судья Ермакова Е.А. дело № 22-2711/2023

АПЕЛЛЯЦИОННОЕ ПОСТАНОВЛЕНИЕ

г. Тюмень 17 октября 2023 года

Суд апелляционной инстанции Тюменского областного суда в составе:

председательствующего судьи Братцева А.В.,

с участием:

прокурора апелляционного отдела уголовно - судебного управления прокуратуры Тюменской области Ушаковой М.А.,

защитника – адвоката Колющенко Д.П.,

представителя потерпевшей С.,

при помощнике судьи Периной Е.И.,

рассмотрел в открытом судебном заседании апелляционные жалобы адвоката Кряжевой С.В. в интересах осужденного ФИО1 на приговор Ленинского районного суда г. Тюмени от 4 июля 2023 года, которым: 

ФИО1, 

<

.......>

осужден по ч.2 ст.109 УК РФ к наказанию в виде ограничения свободы на срок 1 год 6 месяцев, установлением в соответствии с ч.1 ст.53 УК РФ ограничений и возложении обязанности, способствующие исправлению осужденного.

На основании п.3 ч.1 ст.24 УПК РФ освобожден от назначенного наказания в связи с истечением сроков давности привлечения к уголовной ответственности.

Приговором разрешены вопросы о мере пресечения и судьбе вещественных доказательств. 

Гражданский иск по делу не заявлялся.

Проверив материалы дела, выслушав мнение адвоката Колющенко Д.П., поддержавших доводы апелляционных жалоб, мнение представителя потерпевшей С. и прокурора Ушаковой М.А., об оставлении приговора без изменений, суд апелляционной инстанции

УСТАНОВИЛ:

ФИО1 признан виновным в причинении смерти Т2 по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей.

Преступление совершено в 

<

.......> при обстоятельствах, подробно изложенных в приговоре.

В судебном заседании ФИО1 свою вину в совершении преступления не признал 

В апелляционных жалобах адвокат Кряжева С.В., выражая несогласие с приговором, который по мнению защиты является незаконным и необоснованным, указывает, что согласно правовой позиции, изложенной в обзоре судебной практики Верховного Суда РФ №3 от 25.11.2015г., причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей не влечет уголовной ответственности, если между действиями (бездействиями) лица и наступившими последствиями отсутствует причинно-следственная связь. Обязательным условием для привлечения лица к уголовной ответственности является установление правовых предписаний, регламентирующих поведение лица в той или иной профессиональной сфере. Не совершение необходимого действия либо совершение запрещаемого действия должно быть обязательным условием наступившего последствия. 

Исходя из позиции Верховного Суда, для вынесения обвинительного приговора по ч.2 ст.109 УК РФ необходимо было установить правовое предписание, регламентирующее поведение врача и его конкретные действия. В нарушении требований закона ссылка на такое правовое предписание в приговоре в отношении ФИО1 отсутствует.

Вместо этого, суд в приговоре указал на недооценку тяжести состояния больного, не назначении ему своевременного обследования, несвоевременную диагностику у последнего острых патологий. Вместе с тем согласно приказа Минздрава России от 10.05.2017г. № 203н, определяющего критерии оценки качества медицинской помощи, установление клинического диагноза требуется в течении 72 часов с момента поступления пациента. ФИО1 же наблюдал Т2 только в первые 9 часов после обращения. Назначение дополнительного обследования и госпитализация пациента в первые два обращения не исключило бы наступление смерти Т2. Это подтверждается тем, что никто из врачей, занимающихся Т2 после ФИО1 в последующие двое суток в реанимационном отделении, не смог выставить правильный диагноз, пока у больного не произошло массивное кровотечение в брюшную полость и ему была проведена экстренная операция, после которой был установлен диагноз. А для квалификации действий по ч.2 ст.109 УК РФ, несовершение необходимого действия либо совершение запрещаемого действия должно быть обязательным условием наступившего последствия.

За основу обвинения суд принял заключение Областного Бюро СМЭ, которое даже предварительным следствием было признано противоречивым, в связи с чем была назначена повторная комиссионная СМЭ, при том только в той части, где говорится об имеющихся дефектах при оказании помощи Т2 доктором Л-вым. Из повторной экспертизы суд принимает также только вывод об имеющихся дефектах. Но и в первой, и во второй экспертизе суд не берет во внимание выводы экспертов о том, что эти дефекты не состоят в причинно-следственной связи со смертью Т2.

Эксперт Ч., участвующий в проведении повторной экспертизы, при допросе в судебном заседании подтвердил ее выводы, и пояснил, что действия врачей в данном случае не расцениваются, как причинение смерти по неосторожности. 

Однако суд не принял эти выводы повторной комплексной экспертизы, как и показания эксперта Ч., как доказательства невиновности ФИО1, потому, что они не соответствуют заключению экспертов М. и Й..

По этой же причине суд отнесся критически и к показаниям других свидетелей З., О., Ь., которые свидетельствуют о невиновности ФИО1.

Не приняты во внимание судом результаты процедуры ФГДС, свидетельствующей об отсутствии данных за желудочно-кишечное кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Объективных данных и оснований для госпитализации больного при его первом и повторном обращении не имелось.

При этом суд берет за доказательства вины показания эксперта М. о косвенной причинно-следственной связи выявленных дефектов оказания медицинской помощи со смертью Т2, что говорит о невиновности ФИО1.

