Дело № 2-135/2024

УИД 34RS0013-01-2024-000158-57

Р Е Ш Е Н И Е

Именем Российской Федерации

р.п. Даниловка

Волгоградская область 29 мая 2024 года 

Даниловский районный суд Волгоградской области в составе:

председательствующего судьи Ливенцевой Е.В.,

при секретаре судебного заседания Донцовой Е.В.,

с участием представителя истца ФИО1, 

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по исковому заявлению Государственного учреждения «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Волгоградской области» к ФИО2 о взыскании расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью, 

установил:

Государственное учреждение «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Волгоградской области» (далее «ТФОМС Волгоградской области») обратилось в суд с иском к ФИО2 о взыскании расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью. В обоснование заявленных требований указано, что постановлением мирового судьи судебного участка № Даниловского судебного района Волгоградской области по делу № уголовное дело в отношении ФИО2 было прекращено по основаниям, предусмотренным ст.25 УПК РФ, в связи с примирением с потерпевшим. В результате данного преступного деяния потерпевшему ФИО3 были причинены телесные повреждения, квалифицирующиеся как причинившие средней тяжести вред здоровью по признаку длительного расстройства. В связи с полученными травмами ФИО3 находился на лечении в ГБУЗ «Михайловская ЦРБ» с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ, в ГБУЗ «Даниловская ЦРБ» с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ, где получал медицинскую помощь по полису обязательного медицинского страхования. Размер расходов за оказанную медицинскую помощь по ОМС пострадавшему ФИО3 по страховому случаю составил 95 156 руб. В связи с этим просит суд взыскать со ФИО2 в пользу истца в счет возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу ФИО3 денежную сумму в размере 95 156 руб.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечена ГБУЗ «Михайловская ЦРБ».

Представитель истца - ГУ «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Волгоградской области» ФИО1 в судебном заседании исковые требования поддержала, просила их удовлетворить, в обоснование заявленных исковых требований привела доводы, аналогичные изложенным в исковом заявлении. 

Ответчик ФИО2, в судебное заседание не явился, направил в суд заявление в котором просил рассмотреть дело без его участия, просил отказать в удовлетворении иска. В судебном заседании ДД.ММ.ГГГГ с исковыми требованиями не согласился, указав, что он оплатил ФИО3 компенсацию на лечение в размере 200 000 руб.

Представитель третьего лица - ГБУЗ «Михайловская ЦРБ» в судебное заседание не явился, о месте, дне и времени рассмотрения дела извещен надлежащим образом.

Суд считает возможным рассмотрение дела в отсутствие неявившихся лиц в соответствии со ст.167 ГПК РФ. 

Выслушав представителя истца, исследовав материалы дела, суд считает исковые требования подлежащими удовлетворению по следующим основаниям.

В соответствии со ст. 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

Порядок возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью регулируется Федеральным законом от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

Согласно пункту 1 статьи 7 Федерального закона от 16 июля 1999 года № 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования", необходимость получения медицинской помощи является видом социальных страховых рисков.

В соответствии с подпунктом 8 пункта 1 статьи 11, статьей 17 указанного Закона страховщики имеют право обращаться в суд с исками о защите своих прав и возмещении причиненного вреда, в том числе предъявлять регрессные иски о возмещении понесенных расходов. Одним из источников поступления денежных средств в бюджеты фондов конкретных видов обязательного социального страхования являются денежные средства, возмещаемые страховщикам в результате регрессных требований к ответственным за причинение вреда застрахованным лицам.

В силу части первой статьи 3 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных данным Законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии со статьей 12 этого же Закона страховщиком по обязательному медицинскому страхованию является Федеральный фонд обязательного медицинского страхования в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования. Федеральный фонд обязательного медицинского страхования - некоммерческая организация, созданная Российской Федерацией в соответствии с настоящим Законом для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования.

Часть вторая статьи 13 указанного Закона гласит о том, что территориальные фонды осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с настоящим Законом.

Расходы, осуществленные в соответствии с этим Законом страховой медицинской организацией, на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (за исключением расходов на оплату лечения застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве) подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица. Размер расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью определяется страховой медицинской организацией на основании реестров счетов и счетов медицинской организации. Страховая медицинская организация в дополнение к требованиям, предусмотренным частями первой и второй настоящей статьи, вправе предъявить лицу, причинившему вред здоровью застрахованного лица, требование о возмещении своих расходов на проведение дополнительной экспертизы по установлению факта причинения вреда здоровью застрахованного лица, оформление необходимой документации, а также о возмещении судебных издержек (части первая, третья, четвертая статьи 31 названного Закона).

