... 

Р Е Ш Е Н И Е

Именем Российской Федерации

18 октября 2018 года г. Оренбург 

Ленинский районный суд города Оренбурга в составе:

председательствующего судьи Бугарь М.Н.,

при секретаре Болдиновой М.А.,

с участием:

помощника прокурора Ленинского района г. Оренбурга – Абраменок Екатерины Александровны, 

представителя истца ФИО2, 

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску ФИО3 к обществу с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Росгосстрах-Жизнь» о взыскании суммы по договору страхования, неустойки, компенсации морального вреда, штрафа, 

у с т а н о в и л:

истец ФИО3 обратился с вышеуказанным исковым заявлением к ООО «Страховая компания «Росгосстрах-Жизнь». В обоснование иска указал, что между ним и ответчиком заключен договор страхования жизни и здоровья путем выдачи полиса страхования жизни, здоровья и трудоспособности по программе «...» от ... N на страховую сумму в размере 1000000 руб. (телесные повреждения, полученные застрахованным лицом в результате последствий несчастного случая, произошедшего в период действия договора страхования). 13.12.2017 г. с истцом случился страховой случай, была получена травма в быту, а именно ушиб, гемартроз левого коленного сустава с повреждением медиального мениска, ушиб, частичный разрыв связок левого лучезапястного сустава. По данной травме истцу было оказано амбулаторное лечение с наложением гипсовой лангеты и посещением врача с явками в период с 13.12.2017 г. по 19.01.2018 г.

23.01.2018 г. истец предоставил ответчику все медицинские документы в отдел урегулирования убытков для осуществления страховой выплаты по данной травме. 02.02.2018 г. ответчиком представлен письменный отказ в произведении страховой выплаты, ссылаясь на отсутствие непрерывного лечения и непременность статей согласно таблице размеров страховых выплат. Считает данный отказ незаконным и необоснованным.

12.02.2018 г. истец направил ответчику претензию, требования которой не исполнены. 

Истец просил суд взыскать с ответчика в свою пользу сумму страховой выплаты по договору страхования Полис страхования жизни, здоровья и трудоспособности по программе «...» от ... N в размере 60000 руб., компенсацию морального вреда в размере 5000 руб., неустойку в размере 11800 руб., штраф, расходы по оплате услуг представителя в размере 15000 руб.

Определением Ленинского районного суда г. Оренбурга от ... к участию в деле, в порядке ст. 45 ГПК РФ, привлечен прокурор Ленинского района г. Оренбурга.

Истец ФИО3 в судебное заседание не явился, о дате и времени судебного заседания извещен надлежащим образом, представил письменное заявление о рассмотрении дела в свое отсутствие. 

Представитель ответчика ООО «Страховая компания «Росгосстрах-Жизнь» в судебное заседание не явился, о дате и времени судебного заседания извещен надлежащим образом, представил письменный отзыв на иск, по доводам которого просил суд в иске отказать. 

Руководствуясь ст. 167 ГПК РФ судом определено рассмотреть дело в отсутствие неявившихся лиц.

Представитель истца ФИО2, действующий на основании доверенности от ..., в судебном заседании исковые требования поддержал, по основаниям, изложенным в иске, просил суд их удовлетворить. 

Заслушав лиц, участвующих в деле, исследовав материалы дела, заслушав заключение прокурора, полагавшего, что в удовлетворении исковых требований истца надлежит отказать, в связи с отсутствием оснований для взыскания суммы страховой выплаты и отсутствием страхового случая, суд приходит к следующему.

Согласно пункту 1 статьи 934 ГК РФ по договору личного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина (застрахованного лица), достижения им определенного возраста или наступления в его жизни иного предусмотренного договором события (страхового случая).

В силу п. 2 ст. 942 ГК РФ при заключении договора личного страхования между страхователем и страховщиком должно быть достигнуто соглашение: о застрахованном лице; о характере события, на случай наступления которого в жизни застрахованного лица осуществляется страхование (страхового случая); о размере страховой суммы; о сроке действия договора.

В соответствии с п. 1, п. 2 ст. 943 ГК РФ условия, на которых заключается договор страхования, могут быть определены в стандартных правилах страхования соответствующего вида, принятых, одобренных или утвержденных страховщиком либо объединением страховщиков (правилах страхования). Условия, содержащиеся в правилах страхования и не включенные в текст договора страхования (страхового полиса), обязательны для страхователя (выгодоприобретателя), если в договоре (страховом полисе) прямо указывается на применение таких правил и сами правила изложены в одном документе с договором (страховым полисом) или на его оборотной стороне либо приложены к нему. В последнем случае вручение страхователю при заключении договора правил страхования должно быть удостоверено записью в договоре.

