Дело № 2-247/2025

74RS0028-01-2024-007004-34

РЕШЕНИЕ

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

21 января 2025 года город Копейск

Копейский городской суд Челябинской области в составе:

Председательствующего : Лебедевой А.В.,

При секретаре: Болотовой Е.А.,

рассмотрев гражданское дело по иску Акционерного общества «Астрамед-МС» (Страховая медицинская компания) к ФИО1 о возмещении расходов по оплате оказанной медицинской помощи застрахованному лицу,

УСТАНОВИЛ:

Акционерное общество «Астрамед-МС» (страховая медицинская компания) обратились с иском к ФИО1 о возмещении расходов по оплате оказанной медицинской помощи застрахованному лицу, где в обоснование указали, что приговором Копейского городского суда Челябинской области от 17.01.2024 года ответчик признан виновным в совершении преступления, предусмотренного ч.3 ст. 30, ч.1 ст. 105 УК РФ. Приговором суда установлено, что в результате преступных действий ответчика был причинен вред здоровью потерпевшего. Приговор вступил в законную силу. Согласно приговору, вынесенному в отношении ответчика, потерпевшим является гражданин Е.Е.А., застрахованный у истца по обязательному медицинском страхованию, полис НОМЕР. Вследствие причинения совершенным ответчиком преступлением, причинен вред здоровью застрахованному лицу, которому оказана медицинская помощь в медицинских организациях за счет целевых средств обязательного медицинского страхования на общую сумму 53485,39 руб. Просит взыскать с ответчика в пользу истца расходы, связанные с оказанием медицинской помощи Е.Е.А., ДАТА года рождения в общей сумме 53485,39 руб.

Стороны, третьи лица о рассмотрении дела извещены, в судебное заседание не явились.

В силу ст.167 ГПК РФ суд находит возможным, рассмотреть дело в отсутствие не явившегося лица.

Изучив материалы дела, суд пришел к следующему выводу.

В соответствии со ст. 1064 ГК РФ вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

Согласно ст. 1081 ГК РФ лицо, возместившее вред, причиненный другим лицом, имеет право обратного требования (регресса) к этому лицу в размере выплаченного возмещения, если иной размер не установлен законом.

В силу статьи 38 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования за счет целевых средств.

На основании части 1 статьи 31 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" расходы, осуществленные в соответствии с настоящим Федеральным законом страховой медицинской организацией, на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (за исключением расходов на оплату лечения застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве) подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица.

Частью 3 названной статьи Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" установлено, что размер расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью определяется страховой медицинской организацией на основании реестров счетов и счетов медицинской организации.

Право страховой организации на предъявление иска к юридическим или физическим лицам, ответственным за причинение вреда здоровью застрахованного лица, в целях возмещения расходов в пределах суммы, затраченной на оказание медицинской помощи застрахованному лицу, предусмотрено подпунктом 11 части 7 статьи 34 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

Таким образом, из приведенных норм права следует, что страховая медицинская организация при несении расходов на оказание медицинской помощи застрахованному лицу имеет право регрессного требования непосредственно к лицу, причинившему вред.

Для разрешения настоящего спора юридически значимыми обстоятельствами являются: факт причинения ответчиком вреда здоровью потерпевшему и факт оказания ему медицинской помощи в рамках договора обязательного медицинского страхования, размер расходов, затраченных на лечение потерпевшего, факт их возмещения страховыми организациями лечебному учреждению.

В соответствии с частями 1,6,9 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской федерации» контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом. Экспертиза качества медицинской помощи- выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

Согласно пунктов 72, 75 Приказа Минздрава России от 19.03.2021 N 231н (ред. от 04.09.2024) "Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения" в соответствии со статьей 31 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" предъявление претензии или иска к лицу, причинившему вред здоровью застрахованного лица, в порядке возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи страховой медицинской организацией, Федеральным фондом осуществляется на основании результатов проведения экспертизы качества медицинской помощи, оформленных в соответствии с настоящим Порядком.

Результатом контроля в соответствии с договором по обязательному медицинскому страхованию, договором в рамках базовой программы и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются:1) неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде:

исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи;

уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю;

2) уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества;

3) возврат сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию, территориальный фонд в соответствии с договором по обязательному медицинскому страхованию, в Федеральный фонд в соответствии с договором в рамках базовой программы. 

Таким образом, положения статьи 31 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", а также положения приказа N 231н устанавливают основания и порядок возмещения средств страховой организации лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица, предусматривающий представление не только реестров счетов и счетов медицинской организации в подтверждение размера понесенных расходов, но и проведение экспертизы качества оказанной медицинской помощи потерпевшим.

