Дело № 2–1108/2024

УИД 42RS0035-01-2024-001759-96

РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

г. Таштагол 10 октября 2024 г.

Таштагольский городской суд Кемеровской области в составе

председательствующего судьи Евсеева С.Н.

при секретаре Жуковой М.Ю.

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по исковому заявлению Общества с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС» к ФИО1 о возмещении расходов, затраченных на оказание медицинской помощи,

УСТАНОВИЛ:

ООО «АльфаСтрахование-ОМС» обратилось в суд с иском к ФИО1 о возмещении расходов, затраченных на оказание медицинской помощи.

Исковые требования мотивирует тем, что приговором Таштагольского городского суда Кемеровской области от 30.03.2022 была установлена вина ФИО1 в совершении преступления, предусмотренного п. «а» ч. 2 ст. 264 УК РФ. В результате совершения ответчиком противоправных действий потерпевшая ФИО3 получила телесные повреждения, которой была оказана медицинская помощь на общую сумму 218 534,77 рублей. Потерпевшая ФИО3 в период оказания медицинской помощи являлась лицом, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию в ООО «АльфаСтрахование-ОМС». Просит взыскать с ответчика расходы на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью в размере 218 534,77 рублей.

Представитель истца ООО «АльфаСтрахование-ОМС» в судебное заседание не явился, о дне и времени слушания дела извещен надлежащим образом, ходатайствовал о рассмотрении дела в свое отсутствие.

Ответчик ФИО1 в судебном заседании исковые требования не признал. 

Представитель третьего лица ТФОМС Кемеровской области-Кузбасса Новокузнецкий филиал ФИО4, действующий на основании доверенности № от ДД.ММ.ГГГГ (л.д. 42), поддержал исковые требования в полном объёме.

Суд считает возможным в соответствии со ст. 167 ГПК РФ рассмотреть дело в отсутствие не явившихся лиц, надлежащим образом извещенных о времени и месте судебного заседания. 

Суд, заслушав явившихся лиц, исследовав материалы дела, оценив собранные по делу доказательства в их совокупности, установив юридически значимые обстоятельства, считает, что исковые требования подлежат удовлетворению по следующим основаниям.

В соответствии со ст. 1064 ГК РФ, вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

Законом обязанность возмещения вреда может быть возложена на лицо, не являющееся причинителем вреда.

Законом или договором может быть установлена обязанность причинителя вреда выплатить потерпевшим компенсацию сверх возмещения вреда. Законом может быть установлена обязанность лица, не являющегося причинителем вреда, выплатить потерпевшим компенсацию сверх возмещения вреда.

В силу положений ст. 1081 ГК РФ, лицо, возместившее вред, причиненный другим лицом (работником при исполнении им служебных, должностных или иных трудовых обязанностей, лицом, управляющим транспортным средством, и т.п.), имеет право обратного требования (регресса) к этому лицу в размере выплаченного возмещения, если иной размер не установлен законом.

В соответствии с п. 1 ст. 934 ГК РФ, по договору личного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина (застрахованного лица), достижения им определенного возраста или наступления в его жизни иного предусмотренного договором события (страхового случая). Право на получение страховой суммы принадлежит лицу, в пользу которого заключен договор.

Право на получение страховой суммы принадлежит лицу, в пользу которого заключен договор.

Договор личного страхования считается заключенным в пользу застрахованного лица, если в договоре не названо в качестве выгодоприобретателя другое лицо. В случае смерти лица, застрахованного по договору, в котором не назван иной выгодоприобретатель, выгодоприобретателями признаются наследники застрахованного лица.

По смыслу ст. 432 ГК РФ договор считается заключенным, если между сторонами, в требуемой в подлежащих случаях форме, достигнуто соглашение по всем существенным условиям договора.

Согласно п. 1 ст. 943 ГК РФ, условия, на которых заключается договор страхования, могут быть определены в стандартных правилах страхования соответствующего вида, принятых, одобренных или утвержденных страховщиком либо объединением страховщиков (правилах страхования).

