шесть кровоподтеков на передне-наружной поверхности правого плеча в верхней и средней трети, три кровоподтека на внутренней боковой поверхности правого плеча на границе верхней и средней третей; 

Ж) кровоподтек на передней поверхности области правого локтевого сустава; 

З) кровоподтек на передней поверхности правого предплечья в средней трети с переходом на наружную боковую и заднюю поверхности;

И) кровоподтек на тыльной поверхности правой кисти в проекции 3-5 пястных костей в средней и нижней трети, с переходом на тыльную поверхность основных фаланг 2-5 пальцев;

К) четыре кровоподтека на передней поверхности левого плеча в верхней трети;

Л) кровоподтек в правых отделах передней поверхности груди в нижней трети между среднеключичной и заднеключичной линиями, кровоподтек в левых отделах передней поверхности груди в нижней трети по среднеключичной линии.

Повреждения мягких тканей головы (за исключением ссадины в правой височной области) согласно результатам гистологического исследования имеют явления начальной организации, что указывает на то, что с момента их причинения прошло более 3-х дней (3-4 суток), с учетом сходной гистологической картины они могли образоваться за непродолжительный отрезок времени (т.е. практически одновременно). Мягкие ткани из области других повреждений на гистологическое исследование не изымались, в связи с чем высказаться о том, причинены ли указанные в п.п. «Е-Л» кровоподтеки в тот же промежуток времени, не представляется возможным. С учетом описанных морфологических особенностей (преобладание сине-фиолетовой окраски) кровоподтеков давность их причинения находится в пределах от 1-х до 6-ти суток до момента наступления смерти. Давность образования ссадины в задненижних отделах правой височной области с учетом ее морфологических особенностей находится в пределах 1-х суток до наступления смерти. Повреждения, перечисленные в п.п. «А-Л» не влекут за собой кратковременного расстройства здоровья или незначительной стойкой утраты общей трудоспособности, в связи с чем не расцениваются как вред здоровью (п. 9. «Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» Приложение к Приказу Минздравсоцразвития РФ № 194н от 24 апреля 2008 г.). 

Кроме того при оказании медицинской помощи и в последующем при судебно-медицинском исследовании трупа ФИО1 установлено наличие внутричерепных кровоизлияний:

А) правосторонняя острая субдуральная гематома (не менее 50 граммов);

Б) левосторонняя острая субдуральная гематома (10 граммов);

В) кровоизлияния под мягкую мозговую оболочку в области полюса левой затылочной доли в области левой височной доли, в области основания мозга в проекции базилярной артерии.

Судебно-медицинская экспертная комиссия считает необходимым пояснить, что согласно результатам судебно-гистологического исследования гематомы твердой мозговой оболочки области трепанационного дефекта правой теменно-височной области и средней черепной ямки справа без признаков организации, что, согласно литературным данным свидетельствует о том, что давность ее образования находится в пределах 2-4 суток; давность образования кровоизлияний под мягкую мозговую оболочку и в ткань мозга находится в пределах до 4-х суток, более точно о давности указанных кровоизлияний высказаться не представляется возможным. Таким образом, результаты гистологического исследования свидетельствуют о том, что в мягких тканях головы кровоизлияния имеют признаки начальной организации, в то время как этих признаков не наблюдается в области субдурального кровоизлияния, что не исключает различные сроки их образования с разницей до 2-х суток. С учетом всех имеющихся сведений, а именно, обращение за медицинской помощью спустя двое суток после причинения повреждений, отсутствие неврологической симптоматики на момент осмотра бригадой СМП и на момент поступления пациента в стационар, ухудшение состояния спустя непродолжительный промежуток времени (около 3 часов) пребывания в стационаре, высокий риск развития кровотечения на фоне гипокоагуляции, обусловленной приемом варфарина в сочетании с факторами риска в виде гипертонической болезни и возраста, а также результаты гистологического исследования, не исключающего разные сроки возникновения кровоизлияний невозможно однозначно трактовать кровоизлияния под оболочки мозга как кровоизлияния травматического генеза, поскольку в данном случае имелся высокий риск развития указанного осложнения, т.е. в данном случае указанные кровоизлияния могли возникнуть спонтанно («самопроизвольно») и являться нетравматическими. В соответствии с п. 27. «Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» Приложения к Приказу Минздравсоцразвития РФ № 194н от 24 апреля 2008 г. степень тяжести вреда, причиненного здоровью человека, не определяется, если невозможно установить сущность вреда здоровью или не представляется возможным судить о характере вреда, причиненного здоровью человека. Кроме того в соответствии с п. 24. «Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» Приложения к Приказу Минздравсоцразвития РФ № 194н от 24 апреля 2008 г. ухудшение состояния здоровья, обусловленное сопутствующей патологией и другими причинами не рассматривается как причинение вреда здоровью и, следовательно, не подлежит квалификации.

