Дело № 2- 21/19

РЕШЕНИЕ

 

Именем Российской Федерации

18 апреля 2019 года г. Барнаул

Ленинский районный суд г. Барнаула Алтайского края в составе:

председательствующего Ю.А. Солод

при секретаре О.И. Глазуновой,

рассмотрев в открытом судебном заседании дело по иску ФИО3 к обществу с ограниченной ответственностью «ППФ Страхование жизни» о защите прав потребителя,

установил:

ФИО3 обратился в суд с иском к ООО «ППФ Страхование жизни», в котором просил взыскать страховое возмещение в размере 180 000 руб.

В обоснование заявленных требований указал, что 08 мая 2015 года между сторонами заключен договор страхования жизни по продукту «Премиум», что подтверждается страховым полисом LR1 № 1094245618. В соответствии со страховым полисом установлена страховая сумма в размере 1 500 000 рублей по страховым рискам «Смешанное страхование жизни», «временная нетрудоспособность застрахованного» и пр. с размером страховой премии 19 493 руб. Указанная сумма была оплачена в полном объеме при заключении договора страхования. 

04 июля 2015 года в г. Барнауле наступил страховой случай - ФИО4 упал на колено, в результате чего получил травму - 

<

данные изъяты>. 05 июля 2015 года ФИО3 обратился в КГБУЗ 

<

данные изъяты>, где ему была оказана первая медицинская помощь, поставлен предварительный диагноз. После ФИО3 обратился в ООО «

<

данные изъяты>», где проходил амбулаторное лечение. Общий срок временной потери трудоспособности составил с 05 июля 2015 года по 12 сентября 2015 года - 70 дней.

В сентябре 2015 года ответчиком получено заявление ФИО3 на получение страховой выплаты с приложенными к нему медицинскими документами. До настоящего времени страховое возмещение не выплачено. На претензию от 09 июня 2018 года ответчиком ответ не дан, страховое возмещение не выплачено.

В судебном заседании представитель истца ФИО3 - ФИО5 на удовлетворении требований настаивала по основаниям, изложенным в описательной части. Истец ФИО3 в суд не явился, извещен надлежаще.

Ответчик ООО «ППФ Страхование жизни» представителя в судебное заседание не направило о месте и времени рассмотрения дела извещено надлежаще. В представленных письменных возражениях против удовлетворения требований возражало, указывая, что заявленные истцом обстоятельства и телесное повреждение «

<

данные изъяты>» - не подтверждается объективными данными, напротив прямо опровергается медицинскими документами, представленными из ГКБУЗ «

<

данные изъяты>». Представленные истцом сведения их ООО «

<

данные изъяты>» о наличии иных телесных повреждений вызывают сомнения, поскольку его лечащим врачом являлся родственник - ФИО1 Заявленные истцом сроки временной нетрудоспособности не подтверждаются иными методами исследования: УЗИ, МРТ сустава. По заключению КГБУЗ «

<

данные изъяты> образование 

<

данные изъяты>, при указанном механизме образования исключено. Представленные истцом в обоснование наступившего события документы противоречивы, не подтверждают указанные обстоятельства, заявленный истцом диагноз «

<

данные изъяты>, срок нетрудоспособности 70 дней и причинной-следственную связь между заявленными обстоятельствами и сроком временной нетрудоспособности. В случае удовлетворения требований просили применить положения ст. 333 Гражданского кодекса РФ и снизить неустойку.

С учетом положений ст.167 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации суд определил возможным рассмотреть дело при имеющейся явке.

Проверив материалы дела, выслушав объяснения представителя истца, суд приходит к следующим выводам.

В соответствии с п. 1 ст. 927 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК) страхование осуществляется на основании договоров имущественного или личного страхования, заключаемых гражданином или юридическим лицом со страховой организацией. 

Согласно п.п. 1, 2 ст. 934 ГК по договору личного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина (застрахованного лица), достижения им определенного возраста или наступления в его жизни иного предусмотренного договором события (страхового случая).Право на получение страховой суммы принадлежит лицу, в пользу которого заключен договор. Договор личного страхования считается заключенным в пользу застрахованного лица, если в договоре не названо в качестве выгодоприобретателя другое лицо. 

