Дело №22-1586 судья Сенюрина И.С. 

АПЕЛЛЯЦИОННОЕ ПОСТАНОВЛЕНИЕ

09 июля 2020 года г. Тула 

Тульский областной суд в составе:

председательствующего-судьи Бабкина В.Л., 

при ведении протокола секретарем Коршуновой Ю.П.,

с участием прокурора- Хафизовой Н.В.,

защитника- адвоката Феклисова С.А., представившего удостоверение № 573 от 02.08.2005 и ордер №,

представителя потерпевшей ФИО1 - по доверенности ФИО20 

рассмотрел в открытом судебном заседании апелляционную жалобу осужденной ФИО21 на приговор Алексинского городского суда Тульской области от 23 апреля 2020 года, по которому 

ФИО21, родившаяся 

<

данные изъяты>, не судимая, зарегистрированная и проживающая по адресу: 

<

данные изъяты>, 

осуждена: по ч. 2 ст. 109 УК РФ к наказанию в виде ограничения свободы на срок 1 год 6 месяцев, с установлением следующих ограничений: не изменять место жительство, не выезжать за пределы территории муниципального образования город Алексин без согласия специализированного государственного органа, осуществляющего надзор за отбыванием осужденными наказания в виде ограничения свободы, с возложением обязанности являться один раз в месяц для регистрации в специализированный государственный орган осуществляющий надзор за отбыванием осужденными наказания в виде ограничения свободы, с лишением права заниматься деятельностью, связанной с медицинским обслуживанием населения на срок 1 год 6 месяцев 

По делу решена судьба вещественных доказательств. 

Заслушав доклад судьи Бабкина В.Л., изложившего содержание приговора, существо апелляционной жалобы осужденной ФИО21, возражений на апелляционную жалобу, выслушав выступление защитника- адвоката Фиклисова С.А., поддержавшего доводы апелляционной жалобы, представителя потерпевшей ФИО1 по доверенности ФИО20 просившей приговор оставить без изменения, мнение прокурора Хафизовой Н.В., полагавшего необходимым приговор оставить без изменения, суд апелляционной инстанции 

установил:

приговором суда ФИО21 признана виновной и осуждена за то, что причинила по неосторожности смерть ФИО2 вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей.

Преступление совершено в г. Алексине Тульской области во время и при обстоятельствах подробно изложенных в приговоре.

В апелляционной жалобе осужденная ФИО21 выражает несогласие с приговором суда, считает его незаконным, необоснованным и подлежащим отмене в связи с тем, что выводы суда не подтверждаются доказательствами рассмотренными в судебном заседании. Обращает внимание на то, что под ненадлежащим исполнением лицом своих обязанностей понимается совершение деяния, не отвечающего полностью или частично нормам, правилам, стандартам либо иным официальным требованиям врача применительно к конкретному случаю. Ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей означает умышленное или неосторожное нарушение лицом официальных требований и стандартов, предъявляемых к его профессиональной практике, и для квалификации необходимо точно указать, в чем конкретно выразилось нарушение правил осуществления профессиональной деятельности и находится ли это нарушение в причинной связи с последствиями в виде смерти. Таким образом не совершение необходимого действия либо совершение запрещаемого действия должно быть обязательным условием наступившего последствия в виде смерти, то есть таким условием устранение которого ( либо отсутствие которого ) предупреждает последствия. Указывает, что описывая преступное деяние предусмотренное ч. 2 ст. 109 УК РФ суд сославшись на ст. 10, 19 Федерального Закона РФ от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан РФ, Приложения № 1 Приказа Министерства здравоохранения РФ взрослому населению по профилю «терапия», приказа Минздравсоцразвития РФ № 541 н от 23. 07.2010 указал, что ФИО21 не выявила изменения в анализах и соответствующим образом не интепретировала их, не провела поиск воспалительного процесса, не провела дообследование пациентки, не обеспечила консультации ФИО2 специалистами по медицинскому профилю «хирургия», «неврология», «эндокринология», не провела ультразвуковое исследование органов брюшной полости и почек. Указывает, что Приказ Минздравсоцразвития РФ № 541 н от 23.07.2010 носит общий характер и отсылает к нижеприведенному приказу (№ 923 н ). Суд указывает, что согласно данному приказу врач – терапевт обязан совершать определенные действия. Полагает, что она- ФИО21 является сертифицированным врачом общей практики, а не врачом –терапевтом, то есть считает, что данный приказ к ней не применим. Пункт 16 приложения 1 к приказу Министерства здравоохранения РФ от 15.11.2012 № 923н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю « терапия» говорит о том, что специализированная, в том числе и высокотехнологичная медицинская помощь оказывается в стационарных условиях или в условиях дневного стационара врачами –специалистами и включает диагностику, лечение заболеваний, требующих специальных методов диагностики и использования сложных медицинских технологий, а так же медицинскую реабилитацию. УЗИ органов брюшной полости и почек она назначила в плановом порядке, что подтверждается показаниями свидетелей и письменными материалами дела. Она приводит в своей апелляционной жалобе содержание доказательств и дает им свою оценку. Констатирует, что дежурный терапевт ФИО3 пояснил, что пациентка была доставлена 14.01.2019 КСП, с жалобами на боли в области поясницы. Диабет он поставил как сопутствующее заболевание. План лечения был составлен правильно. Свидетель ФИО4 и эксперт ФИО5 при непосредственном допросе подтвердили данные обстоятельства. Будучи допрошенной в качестве эксперта ФИО5 показала, что в стационаре по тем симптомам и жалобам которые предъявила пациентка лечение назначено правильно. Затруднилась сказать о наличии гнойного паранефрита. Сложно было заподозрить наличие воспалительного процесса. Симптомы остеохондроза и паранефрита схожи. Узи могло увидеть могло и нет гнойно-сиптические осложнения, специалисты вряд ли могли это установить. Полагает, что о мгновенной форме сепсиса указывают показания врача терапевта ФИО6 и приводит содержание его показаний. Считает сомнительным акт проверки Территориального органа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Тульской области от 07.03.2019 ( т.№ ) Просит исключить его из числа доказательств как недопустимый в связи с тем, что он является производным от заключения эксперта – терапевта которое в судебном заседании не исследовалось. По этим же основаниям просит исключить из числа доказательств показания ФИО7. Приводя содержание специалиста ФИО8 считает, что показания специалиста ФИО8 выходят за рамки его специальных познаний и подлежат исключению из числа доказательств. В обоснование своих доводов она так же указывает, что Акт проверки Минздрава Тульской области № 73 / 19 от 10.03.2019 не был приведен в приговоре. Не согласна она с выводами суда о том, что она может являться субъектом части 2 ст. 109 УК РФ. Сертификат на право осуществления деятельности в качестве врача-терапевта стационара у нее отсутствует. Следовательно по смыслу приказа МЗ РФ от 08.10.2015 № 707 н «Об утверждении квалификационных требований к медицинским и фармацевтическим работникам с высшим образованием по направлению подготовки «Здравоохранение и медицинские науки» она не могла занимать должность терапевта стационарного отделения медучреждения. Считает, что приказ 22-ЛС от 09.01.2019 вынесен незаконно и должен быть исключен из числа доказательств. Полагает, квалификация ее действий по ч 2 ст. 109 УК РФ неверна. Считает недопустимым доказательством заключение экспертов № 75 от 30.10.2019. Диагноз поставленный в заключении СМЭ № 75 не совпадает с диагнозом, который содержался в акте патологоанатомического исследования. Содержание и результаты исследований с указанием примененных методик заключение экспертов не содержит, исследовательская часть состоит лишь из текста материалов уголовного дела, методики поверхностны и неконкретны, обоснование выводов вообще отсутствует. Есть запись, что при проведении экспертизы применены методики. Однако изучение текста заключения экспертов показывает, что неясно и непонятно каким именно образом мотивирован каждый ответ экспертов на конкретно заданный вопрос, какие методики применялись. Исследовательская часть заключения содержит исключительно выписки из некоторых медицинских документов, но нет ни одной ссылки на примененные методики, содержание и результаты исследований, чего требует УПК РФ, Федеральный закон « О государственной экспертной деятельности», Постановление Правительства РФ от 17.08.2007 № 522 «Об утверждении порядка организации и производства судебно-медицинских экспертиз в государственных судебно-экспертных учреждениях РФ. «Кроме того обращает внимание на то, что было два постановления о назначении судебно-медицинских экспертиз в отношении ФИО2., а получено одно заключение. Возможность проведения одной судебно-медицинской экспертизы на основании двух разных постановлений законы и приказы не содержат. Указывает, что объектом судебно-медицинской экспертизы является живое лицо, либо труп, а так же материалы дела и медицинские документы представленные в распоряжение эксперта в установленном порядке. Медицинские документы должны быть подлинными и содержать исчерпывающие данные о характере повреждений и их клиническом течении, а так же иные сведения необходимые для проведения судебно-медицинской экспертизы. Полагает, что полнота и исчерпываемость в данном случае отсутствует. Экспертное исследование проведено Рязанским областным БСМЭ, которое в силу закона могло быть привлечено к участию в деле в качестве экспертного учреждения в исключительном случае. Обращает так же внимание на то, что в соответствии со ст. 73 УПК РФ при производстве по уголовному делу подлежат доказыванию в том числе: событие преступления (время, место, способ и другие обстоятельства совершения преступления. Текст обвинительного заключения в качестве места совершения преступления указывает организацию – ГУЗ « АРБ» № 1 им. проф.В.Ф. Снегирева находящуюся по адресу : 

<

...> находится в двух местах текста. Медицинская организация (терапевтическоеотделение стационара ) находится в по адресу 

<

...> распложенном на правом берегу реки ОКА в мкр. Бор. Полагает, что недоказанность места совершения свидетельствует о необходимости вынесения оправдательного приговора. Приводя содержание пункта 1.4.1 Обзора кассационной практики судебной коллегии по уголовным делам ФС. РФ за второе полугодие 2010 года утвержденного постановлением Президиума ВС РФ от 16.03.2011 года в соответствии со ст. ст. 73, 85 УПК РФ указывает, что при производстве по уголовному делу подлежат доказыванию в частности событие преступления ( время, место, способ и другие обстоятельства совершенного преступления ). С учетом этих требований и в силу ст. 307 УПК РФ описательно –мотивировочная часть обвинительного приговора должна содержать описание преступного деяния, признанного доказанным, с указанием места, времени, способа его совершения. Обвинительное заключение содержит иной адрес совершения преступления то есть суд изменил формулировку в сторону ухудшения положения обвиняемого, что недопустимо. Просит отменить обвинительный приговор Алексинского городского суда Тульской области в отношении ФИО21 от 23.04.2020 и вынести оправдательный приговор. 

В своих возражениях на апелляционную жалобу осужденной ФИО21 представитель потерпевшей - ФИО20 опровергает приведенные осужденной ФИО21 доводы, считает приговор законным, обоснованным и справедливым, соответствующим требованиям уголовно-процессуального закона, просит оставить его без изменения, а жалобу без удовлетворения. 

Проверив материалы уголовного дела, обсудив доводы апелляционной жалобы на приговор Алексинского городского суда Тульской области от 23апреля 2020 года, а так же доводы, приведенные сторонами в их выступлениях в суде апелляционной инстанции, суд апелляционной инстанции находит выводы суда первой инстанции о виновности осужденной ФИО21 в совершении преступления, за которое она была осуждена, правильными, основанными на совокупности исследованных и проверенных в судебном заседании доказательств, полный и подробный анализ которых содержится в приговоре.

Суд апелляционной инстанции считает, что суд первой инстанции оценив все доказательства по делу в их совокупности которые были положены в основу приговора пришел к правильному выводу о том, что именно действия врача ФИО21, которая не предприняла необходимых лечебно-диагностических мероприятий, направленных на установление точного диагноза заболевания пациента ФИО2, негативно сказались на течении заболевания, послужили причиной для возникновения дефектов в оказании медицинской помощи ФИО2 что привело к ее смерти в медицинском учреждении. 

Суд апелляционной инстанции считает, что суд первой инстанции правильно сослался в приговоре как на доказательства виновности ФИО21 в совершении преступления, за которое она была осуждена:

на показаниями потерпевшей ФИО1, данных ею в судебном заседания, из которых следует, что у ее матери ФИО2 на протяжении последних 8-10 лет был 

<

данные изъяты>, она принимала соответствующие таблетки, инсулин ее мать колола только когда лежала в больнице три года назад и когда сахар сильно поднимался. Кроме того, три года назад ее мать упала на работе, и с того времени у нее были боли в правой ноге. Матери была проведена операция, после которой наступили улучшения. 26.12.2018г. ФИО2 обратилась в больницу к участковому терапевту ФИО9, который поставил ей диагноз 

<

данные изъяты>, не смотря на то, что мама жаловалась на боли в ноге, отдававшие в спину, также у нее была одышка. ФИО9 выписал листок нетрудоспособности на три дня, после чего маму выписали, но боли в ноге у той не прошли. После новогодних праздников 9 января 2019 года мать опять обратилась к ФИО9, он опять открыл ей больничный, сделал блокаду правой ноги. После этого она хорошо себя чувствовала на протяжении суток, боль прошла. В период с 9 по 14 января 2019 года ее мать не принимала антибиотик «Сумамед», поскольку врач ФИО9 отменил его прием в связи с проведенной блокадой ноги, сказав, что в противном случае блокада не подействует. Она точно может сказать, что в этот период мама не принимала «Сумамед», поскольку они проживают вместе. Через несколько дней мама почувствовала себя плохо, жаловалась на боль в ноге, и сестра вызвала ей скорую помощь, 14 января 2019 года мать положили в терапевтическое отделение. Сразу после работы она поехала к маме в больницу, мама жаловалась на боль в ноге. Она подошла к ФИО21, которая была лечащим врачом ее матери, узнать о состоянии мамы, сообщила ей о том, что мама больна сахарным диабетом, сказала что из - за болей в ноге маме была сделана блокада. ФИО21 сказала, что в первую очередь будет снижать сахар. Она просила назначить анализы, рентген, добивалась каких-либо действий на протяжении трех дней, но были взяты только анализы мочи и крови. Также во время второго разговора с ФИО21 она поинтересовалась, можно ли привезти маме мазь, чтобы облегчить боли в ноге, ФИО21 ответила, что можно, любую мазь. Она купила и принесла матери мазь «Кармолис». Мама мазала ей ногу, и у нее появился ожог. После возникновения ожога ФИО21 сказала, что в больнице нет никаких средств для обработки ожогов и посоветовала привезти «Пантенол», что она и сделала. На третий день пребывания матери в больнице она опять обратилась к ФИО21, спросила о состоянии здоровья мамы, на что врач ответила, что состояние здоровья крайне тяжелое. Она предложила направить маму в г.Тулу, на что ФИО21 ответила, что до Тулы маму не довезут. 18 января 2019 года ее матери должны были делать рентген, но утром ей позвонил ее муж и сказал, что мама умерла.;

на показаниями свидетеля ФИО10, данные им в судебном заседании, из которых следует, что его жена ФИО2 на протяжении многих лет болела сахарным диабетом. В начале 2019 г. у его жены ФИО2 воспалилась правая нога, она не могла на нее наступать. В больнице врач сделал жене укол (блокаду), после чего ей стало лучше, при этом никаких лекарств врач ей не назначал и больничный лист не выписывал. На следующий день жене стало хуже. Ее отвезли в больницу 14.01.2019 года, на следующий день он пришел туда ее навестить. Она очень плохо себя чувствовала, стонала, не могла шевелиться. Соседи по палате сказали, что врач к жене не подходил. Он каждый день приезжал к жене, был у нее на протяжении часа, и ни разу не видел, чтобы к ней кто-то из медиков приходил, соседки тоже говорили, что к ней никто не подходит. Сама ФИО2 также говорила ему, что ей никакие процедуры не делают, лечение не проводят. Потом 18.01.2019 позвонила дочь и сказала, что жена умерла. После блокады и до госпитализации в больницу ФИО2 никаких антибиотиков не принимала;

на показания свидетеля ФИО11, допрошенной в судебном заседании, из которых следует, что ее мать ФИО2 страдала сахарным диабетом. В начале января 2019 года мама обращалась по поводу болей в правой ноге к врачу ФИО22, который сделал ей блокаду, после которой той стало лучше. Никаких лекарств и антибиотиков ФИО22 матери не назначал, та пила только лекарства от сахарного диабета и жаропонижающее. 14.01.2019 г. ее маме стало плохо, она говорила, что у нее отказывают ноги, но она еще могла самостоятельно передвигаться. Они вызвали скорую помощь, ее мать забрали в больницу. С ФИО2 поехал ее муж ФИО10 и муж сестры ФИО12. Она с мамой постоянно созванивалась. 16 января 2019г. она была в больнице у мамы, та жаловалась на боль в ноге. Она пошла к врачу ФИО21 и спросила, почему маму не лечат от боли в ноге, на что врач ей ничего не ответила. 15 января маме медикаментозно сбили сахар, а 16 января сахар опять поднялся;

на карту вызова скорой помощи от 14 января 2019 года, в 07 часов 36 минут из которой следует, что ФИО2 была доставлена в ГУЗ «АРБ №1 им. проф. В.Ф. Снегирева», предъявляя жалобы на состояние здоровья, а именно: на боль в поясничном отделе позвоночника, иррадирующую в правую ногу. Анамнез: со слов боли в течении двух недель. Находится на амбулаторном лечении – без улучшений. Примечание: у женщины отказывают ноги (т.№);

на показаниями свидетеля ФИО3, данные им в ходе предварительного следствия которые он подтвердил в судебном заседании из которых следует, что примерно в 07 часов 15 минут ФИО2 подняли в терапевтическое отделение. Сама идти ФИО2 не могла из-за боли в ногах, а также общей слабости (т.№);

на показания свидетеля ФИО4, данные ею в судебном заседании, из которых следует, что на момент госпитализации ФИО2 в больницу она занимала должность исполняющего обязанности главного врача ГУЗ «АРБ № 1 им. проф. В.Ф. Снегирева». Ей известно, что ФИО2 страдала сахарным диабетом, поступила в ГУЗ «АРБ № 1 им. проф. В.Ф. Снегирева» на скорой помощи, лечащим врачом была ФИО21 Если пациента привозят на скорой помощи, то в рабочее время он поступает в приемный покой, заведующая отделением определяет заболевание и палату, в которую необходимо поместить больного в зависимости от заболевания, в ночное время эти вопросы решает дежурный врач. Так как ФИО2 поступила в больницу в 07 часов утра, ее принимал дежурный врач ФИО3, он и решал, в какую палату поместить больную, заведующей отделением в это время на работе нет, ее рабочий день начинается в 08 часов утра. Если дежурный врач считает необходимым, он может позвонить заведующей, согласовать свое решение с ней. Придя на работу, заведующая должна посмотреть, кто поступил, с каким заболеванием, определить тяжесть заболеваний. При этом мнение заведующей носит рекомендательный характер, лечащий врач сам должен принимать решения относительно лечения пациента. При поступлении пациента ему назначается ряд исследований. Диагноз ставится не за один осмотр, окончательный диагноз ставится после получения результатов исследований. Если больной жалуется на боль в ноге, переходящую в поясницу, страдает сахарным диабетом, а анализ крови не показывает воспалительного процесса, то врач должен предпринимать какие-то меры, назначить другое обследование, привлекать других специалистов. Если рентген в терапевтическом отделении не работает, его возможно сделать в другом отделении. УЗИ пациенту может быть сделано экстренно, но если есть возможность подождать, то проводят его не сразу, а через несколько дней. Терапевт должен контролировать, проведены ли назначенные пациенту исследования, сам он проводить исследование не может. Также пояснила, что приказ № 22-лс от 09.01.2019 г. о переводе ФИО21 в стационар терапевтического отделения подписала она, на тот момент в терапевтическом отделении не хватало врачей. Профессия ФИО21 - терапевт общей практики - имеет большой спектр, поэтому полагает, что терапевт из поликлиники может работать терапевтом в стационаре больницы, у ФИО21 имеется сертификат терапевта;