Образование у ФИО1 гематом в области верхних конечностей и груди возможно как «самопроизвольно» так и в результате его транспортировки 05.08.2018 г. в операционное отделение, палату реанимации, поскольку, согласно литературным данным, осложнениями при приеме варфарина являются, в том числе, кровоподтеки на коже, внутримозговое кровотечение, продолжительное или обильное кровотечение после травм или операций. К независимым факторам риска значительного кровотечения во время применения варфарина относятся: пожилой возраст, высокий уровень гипокоагуляции, вероятность кровотечения повышается, если МНО значительно выше целевого уровня, кровотечения могут возникать даже на фоне суб- и терапевтических значений МНО. Следует отметить, что по данным представленной медицинской документации у ФИО1 при обращениях за медицинской помощью 04 августа 2018 года было зафиксировано наличие отека нижней губы, кровоподтеков на правом плече и в области левого глаза (карта СМП), ушибленной раны слизистой нижней губы с отеком губы, внутрикожное кровоизлияние в левой височной области левого глаза (по данным карты стационарного больного). Сведений о наличии обширных кровоподтеков иной локализации, которые описаны при судебно-медицинском исследовании трупа, в представленных документах не имеется.

Повреждения в области лица и в области правого плеча с учетом их морфологических особенностей, а также обстоятельств, имеющихся в деле, и данных из медицинской документации, образовались от ударных травматических воздействий твердого тупого предмета (предметов), подобные повреждения возникают, как правило, при ударах под углом, близким к прямому. По имеющемуся описанию морфологических особенностей повреждений высказаться о конкретном предмете (предметах), от воздействия которого образовались повреждения, не представляется возможным.

По локализации повреждений мягких тканей головы (область левого глаза, область губ, правая височная область, теменная область) можно высказаться не менее чем о четырех травматических воздействиях по голове с местами приложения травмирующей силы в зоны локализации телесных повреждений с образованием кровоподтеков, кровоизлияний и ран в указанных областях.

После причинения повреждений в виде кровоподтеков и ссадин на голове и конечностях потерпевший мог совершать самостоятельные действия (передвигаться, наносить удары, управлять автомобилем, говорить и т.п.) в течение неограниченного промежутка времени.

На поставленные вопросы, могли ли телесные повреждения, установленные у ФИО1, быть причинены при обстоятельствах, указанных свидетелем Свидетель №1 в судебном заседании, а именно при нанесении ФИО4 ударов руками в область головы; могли ли телесные повреждения, установленные у ФИО1, быть причинены при обстоятельствах, указанных подсудимым ФИО4 в судебном заседании, комиссией экспертов даны следующие ответы.

В показаниях свидетеля Свидетель №1 отсутствуют точные указания на локализацию мест приложения травмирующей силы (зоны, куда были нанесены удары), что позволяет судебно-медицинской комиссии лишь не исключить возможность причинения повреждений мягких тканей головы, установленных у ФИО1, при обстоятельствах, указанных свидетелем Свидетель №1 в судебном заседании, а именно, при нанесении ФИО4 неоднократных ударов руками в область головы. Подсудимый ФИО4 указывает на следующее: «… Я отвернул голову и левой рукой поправлял челюсть, а правую руку выставил, упершись ему в лицо, возможно, когда выставил, мог повредить глаз с левой стороны большим пальцем… Так как он продолжал махать руками по плечу, я тычком правой руки выставил в лицо, … выставил правую руку вперед, сжав кисть в кулак, и тычком по зубам ему стукнул…». При указанных обстоятельствах могли быть причинены кровоподтек в левой глазничной области, субконъюнктивальное кровоизлияние на белочной оболочке левого глаза и кровоподтек на красной кайме нижней губы в центральных отделах с переходом на слизистую оболочку нижней губы и две ушибленные раны на слизистой оболочке нижней губы.

Далее на поставленные перед комиссией экспертов вопросы даны следующие ответы.

По данным медицинской документации у ФИО1 имелись сопутствующие заболевания, наличие которых подтверждено результатами судебно-медицинского исследования трупа и результатами гистологических исследований:

- Склеродегенеративный аортальный порок сердца с преобладанием аортального стеноза. Протезирование АК протезом «ОN-Х-21»;

- Стенокардия напряжения ФК 2. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий (КАГ). Хроническая сердечная недостаточность, ФК II;

- Гипертоническая болезнь 3 ст., риск 4. Осложнение: Легочная гипертензия 1 степени;

- Дисциркуляторная энцелофалопатия на фоне атеросклероза БЦА.