В соответствии с Методическими рекомендациями о возмещении расходов на оплату оказания медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда здоровью, изложенными в письме Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 05 мая 2012 N 3220/30-3/и, размеры расходов, подлежащих возмещению, подтверждаются выпиской из реестра счетов по случаю оказания медицинской помощи застрахованному лицу с указанием стоимости лечения за счет средств обязательного медицинского страхования, актом сверки расходов по оплате оказанной медицинской помощи по соответствующему страховому случаю, выпиской из реестра пролеченных больных, актом экспертизы качества медицинской помощи, а при наличии - актами проведенных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и другими возможными доказательствами.

В силу положений ст.61 ГПК РФ обстоятельства, установленные вступившим в законную силу судебным постановлением по ранее рассмотренному делу, обязательны для суда.

Как следует из материалов дела и следует из приговора Копейского городского суда Челябинской области от 17.01.2024 года, с 09.00 до 10.12 часов 01.07.2023 года, находясь в квартире АДРЕС между ФИО1 и Е.Е.А. на почве ревности возник словесный конфликт. В ходе которого у ФИО1 из личных неприязненных отношений возник умысел на совершение убийства. Во исполнение своего преступного умысла, желая наступления смерти, последний, используя нож, нанёс им оппоненту не менее двух ударов в область верхних конечностей и не менее одного удара в область груди. Данными действиями пострадавшему были причинены раны мягких тканей левого плеча, левой кисти, которые повлекли легкий вред здоровью и слепое колото-резаное ранение грудной клетки слева, проникающее в плевральную полость и полость перикарда, с повреждением нижней доли левого легкого и левого желудочка сердца, которое повлекло тяжкий вред здоровью по признаку опасности для жизни (л.д.64-66).

По заключению эксперта у Е.Е.А. имели место: - раны мягких тканей левого плеча, левой кисти. Указанные повреждения образовались от минимум двух воздействий острым предметом, повлекли легкий вред здоровью по признаку кратковременного расстройства здоровья; - слепое колото-резаное ранение грудной клетки слева, проникающее в плевральную полость и в полость перикарда, с повреждением нижней доли левого легкого и левого желудочка сердца. Указанное повреждение образовалось от минимум одного воздействия острым предметом, повлекло тяжкий вред здоровью по признаку опасности для жизни. 

Таким образом, факт причинения вреда здоровью ответчиком подтверждается вышеуказанным приговором суда, копией выписного эпикриза травматологического отделения ГБУЗ «Городская больница №1 г. Копейска» (л.д.64-66, 77-79).

Факт нахождения потерпевшего на стационарном лечении в лечебном учреждении, размер расходов на лечение, факт оплаты денежных средств из средств ОМС в размере 53485,39 руб., а также факт, что страховая сумма возмещения была перечислена за лечение потерпевшего, подтверждается расчетом стоимости лечения потерпевшего за период с 01.07.2023 по 31.07.2024 в ГБУЗ «ГБ №1 г.Копейск», 01.07.2023 года помощь ГБУЗ «ССМП г. Копейск» сумма лечения 3601,1 руб., стационарное лечение ГБУЗ «Городская больница №1 г. Копейска» с 01.07.2023 года по 11.07.2023 года 49884,29 руб. (л.д.53), что также подтверждается счетами на оплату медицинской помощи медицинской организации, финансируемой СМО №7 от 07.08.2023 года (л.д.55,56), платежными поручениями НОМЕР от 10.07.2023 года, НОМЕР от 21.08.2023 года, НОМЕР от 21.08.2023 года, договором НОМЕР о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 11.01.2023 года, договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС НОМЕР от 09.01.2024 года, договором НОМЕР о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 29.12.2022 года, заключенному с Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Челябинской области.

Согласно материалам дела следует, что дефектов оказания медицинской помощи не выявлено.

Таким образом, юридически значимые обстоятельства подтверждены совокупностью представленных суду доказательств, что позволяет суду сделать вывод об удовлетворении исковых требований.

Таким образом, суд считает, что с ФИО1 необходимо взыскать сумму расходов, затраченных на оказание медицинской помощи Е.Е.А. в сумме 53485,39 руб.

В силу ст. 103 ГПК РФ с ответчика в доход местного бюджета надлежит взыскать государственную пошлину в размере 4000 рублей.

На основании изложенного и руководствуясь ст.194-199 ГПК РФ, суд-

Р Е Ш И Л:

Взыскать с ФИО1, ДАТА года рождения, паспорт НОМЕР выдан ДАТА МЕСТО ВЫДАЧИ в пользу Акционерного общества «Астрамед-МС» (Страховая медицинская компания) (ИНН

<

***>) в счет возмещении расходов по оплате оказанной медицинской помощи застрахованному лицу в размере 53485,39 руб.

Взыскать с ФИО1, ДАТА года рождения, паспорт НОМЕР выдан ДАТА МЕСТО ВЫДАЧИ в доход местного бюджета государственную пошлину в размере 4000 рублей.

Решение может быть обжаловано в Судебную коллегию по гражданским делам в Челябинский областной суд через Копейский городской суд в течение месяца со дня его изготовления в окончательной форме.

Председательствующий Лебедева А.В.

Мотивированное решение изготовлено 30 января 2025 года

Судья: