Дело № 2-895/2019

УИД:42RS0015-01-2019-001147-02

РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

20декабря 2019 года г. Новокузнецк

Заводской районный суд г. Новокузнецка Кемеровской области в составе председательствующего судьи Байрамаловой А.Н.,

при секретаре судебного заседания Сасовой В.С., с участием 

прокурора Вихоревой Н.В., 

истцов ГСВ, ГОИ,

представителя истцов ГСВ, ГОИ –ФИО1, действующей на основании доверенности,

представителя ответчика АО «ЕВРАЗ ЗСМК» – ФИО2, действующей на основании доверенности,

представитель третьего лица Государственная инспекция труда в Кемеровской области –ФИО3, действующего на основании доверенности,

представитель третьего лица профсоюзной организации «ЗапСиб» Горно - металлургического профсоюза России – ФИО4, действующего на основании доверенности,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску ГСВ, ГОИ к АО «ЕВРАЗ ЗСМК» об оспаривании акта о несчастном случае на производстве и взыскании компенсации морального вреда.

УСТАНОВИЛ:

Истцы–ГСВ, ГОИ обратились в суд с указанным иском к АО «ЕВРАЗ ЗСМК», которым просят признать незаконным п. 10.11 акта № от *.*.* год о несчастном случае на производстве, в части того, что ГВС слесарь-ремонтник допустил нарушение п. 3.18 инструкции по охране труда для слесаря-ремонтника по ремонту и обслуживанию оборудования нагревательных печей стана горячей прокатки и оборудования участка отделки металла среднесортного цеха АО «ЕВРАЗ ЗСМК» ИОТ-ССЦ-48-2019»; взыскать с ответчика в пользу каждого истца в счет компенсации морального вреда 1 000 000 рублей, взыскать с ответчика в пользу истцов судебные расходы по оплате госпошлины.

Свои требования мотивируют тем, что *.*.* год в результате несчастного случая не производстве у работодателя – АО «ЕВРАЗ ЗСМК» наступила смерть их сына – ГВС, который на день смерти работал в должности слесаря-ремонтника 5 разряда бригады по ремонту и обслуживанию оборудования систем смазки и гидравлики участка по отделке металла, участка по ремонту и обслуживанию механического оборудования. 

По результатам расследования несчастного случая комиссией был составлен акт формы Н-1, согласно которого, несчастный случай с их сыном произошел при изложенных в акте обстоятельствах.

В качестве причин несчастного случая на производстве в акте, в частности, указано, что пострадавший вошел на инспекторские стеллажи без получения агрегатных бирок для выполнения ремонта подшефного оборудования технологической линии 100.

При этом, установлено, что в инструкции по охране труда для слесаря-ремонтника, п. 3.18.27 предполагает вход на оборудование с использованием ключа безопасности без конкретизации места оборудования, что противоречит инструкции по бирочной системе.

Согласно п. 10.1 1 акта Н-1, ГВС слесарь-ремонтник допустил нарушение п. 3.18.21 инструкции по охране труда для слесаря ремонтника по ремонту и обслуживанию оборудования нагревательных печей стана горячей прокатки и оборудования участка отделки металла среднесортного цеха АО «ЕВРАЗ ЗСМК» ИОТ-ССЦ-48-2019. Комиссия не установила факт грубой неосторожности со стороны слесаря-ремонтника ГВС 

Согласно п. 3.18.21 указанной выше инструкции, при ремонте цепных уборочных устройств № 1, 2, 3, 5 транспортера № 4, ножниц холодной резки, цепного уборочного устройства остаточных концов, линии укладки –электросхемы разбираются (выполнить действия по ЛОТО-процедуре в соответствии с п. 3.18.1, п. 3.18.2, п. 3.18.3 настоящей инструкции), вентили на маслопроводе закрываются и вывешиваются плакаты «Не открывать – работают люди».

Как указано в акте Н-1, в день происшествия в момент своей гибели слесарь-ремонтник ГВС выполнял по заданию мастера Щ работу по замене гидроцилиндра ЦПУ-5 во время перевалки на стане, под руководством слесаря-ремонтника К, который получил агрегатные бирки на пультах управления № 12, 13, согласно журнала выдачи бирок и акта Н-1. Тогда как, в инструкции по охране труда и в инструкции по бирочной системе не указано, что каждый работник, работая по заданию в группе, должен получать агрегатные бирки. Следовательно, вывод комиссии по расследованию НС о том, что ГВС вошел на инспекторские стеллажи без получения агрегатных бирок для выполнения ремонта подшефного оборудования технологической линии 100, не состоятельна, так как, он работал под руководством К, который данные бирки получил.

Нормы п. 3.18.21 носят отсылочный характер, указывая на необходимость при ремонте выполнения действий по ЛОТО-процедуре в соответствии с п. 3.18.1. п. 3.18.2, п. 3.18.3 настоящей инструкции, содержание которых составляет две страницы текста мелким шрифтом инструкции, содержащей алгоритм различных необходимых действий по выполнению требований безопасности при ремонте и обслуживании механического оборудования стана «450» работниками разных должностей. 

Какими именно действиями ГВС допустил нарушение и, какой именно нормы, содержащейся в указанных пунктах инструкции, в акте не указано.

Считают, что указание в акте на нарушение ГВС. п. 3.18.21 инструкции ИОТ-ССЦ-48-2019 противоречит выявленным в ходе расследования обстоятельствам несчастного случая.

В частности, из обстоятельств несчастного случая, указанных в п. 8 акте Н-1, следует, что в 13.50 ГВС установил и закрепил гидравлические шланги гидроцилиндра ЦПУ-5 дозатора. Согласно журналу выдачи-приема бирок в 14.10 электросхемы механизмов дозатора были собраны.

Как указано в акте Н-1, ГВС был обнаружен лежащим прижатым 2-м электромагнитом поворотного устройства № к фундаменту ЦПУ-1 технологической линии 100 без признаков жизни. Время и дата несчастного случая - 14.25 часов *.*.* год. 

Из этого следует, что весь технологический процесс по замене гидроцилиндра ЦПУ-5 до момента смерти ГВС. был им завершен.

Так же, как следует из акта Н-1, оператор Ф провела обход перед запуском оборудования, пройдя по периметру от ПУ-12 до упора и обратно, после обхода поднялась по маршевой лестнице на пульт управления ПУ-12, трижды подала звуковой сигнал. Все эти действия она, якобы, начала совершать с 14.20 часов, то есть, за пять минут до несчастного случая, что физически невозможно. 

Кроме того, в акте Н-1 указано, что очевидцев несчастного случая не выявлено. Все действия ГВС. описаны в акте Н-1 как предполагаемые, следовательно, не основанные на возможной действительности.

Таким образом, достоверно не установлено, что ГВС совершил какие-либо действия, которые могли повлечь за собой произошедший несчастный случай, не установлена также причинно-следственная связь между его действиями и наступившими последствиями в виде его гибели в результате несчастного случая. Таким образом, имеющимися сведениями о несчастном случае не установлено, что ГВС нарушил п. 3.18.21 инструкции ИОТ-ССЦ-48-2019, или, что между этим нарушением и несчастным случаем имеется причинно-следственная связь.

То есть, указание в акте Н-1 на нарушение ГВС данного пункта инструкции как на причину несчастного случая, а также, указание в пункте 10 акта Н-1 на ГВС как на лицо, которое допустило нарушение требований охраны труда, безосновательно.

В связи с чем, они полагают необходимым просить суд признать пункт 10.11 акта о несчастном случае на производстве в части того, что ГВС слесарь-ремонтник допустил нарушение п. 3.18.21 инструкции по охране труда для слесаря ремонтника по ремонту и обслуживанию оборудования нагревательных печей стана горячей прокатки и оборудования участка отделки металла среднесортного цеха АО «ЕВРАЗ ЗСМК» ИОТ-ССЦ-48-2019» - незаконным.

Также, полагают, что ответчик обязан компенсировать им как близким родственникам погибшего ГВС моральный вред в связи с гибелью единственного сына на производстве по вине ответчика, не обеспечившего безопасные условия труда.

Факт того, что в связи со смертью ГВС. им был причинен моральный вред, является очевидным, бесспорным и в силу ст. 61 ГПК РФ не нуждается в доказывании.

Жизнь и здоровье относится к числу наиболее значимых человеческих ценностей, а их защита должна быть приоритетной (ст. 3 Всеобщей декларации прав человека и ст. 11 Международного пакта об экономических, социальных и культурных правах). Право гражданина на возмещение вреда, причиненного жизни или здоровью, относится к числу общепризнанных основных неотчуждаемых прав и свобод человека, поскольку является непосредственно производным от права на жизнь и охрану здоровья, прямо закрепленных в Конституции РФ. При этом возмещение морального вреда должно быть реальным, а не символическим. 

Гибель близкого человека для них сама по себе является необратимым обстоятельством, нарушающим их психическое благополучие как родственников и членов семьи пострадавшего, а также неимущественное право на родственные и семейные связи. Подобная утрата, безусловно является для них тяжелейшим событием в их жизни, неоспоримо причинившим нравственные страдания. 

Смерть ГВС. на производстве вызвала у них (...). Наличие постоянного (...), связанного с гибелью сына, который уже не подарит своим родителям радости рождения внуков, для них ухудшает их состояние здоровья и психологическое состояние.

Определяя размер денежной компенсации морального вреда, они просят суд учесть обстоятельства, при которых погиб ГВС а именно, что в его действиях, согласно акта Н-1, отсутствовала грубая неосторожность, что он еще несколько часов после несчастного случая пролежал на своем рабочем месте без малейшей надежды быть замеченным сразу после происшествия и без права на оказание своевременной первой медицинской помощи, от чего их душевные переживания как родителей, только возрастают в результате осознания своей беспомощности и безответственного отношения работодателя и коллег сына, его непосредственного руководителя на задании в данной ситуации. Учитывая, что задание их сын выполнял в составе трех человек, не оказавшихся рядом в момент его гибели. В связи с этим, просят учесть степень их нравственных и физических страданий, связанных с гибелью близкого человека, которые словами не передать.

Кроме того, просят учесть, что в соответствии с определением Конституционного Суда РФ N 816-О-О от 19.05.2009, при причинении вреда жизни и здоровью гражданина отказ в возмещении вреда не допускается, а также содержащееся в абз. 2 ст. 1100 ГК РФ положение о недопустимости отказа в компенсации морального вреда в случае, если вред причинен источником повышенной опасности жизни и здоровью гражданина, в том числе при отсутствии вины причинителя вреда, что является мерой защиты признаваемых в Российской Федерации прав и свобод человека, в частности, права на жизнь, (ч. 1 ст. 20 Конституции РФ), права на охрану здоровья (ч. 1 ст. 41 Конституции РФ), которое также является высшим для человека благом, без которого могут утратить значение многие другие блага.

Истцы ГСВ, ГОИ в предварительном судебном заседании исковые требования увеличили, просят взыскать с АО «ЕВРАЗ ЗСМК» в пользу каждого из истцов в счет возмещения морального вреда по 3000000 рублей. 

Свои требования мотивируют тем, что гибель ГВС причинила им глубокие нравственные страдания, поскольку, погиб самый родной им человек, и это обстоятельство непоправимо. Словами не передать их (...), которые они перенесли в день смерти ГВС., и испытывают по настоящее время.

Так как, работодатель бездействовал после того, как стало известно о том, что их сын не вернулся с работы домой, ГОИ самостоятельно несколько раз вызывала наряд полиции на стан и вынуждена была организовать поиски сына собственными силами, привлекая других работников АО «ЕВРАЗ ЗСМК». Вследствие бездействия работодателя, ГВС был обнаружен спустя длительное время с момента своей гибели.

В результате халатного отношения к безопасности своих работников, нарушения работодателем правил организации промышленной безопасности и охраны труда -фактов, установленных комиссией, стала возможной гибель их сына, который в момент своей гибели добросовестно исполнял свои трудовые обязанности.

Их, в первую очередь, как близких родственников погибшего, а также, как работников АО «ЕВРАЗ ЗСМК», поразило до глубины души отношение работодателя после гибели его работника к факту его гибели (что касается организации поисков и расследования гибели), и к их чувствам и переживаниям, а именно: полное равнодушие и бездействие.

С февраля 2019 года по настоящее время со стороны работодателя не совершалось никаких действий, направленных на то, чтобы каким-то образом загладить причиненный по вине работодателя моральный вред.

Им как близким родственникам погибшего пришлось обращаться за компенсацией морального вреда в суд, так как, добровольно работодатель с предложением о компенсации морального вреда к ним не обратился.

Также, АО «ЕВРАЗ ЗСМК» при попытке ими достигнуть соглашения о компенсации морального вреда во внесудебном порядке, счел для себя возможным предлагать им отказаться от их исковых требований, касающихся оспаривания акта о несчастном случае на производстве, тогда как, в ходе переговоров они сразу обозначили на невозможность достижения мирового соглашения на подобных условиях.

Тем самым, работодатель поставил в прямую зависимость возможность выплатить установленную законом компенсацию морального вреда, от отказа ими от иска в суде в полном объеме, что для них неприемлемо.

Их здоровье после смерти сына было подорвано, (...). ГОИ обращалась за медицинской помощью к лечащему врачу (...), о чем имеются сведения в ее амбулаторной карте. ГСВ за медицинской помощью не обращался, но, также, переживает смерть сына, болезненно и глубоко скорбит, так как, у них с сыном были очень близкие отношения. Проживал сын с ними, они были с ним одной семьей. Боль их безудержна, а утрата невосполнима (л.д 97 т.2)

Истцы ГСВ, ГОИ в судебном заседании на удовлетворении исковых требований с учетом увеличения исковых требований настаивали, дали пояснения аналогичные, изложенным в исковом заявлении и в заявлении об увеличении исковых требований.

Представитель истцов ГСВ, ГОИ - ФИО1, действующая на основании доверенности, на иске настаивала в полном объеме, привела доводы, изложенные в исковом заявлении. Кроме того, пояснила, что *.*.* год в7-45часов была проведена раскомандировка, на которой обычно присутствует вся бригада и раздаются задания. *.*.* год было выдано задание на ремонт на дозаторе. При ремонте в районе 12 часов дня была соблюдена бирочная система. Слесарь ГВС, его руководитель - К, взяли бирку у оператора З, об этом имеется запись в журнале приема выдачи бирок. Из материалов расследования следует, что на посту управления находилось два оператора – З и Ф. Из показаний Ф следует, что журнал вела она. Запись о том, что была соблюдена бирочная система, есть. В 14-10 часов, согласно данного журнала, указано, что схема собрана электриком Ф. При этом из показаний, данных следователю они работали на инспекторских стеллажах. Они работали между 14-00 и 15-00 часами, а схему собрали в 14-30. Электрики снимают бирки с оборудования, разбирают схему, бирку относят оператору, он делает запись и выдает агрегатную бирку тому лицу, кто производит ремонт, проверяют, действительно ли разобрана схема. Истцы полагают, что электрики работали вместе с ГВС. Никакими инструкциями не предусмотрено, кто должен брать бирки. У Д в кармане находилась бирка. ГВС находился в зоне видимости электриков. Все расследование строится на каких-то предположениях. Считает, что установлены не все очевидцы, машинисты крана не были допрошены. Были допрошены только заинтересованные лица. Инструкция каждые полгода меняется. В личной карточке ГВС имеется запись, о том, что он был ознакомлен *.*.* год, возможно это ошибка, но даже если он был ознакомлен *.*.* год, но в этот день он не мог быть ознакомлен, так как находился на учебе и не был на рабочем месте. Полагает, что размер компенсации морального вреда заявлен в разумных пределах и подлежит удовлетворению в полном объеме.