Согласно части 1 статьи 9 Закона Российской Федерации от 27 ноября 1992 года № 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации» страховым риском является предполагаемое событие, на случай наступления которого проводится страхование. Событие, рассматриваемое в качестве страхового риска, должно обладать признаками вероятности и случайности его наступления.

В соответствии с частью 2 статьи 9 указанного Закона, страховым случаем является совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю или иным третьим лицам.

Согласно п. 1 ст. 56 ГПК РФ каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основания своих требований и возражений, если иное не предусмотрено федеральным законом.

Из материалов дела следует, что ... между ООО «СК «Росгосстрах» (страховщик) и ФИО3 (страхователь/застрахованное лицо) заключен полис страхования жизни, здоровья и трудоспособности за N по программе «...». Срок действия указанного полиса с 00 часов 00 минут 05.12.2017 г. до 23 часов 59 минут 04.12.2040 г.

Указанный полис заключен в том числе по риску «Телесные повреждения» (травма, случайное острое отравление), полученные в результате несчастного случая, произошедшего в период действия договора страхования, за исключением событий, указанных в разделе «События, не являющиеся страховыми случаями». Указанные события признаются страховыми случаями, если они произошли в период действия страхования и сопровождались причинением вреда здоровью застрахованного лица, предусмотренного таблицей размеров страховых выплат по страховому риску «Телесные повреждения застрахованного», страховой риск «Телесные повреждения застрахованного». Размер страховой суммы по данному случаю составляет 1000000 руб.

С условиями программы «...» ФИО3 ознакомлен, с ними был согласен, полис, выписку из Правил добровольного пенсионного страхования N («...» Приложение N), таблицу гарантированных выкупных сумм (Приложение 2), Таблицу размеров страховых выплат по риску «Травма, полученная застрахованным в результате катастрофических явлений», «Телесные повреждения застрахованного» (Приложение 3) он получил, о чем имеется подпись истца в договоре.

Пунктом «а» строки 48 Таблицей размеров страховых выплат по риску «Телесные повреждения застрахованного», что также является приложением к полису страхования жизни, здоровья и трудоспособности N, установлена страховая выплата по страховому случаю повреждения области лучезапястного сустава и области запястья (от дистальных метафизов лучевой и локтевой костей до запястно-запястных суставов): первичные разрывы капсулы, связок (без вывихов), потребовавшие непрерывного лечения, включающего иммобилизацию, продолжительностью не менее 21 дня, либо проведения до истечения 360 дней оперативного лечения, субхондральные переломы, независимо от числа и локализации, отрывы костных фрагментов, перелом (отрыв) шиловидного отростка локтевой кости, перелом шиловидного отростка лучевой кости – не сочетающиеся с иными костными повреждениями, эпифизеолиз одной кости предплечья – 2 % от суммы страховой выплаты (1000000 руб.). 

Пунктом «б» строки 54 Таблицей размеров страховых выплат по риску «Телесные повреждения застрахованного», установлена страховая выплата по страховому случаю повреждения коленного сустава (от надмыщелковой области бедра до уровня шейки малоберцовой кости) или первичные разрывы капсулы, одной связки сустава, одного мениска, потребовавшие непрерывного лечения, включающего иммобилизацию, продолжительностью не менее 21 дня, либо потребовавшие проведения до истечения 360 дней оперативного лечения, переломы надколлекнника без смещения, отрывы костных фрагментов, надмыщелков, бугристости большеберцевой кости, не сочетающиеся с иными переломами, упомянутыми ниже - 4 % от суммы страховой выплаты.

Строкой 63 Таблицей размеров страховых выплат по риску «Телесные повреждения застрахованного» установлено, что выплата по настоящей статье в указанном графе III размере производится однократно при условии, что все повреждения, полученные застрахованным лицом результате одного события, не дали оснований для применения произведенных выше статей (статьи) «таблицы», а застрахованному лицу по указанному поводу в медицинском учреждении непрерывно производилось лечение: а) амбулаторное - не менее 16 дней и/или стационарное не менее 5 дней, размер страховой выплаты составит 1 % от страховой суммы; б) или общей продолжительностью не менее 21 дня, включая стационарное лечение не менее 3 дней, размер страховой выплаты составит 2 % от страховой суммы; в) или общей продолжительностью не менее 28 дней, включая стационарное лечение не менее 7 дней, размер страховой выплаты составит 3 % от страховой суммы.

