Дело № 2-1370/2017 

РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

город Норильск, Красноярский край 13 сентября 2017 года

Норильский городской суд Красноярского края 

в составе председательствующего судьи Крамаровской И.Г.,

при секретаре судебного заседания Новолокиной Е.К.,

с участием:

прокурора Пирогова Ю.В.,

истца Т.., представителя ответчика - КГАУЗ «Норильская городская стоматологическая поликлиника" ФИО1,

представителя ответчика КГБУЗ "Норильская межрайонная больница №1" ФИО2, третьего лица - ФИО3, 

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по исковому заявлению прокурора г.Норильска в интересах Т. к Краевому государственному автономному учреждению здравоохранения «Норильская городская стоматологическая поликлиника», Краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Норильская межрайонная больница №», третьим лицам ФИО4, ФИО3 и ФИО5 о возмещении вреда здоровью при оказании медицинской помощи ненадлежащего качества,

У С Т А Н О В И Л:

Прокурор города Норильск в интересах Т. обратился с исковыми требованиями к Краевому государственному автономному учреждению здравоохранения «Норильская городская стоматологическая поликлиника» (Далее – КГАУЗ «НГСП»), Краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Норильская межрайонная больница №1» (Далее- КГБУЗ «НМБ№1») о возмещении вреда здоровью при оказании медицинской помощи ненадлежащего качества, мотивируя тем, что в результате проведенной специалистами филиала «Красноярск-РОСНО-МС» ОАО «РОСНО-МС» по поручению прокуратуры экспертизы качества медицинской помощи, оказанной Т., выявлены следующие нарушения:

1. При оказании стоматологической медицинской помощи в КГАУЗ «Норильская городская стоматологическая поликлиника» 16.03.2016 выявлено нарушение в части ненадлежащего выполнения необходимых пациенту лечебных мероприятий, приведших к ухудшению состояния здоровья Т., риску прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания, приведшее к удлинению сроков лечения сверх установленных.

По данным медицинской документации, при оказании медицинской помощи 15.03.2016 в кабинете первичного приема показаний для экстренного удаления 38 зуба не было. На приеме 16.03.2016 стоматологом (ФИО4) удален только дистальный корень 38, медиальный корень не был удален (услуга оказана не в полном объеме). Согласно экспертному заключению, одной из причин неполного удаления 38 зуба может быть недостаточная квалификация врача. Стоматологом, выполнявшим экстракцию 38 зуба, было дано направление на консультацию к оперирующему стоматологу КГБУЗ «Норильская межрайонная больница № 1», но не были использованы ресурсы КГАУЗ «Норильская городская стоматологическая поликлиника» в части привлечения более опытного специалиста, проведения совместного осмотра с заведующим хирургическим отделением или консилиума в поликлинике в целях принятия мер для полного удаления 38 зуба. 

Стоматологом КГБУЗ «Норильская межрайонная больница № 1» была назначена дата госпитализации 07.04.2016 (срок ожидания 22 дня). Экспертом отмечено, что ответчиками не были предприняты меры для сокращения срока ожидания госпитализации. Согласно экспертному заключению, учитывая жалобы пациента, наличие очага и инфекции, корень должен был удален в кратчайшие сроки.

2. При первой госпитализации Т. в апреле 2016 года в КГБУЗ «Норильская межрайонная больница № 1» с диагнозом «незаконченное удаление 38 зуба» в результате проведенного оперативного лечения хирургом-стоматологом ФИО3 цель госпитализации не достигнута: корень 38 зуба не удален. Пациент выписан на амбулаторное долечивание с очагом хронической инфекции, с рекомендациями о проведении повторной операции удаления корней 38 зуба, которые в период данной госпитализации не были удалены.

Экспертом качества медицинской помощи сделан вывод о нарушении при оказании медицинской помощи Т. при первой госпитализации: последствия за повторное обоснованное обращение застрахованного лица за медицинской помощью по поводу того же заболевания в течение 90 дней со дня завершения лечения в стационаре, вследствие отсутствия положительной динамики в состоянии здоровья.

3. В результате контроля медицинской помощи, оказанной Т. в КГАУЗ «Норильская городская стоматологическая поликлиника» после неудачного оперативного лечения в КГБУЗ «Норильская межрайонная больница № 1», экспертом сделан вывод о невыполнении необходимых пациенту диагностических и лечебных мероприятий, приведшем к удлинению сроков лечения и к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, риску прогрессирования имеющегося заболевания либо создавшее риск возникновения нового заболевания.

Согласно экспертному заключению, описание жалоб в записи приема стоматолога КГАУЗ «Норильская городская стоматологическая поликлиника» не в полном объеме, не отражено имеющееся онемение нижней губы (документировано в выписном эпикризе), пациенту не была проведена консультация невролога в связи с возникшим осложнением, не назначено симптоматическое лечение, не облегчено состояние пациента.

Экспертом отмечено, что не были приняты меры для завершения удаления зуба (при назначении повторной госпитализации через 2 месяца). Высказано предположение, что наличие у пациента очага инфекции (не удаленные корни 38 зуба), обширного дефекта костной ткани угла нижней челюсти слева в течение длительного времени (с марта по июль 2016 года) привело к патологическому перелому по углу челюсти слева со смещением отломков. Однако конкретно заключится, на каком этапе оказания медицинской помощи произошел перелом угла нижней челюсти (диагностированный при проведении КТ от 07.06.2016) не представляется возможным ввиду неполных записей врачей поликлиники и стационара.

4. Во время повторной госпитализации в КГБУЗ «Норильская межрайонная больница № 1» (в период с 14.06.2016 по 23.06.2016) пациенту было проведено два хирургических вмешательства. В результате первого оперативного вмешательства под наркозом 15.06.2016 хирургом-стоматологом ФИО5 цель вновь не была достигнута, как и в период первой госпитализации. Второе вмешательство 17.06.20 16 в условиях стоматологического кабинета под местной анестезией дало результат – корни 38 зуба удалены. Проведено шинирование 20.06.2016.

