Дело № 2-42/20

УИД63RS0045-01-2019-005799-33

Решение

Именем Российской Федерации

30 июля 2020 года Промышленный районный суд г. Самары в составе:

председательствующего судьи Орловой Л.А.,

при секретаре Лапицкой Е.С.,

с участием помощника прокурора Облиной Е.О., рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску ФИО2 ФИО10 к акционерному обществу «Страховая группа «СОГАЗ» о признании события страховым случаем, взыскании страхового возмещения.

Установил:

ФИО2 обратился в суд с иском к АО «Страховая группа «СОГАЗ о защите прав потребителей, о признании события страховым случаем, взыскании страхового возмещения.

В обоснование исковых требований истец ссылается на следующие обстоятельства.

С ДД.ММ.ГГГГ истец находится в трудовых отношениях с ПАО «Сбербанк России», где работает в должности 

<

данные изъяты> в филиале ПАО «Сбербанк России», Самарское отделение № 6991. 

ДД.ММ.ГГГГ между ПАО «Сбербанк России» и ответчиком было заключено Генеральное соглашение, в рамках которого ФИО2 является застрахованным лицом по договору об общих условиях коллективного страхования от несчастных случаев и болезней № № от ДД.ММ.ГГГГ.

В соответствии с условиями указанного договора застрахованное лицо застраховано от шести страховых рисков, среди которых: п. 2 Таблицы основной программы страхования - инвалидность застрахованного лица; п. 5 Таблицы основной программы страхования - выявление у застрахованного лица опасного для жизни заболевания или состояния, впервые диагностированного в течение срока действия Генерального договора № 1, либо последствия такого заболевания, предусмотренные «Таблицей размера страхового возмещения при наступлении тяжелого заболевания и развития состояния, требующих хирургического лечения».

В конце 2018-начале 2019 года, в период действия выше указанного договора страхования, с истцом произошел страховой случай, - истец был госпитализирован в больницу, где ему был поставлен диагноз «злокачественное новообразование длинных костей нижней конечности». Вследствие тяжкого острого заболевания истцу требовалось хирургическое вмешательство, длительное лечение, указанные сведения подтверждаются медицинскими картами больного, выписными эпикризами.

Истцу была проведена сложная хирургическая операция в городе Москва - в нижнюю конечность был вживлен титановый имплант, злокачественное новообразование было удалено, в настоящее время истец продолжает амбулаторное лечение, ежемесячно проходит химиотерапию.

В мае 2019 года истец обратился к ответчику с заявлением о выплате страхового возмещения вследствие наступления страхового случая, предусмотренного п. 5 Таблицы основной программы страхования, а именно выявление у застрахованного лица опасного для жизни заболевания или состояния, впервые диагностированного в течение срока действия Генерального договора № 1, либо последствия такого заболевания, предусмотренные «Таблицей размера страхового возмещения при наступлении тяжелого заболевания и развития состояния, требующих хирургического лечения.

Согласно предоставленной Страховщиком информации индивидуальная страховая сумма по указанному страховому риску составляет 

<

данные изъяты> рублей. Страховщик без пояснения расчетов размера страхового возмещения выплатил страховое возмещение истцу ДД.ММ.ГГГГ в размере 

<

данные изъяты> рублей, что подтверждается Выпиской о состоянии вклада за период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ. 

С претензией относительно суммы страхового возмещения истец в тот период не обращался к Страховщику, так как продолжал лечение.

Учитывая степень тяжести заболевания, истцу ДД.ММ.ГГГГ после проведения медико-социальной экспертизы, в соответствии с Федеральным законом от ДД.ММ.ГГГГ № «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» была присвоена II (вторая) группа инвалидности.

В соответствии с Таблицей основной программы страхования - п. 2, инвалидность является страховым риском по договору об общих условиях коллективного страхования от несчастных случаев и болезней № № от ДД.ММ.ГГГГ, индивидуальная страховая сумма при этом страховом риске составляет 

<

данные изъяты> рублей. Страховая выплата при присвоении второй группы инвалидности составляет 40 процентов от страховой суммы, то есть 

<

данные изъяты> рублей.

В июле ФИО2 обратился к Страховщику с заявлением о выплате страхового случая по страховому риску - «инвалидность». 

12 сентября 2019 года от ответчика по электронной почте поступил письменный ответ, в котором Страховщик отказал в выплате страхового возмещения истцу, мотивировав свой отказ тем, что присвоение инвалидности является последствием перенесенного им тяжкого заболевания и хирургического вмешательства, и что по указанному страховому случаю истцу уже выплачено страховое возмещение. С такими выводами ответчика истец полностью не согласен.

Согласно предоставленным документам и ответам самого ответчика присвоение инвалидности I, II, III группы вследствие заболевания, острого или хронического характера течения, независимо от срока его возникновения и послуживших причиной установления инвалидности в период действия договора страхования является отдельным страховым риском (п. 3.2. Договора).

То есть вне зависимости от произведенной страховой выплаты вследствие наступления первого страхового случая по страховому риску «выявление у застрахованного лица опасного для жизни тяжелого заболевания или состояния, либо последствия такого заболевания, предусмотренные «Таблицей размера страхового возмещения при наступлении тяжелого заболевания и развития состояния требующих хирургического вмешательства» (п.3.3. Договора), ответчик обязан выплатить страховое возмещение по каждому страховому случаю.

Истец считает, что ответчик выплатил не в полном объеме страховое возмещение по первому страховому случаю, предусмотренному п. 3.3. договора страхования, а также неправомерно отказал в выплате страхового возмещения по второму страховому случаю.

С учетом уточненных исковых требований в ходе судебного разбирательства, истец просил: признать решение Страховщика об отнесении заболевания, выявленного у истца в период действия договора, а именно 

<

данные изъяты>, с последующей выплатой страхового возмещения в размере, предусмотренном п. 1.1. Таблицы размера страхового возмещения при наступлении тяжелого заболевания и развития состояний, требующих хирургического лечения, 50 % от страховой суммы, - незаконным; признать незаконным неполную выплату страхового возмещения в размере 

<

данные изъяты> рублей после наступления страхового случая, предусмотренного п. 3.3. Договора об общих условиях коллективного страхования от несчастных случаев и болезней № LA №, а именно выявление у истца тяжелого заболевания и развития состояний, требующих хирургического лечения; признать за истцом ФИО2 ФИО11 право на страховую выплату, предусмотренную п. 1.2. Таблицы размера страхового возмещения при наступлении тяжелого заболевания и развития состояний, требующих хирургического лечения, в размере 100 % от страховой суммы; обязать Страховщика - ответчика по делу выплатить недоплаченное страховое возмещение по страховому случаю, предусмотренному п. 3.3. Договора об общих условиях коллективного страхования от несчастных случаев и болезней № LA 0200, в соответствии с п. 1.2. Таблицы размера страхового возмещения при наступлении тяжелого заболевания и развития состояний, требующих хирургического лечения, в размере 50 % от страховой суммы, что равняется 

<

данные изъяты> рублей, истцу ФИО2 ФИО12 Камидулловичу; признать получение истцом ФИО2 ФИО13 ДД.ММ.ГГГГ II группы инвалидности отдельным страховым случаем по договору об общих условиях коллективного страхования от несчастных случаев и болезней № заключенного между ПАО «Сбербанк России» и АО Страховая Группа «СОГАЗ»; признать незаконным отказ АО Страховая Группа «СОГАЗ» в выплате страхового возмещения после наступления страхового случая - получение ДД.ММ.ГГГГ истцом II группы инвалидности, в связи с непризнанием получения II группы инвалидности истцом страховым случаем; взыскать с АО Страховая Группа «СОГАЗ» в пользу ФИО2 ФИО15 проценты за пользования чужими денежными средствами, предусмотренные ст. 395 Гражданского кодекса РФ, за период с ДД.ММ.ГГГГ - даты неполной выплаты страхового возмещения до ДД.ММ.ГГГГ в размере 

<

данные изъяты> рублей; взыскать с АО Страховая Группа «СОГАЗ» в пользу истца ФИО2 ФИО14 Камидулловича расходы на оплату услуг представителя в размере 

<

данные изъяты> рублей, моральный вред в размере 200 000 рублей, а также штраф, предусмотренный Законом РФ от ДД.ММ.ГГГГ;.2300-1 "О защите прав потребителей" в размере 50% от суммы удовлетворенных исковых требований.

Истец ФИО2 в суд не явился, обеспечил в судебное заседание явку представителя адвоката Кулик Е.В.

В судебном заседании представитель истца адвокат Кулик Е.В., полномочия подтверждены доверенностью и ордером, уточненные исковые требования поддержала, просила удовлетворить.