Все остальные доказательства вины, такие как показания потерпевшей, родственников, врачей скорой помощи, не подтверждают взаимосвязь между действиями врача и смертью пациента.

Согласно заключениям экспертиз, схожие дефекты в лечении имели место на всех этапах лечения Т2, в том числе и в стационаре.

В нарушении принципов справедливости и законности суд, игнорирует не только выводы СМЭ №533, но и показания свидетелей, эксперта Г., указывающих на то, что все необходимые назначения пациенту были выполнены, данных за серьезную патологию у него на тот момент не было. Обращение больного было по иному поводу, внутрибрюшное кровотечение развивалось впоследствии и внезапно. Смерть могла наступить в любое время и в любом месте.

На основании изложенного просит приговор отменить, уголовное дело в отношении подзащитного прекратить за отсутствием в его действиях состава преступления.

В возражениях государственный обвинитель Усольцева О.С., приводя доводы в подтверждении законности и обоснованности приговора просит апелляционные жалобы адвоката оставить без удовлетворения.

Изучив материалы дела, выслушав мнение участников процесса, проверив доводы, изложенные в апелляционных жалобах, возражения на них, суд апелляционной инстанции приходит к следующему.

В соответствии со ст.297 УПК РФ приговор должен быть законным, обоснованным и справедливым, постановлен в соответствии с требованиями уголовно-процессуального закона и основан на правильном применении уголовного закона.

Вместе с тем, указанные требования закона судом выполнены не были.

Согласно ч.1 ст.389.15 УПК РФ основаниями отмены или изменения судебного решения в апелляционном порядке является, в том числе, несоответствие выводов суда, изложенных в приговоре, фактическим обстоятельствам дела.

В соответствии с п.4 ч.1 ст.389.16 УПК РФ приговор признается не соответствующим фактическим обстоятельствам дела, если выводы суда не подтверждаются доказательствами, рассмотренными в судебном заседании, при наличии противоречивых доказательств, имеющих значение для выводов суда, в приговоре не указано, по каким основаниям суд принял одни доказательства и отверг другие, а также если суд не учел обстоятельства, которые могли существенно повлиять на выводы суда.

Органами предварительного расследования ФИО1 обвинялся по ч.2 ст.124 УК РФ - неоказание помощи больному без уважительных причин лицом, обязанным её оказывать в соответствии с законом или со специальным правилом, если это повлекло по неосторожности смерть больного, а судом был признан виновным и осужден за совершение преступления, предусмотренного ч.2 ст.109 УК РФ, то есть за причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей.

Субъективная сторона преступления, предусмотренного ч.2 ст.109 УК РФ, характеризуется неосторожностью.

Исходя из принципа вины, сформулированного в ст.5 УК РФ, лицо подлежит уголовной ответственности только за те общественно опасные деяния и наступившие общественно-опасные последствия, в отношении которых установлена его вина. Отсутствие вины исключает уголовную ответственность. Обстоятельства, при наличии которых отсутствует вина, определяются в ст.28 УК РФ.

Из материалов уголовного дела усматривается следующее.

Осужденный ФИО1 в судебном заседании суда первой инстанции виновным себя не признал и показал, что 19.09.2019г. с 08 часов он осуществлял суточное дежурство в приёмном отделении взрослого стационара ГБУЗ ТО «ОКБ 

<

.......>», в дежурной бригаде было 5-6 человек, каждые 2 часа происходила пересменка, между членами бригады были распределены обязанности. Около 15 часов он находился на амбулаторном приёме, он принимал пациента Т2, который жаловался на боли в верхнем отделе живота в течение недели, при этом у Т2 рвоты и нарушения стула не было, при физикальном осмотре положение Т2 было удовлетворительное, он провел осмотр пациента и назначил общий анализ крови. симптомов раздражения брюшины не было. Аппарат КТ в отделении имелся. Он заподозрил у Т2 гастрит, желудочно-кишечного кровотечения у пациента не было, биохимический анализ крови и УЗИ органов брюшной полости он не назначал. В этот же день, после 17 часов, Т2 был доставлен в больницу бригадой скорой помощи, он в это время находился в регистратуре с пациентом, Т2 был осмотрен врачом О., которая приняла пациента, провела первичный осмотр, назначила ОАК, ЭКГ, ФГС, также провела ректальный осмотр, у Т2 было подозрение на желудочно-кишечное кровотечение. Врач О. спросила у него «заберёт ли он Т2 после обследования?», он сказал, что освободится и посмотрит пациента, при этом О. сказала ему, что ректально у Т2 ничего не обнаружено. Он провёл осмотр Т2, учитывая, что Т2 поступил второй раз в больницу с теми же жалобами, пациенту назначили биохимический анализ крови и УЗИ, ФГС. Он посмотрел анализы Т2, в крови было снижение гемотокрита, гемоглобина. По результатам ФГС данных за желудочно-кишечное кровотечение в верхнем отделе не было указано. По данным УЗИ можно определить скопление жидкости в брюшной полости, у Т2 свободной жидкости в брюшной полости не было. Данных за хирургическую патологию у Т2 не было, поэтому он отпустил Т2 домой, выдал ему результаты обследования. При желудочно-кишечном кровотечении МРТ не делают. Он хотел найти патологию органов брюшной полости, но данных за острый панкреатит у Т2 не было, он поставил пациенту диагноз «гастрит». При остром панкреатите имеются выраженный болевой синдром, продолжаемая рвота. Он оказал пациенту медицинскую помощь в полном объёме. Смерть Т2 произошла не от его действий, Т2 сутки находился в стационаре, где диагноз «панкреатит» также не был выставлен пациенту. Т2 находился в состоянии клинической смерти, до этого диагноз «острый панкреатит» у Т2 никто не подозревал. Т2 умер от кровотечения из селезёночной артерии, предотвратить данное кровотечение невозможно. В отношении пациента Т2 имелись трудности с постановкой диагноза заболевания, в связи со скрытым течением заболевания. При решении вопроса о госпитализации пациента необходимо поставить диагноз, в данном случае диагноз Т2 никто не поставил. Если бы Т2 раньше положили в стационар, результат был бы тот же на 99,9%. Причина смерти Т2 была установлена только после его смерти. По заключению экспертизы прямой причинно-следственной связи между его действиями и смертью Т2 нет. Приносит свои соболезнования родственникам Т2 С прекращением уголовного дела по ч.2 ст.109 УК РФ в связи с истечением сроков давности привлечения к уголовной ответственности он не согласен.

