Дело № 1-25/17

ПРИГОВОР

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

г. Н.Новгород 15 августа 2017 года

Ленинский районный суд г. Нижний Новгород в составе председательствующего судьи Шелутинской Л.В.,

при секретарях судебного заседания Есяниной А.А., Мокшиной О.О.,

с участием государственных обвинителей - прокуроров отдела государственных обвинителей прокуратуры Нижегородской области, ФИО1, ФИО2,

потерпевшей, 

представителя потерпевшей адвоката Князева С.Н., представившего удостоверение "Номер", ордер от "Дата"

подсудимого ФИО3,

защитника адвоката Воронина А.Л., представившего удостоверения "Номер" и ордер "Номер",

рассмотрев в открытом судебном заседании уголовное дело в отношении ФИО3, "Дата" рождения, уроженца "Адрес", гражданина РФ, состоящего в зарегистрированном браке, имеющего высшее образование, имеющего двоих малолетних детей "Дата" рождения "Дата" рождения, зарегистрированного по "Адрес", работающего врачом – хирургом отделения гнойной хирургии ГБУЗ НО «Городская больница "Номер"», ранее не судимого,

обвиняемого в совершении преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ

УСТАНОВИЛ:

ФИО3 причинил смерть по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей при следующих обстоятельствах.

Согласна диплома специалиста серии АН "Номер" от "Дата" ФИО3 получил полное высшее образование по специальности «Лечебное дело» и приобрел квалификацию врача. 

Согласно удостоверению "Номер" ФИО3 приказом по Луганскому ГУЗ от "Дата" "Номер"-к присвоена/подтверждена квалификационная категория по специальности хирург второй категории.

В соответствии с сертификатом специалиста "Номер" от "Дата" ФИО3 допущен к осуществлению медицинской или фармацевтической деятельности по специальности «хирургия» сроком на 5 лет.

Приказом заместителя главного врача по хирургической помощи Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Нижегородской области «Городская больница "Номер" Ленинского района г. Н.Новгорода» (далее ГБ "Номер" от "Дата" ФИО3 принят на постоянную работу в отделение гнойной хирургии на должность врача - хирурга.

В соответствии с п. 12 Приказа Минздрава России № 922н от 15.11.2012 года "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "хирургия" при наличии медицинских показаний лечение проводят с привлечением врачей - специалистов по специальностям, предусмотренным Номенклатурой специальностей специалистов с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения Российской Федерации.

Согласно п. 1.1 трудового договора "Номер" от "Дата" ФИО3 обязан добросовестно исполнять свои трудовые обязанности, определяемые должностной инструкцией.

Согласно п.п. 3, 5, разделов 2, 3 должностной инструкции врача-хирурга стационара ГБУЗ НО «Городская больница "Номер"» ФИО3 должен знать основы законодательства РФ о здравоохранении; основы организации лечебно - профилактической помощи в больницах; правовые аспекты медицинской деятельности; общие принципы и основные методы клинической, инструментальной и лабораторной диагностики функционального состояния органов и систем человеческого организма; этиологию, патогенез, клиническую симптоматику, особенности течения, принципы комплексного лечения основных заболеваний; современные методы профилактики, диагностики, лечения и реабилитации; содержание и разделы хирургии, как самостоятельной клинической дисциплины; действующие нормативно-правовые и инструктивно-методические документы по специальности. ФИО3 должен оказывать квалифицированную медицинскую помощь по своей специальности, используя современные методы профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, разрешенные для применения в медицинской практики; определять тактику ведения больного в соответствии с установленными правилами и стандартами, разрабатывать план обследования больного, уточнять объем и рациональные методы обследования пациента с целью получения в минимально короткие сроки полной и достоверной диагностической информации; на основании клинических наблюдений и обследования, сбора анамнеза, данных клинико-лабораторных и инструментальных исследований устанавливать (или подтверждать) диагноз; в соответствии с установленными правилами и стандартами назначать и контролировать необходимое лечение, организовывать или самостоятельно проводить необходимые диагностические, лечебные, реабилитационные и профилактически процедуры и мероприятия; вносить изменения в план лечения в зависимости от состояния пациента и определять необходимость дополнительных методов обследования; контролировать правильность проведения диагностических и лечебных процедур; квалифицированно и своевременно исполнять нормативно-правовые акты по своей профессиональной деятельности. ФИО3 имеет право самостоятельно устанавливать диагноз по специальности на основании клинических наблюдений и обследования, сбора анамнеза, данных клинико-лабораторных и инструментальных исследований; определять тактику ведения больного в соответствии с установленными правилами и стандартами; назначает необходимые для комплексного обследования пациента методы инструментальной, функциональной и лабораторной диагностики; проводить диагностические, лечебные, реабилитационные и профилактические процедуры с использованием разрешенных методов диагностики и лечения; привлекать в необходимых случаях врачей других специальностей для консультаций, обследования и лечения больных.

В соответствии с Приказом Минздравсоцразвития РФ № 541н от 23.07.2010 года "Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел "Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения" врач - хирург обязан выполнять перечень работ и услуг для диагностики заболевания, оценки состояния больного и клинической ситуации в соответствии со стандартом медицинской помощи, выполнять перечень работ и услуг для лечения заболевания, состояния, клинической ситуации в соответствии со стандартом медицинской помощи. Врач-хирург должен знать общие вопросы организации хирургической помощи в Российской Федерации; основные вопросы нормальной и патологической физиологии при хирургической патологии; взаимосвязь функциональных систем организма и уровни их регуляции; причины возникновения патологических процессов в организме, механизмы их развития и клинические проявления; основы водно-электролитного обмена; кислотно-щелочной баланс; возможные типы их нарушений и принципы лечения у взрослых; патофизиологию раневого процесса; физиологию и патофизиологию свертывающей системы крови, показания и противопоказания к переливанию крови и ее компонентов; общие, функциональные, инструментальные и другие специальные методы обследования хирургического больного; вопросы асептики и антисептики в хирургии; принципы, приемы и методы обезболивания в хирургии, вопросы интенсивной терапии и реанимации у взрослых; основы фармакотерапии при хирургических заболеваниях, включая общее и местное применение антибиотиков, гормонотерапию; основы иммунобиологии, микробиологии; клиническую симптоматику основных хирургических заболеваний у взрослых, их профилактику, диагностику и лечение; клиническую симптоматику "пограничных" заболеваний в хирургической клинике.

"Дата" в ООО «ххх» лицами, материалы в отношении которых выделены в отдельное производство, ФИО11 установлен диагноз тромбоз наружного геморроидального узла и ему проведена операция по удалению геморроидального узла (тромбэктомия).

В период с "Дата" по "Дата" состояние здоровья ФИО11 ухудшилось и "Дата" в 16 часов 49 минут он поступил в хирургическое отделение № 2 ГБ "Номер" с диагнозом геморроидальное кровотечение. При поступлении на основании анамнеза, жалоб, клинико - лабораторных данных ФИО11 установлен диагноз комбинированный геморрой, кишечное кровотечение. ФИО11 в тот же день помещен на стационарное лечение в отделение гнойной хирургии ГБ "Номер".

ФИО3, занимая должность врача - хирурга отделения гнойной хирургии ГБ "Номер" и являясь лечащим врачом ФИО11 в период с "Дата" по "Дата", осуществляя свои профессиональные обязанности, предусмотренные п.1.1 трудового договора "Номер" ТД от "Дата" и п.п. 3, 5, раздела 2, 3 должностной инструкции врача-хирурга стационара «ГБУЗ НО «Городская больница "Номер"», имел необходимые специальные знания, практику и опыт работы, необходимые врачу - хирургу.

При этом ФИО3 должен был руководствоваться п. п. 4, 5 ст. 10, ст. 18, 19, п.п. 2, 5 ст. 70, п. 2 ст. 73 Федерального закона № 323-ФЗ от 21.11.2011 года «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Приказом Минздравсоцразвития РФ № 541н от 23.07.2010 года "Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел "Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения", п. 12 Приказа Минздрава России №922н от 15.11.2012 "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "хирургия". 

При поступлении ФИО11 в стационар больницы "Номер" не оценена тяжесть состояния больного с учетом анализа крови. Из анализов крови от "Дата" и "Дата" следует о наличии анемии тяжелой степени, агранулоцитозе, тромбоцитопении. Трехростковая цитопения неясного генеза, наличие фебрильной температуры тела и нейтропении являются состоянием фебрильной нейтропении и при наличии гнойно - некротической раны, как следствие, предполагает развитие сепсиса и назначение антибиотиков резерва третьего, четвертого поколений (двухкомпонентная схема внутривенного введения с кишечной деконтаминацией противогрибковыми и антибактериальными препаратами). Наличие трехростковой цитопении в анализе крови делает необходимым консультацию гематолога для исключения системного заболевания крови, а в сочетании со спленомегалией дифференциальную диагностику для исключения острого гемобластоза, лимфопролиферативного заболевания – лимфомы селезенки или волосато-клеточного лейкоза, апластической анемии. Однако, осмотр гематолога проведен только лишь "Дата", стернальная пункция "Дата". Заключение стернального пунктанта - подозрение на апластическую анемию, вызывает сомнение при наличии абсолютного лимфоцитоза и диктует необходимость проведения дополнительного обследования - трепанобиопсии для гистологической оценки костно - мозгового кроветворения.

При пересмотре мазков костного мозга, 15% клеток – лимфоциты с выростами цитоплазмы (волосатые клетки).

При нахождении ФИО11 в больнице "Номер" не было установлено гематологическое заболевание – волосато-клеточный лейкоз, манифестом (первое проявление заболевания) которого явился тромбоз геморроидального узла.

Обследование больному в ГБ "Номер" было проведено, однако интерпретации анализов крови не было, результаты УЗИ (спленомегалия) расценены как сепсис. 

При выявлении спленомегалии и трехростковой цитопении при анализе крови не была своевременно проведена консультация гематолога и не проведена костно - мозговая пункция для исключения системного заболевания крови. При подозрении гематологом апластической анемии после его консультации и пункции костного мозга от "Дата" не была проведена трепанобиопсия для подтверждения или исключения данного диагноза, а при наличии абсолютного лимфоцитоза в костном мозге не было проведено иммунофенотипирование лимфоцитов для исключения гемобластоза. 

"Дата" в 15 часов 00 минут в помещении ГБ "Номер", расположенной по "Адрес", наступила смерть ФИО11 

При экспертизе трупа ФИО11 установлено, что обнаружен хронический геморрой, осложненный кровотечением и тромбозом геморроидального узла, что подтверждается следующими данными: жалобы на боли и выделения крови после дефекации, наличие внутренних геморроидальных узлов, напряженного болезненного геморроидального узла в области ануса - клинически. Течение данного заболевания осложнилось развитием гнилостной флегмоной промежности: наличие в мягких тканей из области ран и заднепроходного отверстия грязно-сероватых прослоек, на стенках ран грязно-серых наложений – секционно; воспалительные изменения в области заднего прохода (очаговая лейкоцитарная инфильтрация), в области ран (очаговое скопление лейкоцитов вне сосудов и одиночные мелкие скопления лейкоцитов) – гистологически; гнилостная флегмона промежности - клинически, с дальнейшим развитием септического состояния: неравномерные уплотнения и грязно-темно-красная окраска легочной ткани, пропитывание ее грязно-бурой жидкостью, наличие в просветах трахеи и бронхов грязно-серой слизи, наличие под эпикардом множественных темно-бурых кровоизлияний – секционно; наличие однородной серо - розовой жидкости в группах альвеол, очаговой слабой клеточной инфильтрации легочной ткани, клеточной инфильтрации слизистой бронхов – гистологически; сепсис, эндотоксикоз, субтотальная нозокомиальная двусторонняя пневмония тяжелого течения – клинически, которое и явилось непосредственной причиной смерти. 

Смерть ФИО11 наступила в результате наличия у него заболевания: хронический геморрой, осложненный кровотечением и тромбозом геморроидального узла, течение которого осложнилось развитием гнилостной флегмоны промежности, воспалительными изменениями в области заднего прохода, в области ран с дальнейшим развитием септического состояния, сепсис, эндотоксикоз, субтотальная нозокомиальная двусторонняя пневмония тяжелого течения.

Таким образом, ФИО3, осознавая, что является лечащим врачом ФИО11, и состояние здоровья последнего непосредственно зависит от должного исполнения им своих профессиональных обязанностей, не предвидя возможности наступления общественно опасных последствий, а именно наступления смерти ФИО11 вследствие ненадлежащего исполнения ФИО3 своих профессиональных обязанностей, хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности должен был и мог предвидеть эти последствия, в период с "Дата" по "Дата" в помещении ГБ "Номер", расположенном по "Адрес", в нарушение п. 1.1 трудового договора "Номер" ТД от "Дата", п. п. 4, 5 ст. 10, ст. 18, 19, п.п. 2, 5 ст.70, п. 2 ст. 73 Федерального закона № 323-ФЗ от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», п.п. 3, 5, раздела 2, 3 должностной инструкции врача-хирурга стационара «ГБУЗ НО «Городская больница "Номер"», Приказа Минздравсоцразвития РФ № 541н от 23.07.2010 года "Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел "Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения", п. 12 Приказа Минздрава России № 922н от 15.11.2012 года "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "хирургия" не исполнил должным образом свои профессиональные обязанности по своевременному и квалифицированному обследованию и лечению ФИО11:

- не организовал своевременного квалифицированного обследования и лечения ФИО11; 

- не выполнил необходимый перечень работ и услуг для диагностики заболевания, оценки состояния больного и клинической ситуации, лечения заболевания, состояния, клинической ситуации; 

- не установил диагноз, основанный на всестороннем обследовании пациента;

- при наличии медицинских показаний лечение не провел с привлечением врачей - специалистов по специальностям, предусмотренным Номенклатурой специальностей специалистов с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения Российской Федерации;

- не оказал квалифицированную медицинскую помощь по своей специальности, используя современные методы профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, разрешенные для применения в медицинской практике; 

- неверно определил тактику ведения больного в соответствии с установленными правилами и стандартами;

- неверно разработал план обследования больного, не уточнил объем и рациональные методы обследования пациента с целью получения в минимально короткие сроки полной и достоверной диагностической информации;

- на основании клинических наблюдений и обследования, сбора анамнеза, данных клинико - лабораторных и инструментальных исследований не установил достоверный диагноз;

- в соответствии с установленными правилами и стандартами не назначил и не контролировал необходимое лечение, не организовывал и самостоятельно не провел необходимые диагностические, лечебные, реабилитационные и профилактически процедуры и мероприятия; 

- не внес изменения в план лечения в зависимости от состояния пациента и не определил необходимость дополнительных методов обследования;

- не квалифицированно и не своевременно исполнял нормативно-правовые акты по своей профессиональной деятельности.

Указанные нарушения при оказании медицинской помощи ФИО11 выразились в том, что ФИО3 не организовал и не интерпретировал анализы крови последнего, при наличии медицинских показаний не провел лечение с привлечением гематолога и не своевременно организовал проведение ФИО11 костно - мозговой пункции для исключения системного заболевания крови у последнего. Не организовал своевременное проведение ФИО11 трепанобиопсии для подтверждения или исключения апластической анемии. При наличии абсолютного лимфоцитоза в костном мозге ФИО11 не организовал и не провел своевременное иммунофенотипирование лимфоцитов для исключения гемобластоза. Не установил у ФИО11 гематологическое заболевание - волосато-клеточный лейкоз. 

Причиной незаживления раны ФИО11 в ягодичной области и продолжающегося некроза, его осложнения связаны с сопутствующим заболеванием – волосатоклеточным лейкозом, который не был диагностирован прижизненно. 

Состояние здоровья ФИО11 в результате ненадлежащего исполнения ФИО3 своих профессиональных обязанностей ухудшилось в период с "Дата" до "Дата", что связано с вышеуказанными дефектами оказания медицинской помощи.

Указанные дефекты оказания медицинской помощи, допущенные ФИО3, в совокупности с оказанием медицинской помощи ФИО11 в виде операции по поводу удаления тромбированного геморроидального узла в ООО «ххх», привели к ухудшению состояния здоровья ФИО11, а именно развитию тяжелого сепсиса с образованием трех гнойных очагов: гнойная рана в ягодичной области с переходом на бедро, в области ануса, в легких – двусторонняя пневмония, осложнившегося развитием тяжелой интоксикации (эндотоксикоза) и присоединением острой дыхательной недостаточности тяжелой степени, которая и стала непосредственной причиной смерти.

Между недостатками (дефектами) оказания медицинской помощи (всех в совокупности) как в ООО «ххх» в период с "Дата" по "Дата", так и в ГБ "Номер" в период с "Дата" по "Дата" и ухудшением состоянием здоровья ФИО11, приведшего к смерти, имеется прямая причинно - следственная связь. 

Таким образом, в результате дефектов оказания медицинской помощи ФИО11 в совокупности причинен тяжкий вред здоровью по признаку опасности для жизни, согласно п.6.2.7., п.6.2.6., п.25., п.13. Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека (приложение к Приказу министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 24.04.2008 194н) и п.4 «а» Правил определения степени тяжести вреда причиненного здоровью человека (утверждены Постановлением Правительства РФ от 17.08.2007 № 522). 

При надлежащем исполнении своих профессиональных обязанностей у ФИО3 была возможность своевременно установить ФИО11 диагноз волосато - клеточный лейкоз, а также своевременно лечить данное заболевание препаратами интереферона, прогноз был бы благоприятным (выживаемость 80-85%). Рецидив заболевания возникает через десятилетия. При смене интерферонотерапии на химиотерапию, прогноз рецидива также был благоприятным. 

Подсудимый ФИО3 вины в причинении смерти ФИО11 по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей не признал, пояснив, что обвинение основано на ошибочных, необъективных и некорректных выводах экспертов. "Дата" в 09 часов совместно с Свидетель №2 осмотрел (визуально) ФИО11 После ознакомления с жалобами на перианальную рану, анамнезом (тромбоэктомия геморроидального узла в ООО «ххх», способ операции больной не пояснил), затем пригласили на осмотр ФИО12 С "Дата" он являлся лечащим врачом ФИО11, назначил ему антибактериальную терапию, выполнены анализы и назначено дополнительное обследование – ФГС (обследование пищевода, желудка и 12-перстной кишки), УЗИ брюшной полости, запланировано обследование толстой кишки. Перевязка раны (зондирование, очищение от некрозов и налета фибрина, антисептическая обработка, левомеколь) производилась ФИО11 ежедневно. Просил ФИО11 и его родственников принести медицинские документы о предшествующем лечении. При уточнении данных анамнеза им, Уснунцом и Свидетель №2, стало известно об обращении ФИО11 с тромбозом геморроидального узла в поликлинику ГАЗ, отказе от предложенной госпитализации, обращение в ххх, где ФИО11 проведена операция в день обращения, подъеме вечером температуры тела до 40 градусов. 

В общем анализе крови ФИО11 от "Дата" и "Дата" отмечались изменения в виде анемии средней степени тяжести; уровень лейкоцитов крови соответствовал норме, абсолютное количество гранулоцитов также в норме, то есть нейтропении не было. Данные изменения крови не являются специфическими, а могут сопровождать множество заболеваний, в том числе и хроническую постгеморрагическую анемию (с учетом амнестических данных - хронический геморрой с кровотечением). 

При ежедневных перевязках раны ФИО11, он производил его осмотр, обсуждал лечение ФИО11 с заведующей отделением. С первого дня заподозрил тяжелое сопутствующее заболевание (рак прямой кишки, нетипичный язвенный колит, ВИЧ). Рана плохо очищалась от некрозов и фибринов, заживления не было. "Дата" наступило ухудшение, инфильтрация краев раны, уплотнение, острый паропрактит. "Дата" принято решение об операции, он с участием Свидетель №2 произвел ревизию раны, сделал дополнительный разрез для дренирования. При осмотре "Дата" рана лучше не стала. "Дата" произведена замена антибиотиков. "Дата" с привлечением клинического фармаколога произведена замена антибактериальной терапии (метронидазол в/в капельно + левофлоксацин в/в капельно), выставлен диагноз сепсис. Неотложно была назначена и начата антибактериальная терапия лактамными пенициллинами (сультасин), являющимся согласно этим рекомендациям средством первого ряда (оптимальным). 

"Дата" ФИО11 переведен в ОРИТ в связи с резкой отрицательной динамикой состояния. Дальнейшая тактика лечения и обследования определялась решениями врачебных консилиумов с привлечением ведущих и профильных специалистов, администрации больницы.

В связи с прогрессированием гнойно – некротических процессов, заведующей отделением Свидетель №2 "Дата" было проведена операция (лампасные разрезы), после которой состояние больного существенно не улучшилось. Дальнейшее лечение ФИО11 проходила в условиях реанимации, больной переведен на искусственное дыхание, производилось переливание крови, ежедневные перевязки, произведена коррекция лечения согласна рекомендаций клинического фармаколога. "Дата" произведен совместный осмотр больного заведующей отделением, гематологом Свидетель №7, фармакологами ФИО46 и реаниматологом ФИО47, скорегировано лечение – отказалась отпрепаратов железа, добавили противомикробную терапию. "Дата" в 18 часов проведен консилиум с его участием, по результатам которого было принято решение о повторной консультации гематолога о целесообразности производства стернальной пункции и исключения заболевания крови. Гематолог пришел "Дата" и провел пункцию. В этот же день ФИО11 осмотрен терапевтом, который выставил диагноз пневмония; фармакологом. "Дата" гематолог, оценив лабораторное заключение, выставил диагноз тяжелая пластическая анемия, данных за острый лейкоз нет. "Дата" вновь состоялся консилиум: основной диагноз тяжелый сепсис. Гнилостная флегмона; сопутствующие – тяжелая апластическая анемия, гепатит В, клинический прогноз неблагоприятный, больной подключен к аппарату искусственной почки. "Дата" наблюдается стабильно тяжелое состояние больного, "Дата" в 14.30 часов – резко отрицательная динамика. В 15 часов – смерть ФИО13 По его мнению больной умер в результате тяжелого сепсиса на фоне иммунодефицита. Все надлежащие действия при лечении ФИО11 им выполнены своевременно и в полном объеме.

Заявленный гражданский иск Потерпевший №1 не признает, т.к. не считает себя виновным в смерти ФИО11

По поводу выводов экспертиз "Номер" - CЛ (ВР), "Номер" – CЛ (ВР)(ДОП)/2016 и "Номер" - СЛ (ВР)(ДОП)/2016 сообщил, что Утверждение о наличии в анализе крови от "Дата" и "Дата" анемии тяжелой степени, агранулоцитоза, тромбоцитопении экспертами не аргументировано. Утверждение о наличии у ФИО11 в анализе крови от "Дата" и "Дата" анемии тяжелой степени противоречит данным медицинской документации. Общепринятым критерием анемии тяжелой степени является уровень гемоглобина ниже 70 г\л. Согласно данным медицинской документации, имеющейся в деле, в общем анализе крови от "Дата" (без указания времени) гемоглобин составляет 86г\л, в общем анализе крови от "Дата" 21:04 гемоглобин составляет 76г\л, в общем анализе крови от "Дата" 06:14 - 79г\л, в общем анализе крови от "Дата" 10:19 - 92 г\л, что исключает диагноз анемии тяжелой степени. Утверждение экспертов о наличии у ФИО11 в анализе крови от "Дата" и "Дата" агранулоцитоза противоречит данным медицинской документации. Согласно данным медицинской документации, имеющейся в деле, в общем анализе крови от "Дата" 10:19 уровень гранулоцитов составляет 1,5* 109\л, что исключает агранулоцитоз (диагностический критерий - уровень гранулоцитов менее 0,75 • 109/л).

Утверждение экспертов о наличии у ФИО11 трехростковой цитопении неясного генеза является необоснованным и спорным, т.к. согласно вышеизложенному, отсутствуют основания утверждать о наличии у ФИО11 анемии тяжелой степени и агранулоцитоза в анализе крови от "Дата" и "Дата". Утверждение экспертов о наличии у ФИО11 нейтропении, равно как и фебрильной нейтропении является необоснованным и спорным, т.к. результаты анализов крови от "Дата" и "Дата" не содержат информации о содержании нейтрофилов, а нейтропения как раз является состоянием, для которого характерно снижение уровня нейтрофилов в крови ниже определенного предела. В данном случае невозможно утверждать о наличии или отсутствии нейтропении у ФИО11 по анализам крови от "Дата" и "Дата". Необходимость назначения ФИО11 при поступлении антибиотиков резерва третьего и четвертого поколений с кишечной деконтаминацией антибактериальными и противогрибковыми препаратами не аргументирована.

Касательно не установления гематологического заболевания, в частности волосато - клеточного лейкоза, то все выводы экспертов строятся на предположении, что у ФИО11 был волосато - клеточный лейкоз, т.е. носят «предположительный» характер. Согласно клиническим рекомендациям по диагностике и лечению лимфопролиферативных заболеваний (утверждено на заседании правления Ассоциации онкологов России, Москва 2014), диагноз волосато - клеточный считается установленным при наличии следующих данных:

- ворсинчатые лимфоциты («волосатые клетки») в крови и/или костном мозге;

- положительная реакция ворсинчатых лимфоцитов на TRAP;

- иммунофенотип лимфоидных клеток, специфичный для BKЛ: клон В- лимфоцитов (k или ?), экспрессирующих маркеры CD 19, СD20(ярко), СD22(ярко), slg, CD25, CD11c; CD103, FMC7, CD123, CD85; отсутствие экспрессии маркеров CD5, CD 10, CD23, CD43;

- специфичная для BKJI «рыхлая» лимфоидная инфильтрация костного мозга в трепанобиоптате (с экспрессией при ИГХ CD20, Annexin Al, TRAP, CD25, CD 103, DBA.44(CD72), CD11c, CD123, Cyclin Dl, отсутствием экспрессии CD5, CD10, CD23);

- выявление в лимфоидных клетках мутации BRAF V600E;

- в случае спленэктомии - характерная лимфоидная инфильтрация красной пульпы, с экспрессией при ИГХ маркеров BKJ.

При наличии только данных (1) и (2) - диагноз BKЛ вероятен, при наличии данных (3-6) - достоверен.

Таким образом, нельзя достоверно (из - за отсутствия вышеперечисленных критериев) утверждать о наличие волосато - клеточного лейкоза у ФИО11, и, соответственно, делать выводы о прямой причинно - следственной связи между невыставленным диагнозом и наступлением смерти пациента. При первичной консультации гематологом изменения в крови были расценены как вторичные на фоне сепсиса, и лишь после детального анализа было заподозрено заболевание крови и принято решение о стернальной пункции. В выводах экспертизы "Номер" - CЛ (ВР) делается вывод, что лечение в ЦМП «ххх» осуществлялось правильно по выставленному диагнозу тромбоз геморроидального узла. Пациент экстренно отправлен в хирургическое отделение ГКБ "Номер". Проверка качества и безопасности оказания медицинской помощи комиссией Минздрава Нижегородской области нарушений не выявила. 

Считает, что выводы экспертов об адекватности (неадекватности) антибитиковой терапии не входят в компетенцию врача - гематолога. Не согласен с выводами о неадекватности назначенной антибиотиковой терапии.

Вина ФИО3 в причинении смерти ФИО11 по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей подтверждается совокупностью следующих доказательств: показаниями свидетелей и потерпевшей, протоколами следственных действий и другими документами, заключениями экспертиз, вещественными доказательствами.

Допрошенная в судебном заседании потерпевшая Потерпевший №1 пояснила, что ФИО11 являлся ее мужем. В конце июня – начале июля "Дата" у мужа воспалился геморроидальный узел, жаловался на боли в области заднего прохода. "Дата" он обратился в ЛПУ ЦМП ххх, где ему поставили диагноз хронический геморрой, дали направление на госпитализацию в больницу "Номер" с диагнозом тромбоз геморроидального узла. Ранее у него указанного заболевания не было и по данному поводу за медицинской помощью он не обращался. "Дата" муж обратился в больницу "Номер", где ему сообщили о необходимости проведения операции по удалению тромба хирургическим путем, время госпитализации - три недели. ФИО11 отказался от госпитализации, в этот же день обратился в клинику «ххх», записался на операцию по удалению геморроидального узла на "Дата" к врачу ФИО14 В указанный день врач ФИО14 провел лазерную операцию тромбэктомию. Около 20 часов того же дня состояние здоровья мужа ухудшилось, поднялась температура до 40 градусов. На следующий день температура держалась около 38 градусов. ФИО11 ходил к врачу практически каждый день, однако, ФИО14 говорил, что повышение температуры бывает. С каждым днем состояние здоровья ФИО11 ухудшалось, температура сохранялась повышенной. Дома помогала супругу по назначению врача ФИО14 заменить марлевую подушечку, смазанную мазью левомеколь и приложить к ране. "Дата" у ФИО11 открылось кровотечение, каретой скорой помощи доставлен в Городскую клиническую больницу "Номер". В первые десять дней нахождения в больнице лечение мужу не оказывалось, проводилось лишь обследование, его состояние стабильно ухудшалось. "Дата" ему проведена операция по вскрытию парапрактита. До "Дата" в стационаре он проходил лечение, ему промывали рану. "Дата" его перевели в реанимацию, так как состояние не улучшалось. В это время впервые смогла поговорить с заведующей отделением Свидетель №2, в ходе беседы спрашивала имеет ли значение анализы мужа до операции в «ххх», на что она попросила привезти амбулаторную карту из поликлиники. До этого не знала, кто является лечащим врачом супруга; несмотря на ежедневные посещения мужа в стационаре ФИО3 никогда не видела, пыталась найти его с целью осведомления о состоянии супруга, однако, не нашла. Никто из медицинского персонала больницы не объяснял ни мужу, ни его родственникам (потерпевшей и свидетелю Свидетель №1) о состоянии здоровья ФИО11, выявленных диагнозах, лечении. В реанимации мужу делали переливание крови, но состояние не улучшалось. "Дата" провели повторную операцию, разрезали левое бедро, операцию проводила врач Свидетель №2, заведующая отделением гнойной хирургии. "Дата" вызвали для консультации гематолога. После этого муж был подключен к аппарату искусственной вентиляции легких, также он был подключен к искусственной почке. О диагнозе гепатит Б узнала после смерти мужа "Дата". В медицинском свидетельстве о смерти была указана причина смерти: сепсис, гнилостная флегнома промежности, апластическая анемия. 

Допрошенная в судебном заседании свидетель Свидетель №1 пояснила, что ФИО11 являлся ее сыном. "Дата" ей стало известно, что он обратился в клинику «ххх» и ему проведена операция по удалению образовавшегося тромба хирургическим путем. Ранее у него данного заболевания никогда не было, он по данному поводу за медицинской помощью не обращался, хронических заболеваний не имел. С каждым днем ФИО11 чувствовал себя все хуже. Несмотря на ухудшение самочувствия врач ФИО14 в «ххх», который осматривал ФИО11, сказал, что все хорошо, рекомендовал принимать обезболивающей препарат «кетанов» и к ране прикладывать мазь левомиколь. "Дата" сын на прием к врачу Свидетель №8 не ходил, прием был назначен на 16 часов "Дата". "Дата" ФИО11 сделал клизму, после чего ему стало очень плохо, у него открылось кровотечение. Бригадой скорой помощи ФИО11 был доставлен в Городскую клиническую больницу "Номер". При поступлении в ГБ "Номер" узнала, что ФИО11 прожгли два сантиметра прямой кишки при проведении операции тромбэктомии. В первую неделю пребывания в стационаре ФИО11 лечение не проводилось, за исключением перевязок с мазью и обезболивающих препаратов. Состояние ФИО11 постоянно ухудшалось, сначала он ходил, потом возила его на каталке, температура поднималась до 41 градуса. Находилась с сыном в больнице с "Дата" круглосуточно, уходила на пару часов с 12 – 13 часов. Ни разу врачами не проводилось осмотра в палате, ФИО3 в палату заходил лишь дважды, последний раз сообщить, что будут переводить ФИО11 в реанимацию. ФИО11 был подключен к аппарату искусственной вентиляции легких и к искусственной почке. "Дата" ФИО11 скончался в реанимации. Амбулаторную карту ФИО11 в поликлиники ГАЗ принесли по первому требованию врачей "Дата".

Допрошенная в судебном заседании свидетель ФИО15 пояснила, что она работает в должности заведующей отделением гнойной хирургии ГБУЗ НО «Городская больница "Номер" г. Н.Новгорода». "Дата" каретой скорой помощи ФИО11 был доставлен в больницу "Номер" г. Н.Новгорода, осмотрен дежурным хирургом Свидетель №5 После осмотра дежурным хирургом ФИО11 госпитализирован в отделение гнойной хирургии в палату, где лечащим доктором являлся ФИО3 Утром "Дата" ФИО11 осмотрен ею в присутствии ФИО3 и проктолога ФИО16, констатирована в перианальной области послеоперационная некротическая рана размером 1,5 х 2,5 см с гнойным отделяемым и налетами фибрина, осмотр через прямую кишку был невозможен из - за выраженного болевого синдрома. Был выставлен предварительный диагноз: гнойно - некротическая рана перианальной области как следствие оперативного лечения – тромбэктомии в ххх от "Дата". Сведений о том, какая операция ему выполнялась, какое лечение было назначено, выполнялся ли стандартный объем анализов не имелось. Со слов ФИО11 выяснилось, что "Дата" он был осмотрен колопроктологом поликлиники ЛПУ «ЦМП ххх» по месту работы, направлен в ГБУЗ НО «ГКБ "Номер"», от госпитализации отказался. Затем он самостоятельно обратился в ххх, где "Дата" оперирован по поводу тромбэктомии; через 3 часа после операции резко повысилась температура до 40 градусов, появились галлюцации, бред. В течение недели ежедневно получал перевязки, повышенная температура сохранялась. "Дата" в поликлинике по месту работы выполнен анализ крови: гемоглобин 74 г/л, лейкоциты 5,3, СОЭ 75 м/ч. В дальнейшем боли в п/операционной ране сохранялись, температура держалась в пределах 39,0. Учитывая состояние ФИО11 и такую динамику послеоперационного периода ею было заподозорено несколько заболеваний: неспецифический язвенный колит, рак прямой кишки, ВИЧ-инфекция, СПИД. Ею было назначено обследование пациента, выполнены УЗИ брюшной полости, ФГДС. Лечащий врач ФИО3 и она ежедневно осматривали пациента. Обращало на себя внимание плохое очищение раны от некроза с очагами фибрина, изрытыми краями. "Дата" получены анализы крови, был выявлен гепатит В, о чем в известность был поставлен пациент и его родственники (супруга и мать). С "Дата" у пациента болевой синдром в области раны стал меньше, но при перевязках сохранялось отделяемое слизистое, налеты фибрина, по краям некроз не очищался. При осмотре раны выявлено вокруг раны выраженная инфильтрация с переходом на левую ягодицу, выставлен диагноз – острый парапроктит (инфекция из прямой кишки по протокам анальных желез проникает в одно из параректальных клетчаточных пространств – подкожное, ишеоректальное, пельвиоректальное, ретроректальное), "Дата" был прооперирован лечащим доктором по поводу парапроктита. "Дата" состояние ФИО11 после операции не улучшилось. Учитывая отсутствие динамики общего состояния, воспалительных изменений, общего анализа крови, был приглашен клинический фармаколог Свидетель №4 коллегиально выставлено подозрение на наличие сепсиса. Начаты мероприятия по лечению сепсиса: взяты посевы крови на стерильность, изменена антибактериальная терапия, инфузионная, дезинтоксикационная терапия. Ввиду нарастания тяжести состояния пациента и отсутствия положительной динамики от проводимого лечения "Дата" ФИО11 переведен в ОРИТ. Через несколько дней в ходе консилиума врачей в составе ФИО17, Свидетель №6, ФИО18, ФИО12, ФИО3 тактика лечения обсуждена (произведена коррекция антибактериальной терапии, коррекция белкового обмена, инфузионная терапия). "Дата" принято решение об оперативном лечении - ревизии раны, которая в тот же день ею выполнена (лампасные разрезы левой ягодичной области, левого бедра). Мышцы и ткани ФИО11 были нежизнеспособные. "Дата" родственниками больного предоставлена амбулаторная карта, запрошенная ею "Дата". При изучении амбулаторной карты она обратила внимание на низкий уровень гемоглобина 84 г/л (норма 115-165 г/л), повышение СОЭ до 75 мм/ч (норма 3-15 мм/ч), наличие повышение температуры тела до 37,5 (от "Дата") и жалобы на слабость, что свидетельствовало о наличии у ФИО11 системной воспалительной реакции. "Дата" ФИО11 вновь коллегиально осмотрен с привлечением Свидетель №4 и, учитывая изменения крови (угнетение всех ростков крови), принято решение о консультации гематолога. "Дата" пациент совместно с ней осматривался врачом - гематологом, заподозрено заболевание крови и клинический прогноз неблагоприятный, "Дата" выполнена стернальная пункция. "Дата" на основании стернальной пункции гематологом выставлен диагноз: тяжелая апластическая анемия. "Дата" собран консилиум для изменения дальнейшей тактики лечения, учитывая выявление такого заболевания, как апластическая анемия. Начато лечение апластической анемии (антибактериальная терапия, противоспалительная терапия, инфузионная терапия, иммуномодуляторы). "Дата" у ФИО11 констатирована смерть. 

Ранее в больницу "Номер" поступали пациенты из частных клиник, в том числе из ххх, с кровотечениями и незаживающими ранами после идентичных операций и только единожды медицинские документы, выданные в клинике, содержали сведения о дооперационных анализах. Обычное заживление ран после операции тромбэктомии составляет 2 – 3 дня (лазер) и 3 – 4 дня (электрогагулятор). Со слов ФИО11 анализы в клинике до операции и после ему не делали, способ проведения операции назвать не смог. Справку из ххх родственники ФИО11 привезли через день после его поступления в стационар, однако, документ не был содержательным, отсутствовали дооперационные анализы. Отсутствие амбулаторной карты из поликлиники ЛПУ «ххх» не дали возможности объективно оценить ситуацию, в противном случае они возможно ранее начали бы собирать консилиумы врачей. Анализы, взятые у ФИО11 при поступлении в больницу "Номер" и из поликлиники ЛПУ «ххх» идентичные.

Причина смерти – сепсис в результате операции тромбэктомии, в ходе которой была занесена инфекция.

Кроме того, суд по ходатайству государственного обвинителя, в порядке ч. 3 ст. 281 УПК РФ исследовал показания свидетеля Свидетель №2, данные ей в ходе предварительного расследования, в которых она в частности поясняла, что сведений о том, какая операция выполнялась ФИО11, какое лечение было назначено, выполнялся ли стандартный объем анализов не имелось. Со слов ФИО11 выяснилось, что "Дата" он был осмотрен колопроктологом поликлиники ЛПУ «ххх» по месту, направлен в экстренном порядке в ГБУЗ НО «ГКБ "Номер"», от госпитализации отказался. Затем он самостоятельно обратился в ......., где "Дата" оперирован по поводу тромбэктомии. (т. 1 л.д. .......). 

После оглашения показаний свидетель Свидетель №2 подтвердила их правильность.

Допрошенная в судебном заседании свидетель Свидетель №5 пояснила, что на протяжении 18 лет работает врачом хирургом отделения чистой хирургии ГБУЗ НО «Городская больница "Номер" г. Н.Новгорода». "Дата" в 16 часов заступила на ночное дежурство, вскоре каретой скорой помощи был доставлен ФИО11 с жалобами на боли в области ануса и кровотечением из прямой кишки, пояснил, что страдает геморроем не первый год и подобные кровотечения у него случаются. Больной пояснил, что был прооперирован в ххх. Полноценно осмотреть больного не могла из – за болевого синдрома, рану осмотрела визуально.

Кроме того, суд по ходатайству государственного обвинителя, в порядке ч. 3 ст. 281 УПК РФ исследовал показания свидетеля Свидетель №5, данные ей в ходе предварительного расследования, в которых она в частности поясняла, что "Дата" в 16.49 часов каретой скорой помощи ФИО11 доставлен в приемный покой ГБУЗ НО «Городская больница "Номер" г.Н.Новгорода». ФИО11 находился в сознании. ФИО11 предъявлял жалобы на боли в области ануса в течение недели, кровотечение из прямой кишки, с "Дата" выделения темной крови. Больной пониженного питания, бледный. Локальный статус: в области прямой кишки участок некроза 1 х 0,5 см, из прямой кишки кровянистые выделение. Пальцевое исследование прямой кишки невозможно из - за выраженного болевого синдрома. После осмотра пациент госпитализирован в отделение гнойной хирургии ГБУЗ НО «Городская больница "Номер"» для дальнейшего наблюдения и лечения (т. 1 л.д. .......).

После оглашения показаний свидетель Свидетель №5 подтвердила их правильность.

Допрошенный в судебном заседании свидетель Свидетель №6 пояснил, что он работает заместителем главного врача по хирургической работе ГБУЗ НО «Городская больница "Номер"». В июле "Дата" в гнойном хирургическом отделении больницы на лечение находился ФИО11, лечащим врачом которого был ФИО3 "Дата" больной переведен в реанимацию, после чего осматривал его каждый день; по результатам консилиума произведена коррекция антибактериальной терапии ФИО11, коррекция белкового обмена, инфузионная терапия. "Дата" принято решение об оперативном лечении - ревизии раны; произведены дополнительные разрезы в области левого бедра "Дата" по инициативе клинического фармаколога Свидетель №4 На консилиуме в 18 часов в связи с появлением дополнительной информации (амбулаторной карты из поликлиники ххх) решили о необходимости повторной консультации гематолога для решения вопроса о выполнении стернальной пункции. На следующий рабочий день гематолога "Дата" произведена стернальная пункция для исключения заболевания крови. "Дата" на основании стернальной пункции гематологом выставлен диагноз: тяжелая апластическая анемия. "Дата" проведена коррекция лечения. Проводимое интенсивное лечение положительных результатов не дало, "Дата" у пациента констатирована смерть. Окончательный диагноз: «тяжелый сепсис, гнойно-некротическая рана прианальной области, гнилостная флегмона промежности, эндотоксикоз, субтотальная нозокомиальная двусторонняя пневмония тяжелого течения, тяжелая апластическая анемия, гепатит B». ФИО11 поступил в ГБУЗ НО «Городская больница "Номер"» с признаками тяжелого инфекционного послеоперационного осложнения (гнойно-некротической раны), осложнившегося сепсисом. Сопутствующее заболевание апластическая анемия (которое было подтверждено прижизненно методом стернальной пункции) усугубляло состояние пациента. Изначально у пациента воспалительный процесс протекал очень тяжело, не исключалось наличие гепатитов, ВИЧ-инфекции, рака прямой кишки, заболеваний крови, однако, сначала исключались более распространенные диагнозы - гепатит, ВИЧ-инфекция, рак прямой кишки. 