В данном конкретном случае именно наличие склеродегенеративного аотрального порока сердца с преобладанием аортального стеноза и протезирование аортального клапана протезом явилось основанием для обоснованного назначения препарата «варфарин», длительного его применения с целью предотвращения тромбообразования и привело к развитию осложнений в виде внутричерепных кровоизлияний. О рисках развития указанного осложнения подробно изложено в п. 8 «Справочные данные» исследовательской части Заключения.

Пациент ФИО1. поступил в больницу 04.08.2018 в 20:35 в состоянии средней тяжести, в ясном сознании, со стабильными показателями дыхания и кровообращения. При поступлении в травматологическое отделение ГБУЗ АО «Няндомская ЦРБ» объективные клинические данные, свидетельствующие о наличии у ФИО1 закрытой черепно-мозговой травмы, в медицинской карте отсутствуют. Учитывая отсутствие нарушений витальных функций перевод в палату ИТАР на момент поступления не требовался. Судебно-медицинская экспертная комиссия считает необходимым отметить, что для травм головы с развитием внутричерепных кровоизлияний (в том числе и субдуральных гематом) характерным является первичная потеря сознания после причинения травмы с возможным последующим развитием так называемого «светлого» промежутка и наличием микроочаговой или очаговой неврологической симптоматики. Согласно представленным материалам в данном случае первичной потери сознания после причинения телесных повреждений у ФИО1 не наблюдалось и при госпитализации в стационар микроочаговая или очаговая неврологическая симптоматика не зафиксирована.

У ФИО1 при обращениях за медицинской помощью 04 августа 2018 года было отмечено наличие отека нижней губы, кровоподтеков на правом плече и в области левого глаза (карта СМП), ушибленной раны слизистой нижней губы с отеком губы, внутрикожного кровоизлияния в левой височной области и в области левого глаза (по данным карты стационарного больного). 

Данных, свидетельствующих о том, что телесные повреждения, обнаруженные при вскрытии трупа ФИО1, могли образоваться в результате манипуляции хирургическим инструментом при двухсторонней декомпрессионной костно-резекционной трепанации черепа в теменно-височных областях, в представленных материалах не имеется.

При госпитализации в стационар ГБУЗ АО «Няндомская ЦРБ» при сборе анамнеза имеются указания на факт протезирования аортального клапана у пациента и приема им препарата «варфарин», при контроле показатель МНО составлял 4,47, в связи с чем, обоснованно и правильно указанный препарат был отменен.

При осмотре дежурным травматологом и дежурным реаниматологом 05.08.18 в 0:55 через 4 часа после поступления зафиксировано: состояние крайне тяжелое, глубокая кома 3 ст., атония, арефлексия, 4 балла по шкале ком Глазго, что соответствует тяжелому поражению жизненно-важных стволовых центров головного мозга. На фоне тяжелой неврологической симптоматики нарушены функции центров кровообращения и дыхания – снижена сатурация крови до 88%, снижено артериальное давление по АД-90/50 мм рт.ст. Своевременно, правильно и по показаниям сразу выполнена интубация трахеи и начата ИВЛ, на фоне которой произошло восстановление оксигенации крови. Начата инфузионная и противоотечная терапия. В связи с подозрением на ВЧК определены экстренные показания для оперативного вмешательства. Анестезиологическое пособие проведено в соответствии с современными рекомендациями. Вентиляция легких через интубационную трубку в режиме умеренной гипервентиляции. Поддержка кровообращения адреналином 0,3 мкг/кг/мин. Во время операции произведена трансфузия одногрупных компонентов крови – СЗП 580 мл с целью восполнения факторов свертывания и эр.массы 586 мл для коррекции анемии. Несмотря на инфузию и поддержку кровообращения адреналином, гемодинамика во время операции оставалась сниженной – АД 80/50-90/60 мм рт.ст. При возникновении кровоизлияния на фоне приема варфарина рекомендуются немедленно прекратить прием препарата и назначить гемостатическую коррегирующую терапию с целью достижения уровня МНО 

<

1,4 в течение 24 часов. В последние годы при гипокоагуляции считается наиболее предпочтительным применение концентрата протромбированного комплекса (КПК) и концентрата активированного протромбинового комплекса (КаПК) при их наличии. Данные препараты могут иметь меньшее количество осложнений и быстрее нормализуют МНО, чем СЗП при развитии АВК-ассоциированных ВЧК. При отсутствии данных препаратов для коррекции значений МНО необходимо проводить трансфузию СЗП в достаточно большом объеме 15-30 мл/кг (в данном случае в пределах 1000 мл). При этом СЗП менее эффективна и у многих пациентов (до 17%) на фоне применения СЗП не удается достичь целевых значений МНО (