В судебном заседании представитель ответчика ФИО3, полномочия подтверждены доверенностью, иск не признала, просила в иске отказать.

Третье лицо ПАО «Сбербанк России» о времени и месте судебного заседания извещено, в суд представителя не направило.

Помощник прокурора Облина Е.О. в судебном заседании дала заключение, в котором просила в иске отказать.

Суд, выслушав объяснения лиц, участвующих в деле, заключение помощника прокурора, исследовав материалы дела, приходит к следующему.

В соответствии со ст. 421, 422,425 ГК РФ граждане и юридические лица свободны в заключение договора. Условия договора определяются по усмотрению сторон. Договор с момента его заключения становится обязательным для сторон.

Отношения, вытекающие из договора страхования, урегулированы специальным Законом РФ «Об организации страхового дела в Российской Федерации и главой 48 «Страхование» Гражданского кодекса Российской Федерации.

В соответствии с п. 1 ст. 927 ГК РФ страхование осуществляется на основании договоров имущественного или личного страхования, заключаемых гражданином или юридическим лицом (страхователем) со страховой организацией (страховщиком). Договор личного страхования является публичным договором (статья 426).

В соответствии с п. 1 ст. 934 ГК РФ по договору личного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина (застрахованного лица), достижения им определенного возраста или наступления в его жизни иного предусмотренного договором события (страхового случая). Право на получение страховой суммы принадлежит лицу, в пользу которого заключен договор.

Согласно статье 9 Закона Российской Федерации от 27 ноября 1992 года N 4015-1 "Об организациях страхового дела в Российской Федерации", страховым риском является предполагаемое событие, на случай наступления, которого проводится страхование. Событие, рассматриваемое в качестве страхового риска, должно обладать признаками вероятности и случайности его наступления. Страховым случаем является совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю или иным лицам.

Из приведенных правовых норм следует, что стороны договора страхования вправе по своему усмотрению определять перечень случаев, признаваемых страховыми, а также случаев, которые не могут быть признаны страховыми.

Пунктом 3 статьи 3 Закона РФ от 27.11.1992 № 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации» предусмотрено, что добровольное страхование осуществляется на основании договора страхования и Правил страхования, определяющих общие условия и порядок его осуществления. Правила страхования принимаются и утверждаются страховщиком или объединением страховщиков самостоятельно в соответствии с Гражданским кодексом Российской Федерации.

В соответствии со статьей 56 ГПК РФ содержание которой следует рассматривать в контексте с положениями Конституции Российской Федерации и статьи 12 ГПК РФ, закрепляющих принцип состязательности гражданского судопроизводства и принцип равноправия сторон, каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основании своих требований и возражений, если иное не предусмотрено федеральным законом.

Из материалов гражданского дела следует, что 27.09.2018 года между АО «СОГАЗ» и ПАО «Сбербанк» заключено Генеральное соглашение № 1 Об общих условиях коллективного соглашения № 2118 LA 0200D, предметом которого является обязательство страховщика за обусловленную сторонами страховую премию, уплачиваемую страхователем в предусмотренном Соглашением порядке, в пределах страховых сумм, при наступлении страховых случаев, произвести страховую выплату или организовать оказание услуг, предусмотренных Условиями страхования: условия коллективного страхования от несчастных случаев и болезней (далее Условия НС - Приложение N 1 к Соглашению), условия страхования расходов граждан, выезжающих за пределы постоянного места жительства, в части касающейся оказания экстренной медицинской помощи на территории РФ (далее – условия ВПМЖ, Приложение № 2 к Соглашению).

В пункте 1.1. Генерального соглашения указано, что во всем, что не предусмотрено настоящим Соглашением, применяются Условия страхования и соответствующие Правила страхования (Приложение 1 к Условиям НС). При расхождении положений Соглашения и Условий страхования с положениями Правил страхования, приоритетными являются соответствующие положения Соглашения и Условия страхования.

Как следует из пункта 1.2. Страхование осуществляется в соответствии с Правилами страхования и программами страхования, являющимися неотъемлемой частью Условий страхования.

Согласно пункту 1.4 Генерального соглашения объектом страхования по договору являются не противоречащие законодательству Российской Федерации имущественные интересы, связанные с причинением вреда жизни и здоровью застрахованных, и имущественные интересы застрахованных, связанные с непредвиденными расходами на организацию и получение неотложной медицинской и медико-транспортной помощи при наступлении страхового случая во время пребывания застрахованного лица на территории страхования.