Представитель ответчика АО «ЕВРАЗ ЗСМК» - ФИО2, действующая на основании доверенности, в судебном заседании исковые требования в части оспаривания акта о несчастном случае, не признала. Пояснила, что комиссия проводилась в порядке, установленном трудовым кодексом РФ. В комиссию входили члены профсоюза, представитель Администрации г. Новокузнецка, представитель фонда социального страхования, независимые и незаинтересованные люди. Комиссия установила обстоятельства в совокупности, на основании которых был сделан вывод о несчастном случае. Не оспаривает того, что истцам причинены нравственные страдания. Но считает, что сумма возмещения морального вреда, заявленная истцами, завышена. 

Представитель третьего лица профсоюзной организации «ЗапСиб» Горно - металлургического профсоюза России – ФИО4, действующий на основании доверенности, в судебном заседании возражал против удовлетворения исковых требований в части оспаривания акта о несчастном случае. Пояснил, что для проведения данной комиссии, имеются определенные подходы. Пункт инструкции 3.18.21 четко прописан для работников, и он четко должен быть выполнен. Это и было отражено по результатам расследования. Расследование проводилось тщательно, с выяснением всех необходимых фактов. В ходе расследования комиссия запрашивала материалы видеосъёмки, телефонные звонки. Однако в зону видимости камеры видеонаблюдения не вошла та зона, где произошел несчастный случай. Видеозапись просматривалась всеми членами комиссии и приобщена к результатам расследования. По результатам расследования были отражены все допущенные нарушения. Нарушение имеет место быть. ГВС нарушил пункт 3.18.21 инструкции. Он выполнял несколько видов работ. Электрик постоянно наблюдают за оборудованием, и выстраивает работу, так, чтобы оборудование работало без сбоев. ГВС отслеживал работу этого оборудования и знал, когда ему нужно заменить шланги. Он не организовал свою работу безопасно. Ему нужно было подойти к руководителю и сказать о том, что пока идет простой оборудования, необходимо заменить шланги. Однако он этого не сделал по не известной причине. При сопоставлении всех установленных в результате расследования фактов, было установлено, что об этом никто не знал. Было установлено, что шланги были заменены. Осмотр трупа не проводил, в производстве судмедэкспертизы не участвовал. Комиссия исследовала полученное заключение о причине смерти с описанием полученных ГВС травм. При запуске оборудования Ф могла не видеть ГВС. Но, если бы она смотрела предметно, то могла бы увидеть ГВС. Он брал шланги. Электросхемы разбираются, лото – это дополнительная система безопасности. На ключи управления закрываются. Замок необходимо повесить на ключи управления. Кроме этого вывешиваются плакаты с надписями «включено», «нельзя» и т.п. Эти требования выполняются всеми. ГВС не должен был приступать к работе, не сказав никому. Очевидцы не знали, что он там находится. Там в этот день много кто работал. Электрики закончили работать и сообщили об этом. 

У ГВС было подшефное оборудование. Он, наверное, сам захотел поменять шланги. Такого плана работы у него не предусмотрено, так как это технический процесс. ГВС предполагал, что в подшефном ему оборудовании не очень хорошие шланги и решил их поменять. 

О произошедшем он (ФИО4) узнал *.*.* год в шестом часу, когда ему об этом сообщил начальник управления охраны труда. Он (ФИО4) осматривал место происшествия, где находилось тело, покрытое полиэтиленом, рядом находились ключи. Представители Ростехнадзора не участвовали в расследовании, поскольку данный случай был не связан с технологией оборудования. Как работает оборудование, он пояснить не может, так как не является специалистом в этой области. В ходе производства расследования, проводился эксперимент по определению зоны видимости, включали и выключали контователь. При этом лежал муляж. Контователь предполагает абсолютно безлюдную зону. Блокировки на контователе нет. Машинисты крана допрошены не были, поскольку на момент несчастного случая они не выполняли свой функционал. 

Представитель третьего лица Государственная инспекция труда в Кемеровской области – ФИО3, действующий на основании доверенности, в судебном заседании возражал против удовлетворения исковых требований в части оспаривания акта о несчастном случае. Пояснил, что он прибыл на место происшествия на следующий день *.*.* год. Согласно схемы, видно с любой стороны, что заходить на данную территорию без взятия бирки нельзя. Данная обязанность прописана в инструкции. Бирки есть двух видов. Взяв одну бирку, на этом оборудовании работать нельзя. Другая бирка также относится на пост. Электрики берут бирку, дают команду на пуск и возвращают ее на место, что говорит о том, что все может работать. В данном случае электрики бирку не взяли, по телефону позвонили Ф и сказали, что бирку брать не будут, а будут оборудование отключать. Это было установлено в результате расследования. Видео было просмотрено в большом объеме. В одном эпизоде видно работу электрика. Электрики работали там два раза, один раз отключили оборудование, второй раз отключили и подняли вверх магнитные контователи. На любое оборудование заходить без бирки нельзя. Перед тем как зайти на оборудование, работник должен предупредить об этом. В данном случае за этой биркой никто не заходил. ГВС выполнял работы, а не осмотр и не обход. Смысл обхода в том, чтобы передавать руководству информацию о том, что где-то нужно производить ремонт. Но даже обход должен выполняться с бирочной системой. ГВС выполнял именно ремонт на цепном уборочном оборудовании, поэтому он должен был взять бирку. Ремонт производил он по своему усмотрению. Было установлено наличие шланга. Однако не было установлено того, что ГВС получал задание на замену шланга. Комиссии не удалось установить, как ГВС оказался на месте происшествия. Комиссия не может установить истинную правдивость пояснений, которые давали опрошенные лица. Комиссия опирается на установленные ею факты. В материалах расследования имеются все необходимые записи, видео. Комиссия отработала полностью все возможные варианты. В ходе расследования проводились опросы. В комиссию входят люди, большая часть которых не связанная с организацией, в которой проводится расследование. Решение комиссии было принято единогласно. 

У контователя имеется 2 фактических положения: вверху и внизу. В положении внизу контователь находится в нерабочем состоянии. У электриков тоже есть доступ к управлению данным оборудованием. Электрики подняли контователь вертикально вверх. Возможно, данные действия электриков были причиной несчастного случая. Но в любом случае, ГВС нельзя было заходить на оборудование без бирки. Фактически данный рабочий механизм звука не издает, опускается быстро. При этом контователь укладывается и давит. У ГВС при нем были обнаружены шланги гидросистемы, ремонтом которых он занимается. Работа по замене шланга на момент обнаружения ГВС была выполнена. Он сам находился на месте происшествия. Поэтому и был сделан вывод о том, что он осуществлял именно ремонт, а не осмотр оборудования. По следам вмешательства было установлено, что шланг заменен, то есть ГВС выполнял работу. По всей видимости, был он ответственный человек, увидел неполадку и решил сразу ее устранить. Согласно инструкции он мог зайти на оборудование только при собранной схеме. Посмотреть собрана она или нет, можно на пульту управления.

Суд, выслушав лиц, участвующих в судебном заседании, свидетелей, исследовав письменные материалы дела, просмотрев видеофайлы, обозрев материалы расследования, производственные журналы, дав оценку доказательствам в соответствии со ст. 67 ГПК РФ, приходит к следующему.

Согласно ст. 227 ТК РФ расследованию и учету в соответствии с настоящей главой подлежат несчастные случаи, происшедшие с работниками и другими лицами, участвующими в производственной деятельности работодателя (в том числе с лицами, подлежащими обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний), при исполнении ими трудовых обязанностей или выполнении какой-либо работы по поручению работодателя (его представителя), а также при осуществлении иных правомерных действий, обусловленных трудовыми отношениями с работодателем либо совершаемых в его интересах.

К лицам, участвующим в производственной деятельности работодателя, помимо работников, исполняющих свои обязанности по трудовому договору, в частности, относятся:

работники и другие лица, получающие образование в соответствии с ученическим договором.

Расследованию в установленном порядке как несчастные случаи подлежат события, в результате которых пострадавшими были получены: телесные повреждения (травмы), в том числе нанесенные другим лицом; тепловой удар; ожог; обморожение; утопление; поражение электрическим током, молнией, излучением; укусы и другие телесные повреждения, нанесенные животными и насекомыми; повреждения вследствие взрывов, аварий, разрушения зданий, сооружений и конструкций, стихийных бедствий и других чрезвычайных обстоятельств, иные повреждения здоровья, обусловленные воздействием внешних факторов, повлекшие за собой необходимость перевода пострадавших на другую работу, временную или стойкую утрату ими трудоспособности либо смерть пострадавших.

Согласно ст. 229 ТК РФ для расследования несчастного случая работодатель (его представитель) незамедлительно образует комиссию в составе не менее трех человек. В состав комиссии включаются специалист по охране труда или лицо, назначенное ответственным за организацию работы по охране труда приказом (распоряжением) работодателя, представители работодателя, представители выборного органа первичной профсоюзной организации или иного представительного органа работников, уполномоченный по охране труда. Комиссию возглавляет работодатель (его представитель), а в случаях, предусмотренных настоящим Кодексом, - должностное лицо соответствующего федерального органа исполнительной власти, осуществляющего государственный контроль (надзор) в установленной сфере деятельности.

При расследовании несчастного случая (в том числе группового), в результате которого один или несколько пострадавших получили тяжелые повреждения здоровья, либо несчастного случая (в том числе группового) со смертельным исходом в состав комиссии также включаются государственный инспектор труда, представители органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации или органа местного самоуправления (по согласованию), представитель территориального объединения организаций профсоюзов, а при расследовании указанных несчастных случаев с застрахованными - представители исполнительного органа страховщика (по месту регистрации работодателя в качестве страхователя). Комиссию возглавляет, как правило, должностное лицо федерального органа исполнительной власти, уполномоченного на проведение федерального государственного надзора за соблюдением трудового законодательства и иных нормативных правовых актов, содержащих нормы трудового права.

Если иное не предусмотрено настоящим Кодексом, то состав комиссии утверждается приказом (распоряжением) работодателя. Лица, на которых непосредственно возложено обеспечение соблюдения требований охраны труда на участке (объекте), где произошел несчастный случай, в состав комиссии не включаются.

Каждый пострадавший, а также его законный представитель или иное доверенное лицо имеют право на личное участие в расследовании несчастного случая, происшедшего с пострадавшим.

По требованию пострадавшего или в случае смерти пострадавшего по требованию лиц, состоявших на иждивении пострадавшего, либо лиц, состоявших с ним в близком родстве или свойстве, в расследовании несчастного случая может также принимать участие их законный представитель или иное доверенное лицо. В случае когда законный представитель или иное доверенное лицо не участвует в расследовании, работодатель (его представитель) либо председатель комиссии обязан по требованию законного представителя или иного доверенного лица ознакомить его с материалами расследования.

Согласно ст. 229.1 ТК РФ расследование несчастного случая (в том числе группового), в результате которого один или несколько пострадавших получили легкие повреждения здоровья, проводится комиссией в течение трех дней. Расследование несчастного случая (в том числе группового), в результате которого один или несколько пострадавших получили тяжелые повреждения здоровья, либо несчастного случая (в том числе группового) со смертельным исходом проводится комиссией в течение 15 дней.

При необходимости проведения дополнительной проверки обстоятельств несчастного случая, получения соответствующих медицинских и иных заключений указанные в настоящей статье сроки могут быть продлены председателем комиссии, но не более чем на 15 дней. Если завершить расследование несчастного случая в установленные сроки не представляется возможным в связи с необходимостью рассмотрения его обстоятельств в организациях, осуществляющих экспертизу, органах дознания, органах следствия или в суде, то решение о продлении срока расследования несчастного случая принимается по согласованию с этими организациями, органами либо с учетом принятых ими решений.

Согласно ст. 229.2 ТК РФ при расследовании каждого несчастного случая комиссия (в предусмотренных настоящим Кодексом случаях государственный инспектор труда, самостоятельно проводящий расследование несчастного случая) выявляет и опрашивает очевидцев происшествия, лиц, допустивших нарушения требований охраны труда, получает необходимую информацию от работодателя (его представителя) и по возможности объяснения от пострадавшего.

По требованию комиссии в необходимых для проведения расследования случаях работодатель за счет собственных средств обеспечивает:

выполнение технических расчетов, проведение лабораторных исследований, испытаний, других экспертных работ и привлечение в этих целях специалистов-экспертов;

фотографирование и (или) видеосъемку места происшествия и поврежденных объектов, составление планов, эскизов, схем;

предоставление транспорта, служебного помещения, средств связи, специальной одежды, специальной обуви и других средств индивидуальной защиты.

Материалы расследования несчастного случая включают:

приказ (распоряжение) о создании комиссии по расследованию несчастного случая;

планы, эскизы, схемы, протокол осмотра места происшествия, а при необходимости - фото- и видеоматериалы;

документы, характеризующие состояние рабочего места, наличие опасных и вредных производственных факторов;

выписки из журналов регистрации инструктажей по охране труда и протоколов проверки знания пострадавшими требований охраны труда;

протоколы опросов очевидцев несчастного случая и должностных лиц, объяснения пострадавших;

экспертные заключения специалистов, результаты технических расчетов, лабораторных исследований и испытаний;

медицинское заключение о характере и степени тяжести повреждения, причиненного здоровью пострадавшего, или причине его смерти, нахождении пострадавшего в момент несчастного случая в состоянии алкогольного, наркотического или иного токсического опьянения;

копии документов, подтверждающих выдачу пострадавшему специальной одежды, специальной обуви и других средств индивидуальной защиты в соответствии с действующими нормами;

выписки из ранее выданных работодателю и касающихся предмета расследования предписаний государственных инспекторов труда и должностных лиц территориального органа соответствующего федерального органа исполнительной власти, осуществляющего функции по государственному надзору в установленной сфере деятельности (если несчастный случай произошел в организации или на объекте, подконтрольных этому органу), а также выписки из представлений профсоюзных инспекторов труда об устранении выявленных нарушений требований охраны труда;

другие документы по усмотрению комиссии.

Конкретный перечень материалов расследования определяется председателем комиссии в зависимости от характера и обстоятельств несчастного случая.

На основании собранных материалов расследования комиссия (в предусмотренных настоящим Кодексом случаях государственный инспектор труда, самостоятельно проводящий расследование несчастного случая) устанавливает обстоятельства и причины несчастного случая, а также лиц, допустивших нарушения требований охраны труда, вырабатывает предложения по устранению выявленных нарушений, причин несчастного случая и предупреждению аналогичных несчастных случаев, определяет, были ли действия (бездействие) пострадавшего в момент несчастного случая обусловлены трудовыми отношениями с работодателем либо участием в его производственной деятельности, в необходимых случаях решает вопрос о том, каким работодателем осуществляется учет несчастного случая, квалифицирует несчастный случай как несчастный случай на производстве или как несчастный случай, не связанный с производством.

Несчастный случай на производстве является страховым случаем, если он произошел с застрахованным или иным лицом, подлежащим обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний.

Положение об особенностях расследования несчастных случаев на производстве в отдельных отраслях и организациях и формы документов, необходимых для расследования несчастных случаев, утверждаются в порядке, устанавливаемом уполномоченным Правительством Российской Федерации федеральным органом исполнительной власти.