Признав показания осужденного несостоятельными и расценивает их, как способ защиты от предъявленного ему обвинения, суд в приговоре указал, что вина ФИО1 в совершении преступления предусмотренного ч.2 ст.109 УК РФ, как причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей, установлена и подтверждается показаниями потерпевшей Т., свидетелей А., Б., Г., И., Д. К.М., Ё., П., П., Ж., О., экспертов Й., М., письменными материалами дела, в том числе заключениями экспертов 

<

.......> от 20.04.2020, 

<

.......> от 23.11.2020, актом проверки Департамента здравоохранения 

<

.......> от 02.12.2019. 

В частности, в обоснование виновности ФИО1 в совершении преступления суд в приговоре сослался на:

- показания потерпевшей Т. о том, что 18 сентября её супруг Т2 пожаловался на боли в животе, на следующий день после 15 часов они поехали в приёмное отделение ОКБ 

<

.......>, врач ФИО1 осмотрел супруга, у него взяли кровь, ФИО1 сказал, что «визуально, у Т2 гастрит, всё пройдёт». УЗИ Т2 не делали, дали выписку, что хирургической патологии нет. Они вернулись домой, потом у супруга поднялась температура, ему стало хуже, вырвало кровью, она вызвала скорую помощь. По прибытии скорой помощи, фельдшер сказал, что у супруга желудочно-кишечное кровотечение, около 21 часа скорая отвезла Т2 в ОКБ № 2. В больнице супругу снова поставили диагноз «гастрит». Супруг ночью приехал на такси домой, сказал, что тот же врач осматривал его, в выписке были указаны результаты УЗИ, крови, даны рекомендации - обратиться к гастроэнтерологу по месту жительства, назначили лекарства. Супруг ей сказал, что ему делали ФГС, промывание желудка, кровь была, он сказал об этом врачу, но тот ему не поверил. Госпитализацию Т2 не предлагали;

- показания свидетеля Ё. о том, что 19.09.2019 около 20 часов ей позвонила Т. и сказала, что у мужа рвота с кровью. Сотрудники скорой помощи сказали, что у Т2 подозрение на язву и увезли его в больницу. Ночью Т2 вернулся домой. 15.09.2019 Т2 жаловался на боли в желудке. Знает, что 19.09.2019 Т. с Т2 обращались в больницу. Со слов Т. ей известно, что, когда доктор надавил Т2 на желудок, Т2 сказал, что больно. Доктор сказал, что это гастрит, что Т2 врёт, что у него кровь. Тот же доктор дежурил ночью; 

- показания свидетеля А. о том, что при острой боли в животе проводится обследование, сбор анамнеза (интенсивность боли), пальпация живота, если имеются подозрения, то проводится дообследование (КТ, МРТ). На основании осмотра, методов физикального обследования и методов лабораторно-инструментального дообследования, дежурный врач-хирург подтверждает наличие острой хирургической патологии, формулирует соответствующий диагноз, выставляет показания для госпитализации пациента, или же подтверждает, что острой хирургической патологии на момент осмотра нет и направляет для дообследования. Всё необходимое оборудование в распоряжении врача-хирурга приёмного отделения имеется и при наличии показаний для его использования проблем не возникает. Вопрос госпитализации пациента с хирургической патологией решает лечащий врач, при необходимости ответственный по бригаде врач-хирург или ответственный по больнице врач. Диагнозы «деструктивный панкреатит» и «желудочно-кишечное кровотечение» относятся в острой хирургической патологии и, следовательно, являются опасными для жизни и здоровья пациента, а также сопровождаются рядом осложнений. Оба этих заболевания являются показанием для госпитализации пациента. В случае, если результаты УЗИ ОБП не информативны, если состояние пациента позволяет, то необходимо повторить проведение УЗИ ОБП после подготовки или с привлечением мнения еще одного специалиста. Если тяжесть состояния не позволяет выполнить необходимую подготовку для данного обследования, то при наличии показаний, выполнить иные методы исследования, к примеру, КТ ОБП. Постановка диагноза является составной частью оказания медицинской помощи. Неверно выставленный диагноз приводит к осуществлению неверного комплекса лечебно-диагностических мероприятий, в связи с чем, может происходить прогрессирование «истинного» заболевания и ухудшения состояния пациента. При повторном обращении пациента с аналогичными жалобами, порядок осмотра пациента тот же самый, также могут быть использованы дополнительные методы обследования; 

- показания свидетеля В. о том, что, если пациент жалуется на кровь в рвоте необходимо обследование. При остром панкреатите необходима госпитализация. Необходимо провести осмотр, анализ крови, УЗИ, и возможно КТ (когда диагноз не понятен или по УЗИ картина не ясная). При остром панкреатите необходимо провести УЗИ, КТ, МРТ, ОАК, показатель амилазы в крови, моче; 

- показания свидетеля И. о том, что с острым панкреатитом пациенту предлагают госпитализацию, данное заболевание лечится в условиях стационара. Если в рвоте присутствует кровь и боли в животе назначают ФГС, которая покажет желудочно-кишечное кровотечение, предлагают пациенту госпитализацию; 

- показания свидетеля Г. о том, что, когда бригада скорой помощи приехала к пациенту Т2, у Т2 были тёмные следы на губах, Т2 сказал, что была рвота с кровью. У Т2 была боль в области желудка, стул чёрного цвета, снижение артериального давления. Они сделали вывод, что у Т2 желудочно-кишечное кровотечение. Они увезли Т2 в ОКБ 

<

.......>, так как при желудочно-кишечном кровотечении необходимо транспортировать пациента в стационар;

- показания свидетеля Ж. о том, что по прибытию на адрес бригады скорой помощи пациент находился в сознании, предъявлял жалобы на боли в животе. В ходе разговора выяснилось, что пациент более в течение двух дней, у пациента была рвота с прожилками крови и чёрный стул. Также стало известно, что в эти сутки пациент уже обращался в ГБУЗ ТО «ОКБ 

<

.......>». Сотрудники скорой медицинской помощи были вызваны повторно. Насколько она помнит, пациент в ночное время, приблизительно в 00 часов 00 минут был в ГБУЗ ТО «ОКБ 

<

.......>» и уже через 4 часа он снова вызвал сотрудников СМП, так как боли усилились. Пациент транспортирован на носилках и был доставлен в ГБУЗ ТО «ОКБ 

<

.......>»;

- показания свидетеля З. о том, что пациент Т2 был госпитализирован в больницу с желудочно-кишечным кровотечением, это было третье обращение в больницу;

- показания свидетеля Д. о том, что, если УЗИ неинформативно, исключение патологии поджелудочной железы производится при проведении компьютерной томографии. Если пациент обращается в больницу два раза в один день с одной проблемой, то пациента необходимо госпитализировать; 

- показания свидетеля Б. о том, что острый панкреатит является острой хирургической патологией. При подозрении на панкреатит проводятся: ОАК, УЗИ ОРП, биохимический анализ крови. Если УЗИ неинформативно, можно сделать КТ, можно пригласить смежных специалистов. При повторном обращении с жалобами, надо пригласить ведущего специалиста, чтобы коллегиально решать; 

- показания эксперта Й. о том, что у пациента Т2 было два заболевания – язва 12-ти перстной кишки и панкреонекроз, два кровотечения: из 12-ти перстной кишки в желудок, панкреонекроз – в брюшную полость. При первом обращении пациента 19.09.2019 в 16-48 у него не было крови, чёрного стула. При втором обращении были жалобы на рвоту, чёрный стул, снижение гемоглобина. Скорая привезла пациента в 19-44, состояние его ухудшилось, показатели крови были хуже. У пациента уже было кровотечение. Панкреатит выявился в приёмном отделении: боль в верхней части живота, амилаза, УЗИ ОБП. Можно уже говорить о фазе осложнений, о жизненной опасности. Должны быть выполнены ректальные исследования, ОАК, УЗИ, ФГС. Если присутствует не информативность исследований, необходимо провести другие исследования. При втором обращении у пациента сохранилась боль, поэтому надо было сделать КТ. При жалобах на рвоту, чёрный стул пациента надо было госпитализировать.

- показания эксперта М. о том, что были выявлены дефекты оказания медицинской помощи пациенту Т2 При первом обращении в ОКБ 19.09.2019 в 15-57 не выполнены ЭКГ, биохимический анализ крови. В общем анализе крови имелся повышенный лейкоцитоз, надо было сделать биохимический анализ крови. При втором обращении пациента в ОКБ в этот же день была информация о первичном обращении, у пациента было повышение температуры, рвота с кровью, чёрный стул, пациент вызвал скорую помощь, установили диагноз желудочно-кишечное кровотечение. Были выявлены дефекты оказания медицинской помощи пациенту: в истории болезни не отражены сведения о первом поступлении, не собран анамнез. У пациента были желудочно-кишечное кровотечение и панкреатит, который был потом установлен. Пациенту было сделано ЭКГ, ФГС, не проведено МРТ, КТ. Пациента надо было госпитализировать в стационар для уточнения хирургического диагноза. Панкреонекроз был у пациента при первом обращении, но в какой фазе не было известно. Дефекты являлись неблагоприятными обстоятельствами для заболевания пациента. 

- показания специалиста Х. следует, что причинами смерти пациента являлись сильное кровотечение, острая сердечная недостаточность. Кровотечение было в результате деструктивного панкреонекроза. 

Наличие в действиях ФИО1 дефектов медицинской помощи подтверждается заключениями экспертиз 

<

.......> от 20.04.2020 и 

<

.......> от 23.11.2020, в частности: 

- из заключения экспертизы 

<

.......> от 20.04.2020 следует, что при оказании медицинской помощи Т2 19.09.2019 в 1557 в приёмном отделении «ОКБ 

<

.......>» допущены нарушения: диагностических и организационно-тактических мероприятий: жалобы пациента и анамнез заболевания описаны формально, не детализированы: не отражены характер боли, интенсивность, продолжительность, связь с приемом пищи, наличие иррадиации, чем купируются; не собраны анамнез жизни, аллергологический анамнез; не дана оценка патологическим изменениям в общем анализе крови (лейкоцитоз 14,75х109/л, увеличение нейтрофилов 10,39х109/л); при выраженном лейкоцитозе, жалобах на боли в животе, болезненности при пальпации живота в эпигастральной области не выполнено ультразвуковое исследование органов брюшной полости (УЗИ ОБП); для исключения острого панкреатита не исследован уровень амилазы в крови и моче, не выполнен биохимический общетерапевтический анализ крови (АСТ, АЛТ, билирубин, мочевина, креатинин, амилаза, глюкоза); ведения медицинской документации: в «Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство» от 19.09.2019 отсутствует подпись врача;

- из заключения экспертизы 

<

.......> от 23.11.2020 следует, что при оказании помощи Т2 19.09.2019 в ГБУЗ ТО «ОКБ 

<

.......>» допущены нарушения: недостатки лечебно-диагностической тактики при первичном обращении 19.09.2019 в 15-57: недооценка тяжести состояния больного и неполнота обследования (консультации терапевта не проведено, не придано значения наличию лейкоцитоза по данным общего анализа крови), какой-либо диагноз не выставлен, лишь исключена острая хирургическая патология и рекомендовано наблюдение у гастроэнтеролога или терапевта в поликлинике, назначен приём лекарственных препаратов (без формулировки диагноза); недостатки лечебно-диагностической и организационной тактики при повторном обращении 19.09.2019 в 20-25: больной с подозрением на желудочно-кишечное кровотечение (ЖКК) провёл в приёмном покое более 3-х часов и отпущен домой без выставления диагноза и консультации терапевта, острая хирургическая патология исключена, значения характерным клиническим проявлениям (абдоминальный болевой синдром, рвота с примесью крови, возможная мелена), данным ОАК (лейкоцитоз) не придано, не проведено ректальное исследование, выполнение которого является стандартным при подозрении на ЖКК, имеется путаница в сборе анамнеза заболевания: один хирург (при первом обращении) указывает продолжительность заболевания 7 суток, второй (при повторном обращении) – 12 часов. Имела место недооценка тяжести состояния больного, не выявление имеющейся острой хирургической патологии: диагностическая ошибка, которая обусловила тактическую ошибку (больной не госпитализирован). Таким образом, оказание необходимой Т2 медицинской помощи в ОКБ 

<

.......> было отсрочено на 12 часов, учитывая предыдущие отказы в госпитализации при первых двух обращениях, что повлекло за собой риск естественного прогрессирования имеющегося заболевания и его осложнений, утяжеление состояния больного;

- из акта внеплановой документарной проверки Департамента здравоохранения 

<

.......> от 02.12.2019 по вопросу организации оказания медицинской помощи Т2 в ГБУЗ ТО «ОКБ 

<

.......>», которым также выявлены аналогичные нарушения организационных, диагностических мероприятий при оказании медицинской помощи пациенту Т2 

Суд установив, что ФИО1, являясь врачом-хирургом хирургического отделения 

<

.......> взрослого стационара ГБУЗ ТО «ОКБ 

<

.......>» 19.09.2019, ненадлежаще исполнил свои профессиональные обязанности по должности, имеющиеся у Т2 острые хирургические патологии «Деструктивный панкреатит» и «Желудочно-кишечное кровотечение» не диагностировал, в стационар для динамического наблюдения, дообследования с целью уточнения хирургической ситуации и определения дальнейшей тактики пациента не госпитализировал, что привело к не выявлению прижизненного заболевания Т2 и, как следствие, отсутствию его лечения, что впоследствии привело к смерти Т2

Посчитал, что между допущенными ФИО1 дефектами оказания медицинской помощи и наступившими последствиями в виде смерти Т2 имеется косвенная причинно-следственная связь, так как в соответствии с выводами экспертизы 

<

.......> нарушения диагностических и организационно-тактических мероприятий в виде неполного спектра обследования не позволили врачу заподозрить у Т2 серьезную патологию поджелудочной железы и продолжить диагностический поиск, чем способствовали беспрепятственному течению деструктивного панкреатита, чем косвенно способствовали наступлению смерти. 

Посчитав вышеприведенные доказательства в совокупности достаточными, суд первой инстанции постановил обвинительный приговор, вместе с тем, не принял во внимание положение норм действующего законодательства и ряд установленных по делу обстоятельств, имеющих существенное значение для правильного установления обстоятельств, подлежащих доказыванию, а также разрешения вопроса о виновности ФИО1 в совершении инкриминируемого ему деяния, что повлияло на принятие судом первой инстанции законного и обоснованного решения по делу.