Пунктом 2 статьи 942 ГК предусмотрено, что при заключении договора личного страхования между страхователем и страховщиком должно быть достигнуто соглашение: о застрахованном лице; о характере события, на случай наступления которого в жизни застрахованного лица осуществляется страхование (страхового случая); о размере страховой суммы; о сроке действия договора.

В силу п.п. 1, 2 ст. 943 ГК условия, на которых заключается договор страхования, могут быть определены в стандартных правилах страхования соответствующего вида, принятых, одобренных или утвержденных страховщиком либо объединением страховщиков (правилах страхования). Условия, содержащиеся в правилах страхования и не включенные в текст договора страхования (страхового полиса), обязательны для страхователя (выгодоприобретателя), если в договоре (страховом полисе) прямо указывается на применение таких правил и сами правила изложены в одном документе с договором (страховым полисом) или на его оборотной стороне, либо приложены к нему. 

Договор страхования, если в нем не предусмотрено иное, вступает в силу в момент уплаты страховой премии или первого ее взноса. Страхование, обусловленное договором страхования, распространяется на страховые случаи, происшедшие после вступления договора страхования в силу, если в договоре не предусмотрен иной срок начала действия страхования (ст. 957 ГК).

Из материалов дела следует, что 08 мая 2015 года между ФИО3 и ООО «ППФ Страхование жизни» заключен договор страхования жизни по продукту «Премиум», что подтверждается страховым полисом LR1 № 1094245618 (т. 1, л.д. 4). В качестве базовой программы, по которой произведено страхование, в страховом полисе указано «смешанное страхование жизни» со страховой суммой 1 500 000 руб., в качестве дополнительных - Программа НС (программа страхования от несчастных случаев), которая включает, в частности, риск временной утраты трудоспособности в результате несчастного случая («временная нетрудоспособность застрахованного») со страховой суммой 1 500 000 руб. Общая сумма страхового взноса определена в размере 19 493 руб., указано, что эта сумма оплачивается ежеквартально. При этом конкретизированы размеры страховых взносов по каждому риску. В частности, по риску «временная нетрудоспособность» ежеквартальный взнос составляет 1862 руб. Срок действия договора установлен с 08 мая 2015 года по 08 мая 2045 года (30 лет). 

Неотъемлемой частью договора страхования и приложением к полису являются Общие правила страхования жизни от 02 июня 2014 года; Дополнительные условия к ним по страхованию от несчастных случаев, по страхованию на случай смертельно-опасных заболеваний, освобождения от уплаты страховых взносов; Условия договора страхования жизни по продукту «Премиум»; Минимальные гарантированные размеры выкупной суммы при расторжении договора страхования и страховой суммы при переводе договора в оплаченный договор; Таблицы размеров страховых выплат в связи со страховыми случаями «Телесные повреждения в результате несчастного случая», «Хирургические операции застрахованного».

В п.п. 1.4.3 Дополнительных условий по страхованию от несчастных случаев закреплено, что временная утрата трудоспособности (временная нетрудоспособность) - это полная утрата способности застрахованного лица к труду на определенный ограниченный период времени, которая не позволяет ему заниматься какой-либо трудовой деятельностью. При этом согласно п.п. 3.1.4 Дополнительных условий временная нетрудоспособность является страховым случаем, когда она наступила в результате несчастного случая, под которым понимается внезапное, кратковременное, непредвиденное, непреднамеренное внешнее событие, характер, время и место которого могут быть однозначно определены.

Согласно выписке из медицинской амбулаторной карты ФИО3, выданной КГБУЗ «

<

данные изъяты>», истец 04 июля 2015 года осмотрен травматологом в травмпункте КГБУЗ «

<

данные изъяты>» с диагнозом: 

<

данные изъяты> признан трудоспособным. 05 июля 2015 года повторно осмотрен травматологом, выставлен диагноз: растяжение связок правого коленного сустава. Проведено обследование: ренгенография правого коленного сустава. Выдан листок нетрудоспособности (т.1 л.д.187).

В соответствии с выпиской из истории болезни амбулаторного лечения ФИО3, выданной ООО «

<

данные изъяты>» ФИО3 проходил лечение в указанном мед. учреждении в период с 05 июля 2015 года по 12 сентября 2015 года с диагнозом: 

<

данные изъяты> (т.1 л.д.8). 

В соответствии с п. 2 ст. 9 Закона Российской Федерации «Об организации страхового дела в Российской Федерации» от 27.11.1992 № 4015-1 страховым случаем является совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю или иным третьим лицам.