<

1,4) в течение 24 ч. В данном случае наиболее эффективные препараты были, вероятно, недоступны. Коррекция гипокоагуляции была начата во время операции. При этом доза введенной СЗП 580 мл была недостаточной, что подтверждается анализами крови и является дефектом оказания медицинской помощи. Через сутки после операции МНО 3,57, в то время как целевым показателем является МНО 

<

1,4, достигнуть которое необходимо в первые 24 часа пребывания в стационаре, однако, как указывалось ранее, коррекции показателей не всегда удается достичь при использовании СЗП. Кроме того, коррекция МНО ниже целевых значений в данном конкретном случае была опасна, поскольку возрастал риск развития тромботических осложнений, обусловленный наличием протеза митрального клапана. В данном конкретном случае указанный дефект оказания медицинской помощи не повлиял на исход случая, поскольку отсутствуют признаки продолжавшегося кровотечения, а ухудшение состояния пациента обусловлено прогрессированием отека головного мозга, а не нарастанием проявлений геморрагического синдрома и связанных с ним осложнений. Несмотря на то, что ретроспективно, учитывая данные вскрытия и окончательный диагноз, более активная гемостатическая терапия была показана, отсутствие достоверной информации во время лечения объективно не позволяло врачам принять такое решение. В настоящее время при ЧМТ и подозрении на внутричерепное кровоизлияние любой этиологии спиральная компьютерная томография является стандартным исследованием, без выполнения которого диагноз не может быть достоверно верифицирован. Восстановление нормальной свертываемости крови резко повышает риск тромбоза аортального клапана с неизбежным летальным исходом. Такой риск оправдан при непосредственной угрозе жизни из-за продолжающегося кровотечения или достоверно подтвержденного внутримозгового кровоизлияния. В данном случае кровотечение во время операции было остановлено хирургически, а достоверно подтвердить внутримозговое кровоизлияние было невозможно в связи с отсутствием СКТ. Таким образом, рискованное из-за возможного тромбоза аортального клапана восстановление нормальной свертываемости крови не имело на тот момент достаточно убедительных оснований. 

Оказание медицинской помощи пациентам нейрохирургического профиля осуществляется в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 13 апреля 2011 года № 317н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях и травмах нервной системы нейрохирургического профиля» и Приказом № 635н от 07 ноября 2012 года «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при внутричерепной травме», при этом генез внутричерепных кровоизлияний (травматический или нетравматический характер кровоизлияний) при наличии клинических проявлений дислокационного синдрома не влияют на выбор тактики – наличие дислокационного синдрома является показанием для проведения оперативного лечения в виде декомпрессионной трепанации черепа. Как следует из медицинских документов, 05 августа 2018 года в 00 часов 55 минут (через 04 часа 20 минут с момента госпитализации) у ФИО1 произошло резкое угнетение сознания до комы 3 степени, отсутствие реакции зрачков на свет, анизокория. Совокупность проявлений быстро развившихся неврологических нарушений у ФИО1 свидетельствовали о развитии дислокации головного мозга и являлись объективными показаниями к срочному оперативному лечению. После операции состояние оставалось крайне тяжелым с постепенной отрицательной динамикой. Сохранялась глубокая кома, грубая очаговая неврологическая симптоматика, симптомы отека и дислокация головного мозга, прогрессирующие нарушения кровообращения и дыхания. Учитывая возраст, сопутствующую патологию, крайнюю тяжесть состояние и отсутствие положительной динамики после операции прогноз для жизни уже на раннем послеоперационном этапе был неблагоприятным. В настоящее время с целью терапии отека головного мозга и при повышении внутричерепного давления выше 20 мм Нg рекомендованы следующие мероприятия: а) поднятие головного конца кровати на 30 гр. – в истории болезни не указано положение пациента в кровати; б) Адекватная оксигенация и ИВЛ с умеренной гипервентиляцией – выполнялась с первых минут поступления в ОРИТ; в) Купирование судорог, двигательного возбуждения, гипертермии – двигательного возбуждения и судорог не было, терапия гипертермии проводилась, но была недостаточна эффективна в связи с тяжестью состояния; г) Поддержка гемодинамики с целевым уровнем систолического АД не менее 90 мм Нg – поддержка гемодинамики проводилась введением адреналина в возрастающей дозе, за время наблюдения в ОРИТ АД удавалось поддерживать на уровне не менее 90 мм Нg за исключением последних часов перед летальным исходом; д) Ведение гиперосмолярных растворов – прежде всего маннитола – в данном случае маннитол применялся по показаниям в достаточной дозировке; е) ликворный дренаж и барбитуровая кома – барбитуровая кома была противопоказана в связи с нестабильной гемодинамикой, поддержка которой имеет приоритет в лечении; ж) декомпрессионная трепанация черепа – выполнена во время операции. Анестезиологическое пособие и послеоперационное лечение выполнены в полном соответствии с современными требованиями. Все рекомендованные методы лечения у пациента ФИО1 были проведены, однако состояние пациента продолжало ухудшаться – снижалось АД на фоне увеличивающейся дозы адреналина, развилась гипертермия до 39,2, как проявление поражения центров терморегуляции. Все это свидетельствовало о тяжелом поражении жизненно-важных стволовых центров головного мозга в связи с нарастающим отеком головного мозга, что подтверждается результатами исследования трупа. 

Диагностированное у ФИО1 внутричерепное кровоизлияние представляло реальную опасность для жизни даже при оказании своевременной медицинской помощи в полном объеме. Медицинскими работниками были выполнены все необходимые меры для предотвращения наступления смертельного исхода.

Смерть ФИО1 в причинно-следственной связи с дефектом, допущенным при оказании ему медицинской помощи, не состоит.

При протезировании клапанов сердца механическими протезами рекомендуются показатели МНО от 2,5 до 3,5, что достигается применением препарата «варфарин». Применение препарата «варфарин» приводит к развитию гипокоагуляции (снижение свертываемости крови), в чем и заключается его лечебный эффект. Гипокоагуляция может сопровождаться геморрагическим синдромом, проявляется спонтанно и выражается повышенной кровоточивостью или обильной кровопотерей при незначительной травме сосудов. Кровотечения могут возникать на фоне суб- и терапевтических значений МНО. Геморрагический синдром проявляется наклонностью к повторным кровоизлияниям и кровотечениям, возникающим «самопроизвольно» или после незначительной травмы без достаточно заметной самому больному причины. По имеющимся данным у пациента ФИО1 в период его наблюдения на амбулаторном этапе и при поступлении в стационар клинических проявлений геморрагического синдрома не отмечалось, на момент госпитализации имелись лишь признаки медикаментозной гипокоагуляции с показателями МНО 4,47, что превышало целевые показатели гипокоагуляции, в связи с чем обоснованно и правильно препарат «варфарин» в стационаре не назначался. Действие данного препарата на свертывающую систему крови зачастую нестабильно даже при строгом соблюдении назначенных дозировок и может меняться под воздействием многих дополнительных факторов, в том числе алкоголя. Поэтому на практике нередко возникают колебания целевых показателей МНО. В ходе операции 05 августа 2018 года отмечена повышенная кровоточивость (что являлось проявлением геморрагического синдрома), которая в совокупности с высоким показателем МНО являлись показанием для переливания свежезамороженной плазмы, что и было предпринято. С учетом данных анамнеза повышенная кровоточивость в данном конкретном случае являлась следствием приема препарата «варфарин». Повышение артериального давления при наличии медикаментозной гипокоагуляции являлось дополнительным фактором риска развития кровотечения.

Постоянное применение препарата «варфарин» могло сопровождаться повышенной кровоточивостью, что закономерно могло привести к большей выраженности кровотечения из-за поврежденных при нанесении ударов мелких кровеносных сосудов и привести к образованию более обширных кровоподтеков. Причиной ВЧК стало сочетание факторов: сопутствующая патология, избыточная медикаментозная непреднамеренная гипокоагуляция и полученная травма. Количественное определение роли данных факторов не представляется возможным. При этом нельзя исключить, что травма явилась лишь пусковым (а не основным) фактором развития летальных внутричерепных кровоизлияний.

Сами по себе колебания показателя МНО выше целевых значений не являются показателем неконтролируемого приема препарата «варфарин» в дозах, превышающих назначенную. Гипокоагуляция, вызванная приемом препарата «варфарин», может привести к развитию кровотечений. Кровотечения могут возникать на фоне суб- и терапевтических значений МНО. Вероятность кровотечения повышается, если МНО значительно выше целевого уровня. По литературным данным за год кровотечения наблюдаются примерно в 8% случаев среди пациентов, получающих варфарин. Из них 1% классифицируется как тяжелые (внутричерепные, ретроперитонеальные), приводящие к госпитализации или переливанию крови, и 0,25% - как фатальные. Примерами подобных осложнений являются носовые кровотечения, кровохарканье, гематурия, кровотечение из десен, кровоподтеки на коже, субконъюнктивальное кровотечение, кровотечение из прямой кишки и других отделов ЖКТ, внутримозговое кровотечение, продолжительное или обильное кровотечение после травм или операций.