По смыслу положений ч.2 ст.109 УК РФ, под ненадлежащим исполнением профессиональных обязанностей виновным понимается поведение лица, полностью или частично не соответствующее официальным требованиям или предписаниям, предъявляемым к лицу, в результате чего наступает смерть потерпевшего. Обязательным условием для привлечения лица к уголовной ответственности является установление правовых предписаний, регламентирующих поведение лица в той или иной профессиональной сфере. Отсутствие соответствующей правовой нормы (правил поведения) свидетельствует и об отсутствии самого общественно опасного деяния, поскольку в таком случае нельзя установить отношение лица к тем или иным правовым предписаниям (профессиональным обязанностям).

Кроме того, не совершение необходимого действия либо совершение запрещаемого действия должно быть обязательным условием наступившего последствия, т.е. таким условием, устранение которого (или отсутствие которого) предупреждает последствие.

Для вменения состава преступления, предусмотренного ч.2 ст.109 УК РФ, необходимо установить причинную связь между нарушением специальных правил поведения и наступившими последствиями в виде смерти потерпевшего.

Причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей не влечет уголовной ответственности, если между действиями (бездействием) лица и наступившими последствиями отсутствует причинно-следственная связь.

Из материалов дела следует, что причиной смерти Т2 явился обширный инфицированный деструктивный панкреатит с аррозией стенки селезёночной артерии, перипанкреатитом, осложнившегося кровотечением в сальниковую сумку и брюшную полость, развитием геморрагического шока, острой постгеморрагической анемии и острой сердечно-сосудистой недостаточностью.

Согласно заключения повторной комиссионной судебно-медицинской экспертизы 

<

.......> следует, что смерть Т2 наступила от редкого заболевания (патологического состояния) гемосаккус панкреатикус или гемосуксии, которое явилось исходом ранее перенесённого острого панкреатита (воспаления поджелудочной железы) с формированием некроза (омертвения) участка ткани и постнекротической кисты (полости), сообщающейся с аррозированной (разъеденной) стенкой сосуда (в данном случае – селезёночной артерии) и кровотечением в её полость и далее через проток железы в кишечник. То есть имело место формирование «ложной аневризмы» селезёночной артерии, которая прорвалась через панкреатический проток в двенадцатиперстную кишку и вызвала симптомы желудочно-кишечного кровотечения Гемосаккус панкреатикус у Т2 как таковой при жизни медицинскими работниками выявлен не был, хотя признаки желудочно-кишечного кровотечения фиксировались и делались попытки установить их источник.

Развившаяся у Т2 патология является редкой, предвидеть её течение и прогнозировать кровотечение из аррозированной селезёночной артерии в брюшную полость и предотвратить его невозможно.

Внутрибрюшное кровотечение у Т2, то есть прорыв кисты с аррозированной селезеночной артерией в брюшную полость началось 21.09.2019 за несколько десятков минут – нескольких часов до операции (проведена 21.09.2019 в 15-30). Указанное кровотечение сопровождалось развитием угрожающих жизни явлений (сердечная, дыхательная недостаточность, потеря сознания, клиническая смерть). Возможности предотвратить указанное патологическое состояние не было.

Вероятность благоприятного исхода заболевания имелась, но такой исход не мог быть гарантирован даже при полностью безукоризненном оказании медицинской помощи. 

Недостатки оказания медицинской помощи Т2 в ОКБ 

<

.......>, а именно: недооценка тяжести состояния больного, диагностическая ошибка, которая обусловила тактическую ошибку (больной был госпитализирован только при третьем обращении, через 12 часов от момента первого обращения), диагностическая и тактическая ошибка при лечении в ОКБ 

<

.......> (неверное выявление источника ЖКК при ФГДС, промедление с выполнением необходимой операции), не обеспечили прекращение естественного прогрессирования имеющегося заболевания и его осложнений, но сами по себе не вызвали патологического состояния, в конечном итоге приведшего к неблагоприятному исходу, не способствовали его усугублению, поэтому не состоят в причинно-следственной связи с наступлением смерти.

Указанные выводы экспертной комиссии подтверждаются также исследованными в судебном заседании показаниями свидетелей и экспертов, в частности.

Из показаний свидетеля Г. в судебном заседании следует, что он знакомился с документами по пациенту Т2. В перечне обследований КТ не требуется при поступлении. По его мнению, Т2 была оказана медицинская помощь в полном объёме. Хирурги не нашли показаний для госпитализации пациента, он с этим согласен. Данных, свидетельствующих о поражении поджелудочной железы, не было, обнаружили это только при операции. У Т2 была аррозия артерии, это осложнение панкреатита, редкость и атипичность заболевания. Спасти Т2 было невозможно. Отклонений в тактике хирурга он не нашёл. Скорая помощь ставит диагноз для обоснования доставки пациента в больницу, этот диагноз не является определяющим. Если УЗИ не даёт информацию, то проводят эндоскопию, КТ и т.д. Для панкреатита КТ не в обязательном порядке. Кровотечение в желудочно-кишечном тракте – признаки: рвота и стул, диагностика: эндоскопическое исследование, то есть ФГС. По УЗИ можно обнаружить воспалительные процессы брюшной полости. Если нет данных за панкреатит, то и диагноз этот не ставят.