В силу п.п. 3.3 Дополнительных условий по страхованию от несчастных случаев временная утрата трудоспособности застрахованным и его госпитализация в результате несчастного случая признаются страховыми случаями, если они произошли в течение срока страхования по программе страхования от несчастных случаев (Программа НС) и если они явились следствием несчастного случая, произошедшего в период страхования по Программе НС в течение 4 месяцев со дня наступления несчастного случая.

Истцом в подтверждение наступления страхового случая представлены: выписка из КГБУЗ «

<

данные изъяты>»; выписка из ООО «

<

данные изъяты>», копия медицинской карты № 2015/2109 (т.1 л.д.212-219); листки нетрудоспособности:№ 154174350256, №178359628642, № 178359665800 (т.1 л.д.220-222). Общий период нетрудоспособности согласно указанным документам составил 70 дней.

Вышеуказанными выписками подтверждается, что лечение ФИО3 получал в связи с получением им травмы в результате несчастного случая. Это обстоятельство ответчиком не оспаривается. 

Таким образом, получение истцом 04 июля 2015 года травмы повлекло временную утрату трудоспособности, что в соответствии с условиями договора является страховым случаем. Страховой случай наступил в период действия договора страхования, заключенного между сторонами.

К заявлению на получение страховой выплаты истцом приложены выписки из лечебных учреждений, справка из травмпункта, ренгеновский снимок, копии листков нетрудоспособности, заверенные работодателем, медицинская карта №2015/2109. 

В соответствии с п. 6.3 Дополнительных условий по страхованию от несчастных случаев к общим правилам страхования жизни для получения страховой выплаты страховщику должны быть представлены следующие документы, если иное не предусмотрено условиями договора: копия договора страхования (полиса), заявление по установленной форме, документ, удостоверяющий личность заявителя, документы лечебно-профилактического, клинического или иного лечебного учреждения, врача, медико-социальной экспертизы (МСЭ), а также копия направления лечебного учреждения на МСЭ (при установлении инвалидности), при необходимости - акт о несчастном случае, составленный на предприятии.

Пунктом 5.7.4 Условий страхования жизни по продукту «Премиум» (LR) предусмотрено, что количество дней нетрудоспособности определяется только на основании листка нетрудоспособности, оформленного в соответствии с законодательством Российской Федерации медицинской организацией и работодателем. Копия листка нетрудоспособности заверяется работодателем. Никакие иные документы не могут являться подтверждением временной нетрудоспособности застрахованного.

Суд полагает, что представленные листки нетрудоспособности являются надлежащим доказательством факта нетрудоспособности истца. 

Утверждение представителя ответчика о том, что следует проверить факт оплаты больничных листов, выданных ФИО3, Фондом социального страхования, не основано на нормах закона, поскольку в указанных документах имеется печать учреждения, подпись руководителя по месту работы ФИО3 и главного бухгалтера.

Для проверки доводов ответчика о неоправданно длительных сроках нетрудоспособности, судом было назначено проведение судебной медицинской экспертизы.

По заключению комиссии экспертов № 56-ПЛ/2019 от 22 марта 2019 года, согласно представленных на экспертизу документов, при предложенном механизме получения повреждения ФИО3 (подворачивание в коленном суставе и падение) может образоваться как 

<

данные изъяты>, так и 

<

данные изъяты>. Образование 

<

данные изъяты>, при вышеуказанном механизме исключено.

Описанная клиническая картина в амбулаторной карте из ООО «

<

данные изъяты> у ФИО3 могла иметь место как при ушибе коленного сустава, так и при частичном разрыве связок в суставе.

Частичный разрыв связок в суставе не всегда сопровождается развитием гематомы мягких тканей и нестабильностью в суставе (в отличие от полного разрыва связок).

Для объективного подтверждения повреждения связочного аппарата необходимо было проведение дополнительных методов исследования (УЗИ, МРТ сустава).

В данном случае, ввиду не проведения объективных методов обследования ФИО3 на настоящий момент установить экспертным путем какое повреждение имело место у него (ушиб или частичный разрыв связок правого коленного сустава), не представляется возможным.