В соответствии с Соглашением застрахованными лицами, являются работники страхователя/филиалов Страхователя (работающие по трудовому договору, в т.ч. в возрасте старше 65 лет и инвалиды 2,3 группы).

Истец ФИО2 является работником ПАО «Сбербанк России» и на него распространяется действия указанного договора. 

С ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ ФИО2 находился на стационарном лечении: ГБУЗ «Самарский областной клинический онкологический диспансер» с диагнозом « 

<

данные изъяты>»; ФГБУ «НМИЦ им. ФИО8» с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ с диагнозом «

<

данные изъяты>».

ДД.ММ.ГГГГ истец ФИО1 обратился в АО «СОГАЗ» с заявлением о выплате страхового возмещения в связи с установлением ему онкологического заболевания и проведения хирургического вмешательства.

ДД.ММ.ГГГГ акционерным обществом «СОГАЗ» в соответствии с пунктом 3, 4 Приложения № к Условиям НС к Генеральному соглашению об общих условиях коллективного страхования произведена страховая выплата в размере 750000 рублей, что подтверждается платежным поручением № от ДД.ММ.ГГГГ и не оспаривается стороной истца.

ДД.ММ.ГГГГ истец ФИО2 обратился в АО «СОГАЗ» с заявлением о выплате ему страхового возмещения по риску «Инвалидность».

ДД.ММ.ГГГГ ответчик отказал в страховой выплате, ссылаясь на отсутствие основания для страховой выплаты по событию «Инвалидность застрахованного», поскольку сумма перечисленной уже страховой выплаты по событию «Тяжелые заболевания» более суммы страховой выплаты по событию «Инвалидность застрахованного» (л.д.14, письмо № СГ-101799 от 12.09.2019г.).

В ходе рассмотрения дела по ходатайству ответчика, проведена судебно-медицинская экспертиза для определения какой стадии по квалификации TNM соответствует установленной истцу ФИО2 диагноз.

Согласно заключению эксперта ГБУЗ «Самарское областное бюро судебно-медицинской экспертизы» №-П от ДД.ММ.ГГГГ комиссия экспертов пришла к выводу о том, что 

<

данные изъяты> у ФИО2, соответствует 

<

данные изъяты> 

<

данные изъяты> процесса (G-3, T-3, M-0, N-0).

ДД.ММ.ГГГГ ответчик, ознакомившись с заключением ГБУЗ «Самарское областное бюро судебно-медицинской экспертизы», платежным поручением № перечислил истцу страховую выплату в сумме 

<

данные изъяты> рублей.

Установив указанные обстоятельства, оценив представленные в материалы дела доказательства в их совокупности, в том числе заключение эксперта, суд приходит к выводу, что оснований для удовлетворения требований истца о признании решения страховщика об отнесении заболевания, выявленного у истца в период действия договора, а именно «

<

данные изъяты>» (С40.2 

<

данные изъяты> (МКБ-10) - гигантоклеточная опухоль правой бедренной кости, ко II стадии злокачественного новообразования по классификации TNM, с последующей выплатой страхового возмещения в размере, предусмотренном п. 1.1. Таблицы размера страхового возмещения при наступлении тяжелого заболевания и развития состояний, требующих хирургического лечения, 50 % от страховой суммы, - незаконным; признании незаконным неполную выплату страхового возмещения в размере 

<

данные изъяты> рублей после наступления страхового случая, предусмотренного п. 3.3. Договора об общих условиях коллективного страхования от несчастных случаев и болезней № LA 0200, а именно выявление у истца тяжелого заболевания и развития состояний, требующих хирургического лечения; признании за истцом ФИО2 ФИО16 права на страховую выплату, предусмотренную п. 1.2. Таблицы размера страхового возмещения при наступлении тяжелого заболевания и развития состояний, требующих хирургического лечения, в размере 100 % от страховой суммы; обязании Страховщика - ответчика по делу выплатить недоплаченное страховое возмещение по страховому случаю, предусмотренному п. 3.3. Договора об общих условиях коллективного страхования от несчастных случаев и болезней № №, в соответствии с п. 1.2. Таблицы размера страхового возмещения при наступлении тяжелого заболевания и развития состояний, требующих хирургического лечения, в размере 50 % от страховой суммы, что равняется 

<

данные изъяты> рублей, истцу ФИО2 ФИО17; признании получение истцом ФИО2 ФИО18 ДД.ММ.ГГГГ II группы инвалидности отдельным страховым случаем по договору об общих условиях коллективного страхования от несчастных случаев и болезней № LA 0200, заключенного между ПАО «Сбербанк России» и АО Страховая Группа «СОГАЗ»; признать незаконным отказ АО Страховая Группа «СОГАЗ» в выплате страхового возмещения после наступления страхового случая - получение ДД.ММ.ГГГГ истцом 

<

данные изъяты>, в связи с непризнанием получения 

<

данные изъяты> истцом страховым случаем, у суда не имеется. 