В судебном заседании установлено, что постановлением Даниловского районного суда Волгоградской области от ДД.ММ.ГГГГ по делу № уголовное дело в отношении ФИО2, обвиняемого в совершении преступления, предусмотренного ч.1 ст.112 УК РФ, прекращено в связи с примирением с потерпевшим, в соответствии со ст.25 УПК РФ.

В результате совершенного ФИО2 преступления, потерпевшему ФИО3 причинен средней тяжести вред здоровью. 

Согласно заключению судебно-медицинского эксперта ГБУЗ «Волгоградское областное бюро судебно-медицинской экспертизы» № от ДД.ММ.ГГГГ у потерпевшего ФИО3 были обнаружены следующие телесные повреждения: кровоподтёки в области левого глаза и левой ушной раковины, а также ссадины в области носа, которые согласно заключению эксперта № от ДД.ММ.ГГГГ образовались от воздействия тупого твердого предмета с ограниченной контактирующей поверхностью и квалифицируются как не причинившие вреда здоровью, а также телесные повреждения в виде: перелома нижней трети малоберцовой кости со смещением отломков и перелом заднего края дистального эпифиза левой большеберцовой кости со смещением, сопровождающиеся травматическим отеком мягких тканей в области левого голеностопного сустава, которые образовались от воздействия тупого твердого предмета или предметов и в совокупности квалифицируются как причинившие вред здоровью средней тяжести по признаку длительного расстройства здоровью.

В результате полученных повреждений ФИО3 был госпитализирован в ГБУЗ «Михайловская ЦРБ» и находился на стационарном лечении с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ, где ему были оказаны медицинские услуги 1.11.1 «Койко-день круглосуточного стационара» с 26 сентября по 16 октября, а также А16.03.022.002 «Остеосинтез титановой пластины» на общую сумму 94 487 руб.

Кроме того, ФИО3 находился на амбулаторном лечении ГБУЗ «Даниловская ЦРБ», где ему были оказаны медицинские услуги 2.60.1 «Посещение к врачу» ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ и ДД.ММ.ГГГГ на общую сумму 669 руб. 

Медицинскую помощь ФИО3 получал по полису обязательного медицинского страхования, на лечение затрачено 95 156 руб., что подтверждается информацией о счете №S от ДД.ММ.ГГГГ (случай №) на сумму 94 487 руб. по тарифу законченного случая st29.013 «Операция на костно-мышечной системе и суставах»; информацией о счете №А от ДД.ММ.ГГГГ (случай №) на сумму 690 руб.; справкой об оплате страховых случаев из средств обязательного медицинского страхования (ОМС) на застрахованное лицо ФИО3 (л.д.121), реестром оплаченных счетов от ДД.ММ.ГГГГ № (л.д. 16), реестром оплаченных счетов от ДД.ММ.ГГГГ № (л.д. 20).

Пунктом 1 части 1 статьи 16 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" предусмотрено право застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая: на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования; на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно статье 38 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования за счет целевых средств. Право Территориального фонда обязательного медицинского страхования на предъявление иска к юридическим или физическим лицам, ответственным за причинение вреда здоровью застрахованного лица, в целях возмещения расходов в пределах суммы, затраченной на оказание медицинской помощи застрахованному лицу, предусмотрено подпунктом 11 части 7 статьи 34 указанного Федерального закона.

Данная норма свидетельствует о том, что Территориальный фонд обязательного медицинского страхования имеет право регрессного требования непосредственно к ФИО2, как к лицу, причинившему вред.

В силу п. 122 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздрава России от 28.02.2019 №108н, взаимодействие территориального фонда со страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями и страховых медицинских организаций с медицинскими организациями осуществляется в соответствии с договорами в сфере обязательного медицинского страхования.

Согласно ч. 2 ст. 30 Закона об ОМС тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются тарифным соглашением между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со статьей 76 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации в соответствии с частью 9 статьи 36 настоящего Федерального закона. Требования к структуре и содержанию указанного тарифного соглашения устанавливаются Федеральным фондом.

На территории Волгоградской области между участниками обязательного медицинского страхования было заключено Тарифное соглашение в сфере обязательного медицинского страхования Волгоградской области на 2021 год от ДД.ММ.ГГГГ, а также последующие дополнительные соглашения к нему. 