Согласно ст.230 ТК РФ по каждому несчастному случаю, квалифицированному по результатам расследования как несчастный случай на производстве и повлекшему за собой необходимость перевода пострадавшего в соответствии с медицинским заключением, выданным в порядке, установленном федеральными законами и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, на другую работу, потерю им трудоспособности на срок не менее одного дня либо смерть пострадавшего, оформляется акт о несчастном случае на производстве по установленной форме в двух экземплярах, обладающих равной юридической силой, на русском языке либо на русском языке и государственном языке республики, входящей в состав Российской Федерации.

При несчастном случае на производстве с застрахованным составляется дополнительный экземпляр акта о несчастном случае на производстве.

В акте о несчастном случае на производстве должны быть подробно изложены обстоятельства и причины несчастного случая, а также указаны лица, допустившие нарушения требований охраны труда. В случае установления факта грубой неосторожности застрахованного, содействовавшей возникновению вреда или увеличению вреда, причиненного его здоровью, в акте указывается степень вины застрахованного в процентах, установленная по результатам расследования несчастного случая на производстве.

После завершения расследования акт о несчастном случае на производстве подписывается всеми лицами, проводившими расследование, утверждается работодателем (его представителем) и заверяется печатью (при наличии печати).

Работодатель (его представитель) в трехдневный срок после завершения расследования несчастного случая на производстве обязан выдать один экземпляр утвержденного им акта о несчастном случае на производстве пострадавшему (его законному представителю или иному доверенному лицу), а при несчастном случае на производстве со смертельным исходом - лицам, состоявшим на иждивении погибшего, либо лицам, состоявшим с ним в близком родстве или свойстве (их законному представителю или иному доверенному лицу), по их требованию. Второй экземпляр указанного акта вместе с материалами расследования хранится в течение 45 лет работодателем (его представителем), осуществляющим по решению комиссии учет данного несчастного случая на производстве. При страховых случаях третий экземпляр акта о несчастном случае на производстве и копии материалов расследования работодатель (его представитель) в трехдневный срок после завершения расследования несчастного случая на производстве направляет в исполнительный орган страховщика (по месту регистрации работодателя в качестве страхователя).

Согласно подп. 2.14,2.15,2.18, 2.22 п.2 рабочей инструкции слесаря –ремонтника участка по ремонту и обслуживанию механического оборудования 5 разряда среднесортного цеха прокатного производства, утвержденной начальником среднесортного цеха 15.10.2014, следует, что слесарь ремонтник 5 разряда обязан выполнять следующие функции: выполнять требования бирочной системы, выполнять указания, задания и распоряжения непосредственного (оперативного) руководителя и руководителя структурного подразделения в пределах своей компетенции; выполнение только порученной работы, согласно сменному заданию, качественно в срок, выполнение требования действующего законодательства, нормативных, технических документов, стандартов, норм, правил, положений, инструкций и других руководящих документов общества в области охраны труда, промышленной санитарии в пределах своей компетенции (л.д.148-152 т.1).

Согласно п. 3.2 Правил внутреннего трудового распорядка АО «Евраз ЗСМК» работник обязан: соблюдать нормы, правила, инструкции по охране труда, правила пожарной безопасности, постоянно, в процессе работы, контролировать достаточность мер безопасности на рабочем месте (л.д.153-161 т.1).

Согласно п. 3.18.21 Инструкции по охране труда для слесаря – ремонтника по ремонту и обслуживанию оборудования нагревательных печей, стана горячей прокатки и оборудования участка отделки металла среднесортного цеха АО «Евраз ЗСМК» ИОТ ССЦ-48 -2019 при ремонте цепных уборочных устройств № 1,2,3,5 транспортера № 4, ножниц холодной резки, цепного уборочного устройства остаточных концов, линии укладки- электросхемы разбираются (выполнить действия по Лото- процедуре в соответствии с п.3.18.1, п.3.18.2, п.3.18.3 настоящей инструкции) вентили на маслопроводе закрываются и вывешиваются плакаты «Не открывать- работают люди».

Согласно п.3.18.1 данной инструкции при выполнении работ по техническому обслуживанию и ремонту механизмов, машин и т.д. необходимо соблюдать следующий порядок отключения и передачи бирок (соблюдать Инструкцию по бирочной системе совместно с системой «ЛОТО» в среднесортном цехе АО «Евраз ЗСМК» и ССЦ-37-2017).

Согласно п.3.18.2 данной инструкции для агрегатов, машин и механизмов с электроприводом: 

а) допускающий дает команду оператору, машинисту об остановке механизма, агрегата, машины, сделав об этом запись в журнале приемки-передачи смен (вахтенном журнале); 

б) оператор после выполнения всех необходимых операций для снятия нагрузки с останавливаемых механизмов, производит их отключение с пульта управления и дает команду электромонтеру на разработку электрических схем питания и передает ему LOTO-карту необходимые устройства для блокировки и маркировки согласно LOTO-карте под подпись с записью в «журнале выдачи-приема бирок»; 

в) после разборки схемы питания механизмов и блокировке опасных энергий, электромонтер помещает ключи от блокираторов в LOTO-бокс и запирает его индивидуальным замком, полученным у оператора поста управления под подпись в «журнале выдачи-возврата индивидуальных замков», передает оператору панельные жетон-бирки (треугольной формы), делает запись в «журнале выдачи-приема бирок» соответствующего оборудования с отметкой времени разборки схемы, личной подписью и фамилией; 

г) оператор проверяет соответствие полученной панельной бирки наименованию (номеру) агрегата (механизма), на разборку схемы которого была выдана заявка, пробным включением определяет правильность и надежность отключения механизмов. Оператор передает агрегатную бирку круглой формы допускающему лицу. Лицо, получившее агрегатные бирки, совместно с оператором проверяет отсутствие энергии на отключенном агрегате, машине и механизме. Оператор делает запись о выдаче агрегатной бирки в «журнале выдачи-приема» бирок с отметкой времени выдачи бирки, указанием фамилии и личной подписью лица, кому выдана бирка. По окончанию работ (профилактической остановки, остановки для ремонта и технического обслуживания оборудования и др.):

- персонал цеха закончив выполнение работ в порядке текущей эксплуатации на данном оборудовании, выходит из опасной зоны и снимает с LOTO-бокса индивидуальные замки, сдают их оператору поста управления под подпись в «журнале выдачи-возврата индивидуальных замков», передает оператору поста управления агрегатные бирки под подпись в «журнале выдачи-приема бирок» и извещает оператора об окончании работ и дает указание оператору на сборку электрической схемы;

- после получения агрегатных бирок оператор дает команду электромонтеру на сборку электрической схемы. Электромонтер снимает индивидуальный замок с LOTO-бокса, сдает его оператору поста под управление под подпись в «журнале выдачи-возврата индивидуальных замков», снимает блокираторы опасных энергий с оборудования и передает оператору LOTO-карту и задействованные устройства для блокировки и маркировки согласно LOTO-карте, получает панельные жетон-бирки под подпись с записью в «журнале выдачи-приема бирок» и собирает электрическую схему механизмов.

Согласно п. 3.18.3 данной инструкции для машин, механизмов с гидро- и пневмо- приводом: 

а) после получения от допускающего указания на остановку технологический персонал агрегата (механизма) дает указания на остановку слесарю на отключение, в соответствии с ЛОТО картой. Дежурный слесарь по ремонту и обслуживанию закрывает вентиль подвода сжатого воздуха, задвижку на трубопроводе подачи рабочей жидкости, сбрасывает давление воздуха в пневмосистеме до атмосферного, снимает давление жидкости в гидросистеме принимает меры к исключению попадания воздуха в пневмопривод или рабочей жидкости в гидропривод. На пусковых устройствах и задвижках вывешивается плакат «Не открывать – работают люди». При необходимости задвижки запираются на замок, рабочие части привод фиксируются в определенном нейтральном положении стопорными устройствами, заполняет информационную бирку о проведении ЛОТО процедуры дежурный слесарь по ремонту и обслуживанию делает запись в журнал выдачи-приема бирок и передает оператору панельную жетон-бирку;

б) технологический персонал агрегат (механизм) пробным включением убеждается в правильности и надежности отключения и передает агрегатную бирку допускающему, о выдаче бирки делает запись в журнале выдачи-приема бирок с отметкой времени выдачи и указанием должности и фамилии лица, кому выдана бирка;

в) при отсутствии агрегатной бирки, жетон- бирки в месте навешивания и ключ-бирки у оператора, машиниста, слесарю по ремонту и обслуживанию запрещается собирать открывать вентиль или задвижку гидропривода, пневмопривода(л.д. 25-28т.1).

Согласно подп. 3.1 Инструкции по бирочной системе совместно с системой «ЛОТО» в среднесортном цехе АО «Евраз ЗСМК» ИССЦ-37-2017 агрегатная бирка, панельная бирка, ключ- бирка – маркированная металлическая пластина круглой, треугольной или ключ с маркированной пластиной круглой формы, применяется на механизмах с электро, - гидро- и пневмо- приводом и служит для допуска к управлению этими механизмами или работам по техническому обслуживанию и ремонтам оборудования, выполняемых с разборкой силовых цепей и цепей управления.

Согласно подп.3.2 данной инструкции бирка: пластина установленных форм и размеров, с нанесенными на нее данными. Примечание – бирка не является запирающим устройством.

Согласно подп. 3.6 данной инструкции профилактический осмотр оборудования: осмотр с целью определения работоспособности оборудования и выявления или предупреждения возникновения неисправностей, неполадок.

Согласно подп. 3.7 данной Инструкции ремонт: комплекс операций по восстановлению исправности или работоспособности технических устройств и восстановлению их ресурсов или их составных частей.

Согласно подп. 3.8. данной инструкции техническое обслуживание: комплекс операций или операция по поддержанию работоспособности или исправности оборудования при использовании по назначению, ожидании, хранении и транспортировании, а также определение и оценка его фактического состояния.

Согласно подп. 3.12 данной инструкции наряд – допуск – задание на производство работ, оформленное на бланке установленной формы и определяющее содержание, место работы, опасные и вредные производственные факторы, присущие данной работе, условия безопасного проведения, время ее начала и окончания, состав исполнителей и работников, ответственных за безопасное выполнение работы.

Согласно п.9.4 данной инструкции с целю сигнализации о запрете сборки электрической схемы места навешивания бирок обозначены сигнальной окраской, которая должна быть хорошо видна при отсутствии бирки на своем месте и закрыта бирками при навешивании (например, на желтом фоне щита кранный круг или треугольник).

Согласно п.9.9 данной Инструкции бирки (ключ- бирки) переданные ремонтному (дежурному ) персоналу, хранятся у работника, выполняющего техническое обслуживание или ремонт.

Согласно п.10.2 данной инструкции в перечень бирок включаются механизмы, эксплуатация, техническое обслуживание и ремонт которых должны проводиться с применением бирочной системы: технологическое оборудование; грузоподъемное оборудование; оборудование внутрицехового транспорта (электропогрузчики, электрокары, передаточные тележки и т.п.); специальное оборудование индивидуальной эксплуатации и обслуживания (гидросъемники, гидропрессы и т.п.); специальное оборудование, общей эксплуатации (приводы откатных ворот, воздушных завес и т.п.) в соответствии с регламентом, согласованным с отделом охраны труда и утвержденным распоряжением начальником среднесортного цеха; металлообрабатывающее оборудование; оборудование, за которым затруднен постоянный надзор при эксплуатации, ремонте.

Согласно подп. 15.1 данной инструкции работниками, на которых возложены обязанности по соблюдению и обеспечению соблюдению бирочной системы подчиненными работниками, являются: ремонтный (дежурный) персонал (электромонтер по ремонту и обслуживанию электрооборудования, слесарь- ремонтник по ремонту механического, энергетического оборудования и т. д.), обслуживающий техническое устройство, которое эксплуатируется с применением бирочной системы; работники, организующие и выполняющие работы повышенной опасности, на техническом устройстве, которое эксплуатируется с применением бирочной системы: выдающий наряд-допуск; допускающий к работе по наряду –допуску; производитель работ по наряду – допуску; исполнители работ (члены бригады) по наряду- допуску. 

Согласно подп. 15.2 данной Инструкции при техническом обслуживании и ремонте необходимо соблюдать следующий порядок передачи бирок (ключ- бирок).

Согласно подп.15.4 данной инструкции ремонтный (дежурный) персонал не имеет право без получения бирки (ключ- бирки) от работника, управляющего техническим устройством, производить какие- либо работы (осмотр, ремонт) на техническом устройстве (л.д.12-24 т.1).

Судом установлено, что *.*.* год ГВС приказом № принят на работу в ОАО «Евраз Объединенный Западно- Сибирский металлургический комбинат», сортопрокатный цех участок мелкосортного стана 250-1 уборщиком горячего металла 3Р и в этот же день с ним заключен трудовой договор (л.д.52,54-59 т.1). Дополнительным соглашением к трудовому договору от *.*.* год ГВС переведен в сортопрокатный цех, участок мелкосортного стана 250-1 уборщиком горячего металла 3Р (л.д.60 т.1). Приказом № от *.*.* год ГВС переведен в среднесортный цех, участок по ремонту и обслуживанию механического оборудования, бригада по ремонту и обслуживанию оборудования систем смазки и гидравлики стана горячей прокатки слесарем – ремонтником 4Р, с ним заключены дополнительные соглашения к трудовому договору (л.д.61,62,63 т.1). Приказом № от *.*.* год ГВС переведен на участок по отделке металла (л.д.64-68т.1). Приказом № от *.*.* год ГВС переведен слесарем –ремонтником 5р среднесортного цеха, участок по ремонту и обслуживанию механического оборудования, бригада по ремонту и обслуживания систем смазки и гидравлики участка по отделке металла, в связи с чем с ним заключено дополнительное соглашение к трудовому договору (л.д. 69,70-83 т.1). Приказом № от *.*.* год ГВС уволен *.*.* год по прекращению трудового договора в связи со смертью (л.д.53 т.1).

Кроме того, судом установлено, что *.*.* год произошел несчастный случай на производстве, в результате которого ГВС погиб. Из акта N 6 о несчастном случае на производстве, утвержденного *.*.* год, следует, что слесарь по ремонту и обслуживанию оборудования систем смазки и гидравлики участка по отделке металла ГВС (далее по тексту - слесарь - ремонтник) *.*.* год с 07:45 до 08:00 присутствовал на сменно -встречном собрании (раскомандировка) на участке отделки металла среднесортного цеха. На раскомандировке ГВС получил от мастера смены бригады № Ч информацию о том, что в смене, предположительно после 11:00 часов на участке стана 450 планируется 4-х часовая перевалка со сменой сорта металлопроката. Так же мастер Ч сообщил присутствующим на раскомандировке слесарям-ремонтникам механической службы о плановых работах по замене гидроцилиндра цепного перекладочного устройства № (далее по тексту - ЦПУ-5) дозатора технологической линии 100 (работа планировалась в рамках текущего технического обслуживания оборудования). В 11:35 оборудование стана было остановлено на запланированную смену сорта (перевалку) с уголка № на уголок №. Технологический процесс по работе с металлопрокатом на участках цеха не проводился.