При этом суд учитывает, что страховая компания не является специализированным медицинским учреждением, отнесение какого либо события к страховому случаю принимает по тем документам, которые представлены застрахованным лицом; точный диагноз установлен заключением эксперта; к моменту рассмотрения дела страховое возмещение в полном объеме ответчиком произведено, что указывает на отсутствие нарушение прав истца со стороны ответчика. 

Относительно требований ФИО2 о взыскании компенсации морального вреда в размере 

<

данные изъяты> рублей, суд полагает указать следующее.

Из преамбулы Закона Российской Федерации «О защите прав потребителей» от 7 февраля 1992 года № 2300-1 следует, что данный Закон регулирует отношения, возникающие между потребителями и изготовителями, исполнителями, импортерами, продавцами при продаже товаров (выполнении работ, оказании услуг). Потребителем является гражданин, имеющий намерение заказать или приобрести либо заказывающий, приобретающий или использующий товары (работы, услуги) исключительно для личных, семейных, домашних и иных нужд, не связанных с осуществлением предпринимательской деятельности.

Правоотношения по страхованию между истцом и ответчиком возникли в силу договора №

<

данные изъяты> добровольного личного коллективного страхования, заключенного между двумя юридическими лицами с целью обеспечения работников предприятия ПАО 

<

данные изъяты>» дополнительными социальными гарантиями защиты их имущественных интересов, и не являются правоотношениями, возникающими между потребителями и изготовителями, исполнителями, импортерами, продавцами при продаже товаров (выполнении работ, оказании услуг), следовательно, на них законодательство о защите прав потребителей не распространяется.

С учетом приведенных обстоятельств, требования истца о взыскании компенсации морального вреда удовлетворению не подлежат. По тем же основаниям не подлежат удовлетворению и требования истца о взыскании процентов за пользование чужими денежными средствами, предусмотренными ст. 395 ГК РФ и штрафа в размере пятидесяти процентов от суммы, присужденной судом в пользу потребителя.

Истцом были заявлены требования о возмещении судебных расходов в размере 

<

данные изъяты> рублей.

Порядок возмещения расходов на оплату услуг представителя установлен ст. 100 ГПК РФ, согласно которой стороне, в пользу которой состоялось решение суда, по ее письменному ходатайству суд присуждает с другой стороны расходы на оплату услуг представителя в разумных пределах.

В качестве доказательства, понесенных расходов истцом представлен: договор на указание юридических услуг от ДД.ММ.ГГГГ, квитанция к приходному кассовому ордеру № от ДД.ММ.ГГГГ, квитанция к приходному кассовому ордеру № от ДД.ММ.ГГГГ ( том 1, л.д. 11,12,142).

Требования истца о возмещении судебных расходов по оплате услуг представителя, подлежат удовлетворению, поскольку истец не ошибочно инициировал судебный процесс и его требования были удовлетворены ответчиком в процессе рассмотрения дела после проведения экспертизы. 

При определении размера, подлежащих взысканию судебных расходов суд, исходя из категории дела, объема выполненной представителем работы, документального подтверждения понесенных расходов, а так же с учетом принципа разумности, справедливости и разумности, приходит к выводу, что требования о возмещении расходов на оплату услуг представителя подлежат частичному удовлетворению размере 

<

данные изъяты> рублей.

Руководствуясь ст. ст. 194-199 ГПК РФ, суд

Решил:

Исковые требования ФИО2 ФИО19 удовлетворить частично.

Взыскать с акционерного общества «Страховая группа «СОГАЗ» в пользу ФИО2 ФИО20 судебные расходы на оплату услуг представителя в размере 30000 рублей.

В остальной части иска отказать.

Решение суда может быть обжаловано в Самарский областной суд через Промышленный районный суд г. Самары в течение месяца с момента изготовления в окончательной форме.

Решение в окончательной форме изготовлено 10 августа 2020 года. 

Председательствующий Л.А.Орлова