Пунктом 1 Общих положений по применению «Таблицы размеров страховых выплат» предусмотрено, что диагноз любого нарушения здоровья, поставленный застрахованному лицу, квалифицируется как одно из оснований для принятия решения о страховой выплате и ее размере только в том случае, если медицинским работником, поставившем диагноз, в медицинских документах отражены известные медицинской науке свойственные конкретному нарушению здоровья объективные симптомы (признаки), включая результаты дополнительных диагностических исследований, если они проводились.

«Таблица» не применяется и страховые выплаты в соответствии с ней не производятся в тех случаях, когда факт получения застрахованным лицом случайного повреждения (травмы, отравления) или возникновения у него в период действия договора страхования иного, указанного в договоре страхования нарушения здоровья, не подтвержден объективно (данными осмотра, других исследований), а определен только на основании свидетельств, сообщений, жалоб каких-либо лиц (заинтересованных в выплатах, не являющихся участниками договора и др.), в том числе, если их содержание внесено в медицинские документы.

Истец ссылается на то, что 13.12.2017 г. в период действия данного договора личного страхования (полиса) он получил травму – в быту: ушиб, гемартроз левого коленного сустава с повреждением медиального мениска, ушиб частичный разрыв связок левого лучезапястного сустава. 

Согласно справке, выданной истцу ..., в период с 13.12.2017 г. по 19.01.2018 г. он лечился в ... N» г. Оренбурга, у него выявлен ушиб, гемартроз левого коленного сустава с повреждением медиального мениска, ушиб частичный разрыв связок левого лучезапястного сустава.

Из медицинской карты ... N» г. Оренбурга амбулаторного больного ФИО3 за N, следует, что 13.12.2017 г. истец обратился с жалобой на боли в левом коленном суставе, левом лучезапястном суставе. 18.12.2017 г. в ООО «...» ему проведено ультразвуковое исследование коленных суставов N, в заключении указано на подозрение на краевое повреждение медиального мениска левого коленного сустава. ... г. истец обратился с жалобой на незначительные боли в левом коленном лучезапястном суставе. ... г. при приеме жалоб от истца не поступало. ... г. лечение окончено, выставлен диагноз: ушиб гемартроз левого коленного сустава с повреждением медиального мениска; ушиб, частичное повреждение связок левого лучезапястного сустава. 22.01.2018 г. по требованию истца ему выдана выписка из амбулаторной карты.

23.01.2018 г. истец обратился к ответчику с заявлением N, в котором указала, что 13.12.2017 г. он упал в гараже в смотровую яму, по указанной причине обратился в ... N» ..., дата обращения 13.12.2017 г., окончание лечения 19.01.2018 г., ему проводилось лечение, накладывалась гипсовая повязка. К указанному заявлению истец приложил документы, подтверждающие данные обстоятельства. 

12.02.2018 г. истец обратился к ответчику с претензией, в которой просил рассмотреть выплату по страховому делу, так как срок не прерывного лечения по его травмам составил 38 дней, (с 13.12.2017 г. по 19.01.2018 г.). Указал, что 13.12.2017 г. ему был наложен гипс, который сняли 09.01.2018 г., лечение совпадало с праздниками и явка началась с учетом работы лечащего врача, а именно 09.01.2018 г., окончательное лечение завершилось 19.01.2018 г., посещения, которые были назначены лечащим врачом соблюдены. 

Страховщик заявленное событие страховым не признал и страховую выплату не произвел. Страховая компания оспаривала факт наступления страхового случая, в связи с чем, определением Ленинского районного суда г. Оренбурга от ... по делу назначена судебно-медицинская экспертиза, производство которой поручено ГБУЗ «...» с постановкой перед экспертом следующих вопросов: 1) Отмечались ли у ФИО3, согласно записям врача в его Медицинской карте амбулаторного больного N (далее «медицинской карте»), 13.12.2017 г. и в дальнейшем достоверные клинические симптомы, характерные для гемартоза левого коленного сустава, а также для недавнего повреждения внутреннего мениска? Имеется ли в медицинской карте протокол проведения пункции левого коленного сустава? Было ли подтверждено протоколом наличие гемартоза? 2) Отмечались ли у ФИО3, согласно записям врача в его медицинской карте 13.12.2017 г. и в дальнейшем достоверные клинические симптомы, характерные для разрыва связок левого лучевого лучезапястного сустава? 3) Имеются ли в медицинской карте сведения об иммобилизации гипсовой повязкой как левого коленного, так и левого лучезапястного суставов, проведения которой в течение определенного времени является условием страховой выплаты? Каковы сроки проведения иммобилизации каждого из суставов. 4) Является ли объективным подтверждением краевого повреждения внутреннего мениска левого коленного сустава заключение специалиста, данное на основании Ультразвукового исследования N, проведенного ... без снятия гипсовой ленты, безусловно влияющей на характер сигнала? 5) Можно ли, с учетом ответов на предыдущие вопросы, считать достоверными поставленные ФИО3 диагнозы: гемартоза левого коленного сустава; повреждения внутреннего мениска левого коленного сустава; разрыва связок левого лучезапястного сустава?