Допрошенный в судебном заседании свидетель Свидетель №8 пояснил, что он работает в ООО «ххх» в должности главного врача, также самостоятельно осуществляет прием пациентов, как лечащий практикующий врач - проктолог. "Дата" в клинику обратился ФИО11, жаловался на наличие болезненных ощущений в области заднего прохода. О наличии каких – либо иных заболеваний, в том числе системных заболеваний крови, ФИО11 не сообщал. Со слов пациента известно, что ФИО11 рекомендовалась госпитализация в больницу "Номер" для проведения тромбэктомии – манипуляции по удалению тромба или участка вены с тромбом в перианальной области. После этого им был произведен наружный осмотр перианальной области, то есть наружный осмотр кожных покровов области ануса. В ходе этого осмотра был выявлен тромбоз наружного геморроидального узла на трех часах размерами 2 см х 1 см. Экстренной медицинской манипуляцией тромбэктомия, входящей в раздел амбулаторной колопроктологии, не является, о чем было разъяснено ФИО11, проведение данной манипуляции разрешено в поликлинических учреждениях, то есть без госпитализации больного в стационар и без предварительных анализов. С согласия ФИО11 он принял решение на хирургический метод лечения с использованием аппарата «Сургитрон». ФИО11 было предложено сдать в клинике анализ крови. Однако пациент от этого отказался, пояснив, что сдаст анализы бесплатно в поликлинике по месту своего жительства. По желанию ФИО11 незамедлительно проведена указанная хирургическая манипуляция, в ходе чего на кожном покрове пациента ФИО11 при помощи аппарата «Сургитрон» произведено рассечение кожи в месте тромбоза, на длину около 1,5 см, через который была удалена вена вместе с тромбом. По окончании манипуляции, которая осуществлялась под местной анестезией раствором ультракаина в течение 3 - 5 минут была наложена асептическая повязка на место раны. У пациента на момент поступления в клинику и момент осмотра не было открытых кровоточащих ран в области осмотра, хирургическая манипуляция проводилась на незначительной по размерам области тела, разрез составлял не более 1,5 сантиметров, кожные покровы были соответствующим образом обработаны, а потом на рану наложена антисептическая повязка. Хирургическая манипуляция ФИО11 была проведена 04.07.20015 года, затем он был на приеме "Дата", "Дата" и "Дата". Во время приемов производились осмотры и перевязки области раны. Течение раневого процесса происходило в обычном режиме. Никаких признаков кровотечений или процесса нагноения раны у ФИО11 не было. Анализа крови ФИО11 он не видел. Во время приема ФИО11 документальных данных (сведения об обращении к терапевту либо вызов скорой медицинской помощи), свидетельствующих о повышении температуры, пациентом представлено не было. "Дата" ФИО11 сообщил об отсутствии самостоятельного стула в течение 4 суток. В связи с тем, что длительная задержка стула может спровоцировать развитие различных осложнений геморроидальной болезни, в том числе тромбозы внутренних геморроидальных узлов с последующим развитием кровотечения, он разъяснил больному необходимость регулярного стула для таких больных и предложил немедленно и бесплатно пройти процедуру очищения кишечника при помощи микроклизмы «Микролакс» в условиях клиники. ФИО11 в категоричной форме отказался от данной процедуры в условиях клиники. Сообщил, что проведет ее самостоятельно в домашних условиях, так как ему это будет более комфортно. "Дата" больной сообщил, что клизму не сделал, и стула у него не было. Рана практически зажила, дальнейшего наблюдения не требовала, больной сообщил, что болей нет, в связи с чем лист нетрудоспособности ФИО11 был закрыт. Он повторно предложил тому пройти процедуру микроклизмы «Микролакс» в условиях клиники и ФИО11 вновь отказался от ее проведения в клинике, причем в категоричной форме. "Дата" пришла женщина, которая представилась матерью ФИО11 и сообщила о том, что сын госпитализирован в больницу "Номер" в связи с тем, что сразу после того как он "Дата" сделал себе клизму, у него открылось кровотечение из прямой кишки. Указанной женщине он выдал лист нетрудоспособности, открытый им "Дата" на имя ФИО11 и закрытый "Дата" после того, как пациент ушел с приема и в течении полутора часов не перезвонил, не сообщил о результатах проведенной им самостоятельно клизме. По его мнению кровотечение из заднего прохода никак не связано с тромбэктомией, в ходе которой никакого проникновения медицинскими предметами, а также пальпации прямой кишки не производилось, соответственно повреждений от этого возникнуть не могло. Считает, что к воспалению и некрозу раны могло привести: прием препаратов, назначенных в поликлиники «ГАЗ»; во время самостоятельного разрешения запора рана могла разойтись. Кроме того, может предположить, что на момент поступления ФИО11 в больницу "Номер" гнойно – некротической раны вовсе не было.

Кроме того, суд по ходатайству государственного обвинителя, в порядке ч. 3 ст. 281 УПК РФ исследовал показания свидетеля Свидетель №8, данные им в ходе предварительного расследования, в которых он в частности пояснял, что у ФИО11 был велик риск развития кровотечения из тромбоза в любой момент, в том числе в момент покидания клиники, что могло привести к опасному для него состоянию. Поэтому совместно с пациентом было принято решение о незамедлительном применении хирургического метода лечения. У пациента на момент поступления в клинику и момент осмотра не было открытых кровоточащих ран в области осмотра, хирургическая манипуляция проводилась на незначительной по размерам области тела, разрез составлял не более 1,5 сантиметров, кожные покровы были соответствующим образом обработаны, а потом на рану наложена антисептическая повязка. Хирургическая манипуляция ФИО11 была проведена 04.07.20015 года. Он был на приеме "Дата", "Дата" и "Дата". Во время приемов производились осмотры и перевязки области раны. Течение раневого процесса происходило в обычном режиме. Никаких признаков кровотечений или процесса нагноения раны у ФИО11 не было. Анализа крови ФИО11 он не видел. На приемах ФИО11 сообщал, что у него сохраняется умеренный болевой синдром в области раны, что является нормой проявления болевых ощущений после удаления тромбированных вен. Длительность и сила болевых ощущений индивидуальны у разных больных. Также после таких воздействий возможно повышение температуры тела, что также является индивидуальным для каждого больного. (т. 1 л.д. .......).

После оглашения показаний свидетель Свидетель №8 в целом подтвердил их правильность.

Допрошенный в судебном заседании свидетель Свидетель №3 пояснил, что он работает в должности заместителя главного врача ГБУЗ НО «Городская больница "Номер" г. Н.Новгорода» по медицинской части, является врачом - клиническим фармакологом. При лечении ФИО11 консультировал его при коллегиальном осмотре в реанимации "Дата" дважды в присутствии в том числе лечащего врача ФИО3, первый раз консилиум собирался в 16.20 часов. На момент консультации пациент получал лечение по поводу тяжелого грамм отрицательного сепсиса (заражения крови, вызванное грамм отрицательными микробами). При этом у пациента отмечалась лейкопения с тенденцией к выходу из агранулоцитоза, тромбоцитопения, анемия. Кроме того, у пациента были обнаружены положительные маркеры вирусного гепатита В и некоторые неспецифические признаки этой инфекции (увеличение в размерах печени, тенденция к повышению уровня билирубина). Изменения в крови на тот момент расценивались как вторичные (вследствие сепсиса и частично гепатита В), что подтверждало тяжелый вариант течения сепсиса и неблагоприятный клинический прогноз. В тот же день в 18 часов был собран повторный консилиум в связи с появлением дополнительной информации, а именно: представленной родственниками ФИО19 медицинской карты амбулаторного больного из поликлиники по месту работы (ЛПУ ххх), в которой содержались сведения о результатах анализов крови от "Дата", и полученных во время беседы с супругой пациента дополнительных сведений. Консилиум решил, что необходима повторная консультация гематолога для решения вопроса о выполнении стернальной пункции, поскольку у пациента не исключалось развитие гнойно-септических осложнений после операции от "Дата" на фоне заболевания крови, которое не было диагностировано на амбулаторном этапе. "Дата" гематологом произведена стернальная пункция для исключения заболевания крови. "Дата" на основании стернальной пункции гематологом выставлен диагноз тяжелая апластическая анемия, то есть заболевание кроветворной системы, относящееся к категории миелодисплазий, которое выражается в угнетении или прекращении роста и созревания всех трех клеточных линий в костном мозге (эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов). "Дата" проведена коррекция лечения: антибактериальная терапия назначена по деэскалационному режиму, гранулоцитарный колонийстимулирующий фактор (лекарственный препарат для стимуляции костного мозга), продолжалась противоспалительная терапия, инфузионная терапия, коррекция белкового обмена. Диагностирование такого сопутствующего заболевания как апластическая анемия подтвердило высокую вероятность неблагоприятного клинического исхода. Проводимое интенсивное лечение и наблюдение положительных результатов не дало, Окончательный диагноз тяжелый сепсис, гнойно-некротическая рана прианальной области, гнилостная флегнома промежности, эндотоксикоз, субтотальная нозокомиальная двусторонняя пневмония тяжелого течения, тяжелая апластическая анемия, гепатит B. Считает, что без антибиотиковой профилактики тромбэктомию проводить было нельзя. Сопутствующее заболевание апластическая анемия (которое было подтверждено прижизненно методом стернальной пункции) усугубляло состояние пациента. 

Допрошенная в судебном заседании свидетель Свидетель №4 пояснила, что она работает врачом – клиническим фармакологом в ГБУЗ НО «Городская больница "Номер" г. Н.Новгорода». Впервые ФИО11 ею был консультирован "Дата", т.к. отсутствовала положительная динамика несмотря на произведенное лечение, в том числе и после операции, а также в связи с имеющимся подозрением о наличии сепсиса у больного. У пациента установлен тяжелый сепсис в результате инфекции кожи и мягких тканей промежности. Была скорректирована антибактериальная терапия. Раневое отделяемое (интраоперационный материал) и кровь взяты на микробиологическое исследование, то есть начаты мероприятия по лечению сепсиса: взяты посевы крови на стерильность, изменена антибактериальная терапия, инфузионная, дезинтоксикационная терапия. Указанные микробиологические исследования необходимо было делать и ранее с целью подбора более эффективного антибиотика. "Дата" в 14.20 часов ФИО11 был осмотрен в реанимации, скорректирована антибактериальная терапия, поскольку ранее применяемый препарат не давал желаемых результатов; следующая консультация "Дата" в 12.30 часов, затем "Дата" в 11 часов. Кроме того, "Дата" участвовала в консилиуме врачей в 16:20. На тот момент пациент получал лечение по поводу тяжелого грамм отрицательного сепсиса (заражения крови, вызванное грамм отрицательными микробами). При этом у пациента отмечалась лейкопения с тенденцией к выходу из агранулоцитоза, тромбоцитопения, анемия. Кроме того, у пациента были обнаружены положительные маркеры вирусного гепатита В и некоторые неспецифические признаки этой инфекции (увеличение в размерах печени, тенденция к повышению уровня билирубина). Изменения в крови на тот момент расценивались как вторичные (вследствие сепсиса и частично гепатита В), что подтверждало тяжелый вариант течения сепсиса и неблагоприятный клинический прогноз. "Дата" в 18 часов был собран повторный консилиум в связи с появлением дополнительной информации, а именно: представленной родственниками ФИО19 медицинской карты амбулаторного больного из поликлиники по месту его работы, в которой содержались сведения о результатах анализов крови от "Дата" и полученных во время беседы с супругой пациента дополнительных сведений. Консилиум решил, что необходима повторная консультация гематолога для решения вопроса о выполнении стернальной пункции, поскольку у пациента не исключалось развитие гнойно-септических осложнений после операции от "Дата" на фоне заболевания крови, которое не было диагностировано на амбулаторном этапе. "Дата" гематологом произведена стернальная пункция для исключения заболевания крови. "Дата" собран консилиум для в связи с выявлением заболевания апластическая анемия. Проведена коррекция лечения: антибактериальная терапия назначена по деэскалационному режиму, гранулоцитарный колонийстимулирующий фактор (лекарственный препарат для стимуляции костного мозга), продолжалась противоспалительная терапия, инфузионная терапия, коррекция белкового обмена. Диагностирование такого сопутствующего заболевания как апластическая анемия подтвердило высокую вероятность неблагоприятного клинического исхода у пациента. Не согласна с выводами эксперта о необходимости кишечной декоминации кишечника, поскольку в медицинской практике отсутствуют сведения об эффективности данного лечения. Полагает, что по выставленному ФИО11 диагнозу проводилась адекватная антибактериальная терапия в том числе антибиотиками третьего и резервного поколения. Противогрибковые препараты были показаны ФИО20 лишь только в период его нахождения в реанимации.

Свидетель Свидетель №9 пояснила, что она работает в должности начальника отдела контроля качества и безопасности медицинской деятельности министерства здравоохранения Нижегородской области. В период с "Дата" по "Дата" сотрудниками данного отдела проведена проверка качества оказанной медицинской помощи ФИО11 в ГБУЗ НО «Городская больница "Номер"», находящего на лечении в данном учреждении. По результатам проверки составлен акт "Номер" от "Дата". В ходе проверки каких - либо нарушений порядка оказания медицинской помощи не выявлено. В рамках проводимой ими проверки проверялось полнота выполнения диагностических и лечебных мероприятий при установленном пациенту заболевании. Правильность выставления диагноза в ее компетенцию не входит. Конкретные действия врача в виде оценки тяжести состояния больного с учетом анализа крови, своевременного приглашения консультанта для осмотра пациента при наличии к тому оснований, назначение дополнительных обследований ФИО11 при наличии к тому оснований, установление гематологического заболевания - волосато-клеточный лейкоз, проведение интерпретации анализов крови, правильная оценка результатов УЗИ (спленомегалия), проведение трепанобиопсии для подтверждения или исключения диагноза, а при наличии абсолютного лимфоцитоза в костном мозге, проведение иммунофенотипирования лимфоцитов для исключения гемобластоза не закреплено в каком-либо ведомственном нормативно-правовом акте, это входит в обязанности лечащего врача, как своевременное квалифицированное обследование и лечение пациента, что предусмотрено ч. 2 ст. 70 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"

Кроме того, суд по ходатайству государственного обвинителя, в порядке ч. 3 ст. 281 УПК РФ исследовал показания свидетеля Свидетель №9, данные ей в ходе предварительного расследования, в которых она в частности поясняла, что дефекты оказания медицинской помощи, выявленные в ходе судебно - медицинской экспертизы, в части несвоевременной консультации пациента гематологом, ошибки в лабораторной диагностике лейкоза, ошибка гематолога в диагностике лейкоза, ошибки в антибиотикотерапии, не назначение гематологом-консультантом трепанобиопсии, относятся к ошибкам в оказании медицинской помощи. Согласно приказа МЗ РФ №1340н от 21.12.2012 года в функции отдела контроля качества и безопасности медицинской деятельности министерства здравоохранения Нижегородской области входит контроль выполнения порядков и стандартов оказания медицинской помощи. Установление врачебных ошибок в компетенцию отдела не входит, это входит в компетенцию судебно-медицинских экспертов. Этим и объясняется разница в выводах судебно-медицинских экспертов и выводах служебной проверки. (т. 1 л.д. .......)

После оглашения показаний свидетель Свидетель №9 подтвердила их правильность.

Допрошенная в судебном заседании свидетель Свидетель №7 пояснила, что она является врачом гематологом, осуществляет консультирование пациентов ГБУЗ НО «Городская больница "Номер"». "Дата" консультировала больного ФИО11 "Дата" принимала участие в совместном осмотре ФИО11 с ФИО18, Свидетель №3, Свидетель №4 и ФИО3 Изменения крови могли быть и результатом сепсиса, терапия не давала эффекта в связи с чем необходимо было исключить заболевание крови. "Дата" ей произведена стернальная пункция для исключения острого лейкоза и тяжелой апластической анемии. "Дата" на основании стернальной пункции выставлен ФИО11 диагноз: тяжелая апластическая анемия. Данный диагноз выставлен по данным миелограммы, что отражено в медицинской документации. Трепанобиопсия в ГБУЗ НО «Городская больница "Номер"» не делается и данное исследование ею не назначалось, поскольку пациент был крайне тяжелый. Перед ней не ставился вопрос о переводе ФИО11 в специализированный стационар, однако, в любом случае, на тот момент ФИО11 был нетранспортабельный.

Кроме того, суд по ходатайству государственного обвинителя, в порядке ч. 3 ст. 281 УПК РФ исследовал показания свидетеля Свидетель №7, данные ей в ходе предварительного расследования, в которых она в частности поясняла, что в связи с осуществлением преподавательской деятельности выступает в качестве врача консультанта, т.е. дает рекомендации лечащему врачу о проведении диагностических и лечебных мероприятий. До "Дата" о необходимости произвести обследование ФИО11 ей никто не сообщал. Когда она прибыла "Дата", то ознакомилась с анализами крови больного, его клиническим состоянием, то сразу же сообщила ФИО3 и Свидетель №2, что у нее есть подозрение на наличие у ФИО11 гематологического заболевания. Она им сказала о необходимости проведения больному стернальной пункции, которую ее могла сделать в этот же день, но анализ мелограммы должен был делать врач - морфолог, у которой "Дата" уже закончился рабочий день. Поэтому кто - то из сотрудников ГБ "Номер" решил, что проведение стернальной пункции можно перенести на "Дата". По состоянию на "Дата" и "Дата" состояние ФИО11 было крайне тяжелое, у него была полиорганная недостаточность, т.е. шли необратимые процессы в организме, которые привели его к смерти. Поэтому даже если бы она провела трепанобиопсию, то это был бы просто более точный посмертный диагноз, на излечение больного это никак повлиять не могло. (т. 1 л.д. .......)

После оглашения показаний свидетель Свидетель №7 подтвердила их правильность.

Допрошенная в судебном заседании эксперт ФИО4 пояснила, что при производстве экспертизы пришла к выводу, что при поступлении ФИО11 в стационар ГБ "Номер" лечащим врачом не была оценена тяжесть его состояния, т.к. в анализах крови больного при поступлении имеется анемия тяжелой степени, агранулоцитоз, тромбоцитопения, что свидетельствует о наличии трехростковой цитопении неясного генеза тяжелой степени. Указанное свидетельствует о тяжести состояния больного, и должно быть определено как тяжелое состояние, а не удовлетворительное как установлено лечащим врачом. Данные сведения каким - либо нормативно - правовым актом не закреплено, это должен знать каждый врач, т.к. это предусмотрено его должностью и его знаниями врача. Наличие трехростковой цитопении неясного генеза, а также наличие у больного фибрильной температуры тела и нейтропении и гнойно-некротической раны требовало назначение антибиотиков по протоколу имперической антибактериальной терапии в условиях фебрильной нейтропении, но такового лечения произведено не было, о чем свидетельствует лист назначения хирургического отделения. Наличие трехростковой цитопении обязывает лечащего врача пригласить гематолога в качестве консультанта. На территории г. Н.Новгорода имеются такие специалисты в городской больнице "Номер" или в больнице им. Семашко. Кроме того, наличие трехростковой цитопении и спленомегалия требовали дифференциальной диагностики на предмет установления заболевания крови. Опять же надо было вызывать врача гематолога. Согласно анализа крови больного от "Дата", "Дата" и "Дата" имеются сведения о наличии нейтропении, анемии, тромбопении, но лечащий врач не оценил тяжесть состояния и не провел диагностический поиск для исключения системного заболевания крови и антибиотикотерапия не была достаточной. Гематолог был приглашен очень поздно "Дата", в тот момент больной находился в крайне тяжелом состоянии, находился в реанимации на искусственной вентиляции легких с синдромом полиорганной недостаточности и резкой отрицательной динамикой, шли необратимые изменения в организме больного. Гематолог произвел стернальную пункцию и выявил подозрение на апластическую анемию, но согласно анализам крови в совокупности с результатами стернальной пункции требовалось производство проведения дополнительного обследования – трепанобиопсии для гистологической оценки костно - мозгового кроветворения. Трепанобиопсию должен делать врач–гематолог или онколог. В случае приглашения врача гематолога при поступлении больного "Дата" или "Дата", а для этого имелись все показания, направление лечения было бы иным, и исход был бы возможно благоприятным для больного. Выводы гематолога "Дата" и поставленный им диагноз уже ни как не могли повлиять на исход заболевания, т.к. было очень поздно. Имея пациента с изменениями в анализах крови (трехростковая цитопения) нейтропения с подъемом температуры до 38 градусов в первые сутки и сохраняющеюся, не смотря на проводимую, по мнению врача хирурга, адекватную антибактериальную терапию, лечащий доктор должен ставить одной из целей исключение системного заболевания крови (гемабластоза, апластической анемии и др.). Кроме того, если антибактериальная терапия не дает положительной динамики состояния больного, на третьи сутки необходимо менять препарат. На наличие волосато – клеточного лейкоза в ФИО11 указывает снижение всех показателей крови, увеличенная селезенка, практит, сепсис, картина головного мозга. О заболевании крови можно было уже предположить в ОНЛИ – клиник, поскольку повышение температуры тела не является типичным протеканием воспаления геморроидального узла. При поступлении больного в больницу "Номер" имелись все признаки заболевания крови, из общего анализа крови наличие гематологического заболевания очевидно для врача. Если бы сразу пригласили гематолога, диагноз можно было поставить в течении 1 – 2 суток, лечение волосато – клеточного лейкоза – в течении недели.

Допрошенный в судебном заседании эксперт ФИО5 пояснил, что при производстве экспертизы трупа ФИО11 был обнаружен хронический геморрой, осложненный кровотечением и тромбозом геморроидального узла. Течение данного заболевания осложнилось развитием гнилостной флегмоной промежности с дальнейшим развитием септического состояния. Таким образом, смерть ФИО11 наступила в результате наличия у него заболевания хронический геморрой, осложненный кровотечением и тромбозом геморроидального узла, течение которого осложнилось развитием гнилостной флегмоны промежности, воспалительными изменениями в области заднего прохода, в области ран с дальнейшим развитием септического состояния, сепсис.

Допрошенный в судебном заседании эксперт ФИО6 пояснил, что тромбоз геморроидального узла неоперабельный, лечиться консервативно; операция показана экстренно при кровотечении, гнойном воспалении в течении 48 – 72 часов с начала заболевания. В больницы "Номер" больному ФИО11 постепенно становилось хуже, имело место ненормальное заживление раны, причина – наличие сопутствующего заболевания. Анализируя клиническое состояние ФИО11, его анализы, очевидно, что анализы не соответствуют клиническому заболеванию больного. Через 5 – 6 дней после пребывания ФИО11 в больницы "Номер" в отсутствии положительной динамики уже была необходимость консультации гематолога.

Кроме того, суд по ходатайству государственного обвинителя исследовал показания эксперта ФИО6, данные им в ходе предварительного расследования, в которых он в частности поясняла, что при производстве экспертизы "Номер"-СЛ(ВР) им были изучены как материалы уголовного дела, история болезни ФИО11 В ходе изучения было установлено, что после поступления больного в стационарное отделение ГБУЗ НО «Городская больница "Номер"» у того имелось в течении первых 3-4 дней низкие цифры тромбоцитов в крови: "Дата" 75х10?/ul; "Дата" 73х10?/ul; "Дата" 81х10?/ul; Норма 150-360 х10?/ul. Данные показатели свидетельствовали о необходимости привлечения к лечению гематолога. Кроме того, имелась неэффективность хирургического лечения: сохранялась высокая температура, некоторое увеличение размеров раны, гнойные выделения и резкое ухудшение общего самочувствия больного. Все это в совокупности с ранее описанными анализами крови больного свидетельствовало о том, что у больного имелось тяжелое сопутствующее заболевание, что в соответствии с п.12 приказа МЗ РФ №922н от 15.11.2012 года «Об утверждения медицинской помощи взрослому населению по профилю «хирургия» требовало привлечения врача-специалиста. (т. 2 л.д. .......)

После оглашения показаний эксперт ФИО6 полностью подтвердил их правильность.

Кроме того, вина ФИО3 в причинении смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей подтверждается следующими документами и вещественными доказательствами.

Приказ о приеме работника на работу "Номер"-л от "Дата", согласно которому ФИО3 принят на работу в отделение гнойной хирургии ГБУЗ НО «Городская больница "Номер" Ленинского района г. Н.Новгорода» на должность врача хирурга. (т. 3, л.д........)

Трудовой договор "Номер" ТД от "Дата", согласно которому ФИО3 заключил трудовой договор с ГБУЗ НО «Городская больница "Номер" Ленинского района г. Н.Новгорода» и согласно п.1.1 ФИО3 обязан добросовестно исполнять свои трудовые обязанности, определяемые должностной инструкцией. (т. 3, л.д. .......)

Должностная инструкция врача-хирурга стационара, согласно п.п. 3, 5, разделов 2, 3 которой ФИО3 должен знать основы законодательства РФ о здравоохранении, основы организации лечебно -профилактической помощи в больницах, правовые аспекты медицинской деятельности, общие принципы и основные методы клинической, инструментальной и лабораторной диагностики функционального состояния органов и систем человеческого организма; этиологию, патогенез, клиническую симптоматику, особенности течения, принципы комплексного лечения основных заболеваний; современные методы профилактики, диагностики, лечения и реабилитации; содержание и разделы хирургии, как самостоятельной клинической дисциплины; действующие нормативно-правовые и инструктивно-методические документы по специальности. ФИО3 должен оказывать квалифицированную медицинскую помощь по своей специальности, используя современные методы профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, разрешенные для применения в медицинской практики; определять тактику ведения больного в соответствии с установленными правилами и стандартами, разрабатывать план обследования больного, уточнять объем и рациональные методы обследования пациента с целью получения в минимально короткие сроки полной и достоверной диагностической информации; на основании клинических наблюдений и обследования, сбора анамнеза, данных клинико-лабораторных и инструментальных исследований устанавливать (или подтверждать) диагноз; в соответствии с установленными правилами и стандартами назначать и контролировать необходимое лечение, организовывать или самостоятельно проводить необходимые диагностические, лечебные, реабилитационные и профилактически процедуры и мероприятия; вносить изменения в план лечения в зависимости от состояния пациента и определять необходимость дополнительных методов обследования; контролировать правильность проведения диагностических и лечебных процедур; квалифицированно и своевременно исполнять нормативно-правовые акты по своей профессиональной деятельности. ФИО3 имеет право самостоятельно устанавливать диагноз по специальности на основании клинических наблюдений и обследования, сбора анамнеза, данных клинико-лабораторных и инструментальных исследований; определять тактику ведения больного в соответствии с установленными правилами и стандартами; назначает необходимые для комплексного обследования пациента методы инструментальной, функциональной и лабораторной диагностики; проводить диагностические, лечебные, реабилитационные и профилактические процедуры с использованием разрешенных методов диагностики и лечения; привлекать в необходимых случаях врачей других специальностей для консультаций, обследования и лечения больных. (т. 3, л.д. .......)

Диплом и перевод на русский язык специалиста серии АН "Номер" от "Дата", согласно которому ФИО3 получил полное высшее образование по специальности «Лечебное дело» и приобрел квалификацию врача. (т. 3, л.д. .......)

Удостоверение "Номер" и перевод на русский язык, согласно которому ФИО3 приказом по Луганскому ГУЗ от "Дата" "Номер"-к присвоена/подтверждена квалификационная категория по специальности «хирург второй категории». (т. 3, л.д........)

Сертификат специалиста "Номер" от "Дата", согласно которому ФИО3 допущен к осуществлению медицинской или фармацевтической деятельности по специальности «хирургия» сроком на 5 лет. (т. 3, л.д........)

Протокол эсгумации и осмотра трупа от "Дата", из которого следует, что из могилы извлечен труп ФИО11 и доставлен в Автозаводское отделение НОБСМЭ для проведения экспертного исследования. (т. 2, л.д. .......)

Акт проверки качества и безопасности оказания медицинской помощи "Номер" от "Дата", из которого следует, что комиссией министерства здравоохранения Нижегородской области проведена проверка качества оказанной медицинской помощи ФИО11 в ГБУЗ НО «Городская больница "Номер" Ленинского района г. Н.Новгорода», в ходе которой установлено, что лечение проводилось в период с "Дата" по "Дата". Диагноз при поступлении: внутренний геморрой, осложненный кровотечением. Диагноз клинический от "Дата" гнойно-некротическая рана перианальной области. Острый парапроктит. Анемия тяжелой степени. Диагноз заключительный клинический: 

- основной: Сепсис. Гнилостная флегмона промежности.

- осложнение основного: Эндотоксикоз.Субтотальная нозокомиальная двусторонняя пневмония тяжелого течения.

- сопутствующий: Тяжелая апластическая анемия.Гепатит В. 

Согласно выводам комиссии каких - либо нарушений требований положений, регламентированных Порядком оказания медицинской помощи (приказ МЗ РФ от 15.11.2012 года № 922н «Об утверждении порядка оказаний медицинской помощи взрослому населению по профилю «Хирургия», а также Стандарта медицинской помощи (приказ МЗ РФ от 08.06.2007 года № 407 «Об отверждении стандарта медицинской помощи больным с флегмоной (при оказаний специализированной медицинской помощи) при оказании медицинской помощи ФИО11 допущено не было. (т. 1, л.д. .......)

Протокол осмотра предметов от "Дата", из которого следует, что осмотрена медицинская карта амбулаторного больного "Номер" на имя ФИО11 ЛПУ ЦМП ххх; договор "Номер" оказания платных медицинских услуг от "Дата" между ФИО11 и ООО «ххх»; лист консультации колопроктолога Свидетель №8 от "Дата", медицинская карта амбулаторного больного "Номер"П ФИО11, медицинская карта "Номер" стационарного больного ФИО11, гистологические образцы ФИО11 на 5 стеклах в 1 контейнере.