5. В результате экспертизы качества медицинской помощи, оказанной Т. в КГАУЗ «Норильская городская стоматологическая поликлиника» после второй госпитализации, экспертом также отмечено невыполнение необходимых пациенту диагностических и лечебных мероприятий, приведшем к удлинению сроков лечения, в части отсутствия проведения консультации невролога (сохраняется онемение подбородочной области).

Следовательно, имеется причинно-следственная связь между деяниями работников медицинского учреждения (ненадлежащим образом оказанная медицинская помощь по удалению зуба работниками КГАУЗ «Норильская городская стоматологическая поликлиника» и КГБУЗ «Норильская межрайонная больница № 1») и наступившими последствиями у застрахованного пациента (незаконченное удаление 38 зуба от 16.03.2016 повлекло за собой длительное лечение пациента, которое закончено 22.07.2016, с длительной потерей трудоспособности вследствие возникшего осложнения в момент удаления и непринятия своевременных мер по удалению 38 зуба). В связи с оказанием медицинской помощи ненадлежащего качества Т. причинен моральный вред в размере 

<

данные изъяты> рублей КГАУЗ «Норильская городская стоматологическая поликлиника», а также причинен моральный вред в размере 

<

данные изъяты> рублей КГБУЗ «Норильская межрайонная больница № 1». Компенсацию морального вреда прокурор просит взыскать с ответчиков, наряду со взысканием штрафа в размере по 

<

данные изъяты> рублей с каждого.

Истец Т. в судебном заседании исковые требования, заявленные прокурором г.Норильска в его интересах, поддержал в полном объеме. Суду пояснил, что

15 марта 2016 года примерно в 17-30 обратился в стоматологическую поликлинику по пр.Солнечный с острой зубной болью в верхней челюсти слева. В смотровом кабинете врач провела осмотр и сделала заключение, что у него болит другой зуб - нижний слева, в направлении на удаление был указан именно нижний зуб. В оказании медицинской помощи отказали в виду отсутствия талонов и предложили обратиться в травмпункт. Боль была нетерпимая, поэтому он обратился в этот же день в травмпункт. Прием вела врач ФИО4, которая после осмотра отказала в оказании медицинской помощи, сославшись на отсутствие необходимых инструментов и дала талон в поликлинику на следующий день. 16.03.2016г. примерно в 16 часов его опять приняла ФИО4 и пыталась удалить ему зуб, операция доилась около 1,5 часов с применением долота и молотка, которыми она в 4-5 подходов пыталась раздробить корни зуба. В результате сославшись на то, что она не может найти и извлечь корни удаленного зуба, его направили на рентген, который показал, что корни находятся уже глубоко в мягких тканях челюсти. ФИО4, посмотрев снимки, отказала ему и направила на консультацию к хирургу-стоматологу в Городскую больницу№1 в Оганере на 17.03.2016г. Врач ФИО4 отказала выдать больничный лист, несмотря на сильные зубные боли, учитывая, что зуб до конца не удалили. На что он был вынужден взять один день за свой счет. 17.03.2016 года в больнице Оганера его консультировал врач ФИО3, который подтвердил диагноз незавершенного удаления зуба и определил необходимость дополнительной операции под общим наркозом. В экстренной операции истцу было отказано. Плановую операцию назначили на 08 апреля 2016 года. В этом время у истца уже были сильные боли нижней челюсти и смещение прикуса зубов, опухоль под челюстью и на нижней челюсти, не мог жевать даже хлеб, приходилось размачивать. С целью ускорения проведения операции обращался и к главному врачу и к представителю страховой компании, но безрезультатно. 08 апреля ему повторно была сделана плановая хирургическая операция по удалению корней зуба, операция длилась около 2 часов, после которой он тяжело отходил от наркоза. О результатах операции он узнал от хирурга ФИО5, который сообщил, что операция вновь неудачно, корни остались. Он был выписан домой, и следующая операция была назначена на 15 июня 2017 года. Только 17.06.2017 года корни зуба были удалены. В результате всех оказанных медицинских услуг у него оказалась переломанная челюсть, перебит нерв, челюсть зашинировали и выдали больничный лист. В настоящее время не проходит онемение части нижней челюсти и губы слева. После операции долгое время питался через трубочку только жидкой пищей, такое состояние угнетало как физически, так и морально. Считает, что его здоровью нанесли вред. Тяжело перенес наркоз, неизвестно, как скажется на здоровье, поскольку к его годам у него накопились хронические заболевания. Считает, что врачи некачественно оказали ему медицинскую помощь, врач ФИО4 не смогла полностью удалить зуб, применила очень жестокий способ удаления зуба, забив его молотком еще глубже в челюсть. Несвоевременно сделали повторную операцию после неудачного удаления зуба, расценив ее не как экстренную, что повлекло за собой последующие неудачные и некачественно проведенные повторные хирургические операции с тяжелыми для него и длительными болезненными последствиями.

Прокурор Пирогов Ю.В., действуя в интересах Т., исковые требования поддержал по основаниям, изложенным в иске. Полагает иск обоснованным и подлежащим удовлетворению в полном объеме.