на показания свидетеля ФИО13 данные ею в ходе предварительного следствия из которых следует, что она работает в ГУЗ «АРБ № 1 им. проф. В.Ф. Снегирева» в должности заведующего терапевтическим отделением врач-терапевт приблизительно на протяжении года. В период времени с 14.01.2019 года по 18.01.2019 года у них в терапевтическом отделении находилась на лечении ФИО2, которая была доставлена в приемный покой ГУЗ «АРБ № 1 им. проф. В.Ф. Снегирева» каретой скорой помощи фельдшером ФИО14 с диагнозом: 

<

данные изъяты>. Осмотрена она была дежурным терапевтом ФИО3, и им было принято решение о госпитализации ФИО2 в терапевтическое отделение. Когда ее уже стали оформлять в их отделение, то ФИО3 доложил ей о том, что данная женщина поступила с высокими 

<

данные изъяты>. ФИО2 попала в палату к ФИО21 и сразу же после ее поступления Т.Ю. пошла осматривать ФИО2. После того, как ФИО21 произвела осмотр ФИО2, она пришла к ней и доложила, что ФИО2 является больной 

<

данные изъяты>, и что она лекарства регулярно не принимает, сахар не контролирует, последний раз наблюдалась у эндокринолога в 2016 году, когда оформляла группу инвалидности, женщина находилась на таблетированных препаратах. Обращал также на себя внимание выраженный болевой синдром в спине, отдающий в ногу, из-за которого она не могла передвигаться. Со слов ФИО2 эти боли ее беспокоили на протяжении двух недель, что было очень подозрительным, так как она находилась на больничном листе у ФИО9., и в данных протоколах инфоклиники не было ни слова о болях в спине, и лечение по данному факту ФИО2 не было проведено. По совместному согласованию с ФИО21 ФИО2 была назначена массивная инфузионная терапия, подколки инсулина и обезболивающие. На фоне этого у ФИО2 снизились сахара, она стала передвигаться с посторонней помощью по палате. Сахар крови составлял на момент проведения ею осмотра, то есть 16.01.2019 года, в районе 10 ммоль/л. 15.01.2019 обращало на себя внимание при осмотре то, что правая нога была больше в размере, чем левая, она была теплая и пульсация на стопе прослеживалась. Однако ими было сделано предположение, что это вызвано тем, что ФИО2 капают большое количество лекарств и она малоподвижна, что иногда может привести к такому эффекту. Так при радикулопатии, то есть при защемлении нерва, которая, как они предполагали была у ФИО2, возможна такая реакция. Однако 16.01.2019 года нога еще увеличилась в размерах, по сравнению с 15.01.2019, что вызвало у нее подозрение на то, что у ФИО2 возможна онкология малого таза, так как она не часто наблюдается у врачей, например, у гинеколога она не была на протяжении нескольких лет. В связи с чем ей было назначено дополнительное обследование в виде ФГДС, УЗИ брюшной полости, почек, малого таза и лимфоузлов, и все это было назначено плановым порядком на пятницу, то есть на 18.01.2019 года, о чем родственники были извещены. По результатам других исследований, то есть по анализу мочи были незначительные изменения, которые говорили о том, что либо была плохо собрана моча, либо какие-то изменения, требующие уточнения, для чего был назначен повторный анализ по ФИО23. В анализе крови был повышен креатинин и мочевина, для чего также был назначен повторный анализ крови. Повышение креатинина и мочевины в крови свидетельствует о том, что у ФИО2 имелось подозрение на почечную недостаточность. Однако по одному анализу невозможно сказать, как давно у ФИО2 указанный повышенный креатинин и мочевина, поэтому для того, чтобы посмотреть в динамике указанные показатели, необходимо было пересдать анализ крови, чтобы уже более точно корректировать лечение, так как из-за назначенной инфузионной терапии креатинин и мочевина в крови должны были снизиться. На выделение мочи ФИО2 не жаловалась. 17.01.2019 ФИО21 обнаружила при осмотре у ФИО2 пузыри на правой ноге, после чего начала расспрашивать последнюю о том, откуда у нее они. Тогда от ФИО2 ФИО21 стало известно о том, что вечером 16.01.2019 года родственники принесли ФИО2 мазь раздражающего действия, которой последняя всю ночь натирала свою больную ногу, чем мешала спать соседям по палате. Признаков воспаления вокруг пузырей не было, температуры не было, сахар не повышен, все жизненные показатели были у ФИО2. также в норме, поэтому ими было принято решение о том, что на следующий день, то есть 18.01.2019 они покажут ее хирургу, а до этого они не стали обрабатывать пузыри, а наложили стерильную повязку, и было строго сказано ФИО2 о том, чтобы она больше не пользовалась данной мазью. 18.01.2019 года, когда они пришли на работу, дежуривший в ночь с 17 на 18 января 2019 года ФИО6 сообщил, что у ФИО2 вечером поднималась температура, и его по данному поводу вызывали к ней. В ходе осмотра ноги ФИО2 ФИО6 увидел увеличение пузырей на ноге, так как повязка на ноге у ФИО2. съехала, после чего он позвонил в хирургию, где ему дали какой-то совет, после чего ФИО2 поменяли повязку. ФИО21 был отдан приказ о том, чтобы она вызвала скорую помощь для транспортировки ФИО2 в отделение хирургии, а также ФИО21 отдала распоряжение о том, чтобы ФИО2 сделали дофамин, который способствует поднятию давления. Пока ФИО21 вызывала скорую помощь, она позвонила ФИО15 и рассказала ему клиническую картину ФИО2, они согласовали перевод в отделение гнойной хирургии, по тяжести состояния - в отделение реанимации, в связи с чем, она также позвонила в отделение реанимации – ФИО16, которому она также описала картину. Однако они перевезти ее не смогли и приблизительно в 10 часов 00 минут, более точно она сказать не может, у ФИО2 произошла остановка сердечной деятельности. Ими были оказаны реанимационные мероприятия в течении получаса, которые положительного эффекта не дали. После чего была констатирована смерть, ФИО21 являлась врачом общей практики, то есть она работала в медицинском блоке. Приблизительно 10.01.2019 она была переведена к ним в терапевтическое отделение по производственной необходимости. Может сказать, что врач общей практики включает в себя также обязанности врача-терапевта, поэтому ей не требовалось дополнительное образование или ознакомление с дополнительными медицинскими документами, нормами для осуществления деятельности врача-терапевта, так как понятие врача общей практики шире, чем понятие врача-терапевта, и включает в себя данное понятие полностью (т.2, л.д.253-258);

на показаниями свидетеля ФИО6, данные им в судебном заседании, из которых следует, что он работает врачом - терапевтом в поликлинике с 2016 г. В ночь с 17.01.2019 г. на 18.01.2019 г. он дежурил в стационаре. Он писал дневник осмотра больных, находящихся в общей палате, где была и ФИО2 К категории тяжелых больных она не относилась. На момент осмотра состояние было средней степени тяжести. Медицинская сестра попросила его посмотреть эту больную. Ее просьба была связана с тем, что больная жаловалась на боли в ноге, у нее было незначительное повышение температуры. Больная была контактна, она разговаривала, были боли в правой ноге, на которой был химический ожог, что указано в дневнике. Были пузыри на ноге, он спросил, чем она пользовалась, на что больная показала тюбик. Была приобретена какая - то мазь, название он не помнит, но она содержала большое количество растительных компонентов, и был флакончик с препаратом «Бепантенол». ФИО2 сказала, что эту мазь купили и принесли ей родственники. Соседи по палате сказали, что они видели, как ФИО2 мазала ногу этой мазью. Данная мазь не была назначена лечащим врачом, так как в истории болезни не было записи о назначении этой мази. Он позвонил знакомому хирургу, спросил, может ли компонент мази вызвать химический ожог, тот подтвердил, что может. ФИО2 делали капельницы с «Кеторолом», так как он снимает боль, уменьшает воспалительный процесс и снижает температуру. На следующий день утром он подходил к ФИО2, конкретных жалоб не было, у той было низкое давление, примерно 70/50. По окончанию смены он передал документы лечащему врачу и ушел;

на показания свидетеля ФИО7, данные им в судебном заседании, из которых следует, что что согласно «Порядку оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «терапия» врач общей практики может занимать должность врача - терапевта терапевтического отделения или стационара. При проведении проверки использовался приказ № 707н от 08.10.2015 г. «Об утверждении квалификационных требований к медицинским и формацевтическим работникам с высшим образованием по направлению «Здравоохранение и медицинские науки». Вопрос организации работы конкретной медицинской организации - это компетенция главного врача и министра здравоохранения Тульской области. Вопросы штатного расписания и название должностей имеют рекомендательный характер и вступают в силу после того, как его утверждает главный врач. ФИО21 имела право оказывать медицинскую помощь как врач-терапевт; 

на показания специалиста ФИО8, данные им в ходе предварительного следствия которые он подтвердил в судебном заседании из которых следует, что в ходе патологоанатомического исследования трупа ФИО3 было установлено, что непосредственной причиной смерти ФИО2 явилась: 

<

данные изъяты>. 2) Осложнение основного заболевания: 

<

данные изъяты>. Соответственно, можно сделать вывод, что диагноз, поставленный врачами ГУЗ «АРБ № 1 им. проф. В.Ф. Снегирева» в отделении терапии совпадает с результатами патологоанатомического исследования, однако имеются расхождения патологоанатомического и клинического диагнозов по осложнениям. Основной причиной нераспознанного смертельного осложнения следует считать недостаточность обследования больной как в период нахождения ее на амбулаторном лечении, так и в период нахождения ее в условиях стационара терапевтического отделения ГУЗ «АРБ № 1 им. проф. В.Ф. Снегирева», что в свою очередь привело к недооценке тяжести состояния ФИО2, и соответственно отсутствию адекватного лечения. Для того, чтобы установить данное заболевание у ФИО2., необходима была консультация хирурга и последующее лечение в отделении хирургии. Диагноз 

<

данные изъяты> был установлен на основании макроскопической картины, а именно наличии в главной ветви легочной артерии левого легкого тромба плотной консистенции с наложением сгустков крови. Возможно, когда он делал срез для образца тромба, то мог сделать его в неудачном месте тромба, в котором не было столько макроморфологических признаков, сколько их было в самом тромбе, который им был обнаружен. Такое могло произойти по причине того, что, когда производится исследование обнаруженного тромба, то он помещается в формалин на сутки, и все сгустки, имеющиеся на нем, особенно, если он является смешанным, как в случае ФИО2, также становятся твердыми и сложно распознать, что именно является самим тромбом, а что является затвердевшим сгустком крови. Сам тромб образовался точно при жизни, а вот сгустки крови на нем образуются посмертно. Он мог просто ошибочно вырезать именно эти сгустки. 