Непосредственно перед раскомандировкой в 07:30 *.*.* год в диспетчерской цеха (на планерке у и.о. начальника ССЦ А), мастер Ш и электрик цеха Н проинформировали всех присутствующих и мастера Ч о запланированных в смене (при перевалке) работах по замене гидроцилиндра ЦПУ-5 (дозатор технологической линии 100) и по необходимости выполнения работ на электромагнитах инспекторских стеллажей технологической линии 100. После бригадной раскомандировки в мастерской слесарей участка по отделке металла мастер Ш, согласовав работы с мастером Щ, выдал задание слесарю- ремонтнику механической службы К на работы по замене гидроцилиндра ЦПУ-5 (дозатор технологической линии 100).

В 08:30 мастер Щ устно по телефону дал задание слесарю-ремонтнику ГВС принять участие в работе по замене гидроцилиндра ЦПУ-5 во время перевалки на стане, под руководством слесаря-ремонтника К

В 12:37 слесарь-ремонтник К после разборки электрической схемы ЦПУ-5 дозатора технологической линии 100, получив агрегатные бирки на пультах управления № (ПУ-13) и № (ПУ-12), совместно со слесарями-ремонтниками ГВС и А приступили к работе. Работы по замене гидроцилиндра ЦПУ-5 на оборудовании дозатора технологической линии 100 велись до 14:00, в момент выполнения данной работы ГВС производил осмотр оборудования стеллажей линии дозатора и предположительно подшефного оборудования инспекторских стеллажей. В 13:50 ГВС установил и закрепил гидравлические шланги гидроцилиндра ЦПУ-5 дозатора. Согласно журналу выдачи-приема бирок в 14:10 электросхемы механизмов дозатора были собраны.

Параллельно с работой на ЦПУ-5 (по заданию электрика участка Н оформленного в журнале заданий от *.*.* год), в период с 12:37 до 14:20 на участке по отделке металла ССЦ дежурные электромонтеры Д, Ф и Т занимались текущим ремонтом электромагнитов поворотного устройства № (с противоположной стороны ПУ-12 технологической линии 100). В 12:37 электромонтёр Д разобрал электрические схемы оборудования инспекторских стеллажей для выполнения диагностики 6-го и 8-го электромагнитов поворотного устройства №. При выполнении работ на электромагнитах, агрегатные бирки не были получены на ПУ-12. О разборке электрической схемы электромонтёр Д сообщил по телефону оператору ПУ-12 Ф Безопасность выполнения работ на электромагнитах инспекторских стеллажей технологической линии 100 со стороны электрика цеха Н не была проконтролирована (при этом Н знал, что непосредственный руководитель электрик участка Н в смене *.*.* год находился на учебе).

В 13:30 электромонтёр Д собрал электрические схемы оборудования инспекторских стеллажей и по телефону попросил оператора ПУ-12 Ф перевернуть магниты из исходного в рабочее положение. Оператор ПУ-12 Ф установила I и II секции механизма № из исходного в рабочее положение. После чего электромонтёр Д разобрал электрические схемы оборудования инспекторских стеллажей и бригада электромонтеров продолжила техническое обслуживание на перевернутых 6-ом и 8-ом электромагнитах до 14:10, после чего электромонтеры направились в электропомещение для сборки электрических схем оборудования инспекторских стеллажей. В 14:20 электромонтёр Ф произвел сборку электрических схем электромагнитов поворотного устройства № и сообщил по телефону оператору ПУ-12 Ф об окончании работ и сборке электрических схем.

Со слов оператора ПУ-12 Ф в 14:20, получив по телефону информацию об окончании работ электромонтёрами и сборке электрических схем электромагнитов поворотного устройства № провела обход перед запуском оборудования. Ф для проверки состояния ограждения прошла по периметру от ПУ-12 до упора, расположенного рядом с электромагнитом № механизма № и в обратном направлении вокруг ограждения площадки инспекторских стеллажей. После обхода поднялась по маршевой лестнице на ПУ-12, посмотрела в окно на оборудование инспекторских стеллажей, трижды подала звуковой сигнал и, не увидев посторонних лиц и предметов на оборудовании перевела электромагниты поворотного устройства № из рабочего положения в исходное.

Других ремонтных работ на инспекторских стеллажах в период смены сорта на стане 450 не выполнялось.

*.*.* год в 15:40 стан 450 среднесортного цеха был запущен для производства уголка № (заказной длины готового металлопроката 12 метров), который в 16-00 поступил на ЦПУ-1 технологической линии 100.

В 20:15 *.*.* год на телефон начальника смены бригады № поступил звонок, слесарь- ремонтник К сообщил начальнику смены Н об отсутствии слесаря- ремонтника ГВС работника бригады №, у которого в 20:00 К принимает смену. Личные вещи слесаря-ремонтника ГВС находились на столе в помещении ЭТП-2, из чего следовало, что слесарь-ремонтник ГВС B.C. после смены домой не уходил. Начальник смены по громкой связи объявил, чтобы слесарь-ремонтник ГВС. связался с диспетчерской цеха. В 22:46 *.*.* год оборудование стана было остановлено, организованы поисковые работы с привлечением работников цеха и полиции. После того как поиски не дали никаких результатов в 03:45 *.*.* год и.о. начальника цеха А дал команду на запуск оборудования цеха.

*.*.* год в 04:00 после того как закончилась на инспекторских стеллажах 12 метровая мера и перешли на порезку 6-ти метрового металлопроката открылся обзор с ПУ-12 дорожек цепного транспортера в районе 2-го электромагнита поворотного устройства № инспекторских стеллажей. В это время был обнаружен слесарь-ремонтник ГВС лежащий прижатый 2-м электромагнитом поворотного устройства № к фундаменту ЦПУ-1 технологической линии 100 без признаков жизни.

В 04:05 работа технологической линии 100 начальником смены Н была остановлена и вызвана полиция к месту нахождения слесаря-ремонтника ГВС B.C.

Прибывший судебно-медицинский эксперт констатировал смерть пострадавшего.

Согласно акту судебно-медицинского исследования № от *.*.* год. трупа гражданина ГВС, *.*.* год года рождения смерть его наступила *.*.* год. в результате компрессионной асфиксии от сдавления органов грудной клетки и живота между твердыми тупыми предметами со значительной механической силой. При судебно-химическом исследовании (акт судебно-химического исследования № от *.*.* год.) этиловый спирт в крови и моче, (...) не обнаружены.

В ходе расследования установлено: при осмотре места происшествия *.*.* год в 04:05, рядом со 2-ым электромагнитом (после обнаружения слесаря-ремонтника ГВС.), из-под гайки магистральной трубы к питателю была выдавлена часть густой смазки, что характерно для утечки по магистрали. На питателе густой смазки рядом с 1 -ым электромагнитом один из шлангов был заменен на новый шланг РВД (рукав высокого давления). Предположительно для устранения неисправности на питателе густой смазки рядом со 2-ым электромагнитом слесарь-ремонтник ГВС присел на корточки. С рабочего места оператора ПУ-12 зоны под ЦПУ-1 технологической линии 100 и поворотным устройством № визуально не просматриваются.

Пострадавший был одет в защитную спецодежду, защитную обувь, перчатки нитриловые полностью, защитные очки и защитную каску. Спецодежда и средства индивидуальной защиты соответствуют требованиям, утвержденным приказом от *.*.* год № «О введении в действие Типовых норм бесплатной выдачи специальной одежды, специальной обуви и других средств индивидуальной защиты работникам АО «ЕВРАЗ ЗСМК».

Отсутствует проект по определению опасных зон технологической линии 100.

Не идентифицированы опасности и риски в части недостаточности видимости светового сигнала (световая сигнализация не выполняет своё назначение) и подаче звукового сигнала (звонок ПУ-12 идентичен, и сливается со звуковым сигналом мостового крана).

Отсутствие на рабочем месте ПУ-12 графика исполнения профилактических работ (текущих ремонтов), оборудования.

Недостаточность зоны обзора с ПУ-12 при нахождении оператора на рабочем месте (за пультом управления).

Кнопка звукового сигнала перед пуском оборудования ПУ-12 не сблокирована с кнопкой пуска оборудования.

Работники электрослужбы выполняли техническое обслуживание оборудования инспекторских стеллажей технологической линии 100 без получения агрегатных бирок и без уведомления о времени выполнения работ должностных лиц смены.

Пострадавший вошел на инспекторские стеллажи без получения агрегатных бирок для выполнения ремонта подшефного оборудования технологической линии 100.

Выявлена недостаточность взаимодействия между работниками различных служб и должностными лицами, не согласованность действий между работниками при выполнении технического осмотра и обслуживания подшефного оборудования с нарушением бирочной системы.

Не установлен факт доведения мастером смены П информации до работников о планируемых работах на электромагнитах инспекторских стеллажей технологической линии 100.

Со стороны электрика цеха не был обеспечен контроль за безопасной организацией работ электромонтерами на электромагнитах инспекторских стеллажей технологической линии 100 (так как в смене *.*.* год непосредственный руководитель электрик участка Н находился на учебе).

В инструкции по охране труда для слесаря ремонтника по ремонту и обслуживанию оборудования нагревательных печей, стана горячей прокатки и оборудования участка отделки металла среднесортного цеха АО «ЕВРАЗ ЗСМК» НОТ ССЦ-48-2019, пункт 3.18.27 предполагает вход на оборудование с использованием ключа-безопасности без конкретизации места оборудования, что противоречит инструкции по бирочной системе.

В смену с 08:00 до 20:00 *.*.* год в бригаде № на участке по отделке металла работал один слесарь-ремонтник по ремонту оборудования систем смазки и гидравлики, по штатному расписанию должно быть 2 слесаря-ремонтника.

Причинами несчастного случая явились:

- проектной документацией не определенны и не обозначены опасные зоны для нахождения людей в месте расположения прокатного оборудования технологической линии 100 участка по отделки металла, чем нарушены требования абз.2,14 ч.2 ст. 212 Трудового Кодекса Российской Федерации ((ТК РФ); п. 26, п.79 Федеральных норм и правил в области промышленной безопасности «Правила безопасности при получении, транспортировании, использовании расплавов сплавов на основе этих расплавов» (далее по тексту - ФНП); п. 12.1 Приложения Б Положения «О системе управления охраной труда и промышленной безопасностью «ЕВРАЗ Объединенный Западно-Сибирский металлургический комбинат» П-422-001-2014 (далее по тексту - Положения о СУОТ и ПБ), п 3.1. Должностной инструкции старшего мастера участка по отделки металла среднесортного цеха прокатного производства (ДИ 12/163/2013);

- не проведении анализа безопасности трудовых и технологических процессов, оценки рисков, что не позволило определить недостаточность звуковой и световой сигнализации в зоне рабочей площадки инспекторских стеллажей технологической линии 100 участка по отделке металла, чем нарушены требования абз. 2, 16 ч. 2 ст. 212 ТК РФ; п. 30, 255, 263 ФНП; п. 12.1, п. 12.6 Приложения Б Положения о СУОТиПБ; п 3.3. Должностной инструкции старшего мастера участка по отделки металла среднесортного цеха прокатного производства (ДИ 12/163/2013);

- недостаточность обзора подконтрольного оборудования инспекторских стеллажей с ПУ-12 при нахождении оператора на рабочем месте управления инспекторскими стеллажами, чем нарушены абз. 2, 16 ч. 2 ст. 212 ТК РФ, п. 97 ФНП; п.12.1 Приложения Б Положения о СУОТиПБ; п 3.3. Должностной инструкции старшего мастера участка по отделки металла среднесортного цеха прокатного производствами 12/163/2013);

- не организованна работа персонала электрослужбы, с соблюдением бирочной системы, по ремонту электромагнитов поворотного устройства № на инспекторских стеллажах, чем нарушены требования абз. 2, 10 ч. 2 ст. 212 ТК РФ; п. 10.7 Приложения Б Положения о СУОТиПБ; п. 3.6 Должностной инструкции электрика среднесортного цеха прокатного производства (ДИ 06/163/2014);

- недостаточный контроль за условиями труда работников и исполнением подчинённым персоналом требований охраны труда, чем нарушены требования абз. 2, 10 ч. 2 ст. 212 ТК РФ. п. 6 ФНП; п. 12.4. п. 13.3 Приложения Б Положения о СУОТиПБ; п. 3.6, п. 3.21 Должностной инструкции мастера участка по отделке металла среднесортного цеха прокатного производства (ДИ 16/163/2014);

- необеспечение безопасности производства работ на оборудовании инспекторских стеллажей технологической линии 100 в соответствии с требованиями бирочной системы технологическим и ремонтным персоналом, чем нарушены требования абз. 2, 10 ч. 2 ст. 212 ТК РФ; п. 3.6, п. 3.21 Должностной инструкции мастера участка по отделке металла среднесортного цеха прокатного производства (ДИ 16/163/2014);

- нарушение работниками требований дисциплины труда, требований инструкции по охране труда, требований бирочной системы при выполнение технического обслуживания и ремонта оборудования без взятия агрегатной бирки ПУ-12, чем нарушены требования абз. 6 ч. 2 ст. 21, абз. 1 ч. 1 ст. 214 ТК РФ; 15.5 Приложения Б Положения о СУОТиПБ; п. 15.4 инструкции по бирочной системе совместно с ЛОТО в среднесортном цехе И-ССЦ-37-2017; п.2.14 РИ/02/163/2014 рабочей инструкции электромонтера по ремонту и обслуживанию электрооборудования 6 разряда участка по ремонту и обслуживанию электрического оборудования среднесортного цеха прокатного производства; п.2.13 РИ/03/163/2014 рабочей инструкции электромонтера по ремонту и обслуживанию электро-оборудования 7 разряда участка по ремонту и обслуживанию электрического оборудования среднесортного цеха прокатного производства; п.2.13 РИ/01/163/2014 рабочей инструкции электромонтера по ремонту и обслуживанию электрооборудования 5 разряда участка по ремонту и обслуживанию электрического оборудования среднесортного цеха прокатного производства; п 3.18.21 инструкции по охране труда для слесаря ремонтника по ремонту и обслуживанию оборудования нагревательных печей, стана горячей прокатки и оборудования участка отделки металла среднесортного цеха АО «ЕВРАЗ ЗСМК» ИОТ-ССЦ-48-2019; п. 3.31, п. 3.28 инструкции по охране труда для оператора поста управления участка по отделке металла среднесортного цеха ИОТ-ССЦ-20-2018;

- не принятие мер по укомплектованию работниками на участке по ремонту оборудования систем смазки и гидравлики смене бригады № в соответствии со штатным расписанием, чем нарушено требование абз. 2, 16 ч. 2 ст. 212 ТК РФ; ст.9 Федерального закона от 21.07.1997 № 116- ФЗ (далее по тексту - № 116 ФЗ); «О промышленной безопасности опасных производственных объектов»; п. 3.2 Должностной инструкции мастера по ремонту оборудования участка по ремонту и обслуживанию механического оборудования среднесортного цеха прокатного производств (ДИ 04/163/2017); п. 3.5 Должностной инструкции механика участка среднесортного цеха прокатного производств (ДИ 03/163/2016);

- не соответствие инструкции для слесаря-ремонтника требованиям инструкции по бирочной системе, чем нарушено требование п. 10.20 Приложения Б Положения о СУОТиПБ.

Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:

- М старший мастер участка по отделке металла допустил нарушение ч. 2 ст. 212 Трудового Кодекса Российской Федерации (ТК РФ); п. 26, п. 79, п. 97 Федеральных норм и правил в области промышленной безопасности «Правила безопасности при получении, транспортировании использовании расплавов черных и цветных металлов и сплавов на основе этих расплавов» (далее по тексту - ФНП); п. 12.1 Приложения Б Положения «О системе управления охраной труда и промышленной безопасностью ЕВРАЗ Объединенный Западно-Сибирский металлургический комбинат» П-422-001-2014 (Положение о СУОТ и ПБ), п 3.1. Должностной инструкции старшего мастера участка по отделки металла среднесортного цеха прокатного производства (ДИ 12/163/2013);

- Н электрик участка стана горячей прокатки, машинного зала № 1, автоматики и центрального технологического цифрового регулятора допустил нарушение требований абз. 2, 10 ч.2 ст. 212 ТК РФ: п.10.7 Приложения Б Положения о СУОТиПБ; п. 3.26 Должностной инструкции электрика среднесортного цеха прокатного производства (ДИ 06/163/2014);

- М. механик участка стана горячей прокатки и участка по отделке металла (оборудование систем смазки и гидравлики) допустил нарушение требований абз. 2, 16 ч. 2 ст. 212 ТК РФ; ст.9 Федерального закона от 21.07.1997 № 116-ФЗ; п. 3.5 Должностной инструкции механика участка среднесортного цеха прокатного производства (ДИ 03/163/2016);

- Щ мастер по ремонту оборудования систем смазки и гидравлики нарушил требований абз. 2, 16 ч. 2 ст. 212 ТК РФ: п.9 Федерального закона № 116-ФЗ; п. 3.2 Должностной инструкции мастера по ремонту" оборудования участка по ремонту и обслуживанию механического оборудования среднесортного цеха прокатного производства (ДИ 04/163/2017);

- Ч мастер участка по отделке металла нарушил требования абз. 2, 10 ч. 2 ст. 212 ТК РФ: п. 13.3 Приложения Б Положения о СУОТиПБ; п. 3.6, п. 3.21 Должностной инструкции мастера участка по отделке металла среднесортного цеха прокатного производства (ДИ 16/163/2014);

- А и.о. начальника ССЦ допустил нарушение абз. 2, 16 ч. 2 ст. 212 ТК РФ; абз. 4 ч. 2 ст. 22, абз. 2, 16 ч. 2 ст. 212 ТК РФ; п. 6 ФНП; п. 10.20 Приложения Б Положения о СУОТиПБ; п. 3.14. п. 3.15, п. 3.23 Должностной инструкции начальника среднесортного цеха прокатного производства (ДИ 05/163/2015);

- Д электромонтер допустил нарушение абз. 6 ч. 2 ст. 21, абз. 1 ч. 1 ст. 214 ТК РФ; п. 15.4 инструкции по бирочной системе совместно с ЛОТО в среднесортном цехе И-ССЦ-37-2017; п.2.14 РИ/02/163/2014 рабочей инструкции электромонтера по ремонту и обслуживанию электрооборудования 6 разряда участка по ремонту и обслуживанию электрического оборудования среднесортного цеха прокатного производства;

- Т электромонтер допустил нарушение абз. 6 ч. 2 ст. 21, абз. 1 ч. 1 ст. 214 ТК РФ; п. 15.4 инструкции по бирочной системе совместно с ЛОТО в среднесортном цехе И-ССЦ-37-2017; п.2.13 РИ/03/163/2014 рабочей инструкции электромонтера по ремонту и обслуживанию электрооборудования 7 разряда участка по ремонту и обслуживанию электрического оборудования среднесортного цеха прокатного производства;

- Ф электромонтёр допустил нарушение абз. 6 ч. 2 ст. 21, абз. 1 ч. 1 ст. 214 ТК РФ; п. 15.4 инструкции по бирочной системе совместно с ЛОТО в среднесортном цехе И-ССЦ-37-2017; п.2.13 РИ/01/163/2014 рабочей инструкции электромонтера по ремонту и обслуживанию электрооборудования 5 разряда участка по ремонту и обслуживанию электрического оборудования среднесортного цеха прокатного производства;

- Ф оператор ПУ допустила нарушение абз. 6 ч. 2 ст. 21, абз. 1 ч. 1 ст. 214 ТК РФ; требований п. 3.28. 3.31, инструкции по охране труда для оператора поста управления участка по отделке металла среднесортного цеха ИОТ-ССЦ-20-2018;

- ГВС B.C. слесарь-ремонтник допустил нарушение п. 3.18.21 инструкции по охране труда для слесаря ремонтника по ремонту и обслуживанию оборудования нагревательных печей, стана горячей прокатки и оборудования участка отделки металла среднесортного цеха АО «ЕВРАЗ ЗСМК» ИОТ-ССЦ-48-2019. Комиссия не установила факт грубой неосторожности со стороны слесаря-ремонтника ГВС

Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица: АО «ЕВРАЗ Объединенный Западно-Сибирский металлургический комбинат», 654043,

<

...>, среднесортный цех. (л.д. 29-34 т.1).

Также судом установлено, что вводный инструктаж ГВС проведен *.*.* год (при трудоустройстве в сортопрокатный цех) ( л.д.134 т.1).

С *.*.* год по *.*.* год ГВС проходил стажировку (л.д.29 оборот т.1).

С *.*.* год по *.*.* год ГВС прошел обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай на производстве (л.д.29 оборот) и сторонами не оспорено.

Согласно табеля - журнала повторного инструктажа следует, что ГВС *.*.* год прошел инструктаж в том числе и по инструкции по бирочной системе совместно с системой лотов среднесортном цехе. Тестирование назначено на *.*.* год (л.д.125,126 т.1).

Согласно протокола от *.*.* год № заседания комиссии по проверке требований охраны труда, промышленной и экологической безопасности среднесортного цеха следует, что члены комиссии провели очередную проверку знаний по охране труда, промышленной и экологической безопасности ГВС, который сдал тестирование (л.д. 124 т.1).

*.*.* год ГВС проходил повторный инструктаж по охране труда, промышленной и экологической безопасности в объеме его должностных (профессиональных) обязанностей, проходил тестирование *.*.* год, сдал тестирование (л.д.129-133 т.1).

Согласно личной карточки инструктажа № ГВС следует, что *.*.* год проведен с ним внеплановый инструктаж при введении новой инструкции ИОТССЦ-48-2019 (л.д.142-145 т.1) и следует из объяснений свидетеля Щ.

У суда нет оснований сомневаться в показаниях свидетеля Щ о том, что им *.*.* год проведен был внеплановый инструктаж с ГВС, что он допустил описку указав в личной карточке *.*.* год, поскольку показания данного свидетеля никакими доказательствами не опровергнуты.

Кроме того в ходе судебного разбирательства по делу была назначена и проведена судебная почерковедческая экспертиза.

Согласно выводов судебной почерковедческой экспертизы № следует, что ответить на вопрос, кем, ГВС, или другим лицом выполнена подпись от его именит в личной карточке инструктируемого №, справа от записи «Внеплановый инструктаж при введении новой инструкции ИОТ ССЦ-48-2019 Инструкция по охране труда для слесаря – ремонтника среднесортного цеха, не представляется возможным по причинам, изложенным в исследовательской части заключения. 

Из исследовательской части экспертизы следует, что при оценке результатов сравнительного исследования установлено, что совпадающие признаки хотя и устойчивы, но малочисленны и их идентификационная значимость высока, поэтому они не образуют совокупность, достаточную для идентификации. Выявить большее количество признаков, в том числе информативных, не удалось из-за кратности и простоты строения подписи, ограничивших объем содержащегося в ней графического материала. По указанным причинам ответить на вопрос, кем, ГВС или другим лицом выполнена исследуемая подпись, не представляется возможным (л.д.111-116 т.2).

У суда нет оснований сомневаться в обоснованности и правильности в выводах данной экспертизы. Экспертиза проведена экспертом, обладающим специальными и необходимыми познаниями в области почерковедения, имеющими достаточный стаж работы, эксперт предупрежден об уголовной ответственности по ст. 307 УК РФ, а потому данная судебная экспертиза относится к допустимым доказательствам по делу.

Доводы представителя истцов о том, что судебная экспертиза является недопустимым доказательством, поскольку не подтверждена квалификация эксперта, также экспертом не осуществлен диагностический этап, отсутствует возможность проверить обоснованность и достоверных сделанных выводов, суд считает несостоятельными, поскольку заключение судебной экспертизы является полным, объективным, определенным, не имеющим противоречий, содержащим подробное описание проведенного исследования и сделанный в его результате вывод, кроме того экспертиза соответствует требованиям, предусмотренными ст. 86 ГПК РФ, экспертиза содержит подробное описание проведенного исследования, сделанные в результате его выводы.

Оснований сомневаться в компетентности и незаинтересованности эксперта, составившего данное заключение, не имеется, экспертиза проведена экспертом Федерального бюджетного учреждения Министерства юстиции РФ, эксперт был предупрежден об уголовной ответственности за дачу ложного заключения.

Сам факт несогласия представителя истцов и истцов, с экспертным заключением не свидетельствует о его необоснованности и не является достаточным основанием для признания заключения недопустимым доказательством, назначения повторной или дополнительной экспертизы. 

Представленное истцами заключение специалиста не может быть принято судом как допустимое доказательство, поскольку в силу ст. 55 ГПК РФ доказательствами являются заключение эксперта, специалист не был предупрежден об уголовной ответственности за дачу ложного заключения, заключение специалиста проведено на основании копии личной карточки инструктажа №.

Кроме того в ходе судебного разбирательства исследованы производственные журналы, которые исследовались в ходе расследования несчастного случая, доброшены свидетели, которые опрашивались в ходе расследования несчастного случая и иные свидетели знающие о несчастном случае.

В журнала приемки- сдачи смен бригадиров, дежурных слесарей- ремонтников участка смазки и гидравлики отделки за *.*.* год указано, что смена ГВС с 8-20 (л.д.116-118 т.1).

Согласно журнала заданий ЭТП-2 следует, что бригаде № 1 в которой работал ГВС *.*.* год дано задание убрать грязь, масло в переходе от ШУ -3 в 1М/подвал; заполнить ящик с песком между 7 и 8 ШУ (л.д. 119- 123 т.1).

Согласно журнала выдачи- приема бирок ПУ-№ следует, что *.*.* год 12ч20 бригада № разобрали схему на дозаторе эл. механик К (л.д.10,11 т.1).

Согласно журнала регистрации НД-90 следует, что за *.*.* год выданы наряд- допуск эл. цеха, мех. цеха, мех- участка. (л.д.81-96 т.2).

Свидетель Г суду пояснила, что она принимала участие в расследовании данного несчастного случая. В ее обязанности входит обязанность определить является ли случай страховым или не страховым. В случае с ГВС случай признан страховым. Одной из причин данного несчастного случая явилось нарушение пострадавшим требований инструкции по охране труда. Он зашёл в опасную зону, не предупредив об этом операторов, нарушив бирочную систему. 

Свидетель М. суду пояснил, что работает механиком в ОА «ЕВРАЗ ЗСМК». Его рабочее место в КСУ, он постоянно находится там. Журналы закреплены за ним. В день, когда с ГВС произошел несчастный случай, он работал в дневную смену. Видел ГВС с 11 часов до 12 часов, проводил беседу по охране труда. После этого он пострадавшего не видел.*.*.* год со смены он ушел домой в районе 18-00 часов вечера. В подвал не заходил, не интересовался, где находится ГВС. Шланги хранятся у слесарей, которые берут шланги под отчет. По мере использования шланги списываются. Работники берут их по мере надобности с места хранения. Запас шлангов пополняется. При обнаружении трупа он присутствовал. Это было в районе 3 часов ночи. Он (свидетель) был на месте происшествия. ГВС был обнаружен прижатым к основанию механизма контователя. При этом крови не видел. На голове ГВС была каска. Гидравлика включается локально, там, где находится само оборудование. Персонал работает по 12 часов. Участок очень большой, человека там можно и не увидеть, работник при исполнении своих обязанностей может не находиться на одном месте. С инструкцией по охране труда ГВС знакомил мастер Щ. На рабочую смену на планерке начальник цеха выдает задание. На утренней планерке в тот день он (свидетель) был. В тот день, возможно, было дано устное задание. Не помнит, давалось ли задание электрикам. В журнале отмечаются текущие параметры, какие-то свои замечания. *.*.* год – рабочий журнал был изъят, сейчас ведется другой журнал. В журнале «выдачи бирок поста управления с *.*.* год по *.*.* год» имеется запись *.*.* год о разборке схемы дозатора бригады 1 – оператор поста и ответственный исполнитель - слесарь К. Зачастую работы происходят с механиком, поэтому бирки берет старший. ГВС тоже мог брать бирки. В журнале «приемки-сдачи смен дежурными слесарями» указано, что *.*.* год начало рапорта, который заполнял ГВС. В течение смены его необходимо заполнять, наблюдая за приборами. Записи имеются в 14-00 и 17-00 часов. Предполагает, что он внес эту запись заранее. *.*.* год ГВС принял смену от бригады 3, об этом имеется его подпись в «оперативным журнале дежурных электриков». Согласно паспорту оборудования, контователи не ежедневно находятся в работе, имеют механизм цепного передаточного устройства. Уборочное устройство - это где установлены цепи с электроприводом. У уборочного и передаточного устройства функционал одинаковый – для передачи металла. Это один комплекс оборудования. Там, где нашли ГВС это работа в комплексе передаточного и уборочного оборудования. Персонал выявляет неисправности в оборудовании. Дежурят все 4 бригады. Есть график обхода слесарей. Было выявлено замечание, значит была необходимость менять шланги. Физически контователь с такой неисправностью может работать, но эти неисправности нужно исправлять. Эти неисправности имели место быть, поэтому человек там занимался. Сам слесарь гидравлик может выявить и пойти исправлять неисправность, это входит в его обязанности. Если он не может устранить неисправности, он должен сообщить об этом и зафиксировать. От *.*.* год в журнале имеется запись – «выполнял работы, проверил линию». 

Свидетель Т суду пояснил, что по факту несчастного случая проводилось расследование путем опроса очевидцев, участников, должностных лиц, изучения материалов, проведением эксперимента на предмет слышимости и видимости. Установлено, что звуковой сигнал идентичен звуку мостовых кранов. ГВС возможно было увидеть, если выйти на балкон. ГВС не уведомил оператора поста управления и не использовал бирочную систему по ремонту оборудования. Инструкция устанавливает обязанности работника: уведомлять оператора (п. 3.18.27), соблюдать бирочную систему (п. 3.18.21). Эти пункты инструкции ГВС соблюдены не были. Работу могут одновременно проводить и электрики и слесари. Если работа выполняется в два лица, агрегатную бирку берет допускающий. *.*.* год до 14-00 выполнялись работы электриком Д и еще кем-то. Это установлено из протокола опроса и видно по камерам видеонаблюдения. При осмотре места происшествия он (свидетель) присутствовал. Магниты были подняты. ГВС находился в зоне магнита. Как будто сидел на корточках. При нем были ключи. Наблюдались небольшие подтеки смазки. Крови было немного. ГВС должен был обязательно предупредить о том, что он заходит в эту зону. Если бы он предупредил, ему бы сказали, что бирки у электромонтеров. Они бирки не брали. На посту управления нет панельной бирки. Оператор не вправе выдавать агрегатную бирку. Оператор всегда должен находиться на пульту управления. Электрики уведомили оператора по телефону. 