Представитель ответчика КГАУЗ "Норильская стоматологическая поликлиника" ФИО1, действующая на основании доверенности, представленной в деле, исковые требования не признала, полагала их необоснованными и не подлежащими удовлетворению в связи с тем, что врачами КГАУЗ "Норильская ГСП" медицинские услуги Т. были оказаны качественно. Выбранный врачом метод удаления в виде разъединения корней и их «выдалбливание» является одним из общепринятых методов удаления зубов «мудрости». Указанный метод был доведён до сведения пациента, также пациенту были разъяснены возможные последствия такого вмешательства. Исходя из сказанного и принимая во внимание, что указанная тактика лечения не отменена и является рекомендованной, с учётом полученного информированного согласия пациента, действия врача не могут рассматриваться как противоправное деяние. Следует отметить, что врач стоматолог - хирург ФИО4 проводившая удаления зуба «мудрости», является специалистом высшей квалификационной категории, и в момент удаления на приеме, помимо нее, находился специалист аналогичной квалификации. Также стоит отметить, что специалистами учреждения были предприняты попытки ускорить оказание оперативной помощи истцу в КГБУЗ «НМБ №1», что подтверждается записями в амбулаторной истории болезни истца от 17 марта 2016 года и 29 апреля 2016 года. Также в промежутках между оперативными вмешательствами специалистами в КГАУЗ «Норильская ГСП» велось наблюдение за Истцом, оказывались необходимые медицинские манипуляции, в соответствии с рекомендациями специалистов КГБУЗ «НМБ №1», проводилась экспертиза нетрудоспособности истца. Так в ходе осмотра врачебной комиссии учреждения (далее - ВК) среди прочего была назначена консультация врача невролога в связи с жалобами истца на наличие чувства онемения нижней губы, которое, согласно выписному эпикризу КГАУЗ «НМБ №1» появилось более чем за 10 дней до момента госпитализации, т.е. спустя некоторое время после проведенной манипуляции удаления 38 зуба. При этом, данное обстоятельство не могло напрямую повлиять на сроки нетрудоспособности по основному заболеванию. Данные возможные причины возникновения патологического перелома, и факт установления такового на КТ от 07 июня 2016 года и данные раннее проводимого обследования на всех этапах оказания помощи не подтверждают вероятность наличия перелома нижней челюсти на этапе оказания помощи в КГАУЗ «Норильская стоматология», и напротив указывает на отсутствие такой вероятности.

Представитель ответчика КГБУЗ "Норильская межрайонная больница №1" ФИО2, действующая на основании доверенности, представленной в деле, исковые требования не признала. Суду пояснила, что персоналом 2-го хирургического отделения выбранная тактика лечения пациента Т. соответствует порядкам и стандартам оказания медицинской помощи в рамках гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. 08.07.2016г. Т. была подана жалоба в прокуратуру г. Норильска. По поручению прокуратуры г. Норильска филиалом «Красноярск- РОСПО-МС» ОАО «РОСНО-МС» была проведена целевая экспертиза качества медицинской помощи, оказанной Т. По результатам проведенной экспертизы был сделан ряд замечаний. Замечания по большей части носят характер предположений и не устанавливают причинно-следственной связи между качеством лечения и наступившими последствиями у застрахованного пациента (незаконченное удаление 38 зуба от 16.03.2016 повлекло за собой длительное лечение пациента, которое закончено 22.07.2016, с длительной потерей трудоспособности вследствие возникшего осложнения в момент удаления и непринятия своевременных мер по удалению 38 зуба). Поскольку учреждение полагает, что ответчиком были оказаны медицинские услуги надлежащего качества, вина ответчика отсутствует, а также отсутствует причинно-следственная связь между оказанными ответчиком медицинскими услугами и моральными страданиями истца.

Третье лицо - ФИО3, исковые требования полагал необоснованными и не подлежащими удовлетворению, поскольку медицинская помощь Т. была оказана качественно. На момент осмотра Т. показаний к экстренной госпитализации не было, общее состояние было удовлетворительное, предпосылок развития острого гнойно-воспалительного процесса не наблюдалось, на представленном рентген снимке определялся фрагмент корня 38-го зуба в проекции нижнечелюстного канала, больному был выставлен диагноз: незаконченное удаление 38-го зуба. Определена дата плановой операции на ДД.ММ.ГГГГ и рекомендовано амбулаторное наблюдение. В период плановой операции 08.04.2016г. проведена операция под наркозом, в процессе операции была удалена кортикальная пластинка нижней челюсти, корни 38-го зуба не были обнаружены. Были обнаружены и удалены тонкие свободно лежащие костные фрагменты с верхней поверхности канала. Область поиска была расширена. Поиск положительного результата не принес. Дальнейший поиск было решено прекратить, так как это могло привести к неоправданному удалению костной ткани в значительном объеме, привести к перфорации нижней челюсти с язычной поверхности. Объем удаленной костной ткани не мог послужить причиной самопроизвольного перелома области угла нижней челюсти в виду незначительных размеров.

Третьи лица ФИО4, ФИО5 о месте и времени рассмотрения дела уведомлены надлежащим образом, в судебное заседание не явились, ходатайств об отложении судебного заседания не поступило, по сообщению представителей работодателей находятся в отпуске за пределами Норильска.

Выслушав стороны, прокурора, исследовав материалы дела, суд приходит к выводу об обоснованности исковых требований и удовлетворению их частично по следующим основаниям. 

Согласно статьи 41 Конституции Российской Федерации каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. 

Отношения, возникающие в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, регулируются Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21 ноября 2011 года № 323. Согласно правовой позиции, изложенной в п. 9 Постановления Пленума Верховного Суда РФ 17 от 28 июня 2012 года «О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей», к отношениям по предоставлению гражданам медицинских услуг, оказываемых медицинскими организациями в рамках добровольного и обязательного медицинского страхования, применяется также законодательство о защите прав потребителей.

Согласно ст. 22 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", каждый имеет право получить в доступной для него форме имеющуюся в медицинской организации информацию о состоянии своего здоровья, в том числе сведения о результатах медицинского обследования, наличии заболевания, об установленном диагнозе и о прогнозе развития заболевания, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных видах медицинского вмешательства, его последствиях и результатах оказания медицинской помощи.

Пункт 21 ст.2 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" определяет качество медицинской помощи как совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

В соответствии со ст.1068 ГК РФ юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых обязанностей при наличии общих условий ответственности за вред, предусмотренный ст. 1064 ГК РФ. Обязательными условиями и одновременно юридически значимыми обстоятельствами наступления ответственности за причинение вреда является вина причинителя и наличие причинной связи между его действиями и возникновением вреда. 

По общему правилу, установленному п. 1 и 2 ст. 1064 ГК РФ, ответственность за причинение вреда возлагается на лицо, причинившее вред, если оно не докажет отсутствие своей вины.

Регламентированная указанной нормой презумпция вины причинителя вреда предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик. Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт увечья или иного повреждения здоровья, размер причиненного вреда, а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред (п. 11 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26 января 2010 г. № 1).

Из этого следует, что именно медицинское учреждение обязано представить доказательства своей невиновности в причинении вреда жизни или здоровью пациента.

КГАУЗ «Норильская городская стоматологическая поликлиника» является юридическим лицом и осуществляет медицинскую деятельность, в том числе первичную, доврачебную, врачебную и специализированную, медико-санитарную помощь населению в амбулаторных условиях, в том числе по стоматологии.

ФИО4 работает врачом-стоматологом-хирургом в КГАУЗ «НГСП», т.е. является работником ответчика, что не оспаривается сторонами.

КГБУЗ «Норильская межрайонная больница №1» является юридическим лицом, осуществляет медицинскую деятельность по видам работ и услуг согласно лицензии на осуществление медицинской деятельности.

ФИО3 и ФИО5 работают хирургами –стоматологами в КГБУЗ «Норильская МБ№1», что также не оспаривается сторонами.

15 марта 2016 гола около 19-00 истец Т. обратился за медицинской помощью в КГБУЗ «Норильская городская стоматологическая поликлиника» к дежурному стоматологу. Истец предъявлял жалобы на боли в верхней челюсти. Во время первичного осмотра врачом - стоматологом П. 27 зуба, на боли в области которого ссылался истец, согласно выставленной при осмотре зубной формуле патологии выявлено не было, указанный 27 зуб ранее был уже лечен в 2013 году. С целью санации полости рта, истец повторно был осмотрен врачом стоматологом П., и направлен на дополнительное обследование - рентгенографию зуба 38 (зуба «мудрости») нижней челюсти, истцу был поставлен диагноз «Хронический периодонтит», что являлось источником инфекции полости рта, способствующим развитию прогрессирования данного заболевания, либо создающим риск возникновения нового заболевания. 

Врач стоматолог-хирург направил истца на консультацию к врачу стоматологу - хирургу в кабинет стоматологической помощи в травмпункт, где тот был осмотрен врачом стоматологом - хирургом ФИО4 и назначен на плановое удаление 38 зуба на ДД.ММ.ГГГГ на 16-00 часов. В назначенное время врачом стоматологом - хирургом ФИО4, по результатам осмотра ею полости рта истца, было принято решение об удалении 38 зуба методом «выдалбливания». 

Во время планового удаления 38 зуба, был удален только медиальный корень, удаление дистального корня завершено не было. В связи с чем, истец в экстренном порядке был направлен на госпитализацию в КГБУЗ «НМБ №».

ДД.ММ.ГГГГ по направлению врача стоматолога КГАУЗ «Норильская городская стоматологическая поликлиника» Т. был осмотрен врачом хирургом-стоматологом 2 хирургического отделения КГБУЗ «НМБ №» ФИО3. По представленным рентгенологическим снимкам, в совокупности с клиническими данными локализация фрактуры дистального корня 38 предположительно находилась в нижнечелюстном канале. Принимая во внимание отсутствие у пациента острых воспалительных явлений в причинной области, наличие сопутствующей патологии (сахарный диабет 2, мочекаменная болезнь), а также планируемую больному операцию под общим обезболиванием, врачом хирургом-стоматологом было рекомендовано наблюдение и амбулаторное лечение с целью снятия воспалительных явлений в области 38-го корня, определена дата плановой госпитализации – ДД.ММ.ГГГГ.

07.04.2016г. истец поступил планово в КГБУЗ «НМБ №» по направлению стоматологической поликлиники для оперативного лечения с диагнозом незаконченное удаление 38-го. Т. поступил с жалобами на боли при широком открывании рта в области нижней челюсти, в связи с удалением 38-го зуба. Составлен план лечения: оперативное лечение, консервативное лечение, наблюдение в динамике.

В период плановой госпитализации, истцу 08.04.2016г. проведена операция под наркозом: удаление корня 38-го из нижнечелюстного канала. В процессе операции, при помощи бор машины, была удалена кортикальная пластинка нижней челюсти над нижнечелюстным каналом, на протяжении примерно 2,0 см. Корня 38-го обнаружено не было. Были обнаружены и удалены тонкие свободно лежащие костные фрагменты с верхней поверхности канала. Рентгенограмма, проведенная на операционном столе, оказалась неинформативна. Область поиска была расширена. Костная ткань, в предполагаемом сете локализации фрактура корня 38- го, удалена при помощи бор машины с охлаждением. Поиск положительного результата не дал. Объем удаленной костной ткани примерно до 1,0 см в диаметре. Дальнейший поиск решено было прекратить. После антисептической обработки операционной раны, слизисто-надкостничный лоскут уложен на место, рана ушита. Послеоперационный период проходил без осложнений. На момент выписки положительная динамика. Рекомендовано: лечение у стоматолога по месту жительства, консультация терапевта с коррекцией терапии. УВЧ на область правого височного нижнечелюстного сустава, щадящая диета 1 мес. Исключить грубую, острую, горячую пищу. Швы снять 15.04.2016г.

