АПЕЛЛЯЦИОННОЕ ПОСТАНОВЛЕНИЕ

город Уфа 23 октября 2019 года

Верховный Суд Республики Башкортостан в составе: председательствующего

судьи Власова А.Л.,

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Малышевой Р.Ф.,

с участием: прокурора апелляционного отдела уголовно-судебного управления прокуратуры Республики Башкортостан Ахмедьянова А.Д.,

осужденной ФИО1, ее защитника - адвоката Лопатина А.В. (по соглашению),

рассмотрел в открытом судебном заседании материалы уголовного дела в отношении ФИО1, по апелляционному представлению государственного обвинителя по делу ФИО2, апелляционной жалобе защитника-адвоката Лопатина А.В. поданной в интересах осужденной ФИО1, апелляционной жалобе представителя потерпевшей ХАР., на приговор ... от 5 сентября 2019 года, которым 

ФИО1, дата года рождения, несудимая, 

осуждена по ч.2 ст.109 УК РФ к 1 году ограничения свободы, с установлением ряда ограничений и возложением обязанностей, решены вопросы о судьбе вещественных доказательств и мере пресечения. На основании п. «а» ч.1 ст.78 УК РФ освобождена от назначенного наказания за истечением сроков давности уголовного преследования.

После доклада председательствующего судьи об обстоятельствах дела, содержании приговора, содержания отзыва апелляционного представления, доводов апелляционных жалоб, заслушав выступления осужденной ФИО1, ее защитника-адвоката Лопатина А.В., поддержавших доводы апелляционной жалобы, доводов апелляционной жалобы представителя потерпевшего ХАР., мнение прокурора Ахмедьянова А.Д. о законности судебного решения, суд апелляционной инстанции

У С Т А Н О В И Л

ФИО1 признана виновной в совершении причинения смерти ХЮО по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей.

Преступление совершено в ... во время и при обстоятельствах, установленных судом и подробно изложенных в приговоре.

В судебном заседании ФИО1 вину в предъявленном обвинении по ч.2 ст. 109 УК РФ, не признала.

Государственным обвинителем по делу ФИО2 на приговор суда было принесено апелляционное представление, которое согласно его письменному заявлению отозвано до начала судебного заседания суда апелляционной инстанции.

В апелляционной жалобе поданной в интересах осужденной ФИО1, защитник - адвокат Лопатин А.В., выражает несогласие с приговором по следующим основаниям:

- при рассмотрении уголовного дела и постановлении приговора суд неправомерно перешел к оценке действий ФИО1 касательно «халатности», тем самым в нарушение требований ст.262 УПК РФ вышел за пределы заявленных требований и придал иной, значительно отличающийся от истинного, смысл обвинительного заключения следствия;

- суд ошибочно перешел к рассмотрению предмета, не являющегося предметом судебного разбирательства. Данное решение свидетельствует о том, что суд вышел за пределы полномочий, предоставленных ему законом, и фактически высказал суждение о новой квалификации действий обвиняемой, которое ухудшает ее положение. Это не допускается, даже если новое обвинение не является более тяжким и не может повлечь назначение более строго наказания; 

- эти полномочия суда противоречили возложенной Конституцией РФ на суд в уголовном процессе исключительной задаче - осуществлению правосудия. Конституция РФ не относит к компетенции суда уголовное преследование, посредством которого реализуются закрепленные, в частности, за исполнительной властью конституционные полномочия по охране общественного порядка и борьбе с преступностью. В связи с проверкой конституционности приведенных положений прежнего УПК Конституционный Суд РФ указал в своем Постановлении, что "возбуждение уголовного дела как проявление функции уголовного преследования, которое должно осуществляться одной из сторон в состязательном процессе, а именно государственным обвинителем и (или) потерпевшим, не относится к судебной деятельности по осуществлению правосудия и не может быть возложено на суд, так как это противоречит принципам независимости, объективности и беспристрастности в судопроизводстве". (Постановление Конституционного Суда РФ от 14-01.2000 N 1-П "По делу о проверке конституционности отдельных положений Уголовно-процессуального кодекса РСФСР, регулирующих полномочия суда по возбуждению уголовного дела, в связи с жалобой гражданки ... и запросом Верховного Суда Российской Федерации").

Защитник на основании ст. 389.15 УПК РФ, просит приговор суда отменить и вынести в отношении ФИО1 оправдательный приговор.

