Дело № 22-226 судья Сидорин А.Ю.

АПЕЛЛЯЦИОННОЕ ПОСТАНОВЛЕНИЕ

10 февраля 2020 года г. Тула

Тульский областной суд в составе:

председательствующего судьи Жеребцова Н.В., 

при ведении протокола помощником судьи Анисимовой А.В.,

с участием 

прокурора отдела прокуратуры Тульской области Шмелева А.П.,

осужденной ФИО24,

защитника адвоката Василевского В.В.,

потерпевшей ФИО2,

представителя потерпевшей по доверенности ФИО25,

рассмотрел в открытом судебном заседании уголовное дело по апелляционной жалобе потерпевшей ФИО2 и апелляционному представлению государственного обвинителя на приговор Плавского районного суда Тульской области от 7 октября 2019 года, по которому 

ФИО24, 

<

данные изъяты>, гражданка 

<

адрес>, несудимая, 

осуждена по ч.2 ст.109 УК РФ к 2 годам ограничения свободы, с возложением обязанности являться в специализированный государственный орган, осуществляющий надзор за отбыванием осужденными наказания в виде ограничения свободы, один раз в месяц.

Мера пресечения в виде подписки о невыезде и надлежащем поведении оставлена без изменения до вступления приговора в законную силу.

Разрешен вопрос о вещественных доказательствах.

Заслушав доклад председательствующего судьи, выступления потерпевшей ФИО2 и ее представителя ФИО25, которые поддержали доводы апелляционной жалобы, осужденной ФИО24 и ее защитника адвоката Василевского В.В., мнение прокурора Шмелева А.П., полагавшего приговор изменить по доводам апелляционного представления, суд апелляционной инстанции

установил:

по приговору суда ФИО24 признана виновной в том, что причинила по неосторожности смерть ФИО1 вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей, а именно: 08.08.2018, являясь 

<

данные изъяты> ГУЗ 

<

данные изъяты> расположенного по адресу: 

<

данные изъяты> период времени с 15 часов 21 минуты до 16 часов 8 минут, допустила дефект оказания медицинской помощи, неверно интерпретировав симптомы, появившиеся у потерпевшей ФИО1 после введения анестезии.

По своей преступной небрежности, не желая наступления смерти ФИО1, не предприняла необходимых лечебно-диагностических мероприятий, направленных на установление точного диагноза, чем лишила возможности оказания ФИО1 своевременной, полной, адекватной тяжести состояния, квалифицированной медицинской помощи в стационарном медицинском учреждении. 

В результате 

<

данные изъяты> наступила смерть ФИО1

Обстоятельства преступления изложены в приговоре.

В апелляционной жалобе потерпевшая ФИО2, ссылаясь на письмо Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения от 2.11.2015 №01И-1872/15 «Об обеспечении безопасного применения местных анестетиков», предупреждения Росздравнадзора по вопросу безопасного проведения местной анестезии, выражает несогласие с приговором, считая его несправедливым в связи с чрезмерной мягкостью назначенного наказания. 

Считает доводы осужденной и ее защитника об отсутствии 

<

данные изъяты> обязанности диагностировать 

<

данные изъяты>, и отсутствии указаний о времени, необходимом для диагностирования данного заболевания, необоснованными и незаконными.

Считает, что при определении вида и размера наказания суд не в должной мере учел характер и степень общественной опасности содеянного ФИО24, а именно непризнание вины, отношение к профессиональным обязанностям.

Просит приговор изменить, назначить ФИО24 дополнительное наказание в виде запрета заниматься медицинской деятельностью сроком на пять лет.

В апелляционном представлении государственный обвинитель считает приговор незаконным в связи с неправильным применением уголовного закона и несправедливостью назначенного наказания.

Полагает, что назначенное осужденной наказание не соответствует положениям ст.6, 43 УК РФ. Считает, что поскольку преступление, совершенное осужденной, связано с осуществлением ею медицинской деятельности, то с учетом положений ч.1 ст.47 УК РФ целесообразно назначить ей дополнительное наказание в виде запрета осуществления медицинской деятельности.

Полагает, что приговор не содержит мотивированных суждений об отсутствии необходимости назначения такого вида наказания, просит его изменить, усилить ФИО24 наказание, назначив дополнительное наказание в виде лишения права заниматься медицинской деятельностью сроком на три года. 

В возражениях на апелляционное представление государственного обвинителя и апелляционную жалобу потерпевшей осужденная ФИО24 указывает, что согласно должностным обязанностям и ведомственным инструкциям 

<

данные изъяты>, она обязана ставить диагноз в области стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, данные ведомственные нормы нарушены ею не были. Она оказывала потерпевшей медицинскую помощь в соответствии с поставленным в течение первых минут диагнозом – 

<

данные изъяты>, что подтвердил врач терапевт, но данный диагноз оказался ошибочным.

Указывает, что затруднение вызвало то, что 

<

данные изъяты> протекал в атипичной форме, а сама потерпевшая и присутствовавшая при ее лечении мать потерпевшей при сборе аллергологического эпикриза скрыли наличие у потерпевшей аллергии, в связи с чем она была лишена возможности поставить правильный диагноз.

Считает, что смерть потерпевшей не находится в причинно-следственной связи с ее действиями как 

<

данные изъяты>, поэтому суд правильно пришел к выводу об отсутствии оснований для лишения ее права заниматься медицинской деятельностью.

Полагая, что наказание ей назначено с учетом всех обстоятельств, в том числе и степени ее вины, требование о его усилении не соответствует принципу справедливости, государственный обвинитель не привел доводов о том, почему он считает приговор несправедливым. 