Расчет взыскиваемой суммы, представленный истцом, выглядит следующим образом: 

средняя стоимость законченного случая лечения в стационарных условиях (базовая ставка) - 29 995,8 руб. х коэффициент затратоемкости (политравма) 3,15 х коэффициент специфики по КСГ 1 = 94 486,8 руб. Стоимость тарифа 2.78.18 составляет 669 руб. Таким образом, размер расходов за оказанную медицинскую помощь по ОМС пострадавшему ФИО3 по двум страховым случаям оказания медицинской помощи в стационарных и амбулаторных условиях составляет 95 156 руб. (94 487 + 669 = 95 156 руб.).

Суд принимает указанный расчет при определении размера расходов медицинской организации за оказанные услуги застрахованному лицу - ФИО3, поскольку он основан на положениях нормативных актов, регулирующих спорные правоотношения, и соответствует условиям Тарифного соглашения.

Доводы ответчика ФИО2 о том, что последний уже возместил потерпевшему ФИО3 затраты на лечение в размере 200 000 руб. не могут быть приняты во внимание, поскольку согласно копии расписки от ДД.ММ.ГГГГ, представленной ответчиком, денежные средства были выплачены потерпевшему в счет возмещения материального и морального вреда, причиненного преступлением. В данном же случае судом рассматриваются требования о взыскании расходов на оплату оказанной потерпевшему медицинской помощи по полису ОМС, то есть понесенных страховой медицинской организацией.

В нарушение положений ст.56 ГПК РФ каких-либо доказательств в обоснование своих возражений ответчиком не представлено. 

На основании ч. 2 ст. 8 Федерального закона N 165-ФЗ от 16 июля 1999 года "Об основах обязательного социального страхования", страховым обеспечением по отдельным видам обязательного социального страхования является оплата медицинской организации расходов, связанных с предоставлением застрахованному лицу необходимой медицинской помощи.

Поскольку финансовые средства территориального фонда обязательного медицинского страхования являются собственностью Российской Федерации, взыскание с виновных лиц денежных средств в интересах государства допустимы.

Взыскания производятся в пользу соответствующего фонда, осуществляющего интересы Российской Федерации в этой сфере.

Неуплата виновным лицом денежных средств приводит к нарушению законных интересов Российской Федерации в части расходования средств бюджета фонда обязательного медицинского страхования.

На основании изложенного суд приходит к выводу об обоснованности предъявленного Государственным учреждением «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Волгоградской области» иска к ФИО2, как к лицу, ответственному за причиненный вред, о взыскании расходов на оказание медицинской помощи потерпевшему, произведенных за счет средств ФОМС, в пределах суммы, затраченной на оказание медицинской помощи в размере 95 156 руб.

В соответствии со ст. 103 ГПК РФ издержки, понесенные судом в связи с рассмотрением дела, и государственная пошлина, от уплаты которых истец был освобожден, взыскиваются с ответчика, не освобожденного от уплаты судебных расходов, пропорционально удовлетворенной части исковых требований. В этом случае взысканные суммы зачисляются в доход бюджета, за счет средств которого они были возмещены, а государственная пошлина - в соответствующий бюджет согласно нормативам отчислений, установленным бюджетным законодательством Российской Федерации.

Статья 333.19 НК Российской Федерации устанавливает размеры государственной пошлины по делам, рассматриваемым в судах общей юрисдикции.

В соответствии с пунктом 2 статьи 61.1 БК Российской Федерации государственная пошлина по делам, рассматриваемым судами общей юрисдикции и мировыми судьями (за исключением Верховного Суда Российской Федерации), подлежит зачислению в бюджеты муниципальных районов.

Поскольку истец освобожден от оплаты государственной пошлины при подаче иска, то с ответчика ФИО2 в доход бюджета Даниловского муниципального района Волгоградской области подлежит взысканию государственная пошлина в размере 3 055 рублей 00 копеек. 

На основании изложенного, руководствуясь ст. ст.194-199 ГПК РФ, суд

решил:

исковые требования Государственного учреждения «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Волгоградской области» к ФИО2 о взыскании расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью – удовлетворить. 

Взыскать со ФИО2, ДД.ММ.ГГГГ года рождения (паспорт 1812 №), в пользу Государственного учреждения «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Волгоградской области» (ОГРН №, ИНН №) в счет возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу ФИО3 денежную сумму в размере 95 156 рублей 00 копеек.

Взыскать со ФИО2, ДД.ММ.ГГГГ года рождения (паспорт 1812 №), государственную пошлину в доход местного бюджета Даниловского муниципального района Волгоградской области в размере 3 055 рублей 00 копеек.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Волгоградский областной суд через Даниловский районный суд Волгоградской области в течение месяца со дня принятия решения в окончательной форме.

Мотивированный текст решения изготовлен 05.06.2024. 

Председательствующий подпись. Е.В. Ливенцева