Повторная консультация в КГБУЗ «НМБ №» 21.04.2016г. для записи на оперативное лечение: извлечение инородного тела в области угла нижней челюсти слева. 

Во время пребывания Т. во 2 хирургическом отделении в период с ДД.ММ.ГГГГ по 23.06.2016г. было проведено три хирургических вмешательства, два из которых проводились с целью извлечения корня из мягких тканей ретромалярной области нижней челюсти слева, при первой попытке извлечь его не удалось. После повторного изучения данных и беседы с пациентом назначено оперативное вмешательство уже под местной анестезией, 17.06.2016г. корень был извлечен, рана ушита.

23.06.2016г. Т. выписан на амбулаторное долечивание. После удаления врачом рекомендовано: наблюдение и лечение у стоматолога по месту жительства. Шины снять 11.07.2016г. Физиотерапия: УВЧ, э/форез, ДДТ. Исключать переохлаждения. Консультация невролога-парез 3-й ветви тройничного нерва слева.

Как следует из выписного эпикриза и истории болезни № стационарного больного КГБУЗ «Норильская межрайонная больница №» на имя Т., последний поступил ДД.ММ.ГГГГ по направлению стоматологической поликлиники для оперативного лечения с жалобами на боли при широком открывании рта в области нижней челюсти слева, онемение нижней губы слева. Со слов, 16 марта в стоматологической поликлинике произведено удаление 38-го, удаление сложное. Проталкивание корня в нижнечелюстной канал слева. После удаления отмечает онемение нижней губы слева более 10 дней. 08 апреля произведена операция по удалению 38-го зуба. На рентгенограмме 11 апреля: в области угла нижней челюсти, в проекции нижнечелюстного канала - инородное тело, предположительно корень от незавершенного удаленного 38-го зуба. Выписан на амбулаторное долечивание. Находился во 2-ом хирургическом отделении с 07.04. по 14.04.2016г. Рекомендовано: лечение у стоматолога по месту жительства. Консультация терапевта, швы снять 15 апреля, дообследование, повторная консультация в НМБ №.04.2016г. в 13-00 для записи на оперативное лечение- извлечение инородного тела в области угла нижней челюсти слева.

Как следует из выписного эпикриза и истории болезни № стационарного больного КГБУЗ «Норильская межрайонная больница №» на имя Т., последний поступил ДД.ММ.ГГГГ планово для экстракции 38-го зуба, с жалобами на наличие оставшегося корня в области угла нижней челюсти слева после незавершенного удаления 38-го зуба. Со слов, шесть месяцев назад производилось удаление 38-го, удаление незавершено. Направлен в стационар, где выполнена операция -неудачно. Прошел курс реабилитации. 15 июня экстракция 38-го под наркозом. 17 июня – шинирование, экстракция 38-го. Выписан на амбулаторное долечивание. Находился во 2-ом хирургическом отделении с 14.06. по 23.06.2016г. Рекомендовано: наблюдение и лечение у стоматолога по месту жительства. Шины снять с зубов 11.07.2016г., физиотерапия, исключить переохлаждение. Консультация невролога-порез 3-й ветви тройничного нерва слева.

Определением суда от ДД.ММ.ГГГГ по делу назначена комиссионная судебно-медицинская экспертиза, производство которой поручено КГБУЗ «

<

адрес>вое Бюро судебно-медицинской экспертизы».

Согласно выводам Заключения экспертов № КГБУЗ «

<

адрес>вое Бюро судебно-медицинской экспертизы» от ДД.ММ.ГГГГ следует, что неудачная экстракция 38 зуба представляет собой неполное удаление зубных корней, что вызвано прежде всего, той степенью разрушения 38 зуба и такими анатомическими особенностями зуба (локализация зуба на нижней челюсти, загнутые корни зуба), при которых неизбежно возникают технические трудности для удаления зуба. При таких анатомических особенностях и исходной степени разрушения зуба всегда сохраняется объективный риск неполного удаления зубных корней, независимо от квалификации и опыта врача-стоматолога. Квалификация врача КГАУЗ «Норильская городская стоматологическая поликлиника» не являлась основной причиной неудачной операции экстракции 38- зуба у Т., которая не предполагала выполнение высокопрофессионального технического действия. При этом, в данном случае необходимо было использовать менее травматические методы проведения операции (проведение операции с помощью бормашины и зубного бора).

Почти полное разрушение коронковой части 38-го зуба, изогнутые корни зубов и фрагментация 38 зуба при его экстракции как в отдельности, так и в совокупности, характеризуют сложность клинического случая, изначально предполагающего высокий риск возникновения осложнений, подобных тому, которые имели место у Т. Необходимость повторных экстракций, в том числе, опытными врачами хирургами-стоматологами, возможность миграции остатка корня зуба, подтверждает вышеуказанный вывод.

В данном случае, наличие незавершенного удаления зуба и клиника периодонтита определяли проведение повторной операции по неотложным показаниям, в связи с чем, выбранная стоматологами выжидательная тактика (пауза в лечении) не являлась правильной. Задержка с проведением повторной операции у Т. существенного значения для возникновения осложнений не имела.

Возникшая после операции у больного преходящая парастезия (онемение) подбородочной области не верифицирована неврологом как клинический диагноз, в связи с чем, экспертная комиссия не может определить генез неврологического расстройства, а следовательно, оценить медицинские показания к осмотру, консультации невролога, другим диагностическим и лечебным мероприятиям. Явления транзиторной парестезии у стоматологических больных возникают следствие как основного заболевания, так и вследствие проведенных манипуляций (местная анестезия, экстракция зуба и т.д.). Установить точный генез таких преходящих неврологических расстройств без целенаправленного обследования практически невозможно.

В представленных медицинских документах экспертная комиссия не находит достоверных клинических, рентгенологических, лабораторньк и иных признаков наличия на момент поступления Т. в КГБУЗ «Норильская межрайонная больница №» ДД.ММ.ГГГГ и далее в послеоперационном периоде признаков остеомиелита (секвестры, гноетечение и ДР-)

Причиной перелома нижней челюсти у Т. остеомиелит не являлся. Исходя из рентгенологических данных, у больного на момент проведения хирургических операций уже имели место признаки деструктивных изменений окружающей костной ткани в виде обширной зоны просветления с нечёткими контурами, распространяющейся до внутренней границы нижней кортикальной пластинки нижней челюсти. Эти патологические изменения костной ткани, связанные с периодонтитом, периоститом, глубоким кариесом в основном и определяли риск развития патологического перелома из-за несоответствия прочностных характеристик костной ткани нижней челюсти прилагаемым усилиям мышц нижней челюсти в процессе жевания.

В соответствии с положениями ст.86 ГПК РФ заключение эксперта является доказательством по гражданскому делу, оно отличается использованием специальных познаний и научными методами исследования.

Суд не усматривает оснований ставить под сомнение достоверность данного Заключения экспертизы №, поскольку оно соответствует процессуальным требованиям (ст.86 ГПК РФ), заключение соответствует вопросам, поставленным перед экспертами и содержит аргументированные ответы на поставленные перед ними вопросы, кроме того обоснован отказ дать ответы на часть вопросов, были исследованы все представленные на экспертизу материалы, лабораторные, рентгенологические исследования, подлинники амбулаторных (стационарных) карт и использованы рекомендованные современной наукой и судебно-экспертной практикой методы и методики, каждый эксперт был предупрежден об уголовной ответственности по ст. 307 УК РФ и не заинтересован в исходе дела.

Эксперты комиссионной экспертизы КГБУЗ «Красноярское краевое бюро судебно-медицинской экспертизы» имеют соответствующее образование, квалификацию государственного судебного эксперта, либо врача соответствующей категории и продолжительный стаж экспертной или врачебной работы. 

Данное заключение согласуется с другими исследованными судом доказательствами и им не противоречит.

Ходатайств о проведении дополнительной или повторной экспертизы от сторон не поступило. Ответчиками выводы экспертизы допустимыми доказательствами не опровергнуты.

Как следует из Акта служебной проверки от 17.08.2016г., проведенной на основании приказа главного врача КГБУЗ «Норильская МБ №1» К.И.Горбеля, комиссия пришла к следующим выводам: пациенту Т. была оказана плановая стоматологическая помощь во 2-м хирургическом отделении на основании имеющихся жалоб больного, анамнеза заболевания, данных объективного осмотра. Показаний для оказания экстренной стоматологической помощи врач-стоматолог ФИО3 при осмотре 17.03.2016г. не нашел, но данный вид помощи оказывается в КГБУЗ «НМБ№1».В связи с незавершенным удалением корней 38-го, назначено повторное плановое оперативное вмешательство, перед повторной операцией дано время для оптимального заживления мягких тканей и кости, чтобы в перспективе последующее оперативное лечение дало лучший результат, назначены реабилитационные мероприятия. Признаки ангулярного перелома нижней челюсти слева впервые выявлены по данным амбулаторно проведенной КТ нижней челюсти от 07.06.2016г., давность перелома неизвестна. Перелом произошел в период между госпитализациями в КГБУЗ «НМБ№1».

По результатам проведения филиалом «Красноярск-РОСНО-МС» ОАО «РОСНО-МС» проверки по поручению министерства здравоохранения Красноярского края и прокуратуры г.Норильска качества оказания стоматологической медицинской помощи Т. выявлены нарушения при оказании медицинской помощи в КГАУЗ «Норильская ГСП» и КГБУЗ «Норильская МБ №1». При оказании стоматологической медицинской помощи в КГАУЗ «Норильская ГСП» 16 марта 2016 года выявлено нарушение: ненадлежащее выполнение необходимых пациенту лечебных мероприятий, приведшее к ухудшению состояния здоровья Т., риску прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания, приведшее к удлинению сроков лечения сверх установленных. По данным медицинской документации, при оказании медицинской помощи 15.03.2016г. в кабинете первичного приема показаний для экстренного удаления 38 зуба не было. На приеме 16.03.2016г. стоматологом был удален только гистальный корень 38, медиальный корень зуба не был удален (услуга оказана не в полном объеме). Стоматологом, выполнявшим экстракцию 38 зуба, было дано направление на консультацию к оперирующему стоматологу КГБУЗ «Норильская МБ№1», но не были использованы ресурсы КГАУЗ «Норильская ГСП», в части привлечения более опытного специалиста, проведения совместного осмотра с заведующим хирургическим отделением или консилиума в поликлинике в целях принятия мер для полного удаления 38 зуба. Стоматологом КГБУЗ «Норильская МБ №1» была назначена дата госпитализации 07.04.2016г. (срок ожидания 22 дня). В КГАУЗ «Норильская ГСП» и КГБУЗ «Норильская МБ №1» не были приняты меры для сокращения срока ожидания госпитализации. Учитывая жалобы пациента, наличие очага инфекции, корень должен был удален в кратчайшие сроки. Экспертом качества медицинской помощи сделан вывод о нарушении при оказании медицинской помощи Т. при первой госпитализации: последствия за повторное обоснованное обращение застрахованного лица за медицинской помощью по поводу того же заболевания в течение 90 дней со дня завершения лечения в стационаре, вследствие отсутствия положительной динамики в состоянии здоровья. В результате контроля медицинской помощи, оказанной Т. в КГАУЗ «Норильская МБ №1», экспертом сделан вывод о невыполнении необходимых пациенту диагностических и лечебных мероприятий, приведшим к удлинению сроков лечения и к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, риску прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания. Описание жалоб в записи приема стоматолога КГАУЗ «Норильская ГСП» не в полном объеме, не отражено имеющееся онемение нижней губы (документировано в выписном эпикризе), пациенту не была проведена консультация невролога в связи с возникшим осложнением, не назначено симптоматическое лечение, не облегчено состояние пациента. Экспертом отмечено, что не были приняты меры для завершения удаления зуба ( при назначении повторной госпитализации через 2 месяца). В результате ЭКМП, оказанной Т. в КГАУЗ «Норильская ГСП» после второй госпитализации, экспертом также отмечено невыполнение необходимых пациенту диагностических и лечебных мероприятий, приведшем к удлинению сроков лечения, в части отсутствия проведения консультации невролога (сохраняется онемение подбородочной области). Незаконченное удаление 38 зуба от 16.03.2016 года повлекло за собой длительное лечение пациента, которое закончено 12.07.2016г. с длительной потерей трудоспособности вследствие возникшего осложнения в момент удаления и не принятия своевременных мер по полному удалению 38 зуба (л.д.14-16). 

Учитывая вышесказанное и выводы экспертов в заключении № от ДД.ММ.ГГГГ, суд приходит к выводу, что Т. были оказаны медицинские услуги ненадлежащего качества как КГАУЗ «Норильская городская стоматологическая поликлиника», так и КГБУЗ «Норильская МБ №1».

Так при оказании истцу медицинской помощи КГАУЗ «Норильская ГСП» были нарушены основные критерии качества медицинской помощи, такие как своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора метода лечения и степень достижения запланированного результата. А именно врачом стоматологом-хирургом ФИО4 был неправильно выбран метод проведения операции с учетом степени разрушения зуба, анатомических особенностей зуба (локализации зуба, его замкнутые корни), согласно заключению в данном случае необходимо было использовать менее травматичные методы (проведение операции с помощью бормашины и зубного бора); медицинская помощь была оказана несвоевременно, поскольку наличие незавершенного удаления зуба и клиника периодонтита определяла проведение повторной операции по неотложным показаниям, однако её проведение было назначено спустя 22 дня (на 07.04.2016), не были приняты меры для сокращения срока ожидания госпитализации, несмотря на повторное обращение пациента с жалобами на боли в области нижней челюсти 31.03.2016; в ходе оказания медицинской помощи не был достигнут запланированный результат лечения, а именно удаление 38 зуба.

При оказании услуги истцу медицинской помощи КГБУЗ «Норильская МБ №1» судом также установлено нарушение вышеупомянутых критериев качества медицинской помощи. С 07 апреля 2016 года по 14 апреля 2016 года медицинская помощь оказана не в полном объеме, в ходе проведения операции по экстракции 38 зуба результат лечения не достигнут, что повлекло за собой повторное обращение пациента за медицинской помощью спустя непродолжительное время после стационарного лечения; проведение повторной операции по неотложным показаниям при наличии незавершенного удаления зуба и клиники периодонтита не было назначено, 29 апреля 2016 года повторная операция назначена на 15 июня 2016 года, спустя 47 дней, не были приняты меры для сокращения срока ожидания госпитализации. При оказании медицинской помощи с 14 июня 2016 года по 23 июня 2016 года в ходе проведения операции 15 июня 2016 года результат операции достигнут не был, в полном объеме не были выполнены необходимые диагностические и лечебные мероприятия: не была проведена контрольная рентгенография на предмет состояния отломков челюсти после шинирования 20 июня 2016 года, не проведена консультация невролога по поводу неврологического диагноза, возникшего в результате стоматологического вмешательства (онемение нижней губы и т.д.), поскольку, как установлено экспертами в ходе судебной экспертизы, установить точный генез таких преходящих неврологических расстройств без целенаправленного обследования практически невозможно.

На основании изложенного, суд соглашается с выводами эксперта качества медицинской помощи, сделанными по результатам проведения проверки филиалом «Красноярск-РОСНО_МС» ОАО «РОСНО-МС», что незаконченное удаление 38 зуба от 16 марта 2016 года повлекло за собой длительное лечение пациента, которое закончено 22 июля 2016 года, с длительной потерей трудоспособности вследствие возникшего осложнения в момент удаления и непринятия своевременных мер по полному удалению 38 зуба. При этом суд учитывает, что задержка с проведением повторной операции у Т. существенного значения для возникновения осложнений не имела.

Ответчики с актами экспертизы качества медицинской помощи, составленными по результатам проведения проверки филиалом «Красноярск-РОСНО_МС» ОАО «РОСНО-МС», ознакомлены, в ходе судебного заседания возражений относительно выводов эксперта не заявляли, при назначении судебной экспертизы вопросов с целью опровержения выводов экспертизы качества медицинской помощи перед экспертами не ставили.

Суд не принимает во внимание предположение эксперта качества медицинской помощи, сделанное по результатам проведения проверки филиалом «Красноярск-РОСНО-МС» ОАО «РОСНО-МС», что наличие у пациента очага инфекции (не удаленные корни 38 зуба), обширного дефекта костной ткани угла нижней челюсти слева в течение длительного времени (с марта по июль 2016 года) привело к патологическому перелому по углу челюсти слева со смещением отломков, поскольку однозначно установить, на каком этапе оказания медицинской помощи произошел перелом, диагностированный 07 июня 2016 года, не представляется возможным. Кроме того, согласно выводам, сделанным по результатам судебной экспертизы, у больного на момент проведения хирургических операций имели место признаки деструктивных изменений окружающей костной ткани в 

виде обширной зоны просветления с нечёткими контурами, распространяющейся до внутренней границы нижней кортикальной пластинки нижней челюсти. Эти патологические изменения костной ткани, связанные с периодонтитом, периоститом, глубоким кариесом в основном и определяли риск развития патологического перелома из-за несоответствия прочностных характеристик костной ткани нижней челюсти прилагаемым усилиям мышц нижней челюсти в процессе жевания.