В апелляционной жалобе представитель потерпевшей ХАР. не согласен с приговором, считает его незаконным и необоснованным, несправедливым по следующим основаниям:

- приговор суда не соответствует положениям ч.1 ст.6 УК РФ, назначенные ФИО1 меры уголовно-правового характера, являются не справедливыми, то есть соответствуют характеру и степени общественной опасности преступления, обстоятельствам его совершения и личности виновной. Приговор ... от 5 сентября 2019 года в отношении ФИО1 не может быть признан соответствующим указанным требованиям закона вследствие его чрезмерной мягкости. При назначении наказания суд не последователем в своих выводах;

- в ходе судебного разбирательства установлено, что в период времени с 11 часов 05 минут 28 июня 2017 по 29 июня 2017 в результате преступной небрежности, выразившейся в ненадлежащем оказании лечащим врачом ФИО1 медицинской помощи ХЮО, наступила преждевременная смерть его жены ХЮО;

- установлено, что ФИО1 свою вину по ч.2 ст.109 УК РФ не признала и не раскаялась. Суд при определении вида и размере наказания не учел это обстоятельство, не принял во внимание характер и степень общественной опасности совершенного ФИО1 преступления. Суд при вынесении решения о наказании практически разрешил ей и далее продолжать заниматься исполнением своих профессиональных обязанностей;

- суд неправомерно освободил ФИО1 от наказания, поскольку санкция ч.2 ст.109 УК РФ предусматривает наказание до 3 лет лишения свободы, то есть данное преступление относиться к категории преступлений небольшой тяжести, в связи с чем, освобождение от наказания за истечением сроков давности является необоснованным.

Представитель потерпевшей ХАР просит приговор суда отменить, вследствие чрезмерной мягкости назначенного наказания и вынести новое решение. 

Выслушав участников процесса, проверив материалы дела, обсудив приведенные в апелляционных жалобах доводы, суд апелляционной инстанции приходит к следующему решению.

Вывод суда о виновности осужденной в инкриминируемом деянии основан на добытых по делу доказательствах, полно и правильно приведенных в приговоре, подтвержден материалами дела.

Суд, всесторонне, объективно исследовал все необходимые доказательства, изложил их в приговоре в соответствии с требованиями процессуального закона.

В обоснование вывода о виновности ФИО1 в ненадлежащем исполнении своих профессиональных обязанностей врача акушера - гинеколога женской консультации ..., что по неосторожности повлекло причинение смерти ХЮО., положены показания:

- показания представителя потерпевшей ее мужа ХАР. по обстоятельствам лечения его заболевшей беременной супруги, согласно которым он состоял в браке с ФИО3, у них имеется 2 совместных детей. Супруга была беременна. В ночь с 27 на 28 июня 2017 года в связи с ее жалобами на состояние здоровья и болями они вызвали скорую помощь. По приезду ей сделали укол. Утром 28 июня 2017 года боли усилились и вновь вызвали скорую помощь, которая увезла жену на госпитализацию в ... ЦРБ. Он приехал в ... ЦРБ, где врач в приемном покое порекомендовал сделать УЗИ, и они провели указанное обследование на платной основе. Затем он уехал домой к детям. В обеденное время этого же дня по телефону супруга сказала, что ей ставили капельницу, вечером сообщила, что боли усиливаются и что нужны назначенные ей лекарства. 29 июня 2017 года ближе к полудню он привез жене лекарства. Жена говорила, что никакой диагностики с ней не проводится, фамилия ее лечащего врача – ФИО1. Вечером телефон супруги был недоступен. Утром 30 июня 2017 года ему позвонили из РКБ им. Г.Г.Куватова и сообщили, что супруга скончалась. Врач в РКБ им. Г.Г.Куватова сообщил, что состояние поступившей ХЮО было очень тяжелым и если бы заболевание пациентки диагностировали раньше, то ее можно было спасти;

- показания свидетеля главного врача ... ЦРБ КЖЛ., согласно которым в связи с летальным исходом пациентки ХЮО проводилась служебная проверка, в результате которой установлено, что 28 июня 2017 года ХЮО при поступлении в ... ЦРБ была осмотрена врачами Х и ФИО1 и госпитализирована в хирургическое отделение с диагнозом угроза прерывания беременности. Лечащий врач ФИО1 назначила пациентке ОАМ, ОАК, УЗИ органов малого таза, при осмотре был выставлен диагноз и назначено лечение: гормональная спазмолитическая терапия, антибиотики. Исходя из данных медицинской документации, 29 июня 2017 года утреннего обхода не было. В тот же день в связи с ухудшением состояния пациентки в 6 часов вечера ХЮО была осмотрена терапевтом Х и хирургом ГИР, которые назначили дополнительное обследование – УЗИ органов брюшной полости, ОАМ с выставлением предварительного диагноза – острый панкреатит. Об этой ситуации доложено руководству Министерства здравоохранения РБ. В ночь с 29 на 30 июня 2017 года она выехала в больницу – пациентка находилась в реанимации. Врач З, вечером дважды проведя УЗИ ХЮО, установил гибель плода, большое скопление жидкости в брюшной полости. В связи с тяжелым состоянием пациентки было принято решение перевезти ее в РКБ им. Г.Г. Куватова, где она скончалась от ущемленной диафрагмальной грыжи. По ее мнению основной причиной летального исхода явилась недооценка тяжести состояния больной, которая жаловалась на тошноту, рвоту, боли в брюшной области. Необходимо было сразу назначить УЗИ брюшной полости, консультацию хирурга – это все лежит в зоне ответственности лечащего врача. Если все было сделано своевременно, то летальный исход можно было бы предотвратить; 