В ходе производства судебно-медицинской экспертизы, ... от ГБУЗ «...» в суд поступило ходатайство о необходимости проведения в отношении ФИО3 контрольного МРТ обследования левого лучезапястного и левого коленного сустава.

10.09.2018 г. ФИО3 было направлено письмо о предоставлении сведений о возможности проведения контрольного МРТ обследования, сообщить дату и место такого обследования, согласовав их с экспертом. ФИО3 также разъяснены положения п. 3 ст. 79 ГПК РФ. 

20.09.2018 г. от ФИО3 поступило письменное заявление, в котором он указал, что отказывается от прохождения в отношении него МРТ, так как у него был опыт прохождения МРТ в прошлом и его проведение отразилось на его самочувствии, он потерял сознание, почувствовал себя плохо, в связи с чем опасается за свою жизнь и здоровье. Просил провести другие исследования (по медицинским документам из лечебного учреждения, а также другими способами, то есть УЗИ).

Согласно заключению эксперта ГБУЗ «...» N от ..., экспертная комиссия пришла к следующим выводам, в соответствии с поставленными вопросами (ответы на некоторые вопросы объединены для удобства изложения и восприятия): по вопросу 1, 2, 5 указано, что у ФИО3 имеются признаки гемартроза левого коленного сустава, что подтверждается результатами объективного осмотра (симптом баллотации надколленика), результатами пункции коленного сустава (наличие крови в суставе, аспирированной в количестве 20 мл.). Протокол пункции левого коленного сустава в амбулаторной карте отсутствует, имеется лишь запись врача о количестве удаленной крови. Достоверных данных за повреждение диагноза «повреждение медиального мениска левого коленного сустава, повреждение связок левого лучезапястного сустава» у ФИО3 в представленных медицинских документах не имеется. По 3 вопросу указано, что согласно данных амбулаторной карты у пациента осуществлялась иммобилизация коленного и лучезапястного суставов гипсовыми повязками в период с 13.12.2017 г. по 09.01.2018 г. По 4 вопросу указано, что УЗИ сустава входит в стандарт диагностики и оказания медицинской помощи при повреждениях мениска коленного сустава. Качество и достоверность диагностики травмы мениска на УЗИ существенно зависит от квалификации врача, наличия современного ультразвукового оснащения, знания клинических признаков и анатомии коленного сустава. Проведение УЗИ требует снятия гипсовой лонгеты, что позволяет повысить точность исследования. Точность диагностики колеблется от 30 до 70 %. Результаты данных УЗИ необходимо сочетать с клиническими данными и результатами других инструментальных обследований. Выставить диагноз повреждения мениска только на исследовании данных УЗИ нельзя. Наиболее информированным методом диагностики является МРТ. Точность МРТ исследования в диагностике разрыва мениска составляет примерно 90-95 %. От проведения контрольного МРТ исследования, позволившего бы подтвердить или исключить диагноз травматического повреждения мениска левого коленного сустава и связок левого лучезапястного сустава, ФИО3 отказался. 

Согласно ч. 3 ст. 79 ГПК РФ при уклонении стороны от участия в экспертизе, непредставлении экспертам необходимых материалов и документов для исследования и в иных случаях, если по обстоятельствам дела и без участия этой стороны экспертизу провести невозможно, суд в зависимости от того, какая сторона уклоняется от экспертизы, а также какое для нее она имеет значение, вправе признать факт, для выяснения которого экспертиза была назначена, установленным или опровергнутым.

Учитывая, что истец отказался от прохождения МРТ в рамках судебной медицинской экспертизы, то суд расценивает это как уклонение истца от проведения экспертизы. 

Суд принимает в качестве надлежащего доказательства заключение ГБУЗ «...» N от ..., поскольку оно является достоверным, составленным на основании материалов гражданского дела. У суда нет оснований сомневаться в объективности данного заключения, поскольку оно выполнено в соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Учитывая, что заключение приведённой судебной экспертизы сторонами не оспаривалось, суд считает возможным положить его в основу при вынесении решения, так как оно составлено с учётом требований действующего законодательства, лицами, имеющими достаточный стаж экспертной работы, предупрежденным об уголовной ответственности по статье 307 Уголовного кодекса РФ.