В ходе осмотра карты амбулаторного больного "Номер"П на имя ФИО11 следует, что он обратился в медицинский центр "Дата" с жалобами на выпадение узлов, боли в области увеличенного НГУ, зуд. Наружный осмотр: Тромбоз НГУ, на 3-х часах, объем 2,5 см? без нагноения. Пальцевое исследование: умеренная болезненность. RRS в норме. Аноскопия: в норме. Диагноз: Тромбоз НГУ. План лечения: Тромбэктомия. Данные осмотров, манипуляций, назначений: Под м/а кетоналом 4,0 гр. Тромбэктомия на з-х часах. Ас. повязка. П/о рана (1,5 см) без признаков воспаления. Перевязка с мазью левомеколь. Уменьшился болевой синдром. АД 120/60 мм рт.ст. Местно: п/о рана 1,5x0,2 см, периферический отек швов значительно меньше. Признаков кровотечения нет. Больной нетрудоспособен с "Дата" по "Дата". Явка "Дата". Жалобы на отсутствие стула в течение 4 суток. 

Медицинская карта амбулаторного больного "Номер" ЛПУ ххх на имя ФИО11 на 19-ти листах. В ходе осмотра карты установлено, что ФИО11 "Дата" обратился к хирургу с жалобами на боли, выделение крови после дефекации в течение 3-х дней. Лихорадка до 38,3°С. Состояние удовлетворительное. Диагноз: Хронический геморрой. Рекомендовано: лечение у проктолога, дообследование.

Колопроктолог. Жалобы на боли в области ануса, выделение крови из прямой кишки, повышение температуры тела. Болен 3-ий день. Объективно: В области ануса имеется болезненный напряженный геморроидальный узел. Диагноз: Тромбоз геморроидального узла. Cito в х/о ГКБ "Номер".

В медицинской карте находится справка "Номер" ГБУЗ НО «Городская клиническая больница "Номер"» Автозаводского района г. Н.Новгорода, из которой следует, что ФИО11 обращался в стационар "Дата" по поводу заболевания: Тромбоз геморроидального узла.

"Дата" Колопроктолог. От госпитализации в ГКБ "Номер" отказался. Объективно без динамики от "Дата". Диагноз: Тромбоз геморроидального узла. Рекомендовано: Таблетки Флебодиа 0,6 по 2 т. х 2 р./д. № 28. Свечи Нигепан по 1 св. х 2 р./д. № 20.

"Дата" Диагноз: ОРЗ с явлениями трахеита. Хр. геморрой, обострение. Анемия ? п/геморраг. Сдать кровь 6.07.

"Дата" Со слов удалил геморраидальный узел в Онли Клиник "Дата". (на руках документы). Анализ крови. Лейкоциты 5,3x109. РОЭ 75 мм/ч. Нв 84 г/л.

"Дата" в крови СОЭ 75, Нв 84. Со слов температура до 37,5°, слабость. Конс у хирурга. Препараты железа - мальтофер, (неразборчиво).

"Дата" Колопроктолог. Жалобы на боли в области ануса, повышение температуры тела до 37,5°С. Объективно: на 3 часах имеется гранулирующая рана со скудным слизистым отделяемым. Отека слизистой нет. Диагноз: Тромбоз геморроидального узла. Состояние после оперативного лечения. В лечении: 1) т. Флебодиа 0,6 х 1 р./д № 60. 2) левофлоксацин 0,4 х 2 р./д. № 10. Явка "Дата".

В ходе осмотра карты "Номер" стационарного больного ФИО11 ГБУЗ НО «Городская больница "Номер"» установлено, что ФИО11 поступил в хирургическое отделение "Номер" стационара "Дата" в 16:49, доставлен КСП по экстренным показаниям, через 7 суток после начала заболевания с диагнозом: геморроидальное кровотечение. В медицинской карте отражены ежедневные осмотры больного с описанием динамического эпикриза, объективного состояния ФИО11, назначениях, результатах анализов, осмотрах и консультативных заключениях врачей – специалистов, заключениях консилиумов и др. (т. 2, л.д. .......)

Протокол осмотра предметов от "Дата", из которого следует, что миэлограмма выполнена на 1 листе формата А4, содержит сведения о цитологическом исследовании и составе периферической крови ФИО11, два пластиковых контейнера голубого цвета размером 65 х 90 мм. На контейнерах имеется рукописная надпись, выполненная маркером черного цвета. (т. 2, л.д. .......)

Постановление о приобщении к материалам уголовного дела вещественных доказательств от "Дата", из которого следует, что к материалам уголовного дела приобщены в качестве вещественных доказательств миэлограмма ФИО11; пластиковый контейнер синего цвета, с надписью Неокрашенный; пластиковый контейнер синего цвета, с надписью окрашенный. (т. 2, л.д. .......). 

Постановление о приобщении к материалам уголовного дела вещественных доказательств от "Дата", из которого следует, что к материалам уголовного дела приобщены в качестве вещественных доказательств медицинская карта амбулаторного больного "Номер" ЛПУ ххх на имя ФИО11; 1 лист формата А4 – консультация колопроктолога ООО «ххх» от "Дата"; медицинская карта "Номер" стационарного больного ФИО11 ГБУЗ НО Городская больница "Номер"; прозрачный полимерный контейнер, в котором находятся 5 стекол. (т. 2, л.д. .......)

Свидетельство о смерти ФИО11 (т. 1, л.д. .......)

Заключение эксперта "Номер" от "Дата", согласно которого при экспертизе трупа обнаружены раны (3) левой ягодицы, передней поверхности шеи, а также повреждение трахеи, которые образовались прижизненно в результате хирургических операций (тромбэктомия, вскрытие гнойника, лампасные разрезы левой ягодичной области и левого бедра, трахеостомия) и отношения к причине смерти не имеют. Также выявлены повреждения, которые образовались в результате бальзамирования, причиненные после наступления смерти. Других телесных повреждений при экспертизе трупа не найдено. При экспертизе трупа ФИО11 обнаружен хронический геморрой, осложненный кровотечением и тромбозом геморроидального узла. Течение данного заболевания осложнилось развитием гнилостной флегмоны промежности с дальнейшим развитием септического состояния, которое и явилось непосредственной причиной смерти. На момент проведения экспертизы труп находился в состоянии резко выраженных гнилостных изменений. Гистологически установлено наличие гиперхромных (возможно опухолевых) клеток в сосудах почки, мягкой мозговой оболочки, трахеи, а также тяжелая апластическая анемия, гепатит В - клинически (т. 2, л.д. .......)

Заключение эксперта "Номер" от "Дата", согласно выводов (судебно – гистологического диагноза) которого материал резко посмертно изменен. Воспалительные изменения в области заднего прохода, в области ран. Воспалительные изменения в главных бронхах, ткани легких. Наличие гиперхромных клеток в сосудах почки, мягкой мозговой оболочки, трахеи, возможно опухолевых (т. 2, л.д. .......)

Заключение комплексной экспертизы "Номер"-СЛ (ВР) от "Дата", согласна которого лечение ФИО11 сотрудниками поликлиники ЦМП «ххх» осуществлялось правильно по выставленному диагнозу тромбоз геморроидального узла. Пациент экстренно отправлен в хирургическое отделение ГКБ "Номер". Лечение ФИО11 сотрудниками ГБУЗ НО «ГКБ "Номер"» осуществлялось правильно по выставленному диагнозу тромбоз геморроидального узла. Пациенту была предложена госпитализация, от которой он письменно отказался. 

Лечение ФИО11 сотрудниками ООО «ххх» осуществлялось с нарушениями действующих клинических рекомендаций по диагностике и лечению больных с острым и хроническим геморроем: больной взят на оперативное лечение без обследования, не был взяты анализы клинического минимума (общий анализ крови, общий анализ мочи, группа крови, резус-фактор, ВИЧ, гепатиты, кровь на РВ (сифилис)). Операцию по поводу удаления геморроидального узла (тромбэктомию) можно выполнять в амбулаторных условиях при наличии полного обследования. При невозможности обследования в амбулаторных условиях больной должен был быть направлен в дежурную больницу для оперативного лечения. Согласна клиническим рекомендациям по диагностике и лечению взрослых пациентов с острым и хроническим геморроем (разработаны экспертной комиссией Общероссийской Общественной Организаций «Ассоциация колопроктологов России», Москва, 2013г.) при тромбозе геморроидальных узлов в случае, когда сроки от начала заболевания превышают 72 часа, показана консервативная терапия, направленная на купирование болевого синдрома и воспалительного процесса с последующим плановым хирургическим лечением. Таким образом ООО «ххх» проведена операция тромбэктомия при анамнезе больного, указанного в амбулаторной карте "Номер" – около 4 суток ухудшение, при отсутствии полного обследования пациента, что недопустимо. 

При поступлении больного в стационар ГБ "Номер" не оценена тяжесть состояния больного с учетом анализа крови. В анализе крови от "Дата" и "Дата" имеется анемия тяжелой степени, агранулоцитоз, тромбоцитопения. Трехростковая цитопения неясного генеза, наличие фебрильной температуры тела и нейтропении являются состоянием фебрильной нейтропении и при наличии гнойно - некротической раны ("Дата". 09.00 осмотр зав. отделением - «гнойно-некротическая рана перианальной области»), как следствие, предполагает развитие сепсиса и назначение антибиотиков резерва третьего, четвертого поколений (двухкомпонентная схема внутривенного введения с кишечной деконтаминацией противогрибковыми и антибактериальными препаратами). Наличие трехростковой цитопении в анализе крови делает необходимым консультацию гематолога для исключения системного заболевания крови, а в сочетании со спленомегалией (увеличение селезенки по данным УЗИ от "Дата") дифференциальную диагностику для исключения острого гемобластоза, лимфопролиферативного заболевания - лимфомы селезенки или волосатоклеточного лейкоза, апластической анемии. Однако, осмотр гематолога проведен только "Дата", стернальная пункция "Дата". Заключение стернального пунктата - подозрение на апластическую анемию, вызывает сомнение при наличии абсолютного лимфоцитоза и диктует необходимость проведения дополнительного обследования - трепанобиопсии для гистологической оценки костно-мозгового кроветворения. При пересмотре мазков костного мозга, 15 % клеток - лимфоциты с выростами цитоплазмы (волосатые клетки). Таким образом, врачами больницы "Номер" не было установлено гематологическое заболевание - волосатоклеточный лейкоз, манифестом (первое проявление заболевания) которого явился тромбоз геморроидального узла. Согласно данным судебно-гистологического исследования от "Дата" 08:00- "Дата" 14:00, в сосудах почки, мягкой мозговой оболочки, трахеи, обнаружены гиперхромные клетки, возможно опухолевые. При своевременном установлении ФИО11 диагноза волосатоклеточного лейкоза, а также при своевременном лечении данного заболевания препаратами интерферона, прогноз был бы благоприятным (выживаемость 80-85%). Рецидив заболевания возникает через десятилетия. При смене интерферонотерапии на химиотерапию, прогноз рецидива также был благоприятным. Обследование больному в ГБ "Номер" было проведено, однако интерпретации анализов крови не было, результаты УЗИ (спленомегалия) расценены как сепсис. При выявлении спленомегалии и трехростковой цитопении при анализе крови не была своевременно проведена консультация гематолога и не проведена костно - мозговая пункция для исключения системного заболевания крови. При подозрении гематологом апластической анемии после его консультации и пункции костного мозга от "Дата" не была проведена трепанобиопсия для подтверждения или исключения данного диагноза, а при наличии абсолютного лимфоцитоза в костном мозге не было проведено иммунофенотипирование лимфоцитов для исключения гемобластоза.

Операция по поводу удаления тромбированного геморроидального узла, проведенная вопреки действующим клиническим рекомендациям, не установление правильного гематологического заболевания, неправильная интерпретация анализов, дополнительных обследований, неадекватная антибактериальная терапия на фоне нейтропении, в совокупности, привели к развитию тяжелого сепсиса с образованием трех гнойных очагов: гнойная рана в ягодичной области с переходом на бедро, в области ануса, в легких -двусторонняя пневмония, а в дальнейшем привели к развитию тяжелой интоксикации (эндотоксикоз) и острой дыхательной недостаточности тяжелой степени, которая и стала непосредственной причиной смерти. Таким образом, между допущенными ошибками (дефектами) оказания медицинской помощи (всех в совокупности) и смертью ФИО11 имеется прямая причинно - следственная связь. 

Тяжелый сепсис с образованием трех гнойных очагов (гнойная рана в ягодичной области с переходом на бедро, в области ануса, в легких - тяжелая двусторонняя пневмония), осложнившийся развитием тяжелой интоксикации (эндотоксикоза) и присоединением острой дыхательной недостаточности тяжелой степени, от которой непосредственно наступила смерть, обусловлены дефектами оказания медицинской помощи ФИО11

Таким образом, в результате дефектов оказания медицинской помощи, ФИО11 причинен тяжкий вред здоровью по признаку опасности для жизни, согласно п. 6.2.7., п. 6.2.6., п.25. Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека (приложение к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 24 апреля 2008 г. №194н.) и п. 4 «а» Правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека (утверждены Постановлением Правительства РФ от 17 августа 2007 г. №522). (т. 2, л.д. .......) 

Заключение эксперта "Номер" СЛ от "Дата", согласно которого установлен диагноз атрофический колит. Некротические очаги в мягких тканях с очаговыми кровоизлияниями и реактивными клеточными изменениями (т. 2, л.д. .......)

Заключение комплексной экспертизы "Номер"-СЛ (ВР) (ДОП)/2016 от "Дата", согласно которого в ООО «ххх» при отсутствии полного обследования пациента нельзя было проводить операцию тромбэктомию при анамнезе больного, указанного в амбулаторной карте "Номер" - около 4 суток ухудшение при тромбозе геморроидальных узлов, в случае, когда сроки от начала заболевания превышают 72 часа; показана консервативная терапия, направленная на купирование болевого синдрома и воспалительного процесса с последующим плановым хирургическим лечением. Так как не было проведено полное клиническое обследование, не было заподозрено какое - либо другое основное заболевание (гематологическое заболевание), проявлением которого в данном конкретном случае явился тромбоз геморроидального узла. Состояние здоровья ФИО11 ухудшилось в период с "Дата", то есть с момента осмотра в ООО «ххх» и производства тромбэктомии, до госпитализации в ГБУЗ НО «Городская больница "Номер" г.Н.Новгорода» "Дата", что связано с вышеуказанными дефектами оказания медицинской помощи.

Состояние здоровья ФИО11 ухудшилось в период с "Дата" до "Дата" в период его нахождения в ГБУЗ НО «Городская больница "Номер" г.Н.Новгорода», что связано с дефектами оказания медицинской помощи в больнице "Номер", а именно: при поступлении больного в стационар не оценена тяжесть его состояния с учетом анализа крови. В анализе крови от "Дата" и "Дата" имеется анемия тяжелой степени, агранулоцитоз, тромбоцитопения. Трехростковая цитопения неясного генеза, наличие фебрильной температуры тела и нейтропении являются состоянием фебрильной нейтропении и при наличии гнойно - некротической раны как следствие предполагает развитие сепсиса и назначение антибиотиков резерва третьего, четвертого поколений (двухкомпонентная схема внутривенного введения с кишечной деконтаминацией противогрибковыми и антибактериальными препаратами). Наличие трехростковой цитопении в анализе крови делает необходимым консультацию гематолога для исключения системного заболевания крови, а в сочетании со спленомегалией (увеличение селезенки по данным УЗИ от "Дата") дифференциальную диагностику для исключения острого гемобластоза, лимфопролиферативного заболевания - лимфомы селезенки или волосатоклеточного лейкоза, апластической анемии. Однако, осмотр гематолога проведен лишь "Дата", стернальная пункция "Дата". Заключение стернального пунктата - подозрение на апластическую анемию, вызывает сомнение при наличии абсолютного лимфоцитоза и диктует необходимость проведения дополнительного обследования - трепанобиопсии для гистологической оценки костно - мозгового кроветворения. При пересмотре мазков костного мозга, 15 % клеток - лимфоциты с выростами цитоплазмы (волосатые клетки). Таким образом, врачами больницы "Номер" не было установлено гематологическое заболевание - волосатоклеточный лейкоз, манифестом (первое проявление заболевания) которого явился тромбоз геморроидального узла.

Перечисленные выше дефекты оказания медицинской помощи как в период лечения ФИО11 в ООО «ххх» с "Дата" по "Дата", так и в период лечения его с "Дата" по "Дата" в ГБУЗ НО «Городская больница "Номер" г.Н.Новгорода» тесно взаимосвязаны и не могут рассматриваться каждый по отдельности. При этом невозможно установить единственный наиболее значимый дефект оказания медицинской помощи, находящийся в непосредственной прямой причинно - следственной связи с ухудшением состояния здоровья и наступлением смерти ФИО11

Ухудшение состояния здоровья ФИО11 в период его лечения в ООО «ххх» с "Дата" по "Дата", а затем в ГБУЗ НО «Городская больница "Номер" г.Н.Новгорода» с "Дата" по "Дата" с развитием тяжелого сепсиса с образованием трех гнойных очагов: гнойная рана в ягодичной области с переходом на бедро, в области ануса, в легких - двусторонняя пневмония, осложнившегося развитием тяжелой интоксикации (эндотоксикоза) и присоединением острой дыхательной недостаточности тяжелой степени, от которой непосредственно наступила смерть, обусловлены дефектами оказания медицинской помощи ФИО11 как в ООО «ххх», так и в ГБУЗ НО «Городская больница "Номер" г.Н.Новгорода». Таким образом, в результате дефектов оказания медицинской помощи, ФИО11 в совокупности причинен тяжкий вред здоровью по признаку опасности для жизни, согласно п. 6.2.7., п. 6.2.6., п.25., п.13. Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека (приложение к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 24 апреля 2008 г. №194н.) и п. 4 «а» Правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека (утверждены Постановлением Правительства РФ от 17 августа 2007г. № 522). Дефекты оказания медицинской помощи ФИО11: операция по поводу удаления тромбированного геморроидального узла, проведенная вопреки действующим клиническим рекомендациям в ООО «ххх» без проведения полного обследования пациенту при анамнезе больного, указанного в амбулаторной карте "Номер" - «около 4 суток ухудшение»; не установление правильного гематологического заболевания, неправильная интерпретация анализов, дополнительных обследований, неадекватная антибактериальная терапия на фоне нейтропении в ГБУЗ НО «Городская больница "Номер" г.Н.Новгорода», все в совокупности привели к ухудшению состояния здоровья как в период лечения его в ООО «ххх», так и при стационарном лечении его в ГБУЗ НО «Городская больница "Номер" г.Н.Новгорода». Таким образом, между недостатками (дефектами) оказания медицинской помощи (всех в совокупности) как в ООО «ххх» в период с "Дата" по "Дата", так и в ГБУЗ НО «Городская больница "Номер" г.Н.Новгорода» в период с "Дата" до "Дата" и ухудшением состояния здоровья ФИО11, приведшего к смерти, имеется прямая причинно - следственная связь. (л.д........)

Заключение комплексной экспертизы "Номер"-СЛ (ВР) (ДОП)/2016 от "Дата", согласно выводов которой состояние здоровья ФИО11 ухудшилось в период с "Дата" до "Дата" (время нахождения его в ГБУЗ НО «Городская больница "Номер" г.Н.Новгорода»), что связано с дефектами оказания медицинской помощи в больнице "Номер": при поступлении больного в стационар не оценена тяжесть состояния больного с учетом анализа крови. В анализе крови от "Дата" и "Дата" имеется анемия тяжелой степени, агранулоцитоз, тромбоцитопения. Трехростковая цитопения неясного генеза, наличие фебрильной температуры тела и нейтропении являются состоянием фебрильной нейтропении и при наличии гнойно-некротической раны, как следствие, предполагает развитие сепсиса и назначение антибиотиков резерва третьего, четвертого поколений (двухкомпонентная схема внутривенного введения с кишечной деконтаминацией противогрибковыми и антибактериальными препаратами). Наличие трехростковой цитопении в анализе крови делает необходимым консультацию гематолога для исключения системного заболевания крови, а в сочетании со спленомегалией (увеличение селезенки по данным УЗИ от "Дата") дифференциальную диагностику для исключения острого гемобластоза, лимфопролиферативного заболевания - лимфомы селезенки или волосатоклеточного лейкоза, апластической анемии.

Однако, осмотр гематолога проведен только лишь "Дата", стернальная пункция "Дата". Заключение стернального пунктата - подозрение на апластическую анемию, вызывает сомнение при наличии абсолютного лимфоцитоза и диктует необходимость проведения дополнительного обследования - трепанобиопсии для гистологической оценки костно-мозгового кроветворения. При пересмотре мазков костного мозга, 15 % клеток - лимфоциты с выростами цитоплазмы (волосатые клетки). Таким образом, врачами больницы "Номер" не было установлено гематологическое заболевание - волосато-клеточный лейкоз, манифестом (первое проявление заболевания) которого явился тромбоз геморроидального узла.

Перечисленные выше дефекты оказания медицинской помощи как в период лечения ФИО11 в ООО «ххх» с "Дата" по "Дата", так и в период лечения его с "Дата" по "Дата" в ГБУЗ НО «Городская больница "Номер" г.Н.Новгорода» тесно взаимосвязаны и не могут рассматриваться каждый по отдельности. При этом невозможно установить единственный наиболее значимый дефект оказания медицинской помощи, находящийся в непосредственной прямой причинно-следственнной связи с ухудшением состояния здоровья и наступлением смерти ФИО11 (л.д. .......)

Иные представленные стороной обвинения доказательства, по мнению суда, не имеют отношения к обстоятельствам, подлежащим доказыванию в рамках настоящего дела в соответствии со ст. 73 УПК РФ.

По ходатайству защиты в судебном заседании были допрошены свидетели ФИО21, ФИО22, эксперт ФИО7, исследованы материалы дела.

Допрошенный в судебном заседании свидетель ФИО21 пояснил, что работает врачом – хирургом отделения гнойной хирургии ГБУЗ НО «Городская больница "Номер" г.Н.Новгорода». При поступлении ФИО11 в больницу по просьбе заведующей отделением осматривал больного, ФИО11 поступил по экстренной помощи после операции в платной клиники (тромбоэктомия со слов больного), имелась необычная рана размером 1,5 см х 2 см, края выжжены, вокруг раны гиперемия, воспаление. По внешнему виду раны предположил иссечение геморроидального узла, а не операцию тромбоэктомию. Затем наблюдал рану в перевязочной, положительной динамики не было. В ординаторской обсуждали анализы ФИО11 с лечащим врачом и заведующей отделением, решили, что анемия является следствием кровотечения. Позднее участвовал в консилиуме, когда ФИО11 находился в отделении реанимации, анализы крови, отсутствие положительной динамики объяснили сепсисом, который явился причиной смерти. Лечащим врачом ФИО11 являлся ФИО3 Апластическая анемия не может являться причиной незаживления ран.

Допрошенная в судебном заседании свидетель ФИО22 пояснила, что работает врачом клинической лабораторной диагностики ГБУЗ НО «Городская больница "Номер" г. Н.Новгорода». Проводила исследование костного мозга ФИО11, строгому подсчету подлежат только лейкоциты, все остальные исследования делаются в описательной форме. Из исследования костного мозга ФИО11 следует об угнетение всех ростков, костный мозг беден, преобладают лимфоциты. Волосатых клеток не описывала, т.к. не видела их. Кроме того, не описывала разрушенные клетки, могла волосатые клетки идентифицировать как поврежденные сепсисом. 

Допрошенная в судебном заседании эксперт ФИО8 пояснила, что являлся врачом – экспертом – организатором по экспертизам в отношении ФИО11, в ходе которых при изучении медицинских документов пришла к выводу о необходимости привлечения в качестве эксперта врача – колопроктолога, кандидатуру которого предложил Минздав Нижегородской области, по согласованию со следователем к экспертизы был привлечен ФИО6 При выявлении необходимого участия в экспертизе врача гематолога, вновь обратилась с ходатайством к следователю, предложив кандидатуру ФИО4 либо иного другого специалиста, следователь согласился с предложенной кандидатурой ФИО4 Последняя полагала необходимым пересмотреть исследование костного мозга ФИО11, следователь предоставил препараты, она отвезла их врачу – гематологу и врачу – лаборанту. ФИО24 произвела исследование костного мозга ФИО11 (лабораторное исследование, анализ). Никаких нарушений при проведении экспертизы допущено не было.

Оценка доказательств.

Суд критически относится к показаниям подсудимого ФИО3 о том, что им надлежащим образом, в полном объеме и своевременно исполнены профессиональные обязанности врача – хирурга в отношении больного ФИО11, расценивая их как форму защиты. Показания подсудимого опровергаются согласующимися между собой показаниями потерпевшей Потерпевший №1, свидетелей Свидетель №1, утверждавших, что осмотры больного ФИО11 не производились, в первые 10 дней его пребывания в стационаре ГБ "Номер" никакого лечения ему не проводилось, кроме перевязок с левомеколем и обезболивающих препаратов, амбулаторную карту больного ФИО11 из поликлиники ххх принесли по первому требованию Свидетель №2 "Дата".

Из показаний свидетеля Свидетель №7 следует об очевидности заболевания крови по анализам ФИО11 и слишком поздним приглашения ее на консультацию в качестве врача гематолога, поскольку у ФИО11 уже наблюдались необратимые процессы, которые привели к его смерти.

Об очевидности для врача любой специальности подозрений на заболевание крови и как следствие необходимости консультации врача гематолога в анализах ФИО11 по состоянию на "Дата" и "Дата" утверждает и эксперт ФИО4

О неполноте анамнеза больного ФИО11 и неправильной оценки состояния больного ФИО11, в том числе несвоевременном истребовании амбулаторной карты из поликлиники ххх свидетельствуют Свидетель №4, Свидетель №6, Свидетель №2, утверждавшие, что повторный консилиум "Дата" был проведен в связи с поступлением дополнительной информации, а именно указанной амбулаторной карты, что привело их к выводу о необходимости повторной консультации гематолога и решении вопроса целесообразности стернальной пункции. Как следует из показаний Свидетель №2 отсутствие амбулаторной карты из поликлиники ЛПУ «ххх» не дали возможности объективно оценить ситуацию, в противном случае они возможно ранее начали бы собирать консилиумы врачей. Вместе с тем, по утверждению свидетеля анализы, взятые у ФИО11 при поступлении в больницу "Номер" и из поликлиники ЛПУ «ххх» идентичные, что свидетельствует о неправильной интерпретации лечащим врачом ФИО3 анализов ФИО11 и несвоевременном приглашении врача гематолога для консультации больного.

Из показаний заместителя главного врача больницы "Номер" Свидетель №6 следует, что изначально у пациента ФИО11 воспалительный процесс протекал очень тяжело, не исключалось наличие гепатитов, ВИЧ-инфекции, рака прямой кишки, заболеваний крови, однако, сначала исключались более распространенные диагнозы - гепатит, ВИЧ-инфекция, рак прямой кишки, что также опровергает довод подсудимого ФИО3 о надлежащем исполнении им своих профессиональных обязанностей. 

Необоснованным, по мнению суда, является довод стороны защиты о необъективности потерпевшей, поскольку никакими данными указанный довод не подтвержден. Потерпевшая Потерпевший №1 дала полные и достоверные показания, которые согласуются с показаниями свидетелей и подтверждаются материалами уголовного дела. Не усматривает суд оснований для оговора подсудимого со стороны потерпевшей и указанных свидетелей. 

Кроме того, доводы подсудимого о своей невиновности в причинении смерти ФИО11 по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения им своих профессиональных обязанностей полностью опровергается заключениями выше приведенных судебно - медицинских экспертиз, из выводов которых следует, что которой состояние здоровья ФИО11 ухудшилось в период с "Дата" до "Дата" (время нахождения его в ГБУЗ НО «Городская больница "Номер" г.Н.Новгорода»), что связано с дефектами оказания медицинской помощи в больнице "Номер": при поступлении больного в стационар не оценена тяжесть состояния больного с учетом анализа крови. В анализе крови от "Дата" и "Дата" имеется анемия тяжелой степени, агранулоцитоз, тромбоцитопения. Трехростковая цитопения неясного генеза, наличие фебрильной температуры тела и нейтропении являются состоянием фебрильной нейтропении и при наличии гнойно-некротической раны, как следствие, предполагает развитие сепсиса и назначение антибиотиков резерва третьего, четвертого поколений (двухкомпонентная схема внутривенного введения с кишечной деконтаминацией противогрибковыми и антибактериальными препаратами). Наличие трехростковой цитопении в анализе крови делает необходимым консультацию гематолога для исключения системного заболевания крови, а в сочетании со спленомегалией (увеличение селезенки по данным УЗИ от "Дата") дифференциальную диагностику для исключения острого гемобластоза, лимфопролиферативного заболевания - лимфомы селезенки или волосатоклеточного лейкоза, апластической анемии. Заключение стернального пунктата - подозрение на апластическую анемию, вызывает сомнение при наличии абсолютного лимфоцитоза и диктует необходимость проведения дополнительного обследования - трепанобиопсии для гистологической оценки костно-мозгового кроветворения. При пересмотре мазков костного мозга, 15 % клеток - лимфоциты с выростами цитоплазмы (волосатые клетки). Таким образом, врачами больницы "Номер" не было установлено гематологическое заболевание - волосато-клеточный лейкоз, манифестом (первое проявление заболевания) которого явился тромбоз геморроидального узла.