Свидетель Ш суду пояснил, что работает бригадиром в АО «ЕВРАЗ ЗСМК». ГВС, как работника знал. Участвовал в расследовании происшествия, как член комиссии. В ходе расследования выявлена причина несчастного случая - нарушение бирочной системы. Принцип бирочной системы заключается в следующем: у кого бирка, тот и имеет право работать на оборудовании, с предварительным предупреждением оператора. На данном оборудовании, как выяснилось, в тот день еще работали электрики. Они тоже нарушили требование бирочной системы, но они предупредили оператора по телефону. После выполнения работ, они сказали оператору, что ушли и что оборудование можно включать в работу. Оператор и включила оборудование. ГВС на данное оборудование в тот день никто не приглашал. У него было задание в бригаде К по замене цилиндра. В начале года инструкция была пересмотрена и утверждена 10 января. 

Свидетель Д суду пояснил, что работает в АО «ЕВРАЗ ЗСМК». Задание на работу ему выдает руководитель. Кто выдает задание слесарю, ему неизвестно. На этом оборудовании, он тоже проводил работы. Схему он собрал в 14-35 часов. Работы на данном оборудовании проводились час, полтора. Он попросил оператора перевернуть оборудование в данное положение, чтобы поработать. Он занимался диагностикой. Агрегатную бирку он не брал и предупредил оператора о том, что не будет брать бирку. Панельные бирки у него были в кармане. Панельная бирка дает право на сборку схем. При этом, весь механизм отключается и он не сдвинется с места. ГВС же должен был иметь круглую агрегатную бирку. Агрегатная бирка дает следующее – электромонтёр сдает схемы, оператор проверяет и выдает круглую бирку тому, кто будет работать на механизме. Все работники знают, что проходить в опасную зону запрещено. На механизме все должны быть с агрегатными бирками. Для запуска данного оборудования нужна определенная последовательность. Запуск происходит минуты за 3 из переднего положения. Для ремонта контователя удобнее, когда он находится в верхнем положении. Магнит сам не запустится, только при собранной схеме. При отключенной схеме механизм не сработает. Схему он лично отключал. 

Свидетель З суду пояснила, что работает оператором в АО «ЕВРА ЗСМК». Знала ГВС. В день происшествия она пошла сдавать ПВО, схема у нее была разобрана. Электрик занимался работой на оборудовании, но бирку он не брал. Часа полтора она была на ПВО, механик принес бирки и сказал, что выполнил работу. Она обошла все, никого не было, отнесла электрику бирки. Затем она опять обошла полностью свое оборудование. Никого у себя на посту она не видела. Оборудование у нее все заработало. Все нормально и стали ждать, когда начнут подавать металл. ГВС пошел на инспекторские стеллажи, но никому об этом не сказал, не взял бирку. Он постоянно работал, был ответственный. Но ее он никогда не предупреждал, бирки не брал, никогда за бирки не расписывался. Обычно механик приходил и брал бирки. ГВС один почти никогда не приходил. Со вторым операторам она располагается спинами друг к другу. Телефон со вторым оператором у нее параллельный. В ее видимости находится только дозатор, стеллажи ей не видны. С дозатора все пришли где-то в третьем часу. Ч не было с ними. Гидравлики обычно работают с механиками, заказывают бирку. ГВС никогда бирку не брал на оборудование. Он шел с механиками. В последнее время они обычно шли либо с электрикам, либо с механиками. Когда схемы собраны, тогда звонят электрики. На инспекторских стеллажах ведется журнал, его ведет вторая оператор Л. Мастер гидравликов контролирует. ЦПУ плохо поднимались, в контователе что-то было неисправно, а что именно не знает. Когда схема собрана, контователь не может самостоятельно включаться. О несчастном случае она узнала тогда, когда с работы ей позвонили и сказали, что ГВС пропал. 

Свидетель Ч суду пояснил, что знал ГВС. ГВС попал под контователь 139 инспекторских стеллажей при замене шлангов при густой смазке. Причину данного происшествия он (свидетель) узнал из акта расследования и приказа расследования. Его опрашивали как свидетеля. Он работал на участке по отделу металла. Участок большой, он находился в другом месте, делал обходы по цеху. На раскомандировке в тот день он присутствовал. Было порядка 50 членов бригады, а из руководящего состава старший мастер М, мастер механиков Ш, электриков не было. Планерка была в 7-30, на ней присутствовали все руководящие, мастера, начальники смен, мастер стана З, начальник смены К. На раскомандироваке Ш не было. На планерке было дано задание на дозатор на замену цилиндра, замечание было от технологов. Технологи во время каждой смены обходят, выявляют недостатки. Без металла сбой оборудования порой не увидишь. Скорее всего, ГВС проходил и увидел неисправность. Он (свидетель) всегда наблюдает за ремонтом оборудования. У него в подчинении технологический персонал – операторы, резчики, сортировщики, а слесарь-гидравлик оперативно ему не подчиняется. Задание дается им в случае выявления неисправности устно. Это отражают операторы в сменном журнале. *.*.* год он проходил на цеху № в районе с 2 до 3 часов. При этом на инспекторских стеллажах он никого не видел. ГВС он видел на раскомандировке, потом в районе часа и часа в 2, в начале третьего часа на ЦПУ 5. ГВС подцеплял шланги к гидроцилиндру. С дозатора инспекторские стеллажи не видно. От цилиндра до магнитного контователя идти примерно 7-10 минут. Слесарь-гидравлик ежесменно обходит подшефное оборудование. Гидравлики не могут производить ремонт на оборудовании самостоятельно, максимум когда порвался какой-нибудь шланг. А так, всегда производят ремонт с дежурным слесарем. Гидравлики должны брать бирки, даже если просто порвется шланг. А так, обычно бирки берет дежурный слесарь. Он (свидетель) контролирует журнал по приёмке и выдаче бирок и во время производственных работ и после. *.*.* год он не зашел на пост. Он знал, что у слесарей на руках было 4 бирки. В ЦПУ 5 у электриков, как он понял по результатам расследования, бирок не было. Электриков он не видел, у него от операторов была информация о том, что на оборудовании ведутся работы. Ни на раскомандировке, ни на планерке не давались задания. Щ видел только на планерке. Камеры в цехе есть, они захватывают участок стеллажей, и установлены для контроля технологического процесса. Протяженность участка большая и не все можно увидеть с поста. График обхода должен быть, но он не видел. С охраной труда он свой технологический персонал знакомит. 

Свидетель М суду пояснил, что ГВС не знал. Конкретно по этому случаю ничего пояснить не может. В 13-45 он вышел, проходил по 8 пути и видел на ЦПУ 5 линии 100 трех механиков – Ш, К и А. Они стояли кого-то ждали. О случившемся ему стало известно в 4 утра, когда ему позвонил А. Он (свидетель) приехал, переоделся, увидел с поста управления оранжевую каску и робу. Прошел на место, под контователем было зажато тело ГВС, у которого руки были в густой смазке, рядом находился гаечный ключ. Видно было, что ГВС на этом оборудовании чем-то занимался, каким-то ремонтом. Его (свидетеля) обязанность организовывать технологический процесс. Когда слесаря производят работу, он к ним не имеет отношение. Причина данного несчастного случая – нарушение бирочной системы. Все сотрудники должны выполнять бирочную систему. 

Свидетель К суду пояснил, что работает бригадиром в АО «ЕВРАЗ ЗСМК». *.*.* год он вместе с ГВС был в смене. В начале смены на раскомандироке получили задание - замена гидроцилиндра. Он заказал схемы дозатора. ГВС был уже там. Когда цилиндр меняют это работа совместная. Они заменили гидроцилиндр. Там еще дополнительно работали монтажники подрядной организации. Монтажники тоже сделали свою работу, и он вывел людей и отдал бирки. ГВС вышел за ограждение. Монтажники собирали вещи, а ГВС пошел в мастерскую. Дальше он (свидетель) ГВС не видел. Около 6 часов вечера он пытался дозвониться до ГВС, но тот не взял трубку. Свидетель подумал, что ГВС находится на обходе. Про инспекторский участок ГВС ему ничего не говорил. Производить осмотр оборудования можно, только предварительно предупредив оператора, чтобы оператор визуально видел, как происходит осмотр. Бирки нужно получать, если уже необходимо производить ремонт оборудования. В замене гидроцилиндра большая часть работы его (свидетеля). А в обязанности ГВС входила замена шлангов. Пока они с ГВС делали основную работу, оборудование на предмет смазки свидетель осматривал. Гидравлики могут заходить на оборудование, но осмотр могут производить, только предупреждая оператора, либо по телефону, либо сказав лично. Бирочная система обязательна для всех. 

Свидетель Щ суду пояснил, что работает в АО «ЕВРАЗ ЗСМК». ГВС был в его подчинении, а также оперативно еще подчинялся сменному мастеру.*.*.* год намечалась перевалка на смену сорта. В его должностные обязанности входит – ведение инструктажа личной карточки, выдача сизов, контроль ремонта по наряду допуску с подрядчиками, непосредственно как допускающий он должен там находиться. А так, в текущее время работники выполняли задачу сами. Бирочную систему он контролировать не может. Бирочную систему должны знать и соблюдать все работники. Задание на смену выдает он. ГВС он давал задание за день до случившегося – на уборку подшефного оборудования, дополнить песок, убрать лестницу. А *.*.* год с утра было обговорено о замене гидроцилиндра с механиками. На это оборудование задания не выдавалось. Предполагает, что ГВС увидел недостаток в оборудовании и пошел исправлять. Такого прецедента никогда не было. Между 14 и 15 часами свидетель находился на участке стана, производил перевалку смены профиля. Во время ремонта на дозаторе он не должен был там находиться, так как ремонт производится механиками. А он только подцепляет и отцепляет шланги. ГВС он видел только утром. Визуально никак не определить собрана схема или нет. ГВС не должен был заходить на оборудование при собранной схеме. Инструктаж по охране труда он проводит. *.*.* год было распоряжение по цеху. Он проводил инструктаж *.*.* год. В личной карточке ошибочно указано, что инструктаж проводился *.*.* год. По факту же инструктаж проводился *.*.* год. 

Cвидетель М суду пояснил, что он директор сегмента проката, являлся членом комиссии по факту несчастного случая. Согласно приказу комиссия была собрана, все документы которые были необходимы были предъявлены, осмотрены, заслушаны все участники. Операторы, зам. начальника цеха гидравлики, все лица, которые могли быть связаны с пострадавшим. Комиссия заседала несколько раз, в результате расследования и доказательств, которые были рассмотрены и с сопоставление всех фактов были установлены совокупность всех причин – недосмотр, самого пострадавшего, организации безопасности труда. Это произошло из-за совокупности всех нарушений. ГВС согласно расследованию не имел грубой неосторожности в своих действиях, помимо этого из норм документов, ГВС была нарушена инструкция при ремонте цепных устройств, не была согласно инструкции соблюдена бирочная система. Если человек заходит на ремонтный агрегат, ему необходимо взять бирку, сделать запись в журнале, оператор должен сообщить электрику, электрик должен взять бирку треугольную и отдать оператору, у кого в руках находится бирка, тот и выполняет работы. В этом случае агрегатная бирка не была взята, жетонная бирка была в электроустановке. ГВС должен был взять агрегатную бирку цепного передаточного устройства. До этого электрики работали, система была отключена, но в связи с тем, что несогласованность действий привело к такому случаю. Бирка агрегатная была на месте, они опрашивали операторов. Жетон бирка треугольной формы это чисто для работы электриков, она находится в зале. Полагает, что было нарушение со стороны электриков, что они бирку не брали, они не брали жетон бирку, они должны были поменять. Машинисты крана работали, но он сейчас не помнит список опрошенных. Они пользовались и видеосъёмкой, выдается ай-ти службой, он не присутствовал при том, где работник и откуда брал видео. Камера работает на движение, камера не сработала, когда контователь отпустило, и не видела, когда ГВС заходил. Электрики работают в машинном зале, камера не зафиксировала именно момент несчастного случая. Они не рассматривали даже ту съёмку, когда работали электрики. Коллега его видел до несчастного случая в 10-50. Камера срабатывает на движение в самом цехе. Свет в цехе постоянный, на свет не срабатывает. До несчастного случая работали электрики, точное время не помнит. Они раньше приступили, точно не может сказать, когда они закончили. Время гибели ГВС днем, точное время не помнит. Электрики должны были взять агрегатную, сдав жетон бирку. Они в акте это указали, что они устно сказали оператору. Если агрегатной бирки нет, оператор не имеет права запускать оборудование. Имеется положение о бирочной системе, но пункт он не помнит, если у оператора все агрегатные бирки, то он имеет включать оборудование, если нет, то должен пройти по цеху. Электрики вывешивают плакаты, что нельзя заходить, они себя обезопашивают, слесарь и оператор тоже тем самым себя обезапашивают. Также это происходит в обратном порядке – если слесарь закончил, он отдает бирку обратно, если электрик закончил, а слесарь нет, то электрик делает запись и составляет в журнале, говорит оператору, что бирка находится у оператора и не включает механизм. Стан был запущен около 15 часов, в акте указано, стан может быть запущен без включения системы гидравлики. Участок отделки без гидравлики не может запуститься. Ремонтные роботы проводились в другом месте, они предполагают, что ГВС пошел исправлять какие то утечки и соответственно не отключил. Должен быть такой порядок – отключить, слить масло, спустить давление и приступить к работе. Во время работы он менял маслопровод густой смазки по линии сто участок отдела ЦПУ 5. Предполагают - по хорошему нужно все было отключить, по правилам- по инструкции. Если не отключить механизм, то вся смазка поедет наружу, соответственно он не был отключен в тот момент. Система гидравлики при ремонте обязана выключаться полностью, ГВС не была отключена, он обязан был взять бирку агрегатную. По мнению комиссии ГВС не отключал систему гидравлики, это не точно, они могут только подразумевать. Оператор проверяет работу механизма, он должен проверить наличие бирок, и потом только включить механизм. Оператор должна убедиться в работе механизма, включив его по селектору с работниками оператор не общается, только по рабочему телефону общается. ГВС нарушил пункт инструкции 3.18.21. В акте указан один пункт, валить все на пострадавшего неправильно, в 3 пунктах (3.18.2,3.18.3) есть еще ссылка на инструкцию ГВС нарушил также 3.18.2,3.18.3,3.18.1. совокупность всех этих нарушений в целом привела к несчастному случаю. 

Свидетель П суду пояснил, что он принимал участие в расследовании несчастного случая. *.*.* год произошел несчастный случай со смертельным исходом с ГВС на территории ЕВРАЗа. По данному несчастному случаю в Кемеровскую Территориальную организацию *.*.* год в 9-44 минуты поступило извещение о несчастном случае, на основании которого он был направлен для участия в комиссии. Замечаний по составу комиссии на протяжении всего расследования в период с *.*.* год по *.*.* год не вызывало. По работе комиссии сам ГСВ присутствовал. В ходе расследования было неоднократно обследовано место происшествия, опрошены работники, изучены нормативно-правовые акты и локальные акты. При проведении опросов работников, предоставлялось всем право задавать вопросы. Комиссия не установила факты грубой неосторожности со стороны ГВС, нарушена инструкция его по охране труда 3.18.21, там же делается ссылка на пункты - 3.18.1,3.18.*.*.* год.3, необходимо всем соблюдать бирочную систему. В акте указано, что нарушил пункт 3.18.21, подразумевается, что ГВС нарушил те три пункта. Бирочная система предусмотрена положением ЕВРАЗ -п-№. На основании этой инструкции предусмотрена инструкция бирочной системы и инструкция по охране труда. Он сейчас не помнит на каком механизме он работал. При ремонтах цепных уборочных устройств, он как раз работал в этой зоне, он занимался обследованием оборудования, своего подшефного оборудования, которое находится на этих устройствах. При осмотре он принимал участие, это было *.*.* год, утром 8-9 утра. Он увидел, что оборудование остановлено, он не видел труп. Просматривалась видеозапись при расследовании несколько раз, не могли долго понять как он туда попал, но ничего не увидели. Всех очевидцев опрашивали, он не помнит чтобы опрашивались машинисты крана. Комиссия устанавливала очевидцев так - те кто работал с ним, операторов постов управления, мастер, привлекались даже его мастер, который в это время даже не находился, фамилию не помнит.