Из показаний свидетеля В. в судебном заседании следует, что при панкреонекрозе характерны: выраженный болевой синдром, снижение артериального давления, может быть повышенная температура, происходит самопожирание поджелудочной железы, процент летального исхода выше, чем при остром панкреатите.

Из показаний свидетеля И. в судебном заседании следует, что панкреонекроз – гибель поджелудочной железы, течение заболевания тяжёлое, высокий процент летальных исходов. Имеются случаи моментального течения заболевания. Если бы ФИО1 подозревал у пациента панкреатит, то не отпустил бы пациента домой.

Из показаний свидетеля З. в судебном заседании следует, что у пациента Т2 было два заболевания – дифрукция и аррозия сосуда, которая стала причиной смерти. Пациент был госпитализирован в больницу с желудочно-кишечным кровотечением. Некроз не диагностируется, у Т2 был контакт очагового некроза с артерией. Панкреатит был определён у Т2 в ходе операции из-за желудочно-кишечного кровотечения. Спрогнозировать очаговый некроз не представляется возможным. Полагает, что причинно-следственной связи с обращением Т2 в больницу в первый и во второй раз и смертью пациента, нет. При обращении пациента в первый раз и во второй раз нельзя было заподозрить у него деструктивный панкреатит и желудочно-кишечное кровотечение. Деструктивный панкреатит явился причиной смерти пациента. Деструктивный панкреатит - острое заболевание, панкреатит может быть пожизненным. Т2 мог и не болеть панкреатитом. 

Из показаний свидетеля Б., в судебном заседании следует, что острый панкреатит является острой хирургической патологией. Течение болезни «острый панкреатит» разное, бывает стёртое течение заболевания. У пациентов с диагнозом панкреонекроз большой процент летального исхода.

Из показаний свидетеля Ь. в судебном заседании следует, что у пациента Т2 было нетипичное заболевание, язвенная болезнь желудка с болевым синдромом. Пациенту сделали ФГС, была язва, потом был контрольный ФГС, после чего у пациента была резкая боль в животе с последующим шоком, остановкой сердца. Вся клиника у пациента была язвенной болезни. В ходе операции у пациента установили очаговый панкреонекроз и расплавление сосуда. У Т2 была атипичная картина панкреонекроза. При поступлении в стационар Т2 находился в состоянии средней тяжести, показывал на область желудка, где у него болит. С учётом жалоб Т2, у него была язвенная болезнь и осматривали его по данному заболеванию. КТ при язвенной болезни и панкреатите не делали. У Т2 признаков кровотечения не было. Панкреонекроз может быстро развиваться. По анализам панкреонекроз не определялся. Очаг панкреонекроза у Т2 был маленький, на КТ бы не увидели. У Т2 было атипичное течение заболевания панкреатита. 

Из показаний свидетеля Е. в судебном заседании следует, что является врачом-анестезиологом-реаниматологом отделения реанимации 

<

.......> ГБУЗ ТО «ОКБ 

<

.......>». В сентябре 2019 года Т2 поступил в больницу с диагнозом «желудочно-кишечное кровотечение» средней степени тяжести, находился в палате реанимации, было проведено ФГС и обнаружена язва. Пациент высказывал жалобы на болевой синдром. Было проведено повторное ФГС, диагноз у Т2 был «желудочно-кишечное кровотечение, язва». На утро Т2 опять стал предъявлять жалобы. Отрицательной динамики у пациента не было, гемоглобин существенно снижен не был. 

Из показаний эксперта Й. в судебном заседании следует, что у пациента было два заболевания – язва 12-ти перстной кишки и панкреонекроз, два кровотечения – из 12-ти перстной кишки в желудок, панкреонекроз – в брюшную полость. Деструктивный панкреатит - это панкреонекроз, омертвление части поджелудочной железы. В больнице у Т2 произошла остановка сердца. Если бы ранее было диагностировано заболевание, это бы не гарантировало неразвитие тяжёлых последствий. У пациента желудочно-кишечное кровотечение усложнило панкреонекроз. Случай у Т2 не типичный, у него имелось два тяжёлых заболевания, что усложнило диагностику. Смерть Т2 произошла от панкреонекроза, нельзя предположить, возможно ли было предотвратить кровотечение.

Из показаний эксперта М. в судебном заседании следует, что были выявлены дефекты оказания медицинской помощи пациенту. У пациента было желудочно-кишечное кровотечение и панкреатит, который был установлен потом. Деструктивный панкреонекроз – острая хирургическая патология, которая требует комплексного лечения. Разрыв селезёночной артерии возник от дефекта, у которого должен быть длительный период. При деструктивном панкреатите большой процент летальности. Все дефекты, выявленные в ходе экспертизы, не состоят в прямой причинно-следственной связи со смертью Т2, возможно, косвенно. В стационаре, также были выявлены дефекты оказания медицинской помощи Т2, пациент был не дообследован, не установлена патология – панкреатит. 

Из показаний эксперта Ч. в судебном заседании следует, что у пациента Т2 были особенности заболевания, редкое состояние, когда острый панкреатит перетекает в панкреонекроз с повреждением сосудов. Имело место течение патологии, но никто не сделал попыток это предотвратить, но это не расценивается как причинение смерти по неосторожности. Прямой причинной связи между смертью пациента и действиями врачей нет, они не ухудшали естественного течения заболевания. Если бы пациента поместили в стационар и провели лечение, это бы, вероятно, повышало благоприятный исход, но не гарантировало бы этого. Эрозия сосуда у пациента произошла за 4 часа до смерти, до этого диагноз острый панкреатит был. 