Условия, содержащиеся в правилах страхования и не включенные в текст договора страхования (страхового полиса), обязательны для страхователя (выгодоприобретателя), если в договоре (страховом полисе) прямо указывается на применение таких правил и сами правила изложены в одном документе с договором (страховым полисом) или на его оборотной стороне либо приложены к нему. В последнем случае вручение страхователю при заключении договора правил страхования должно быть удостоверено записью в договоре.

Согласно п. 1 ст. 7 Федерального закона от 16.07.1999 № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования» необходимость получения медицинской помощи является видом социальных страховых рисков.

В силу пп. 8 п. 1 ст. 11, ст. 17 Федерального закона «Об основах обязательного социального страхования», страховщики имеют право обращаться в суд с исками о защите своих прав и возмещении причиненного вреда, в том числе предъявлять регрессные иски о возмещении понесенных расходов. Одним из источников поступления денежных средств в бюджеты фондов конкретных видов обязательного социального страхования являются денежные средства, возмещаемые страховщикам в результате регрессных требований к ответственным за причинение вреда застрахованным лицам.

Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации») регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения (статья 1 данного федерального закона).

Страховой случай - совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию (п. 4 ст. 3 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»).

Страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию - исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по её оплате медицинской организации (п. 5 ст. 3 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»).

Расходы, осуществлённые в соответствии с федеральным законом страховой медицинской организацией, Федеральным фондом, на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (за исключением расходов на оплату медицинской помощи (первичной медико-санитарной помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи) застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжёлого несчастного случая на производстве) подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица (ч. 1 ст. 31 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»).

Территориальный фонд в рамках осуществления полномочий страховщика вправе предъявлять иск к юридическим или физическим лицам, ответственным за причинение вреда здоровью застрахованного лица, в целях возмещения расходов в пределах суммы, затраченной на оказание медицинской помощи застрахованному лицу (подп. 11 ч. 7 ст. 34 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»).

Статьёй 37 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» закреплено, что право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу в соответствии с настоящим Федеральным законом договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и (или) договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.

По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счёт целевых средств (ч. 1 ст. 38 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»).

Из приведённых выше нормативных положений следует, что в рамках обязательного медицинского страхования, представляющего собой систему создаваемых государством мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая (в том числе при причинении вреда здоровью застрахованного лица) гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счёт средств обязательного медицинского страхования, обязательства по оплате медицинской помощи исполняются территориальными органами Фонда обязательного медицинского страхования и страховыми медицинскими организациями. В свою очередь, территориальный орган Фонда обязательного медицинского страхования, управляющий средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования либо страховые медицинские организации, с целью возмещения понесенных им расходов, имеют право регрессного требования к непосредственному причинителю вреда.

Иск о возмещении расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью и связанных с ними расходов Фондом обязательного медицинского страхования (его территориальными органами в рамках осуществления полномочий страховщика) предъявляется к юридическим или физическим лицам, ответственным за причинение такого вреда, в порядке гражданского судопроизводства в пределах суммы, затраченной на оказание медицинской помощи застрахованному лицу.

Пунктом 1 ст. 1081 ГК РФ предусмотрено, что лицо, возместившее вред, причиненный другим лицом (работником при исполнении им служебных, должностных или иных трудовых обязанностей, лицом, управляющим транспортным средством, и т.п.), имеет право обратного требования (регресса) к этому лицу в размере выплаченного возмещения, если иной размер не установлен законом.

В судебном заседании установлено и не оспорено сторонами, что 29 июля 2020 г. около 23 часов 40 минут, то есть в темное время суток, ФИО1 управляя технически неисправным автомобилем «

<

данные изъяты>», государственный регистрационный знак №, будучи в состоянии опьянения, вызванного употреблением алкоголя, чем нарушил требование пункта 2.7 Правил дорожного движения Российской Федерации, утвержденных Постановлением Совета Министров-Правительства РФ от 23 октября 1993 г. № 1090 «О правилах дорожного движения» в редакции Постановления Правительства Российской Федерации № 341 от 26 марта 2020 г., запрещающих водителям: управлять транспортным средством в состоянии опьянения (алкогольного, наркотического или иного), под воздействием лекарственных препаратов, ухудшающих реакцию и внимание, в болезненном или утомленном состоянии, ставящем под угрозу безопасность движения; двигаясь по щебеночно-гравийному, сухому, без недостатков покрытию автодороги «

<

данные изъяты>, со скоростью 50 км/ч, следуя в направлении пгт. 

<

адрес>, не предвидя возможности наступления последствий в виде причинения по неосторожности тяжкого вреда здоровью окружающим, хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности должен был и мог их предвидеть, не учел дорожные условия, потерял контроль над движением автомобиля, допустил съезд автомобиля с дороги, с последующим столкновением с металлическим ограждением моста, в результат чего автомобиль упал в реку. Тем самым нарушил п. 10.1 ПДД РФ (водитель должен вести транспортное средство со скоростью, не превышающей установленного ограничения, учитывая при этом интенсивность движения, особенности и состояние транспортного средства и груза, дорожные и метеорологические условия, в частности видимость в направлении движения. Скорость должна обеспечивать водителю возможность постоянного контроля за движением транспортного средства для выполнения требований Правил. При возникновении опасности для движения, которую водитель в состоянии обнаружить, он должен принять возможные меры к снижению скорости вплоть до остановки транспортного средства).

В результат нарушений водителем ФИО1 требований вышеуказанных пунктов ПДД РФ, находившихся в прямой причинной связи с наступившими последствиями, пассажир автомобиля «

<

данные изъяты>», государственный регистрационный знак № ФИО3 получила телесные повреждения.

Приговором Таштагольского городского суда Кемеровской области от ДД.ММ.ГГГГ ФИО1 признан виновным в совершении преступления, предусмотренного п. «а» ч. 2 ст. 264 УК РФ и ему назначено наказание в виде 3 лет лишения свободы с лишением права заниматься деятельностью, связанной с управлением транспортными средствами на срок 2 года, на основании ст. 73 УК РФ наказание в виде лишения свободы назначено условно с испытательным сроком 3 года. Приговор вступил в законную силу ДД.ММ.ГГГГ (л.д. 4-7).

Из выписки из реестра к сводному счёту за медицинские услуги следует, что ДД.ММ.ГГГГ ФИО3 оказана неотложная медицинская помощь 

<

данные изъяты>, стоимость составила 773 рубля, в ГБУЗ «

<

адрес> больница» стоимость лечения составила 15 226,71 рублей, в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ находилась на лечении в ГАУЗ «

<

данные изъяты>», стоимость лечения составила 104 611,68 рублей, ДД.ММ.ГГГГ находилась на лечении в ГБУЗ «

<

данные изъяты>» стоимость лечения составила 240 рублей, ДД.ММ.ГГГГ находилась на лечении в ГАУЗ «

<

данные изъяты>» стоимость лечения составила 365 рублей, в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ ФИО3 находилась на лечении в ГАУЗ «

<

данные изъяты>», стоимость лечения составила 97 057,38 рублей, а именно: 

<

данные изъяты> ДД.ММ.ГГГГ составила 1 114 рублей, стоимость операции на органе зрения с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ составила 47 971,69 рубль, с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ составила 47 971,69 рубль, ДД.ММ.ГГГГ находилась на лечении в ГБУЗ «

<

данные изъяты> 

<

данные изъяты> стоимость лечения составила 261 рублей (л.д. 8-10, 11-15).

Из платежных поручений следует, что ООО «АльфаСтрахование-ОМС» произведена оплата по предоставленным реестрам: ГБУЗ «

<

данные изъяты>») за декабрь 2021 г. по счету S190_1221_02031 от ДД.ММ.ГГГГ, по ГАУЗ «

<

данные изъяты> за период январь 2021 г. по счету 

<

данные изъяты> от ДД.ММ.ГГГГ, за период апрель 2021 г. по счету 

<

данные изъяты> от ДД.ММ.ГГГГ - в рамках авансирования, за период декабрь 2021 г. по счету 

<

данные изъяты> от ДД.ММ.ГГГГ, по ГАУЗ «

<

данные изъяты>» за период август 2020 г. по счету 

<

данные изъяты> от ДД.ММ.ГГГГ - в рамках авансирования, по ГБУЗ «

<

данные изъяты>» за период сентябрь 2020 г. по счету 

<

данные изъяты> от ДД.ММ.ГГГГ - в рамках авансирования, по ГБУЗ «

<

данные изъяты> за период июль 2020 г. по счету 

<

данные изъяты> от ДД.ММ.ГГГГ - в рамках авансирования, по ГАУЗ «

<

данные изъяты>» за период август 2020 г. по счету 

<

данные изъяты> от ДД.ММ.ГГГГ, за период ноябрь 2020 г. по счету 

<

данные изъяты> от ДД.ММ.ГГГГ - в рамках авансирования (л.д. 28-38).

Анализируя собранные по делу доказательства, судом установлено, что противоправными действиями ответчика ФИО1 причинен тяжкий вред здоровью ФИО3

Тяжкий вред здоровью ФИО3, причинен противоправными действиями ответчика, что подтверждается приговором Таштагольского городского суда Кемеровской области от ДД.ММ.ГГГГ. 

В связи с полученными телесными повреждениями ФИО3 в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ за счет средств обязательного медицинского страхования оказана медицинская помощь на сумму 218544,77 рублей. 

Со дня такого исполнения, в данном случае со дня оплаты за счёт средств бюджета Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области - Кузбасса медицинским организациям медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счёт целевых средств, у страховщика (территориального фонда) возникает право регрессного требования к лицу, причинившему вред здоровью застрахованного лица.

Оплата медицинских услуг, оказанных ФИО3 в указанные периоды, произведена ООО «АльфаСтрахование-ОМС» медицинским организациям в полном объёме.

Судом был проверен порядок формирования суммы расходов на оплату оказанной застрахованному лицу медицинской помощи, заявленной при подаче иска, исходя из вида оказанной застрахованному лицу медицинской помощи и подлежащие применению тарифы на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, действующие на территории 

<

адрес>. 

Так, в 

<

данные изъяты>. оказывалась неотложная помощь ДД.ММ.ГГГГ. Согласно приложения № Тарифного соглашения в системе ОМС на 2020 г. (решение Комиссии по разработке Территориальной программы ОМС от ДД.ММ.ГГГГ с учетом изменений в течение года) стоимость посещения по неотложной помощи составила 773 рубля. 

В ГБУЗ «

<

адрес> больница» ФИО3 оказывалась стационарная помощь ДД.ММ.ГГГГ. Согласно приложений № и №, п. 3.23, 3.23.4 Тарифного соглашения в системе ОМС на 2020 год (решение Комиссии по разработке Территориальной программы ОМС от ДД.ММ.ГГГГ с учетом изменений в течение года) стоимость услуги составила 30453,42 рубля - 

<

данные изъяты>, то случай относится к прерванным и оплата составила 50 % - 15226,71 рублей. 

В ГАУЗ 

<

данные изъяты> оказывалась стационарная помощь в период с ДД.ММ.ГГГГ-ДД.ММ.ГГГГ. Согласно приложения № и № Тарифного соглашения в системе ОМС на 2020 год (решение Комиссии по разработке Территориальной программы ОМС от ДД.ММ.ГГГГ с учетом изменений в течение года) стоимость услуги составила 104611,68 рублей - тариф законченного случая по 

<

данные изъяты> «

<

данные изъяты>

В ГБУЗ «

<

данные изъяты> оказывалась амбулаторно-поликлиническая помощь ДД.ММ.ГГГГ. Согласно приложения № Тарифного соглашения в системе ОМС на 2020 г. (решение Комиссии по разработке Территориальной программы ОМС от ДД.ММ.ГГГГ с учетом изменений в течение года) стоимость амбулаторно-поликлинической помощи в виде посещения офтальмолога составила 240 рублей. 

В ГАУЗ «

<

данные изъяты> оказывалась амбулаторно-поликлиническая помощь ДД.ММ.ГГГГ. Согласно приложения № Тарифного соглашения в системе ОМС на 2020 г. (решение Комиссии по разработке Территориальной программы ОМС от ДД.ММ.ГГГГ с учетом изменений в течение года) стоимость амбулаторно-поликлинической помощи 

<

данные изъяты> составила 365 рублей. 

В ГАУЗ «

<

данные изъяты> оказывалась амбулаторно-поликлиническая помощь ДД.ММ.ГГГГ. Согласно приложение № Тарифного соглашения в системе ОМС 

<

адрес> на 2021 г. (решение Комиссии по разработке Территориальной программы ОМС Протокол № от ДД.ММ.ГГГГ) стоимость амбулаторно-поликлинической помощи в виде посещения 

<

данные изъяты> составила 1114 рублей. 

В ГАУЗ «Кузбасская областная клиническая больница им. ФИО8» оказывалась стационарная помощь в период с 06-04-2021 по ДД.ММ.ГГГГ и с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ. Согласно приложения № Тарифного соглашения в системе ОМС 

<

адрес> на 2021 г. (решение Комиссии по разработке Территориальной программы ОМС Протокол № от ДД.ММ.ГГГГ) стоимость услуги по тарифу законченного случая по 

<

данные изъяты> составила 95943,38 рубля (47971,69*2). 

В ГБУЗ «Беловская городская многопрофильная больница" оказывалась амбулаторно-поликлиническая помощь ДД.ММ.ГГГГ. Согласно приложение № Тарифного соглашения в системе ОМС 

<

адрес> на 2021 г. (Решение Комиссии по разработке Территориальной программы ОМС Протокол № от ДД.ММ.ГГГГ) стоимость амбулаторно-поликлинической помощи 

<

данные изъяты> составила 261 рубль (л.д. 63-77).

Порядок формирования суммы расходов на оплату оказанной застрахованному лицу медицинской помощи, исходя из вида оказанной застрахованному лицу медицинской помощи, подлежащие применению тарифы на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, действующие на территории 

<

адрес>, механизм расчёта суммы расходов на оплату оказанной застрахованному лицу медицинской помощи является верным. 

Ответчик иного расчёта либо документов опровергающих данный расчёт, в соответствии со ст. 56 ГПК РФ, суду не представил. Расчёт судом проверен и принят как арифметически верный. 

Учитывая, что оплата оказанной потерпевшей ФИО3 медицинской помощи осуществлена в рамках обязательного медицинского страхования за счет средств АО «АльфаСтрахование–ОМС» в сумме 218 544,77 рублей, необходимость оказания медицинской помощи была вызвана последствиями совершенного ответчиком преступления, суд полагает необходимым взыскать стоимость оказанных потерпевшей медицинских услуг с ответчика.

Доводы ФИО1 об отказе в иске в связи со взысканием с него ранее ущерба страховой компанией в рамках ФЗ «Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств» являются не состоятельными, поскольку правоотношения по возмещению средств, затраченных на оказание медицинской помощи по ОМС, не регулируются ФЗ «Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств», и не могут быть компенсированы в рамках правоотношений по обязательному страхованию гражданско-правовой ответственности лица, совершившего правонарушение.

При этом, добровольное перечисление ФИО1 потерпевшей 84000 рублей не влечет уменьшения расходов, затраченных на оказание медицинской помощи, поскольку данные денежные средства предназначались, в том числе и на транспортные расходы потерпевшей и её семьи, на аренду жилья. Целевое назначение указанных денежных средств сторонами не определялось. Определением Осинниковского городского суда от ДД.ММ.ГГГГ было утверждено мировое соглашение между потерпевшей и ФИО9, как владельцем источника повышенной опасности. 

В соответствии со ст. 103 ГПК РФ, ст. 333.19 НК РФ с ответчика ФИО1 подлежит взысканию в доход местного бюджета государственная пошлина в размере 7556 рублей, поскольку ООО «АльфаСтрахование-ОМС» при подаче искового заявления государственная пошлина уплачена не была.

На основании изложенного, руководствуясь ст.ст.194-199, Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, суд

РЕШИЛ:

Исковые требования Общества с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС» удовлетворить.

Взыскать с ФИО1 (

<

данные изъяты>) в пользу Общества с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС» (

<

данные изъяты>) расходы на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу (потерпевшему) вследствие причинения вреда его здоровью, в размере 218534,77 рубля.

Взыскать с ФИО1 государственную пошлину в доход местного бюджета в сумме 7556 рублей.

Решение суда может быть обжаловано в апелляционном порядке в Кемеровский областной суд в течение месяца со дня составления мотивированного решения путём подачи апелляционной жалобы через городской суд.

Мотивированное решение изготовлено 17 октября 2024 года.

Судья С.Н. Евсеев