Заявления государственного обвинителя и представителя потерпевшей о признании заключения эксперта № недопустимым доказательством, являются несостоятельными, а их доводы об этом – явно надуманы.

Гистологическое исследование № 4 КОМ.-2020 проведено на основании направления для судебно-гистологического исследования, оформленного врачом-судебно-медицинским экспертом отдела комплексных экспертиз ГБУЗ «Бюро СМЭ».

Заключение эксперта № соответствует требованиям ст. ст. 204, 200 УПК РФ, имеет четкие, мотивированные, обоснованные ответы на поставленные вопросы и объективно подтверждается материалами дела, каких-либо сомнений, неясностей и противоречий не содержит.

При этом судебная экспертиза произведена судебно-медицинской экспертной комиссией государственного бюджетного учреждения здравоохранения, ее членами являлись государственный судебно-медицинский эксперт и включенные в состав судебно-медицинской экспертной комиссии постановлением суда эксперты, обладающие специальными знаниями. Оснований сомневаться в компетенции экспертов, с учетом имеющегося у них высшего медицинского образования, большого стажа работы по специальности, а у специалистов клинического профиля – также и высшей квалификационной категории, не имеется. Всем экспертам были разъяснены их права, предусмотренные ст. 57 УПК РФ, они предупреждены об уголовной ответственности за заведомо ложное заключение по ст. 307 УК РФ. 

Оснований ставить под сомнение выводы экспертов об имевшихся у потерпевшего телесных повреждениях, их локализации, давности причинения и степени тяжести, суд не находит.

Оснований для признания заключения эксперта № недопустимым доказательством не имеется.

Указание в описательной части заключения даты остановки кровообращения – «8 августа» вместо «6 августа», а также в выводах показаний МНО утром «06.08.2020» вместо «06.08.2018» суд расценивает как технические ошибки, не повлиявшие на выводы экспертов. 

В соответствии со ст. 14 УПК РФ, согласно которой все сомнения толкуются в пользу подсудимого, суд считает необходимым исключить причинение ФИО4 ФИО1 обнаруженных у потерпевшего ссадины в задненижних отделах правой височной области, поскольку давность образования данного телесного повреждения, с учетом ее морфологических особенностей, находится в пределах 1-х суток до наступления смерти, а также причинение следующих телесных повреждений: шести кровоподтеков на передне-наружной поверхности правого плеча в верхней и средней трети; трех кровоподтеков на внутренней боковой поверхности правого плеча на границе верхней и средней третей; кровоподтека на передней поверхности области правого локтевого сустава; кровоподтека на передней поверхности правого предплечья в средней трети с переходом на наружную боковую и заднюю поверхности; кровоподтека на тыльной поверхности правой кисти в проекции 3-5 пястных костей в средней и нижней трети, с переходом на тыльную поверхность основных фаланг 2-5 пальцев; четырех кровоподтеков на передней поверхности левого плеча в верхней трети; кровоподтека в правых отделах передней поверхности груди в нижней трети между среднеключичной и заднеключичной линиями, кровоподтека в левых отделах передней поверхности груди в нижней трети по среднеключичной линии, поскольку образование у ФИО1 гематом в области верхних конечностей и груди возможно как «самопроизвольно» так и в результате его транспортировки 05.08.2018 г. в операционное отделение, палату реанимации. Кроме того, давность причинения данных повреждений находится в пределах от 1-х до 6-ти суток до момента наступления смерти. 

Суд также, в соответствии со ст. 14 УПК РФ, не может сделать вывод, что вследствие противоправных действий ФИО4 у потерпевшего образовались внутричерепные кровоизлияния, а именно правосторонняя острая субдуральная гематома (не менее 50 граммов); левосторонняя острая субдуральная гематома (10 граммов), кровоизлияния под мягкую мозговую оболочку в области полюса левой затылочной доли в области полюса левой височной доли, в области основания мозга в проекции базилярной артерии, поскольку, согласно заключению эксперта № повторной комиссионной судебно-медицинской экспертизы, невозможно однозначно трактовать кровоизлияния под оболочки мозга как кровоизлияния травматического генеза. При поступлении в травматологическое отделение ГБУЗ АО «Няндомская ЦРБ» объективные клинические данные, свидетельствующие о наличии у ФИО1 закрытой черепно-мозговой травмы, в медицинской карте отсутствуют. Причиной внутричерепного кровотечения у потерпевшего стало сочетание факторов: сопутствующая патология, избыточная медикаментозная непреднамеренная гипокоагуляция и полученная травма; количественное определение роли данных факторов не представляется возможным. 