- показания свидетеля хирурга-онколога ... ЦРБ ГИР., согласно которым 29 июня 2017 года в 6 часов вечера заступил на дежурство, врач ФИО1 пригласила осмотреть пациентку ХАР Был произведен осмотр, выставлен предварительный диагноз – острый панкреатит, составлен дальнейший план – УЗИ брюшной полости, ОАК, ОАМ. Состояние ХЮО было тяжелым (тошнота, рвота, боли в животе), в связи с чем, связались с санавиацией. К 9 часам вечера пациентке стало хуже, в это время приехали специалисты из Уфы, было принято решение транспортировать ХАР в РКБ им. Г.Г. Куватова. Для выявления такого диагноза как «ущемленная диафрагмальная грыжа», ставшего причиной смерти ХЮО, необходимо провести рентгенографию брюшной полости, УЗИ брюшной полости не показал бы грыжу, но с его помощью можно было бы установить отдельные признаки. Если бы заболевание своевременно выявили бы, то смерть больной можно было бы предотвратить; 

- показания свидетеля врача - терапевта ... ЦРБ Х согласно которым в первой половине 2017 года в больницу поступила Х с диагнозом угроза прерывания беременности. Она как врач приемного покоя, осмотрела пациентку, которая жаловалась на боли в животе, пригласила акушера-гинеколога ФИО1, которая взяла ХАР на лечение. Через некоторое время ее уже как врача-терапевта ФИО1 вызвала для консультации в отношении ХЮО в связи с болями в животе, она в свою очередь пригласила врача-хирурга ГИР. В связи с ухудшением состояния через несколько часов ХЮО переведена в реанимацию, потом ее транспортировали в РКБ, где она скончалась от ущемленной диафрагмальной грыжи. Указанное патологическое состояние можно выявить посредством УЗИ, рентгена, пальпации; 

- кроме того, после оглашения в соответствии с ч.3 ст.281 УПК РФ с согласия сторон, в том числе с согласия подсудимой показаний Х данных в ходе предварительного расследования, последняя подтвердила их достоверность, показав суду, что ход развития заболевания и лечения сообщала со слов ФИО1 (т.1 л.д.121-126, 180-182);

- показания свидетеля анестезиолога - реаниматолога, заведующего АДКЦ в РКБ им. Г.Г.Куватова - АЛМ., согласно которым АДКЦ в РКБ им. Г.Г. Куватова, это центр для неотложной помощи, в том числе для эвакуации в лечебное учреждение, где есть возможность оказать соответствующую помощь. Про рассматриваемый случай может пояснить, что инцидент имел место за пределами рабочего дня. ХЮО была поставлена на учет в связи с болью в животе. Бригада во главе с хирургом М выехала в ... ЦРБ. Затем пациентку доставили в РКБ для более детального осмотра, так как диагноз был неясен, но впоследствии ХЮО скончалась от ущемленной диафрагмальной грыжи;

- показаниями свидетеля акушера - гинеколога РКБ им. Г.Г. Куватова М., согласно которым летом 2017 года, он вместе с бригадой врачей выехал в ... ЦРБ, где было установлено, что пациентка беременна, по УЗИ брюшной полости – гибель плода, жидкость в брюшной полости, по рентгену – отсутствие левого легкого. Принято решение о перевозке больной в РКБ в связи с состоянием пациентки и отсутствием в местной больнице условий для дальнейшего обследования и лечения. Утром сообщили, что ХЮО скончалась. Он присутствовал на вскрытии – в диафрагме имелось отверстие, через которое часть кишечника находилась в области грудной клетки;

- показаниями свидетеля хирурга РКБ им. Г.Г. Куватова ИИИ., согласно которым в 2017 году около 2 часов ночи в больницу поступила пациентка ХЮО в крайне тяжелом состоянии. Проведено обследование: КТ головы, грудной клетки и брюшной полости. В грудной полости легкое было спавшимся, признаки перитонита, был разрыв диафрагмы, воздух попал в плевральную полость, полые органы попали в грудную клетку из брюшной полости. Требовалось оперативное вмешательство, однако в 4 часа утра пациентка скончалась от диафрагмальной грыжи. Если бы больную привезли раньше, ее можно было бы спасти;