Свидетель К суду пояснила, что она принимала участие по расследованию. Информацию о прошедшем несчастном случае получают от работодателя в течение суток, после этого с ними согласовывают, кто будет работать в комиссии и издается приказ. Случай страшный, тяжелый и комиссия собиралась много раз, рассматривались документы, которые предоставил работодатель, выходили на место, заслушивали свидетелей, потом обсуждали, как они будут формировать, что будут записывать и т.п. Причин было установлено много, в том числе и организационного характера и лиц много, на память не помнит, но в лицах был и в том числе и пострадавший, спорили, говорили по этому поводу, но комиссия пришла к выводу, что пострадавший нарушил инструкцию, его нахождение в опасной зоне это неправильно, он должен был сам принять меры для своей безопасности, но вину ему не поставили. Вины его нет, если есть вина пострадавших, то это устанавливается в процентах. Евраз является опасным производством, там работает нарядно-пропускная система, в том числе есть бирочная система, если человек находится на оборудовании, он должен изъят бирку, чтобы запустить оборудование. Но там работали другие работники. И они так подумали, что он подумал, что он успеет. Они много разговаривали о том, кто ему дал задание, но это его текущая работа, он должен обслуживать это оборудование, он сам знает, что он должен содержать его в порядке, но он просто должен всех предупредить хоть и делал это в интересах работодателя. Оператор говорит, что он ее не предупреждал. У них существует инструкция, как он должен был действовать, как предупредить оператора, соответственно он не выполнил свою инструкцию.

Свидетель Ч суду пояснил, что в соответствии с трудовым законодательством была создана комиссии, председатель Р. Проводили опрос свидетелей, рассматривали материалы, документы. Это был комплекс причин, нарушение бирочной системы в первую очередь. На его взгляд имеется вина пострадавшего. В соответствии с положениями и с инструкцией по охране труда он должен был подняться на пульт управления, взять бирку и только после этого, он имел право приступать к работе на оборудовании. С инструкцией он был знаком, в рамках расследования был просмотрен лист ознакомления с инструкцией. Бирка была на посту управления, ее никто не взял, заявки от пострадавшего на разбор схемы также не поступал, о чем говорят показания свидетелей и отсутствие фактических записей журнала запросов на разбор схемы. В этот день работала бригада электриков. Акт это комиссионное расследование. Решение комиссии - минимальная вина ГВС, он считает, что это основная его вина, работник должен заботиться о своей безопасности, для этого и создана бирочная система. Это совокупность событий, которые привели к несчастному случаю. Это и оператор, и бригада электриков, которая с нарушениями зашла на ремонт. От мастеров он работу не получал, он должен был доложить мастеру и под руководством своего мастера должен был выполнять. Фамилию не помнит. За час до этого - ГВС в составе бригады работал на смежном оборудовании, под руководством мастера работы была проведена, взяты бирки. В данном случае контроль мастера не требовалась, так как работа была не организована и мастер не знал. В этот день мастер Щ ему поручал участвовать в ремонте, в котором он и участвовал, незадолго до этого на смежном оборудовании он работал на ЦПУ-5 это согласно акту, а сам не помнит. ГВС не поднимался на пост – наличие бирок свидетельствует о том, что он не поднимался и никто из операторов его не видел, записи в журнале отсутствуют. По положению есть три вида бирок, количество бирок он точно не скажет. Есть агрегатная бирка на инспектором стеллаже, там сто процентов должна быть агрегатная бирка, также где сидят электрики должна быть панельная бирка. Каждое конкретное отдельное оборудование предусмотрено определенным количеством бирок. На каждый агрегат устанавливается свое определенное количество бирок. Акт это комиссионное решение. Комиссия слушает доводы каждого из членов и принимается коллегиальное решение. После перевалки необходимо включить систему гидравлики. Ремонт оборудования производится при включенной системе гидравлике. На рабочее оборудование для ремонта заходить нельзя. Должностные обязанности он должен по заданию выполнит работу, на каждое оборудование есть инструкция. Если он не получил задание, то он может сам пойти ремонтировать подшефное оборудование. Скорее всего, в тот день он сам пошел, так как это оборудование являлось его подшефным, он решил проверить его. Когда осуществлялись работы, система была отключена. Вроде как самим ГВС была отключена система. Кто дал задание на запуск стана может сказать только из акта – в 15.40 запустили. Мог дать распоряжение начальник смены, на тот момент начальником смены – затрудняется ответить, не помнит кто был в тот день. Обнаружено было сменщиком что ГВС нет на рабочем месте, когда обнаружил его вещи в шкафу. В 20-15. Система гидравлики отключена на ЦПУ-5, ключи лежали возле системы цепной смазки, общую систему для стана ГВС сам и запустил. Система густой смазки может работать и при включенном режиме. Электрики закончили работу в тот день в 14-20 согласно акту, ГВС погиб, он затрудняется ответить время в какое время. Он не может пояснить, кто запустил гидравлику и каким образом. Они максимально пытались установить время смерти. На ЦПУ они закончили работу, система гидравлики снова была включена, он считает, что это было где-то в районе двух часов дня. Оператор мог ошибиться во времени, он не знает, почему оператор сказала время другое. Он считает, что сам ГВС включил систему гидравлики и больше ее никто не включал. Электрики зашли на работу также с нарушениями, но из опроса выяснили, что они предварительно позвонили операторам. В период с января по февраль он работал, это выяснилось при опросе мастеров. До этого он не помнит таких вопросов. АО ЕВРАЗ является опасным производственным объектом, все объекты являются опасным производством. Оборудование должно обладать признаками опасности – перечнями признаков опасности. Контователь 139 это техустройство, признака опасности у контователя нет. У ЦПУ 1 нет признаков опасности. В акте особого отдельных мнений не было это было единогласное мнение. Замечания не поступали, в ходе расследования обращались к представителю пострадавшего вопросов и замечаний с его стороны не было. Они непосредственно участвовали в сборе и изучении материалов при изучении обстоятельств. ГСВ постоянно присутствовал. Ключ безопасности – это ключ бирка, ключ который размыкает цепь. Отдельно на контователь нет ключа, агрегатная бирка есть на инспекторском стеллаже. *.*.* год сдавался экзамен на проверку знаний инструкции и техники безопасности, для этого существует специальная программа. Мастер проводит проверку знаний. На основании программы составляется вопросник, работник проходит тестирование. Соответствующим образом составляется протокол.

Свидетель Л суду пояснила, что *.*.* год она работала. Кран в этот день стоял в ремонтной зоне, она утром кран поставила и ушла, в цехе не присутствовало. Утром пришла, приняла смену, но в цехе по факту не находилась. По несчастному случаю ей ничего неизвестно. На протяжении смены ее мастер отправила на перевалку, на стан, перевалка кончилась и ее мастер поставила на другой рабочий кран. Перевалка закончилась часа через два, точно не помнит, у нее смена с 8 до 20-00. Точно сказать не может, сколько она находилась там. На адьюстаж она пришла, но она не помнит, в журнале она записала во сколько и на какой кран она пошла. В диспетчерской находится журнал. На участке отделки во время смены она не находилась, она только мимо проходила по мостику когда шла со стана, но ничего не видела. На том кране она вообще не работала. Один кран не работает. На другом кране она работала, где стан скрапной пролет. Какое расстояние от места, где произошел несчастный случай не может сказать, это на противоположных концах. На телегу кран складывает металл и берет оттуда. В этот день она там не брала. Во 2 пролет не шел металл, потому что ее там не было в 6 пролете до конца смены, она работала на 31 кране. Она работает в 1 бригаде. *.*.* год работали не все, в бригаде 8 человек, не хватало одного человека. 2 пролет был закрыт. Остальные машинисты работали на своих местах, во 2 пролете не знает работал кто или нет. Может когда она была на стане. По электрочасти вроде кран не работал, запись должна быть. Один из двух вообще не рабочий кран, его не эксплуатируют. 

Свидетель С суду пояснила, что она машинист крана. *.*.* год она работала с 20-00 в ночь на *.*.* год. Кран стоял на посадочной и был уже готов к работе, он стоял на левой посадочной. Машиниста крана не было как она поняла, ее поставили в другой пролет. Она работала на 15 кране во 2 пролете. Смена началась как обычно, была суета, кто- то кого- то искал, думала инструменты. Спустилась с крана, сказали, что человек пропал. Часов в 11 сказали всем остановиться и идти искать, она проходила по галереям и никого не было видно. Численность машинистов на тот момент не помнит. Все были на тот момент, но бывают люди на больничном и людей не хватает. Когда она работала, стан был запущен в работе. Ее должностные обязанности – она разгружает тележку и погружает в вагоны металл. Цпу-1 не находится в зоне ее обзора. Она туда проезжала один раз за телегой и смотрела на нее. Именно когда нашли парня и ей самой стало интересно, почему она его не увидела. Она решила проверить и увидела, то место только когда перевалилась за кран, чтобы посмотреть. До инспекторских стеллажей она не доезжает, она везет правее не над инспекторскими. Один раз она проезжала часов в 11, не помнит точно.

Свидетель Т суду пояснил, что он электромонтер участка отделки металла. *.*.* год он работал. Была перевалка, стан остановился на перевалке, было две неисправности, пришлось помогать электрикам Д и Ф, он курировал их работу. Сначала одна была неисправность, потом обнаружили вторую. Ушли, сказали оператору перевернуть в переднее положение. Д бирки в карман положил, а не отдал оператору, чтобы быстрее сделать. Сделали работу, пришли в дежурку и сказали оператору собирать схему и ушли на другую работу. Смена закончилась, пошли домой. Утром он шел на работу и ему мастер сказал, что на их участке произошел несчастный случай. Все работы проводятся через оператора, оператор командует, когда запустить и когда разобрать. Они около обеда начали работу, а когда закончили не помнит. 6 и 8 магнит оказались нерабочими на правой секции. Для себя разобрали схему, чтобы поработать без напряжения. Потом пришлось собрать схему и позвонить оператору. Дежурным дал задание мастер. Он в день работает, а они в смену. Мастер участка Н. В журнале заданий было написано. Электросхема разбиралась и собиралась раза 2. Дежурный Д звонил оператору 12 поста, он при этом не присутствовал У них 2 этажа. Механизм управления находится на 2 этаже. Он проверял кабель, который они отключили. Бирка находится у оператора, обычно дежурный берет бирку. Он с ними не ходит, он им просто помогал. Во время ремонта никого не было на инспекторских стеллажах, он никого не видел. И на 2 этаже был и на механизм переходил раза 2-3, смотрел проверял как они делают. Находился там длительное время, но ушел раньше, чем они, они там все проверяли, закрывали. Слесаря гидравлики никогда с ними в паре не работают, они всегда работают самостоятельно, обесточивание происходит по заявке оператора. Оператору дает команда либо старший смены, либо мастер.

Свидетель Ф суду пояснил, что он работал *.*.* год. ГВС знал, несчастный случай с ним произошел. Они выполняли работы 21 числа на контователе на другой секции, где нашли ГВС, выполняли работы по выявлению неисправности. В часов 12 дня приблизительно начали работу, контователь находился в исходном положении, он разбирал схему, а Д разбирал, в том месте, где произошел несчастный случай. После этого, когда были разобраны схемы, он предупредил оператора, расписался в журнале и они пошли работать на том контователе, который Д разобрал. Работали в тот день он, Т и Д. Работали на 6,8 магнитном контователе, потом они вышли все из опасной зоны, Д собрал схему и оператор перевернул контователь, Д разобрал схемы и сообщил оператору, что схемы разобраны. Когда они закончили, он собрал схемы, позвонил оператору, сказал что собрано и они закончили работать. После того как они позвонили оператору он уже не знает, что происходило, не видно. Они собирают и уходят, он не знает, что происходит с механизмом. Существует бирочная система, он ее не соблюдал, так как механизм собирал не он, все что было нарушено это то, что Д не расписался в журнале у оператора, а это прописано инструкции. По инструкции он должен находиться с биркой, он находился не с агрегатной, а с панельной. Он разбирал механизм укладки линии 100, это другой пост, после разбора он отдал бирки и расписался в журнале. Это было после обеда, где-то к 1 часу, точно не скажет, может 12-20, по журналу можно посмотреть. На дозаторе не помнит разбирал схему или нет. На инспекторских стеллажах он собирал схему. Им самим необходимо было это, неисправность была по электрочасти, поэтому они там выполняли работу. Механизм дозатора собирал и разбирал он согласно данному журналу. В этом журнале нет записей, что он собирал схему. На самом механизме он не был. Там пишется, кто работал и принимал бирки, его фамилии там нет. На инспекторских стеллажах не он разбирал, главным был не он, а Д должен был расписаться и взять бирку. В журнале записи только тех, кто разбирал схемы. Когда они работают в бригаде, то он берет агрегатную бирку тот, кто работает на механизме, панель и механизм находятся на очень большом расстоянии, он мог не видеть механизм. В составе бригады на инспекторских он работал, а на дозаторе он не был. Не видел, кто работал на дозаторе. На контователе он работал как оперативный персонал, с ним работали Д (он разбирал схему) и Т. На контователе закончили и он собирал схему на дозаторе, это было до 14 часов приблизительно, точно не скажет. Бывает так, что работает несколько служб сразу и подрядные организации. На контователе если кто-то и был, только если их не предупредили, он конкретно никого не видел. Общая работа составила часа 2- 2,5. Они позвонили оператору, сообщили, что когда металла не будет, то они могут разобрать схему. Д разобрал схему, после того как разобрали, зашли на механизм, по телефону сообщили. Он видел, что Д позвонил, он понял, что оператору и она поняла, что они зайдут. Д разобрал схему, они вышли из опасной зоны, он сообщил оператору, что разобрал и просит перевернуть контователи. Он не видел оператора, так как находился в другом помещении, вышли из опасной зоны и были в своем здании. Он не видел какие манипуляции совершала Ф, им не видно. В зоне его видимости 2 не просматривается, а если и видно, то с трудом. Если контователь перевернут, магнит он видит, а если кто зайдет, то ничего не видно.