Таким образом, анализируя в совокупности исследованные в судебном заседании доказательства – показания допрошенных лиц, в том числе очевидцев происшедшего между подсудимым и потерпевшим конфликта, протоколы следственных действий, заключения экспертов № и №, иные материалы дела, суд приходит к выводу, что 2 августа 2018 года в период с 18 часов до 20 часов ФИО4, находясь на территории земельного участка рядом с домом 

<

адрес>, в ходе ссоры с ФИО1., который в это время находился за деревянным забором, расположенным на земельном участке рядом с домом 

<

адрес>, умышленно нанес потерпевшему не менее четырех ударов кулаками по голове, причинив ему следующие телесные повреждения: кровоподтек в левой глазничной области, субконъюнктивальное кровоизлияние на белочной оболочке левого глаза; кровоподтек в правой височной области; кровоподтек на красной кайме нижней губы в центральных отделах с переходом на слизистую оболочку нижней губы и две ушибленные раны на слизистой оболочке нижней губы; кровоизлияние в мягких тканях теменной области, которые не влекут за собой кратковременного расстройства здоровья или незначительной стойкой утраты общей трудоспособности, в связи с чем не расцениваются как вред здоровью.

Оснований полагать, что ФИО4 действовал в состоянии необходимой обороны, исходя из обстоятельств дела, не имеется, поскольку между подсудимым и потерпевшим имел место обоюдный конфликт.

Суд не соглашается с мнением государственного обвинителя о необходимости квалификации действий подсудимого по ч. 4 ст. 111 УК РФ, поскольку, исходя из диспозиции ст. 111 УК РФ, субъективная сторона данного преступления характеризуется причинением вреда здоровью человека; при прямом умысле – тяжкого вреда здоровью, при косвенном – в зависимости от фактически причиненного вреда здоровью человека.

Как установлено судом, в результате нанесенных подсудимым ударов потерпевшему были причинены телесные повреждения, которые не влекут за собой кратковременного расстройства здоровью или незначительной стойкой утраты общей трудоспособности, в связи с чем не расцениваются как вред здоровью, то есть ФИО4 причинил ФИО1 побои.

При даче объяснений 4 августа 2018 года ФИО1 просил привлечь ФИО4 к административной ответственности за нанесенные ему побои (т.2, л.д. 63).

В своем заявлении Потерпевший №1, признанная потерпевшей по делу, просит привлечь к уголовной ответственности ФИО4, который 2 августа 2018 года в ходе возникшего конфликта избил ее мужа, ФИО1 (т. 1, л.д. 45).

По ст. 116 УК РФ – побои, причинившие физическую боль, но не повлекшие последствий, указанных в статье 115 настоящего Кодекса – могут быть квалифицированы действия, совершенные из хулиганских побуждений, а равно по мотивам политической, идеологической, расовой, национальной или религиозной ненависти или вражды либо по мотивам ненависти или вражды в отношении какой-либо социальной группы.

Неправомерные действия подсудимым не были совершены по мотивам политической, идеологической, расовой, национальной или религиозной ненависти или вражды либо по мотивам ненависти или вражды в отношении какой-либо социальной группы. Также не усматривается в действиях ФИО4 и хулиганского мотива, поскольку конфликт между ним и потерпевшим произошел на почве личных неприязненных отношений.

По ст. 116.1 УК РФ за нанесение побоев подлежат квалификация действия лица, подвергнутого административному наказанию за аналогичное деяние.

ФИО4 не является лицом, подвергнутым административному наказанию за нанесение побоев.

Таким образом, в действиях подсудимого отсутствуют признаки какого-либо наказуемого уголовного деяния, и он подлежит оправданию на основании п. 3 ч. 2 ст. 302 УПК РФ – в связи с отсутствием в его действиях состава преступления. 

Гражданский иск, заявленный потерпевшей Потерпевший №1: о возмещении материального ущерба на сумму 85228 рублей 16 копеек, компенсации морального вреда в размере 1200000 рублей, возмещения расходов, понесенных на представителя в сумме 25000 рублей, а также иск, заявленный заместителем прокурора Няндомского района в интересах Российской Федерации в лице территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области на сумму 164578 рублей 33 копейки следует оставить без рассмотрения в соответствии с ч. 2 ст. 306 УПК РФ.

Вещественные доказательства по делу отсутствуют.

После вступления приговора в законную силу медицинская документация на имя ФИО1, истребованная судом при назначении повторной комиссионной судебно-медицинской экспертизы – подлежит возвращению по принадлежности в медицинские учреждения, гистологические препараты с трупа ФИО1 – подлежат возвращению в ГБУЗ Архангельской области «Бюро СМЭ».