- показаниями свидетеля заведующего кафедрой акушерства и гинекологии БГМУ ЯАГ., согласно она присутствовала при вскрытии ХЮО. Со слов хирурга М, диагноз был неясен, на вскрытии они установили, что пациентка скончалась от ущемленной диафрагмальной грыжи. Это достаточно редкая патология зачастую с неблагоприятным исходом. Данное заболевание можно выявить посредством проведения рентгенологического обследования грудной клетки и брюшной полости. Данная патология может развиваться в течение нескольких суток; 

- показаниями свидетеля главного специалиста-эксперта отдела лицензирования и ведомственного контроля медицинской деятельности МЗ РБ ЗНИ., оглашенными с согласия сторон, в том числе с согласия подсудимой в порядке ч.1 ст.281 УПК РФ, согласно которым в период с 2 августа 2017 года по 29 августа 2017 года, на основании поручения заместителя министра здравоохранения РБ им проводилась проверка качества оказания медицинской помощи ХЮО в ГБУЗ РБ ... ЦРБ. Проведенной проверкой в деятельности врачей ГБУЗ РБ ... ЦРБ установлены нарушения, выразившиеся в недооценке состояния ХЮО, а именно при первичном осмотре экстренной больной в приемном покое ГБУЗ РБ ... ЦРБ своевременно не произведено лабораторное исследование крови (биохимия крови, ОАК), не оценены данные УЗИ ОБП (не обращено внимание на вынужденное положение больной), несвоевременно осуществлена консультация пациентки врачом-терапевтом и врачом-хирургом. Отсутствие динамического наблюдения за пациенткой явилось причиной запоздалой диагностики заболевания, позднему переводу больной в ГБУЗ РКБ им.Г.Г.Куватова (т.1 л.д. 171-173);

- показаниями свидетеля главного акушера-гинеколога МЗ РБ СИВ оглашенными с согласия сторон, в том числе с согласия подсудимой в порядке ч.1 ст.281 УПК РФ, согласно которым все случаи тяжелых акушерско-гинекологических осложнений сообщались ей лично дежурным персоналом по линии АДКЦ, далее согласовывалась тактика ведения, маршрутизация (перевод пациенток в другие лечебные учреждения). Вечером 29 июня 2017 года, ей по телефону врач акушерского консультативно-диагностического центра (АДКЦ) ГБУЗ РКБ им.Г.Г. Куватова М, сообщил про случай ХЮО. Что в ... ЦРБ лежит тяжелая женщина с неясной патологией, неустановленным диагнозом, не исключается онкология, туберкулез или «острый» живот. После чего, был согласован экстренный перевод на 3-й уровень медицинского учреждения, а именно в РКБ им. Куватова. Недостатками в оказании медицинской помощи ХЮО на этапе ... ЦРБ явились неполное обследование при поступлении в стационар на этапе приемного покоя, нет осмотра смежных специалистов: хирурга, терапевта и инфекциониста, не сделан ФГС, УЗИ. Несвоевременно поставлен вопрос о переводе в стационар более высокого уровня (т.1 л.д. 174-176).

Также виновность ФИО1 подтверждается оглашенными с согласия сторон, в том числе с согласия подсудимой в порядке ч.1 ст.281 УПК РФ показаниями свидетелей СШЗ (т.1 л.д. 155-158), ЗИВ. (т.1 л.д. 167-170).

Каких-либо данных о заинтересованности вышеназванных лиц, при даче показаний в отношении ФИО1 равно как и существенных противоречий, в их показаниях по обстоятельствам дела, ставящих эти показания под сомнение, и которые повлияли, или могли повлиять на выводы и решение суда о виновности осуждённой, на правильность применения уголовного закона, судом апелляционной инстанции не установлено. В судебных заседаниях суда первой инстанции и при проверке дела в апелляционном порядке не установлено наличие конфликтов между осужденной, представителем потерпевшей и свидетелями, причин оговаривать ФИО1 не имеется.

Кроме этого, виновность ФИО1 подтверждается также письменными доказательствами по делу. 

Согласно выводам заключения комиссионной судебно-медицинской экспетизы №... от 19 января 2018 года, при оказании медицинской помощи ХЮО сотрудниками ГБУЗ РБ «... ЦРБ» в период времени с момента поступления 28 июня 2017 года в 11:05 часов по 29 июня 2017 года 10:00 часов выявлены дефекты:

- при своевременной диагностике и оперативном лечении ущемленной грыжи левого купола диафрагмы, до развития некротических процессов с перфорацией полых органов, до развития перитонита и плеврита – прогноз для жизни благоприятный. Заболевание, явившееся причиной смерти ХЮО на этапе оказания медицинской помощи в ГБУЗ РБ «... ЦРБ» диагностировано не было, в связи с чем, оперативное лечение (являющееся единственным методом лечения для спасения жизни) не было проведено;