Из протокола заседания врачебной комиссии ГБУЗ ТО «ОКБ 

<

.......>» от 11.11.2019г. по вопросу организации и оказания медицинской помощи Т2 в ГБУЗ ТО «ОКБ 

<

.......>» 

<

.......> следует, что на этапе оказания медицинской помощи пациенту Т2 в приёмной отделении ГБУЗ ТО «ОКБ 

<

.......>» были допущены тактические и диагностические ошибки, обусловленные характером патологического процесса, его распространённостью, что не было выявлено при достаточном объёме исследований; локализация и объём процесса некроза поджелудочной железы в зоне селезёночной артерии, результаты ЭГДС и УЗИ в динамике не позволили установить диагноз «Острый панкреонекроз» до операции.

Изложенные выше показания врачей и экспертов, допрошенные в судебном заседании в качестве свидетелей и специалистов, как со стороны защиты, так и со стороны обвинения, а также не принятые судом в качестве доказательства невиновности ФИО1 показания эксперта Ч. и выводы заключения повторной комиссионной судебно-медицинской экспертизы о редкой развившейся у Т2 патологии, ее тяжелой форме, при которой предвидеть её течение и прогнозировать кровотечение из аррозированной селезёночной артерии в брюшную полость и предотвратить его невозможно, в противоречии с выводами проведенных по делу экспертиз не находятся, и соответствуют иным письменным материалам дела. 

Данные обстоятельства при оценке поведения ФИО1 судом не были приняты во внимание в должной мере, тогда как указанные обстоятельства имеют существенное значение для выводов о том, имелась ли у ФИО1 возможность предвидеть наступление общественно опасных последствий, а также могли ли допущенные ФИО1 тактические и диагностические ошибки быть обязательным условием наступившего последствия в виде смерти потерпевшего.

При этом, положенные судом в основу обвинения ФИО1, показания потерпевшей, родственника и знакомых Т2, работников скорой помощи, никоим образом не подтверждают взаимосвязь между действиями ФИО1 и смертью Т2

Кроме того, проведенными комиссионными судебно-медицинскими экспертизами выявлены общие недостатки при оказании Т2 медицинской помощи, как с момента его обращения в приемное отделения, так и в период его госпитализации.

Более того, при постановлении приговора судом не указано, какое именно правовое предписание, регламентирующее поведение врача было нарушено ФИО1 и какими конкретными действиями, что является необходимым условием для правильной правовой оценки его действий и что должно быть обязательно установлено по делам данной категории.

Суд апелляционной инстанции считает, что при изложенных обстоятельствах вывод суда первой инстанции о наличии в действиях осужденного ФИО1 косвенной причинно-следственной связи между его действиями (бездействием) и наступившими последствиями в виде смерти Т2 не основан на установленных судом фактических обстоятельствах дела, которые могли существенно повлиять на выводы суда.

Инкриминируемые ФИО1 нарушения диагностических и организационно-тактических мероприятий в виде неполного спектра обследования не являются уголовно наказуемыми, поскольку не содержат одного из признаков состава преступления, предусмотренного ч.2 ст.109 УК РФ, каковым является причинно-следственная связь между действиями (бездействием) и наступившими последствиями.

С учетом изложенного, и в связи с неправильным применением уголовного закона и существенным нарушением уголовно-процессуального закона приговор в отношении ФИО1 подлежит отмене в связи с отсутствием в деянии осужденного состава преступления, предусмотренного ч.2 ст.109 УК РФ, с прекращением производства по уголовному делу в отношении ФИО1 на основании п.2 ч.1 ст.24 УПК РФ.

В связи с прекращением уголовного дела ввиду отсутствия в деянии ФИО1 состава уголовно-наказуемого деяния, ФИО1 имеет право на реабилитацию в соответствии с п.4 ч.1 ст.133 УПК РФ.

На основании изложенного, руководствуясь ст.ст.389.13, 389.15, 389.16, 389.20, 389.28 УПК РФ, суд апелляционной инстанции

ПОСТАНОВИЛ:

приговор Ленинского районного суда г. Тюмени от 4 июля 2023 года в отношении ФИО1 отменить, уголовное дело в отношении ФИО1 прекратить на основании п.2 ч.1 ст.24 УПК РФ, в связи с отсутствием в деянии состава преступления.

Признать за ФИО1 право на реабилитацию.

Апелляционные жалобы адвоката удовлетворить.

В порядке главы 47.1 УПК РФ настоящее апелляционное постановление может быть обжаловано в судебную коллегию по уголовным делам Седьмого кассационного суда общей юрисдикции, в течение 6 месяцев со дня его вступления в законную силу, с подачей жалобы, представления через суд первой инстанции, с соблюдением требований статьи 401.4 УПК РФ.

В случае пропуска срока кассационного обжалования или отказа в его восстановлении, кассационная жалоба, представление подаются непосредственно в суд кассационной инстанции для рассмотрения её в порядке, предусмотренном статьями 401.10, 401.11, 401.12 УПК РФ.

В случае передачи кассационной жалобы, представления лица участвующие в деле вправе ходатайствовать о своем участии в рассмотрении уголовного дела судом кассационной инстанции.

Председательствующий