Свидетель Ф суду пояснила, что *.*.* год она работала, ГВС знала. Она в этот день работала у себя на посту. В этот день на механизме работал Ф и Д. Д позвонил и сказал, что будут производить работы на схемах где-то в 1 часу наверное, точно не помнит, позвонил сказал, что бирки не нужны и будут заниматься работами на механизме. Где-то через час позвонил и сказал, что схемы собраны. Она проверила, все обошла, вышла на мостик, никого не было и запустила. ГВС не брал бирки, не предупреждал. Без бирок возможно, только если он сам так решил. Они должны обмениваться бирками, агрегатными и панельными. Агрегатные бирки находятся на посту панели у электриков. Стан не работал когда электрики проводили работу, остановили в часов 12 где-то, на линии правили ток, стан стоял. Во время ремонта машинистов крана не видела, но краны точно работали. Ее руководитель мастер Ч. У них ведется журнал сдачи бирок, он приходит в течение смены, расписывается и смотрит ее журнал непосредственно. Он приходит либо в середине смены, либо в конце смены и проверяет. Не помнит приходил Ч в тот день или нет. На дозаторе велись работы в тот день, но раньше. К велись работы, он предупредил – позвонил. Электрик только разобрал схему, позвонил. Ей Д звонил. Сначала разобрали схему, механизм был в исходном положении, они ее известили как разобрали схему, Д позвонил где-то в час, после того как разобрали, они занимались там где-то час. На дозаторе и контователе велись работы параллельно. ГВС не брал бирку, у нее ни разу гидравлики не брали бирку, а если приходят то приходят с механиками и берут механики. Она может приводить механизм в движение, даже если нет панельной бирки и агрегатной, если от электрика приходит задача. Обход она делала три раза за смену, утром, в середине смены и в конце смены. Они смотрят визуально, не должны заходить туда. Когда они собрали схему, сказали проверить оборудование, и она ходила и убеждалась, что никого не было на оборудовании. Электрики в это время ушли к себе. В зоне ее видимости контователи не видны. Магнит не видно. Контователь находится ниже транспортеров. Цепочки все были собраны. Стан поехал точно не помнит во сколько. Может часа в 4, уже не помнит. После нее работала сменщица Б. С ее поста контователь не просматривается, чтобы что-то увидеть надо прям нагнуться. С балкона видно контователь. В тот день она выходила, но ничего и никого не видела. Электрики когда работали и она их видела, выходила только на подшеф и сдавать экзамен. А так все время их видела. После того как она вышла от следователя Щ пошел за ней и спрашивал ее, что ее спрашивали. Так как она на тот момент ничего не знала – он сказал сразу – да это я его туда направил. Щ должен быть на раскомандивровке, но он вообще туда не ходит никогда, хотя это его обязанность.

У суда нет оснований сомневаться в правдивости пояснений указанных свидетелей, все пояснения согласуются друг с другом, дополняют друг друга, они ничем не опорочены.

В ходе судебного разбирательства были просмотрены видеофайлы Файл - [20](21-02-19 08"00"00.000) - (*.*.* год 11"13"35.999)_5 10.07-10.31, Файл - [20](*.*.* год 08"00"00.000) - (*.*.* год 11"13"35.999)_7 11.10-11.13, Файл - [20](*.*.* год 11"11"00.000) - (*.*.* год 15"13"35.999)_1 11.11-11.31, Файл - [20](*.*.* год 11"11"00.000) - (*.*.* год 15"13"35.999)_2 11.31-11.50, Файл - [20](*.*.* год 14"11"00.000) - (*.*.* год 16"13"35.999)_4 14.26-14.36.

На данных файлов отсутствует какая- либо информация юридическая значимая для рассмотрения данного гражданского дела.

В судебном заседании обозревались следующие журналы:

- сменный журнал оператора поста управления, начат: *.*.* год по *.*.* год;

- журнал выдачи бирок поста управления с *.*.* год по *.*.* год- имеется запись *.*.* год о разборке схемы дозатора бригады 1 – оператор поста и ответственный исполнитель - К слесарь;

- журнал приемки сдачи смен- *.*.* год имеется рапорт, описываются текущие работы, подписи имеются;

- журнал приемки сдачи смен дежурными слесарями -*.*.* год начало рапорта, который заполнял ГВС, записи имеются в 14-00 и 17-00 часов;

- оперативный журнал дежурных электриков - имеется запись про оборудование – проводились работы на нем, исполнители – Д и Ф;

- журнал работ по нарядам и распоряжениям - про *.*.* год записей нет;

- журнал приемки-сдачи смен бригадира - *.*.* год ГВС принял смену от бригады 3, имеется его подпись с 1 по 8;

- журнал заданий дежурным гидравлики – *.*.* год бригада 1 - было задание навести уборку и засыпать песок в пожарный ящик; 

- журнал заданий электромонтёров участка отдела- за *.*.* год записи нет.

Обозревались паспорта оборудований - там где нашли ГВС это комплекс оборудований. Цепное передаточное устройство-1 включает в себя как систему смазки гидравлической густой и жидкой смазки, так и систему механического оборудования.

Исходя из совокупного толкования Инструкций И ССЦ-37-2017, ИОТ ССЦ-48-2019, анализа указанных доказательств, судом установлено, что ГВС вошел на инспекторские стеллажи поворотного устройства № технологической линии 100 без получения агрегатных бирок, что ГСВ не получал задание для выполнения работ на данном оборудовании, что он не принимал участие в ремонте данного оборудования в составе бригады электриков.

Судом установлено, что *.*.* год ГСВ было дано задание мастером Щ устно по телефону принять участие в работе по замене гидрацилиндра ЦПУ -5 под руководством слесаря – ремонтник К, при исполнении данного задания была соблюдена бирочная система, что отражено в журнале выдачи – приемки бирок. ГСВ установил гидровлические шланги гидроцилиндра ЦПУ-5 дозатора.

Суд, принимая во внимание, что установлен факт прохождения погибшим ГСВ инструктажей, обучений по охране труда и проведение с ГСВ внепланового инструктажа с введением новой инструкции ИОТ –ССЦ-48-.2019 и то обстоятельство, что ГВС вошел на инспекторские стеллажи поворотного устройства № технологической линии 100 без получения агрегатных бирок, приходит к выводу о нарушение ГВС п.3.18.21 Инструкции ИОТ –ССЦ-48-2019.

Также суд исходит из того, что комиссия провела расследование с соблюдением установленной законом процедуры, объективно отразив в акте обстоятельства и причины несчастного случая на производстве. Акт о несчастном случае на производстве составлен без каких-либо нарушений, полностью соответствует материалам проведенного расследования и фактическим обстоятельствам, которые были проверены в ходе судебного разбирательства.

Таким образом, оснований для признания незаконным п.10.11 акта № от *.*.* год о несчастном случае на производстве в части того, что ГВС слесарь ремонтник допустил нарушение п.3.18.21 Инструкции ИОТ-ССЦ-48- 2019 не имеется.

Довод представителя истцов о том, что Инструкция ИОТ ССЦ-48-2019 не регламентирует деятельность по охране труда для той должности которую занимал ГВС, что исходя из п.3.18.21 инструкции ИОТ ССЦ-48-2019 следует, что требование выполнить действия по Лото- процедуре в соответствии с п.3.18.1,3.18.2,п.3.18.3 настоящий инструкции установлено именно для электромонтеров при разборке элетросхем; п.3.18 инструкции регламентирует действия определенных работников при ремонте и обслуживанию механического оборудования стана 450, суд не принимает, поскольку представитель истцов неверно толкует Инструкции ИОТ ССЦ-48-2019 и И-ССЦ-37-2017, паспорта оборудования, беря из них только отдельные фразы.

Пояснения свидетеля Ш о том, что в данной инструкции нет конкретики по смазчику, изначально это была инструкция для слесарей – механиков, потом сделали дописку в эту инструкцию, не свидетельствуют о том, что указанные инструкции не распространяются на должность которую занимал ГВС.

Пояснения свидетеля З, свидетеля Ф о том, что слесаря гидравлики никогда не брали бирки, они всегда работают с механиками; сведения из журнала приемки сдачи бирок о том, что бирки ГВС никогда не брал, также не свидетельствуют о том, что указанные инструкции не распространяются на должность которую занимал ГВС.

Доводы представителя истцов о том, что п.3.18.21 Инструкции ИССЦ-48-2019 не распространяется на оборудование, где был обнаружен ГВС, суд не принимает, поскольку опровергается показаниями свидетеля М. - механика в ОА «ЕВРАЗ ЗСМК», пояснениями представителя третьего лица- ФИО3, паспортами оборудования, где был обнаружен ГВС, из которых следует, что это комплекс оборудований. Цепное передаточное устройство-1 включает в себя как систему смазки гидравлической густой и жидкой смазки, так и систему механического оборудования.

Истцами также заявлено требование о взыскании компенсации морального вреда.

В соответствии со ст. 22 ТК РФ работодатель обязан возмещать вред, причиненный работникам в связи с исполнением ими трудовых обязанностей, а также компенсировать моральный вред в порядке и на условиях, которые установлены Трудовым кодексом, другими федеральными законами и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации.

В соответствии с ч. 1 ст. 209 Трудового кодекса РФ охрана труда - система сохранения жизни и здоровья работников в процессе трудовой деятельности, включающая в себя правовые, социально-экономические, организационно-технические, санитарно-гигиенические, лечебно-профилактические, реабилитационные и иные мероприятия.

В соответствии ст. 184 ТК РФ, при повреждении здоровья или в случае смерти работника вследствие несчастного случая на производстве либо профессионального заболевания работнику возмещаются его утраченный заработок (доход), а также связанные с повреждением здоровья дополнительные расходы на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию либо соответствующие расходы в связи со смертью работника. Виды, объемы и условия предоставления работникам гарантий и компенсаций в указанных случаях определяются федеральным законом.

В силу ст. 237 Трудового кодекса РФ моральный вред, причиненный работнику неправомерными действиями или бездействием работодателя, возмещается работнику в денежной форме в размерах, определяемых соглашением сторон трудового договора.

В случае возникновения спора факт причинения работнику морального вреда и размеры его возмещения определяются судом независимо от подлежащего возмещению имущественного ущерба.

Согласно ст. 151 Гражданского кодекса РФ при определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями гражданина, которому причинен вред.

Согласно правовой позиции Верховного Суда РФ, выраженной в п. 32 постановления Пленума от 26.01.2010 N 1 "О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина", учитывая, что причинение вреда жизни или здоровью гражданина умаляет его личные нематериальные блага, влечет физические или нравственные страдания, потерпевший, наряду с возмещением причиненного ему имущественного вреда, имеет право на компенсацию морального вреда при условии наличия вины причинителя вреда. При этом суду следует иметь в виду, что поскольку потерпевший в связи с причинением вреда его здоровью во всех случаях испытывает физические или нравственные страдания, факт причинения ему морального вреда предполагается. Установлению в данном случае подлежит лишь размер компенсации морального вреда.

Согласно ст. 1099 ГК РФ основания и размер компенсации гражданину морального вреда определяется правилами ст. 151 ГК РФ, которая предусматривает, что если гражданину причинён моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину другие нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда. При определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимание обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями лица, которому причин вред.

В соответствие со ст.1079 ГК РФ, юридические лица, деятельность которых связана с повышенной опасностью для окружающих, обязаны возместить вред, причиненный источником повышенной опасности, если не докажут, что вред возник вследствие непреодолимой силы или умысла потерпевшего. Владелец источника повышенной опасности может быть освобожден от ответственности полностью или частично также по основаниям ст.1083 п.2,3 ГК РФ (если грубая неосторожность самого потерпевшего содействовала возникновению или увеличению вреда, при причинении вреда жизни и здоровью гражданина отказ в возмещении вреда не допускается).

Согласно ст. 1100 ГК РФ компенсация морального вреда осуществляется независимо от вины причинителя вреда в случаях, когда вред причинен жизни и здоровью гражданина источником повышенной опасности.

Согласно ч.2 ст. 1101 ГК РФ размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда. При определении размера компенсации вреда должны учитываться требования разумности и справедливости.

Характер физических и нравственных страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств, при которых был причинен моральный вред, и индивидуальных особенностей потерпевшего.

В соответствии с п. 1 постановления Пленума Верховного Суда РФ от 20.12.1994 N 10 "Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда" суду необходимо выяснить, чем подтверждается факт причинения потерпевшему нравственных или физических страданий, при каких обстоятельствах и какими действиями (бездействием) они нанесены, степень вины причинителя, какие нравственные или физические страдания перенесены потерпевшим, в какой сумме он оценивает их компенсацию и другие обстоятельства, имеющие значение для разрешения конкретного спора.

В соответствии с ч. 3 ст.8 Федерального закона «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний», возмещение застрахованному морального вреда, причиненного в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием, осуществляется причинителем вреда.

Судом установлено, что ГСВ, ГОИ являются родителями погибшего ГВС (л.д.6). Погибший проживал с родителями до дня его смерти, что следует из объяснений истцов и не оспаривается ответчиком.

Согласно акта № о несчастном случае на производстве, утвержденным *.*.* год следует, что в действиях потерпевшего ГВС грубой неосторожности не установлено (л.д.29-34).

Как установлено судом по настоящему гражданскому делу, несчастный случай с ГВС произошел при исполнении им трудовых обязанностей при работе в АО «ЕВРАЗ ЗСМК», который должен был создать максимально безопасные условия труда для него, проконтролировать насколько безопасными являются условия труда работников, что сделал не в полной мере, это повлекло причинение смерти ГВС, в связи с чем, указанный ответчик должен нести гражданско –правовую ответственность перед ГВС в результате гибели сына впоследствии несчастного случая на производстве.

В результате смерти близкого человека истцам причинены глубокие моральные и нравственные страдания, поскольку понесенная ими потеря является невосполнимой.

Характер физических и нравственных страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств в частности обстоятельства произошедшего несчастного случая, допущенные нарушения работодателем требований в области охраны труда, их характер, и нахождение их в причинно-следственной связи с наступлением смерти ГВС, поведение работодателя после происшествия. Кроме того суд учитывает, индивидуальные особенности истцов, что истцы потеряли сына, испытывают морально-нравственные страдания из-за потери близкого человека, очень тяжело перенесли (...) утраты родного для них человека, о чем в судебном заседании пояснили сами истцы. Вместе с тем истцом ГОИ не представлены доказательства того, что она обращалась в медицинские учреждения в связи с психологическими переживаниями.

В связи с изложенным, суд считает, что заявленные истцами требования о компенсации морального вреда с ответчика должны быть удовлетворены, но размер компенсации морального вреда, заявленный истцами в соответствии с принципами разумности и справедливости, подлежит снижению до 1000000 рублей каждому из истцов в равной степени, поскольку они потеряли дорогого и близкого им человека, пережили очень сильные морально-нравственные страдания.

В соответствии со ст. 98 ГПК РФ стороне, в пользу которой состоялось решение суда, суд присуждает возместить с другой стороны все понесенные по делу судебные расходы, за исключением случаев, предусмотренных частью второй статьи 96 настоящего Кодекса. В случае, если иск удовлетворен частично, указанные в настоящей статье судебные расходы присуждаются истцу пропорционально размеру удовлетворенных судом исковых требований, а ответчику пропорционально той части исковых требований, в которой истцу отказано.

Судом установлено, что при подаче иска истцами оплачена госпошлина в размере 300 рублей за требование об оспаривание акта (л.д. 5).

Поскольку в удовлетворении данного требования отказано, то в удовлетворении требования о взыскании госпошлины в размере 300 рублей следует отказать.

На основании изложенного, руководствуясь ст. ст. 194-198 ГПК РФ, суд,

РЕШИЛ:

Взыскать с АО «ЕВРАЗ ЗСМК» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, КПП 997550001) в пользу ГОИ, *.*.* год года рождения, уроженки (адрес), ГСВ,*.*.* год года рождения, уроженца (адрес), в счет компенсации морального вреда по 1000000 рублей каждому.

В остальной части исковых требований отказать.

Решение может быть обжаловано в Кемеровский областной суд в течение месяца со дня его вынесения в окончательной форме - *.*.* год.

Судья А.Н. Байрамалова