- с учетом повторного изучения представленных микропрепаратов эксперты считают, что смерть ФИО3 наступила в результате ущемленной грыжи левого купола диафрагмы со смещением органов брюшной полости (пилорическая часть желудка, большой сальник, петли тонкого и толстого кишечника) в левую плевральную полость, осложнившейся перфорацией стенки желудка и стенки толстой кишки с последующим развитием фибринозно-гнойного плеврита и перитонита и в дальнейшем септического шока;

- дефекты медицинской помощи, выявленные на этапе ГБУЗ РБ «... ЦРБ» в соответствии с п.25, п.6.2.7 Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека (утв. Приказом №194н Минздравсоцразвития России от 24.04.2008г.), причинили тяжкий вред здоровью по признаку опасности для жизни человека, состоят в прямой причинно-следственной связи со смертью ХЮО;

- в связи с тяжестью состояния, необратимостью патологических процессов, причинно-следственная связь между смертью ХЮО и выявленными дефектами оказания медицинской помощи на этапе в ГБУЗ РБ «РКБ им. Г.Г. Куватова» отсутствует. Диагноз, установленный ХЮО в ГБУЗ РБ «РКБ им. Г.Г. Куватова» установлен правильно, в полном объеме;

- правильный диагноз был установлен на этапе оказания медицинской помощи в ГБУЗ РБ «РКБ им. Г.Г. Куватова», в соответствии с которым проводилось лечение. Но в связи с запоздалой диагностикой, не проведением своевременного оперативного лечения, тяжестью состояния, наступил летальный исход.

- в связи с тяжестью состояния, необратимостью патологических процессов, причинно-следственная связь между смертью ХЮО и выявленными дефектами оказания медицинской помощи на этапе в ГБУЗ РБ «РКБ им. Г.Г. Куватова» отсутствует (т.2 л.д.123-147).

Согласно выводам дополнительной комиссионной судебно-медицинской экспертизы №... от 4 февраля 2019 года:

- в соответствии с п.15 Приказа Минздрава России от 1 ноября 2012 года №572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)», при экстрагенитальных заболеваниях, требующих стационарного лечения, беременная женщина направляется в профильное отделение медицинских организаций вне зависимости от срока беременности при условии совместного наблюдения и ведения врачом-специалистом по профилю заболевания и врачом-акушером-гинекологом. При наличии акушерских осложнений беременная женщина направляется в акушерский стационар. При сочетании осложнений беременности и экстрагенитальной патологии беременная женщина направляется в стационар медицинской организации по профилю заболевания, определяющего тяжесть состояния. Соответственно, при неустановленном экстрагенитальном заболевании, медицинская помощь беременным женщинам оказывается в отделениях патологии беременности. При установлении экстрагенитальной патологии, определяющей тяжесть состояния, в данной ситуации – диафрагмальной грыжи, беременная женщина направляется в стационар медицинской организации по профилю заболевания, где медицинская помощь оказывается врачами соответствующих специальностей;

- поскольку заболевание, ставшее причиной смерти ХЮО, не было диагностировано на этапе ГБУЗ РБ «... ЦРБ», то медицинская помощь оказывалась в соответствии с акушерской патологией, установленной при поступлении. При установлении экстрагенитальной патологии, определяющей тяжесть состояния, в данной ситуации – диафрагмальной грыжи, беременная женщина направляется в стационар медицинской организации по профилю заболевания, где медицинская помощь оказывается врачами соответствующих специальностей;

- рентгенологическое исследования является основным методом диагностики диафрагмальных грыж. Возможно также проведение ультразвукового исследования, компьютерной томографии. Диафрагмальная грыжа является показанием для проведения оперативного лечения врачами, обладающими специальными познаниями по специальности «хирургия». Под диафрагмальной грыжей понимают выхождение органов брюшной полости в плевральную полость через физиологическое или патологическое отверстия в диафрагме врожденного либо травматического происхождения. Клиническая картина диафрагмальной грыжи связана как с нарушением функции переместившихся органов брюшной полости, так и сдавлением органов грудной клетки (легкие, сердце): боль в животе, рвота, нарушение стула, одышка;

- в представленных материалах отсутствуют сведения, позволяющие судить о травматическом характере диафрагмальной грыжи у ХЮО, в связи с чем, следует считать ее врожденной, образовавшейся в результате перемещения органов брюшной полости через патологическое отверстие в левую плевральную полость. При судебно-медицинском исследовании трупа ХЮО, признаков травматического повреждения диафрагмы, в том числе в результате оперативного вмешательства, не выявлено;

- при поступлении ХЮО в ГБУЗ РБ «... ЦРБ» диагностические мероприятия врачом приемного отделения выполнены не в полном объеме: не определена частота дыхательных движений. Кроме того, в медицинской карте №... при аускультации легких отмечено везикулярное дыхание, что не соответствовало патологическому процессу в левой плевральной полости (при имевшейся ущемленной грыже диафрагмы в левой плевральной полости находились органы брюшной полости, в связи с чем, дыхание слева не могло быть везикулярным). Также необходимо отметить, что проведение перкуссии грудной клетки (в приемном отделении не проведено) позволяет выявить наличие патологического процесса, заподозрить диафрагмальную грыжу. Дальнейшие диагностические мероприятия (консультация хирурга, рентгенография органов грудной клетки) не проведены по причине неустановленного диагноза диафрагмальной грыжи;

- поскольку указанное патологическое состояние не было диагностировано, дальнейшая тактика врача приемного отделения соответствовала установленному диагнозу «Беременность 17-18 недель. Угроза прерывания беременности. Токсикоз первой половины беременности»;

в соответствии с п.5, п.6 ст.70 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», лечащий врач устанавливает диагноз, который является основанным на всестороннем обследовании пациента и составленным с использованием медицинских терминов медицинским заключением о заболевании (состоянии) пациента, в том числе явившемся причиной смерти пациента. Диагноз, как правило, включает в себя сведения об основном заболевании или о состоянии, сопутствующих заболеваниях или состояниях, а также об осложнениях, вызванных основным заболеванием и сопутствующим заболеванием;

- при установлении диагноза диафрагмальной грыжи, медицинская помощь пациенту должна быть оказана в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 г. №922н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «хирургия» вне зависимости от уровня медицинской организации;

- основные диагностические мероприятия для установления диагноза диафрагмальной грыжи: качественно собранный анамнез, всесторонне проведенный общий осмотр (определение частоты дыхания, перкуссия грудной клетки, аускультация легких), рентгенография, в том числе с применением контраста, ультразвуковое исследование органов грудной клетки. Соответственно, учитывая клиническую картину, результаты судебно-медицинской экспертизы трупа, на момент поступления в ГБУЗ РБ «... ЦРБ» у ФИО3 имело место ущемленная грыжа левого купола диафрагмы;

- учитывая клиническую картину (жалобы на боли, продолжающуюся многократную рвоту, одышку), результаты судебно-медицинской экспертизы трупа (характер выпота, стадия плеврита и перитонита), давность перитонита и плеврита у ХЮО составляет 24-72 часа. Соответственно, при осмотре ХЮО 29 июня 2017 года в 10:00 часов дыхание в левой половине грудной клетки не могло быть везикулярным. Признаков «скользящей диафрагмальной грыжи» у ХЮО не выявлено;

в данной ситуации, учитывая нахождение у ХЮО в левой плевральной полости значительного объема грыжевого содержимого (пилорическая часть желудка, большой сальник, петли тонкого кишечника, петли толстого кишечника), занимающего практически весь объем левой плевральной полости, учитывая результаты судебно-медицинской экспертизы трупа (перфорация желудка и толстой кишки, фибринозно-гнойный характер плеврита и перитонита, что свидетельствует о давности процесса), клинические данные (боль в животе, рвота) при поступлении в ГБУЗ РБ «... ЦРБ» дыхание уже не могло быть везикулярным;

- при своевременном установленном диагнозе и проведенном оперативном лечении, летальный исход был предотвратим. Место и время оперативного вмешательства определяется в каждом конкретном случае индивидуально, исходя из тяжести состояния пациента и клинической картины, возможности проведения необходимого объема оперативного вмешательства на данном конкретном уровне оказания медицинской помощи (т.2 л.д.212-238).

Все вышеуказанные выводы комиссии экспертов, содержащиеся в заключениях от №... от 19 января 2018 года и 16 от 4 февраля 2019 года, согласно которым между наступлением смерти ХЮО и объемом оказанной ей медицинской помощью имеется непосредственная причинно-следственная связь, при ее госпитализации, проведении необходимых диагностических мероприятий, своевременном установлении диагноза, проведенном оперативном лечении, летальный исход был предотвратим.

Вина осужденной подтверждена и заключением эксперта №... от 31 июля 2017 года, из которого следует, что смерть ХЮО наступила от инфекционно-токсического шока, развившегося результате гнойно-фибринозного плеврита и перитонита, которые развились из-за перфорации стенки желудка и стенки толстой кишки в результате ущемленной грыжи левого купола диафрагмы со смещением органов брюшной полости в левую плевральную полость (т.2 л.д.76-101).

Согласно заключению эксперта №... от 6 февраля 2019 года следует: смерть ХЮО наступила от инфекционно-токсического шока, развившегося результате гнойно-фибринозного плеврита и перитонита, которые развились из-за перфорации стенки желудка и стенки толстой кишки в результате ущемленной грыжи левого купола диафрагмы со смещением органов брюшной полости в левую плевральную полость (т.2 л.д.196-209). 