Ориентировочными сроками временной нетрудоспособности при наиболее распространенных заболеваниях и травмах (в соответствии с МКБ-10), утв. Минздравом РФ №2510/9362-34, ФСС РФ №02-08/10-1977П от 21.08.2000, срок нетрудоспособности при частичном разрыве связок сустава, а также при ушибе коленного сустава не предусмотрены.

Согласно данным национального руководства по травматологии, ориентировочные сроки лечения нетрудоспособности при ушибе коленного сустава могут варьироваться от 3 дней до 4 недель. А при частичном разрыве связок - иммобилизация проводится на срок 3-6 недель. Конкретный срок нетрудоспособности необходимо устанавливать индивидуально, в зависимости от степени нарушения функции сустава и характера трудовой деятельности.

В случае ФИО3 ориентировочные временные сроки нетрудоспособности ФИО3 были превышены, так как составили 9-10 недель. 

При таких обстоятельствах, принимая во внимание заключение экспертов, отсутствие минимальных сроков временной нетрудоспособности при полученной истцом травме, суд приходит к выводу о том, что в качестве страхового случая может быть расценена временная нетрудоспособность истца лишь на протяжении 21 дня после травмы. При этом согласно п. 5.7.4 Условий договора страхования страховая выплата осуществляется в размере 0,2% от страховой суммы за каждый день непрерывной нетрудоспособности, начиная с 7 дня (21 - 6 = за 15 дней), но не более чем за 60 дней. Таким образом, по указанному страховому случаю страховая выплата составляет 45 000 рублей (1 500 000 руб. х 0,2% х 15).

Согласно ч. 6 ст. 13 Закона РФ "О защите прав потребителей" при удовлетворении судом требований потребителя, установленных законом, суд взыскивает с изготовителя (исполнителя, продавца, уполномоченной организации или уполномоченного индивидуального предпринимателя, импортера) за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя штраф в размере пятьдесят процентов от суммы, присужденной судом в пользу потребителя.

Согласно разъяснениям Пленума Верховного Суда РФ, изложенным в пункте 46 постановления Пленума Верховного Суда РФ от 28.06.2012 N 17 "О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей", при удовлетворении судом требований потребителя в связи с нарушением его прав, установленных Законом о защите прав потребителей, которые не были удовлетворены в добровольном порядке изготовителем (исполнителем, продавцом, уполномоченной организацией или уполномоченным индивидуальным предпринимателем, импортером), суд взыскивает с ответчика в пользу потребителя штраф независимо от того, заявлялось ли такое требование суду (п. 6 ст. 13 Закона).

Взыскание штрафа при удовлетворении исковых требований потребителя является обязанностью суда и не рассматривается как исковое требование. По смыслу положений ч. 6 ст. 13 ФЗ "О защите прав потребителей" взыскание штрафа осуществляется судом, вынесшим решение об удовлетворении требований потребителя, одновременно с вынесением решения.

Таким образом, с ответчика подлежит взысканию штраф за неисполнение требований потребителя в добровольном порядке в пользу истца в размере 22 500 руб.

Ходатайства о снижении суммы штрафа в соответствии с положениями ст. 333 ГК РФ ответчиком не заявлялось. Представитель ответчика просил снизить размер неустойки. 

При подаче иска ФИО3 в силу закона освобожден от оплаты государственной пошлины. 

В соответствие с положениями ст. 103 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации государственная пошлина подлежит взысканию с ответчика пропорционально удовлетворённым исковым требованиям в доход местного бюджета в пользу муниципального образования гор. Барнаул с ООО «ППФ Страхование жизни» 1550 руб.

На основании изложенного, руководствуясь ст.ст. 194-199 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, суд

решил:

Исковые требования ФИО3 к обществу с ограниченной ответственностью «ППФ Страхование жизни» о защите прав потребителя удовлетворить в части.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «ППФ Страхование жизни» в пользу ФИО3 сумму страхового возмещения в размере 45 000 рублей, штраф в размере 22 500 рублей. Всего взыскать: 67 500 рублей.

В удовлетворении оставшейся части требований отказать.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «ППФ Страхование жизни» в доход бюджета муниципального образования городской округ - г. Барнаул государственную пошлину 1550 рублей.

Решение суда может быть обжаловано в Алтайский краевой суд через Ленинский районный суд г. Барнаула в течение месяца с момента его изготовления в окончательной форме.

Судья Ю.А. Солод

Мотивированное решение изготовлено 23 апреля 2019 года.