<

данные изъяты> у ФИО2 произошла, вероятнее всего, по причине имевшегося у нее гнойно-септического воспаления нижних конечностей, в ходе которого развиваются в нижних конечностях тромбы, затем отрываются и попадают в легкие, отчего и умирает человек. Он предполагает, что в случае с ФИО2 именно так и произошло (т.№);

на заключение судебно-медицинской экспертизы №75 от 23 октября 2019 года, которой установлено, что отсутствие у ФИО2 

<

данные изъяты> осложнений лишает комиссию экспертов логических оснований ответов на поставленные вопросы, подразумевающие наличие у ФИО2 

<

данные изъяты>. Так как диагноз ФИО2 не был поставлен, в связи со стертой клинической картиной, отсутствием манифестных симптомов, адекватное лечение не было назначено. На амбулаторном этапе не был собран анамнез (

<

данные изъяты> у ФИО2 был в течение 12 лет), не назначены клинические и биохимические анализы крови, в т.ч. глюкоза крови, общий анализ мочи. Отсутствие данных анамнеза и обследования не позволили врачу заподозрить истинную причину ухудшения состояния пациентки. Так как данные обследования отсутствуют, определиться с назначениями по лечению на амбулаторном этапе не представляется возможным. Очевидно, если бы гнойно-септические осложнения были своевременно диагностированы, то требовались антибиотикотерапия, хирургическое лечение, коррекция водно-электролитного баланса». «Диагноз 

<

данные изъяты> и возникших осложнений не был поставлен, лечение с 26 декабря 2018 года по 09 января 2019 года не назначалось. При обращении в поликлинику 09 января 2019 года был поставлен диагноз «

<

данные изъяты>», хотя отсутствовали характерные для данного заболевания жалобы (ФИО2 беспокоили: «температура, боль в лобных областях»), данные объективного обследования: не описано состояние ротоглотки, не изменена аускультативная картина. Из патологических проявлений, имевшихся у ФИО2 09 января 2019 года, в дневнике врача отмечены только наличие температуры – 37.5 и чсс – 100 уд. в 1 мин. Других патологических симптомов выявлено не было. По поводу острого 

<

данные изъяты> назначено лечение: Нимесил 1 пор. x 3 раза. Сумамед 500мг х 1раз, ФИО24 90мг х 1раз. Бригадой скорой помощи 14.01.19г. по поводу 

<

данные изъяты>, для купирования болевого синдрома сделаны инъекции: Duclofenaci 3,0 в/м; Cardiamini 2.0 п/к. Таким образом, усматриваются признаки нарушения приказа Минздрава России от 07 ноября 2012 года №657н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при острой респираторной вирусной инфекции тяжелой степени тяжести», а именно не назначено и не проведено общеклиническое лабораторное обследование (как минимум – общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови), что препятствовало своевременной диагностике заболевания, явившегося первоначальной причиной смерти. Применение данных препаратов могло нивелировать симптомы имевшегося у пациентки болезненного состояния. В стационаре 14 января 2019 года у ФИО2 выявлено повышение сахара крови 38ммоль/л. Проводилось лечение 

<

данные изъяты>. С 14 января 2019 года по 18 января 2019 года получала церекард по 5 мл, октолипен 600 мг, лазикс 4 мл, инсулин короткого действия по сахарам 3 раза в день, омез 20 мг 2 раза в день, тримедат 1 таблетка 3 раза в день, панкреатин 1 таблетка 3 раза в день, метформин 1000 мг 2 раза в день, с 14 января 2019 года по 17 января 2019 года раствор Рингера 500 мл внутривенно капельно, с 14 января 2019 года по 16 января 2019 года кеторол 2 мл внутримышечно 2 раза в день, с 16 января 2019 года по 18 января 2019 года ксефокам 8 мг на новокаине 2 раза в день, мидокалм 2 мл в/м 2 раза в день. В стационаре в анализах ФИО2 были выявлены изменения: 

<

данные изъяты>. Выявленные изменения не были соответствующе интерпретированы. Не проведен поиск воспалительного процесса, не проведено дообследование, консультации специалистов и не назначено необходимое лечение, что негативно сказалось на течении заболевания». Медицинская помощь больным с 

<

данные изъяты> оказывается в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 12 ноября 2012 года №899н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «эндокринология» и приказом Министерства здравоохранения РФ от 09 ноября 2012 года №858н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при инсулиннезависимом сахарном диабете» при условии нахождения пациента в условиях специализированного эндокринологического отделения. ФИО2 была госпитализирована в терапевтическое отделение, что исключает возможность применения означенных нормативных актов для оценки качества оказания ей медицинской помощи по профилю «эндокринология». Вместе с тем, оказанная медицинская помощь ФИО2 в период с 26 декабря 2018 года по 18 января 2019 года не соответствовала имевшимся гнойно-септическим осложнениям, требовавшим в т.ч. хирургических методов лечения, т.к. эти осложнения не были диагностированы. «Не собранный анамнез, недообследование пациентки не позволили своевременно и правильно заподозрить имеющийся патологический процесс у ФИО2, что привело к ухудшению состояния здоровья пациентки. Однако, у ФИО2 заболевание протекало со стертой клинической картиной, которая имеет место быть у больных, страдающих 

<

данные изъяты>. На всех этапах оказания медицинской помощи ФИО2 амбулаторном и в условиях стационара медпомощь оказана не в полном объеме, в связи с не диагностированными гнойно

<

данные изъяты> осложнениями, что и привело к ухудшению состояния здоровья пациентки». «Пациентка ФИО2 страдала 

<

данные изъяты> 2 типа, осложнившимся 

<

данные изъяты>. Заболевание протекало без целевой компенсации 

<

данные изъяты>, отсутствовал необходимый контроль за показателями углеводного обмена, функции почек и др., что могло повлиять на неблагоприятный исход». «Анализ патоморфологических данных, установленных при судебно-медицинском исследовании трупа ФИО2, а также судебно-гистологического исследования тканей от трупа ее, позволяет считать следующее: Первоначальной причиной смерти ФИО2 явился 

<

данные изъяты> (обозначаемый в Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра, как «Е 11.6 Инсулиннезависимый сахарный диабет с другими уточненными осложнениями»), что подтверждается комплексом макро- и микропатоморфологических изменений. Непосредственной причиной смерти послужили осложнения – 

<

данные изъяты>. Между вышеозначенным заболеванием с одной стороны и смертью ФИО2 с другой стороны — присутствует прямая причинно-следственная связь. Прямая причинно-следственная связь между тем или иным дефектом оказания медицинской помощи и наступлением неблагоприятного исхода развивающегося патологического процесса может быть установлена только тогда, когда имеются совершенно достаточные основания для утверждения о том, что отсутствие анализируемого дефекта оказания медицинской помощи однозначно прервет закономерное развитие процесса: иными словами, прямая причинно-следственная связь между этими событиями может быть установлена только при условии, что надлежащее оказание медицинской помощи однозначно позволило бы избежать наступление смерти пациента. Нарушения оказания медицинской помощи на этапе диагностики (в частности неполно собранный анамнез, не верная интерпретация полученных результатов лабораторного обследования, отсутствие консультаций врачами иных специальностей) воспрепятствовали своевременной и правильной диагностике существовавших у ФИО2 

<

данные изъяты> — что создало условия для не корригируемого мерами медицинской помощи прогрессирования патологического процесса вплоть до наступления смерти ФИО2 Следует учитывать, что своевременно и правильно назначенное и проведенное лечение могло бы воспрепятствовать прогрессированию указанного заболевания и, тем самым, повысить вероятность наступления благоприятного исхода (сохранения жизни пациентки). Вместе с тем, в силу тяжести рассматриваемого заболевания, своевременно и правильно назначенное и проведенное лечение однозначной гарантией наступления благоприятного исхода не являлось. Вышеизложенное является основанием для выводов: об отсутствии прямой причинно-следственной связи между обозначенными выше дефектами оказания медицинской помощи с одной стороны, и смертью ФИО2 с другой стороны, о наличии непрямой (то есть косвенной) причинно-следственной связи между этими событиями (т.№);

на показания эксперта ФИО17 данные им в судебном заседании из которых следует что им в период с 13.06.2019 года по 30.10.2019 года в составе экспертной комиссии было произведено заключение № 75 в отношении ФИО2У больных 

<

данные изъяты> действительно стирается клиническая картина сопутствующих заболеваний, в том числе 

<

данные изъяты>, то есть, нет ярко выраженных жалоб на боль, так как у больных сахарным диабетом страдают нервные окончания. Наличие 

<

данные изъяты> на протяжении длительного времени приводит совсем к другому течению 

<

данные изъяты>, анамнез имеет определенные особенности. Если они своевременно не были диагностированы, что имеет место быть в рассматриваемом случае, то это привело к таким последствиям, поскольку не было диагностировано осложнение в виде 

<

данные изъяты>. В отношении больного с 

<

данные изъяты> на протяжении более 10 лет, с недиагностированным воспалением, врач должен назначить консультацию эндокринолога, при наличии подозрения на 

<

данные изъяты> и дополнительные исследования, например, УЗИ паранефральной клетчатки бедра. Больная ФИО2 требовала дополнительных диагностических манипуляций, которые могли бы прояснить ситуацию. Требовался контроль за глюкозой крови и за гликемией, анализы мочи и крови нужно было смотреть в динамике. Когда гликемия достигает критического значения, а у ФИО2 показатель был 38, нужно было провести дополнительную диагностику, которая могла бы прояснить ситуацию, потому что для такого показателя сахара должна быть причина. Диабет со стажем и гной в правой ноге могли свидетельствовать о 

<

данные изъяты>, но и при 

<

данные изъяты> это не те заболевания, которые приводят к таким последствиям, опасным для жизни. При такой ситуации нельзя говорить о том, что у больной был 

<

данные изъяты>, все сводится к тому, что не диагностированное тяжелое 

<

данные изъяты> состояние привело к 

<

данные изъяты> и больная умерла от 

<

данные изъяты>. Не было правильного диагноза, соответственно, не было лечения. Паталого-анатамический анализ отражает связь 

<

данные изъяты> и 

<

данные изъяты>. Признаками гнойного паранефрита и сепсиса является температура от 38 до 40, изменение в показателях крови. На вопрос стороны защиты о том, могла ли подсудимая выявить наличие 

<

данные изъяты>, учитывая клинические и лабораторные данные в истории болезни, эксперт ответил, что это не совсем просто сделать. На вопрос о том, могла ли антибактериальная терапия, назначенная до госпитализации, смазать клиническую картину 

<

данные изъяты>, эксперт ответил, что могла, поскольку изменяются показания крови и мочи. Если бы в декабре 2018 года ФИО2 принимала «Сумамед», это могло бы смазать картину 

<

данные изъяты> тогда не было. На вопрос государственного обвинителя о том, свидетельствуют ли о 

<

данные изъяты> анализы, сделанные в стационаре 14.01.2019 года, эксперт ответить затруднился, указав, что поскольку в стационаре больной лучше не становилось, нужно было в любом случае предпринимать какие - то диагностические действия;

на показания эксперта ФИО5., данные ею в судебном заседании о том, что ею в составе экспертной комиссии было произведено заключение № 75 в отношении ФИО2. Указала, что на амбулаторном этапе ФИО2 предъявляла жалобы на кашель, першение в горле. Симптомов, которые привели к ее основному заболеванию и фатальным осложнениям, не было предъявлено. При повторном обращении 9 января у нее появились жалобы на слабость и боли в области гайморовых пазух. Эти симптомы также не характерны для основного заболевания, приведшего к фатальному исходу. Если у человека без 

<

данные изъяты> ярко выраженная клиника, то при 

<

данные изъяты> картина стертая, жалобы не четкие. Жалобы на боли в поясничной области, отдающие в правую ногу, ФИО2 стала высказывать 14 января. С 26 декабря 2018 года по 09 января 2019 года, когда она обратилась за медицинской помощью, диагноз по жалобам и результатам осмотра поставить было практически невозможно. Анамнез не был собран. В поликлинике не спросили о 

<

данные изъяты>, не смотря на указание в медицинской карте. В стационар ФИО2 поступила по скорой помощи с выраженным болевым синдромом в поясничной области, переходящим в ногу. Там уже выявлено, что больная страдает 

<

данные изъяты>, взят сахар крови, который был очень высокий, и далее по манифестирующим признакам было назначено лечение. Если бы у ФИО2 был сразу взят анализ мочи и крови, то можно было бы думать о воспалительном процессе. Для установления точного диагноза необходимо было привлечь хирурга и невролога, правильно интерпретировать анализ мочи. Присутствие 

<

данные изъяты> могло быть основанием для противовоспалительной терапии. Была применена какая - то мазь, которая повлияла на повреждение кожных покровов. ФИО25 осмотра, жалобы отражены в документах полно, но диагностический курс пошел не в ту сторону. По анализу крови и изменениям в нем можно было заподозрить воспалительный процесс, так как повышенный СОЭ в крови свидетельствует о воспалительном процессе. Для того, чтобы определить, какой именно воспалительный процесс происходит, нужно было правильно интерпретировать анализ мочи. Проведенные анализы говорили об обострении хронического 

<

данные изъяты>. Было проведено два анализа крови и мочи, была видна динамика. Таким образом, при лечении ФИО2 в стационаре не был заподозрен воспалительный процесс, который привел к смерти, его сложно было заподозрить, возможно, в этом помогли бы консультации специалистов, невролога. УЗИ брюшной полости и почек было запланировано, но не сделано, экстренности в проведении его не было. Имевшаяся у ФИО2 

<

данные изъяты> имела размер 4 см., при разрезе она была заполнена густой массой серо - белого цвета, но трудно сказать, как это было бы видно на УЗИ. Осмотр хирурга заподозрить 

<

данные изъяты> возможно помог бы, возможно – нет. С учетом того, что пациентка поступила 14 января и постоянно предъявляла жалобы на сильную боль в ноге, можно было успеть провести консультацию хирурга за то время, что она находилась в стационаре. На вопросы стороны защиты эксперт пояснила, что 

<

данные изъяты> у ФИО2 скорее всего начал развиваться после 09 января 2019 года, она не может точно сказать, какой вариант развития осложнения имел место быть, либо это скоротечная форма, либо длительное развитие. Но у больных с 

<

данные изъяты> это может быть бессимптомно, процесс может развиваться без температуры. На вопрос защитника о том, могла ли антибактериальная терапия, а именно «Сумамед», назначенная до госпитализации, смазать клиническую картину 

<

данные изъяты> и 

<

данные изъяты>, эксперт ответила, что препарат «Сумамед» выводится через почки лишь на 5 %, поэтому не имеет влияния на почки;

на показания эксперта ФИО18 данные им ходе предварительного следствия которые он подтвердил в судебном заседании о том, что высказаться о молниеносном характере 

<

данные изъяты> осложнения 

<

данные изъяты> у ФИО2 по имеющимся данным не представляется возможным, в виду отсутствия результатов дополнительных обследований и консультаций специалистами клинического профиля в период с 26.12.2018 года по 18.01.2019 года, в связи с чем клиническая картина течения имевшегося в период 14.01.2019 года по 18.01.2019 года у ФИО2 заболевания в представленной медицинской документации отображена не полно, что в свою очередь препятствует определению характера течения септического осложнения. Согласно результатам исследования в рамках проведенной экспертизы специалистами клинического профиля сделан вывод об отсутствии верной интерпретации имевшихся результатов лабораторных обследований, свидетельствующих о наличии у ФИО2 

<

данные изъяты> по состоянию на 15.01.2019 года. Иными словами результаты лабораторного обследования ФИО2 указывают на наличие у нее по состоянию на 15.01.2019 года 

<

данные изъяты>. В условиях стационара терапевтического отделения и в амбулаторных условиях участковым врачом-терапевтом оказывается медицинская помощь в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «терапия» (утв. Приказом Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 года № 923н) (т.2 л.д.99-106) ; 

на акт проверки Территориального органа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Тульской области от 07 марта 2019 года, из которого установлено, что образование врачей, оказывающих медицинскую помощь ФИО2 на момент ее оказания, соответствовало действующему законодательству. Выявлены нарушения порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «терапия», утвержденного Приказом Минздрава России от 15 ноября 2012 года №923н. А именно, было установлено, что имеются дефекты сбора информации врачом-терапевтом: жалобы собраны и описаны не полно (боли и отечность правой нижней конечности), анамнез болезни собран и описан неполно (течение заболевания), неполное проведение и описание физикальных данных (осмотр правой нижней конечности, пальпация, пульсация сосудов), не проведены, но необходимы лабораторные исследования: ОАК (общий анализ крови), ОАМ (общий анализ мочи), БХК (биохимический анализ крови), гликемический профиль. Ошибки сбора информации врача-терапевта оказали негативное влияние на постановку и оценку диагноза, выбор лечения, ресурсы здравоохранения. Диагноз поставлен врачом-терапевтом неверно по основному заболеванию, осложнениям, сопутствующей патологии. Лечение 26 декабря 2018 года не назначено вообще. Несвоевременная госпитализация в стационар (проведена с опозданием – через 2 недели с момента обращения больной). Указанные нарушения допустил врач терапевт ГУЗ «АРБ №1 им. проф. В.Ф. Снегирева» ФИО9.Нарушение п.8,9 приложения №4 «Правил организации деятельности терапевтического отделения» порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «терапия», утвержденному Приказом Минздрава России от 15 ноября 2012 года №923н: дефекты сбора информации в стационаре: неполное проведение и описание физикальных данных при первичном осмотре (осмотр правой нижней конечности, пульсация сосудов, осмотр поясничной области), не проведено УЗИ почек и органов брюшной полости, учитывая тяжесть состояния больной, не проведена консультация хирурга, эндокринолога, уролога. Дефекты сбора информации в стационаре оказали негативное влияние на выявление тяжелых осложнений основного диагноза, выбор лечения. Лечение осложнений не проводилось. Данные нарушения допустили заведующая терапевтическим отделением ГУЗ «АРБ № им. проф. В.Ф. Снегирева» врач терапевт ФИО13 и врач общей врачебной практики терапевтического отделения ГУЗ «АРБ №1 им. проф. В.Ф. Снегирева» ФИО21 (т.№);

на выписку из Федерального закона №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан» от 21 ноября 2011 года (далее – ФЗ №323), согласно ст.2 которого: п.3 - медицинская помощь - комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг; п.4 - медицинская услуга - медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение; п.5 - медицинское вмешательство - выполняемые медицинским работником и иным работником, имеющим право на осуществление медицинской деятельности, по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций; п.8 - лечение - комплекс медицинских вмешательств, выполняемых по назначению медицинского работника, целью которых является устранение или облегчение проявлений заболевания или заболеваний либо состояний пациента, восстановление или улучшение его здоровья, трудоспособности и качества жизни; п.15 - лечащий врач - врач, на которого возложены функции по организации и непосредственному оказанию пациенту медицинской помощи в период наблюдения за ним и его лечения; п.21 - качество медицинской помощи - совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата. Согласно п.п.1, 2, 5 ст.19 ФЗ №323, каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме. Согласно п.п. 2, 5, 6 ст.70 ФЗ №323, лечащий врач, в том числе, организует своевременное квалифицированное обследование и лечение пациента, предоставляет информацию о состоянии его здоровья, по требованию пациента или его законного представителя приглашает для консультаций врачей-специалистов. Согласно п.п. 1, 2 ст.73 ФЗ №323, медицинские работники обязаны, в том числе, оказывать медицинскую помощь в соответствии со своей квалификацией, должностными инструкциями, служебными и должностными обязанностями. В соответствии с п.2 ст.98 ФЗ №323, медицинские работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи (т.2 л.д.3-18);

на приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ №541н от 23 июля 2010 года (в редакции от 09 апреля 2018 года) «Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения» (далее по тексту Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ №541н от 23 июля 2010 года), согласно которого врач-терапевт, в том числе, обязан получать информацию о заболевании, применять объективные методы обследования больного, выявлять общие и специфические признаки заболевания, выполнять перечень работ и услуг для диагностики заболевания, оценки состояния больного и клинической ситуации в соответствии со стандартом медицинской помощи, определять показания для госпитализации, организовать ее, приводить дифференцированную диагностику, обосновывать клинический диагноз, план и тактику ведения больного, определять степень нарушения гомеостаза и выполнять все мероприятия по его нормализации, выполнять перечень работ и услуг для лечения заболевания, состояния, клинической ситуации в соответствии со стандартом оказания медицинской помощи, выявлять факторы риска развития хронических неинфекционных заболеваний, осуществлять первичную профилактику в группах высокого риска (т.№);

на выписку из п.16 Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «терапия», утвержденному приказом Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 года №923н, согласно которого специализированная медицинская помощь оказывается в стационарных условиях дневного стационара врачами-специалистами по профилю заболевания пациента и включает диагностику, лечение заболеваний, требующих специальных методов диагностики и использования сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию (т.№). 

Суд апелляционной инстанции считает, что суд первой инстанции пришел к правильному выводу о том, что ФИО21, являясь врачом-терапевтом терапевтического отделения ГУЗ «Алексинская районная больница №1 им. профессора В.Ф. Снегирева», обладала достаточными знаниями и опытом, дающими ей возможность надлежащим образом выполнить свои профессиональные обязанности, что подтверждается следующими доказательствами, исследованными в судебном заседании:

- дипломом №, согласно которого ФИО21 в 1994 году окончила Смоленский государственный медицинский институт по специальности «лечебное дело», и решением Государственной экзаменационной комиссией от 22 июня 1994 года ей присвоена квалификация «врача» (т.№);

- сертификатом с регистрационным № от 30 июня 1995 года, согласно которого ФИО21 сдала квалификационный экзамен по специальности «терапия (интернатура)», и решением экзаменационной квалификационной комиссии при Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова от 02 июня 1995 года ей присвоена специальность «врача-терапевта» (т.№);

- дипломом о профессиональной переподготовке №, согласно которого ФИО21 в период времени с 23 января 2006 года по 30 июня 2006 года прошла профессиональную переподготовку в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова по специальности «Общая врачебная практика (семейная медицина) на базе специальности «Терапия», и решением Государственной аттестационной комиссии от 30 июня 2006 года удостоверена право (соответствие квалификации) ФИО21 на ведение профессиональной деятельности в сфере «Общая врачебная практика (семейная медицина)» (т.№);

- удостоверением о повышении квалификации № регистрационный №, согласно которого ФИО21, имеющая квалификацию «Врач», успешно освоила в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации дополнительную профессиональную программу повышения квалификации «Общая врачебная практика (семейная медицина)» и прошла итоговую аттестацию, сроком освоения 228 часов (т.№);

- сертификатом специалиста № регистрационный №, согласно которого ФИО21 решением экзаменационной комиссии при государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01 апреля 2014 года протокол № допущена к осуществлению медицинской или фармацевтической деятельности по специальности «Общая врачебная практика (семейная медицина)» (т.№);

- приказом №, подписанный и.о. главного врача государственного учреждения здравоохранения «Алексинская районная больница №1 им. В.Ф. Снегирева», согласно которого ФИО21 переведена на должность врача-терапевта терапевтического отделения с 10 января 2019 года по 28 февраля 2019 года (т.№);

- должностной инструкцией врача-терапевта, утвержденной 02 декабря 2011 года главным врачом МБУЗ «АРБ №1 им. профессора В.Ф. Снегирева» ФИО26 (далее должностная инструкция врача-терапевта), согласно которой врач-терапевт терапевтического отделения должен знать, в том числе, основы законодательства РФ о здравоохранении, нормативно-правовые документы, регламентирующие деятельность учреждений здравоохранения, основы организации лечебно-профилактической помощи в больницах и амбулаторно-поликлинических учреждениях; общие принципы и основные методы клинической, инструментальной и лабораторной диагностики функционального состояния органов и систем человеческого организма; этиологию, патогенез, клиническую симптоматику, особенности течения, принципы комплексного лечения основных заболеваний. В должностные обязанности врача-терапевта терапевтического отделения входит, в том числе, оказание квалифицированной медицинской помощи по своей специальности, используя современные методы профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, разрешенные для применения в медицинской практике; получение информации о заболевании; применение объективных методов обследования больного; выявление общих и специфических признаков заболевания; выполнение перечня работ и услуг для диагностики заболевания, оценки состояния больного и клинической ситуации в соответствии со стандартом медицинской помощи; проведение дифференциальной диагностики; обоснование клинического диагноза, плана и тактики ведения больного; определение степени нарушения гомеостаза и выполнение всех мероприятий по его нормализации; выполнение перечня работ и услуг для лечения заболевания, состояния, клинической ситуации в соответствии со стандартом медицинской помощи; определение тактики ведения больного в соответствии с установленными правилами и стандартами. В соответствии с установленными правилами и стандартами назначает и контролирует необходимое лечение, организует и самостоятельно проводит необходимые диагностические, лечебные, реабилитационные и профилактические процедуры и мероприятия. В стационаре ежедневно проводит осмотр больного. Вносит изменения в план лечения в зависимости от состояния пациента и определяя необходимость дополнительных методов обследования. Врач-терапевт несет ответственность за своевременное и качественное осуществление возложенных на него должностных обязанностей (т.№). 

Суд апелляционной инстанции считает что все доказательства исследованные судом первой инстанции на которых основаны выводы суда первой инстанции о виновности ФИО21 в совершении преступления за которое она была осуждена были получены с соблюдением требований закона, согласуются между собой и соответствуют фактическим обстоятельствам дела. Все эти доказательства были исследованы судом первой инстанции в соответствии с требованиями уголовно-процессуального закона и позволили суду прийти к обоснованному выводу о виновности осужденной ФИО21 в совершении преступления за которое она была осуждена. 

Всем рассмотренным в судебном заседании доказательствам по данному уголовному делу, в том числе и показаниям осужденной ФИО21 данным ею входе предварительного следствия, показаниям потерпевшей ФИО1, данным ею в судебном заседании а также показаниям свидетелей ФИО19, ФИО14, ФИО13, данных ими в ходе предварительного следствия, показаниям свидетелей ФИО3 данных им в ходе предварительного следствия и судебного заседания, показаниям свидетеля ФИО7 данных им в судебном заседании, показаниям специалиста ФИО8 данных им входе предварительного следствия и в судебном заседании, заключению судебно-медицинской экспертизы № 75, показаниям экспертов ФИО17, ФИО5, ФИО18 данных ими в судебном заседании, показаниям эксперта ФИО18 данных им в ходе предварительного следствия, -суд дал в приговоре оценку относительно их допустимости и достоверности, подробно проанализировав их в приговоре, с приведением в приговоре убедительных мотивов принятого решения. Суд первой инстанции обоснованно признал одни доказательства достоверными и положил их в основу обвинения ФИО21, а другие отверг.Некоторые разногласия в показаниях лиц чьи показания были положены в основу приговора суд первой инстанции обоснованно посчитал незначительными, не влияющими на оценку доказательств и не опровергающими выводов суда о виновности ФИО21 в инкриминируемом ей преступлении. С приведением соответствующей мотивации в приговоре, суд указал, почему не доверяет показаниям осужденной ФИО21 данным ею в ходе предварительного следствия утверждающей о своей невиновности в совершении преступления.

Данных о том, что суд необоснованно исследовал недопустимые доказательства в материалах дела также не имеется. В основу приговора судом положены лишь допустимые доказательства, которые были исследованы в судебном заседании и все они получили оценку в приговоре.

Суд апелляционной инстанции считает, что допустимость доказательств, положенных судом первой инстанции в основу приговора, сомнений не вызывает, поскольку они все собраны с соблюдением требований ст. 74, 86 УПК РФ. Выводы суда об этом мотивированы в приговоре. Судом первой инстанции доказательства, которые были положены в основу приговора, недопустимыми не признавались. 

Суд апелляционной инстанции считает, что нет никаких оснований для признания недопустимыми доказательствами доказательств, которые были положены судом первой инстанции в основу приговора.

Суд апелляционной инстанции считает, что все следственные действия по данному уголовному делу были выполнены с соблюдением требований уголовно-процессуального закона. Составленные в ходе следственных действий процессуальные документы соответствуют требованиям закона и проведены уполномоченными на то лицами. 

Исследованные протоколы следственных и процессуальных действий, иные документы составлены уполномоченными должностными лицами, в соответствии с требованиями действующего законодательства. Их форма и содержание соответствуют установленным законом требованиям.

Суд апелляционной инстанции считает, что судебно-медицинская экспертиза № 75 исследованная судом первой инстанции по данному уголовному делу, была назначена и проведена в соответствии с требованиями уголовно-процессуального закона. Указанное заключение дано квалифицированными экспертами, отвечает всем требованиям, предъявляемым к заключению эксперта ст. 204 УПК РФ и Федеральным законом от 31 мая 2001 года N 73 «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации», проведена экспертами, обладающим специальными знаниями в соответствующей области и предупрежденными об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения. Выводы экспертов являются полными, мотивированными, непротиворечивыми и понятными суду. Объективность и достоверность данного экспертного заключений не вызывают сомнений у суда апелляционной инстанции, так как выводы экспертов основаны на всесторонней оценке всех обстоятельств уголовного дела, материалов проведенных исследований; они обоснованы ссылками на конкретные обстоятельства и конкретные результаты исследования. Сомнений в обоснованности выводов, изложенных в заключении экспертов у суда первой инстанции не имелось, не усматривается таковых и у суда апелляционной инстанции. Они объективны, полны и аргументированы. Кроме того, это заключение экспертов не входит в противоречие с доказательствами положенными судом первой инстанции в основу приговора, согласуется с обстоятельствами по делу, установленных судом.

Суд апелляционной инстанции считает, что утверждение апелляционной жалобы о недопустимости и недостоверности этого заключения является несостоятельным. При этом суд апелляционной инстанции считает, что данное заключение экспертов в совокупности с другими доказательствами положенными в основу приговора в том числе и показаниями экспертов, позволили суду первой инстанции сделать достоверный вывод о виновности ФИО21 в инкриминируемом ей преступлении. В материалах дела отсутствуют данные о том, что представленных материалов экспертам было недостаточно для производства судебно-медицинской экспертизы или они не обладали достаточными знаниями для ее производства.

Несогласие стороны защиты с выводами судебно-медицинской экспертизы №75 не может служить основанием к сомнениям в обоснованности ее выводов.

Таким образом, суд апелляционной инстанции считает, что приведенные выше и другие доказательства, исследованные судом первой инстанции, на которых основаны выводы суда первой инстанции о виновности ФИО21 в инкриминируемом ей преступлении были получены с соблюдением требований закона, согласуются между собой и соответствуют фактическим обстоятельствам дела. Все эти доказательства были исследованы судом первой инстанции в соответствии с требованиями уголовно-процессуального закона и позволили суду прийти к обоснованному выводу о виновности ФИО21 в совершении преступления, за которое она была осуждена.

Суд апелляционной инстанции считает, что доводы апелляционной жалобы осужденной ФИО21 по существу сводятся к иной оценке исследованных судом первой инстанции доказательств. Иное, собственное толкование автором апелляционной жалобы как экспертных исследований, так и приведенных в приговоре доказательств, не является основанием для отмены или изменения судебного решения.

Суд апелляционной инстанции считает, что суд первой инстанции оценив все исследованные доказательства в их совокупности обоснованно пришел к выводу о том, что доводы стороны защиты о том, что «протокол патолого- анатомического вскрытия № является недопустимым доказательством по делу, поскольку диагноз, установленный в нем, не совпадает с диагнозом, содержащимся в заключении экспертов № от 30.10.2019г. относительно наличия у умершей 

<

данные изъяты> «,-являются не состоятельными поскольку в судебном заседании были подробно выяснены причины расхождения диагноза, допрошенный специалист ФИО8 подтвердил свои показания, данные на предварительном следствии, о том, что, когда он делал срез для образца тромба, то мог сделать его в неудачном месте тромба, в котором не было столько макроморфологических признаков, сколько их было в самом тромбе, который им был обнаружен. 

Показания указанного специалиста ФИО8, а также протокол патолого-анатомического вскрытия №, обоснованно были признаны судом первой инстанции допустимыми доказательствами, так как требования уголовно-процессуального закона при их получении не были нарушены. 

Суд апелляционной инстанции отказывает в удовлетворении ходатайств осужденной ФИО21 изложенных в ее апелляционной жалобе о признании недопустимыми и исключении из числа доказательств: акта проверки территориального органа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Тульской области от 07.03.2019, показаний свидетеля ФИО7, показаний специалиста ФИО8, приказа № 22-ЛС от 09, заключения экспертов №, так как данные доказательства были получены в соответствии с требованиями уголовно-процессуального закона. 

Суд апелляционной инстанции считает, что все содержащиеся в апелляционной жалобе осужденной ФИО21 на приговор Алексинского городского суда Тульской области от 23 апреля 2020 года доводы о невиновности ФИО21 в совершении преступления за которое она была осуждена проверялись судом первой инстанции, по каждому из них в приговоре были даны развернутые обоснования и все эти доводы обоснованно были признаны несостоятельными, так как они опровергаются исследованными в судебном заседании и приведенными в приговоре доказательствами положенными судом первой инстанции в основу приговора.

Суд апелляционной инстанции считает, что суд первой инстанции пришел к правильным выводам о том, что доводы стороны защиты о том, что не установлено место преступления, поскольку в обвинительном заключении указан неверный адрес лечебного учреждения (

<

...>, в то время как терапевтическое отделение находится по адресу: 

<

...>) являются несостоятельными, поскольку место совершения преступления – палата №1 терапевтического отделения ГУЗ «АРБ №1 им. проф. В.Ф. Снегирева» - в обвинительном заключении установлено при этом ошибка в указании адреса не свидетельствует о неверном указании места преступления. Кроме того, в судебном заседании установлено, что ГУЗ «АРБ №1 им. проф. В.Ф. Снегирева» расположено и по адресу: 

<

...>, и по адресу 

<

...>, где расположено хирургическое отделение указанной больницы. 

Суд апелляционной инстанции считает, что доводы стороны защиты о том, что ФИО21, не могла выявить изменения в анализах и соответствующим образом интерпретировать их, поскольку анализы у ФИО2 были взяты 14 января, а потом только 18 января 2019 года, которые и выявили наличие воспалительного процесса, суд первой инстанции обоснованно признал не соответствующими исследованным в судебном заседании доказательствам, а именно показаниям экспертов ФИО18 ФИО5, медицинской карты стационарного больного № которые были положены судом первой инстанции в основу приговора. 

Суд апелляционной инстанции считает, что суд первой инстанции оценив исследованные доказательства которые были положены в основу приговора пришел к правильному выводу, что не смотря на то, что анализы ФИО2 были готовы и распечатаны 18.01.2019г. в 4 часа 35 минут, имеющиеся в них изменения не были выявлены и соответствующим образом интерпретированы врачом ФИО21, которая, как следует из исследованных доказательств, не изучила эти анализы. 

Суд апелляционной инстанции считает, что суд первой инстанции обоснованно не принял во внимание доводы стороны защиты о том, что результаты повторных анализов были готовы уже после смерти пациентки, так как они опровергаются имеющимся в медицинской карте стационарного больного № первичным бланком анализа от 18.01.2019 года, распечатанным в 4 часа 35 минут. 

Суд апелляционной инстанции считает, что суд первой инстанции обоснованно не принял во внимание доводы стороны защиты о том, что клиническую картину наличия в организме ФИО2 воспалительного процесса стер принимавшийся ей до госпитализации антибиотик «Сумамед», так как они опровергаются исследованными в судебном заседании доказательствами которые были положены в основу приговора. 

Как пояснили в судебном заседании потерпевшая ФИО1, свидетели ФИО10, ФИО11, показания которых признаны судом первой инстанции допустимыми и достоверными доказательствами, погибшая в период с 9 по 14 января 2019 года не принимала никаких антибиотиков, они это знают точно, поскольку проживали с умершей в одной квартире. Кроме того, потерпевшая ФИО1 пояснила, что после проведенной 9 января 2019 года блокады врач ФИО9 сам отменил назначение антибиотика «Сумамед», пояснив, что в противном случае блокада не подействует. Из показаний свидетеля ФИО3 также следует, что ФИО2 дома принимала лекарства, принимаемые при сахарном диабете, а также болеутоляющие, про прием «Сумамеда» она ничего не говорила.

Суд апелляционной инстанции считает, что суд первой инстанции правильно признал необоснованными доводы стороны защиты о том, что обвинение неконкретно, поскольку указано, что ФИО21 «не провела УЗИ органов брюшной полости и почек», так как согласно должностной инструкции врача-терапевта в должностные обязанности врача-терапевта терапевтического отделения, входит, в том числе, обязанность назначить и контролировать необходимое лечение, организовать и самостоятельно проводить необходимые диагностические и лечебные процедуры и мероприятия. Таким образом, назначение УЗИ органов брюшной полости и почек на 18.01.2019 года, при том, что пациентка с момента поступления в стационар 14.01.2019 года непрерывно жаловалась на боль в правой ноге, которая с каждым днем усиливалась, нельзя признать своевременным и качественным осуществлением возложенных на ФИО21 должностных обязанностей и квалифицированно оказанной медицинской помощью. 

Допрошенные в судебном заседании эксперты ФИО18, ФИО5 показали, что если пациент, страдающий сахарным диабетом, жалуется на боль в ноге, в любом случае ему должны быть назначены лечащим врачом консультации других специалистов (хирурга, невролога, эндокринолога), проведены дополнительные исследования (УЗИ, рентген) для того, чтобы лечащий врач имел возможность выставить правильный диагноз. На эти же обстоятельства указано в заключении судебно-медицинской экспертизы №, а также в акте проверки Территориального органа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Тульской области от 07.03.2019г.

Суд апелляционной инстанции считает, что исследовав и оценив все доказательства по делу положенные в основу приговора суд первой инстанции пришел к правильному выводу о том, что в период времени с 14 по 18 января 2019 года ФИО2 постоянно предъявляла жалобы на боль в правой ноге. Лишь 17.01.2019 года, после появления пузырей на ноге у ФИО2, заведующая терапевтическим отделением ФИО13 договорилась о переводе той в хирургическое отделение на 18.01.2019г. При этом из оглашенных показаний обвиняемой ФИО21, данных ею на предварительном следствии, следует, что она затрудняется ответить, почему она не настояла на переводе ФИО2 в хирургическое отделение 17.01.2019 года. Как установлено в судебном заседании, обследований, направленных на установление причины болей у ФИО2 (УЗИ, рентген) проведено не было. 