Также судом отвергаются доводы третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований, ФИО5, изложенные в возражениях к акту №111727 от 22.03.2016, о том, что данная операция не носила неотложный характер, поскольку ситуация не представляла опасности для жизни и не было развития гнойно-воспалительных процессов. Данные предположения опровергаются заключением экспертов №598, в котором указано, что в данном случае требовалось проведение повторной операции по неотложным показаниям. 

Суд критически относится к пояснениям ФИО5, что проведенная им операция не должна была обязательно привести к полному выздоровлению, поскольку в ходе рассмотрения дела ни им, ни другими участники процесса не представлено доказательств того, что какими-либо протоколами, правилами либо стандартами оказания медицинской помощи допустимо оставление части удаленного зуба в мягких тканях челюсти в случае отсутствия гнойно-воспалительного процесса и жалоб пациента на боли в челюсти.

Поскольку пациент, обращаясь за оказанием медицинской помощи, вправе рассчитывать не только на то, что врачом при проведении избранного им способа лечения будут соблюдены медицинские стандарты по оказанию медицинской амбулаторной, стационарной помощи или медико-технологические требования, но и на то, что избранный врачом способ лечения будет эффективным, то есть излечит пациента, однако, ответчиками доказательств того, что ими были оказаны истцу медицинские услуги надлежащего качества суду представлено не было.

При таких обстоятельствах, учитывая разъяснения, содержащиеся в п. 45 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 28 июня 2012 года № 17 "О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей", суд считает, что достаточным условием для удовлетворения требований Т. является установленный факт некачественного оказания медицинской помощи.

Определяя размер компенсации морального вред суд учитывает нравственные страдания Т., связанные с нахождением на стационарном и амбулаторном лечении в медицинских учреждениях, а также физические страдания в виде болевых ощущений в результате некачественной медицинской помощи в процессе длительного лечения, отсутствие возможности вести активный образ жизни. Вместе с тем, суд также учитывает, что каких-либо неблагоприятных последствий указанного дефекта оказания медицинской помощи на момент рассмотрения спора у Т. не выявлено, что подтверждается выводами судебной экспертизы.

При этом, с учетом изложенных обстоятельств, принимая во внимание, что вред причинен наиболее значимым нематериальным благам истца, защиту которых государство ставит приоритетной, суд определяет размер компенсации морального вреда с КГАУЗ «Норильская ГСП» в размере 20000 рублей, с КГБУЗ «Норильская МБ№1» в размере 40 000 рублей, полагая данную сумму разумной и справедливой, что будет соответствовать целям законодательства, предусматривающего возмещение вреда в подобных случаях.

В соответствии с ч. 6 ст. 13 Закона РФ «О защите прав потребителей» при удовлетворении судом требований потребителя, установленных законом, суд взыскивает с исполнителя за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя штраф в размере пятьдесят процентов от суммы, присужденной судом в пользу потребителя.

С момента получения искового заявления до настоящего времени ответчики требования истца о компенсации морального вреда в добровольном порядке не удовлетворили.

При таких обстоятельствах, исходя из размера удовлетворенной части иска, с ответчика КГАУЗ «Норильская СП» подлежит взысканию в пользу истца штраф за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя в размере 10 000 рублей, с КГБУЗ «Норильская МБ№1» - 20 000 рублей.

В силу ст.103 ГПК РФ государственная пошлина, от уплаты которой истец был освобожден, взыскивается с ответчика, не освобожденного от уплаты судебных расходов, пропорционально удовлетворенной части исковых требований в бюджет согласно нормативам отчислений, установленным бюджетным законодательством Российской Федерации. 

Исходя из удовлетворенных исковых требований неимущественного характера, с ответчиков КГАУЗ «Норильская ГСП» и КГБУЗ «Норильская МБ №1» в доход местного бюджета подлежит взысканию государственная пошлина в размере 300 руб. с каждого.

Выводы суда подтверждаются пояснениями сторон, вышеизложенными материалами дела.

На основании изложенного, руководствуясь ст.ст.194-199 ГПК РФ, суд

Р Е Ш И Л :

Исковые требования прокурора г.Норильска в интересах Т. к Краевому государственному автономному учреждению здравоохранения «Норильская городская стоматологическая поликлиника», Краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Норильская межрайонная больница №1», о возмещении вреда здоровью при оказании медицинской помощи ненадлежащего качества - удовлетворить частично.

Взыскать с Краевого государственного автономного учреждения здравоохранения «Норильская городская стоматологическая поликлиника» в пользу Т. компенсацию морального вреда в размере 20 000 рублей, штраф в размере 10 000 рублей, а всего 30 000 рублей.

Взыскать с Краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Норильская межрайонная больница №1», в пользу Т. компенсацию морального вреда в размере 40 000 рублей, штраф в размере 20 000 рублей, а всего 60 000 рублей.

Взыскать с Краевого государственного автономного учреждения здравоохранения «Норильская городская стоматологическая поликлиника» государственную пошлину в доход местного бюджета в размере 300 рублей.

Взыскать с Краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Норильская межрайонная больница №1» государственную пошлину в доход местного бюджета в размере 300 рублей.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в судебную коллегию по гражданским делам Красноярского краевого суда через Норильский городской суд в течение месяца со дня его принятия в окончательной форме.

Председательствующий И.Г. Крамаровская

Мотивированное решение в окончательной форме принято «20» сентября 2017 года.