К делу № 2-280/2025

УИД 23RS0053-01-2025-000053-95

ЗАОЧНОЕ 

РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

г. Тихорецк 17.03.2025

Тихорецкий районный суд Краснодарского края в составе:

судьи Ербулатовой С.Р.,

при секретаре Никитенко Т.В.,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску ООО «АльфаСтрахование – ОМС» к ФИО2 о возмещении расходов по оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам вследствие причинения вреда их здоровью, 

УСТАНОВИЛ:

ООО «АльфаСтрахование – ОМС» обратилось в Тихорецкий районный суд с исковым заявлением к ФИО2 о возмещении расходов по оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам вследствие причинения вреда их здоровью.

Исковое заявление мотивированно тем, что 10.10.2021 был причинен вред здоровью ФИО1, ДД.ММ.ГГГГ г.р. В связи с тем, что ФИО1 был причинен вред наступил страховой случай по полису ОМС - совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию. Между ООО «АльфаСтрахование –ОМС» и медицинской организацией, где ФИО1 проходил лечение, заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. В период причинения вреда здоровью и последующим лечением ФИО1 являлся застрахованным лицом в ООО «АльфаСтрахование – ОМС» по полису ОМС. Помощь, оказанная Потерпевшему, была оплачена за счет средств ОМС Истцом. 11.02.2022 постановлением Тихорецкого районного суда был принят судебный акт, которым было установлено, что вред здоровью Потерпевшего был причинен в результате противоправных действий ФИО2, ДД.ММ.ГГГГ г.

<

адрес> стоимость расходов на лечение Потерпевшего составляет 52 167,26 рублей и должна быть возмещена Ответчиком. В связи с тем, чем истец обратился в суд с настоящим иском в суд.

В судебное заседание представитель истца ООО «АльфаСтрахование – ОМС» не явился, был надлежаще извещен о дате, месте и времени рассмотрения дела. В материалах дела имеется ходатайство о рассмотрении дела в отсутствие представителя.

Ответчик ФИО2 в судебное заседание не явился, о дате, времени и месте рассмотрения дела извещался надлежащим образом. Ходатайств не заявлял, возражений не представил.

В соответствии со ст. 233 ГПК РФ суд считает возможным рассмотреть дело в отсутствие ответчика, в порядке заочного производства.

Суд, исследовав материалы дела, считает, что исковые требования подлежат удовлетворению.

В судебном заседании установлено, что 10.10.2021 был причинен вред здоровью ФИО1, ДД.ММ.ГГГГ г.р. (далее - Потерпевший).

В связи с тем, что Потерпевшему был причинен вред наступил страховой случай по полису ОМС - совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию (ст. 3 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - ФЗ об ОМС).

Страховое обеспечение по ОМС - исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации (ст. 3 ФЗ об ОМС).

Основным принципом ОМС является обеспечение за счет средств ОМС гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи в рамках медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной и базовой программ ОМС.

Медицинская помощь по полису ОМС оказывается в медицинских организациях, которые имеют право на осуществление медицинской деятельности и включены в единый реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС.

Действующим законодательством в сфере ОМС предусмотрен механизм оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованным по ОМС гражданам только между страховой медицинской организацией и медицинской организацией по факту оказания помощи.

Между ООО «АльфаСтрахование – ОМС» и медицинской организацией, где Потерпевший проходил лечение, заключен Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию по типовой форме, утвержденной Приказом Минздрава России от 30.12.2020 № 1417н «Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».

Согласно п. 1.1 Договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, а Страховая медицинская организация обязуется оплатить оказанную застрахованному в Страховой медицинской организации лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором.

ООО «АльфаСтрахование – ОМС» является страховой медицинской организацией, осуществляющей деятельность исключительно по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с лицензией № ОС №0193-01 от 03.08.2017 выданной Центральным Банком Российской Федерации.

В соответствии с ч. 7 ст. 14 Закона об ОМС Истец осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенного с Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Краснодарского края (далее - ТФОМС КК) в соответствии с типовой формой, утвержденной Приказами Минздрава РФ.

Согласно ч. 6 ст. 14 Закона об ОМС средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие Истцу от ТФОМСК КК, являются средствами целевого финансирования.

Согласно ст. 28 Закона об ОМС целевые средства страховой медицинской организации формируются за счет в том числе, средств, поступивших от территориального фонда на финансовое обеспечение ОМС в соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным по ОМС в медицинских организациях, оплачивается страховыми медицинскими организациями за счет целевых средств, полученных от ТФОМС КК.

В период причинения вреда здоровью и последующим лечением Потерпевший являлся застрахованным лицом в ООО «АльфаСтрахование – ОМС» по полису ОМС.

Помощь, оказанная Потерпевшему, была оплачена за счет средств ОМС Истцом, что подтверждается прилагаемыми платежными поручениями, что подтверждает факт заключения договора между Истцом и медицинской организацией, так как иначе соответствующие денежные средства не были бы выделены ТФОМС КК Истцу.

Оплата стоимости медицинской помощи, оказанной Потерпевшему, была осуществлена Истцом из средств ОМС при оплате всех принятых к оплате счетов (по всем случаям) за отчетный период (законодательством, регламентирующим деятельность по ОМС, пофамильная (персонифицированная), оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам не осуществляется).

Размер расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью определяется страховой медицинской организацией на основании реестров счетов и счетов медицинской организации.