Процессуальные издержки по уголовному делу отсутствуют.

На основании ст. 115 УПК РФ арест, наложенный на принадлежащий ФИО4 автомобиль марки Renault Sandero, 2017 года выпуска, стоимостью 668080 рублей, находящиеся на банковских счетах ФИО4 в ПАО Сбербанк денежные средства в общей сумме 192267 рублей 34 копейки, суд считает необходимым отменить.

Мера пресечения подсудимому на момент постановления приговора не избрана.

Оправдание по любому из оснований, предусмотренных частью второй статьи 302 УПК РФ, означает признание подсудимого невиновным и влечет за собой его реабилитацию, а также право на возмещение имущественного и морального вреда в порядке, установленном главой 18 УПК РФ.

На основании изложенного, руководствуясь ст. ст. 296, 299, 302, 305, 306, 309, УПК РФ, суд

приговорил:

признать ФИО4 невиновным в совершении преступления, предусмотренного ч. 4 ст. 111 УК РФ на основании п. 2 ч. 1 ст. 24 и п. 3 ч. 2 ст. 302 УПК РФ в связи с отсутствием в деянии состава преступления.

На основании п.1 ч. 2 ст. 133, ст. 134, ч. 3 ст. 302 УПК РФ признать за ФИО4 право на реабилитацию, включающую в себя право на возмещение имущественного вреда, устранение последствий морального вреда, и восстановление в иных правах. 

Разъяснить что с требованиями имущественного вреда реабилитированный в течение сроков исковой давности, установленных Гражданским кодексом Российской Федерации, со дня получения копии вступившего в законную силу приговора, вправе обратиться в суд, постановивший приговор, либо в суд по месту жительства реабилитированного. 

Ходатайство о возмещении имущественного вреда, включая восстановление трудовых, пенсионных, жилищных и иных прав предъявляются в порядке, установленным уголовно-процессуальным законом, а иски о компенсации морального вреда – в порядке гражданского судопроизводства.

Реабилитированный имеет право на принесение официальных извинений прокурором от имени государства и на предъявление иска о компенсации причиненного морального вреда.

Если сведения об осуждении были опубликованы в печати, распространены по радио, телевидению или в иных средствах массовой информации либо в сети Интернет, то по требованию реабилитированного либо по письменному указанию суда соответствующие средства массовой информации, лица, разместившие сведения в сети Интернет, обязаны в течение 30 суток сделать сообщение о реабилитации.

Гражданский иск Потерпевший №1 о возмещении материального ущерба на сумму 85228 рублей 16 копеек, компенсации морального вреда в размере 1200000 рублей, возмещения расходов, понесенных на представителя в сумме 25000 рублей, а также иск заместителя прокурора Няндомского района в интересах Российской Федерации в лице территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области на сумму 164578 рублей 33 копейки – оставить без рассмотрения.

Снять арест, наложенный на принадлежащий ФИО4 автомобиль марки Renault Sandero, 2017 года выпуска, стоимостью 668080 рублей и находящиеся на банковских счетах ФИО4 в ПАО Сбербанк денежные средства в общей сумме 192267 рублей 34 копейки.

Медицинскую карту стационарного больного № – вернуть в ГБУЗ АО «Няндомская ЦРБ»; медицинскую карту амбулаторного больного №, медицинскую карту стационарного больного № – вернуть в ГБУЗ АО «Архангельская областная клиническая больница»; медицинскую карту амбулаторного больного № – вернуть в НУЗ «Узловая больница на ст. Няндома ОАО «РЖД»; гистологические препараты с № – вернуть в ГБУЗ Архангельской области «Бюро СМЭ».

Приговор может быть обжалован в апелляционном порядке в судебную коллегию по уголовным делам Архангельского областного суда путем подачи апелляционной жалобы и внесения представления через Няндомский районный суд Архангельской области в течение 10 суток со дня его провозглашения.

В случае подачи апелляционной жалобы оправданный вправе ходатайствовать о своем участии в рассмотрении уголовного дела судом апелляционной инстанции. 

Оправданный также вправе ходатайствовать об апелляционном рассмотрении дела с участием защитника, о чем должен подать в суд, постановивший приговор, соответствующее заявление в срок, установленный для подачи возражений на апелляционные жалобы (представление). 

Дополнительные апелляционные жалобы или представления, поступившие в суд апелляционной инстанции позднее пяти суток до начала судебного заседания суда апелляционной инстанции, апелляционному рассмотрению не подлежат. 

Председательствующий Арбузова Т.В.