Суд апелляционной инстанции считает, что исходя из совокупности исследованных доказательств положенных в основу приговора, суд первой инстанции пришел к обоснованному выводу о том о том, что в действиях ФИО21 имеется ненадлежащее исполнение своих профессиональных обязанностей при оказании медицинской помощи пациенту ФИО3 при нахождении последней на лечении в терапевтическом отделении ГУЗ «АРБ №1 им. проф. В.Ф. Снегирева» в период с 14 по 18 января 2019 года.ФИО21, осознавая, что является лечащим врачом ФИО2, в нарушение требований своей должностной инструкции, п.п.4, 5 ст.10, ст.19 Федерального закона Российской Федерации от 21 ноября 2011 года №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации», п.16 Приложения №1 Приказа Министерства здравоохранения России от 15 ноября 2012 года №923н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «Терапия», Приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ №541н от 23 июля 2010 года, не исполнила должным образом свои профессиональные обязанности по своевременному и квалифицированному обследованию и лечению ФИО2, а именно в период с 08 часов 35 минут 14 января 2019 года до 10 часов 50 минут 18 января 2019 года, находясь в терапевтическом отделении ГУЗ «АРБ №1 им. проф. В.Ф. Снегирева», расположенном по адресу: 

<

...> не предприняла необходимых лечебно-диагностических мероприятий, направленных на установление точного диагноза заболевания ФИО2, а именно: не выявила изменения в анализах и соответствующим образом не интерпретировала их; не провела поиск воспалительного процесса; не провела дообследование пациентки; не обеспечила консультации ФИО2 специалистами по медицинскому профилю «хирургия», «невралгия», «эндокринология»; не провела ультразвуковое исследование органов брюшной полости и почек, что негативно сказалось на течении заболевания, что, вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей по занимаемой должности, повлекло по неосторожности наступление общественно-опасных последствий в виде смерти ФИО2, при этом своевременно и правильно назначенное и проведенное лечение могло бы воспрепятствовать прогрессированию указанного заболевания и, тем самым, повысить вероятность наступления благоприятного исхода (сохранения жизни пациентки). Оказанная медицинская помощь ФИО2 в указанный период времени не соответствовала имевшимся гнойно-септическим осложнениям, требовавшим, в том числе, хирургических методов лечения, так как эти осложнения не были диагностированы. Не собранный анамнез, недообследование пациентки не позволили своевременно и правильно заподозрить имеющийся 

<

данные изъяты> у ФИО2, что привело к ухудшению состояния пациентки. На протяжении периода времени с 08 часов 35 минут 14 января 2019 года до 10 часов 50 минут 18 января 2019 года состояние здоровья ФИО2 ухудшалось из-за отсутствия медицинской помощи в требуемом объеме и качестве. Таким образом, ФИО21 не предвидела возможности наступления общественно опасных последствий своих действий в виде смерти ФИО2, хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности должна была и могла предвидеть эти последствия, чем допустила преступную небрежность при оказании медицинской помощи ФИО2

Оценивая исследованные в судебном заседании доказательства, в совокупности, суд первой инстанции правильно установил, что ФИО21 причинила по неосторожности смерть ФИО2 в следствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей и правильно квалифицировал ее действия по ч 2 ст. 109 УК РФ. 

Действиям ФИО21 суд первой инстанции дал правильную юридическую оценку и правильно квалифицировал ее действия по ч.2 ст.109 УК РФ. 

Суд первой инстанции достаточно убедительно мотивировал свои выводы о квалификации действий осужденной ФИО21 по ч. 2 ст.109 УК РФ. 

Все выводы суда первой инстанции относительно юридической оценки действий ФИО21 подробно мотивированы в приговоре и с ними суд апелляционной инстанции согласен.

Давая вышеуказанную юридическую оценку действиям ФИО27, суд первой инстанции обоснованно исходил из того, что ФИО21 обладала достаточными навыками и знаниями для оказания качественной и соответствующей требованиям медицинской помощи ФИО2.

По смыслу закона под ненадлежащим исполнением профессиональных обязанностей виновным понимается поведение лица, полностью или частично не соответствующее официальным требованиям или предписаниям, предъявляемым к лицу, в результате чего наступает смерть потерпевшего.

Обязательным условием для привлечения лица к уголовной ответственности по части 2 статьи 109 УК РФ является установление правовых предписаний, регламентирующих поведения лица в той или иной профессиональной сфере. Суд апелляционной инстанции считает, что суд первой инстанции пришел к правильному выводу о том, что доводы стороны защиты об отсутствии состава преступления ввиду отсутствия прямой причинно-следственной связи между дефектами оказания медицинской помощи со стороны ФИО21 с одной стороны и смертью ФИО2 с другой стороны и в связи с этим отсутствия вины ФИО21 в совершения преступления предусмотренного ч 2 ст. 109 УК РФ опровергаются исследованными судом доказательствами, положенными судом первой инстанции в основу приговора. 

Представленными доказательствами положенными судом первой инстанции в основу приговора судом первой инстанции обоснованно было установлено, что между действиями ФИО21, дефектами оказания ею медицинской помощи ФИО2 и наступлением неблагоприятного исхода (смертью) имеется причинно-следственная связь.

Суд апелляционной инстанции считает, что суд первой инстанции исследовав в судебном заседании доказательства которые были положены в основу приговора в своей совокупности свидетельствующие о прохождении ФИО21 профессиональной подготовки, выполнении ею трудовых функций в качестве врача-терапевта во исполнение возложенных на нее должностной инструкцией обязанностей в сопоставлении с фактически совершенными ею действиями и ее бездействием при осуществлении мероприятий в отношении потерпевшей ФИО2 пришел к правильному выводу о том, что они свидетельствуют о ненадлежащем исполнении ФИО21 своих профессиональных обязанностей при оказании медицинской помощи пациенту ФИО2. 

Суд апелляционной инстанции считает, что факт наличия профессиональной обязанности у врача ФИО21 по оказанию качественной медицинской помощи пациенту ФИО2 вопреки доводам апелляционной жалобы подтверждается доказательствами положенными судом первой инстанции в основу приговора. 

Суд апелляционной инстанции считает, что суд первой инстанции обоснованно признал несостоятельными доводы стороны защиты о том, что ФИО21 является сертифицированным врачом общей практики, а не врачом-терапевтом, а приказ о назначении ее на должность врача-терапевта терапевтического отделения незаконен, так как данную должность ФИО21 не вправе занимать, -так как они не соответствуют исследованным судом первой инстанции доказательствам. 

Согласно диплома о профессиональной переподготовке № ФИО21 прошла профессиональную переподготовку в ГОУ ВПО Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова по специальности «Общая врачебная практика (семейная медицина) на базе специальности «Терапия», и решением Государственной аттестационной комиссии от 30.06.2006г. удостоверено право (соответствие квалификации) ФИО21 на ведение профессиональной деятельности в сфере «Общая врачебная практика (семейная медицина)».

Согласно акта проверки Территориального органа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Тульской области от 07 марта 2019 года, исследованному в судебном заседании и признанному судом достоверным и допустимым доказательством, в ходе проверки был исследован, в том числе, сертификат врача общей врачебной практики ФИО21 и установлено, что образование врачей, оказывающих медицинскую помощь ФИО2, на момент ее оказания соответствовало действующему законодательству. Это же подтвердил допрошенный в судебном заседании свидетель ФИО2, проводивший вышеуказанную проверку. 

Согласно показаниям свидетеля ФИО4 – и.о. главврача АРБ №, ею был подписан приказ о переводе врача общей практики ФИО1 с должности врача-терапевта поликлиники на должность врача-терапевта терапевтического отделения, поскольку согласно имеющимся документам об образовании данную должность ФИО21 могла занимать. Из показаний свидетеля ФИО13 – заведующей терапевтическим отделением также усматривается, что ФИО21 могла занимать должность врача-терапевта терапевтического отделения, будучи врачом общей практики. 

Суд апелляционной инстанции считает, что наказание ФИО21 по ч 2 ст. 109 УК РФ было назначено в соответствии с положениями ст.ст.6, 43, 60 УК РФ, с учетом характер и степень общественной опасности совершенного ею преступления, данных о ее личности, ее возраста, состояние здоровья ее и членов ее семьи, влияния назначенного наказания на исправление осужденной и условия жизни его семьи, обстоятельства смягчающего наказание, и отсутствия обстоятельств, отягчающих наказание. 

Суд апелляционной инстанции считает, что все данные о личности ФИО21, а именно, что она на учете у врача психиатра и нарколога не состоит (т.№), по месту жительства жалоб от соседей на нее не поступало (т.№), в судебном заседании и.о. главного врача ГУЗ «АРБ №1 им. В.Ф. Снегирева» ФИО4 была охарактеризована положительно, имеет хронические заболевания, инвалидности не имеет, к уголовной и административной ответственности не привлекалась, проживает с сыном, который имеет заболевание- были учтены судом первой инстанции при назначении ей основного и дополнительного наказания. Суд апелляционной инстанции считает, что суд первой инстанции правильно признал обстоятельством, смягчающим наказание ФИО21 в соответствии с ч.2 ст.61 УК РФ совершение преступления впервые и в полной мере учел его при назначении ей наказания. 

Суд апелляционной инстанции не находит оснований для признания в качестве обстоятельств, смягчающих наказание ФИО21 каких-либо других обстоятельств. Мотивы решения всех вопросов, касающихся назначения ФИО21 по ч. 2 ст. 109 УК РФ конкретного вида и размера наказания, как основного, так и дополнительного в приговоре приведены и с ними суд апелляционной инстанции полностью согласен. Суд апелляционной инстанции считает, что выявленное у ФИО21 в настоящее время наличие короновирусной инфекции не может являться основание для смягчения назначенного ей наказания так как никаких данных о том, что она находится в тяжелом состоянии в суд апелляционной инстанции не было представлено. 

С учетом характера и степени общественной опасности совершенного преступления суд апелляционной инстанции не находит оснований для назначения ФИО21 наказания с применением положений ст.73 УК РФ. 

Исключительных обстоятельств, связанных с целями и мотивами преступления поведением ФИО21 которые бы существенно уменьшали степень общественной опасности содеянного осужденной из материалов дела не усматривается, а поэтому суд апелляционной инстанции не находит оснований для применения к ней положений ст.64 УК РФ.

Оснований для отмены или изменения обжалуемого приговора по доводам апелляционной жалобы, суд апелляционной инстанции не усматривает.

Суд апелляционной инстанции считает, что апелляционная жалоба осужденной ФИО21, на приговор Алексинского городского суда Тульской области от 23 апреля 2020 года не подлежат удовлетворению.

На основании изложенного и руководствуясь ст. ст. 389.20, 389.28, 389.33 УПК РФ, суд апелляционной инстанции 

постановил:

приговор Алексинского городского суда Тульской области от 23 апреля 2020 года в отношении ФИО21 оставить без изменения, а апелляционную жалобу осужденной ФИО21,– без удовлетворения.

Апелляционное постановление может быть обжаловано в кассационном порядке в соответствии с главой 47.1 УПК РФ. 

Председательствующий Бабкин