Реестр счетов (реестр медицинской помощи) - это информационный ресурс, содержащий сведения о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, относящийся к информации ограниченного доступа. Передача медицинскими организациями реестров счетов в страховую медицинскую организацию осуществляется в электронном виде по защищенным каналам связи посредством программного комплекса ViPNet (Virtual Private Network) CUSTOM через Интернет сети ТФОМС Краснодарского края и не требует дополнительного подтверждения (предоставления) на бумажном носителе (Приказ ФФОМС от 07.04.2011 № 79 (ред. от 16.11.2021) «Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем в сфере обязательного медицинского страхования»).

11.02.2022 постановлением Тихорецкого районного суда о применении принудительной меры медицинского характера установлено, что вред здоровью Потерпевшего был причинен в результате противоправных действий ФИО2, ДД.ММ.ГГГГ года рождения.

В соответствии со ст. 49 Конституции Российской Федерации каждый обвиняемый в совершении преступления считается невиновным, пока его виновность не будет доказана в предусмотренном федеральным законом порядке и установлена вступившим в законную силу приговором суда.

Исходя из текста судебного акта, совершение ФИО2 противоправных действий и получение Потерпевшим телесных повреждений находятся в прямой причинно-следственной связи.

В соответствии с ч. 1 ст. 31 ФЗ об ОМС расходы, осуществленные в соответствии с настоящим Федеральным законом страховой медицинской организацией на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица. Иск о возмещении расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью и связанных с ними расходов страховой медицинской организации, предъявляется в порядке гражданского судопроизводства.

Размер расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью определяется страховой медицинской организацией, Федеральным фондом на основании реестров счетов и счетов медицинской организации (ч. 3 ст. 31 ФЗ об ОМС).

20.12.2023 из письма Территориального фонда ОМС Краснодарского края, ООО «АльфаСтрахование – ОМС» узнало об основаниях для обращения с настоящим исковым заявлением, а также получило, все необходимые для этого документы (судебный акт, подтверждающий вину Ответчика).

Судебный акт был направлен Территориальным фондом ОМС Краснодарского края Истцу по причине того, что согласно Единому регистру застрахованных лиц Потерпевший на момент причинения вреда и лечения по ОМС был застрахован у Истца и Истцу необходимо предпринять действия по возмещению расходов за оказание медицинской помощи по ОМС, понесенных по вине Ответчика.

Согласно ст. 1064 ГК РФ вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

В соответствии со ст. 30 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ (ред. от 25.12.2023) «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» Тарифы на оплату медицинской помощи рассчитываются в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи, утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в составе правил обязательного медицинского страхования, и включают в себя статьи затрат, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Тарифы на оплату медицинской помощи, за исключением тарифов на оплату медицинской помощи, оказываемой в соответствии с пунктом 11 статьи 5 настоящего Федерального закона, устанавливаются тарифным соглашением, заключаемым между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со статьей 76 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЭ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации в соответствии с частью 9 статьи 36 настоящего Федерального закона. Требования к структуре и содержанию указанного тарифного соглашения устанавливаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Таким образом, итоговая стоимость расходов на лечение Потерпевшего составляет 52 167,26 рублей (424,07+2 713,40+49 029,79 = 52 167,26) (суммы указаны по порядку из прилагаемой справки о стоимости оказанных услуг) и должна быть возмещена Ответчиком.

Оплата вышеуказанных денежных средств со стороны Истца подтверждается прилагаемыми копиями платежных поручений, свидетельствующих об оплате Краснодарским филиалом ООО «АльфаСтрахование – ОМС» медицинских услуг, представленных к оплате медицинской организацией, в числе которых и был оплачен оконченный случай по медицинским услугам, оказанным Потерпевшему в конкретном месяце.

Суд пришел к выводу, что стоимость расходов на лечение ФИО1 в размере 52 167,26 рублей подлежит взысканию с ответчика ФИО2

В соответствии с частью 1 статьи 103 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации государственная пошлина, от уплаты которой истец освобожден, подлежит взысканию с ответчика в доход государства, в связи с чем, с ответчика в пользу государства подлежит взысканию государственная пошлина в размере 4 000 руб.

На основании изложенного и руководствуясь ст.ст.194-199, а также ст.ст.234, 235 ГПК РФ, суд

РЕШИЛ:

Иск удовлетворить.

Взыскать в пользу ООО «АльфаСтрахование – ОМС» с ФИО2, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, уроженца 

<

адрес>, паспорт № № выданный ДД.ММ.ГГГГ 

<

адрес> код подразделения № расходы на оплату медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования, оказанной застрахованному лицу, в размере 52 167 (пятьдесят две тысячи сто шестьдесят семь) рублей 26 копеек.

Взыскать с ФИО2, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, уроженца 

<

адрес>, паспорт № № выданный ДД.ММ.ГГГГ 

<

адрес> код подразделения № в доход государства государственную пошлину в размере 4 000 рублей.

Разъяснить, что в соответствии с положениями статьи 237 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации ответчик вправе подать в Тихорецкий районный суд, принявший заочное решение, заявление об отмене этого решения суда в течение семи дней со дня вручения ему копии этого решения.

Ответчиком заочное решение суда может быть обжаловано в апелляционном порядке в Краснодарский краевой суд через Тихорецкий районный суд в течение одного месяца со дня вынесения определения суда об отказе в удовлетворении заявления об отмене этого решения суда.

Иными лицами, участвующими в деле, а также лицами, которые не были привлечены к участию в деле и вопрос о правах и об обязанностях которых был разрешен судом, заочное решение суда может быть обжаловано в апелляционном порядке в Краснодарский краевой суд через Тихорецкий районный суд в течение одного месяца по истечении срока подачи ответчиком заявления об отмене этого решения суда, а в случае, если такое заявление подано, - в течение одного месяца со дня вынесения определения суда об отказе в удовлетворении этого заявления.

Судья Тихорецкого

районного суда С.Р. Ербулатова