Судом дана надлежащая оценка проведенным по уголовному делу экспертным исследованиям и в совокупности с другими доказательствами по делу и обоснованно указано на наличие причинно-следственной связи между действиями осужденной и наступившими последствиями, с чем также соглашается суд апелляционной инстанции.

При этом суд апелляционной инстанции отмечает, что экспертные заключения по делу оформлены надлежащим образом, соответствует требованиям ст.204 УПК РФ, является научно обоснованными, выводы экспертиз являются непротиворечивыми и понятными. Нарушений ФЗ РФ от 31 мая 2001 года N73-ФЗ "О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации" при проведении экспертизы не усматривается. 

Виновность осужденной в преступлении, за которое она правильно осуждена, подтверждают также протоколы выемки и осмотра, должностная инструкция, акты проверки, приказы о приеме на работу, трудовой договор, сертификат специалиста, диплом о присвоении ФИО1 Государственной аттестационной комиссией от 13 июня 2012 года квалификации врач по специальности «Педиатрия», диплом о послевузовском профессиональном образовании (интернатура), согласно которому ФИО1 присвоена квалификация по специальности «Акушерство и гинекология», вещественные доказательства и другие фактические сведения и данные, приведенные в письменных источниках доказательств, полно и правильно отраженные в приговоре.

Кроме того, виновность ФИО1 подтверждается и иными письменными доказательствами, которые согласуются между собой и являются взаимодополняемыми.

Анализ и оценка показаний свидетелей и других доказательств в их совокупности позволили суду установить истинную картину предшествующих преступлению событий, время, место и способ совершения самого преступного деяния, причастность ФИО1 к совершению инкриминированного ей преступления.

Вышеупомянутые, а также другие приведенные в приговоре доказательства, получены с соблюдением требований закона и сомнений в их объективности не вызывают.

Надлежащая оценка дана судом и показаниям самой осужденной.

Показания осуждённой о своей невиновности в инкриминируемом ей преступлении утверждавшей, что она не причастна к совершению преступления, достаточно полно исследованы судом и признаны несостоятельными. 

Эти показания осужденной судом отвергнуты правильно, поскольку они ничем другим не подтверждены и опровергаются приведенной в приговоре совокупностью доказательств, в том числе показаниями свидетелей, не соглашаться с такой оценкой у суд апелляционной инстанции оснований не имеется.

В силу вышеизложенного суд апелляционной инстанции находит неубедительными доводы осужденной и ее защитника о том, что в деле отсутствуют достаточные доказательства виновности ФИО1 в совершении преступления, за которое она осуждёна. 

Ни одно из исследованных доказательств не имело заранее установленной силы, все перечисленные, а также другие доказательства, содержащиеся в протоколах следственных действий проведенных по делу и в экспертных исследованиях, подробно изложены в судебном решении, они дополняют друг друга, не содержат существенных противоречий, в связи с чем, правильно, в соответствии с требованиями ст.ст.17,87,88 УПК РФ, оценены судом и взяты за основу при постановлении обвинительного приговора, их совокупность была признана достаточной для установления вины ФИО1.

Стороны не были ограничены в праве представления доказательств, подлежащих исследованию в суде, все представленные суду доказательства были судом исследованы, заявленные сторонами ходатайства, разрешены председательствующим в установленном законом порядке и по ним приняты правильные, мотивированные решения. 

По окончании судебного следствия ни у кого из участников процесса, в том числе у стороны защиты, каких-либо ходатайств о дополнении не было. Судебное следствие было завершено судом после того, как все имевшие значение для исхода дела доказательства были исследованы.

Материалы дела свидетельствуют о том, что суд правильно установил фактические обстоятельства и вопреки доводам апелляционной жалобы защитника- адвоката Лапатина А.В., действия осужденной, верно, квалифицировал по ч.2 ст.109 УК РФ. Квалифицирующий признак причинения смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения ФИО1 своих профессиональных обязанностей врача акушера-гинеколога ГБУЗ «... ЦРБ» нашел свое полное подтверждение, как по итогам предварительного следствия, так и в судебном заседании.

Доводы апелляционной жалобы защитника-адвоката Лопатина А.В. о том, что суд вышел за пределы полномочий, предоставленных ему законом, и фактически высказал суждение о новой квалификации действий обвиняемой как «халатности», что ухудшает ее положение, являются необоснованными, надуманными, связаны с неверным толкованием норм уголовного права, а именно редакции диспозиции ст.109 УК РФ.