Оценив в совокупности изложенные обстоятельства, суд приходит к выводу, что ФИО3 не доказал наступление указанного им страхового случая, что также следует из заключения экспертов ГБУЗ «...» N от ... Спорный диагноз «повреждение медиального мениска левого коленного сустава, повреждение связок левого лучезапястного сустава» у ФИО3 не подтвержден. 

В обосновании настоящих требований истец ссылается на п. «а» строки 48, п. «б» строки 54 таблицы размеров страховых выплат по риску «Телесные повреждения застрахованного», согласно которым процент страховой выплаты составит 2 % и 4 % от страховой суммы 1000000 руб., в связи с чем просил взыскать сумму страховой выплаты в размере 60000 руб. 

Как указано выше, судом не установлено наступление страхового случая у ФИО3 13.12.2018 г., доказательств обратного материалы дела не содержат, в связи с чем, суд приходит к выводу, что требование истца о взыскании с ответчика суммы страховой выплаты по договору страхования, Полису страхования жизни, здоровья и трудоспособности по программе «...» от ... N в размере 60000 руб., удовлетворению не подлежит и в данной части исковых требований суд истцу отказывает. 

Принимая во внимание, что требования о компенсации морального вреда в размере 5 000 руб., взыскании неустойки в размере 11800 руб., штрафа, расходов по оплате услуг представителя в размере 15000 руб. являются производными от основного требования о взыскании суммы страховой выплаты, то в удовлетворении указанных требований истцу также надлежит отказать.

В силу ч. 1 ст. 98 ГПК РФ стороне, в пользу которой состоялось решение суда, суд присуждает возместить с другой стороны все понесенные по делу судебные расходы, за исключением случаев, предусмотренных частью второй статьи 96 настоящего Кодекса. В случае, если иск удовлетворен частично, указанные в настоящей статье судебные расходы присуждаются истцу пропорционально размеру удовлетворенных судом исковых требований, а ответчику пропорционально той части исковых требований, в которой истцу отказано.

Из материалов дела усматривается, что за производство судебной экспертизы ответчиком ООО «...» оплачена сумма в размере 62773 руб., согласно платежному поручению N от ....

Учитывая, что в удовлетворении исковых требований истцу отказано в полном объеме, суд приходит к выводу, что сумма расходов по оплате судебной экспертизы в размере 62773 руб. подлежит взысканию с истца в пользу ответчика и взыскивает с ФИО3 в пользу ООО «...» сумму в размере 62773 руб.

От врача-травматолога-ортопеда фио1 поступило ходатайство об оплате суммы за производство экспертизы в размере 6500 руб., указав, что он был включен в состав экспертной комиссии проводившей комиссионную судебно-медицинскую экспертизу по материалам настоящего гражданского дела. Работа над исследованием проводилась им в нерабочее время, не в порядке служебного задания, в связи с чем просил произвести выплату указанной суммы. 

В соответствии со ст. 94 ГПК РФ, суммы, подлежащие выплате экспертам, относятся к издержкам, связанным с рассмотрением дела.

При таких обстоятельствах, суд приходит к выводу, что сумма в размере 6500 руб. также подлежит взысканию с истца с ФИО3 в пользу фио1

Ходатайство представителя истца о вызове и допросе в судебном заседании эксперта, для дачи пояснений по результатам экспертизы, в связи с тем, что выводы эксперта представителю истца не ясны, суд отклонил, поскольку экспертное заключение ГБУЗ «...» N от ... сомнений в правильности и обоснованности у суда не вызывает, противоречий не содержит, является полным, на все поставленные вопросы экспертом даны ответы. 

Руководствуясь ст.ст.194-198 ГПК РФ, суд 

р е ш и л:

в удовлетворении исковых требований ФИО3 к обществу с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Росгосстрах-Жизнь» о взыскании суммы страховой выплаты по договору страхования, Полису страхования жизни, здоровья и трудоспособности по программе «...» от ... N в размере 60000 рублей, компенсации морального вреда в размере 5000 рублей, неустойки в размере 11800 рублей, штрафа, расходов по оплате услуг представителя в размере 15000 рублей отказать. 

Взыскать с ФИО3 в пользу общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Росгосстрах-Жизнь» расходы по оплате судебной экспертизы в размере 62773 рубля. 

Взыскать с ФИО3 в пользу фио1 расходы за производство экспертизы в размере 6500 рублей.

Решение может быть обжаловано в Оренбургский областной суд через Ленинский районный суд г. Оренбурга в течение одного месяца со дня его принятия в окончательной форме. 

Судья: подпись Бугарь М.Н.

Решение в окончательной форме принято 12.11.2018 г.

Судья: подпись Бугарь М.Н.

...

...

...