Перечисленные выше дефекты оказания медицинской помощи как в период лечения ФИО11 в ООО «ххх» с "Дата" по "Дата", так и в период лечения его с "Дата" по "Дата" в ГБУЗ НО «Городская больница "Номер" г.Н.Новгорода» тесно взаимосвязаны и не могут рассматриваться каждый по отдельности. При этом невозможно установить единственный наиболее значимый дефект оказания медицинской помощи, находящийся в непосредственной прямой причинно - следственнной связи с ухудшением состояния здоровья и наступлением смерти ФИО11

Суд доверяет протоколам следственных действий, изложенным в приговоре, поскольку они изготовлены и собраны в соответствии с требованиями УПК РФ.

Надуманным и необоснованным суд находит ходатайство стороны защиты о признании недопустимыми доказательствами всех проведенных по делу экспертиз: заключения эксперта "Номер" от "Дата", заключения комплексной экспертизы "Номер"-СЛ (ВР) от "Дата", заключения комплексной экспертизы "Номер"-СЛ (ВР) (ДОП)/2016 от "Дата", заключения комплексной экспертизы "Номер"-СЛ (ВР) (ДОП)/2016 от "Дата".

Факт несвоевременного ознакомления обвиняемого и его защитника с постановлениями о назначении и заключениями судебных экспертиз на стадии предварительного следствия сам по себе не может свидетельствовать о нарушении прав ФИО3, поскольку значительное количество судебных экспертиз было назначено и проведено по делу до момента приобретения им статуса подозреваемого и обвиняемого. Кроме того, все ходатайства подсудимого и его защитника о проведении по делу повторных и дополнительных судебных экспертиз, заявленные как на стадии предварительного расследования, так и в суде, рассмотрены в установленном законом порядке.

Доводы стороны защиты о нарушении п. 2 ч. 4 ст. 57 УПК РФ о включении в состав исследовательской части экспертных заключений "Номер"-СЛ (ВР) от "Дата", "Номер"-СЛ (ВР) (ДОП)/2016 от "Дата", "Номер"-СЛ (ВР) (ДОП)/2016 от "Дата" заключения врача лаборанта – морфолога ФИО24, не включенной в состав экспертов и не предупрежденной об уголовной ответственности не могут быть приняты судом. 

Судом исследованы обстоятельства проведения указанных экспертиз, в том числе о привлечении к участию в проведении экспертизы врачей колопроктолога и гематолога, а также исследование препаратов костного мозга. Письмом от "Дата" следователь ФИО9 не усмотрел препятствий к привлечению к участию в экспертизе врача – лаборанта морфолога ГБУЗ НО «НОКБ им. ФИО26» ФИО24, сообщая о примерной дате предоставления в экспертное учреждение препаратов костного мозга ФИО11 Врач – лаборант морфолог ФИО24 провела лабораторное исследование костного мозга ФИО11, полученных в ходе проведения костномозговой пункции от "Дата", каких – либо исследований и выводов по поставленным на разрешение экспертов следователем вопросам не производила. Указание в переписке руководителя экспертного учреждения и следователя, а также в заключениях экспертиз, на ФИО24, как на эксперта, не влияет на объективность выводы экспертов. Нарушений, влекущих признания указанных экспертиз недопустимыми доказательствами, при проведении экспертиз не допущено.

Также немотивированным суд находит доводы защиты о том, что выводы, сделанные комиссией экспертов по ряду вопросов являются спорными, противоречивыми, неаргументированными либо краткими. Доводы защиты сводятся к несогласию с выводами экспертов и являются умозаключениями подсудимого. 

Оценивая указанные заключения экспертов, суд приходит к выводу, что оснований не доверять и подвергать сомнениям выводы указанных экспертиз у суда не имеется, поскольку они выполнено с соблюдением требований УПК РФ и нормативно - правовых актов, регламентирующих проведение такого рода экспертиз, квалифицированными в области судебной медицины, хирургии (колопроктологии), гематологии и экспертами, которые были предупреждены об уголовной ответственности по ст. 307 УК РФ за дачу заведомо ложного заключения. Сомневаться в достоверности выводов, содержащихся в данных заключениях экспертиз, в условиях подтверждения их экспертами в судебном заседании, а также подтверждения выводов другими исследованными доказательствами, у суда не имеется.

Существенных процессуальных нарушений при проведении экспертиз, которые могли повлиять на выводы экспертов, судом не установлено.

В связи с изложенным суд не нашел оснований для удовлетворения ходатайств стороны защиты о признании заключения эксперта "Номер" от "Дата", заключения комплексной экспертизы "Номер"-СЛ (ВР) от "Дата", заключения комплексной экспертизы "Номер"-СЛ (ВР) (ДОП)/2016 от "Дата", заключения комплексной экспертизы "Номер"-СЛ (ВР) (ДОП)/2016 от "Дата" недопустимыми доказательствами, и полагает возможным положить его, наряду с другими приведенными выше доказательствами, в основу обвинения ФИО3 в совершении преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ.

Судом было отказано в удовлетворении ходатайства стороны защиты о проведении повторной комиссионной судебно – медицинской экспертизы в виду отсутствия оснований для признания недопустимыми доказательствами вышеуказанных заключений, а также сомнений в достоверности выводов экспертов.

Довод подсудимого об отсутствии в анализах крови ФИО11 по состоянию на "Дата" и "Дата" сведений о нейтропении, отсутствие показаний к консультации гематолога на начальном этапе лечения ФИО11 в стационаре ГБ "Номер", адекватности назначенной антибиотиковой терапии не подтверждается объективно материалами дела и противоречит выводам указанных выше экспертиз.

Довод защиты о вероятностном характере диагноза волосота – клеточный лейкоз не основан на материалах дела.

Также не может суд согласиться с доводом защиты об отсутствии показаний консультации гематолога до "Дата" в связи с ведением поиска по исключению часто встречаемых заболеваний, поскольку как указано ранее консультация гематолога была необходима, исходя из анализов крови по состоянию на "Дата" и "Дата"; исключение системного заболевания крови не препятствовало поиску иных сопутствующих заболеваний ФИО11

Актом проверки качества и безопасности оказания медицинской помощи "Номер" от "Дата", проведенной министерством здравоохранения Нижегородской области относительно качества оказанной медицинской помощи ФИО11 в ГБУЗ НО «Городская больница "Номер" Ленинского района г. Н.Новгорода», не установлено каких - либо нарушений требований положений, регламентированных Порядком оказания медицинской помощи (приказ МЗ РФ от 15.11.2012 года № 922н «Об утверждении порядка оказаний медицинской помощи взрослому населению по профилю «Хирургия», а также Стандарта медицинской помощи (приказ МЗ РФ от 08.06.2007 года № 407 «Об отверждении стандарта медицинской помощи больным с флегмоной (при оказаний специализированной медицинской помощи) при оказании медицинской помощи ФИО11 допущено не было.

Вместе с тем, дефекты оказания медицинской помощи, выявленные в ходе судебно - медицинских экспертиз, описанных в приговоре, в части несвоевременной консультации пациента гематологом, ошибки в лабораторной диагностике лейкоза, ошибка гематолога в диагностике лейкоза, ошибки в антибиотикотерапии, не назначение гематологом-консультантом трепанобиопсии, относятся к ошибкам в оказании медицинской помощи. Согласно приказа МЗ РФ №1340н от 21.12.2012 года в функции отдела контроля качества и безопасности медицинской деятельности министерства здравоохранения Нижегородской области входит контроль выполнения порядков и стандартов оказания медицинской помощи. Установление врачебных ошибок в компетенцию отдела не входит, это входит в компетенцию судебно - медицинских экспертов, чем и объясняется разница в выводах судебно-медицинских экспертов и выводах служебной проверки.

Проанализировав показания свидетелей защиты ФИО21, ФИО22, эксперта ФИО7, а также другие доказательства, представленные стороной защиты, суд приходит к выводу о том, что они как отдельно, так и в совокупности не могут свидетельствовать о невиновности ФИО3 в совершении инкриминируемого ему преступления.

Вопреки доводам стороны защиты, неустранимых сомнений в виновности ФИО3 в совершении инкриминируемого ему преступления суд не усматривает.

Оценив все собранные доказательства в совокупности с точки зрения относимости, допустимости и достоверности, суд считает доказанным факт причинения ФИО3 "Дата" смерти ФИО11 по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения им своих профессиональных обязанностей. 

Суд квалифицирует действия ФИО3 по ч. 2 ст. 109 УК РФ как причинении смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей.

Судом исследованы данные, характеризующие личность ФИО3, согласно которым он не судим (т. 4. л.д. .......), не состоит на учете у психиатра (т. 4. л.д. .......), не состоит на учете у нарколога (т, 4. л.д. .......), по месту жительства и месту работы характеризуется положительно (т. 4, л.д. .......), медицинские справки и заключения о состоянии здоровья ФИО3 

В соответствии со ст. 6, 60 УК РФ при определении вида и размера наказания суд учитывает характер и степень общественной опасности совершенного преступления, личность виновного, обстоятельства, смягчающие наказание, влияние назначенного наказания на исправление осужденного и на условия жизни его семьи. А также принимает во внимание принцип справедливости, согласно которому наказание и иные меры уголовного характера должны быть справедливыми, соответствовать характеру и степени общественной опасности преступлений.

ФИО3 совершил преступление небольшой тяжести.

При определении вида наказания суд учитывает положение ч. 1 ст. 56 УК РФ, устанавливающее запрет на назначение наказания в виде лишения свободы осужденному, совершившему впервые преступление небольшой тяжести при отсутствии отягчающих обстоятельств, предусмотренных ст. 63 УК РФ. Поэтому суд назначает более мягкое наказание в виде ограничения свободы в соответствии со ст. 53 УК РФ. 

Суд учитывает в качестве смягчающего наказание ФИО3 обстоятельства в соответствии с п. «г» ч. 1 ст. 61 УК РФ наличие малолетних детей у виновного.

В соответствии с ч. 2 ст. 61 УК РФ суд учитывает в качестве смягчающих наказание обстоятельств состояние здоровья ФИО3, имеющего ряд хронических заболеваний, положительные характеристики по месту жительства и месту работы.

Обстоятельств, отягчающих наказание ФИО3, в соответствии со ст. 63 УК РФ – не имеется.

Преступление, предусмотренное ч. 2 ст. 109 УК РФ, отнесено уголовным законом к категории преступлений небольшой тяжести, срок давности привлечения ФИО3 к уголовной ответственности за которое согласно положениям п. «а» ч. 1 ст. 78 УК РФ истек "Дата".

Таким образом, на момент постановления приговора срок давности привлечения ФИО3 к уголовной ответственности за совершение преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ, истек, в связи с чем ФИО3 подлежит освобождению от наказания, назначенного за данное преступление, на основании п. 3 ч. 1 ст. 24 УПК РФ.

На предварительном следствие потерпевшей ФИО10 заявлен гражданский иск о взыскании со всех виновных в причинении смерти ее супруга лиц материального ущерба и компенсации морального вреда в общем размере 2 057 250 рублей.

Из содержания ч. 1 ст. 44 УПК РФ следует, что в уголовном процессе может быть рассмотрен иск о возмещении вреда, причиненного преступлением, то есть разрешение гражданского иска вместе с уголовным делом возможно лишь в случаях единства уголовной и имущественной ответственности. 

В соответствии с требованиями ст. 1068 ГК РФ, если вред причинен работником юридического лица при исполнении им своих трудовых (служебных, должностных) обязанностей на основании заключенного трудового договора (служебного контракта), то ответственность за его возмещение возлагается на это юридическое лицо.

По данному уголовному делу работодатель ФИО3 Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Нижегородской области «Городская больница "Номер" Ленинского района г. Н.Новгорода» в качестве гражданского ответчика не привлекалось ни органом предварительного следствия, ни судом и не могло быть привлечено, поскольку никаких оснований для этого не установлено. В связи с изложенным указанный гражданский иск подлежит оставлению без рассмотрения, что не препятствует последующему его предъявлению и рассмотрению в порядке гражданского судопроизводства.

В соответствии с правилами ст. 81 УПК РФ вещественные доказательства, содержащиеся в материалах дела, необходимо хранить при уголовном деле; медицинскую карту "Номер" стационарного больного ФИО11, прозрачный полимерный контейнер, в котором находятся 5 стекол, миэлограмму ФИО11, пластиковый контейнер синего цвета с надписью «неокрашенный», пластиковый контейнер синего цвета с надписью «окрашенный» вернуть ГБУЗ НО «Городская больница "Номер"»; медицинскую карту амбулаторного больного "Номер" ЛПУ ххх на имя ФИО11 вернуть ЛПУ ххх; консультацию колопроктолога ООО «ххх» от "Дата" на 1 листе формата А4 вернуть потерпевшей Потерпевший №1

На основании изложенного и руководствуясь ст. 302 - 309 УПК РФ, суд

ПРИГОВОРИЛ:

Признать ФИО3 виновным в совершении преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ, и назначить ему наказание в виде ограничения свободы на срок 2 (два) года с установлением ограничений: не изменять место жительства или пребывания, а также не выезжать за пределы территории соответствующего муниципального образования без согласия специализированного государственного органа, осуществляющего надзор за отбыванием осужденными наказания в виде ограничения свободы; с возложением обязанности один раз в месяц являться для регистрации в специализированный государственный орган, осуществляющий надзор за отбыванием осужденными наказания в виде ограничения свободы

От назначенного наказания ФИО3 освободить по основанию, предусмотренному п. 3 ч. 1 ст. 24 УПК РФ в связи с истечением сроков давности уголовного преследования.

Меру пресечения осужденному ФИО3 в виде подписки о невыезде и надлежащем поведении до вступления настоящего приговора в законную силу не изменять.

Оставить без рассмотрения гражданский иск потерпевшей. Разъяснить гражданскому истцу, что оставление судом иска без рассмотрения не препятствует последующему его предъявлению и рассмотрению в порядке гражданского судопроизводства.

Вещественные доказательства, содержащиеся в материалах дела, хранить там же в течении срока хранения последнего; медицинскую карту "Номер" стационарного больного ФИО11, прозрачный полимерный контейнер, в котором находятся 5 стекол, миэлограмму ФИО11, пластиковый контейнер синего цвета с надписью «неокрашенный», пластиковый контейнер синего цвета с надписью «окрашенный» вернуть ГБУЗ НО «Городская больница "Номер"»; медицинскую карту амбулаторного больного "Номер" ЛПУ ЦМП ххх на имя ФИО11 вернуть ЛПУ ххх; консультацию колопроктолога ООО «ххх» от "Дата" на 1 листе формата А4 вернуть потерпевшей Потерпевший №1

Приговор может быть обжалован в Нижегородский областной суд через Ленинский районный суд г. Нижний Новгорода в течение 10 суток со дня постановления приговора. В случае подачи апелляционной жалобы, осужденный вправе ходатайствовать о своем участии в рассмотрении уголовного дела судом апелляционной инстанции.

Председательствующий