Выводы суда объективны и основаны на исследованных доказательствах и экспертных заключениях, согласно которым установлена непосредственная причинно-следственная связь между объемом оказанной врачем-гинекологом ... ЦРФ ФИО1 медицинской помощи ХЮО и наступлением ее смерти.

Нарушений уголовно-процессуального закона, влекущих отмену приговора, по делу не допущено.

Судебное следствие проведено в соответствии с требованиями закона, в пределах, установленных ст. 252 УПК РФ, объективно, без обвинительного уклона. Не установлено по делу и нарушений основных принципов уголовного судопроизводства, а также нарушения права осужденной на защиту. Все заявленные в судебном заседании ходатайства были рассмотрены, по ним приняты мотивированные решения, с которыми апелляционный суд полностью согласен.

Каких-либо заслуживающих доверия данных, свидетельствующих о фальсификации доказательств и применении сотрудниками полиции и сотрудниками органов предварительного следствия незаконных методов ведения предварительного следствия, материалы уголовного дела не содержат.

Таким образом, приговор постановлен в соответствии с требованиями закона, в его основу положены допустимые и достоверные доказательства, достаточные для признания ФИО1 виновной в преступлении, за совершение которого она правильно осуждена.

Что касается наказания, то оно назначено ФИО1 в пределах санкции статьи уголовного закона, по которой она осуждёна.

При назначении ФИО1 наказания суд, с учетом требований ст.ст. 6, 60 УК РФ, исходил из характера и степени общественной опасности содеянного деяния, характеризующих личность виновной данных, влияния назначенного наказания на исправление осуждённой и на условия жизни ее семьи, указанных в приговоре смягчающих наказание обстоятельств и отсутствие обстоятельств отягчающих наказание.

С учетом данных о личности подсудимой, характера и степени общественной опасности совершенного преступления, суд обоснованно, назначил ФИО1 наказание в виде ограничения свободы, с чем соглашается суд апелляционной инстанции.

Судом сделан вывод об отсутствии исключительных обстоятельств, существенно уменьшающих степень общественной опасности содеянного, предусматривающих смягчение наказания с применением положений ст.64 УК РФ, с чем также соглашается суд апелляционной инстанции.

Суд убедительно мотивировал невозможность применения при назначении ФИО1 наказания положений ч.6 ст.15 УК РФ.

Правовых оснований для применения при назначении наказания положений ч.1 ст.62 УК РФ не имеется. Вопреки доводам апелляционной жалобы представителя потерпевшей ХАР суд первой инстанции правильно в силу требований ст.78 УК РФ освободил ФИО1 от назначенного по ч.2 ст.109 УК РФ наказания, поскольку на момент постановления приговора истек срок давности привлечения ее к уголовной ответственности. 

Суд при назначении наказания обеспечил индивидуализацию средств уголовно-правового воздействия на ФИО1 осужденную за совершение преступления, предусмотренного ч.2 ст.109 УК РФ, с учетом степени общественной опасности преступного деяния, личности виновной и иных обстоятельств. 

Вопреки доводам апелляционной жалобы представителя потерпевшего ХАР при назначении наказания осуждённой суд учёл требования ст.ст. 6, 43, 60 УК РФ об общих началах назначения наказания, и этот учёт не является формальным. Назначенное ФИО1 наказание является соразмерным содеянному, с учетом сведений об ее личности, признать его несправедливым нельзя. Также назначенное наказание отвечает закрепленным в уголовном законодательстве РФ принципам гуманизма и справедливости, и полностью отвечающим задачам исправления осуждённых и предупреждения совершения ими новых преступлений. 

Вопреки доводам апелляционной жалобы представителя потерпевшей ХАР суд апелляционной инстанции отмечает, поскольку сроки давности уголовного преследования по инкриминируемому ФИО1 преступлению по ч.2 ст.109 УК РФ, на основании ч.2 ст.15 УК РФ, п. «а» ч.1 ст.78 УК РФ, на момент постановления приговора истекли, у суда первой инстанции, отсутствовали правовые основания для назначения ФИО1 дополнительного наказания в виде запрета заниматься определенной деятельностью, а именно деятельностью, связанной с оказанием медицинской помощи.

Оснований для отмены либо изменения приговора по доводам апелляционных жалоб не имеется. Приговор суда является законным и обоснованным. Не установлены по делу и нарушения основных принципов уголовного судопроизводства, а также права на защиту.

На основании изложенного и руководствуясь ст. 389.13, п.1 ч.1 389.20, 389.28 УПК РФ, суд апелляционной инстанции

постановил:

приговор ... от 5 сентября 2019 года в отношении ФИО1 оставить без изменения, апелляционные жалобы – без удовлетворения.

Апелляционное постановление вступает в законную силу с момента провозглашения и может быть обжаловано в порядке, установленным главой 47.1 УПК РФ.

Председательствующий судья п/п 

...

...