Кроме того считает, что 

<

данные изъяты>, лишенный практики на срок свыше нескольких месяцев, теряет навыки точной стоматологической работы, которые выработаны годами, в связи с чем он навсегда отстраняется от профессиональной деятельности, что нарушает принцип справедливости.

Отмечает, что осуществляла медицинскую помощь в области стоматологии, ведомственные нормы нарушены не были, врач терапевт подтвердила ее диагноз 

<

данные изъяты>.

Выражает несогласие с доводами потерпевшей о непризнании ею вины и не раскаянии в содеянном, поскольку это является ее обоснованной позицией. 

Обращает внимание на принесенные ею соболезнования потерпевшей и ее семье. 

Просит апелляционное представление и апелляционную жалобу потерпевшей оставить без удовлетворения.

Проверив материалы уголовного дела, обсудив доводы, содержащиеся в апелляционной жалобе и апелляционном представлении и возражениях на них, суд апелляционной инстанции считает, что выводы суда о виновности ФИО24 в инкриминируемом ей преступлении соответствуют фактическим обстоятельствам дела, установленным в ходе судебного разбирательства, основываются на достаточной совокупности исследованных в судебном заседании допустимых доказательств, которым в приговоре дана надлежащая оценка в соответствии с требованиями ст. 88 УПК РФ.

В судебном заседании ФИО24 вину в инкриминируемом ей преступлении не признала и показала, что после введения анестезии пациенту ФИО1 стало плохо, она подумала, что у пациентки обморок, и не смогла сразу определить, что у пациентки случился анафилактический шок на введение анестезии.

Доводы осужденной ФИО24, изложенные в ее возражениях, аналогичные по содержанию с ее доводами, изложенными в суде первой инстанции о необоснованном осуждении, тщательно проверены судом первой инстанции и отвергнуты с приведением убедительных мотивов принятого решения.

Виновность осужденной в неосторожном причинении смерти ФИО1 установлена:

- показаниями потерпевшей ФИО2, показаниями свидетелей ФИО3, ФИО4, ФИО5, ФИО6, ФИО7, ФИО8, ФИО9, ФИО10, ФИО11, ФИО12, ФИО13, ФИО14, ФИО15, ФИО16, ФИО17, ФИО18, ФИО19, ФИО20, ФИО21, ФИО22 об обстоятельствах оказания медицинской помощи ФИО1 и обстоятельствах, при которых несвоевременно была оказана противошоковая терапия пациентке, находившейся в состоянии, имевшей признаки 

<

данные изъяты>;

- показаниями экспертов ФИО26, ФИО27, ФИО28, ФИО29, подтвердивших заключения судебно-медицинских экспертиз в отношении умершей ФИО1, согласно выводам которых смерть ФИО1 наступила от 

<

данные изъяты>

Клинический диагноз 

<

данные изъяты> не установлен 

<

данные изъяты> в стоматологическом отделении 

<

данные изъяты>

Лечение 

<

данные изъяты> осуществляется согласно действующим нормативным документам и Федеральным клиническим рекомендациям, включает немедленные мероприятия и срочный вызов реанимационной бригады или скорой медицинской помощи. Препарат выбора - раствор адреналина гидрохлорида 0,1%, все остальные средства и лечебные мероприятия рассматриваются как вспомогательная терапия.

При оказании медицинской помощи ФИО1 имели место следующие недостатки:

- аллергологический анамнез 

<

данные изъяты> собран не полно (при опросе в ГУЗ «ТОКБ» отмечена эпидермальная и пыльцевая аллергия); после нарушения сознания с падением давления диагноз: 

<

данные изъяты> им не установлен, неотложная помощь оказывалась врачом-терапевтом, а затем бригадой скорой медицинской помощи 

<

данные изъяты>

-на этапе «скорой медицинской помощи и терапевтического отделения 

<

данные изъяты> клинический диагноз установлен правильно, лечение проводилось в соответствии поставленному диагнозу, однако «разночтения» в записях врачей и листе назначений не позволяют точно оценить правильность введенных доз адреналина и дофамина.

- на этапе нахождения в стационаре ГУЗ «ТОКБ» недостатков оказания медицинской помощи не выявлено.

Между недостатками, допущенными при оказании медицинской помощи, как в совокупности, так и в отдельности имеется причинно-следственная связь, но она не имеет прямого (причинного) характера, поскольку причиной смерти явилась индивидуально обусловленная патологическая реакция 

<

данные изъяты> на адекватно назначенное, правильно примененное лекарственное средство, а допущенные недостатки были неблагоприятными (отрицательными) условиям для их протекания и имеют косвенную (опосредованную) связь с наступлением смерти.

<

данные изъяты>, проводивший оказание медицинской помощи ФИО1, могла предположить наличие у пациентки 

<

данные изъяты> по имеющимся симптомам, появившимся после введения препарата «Артифрин Форте».

Федеральные клинические рекомендации по 

<

данные изъяты> и другие нормативные документы одинаково регламентируют порядок действий врачей при установлении диагноза 

<

данные изъяты> Врачу необходимо одномоментно провести следующие мероприятия: -оценить кровообращение, дыхание, проходимость дыхательных путей, сознание, состояние кожи и вес пациента;

-срочно вызвать скорую медицинскую помощь или реанимационную бригаду;

-уложить больного на спину, приподнять нижние конечности и обеспечить контроль проходимости верхних дыхательных путей;

-как можно быстрее ввести внутримышечно 0,3-0,5мл 0,1% раствора эпинефрина (адреналина). При необходимости введение раствора эпинефрина (адреналина) можно повторять через 5 мин.;

-обеспечить больному поступление свежего воздуха или ингалировать кислород (по показаниям).

- наладить внутривенный доступ (по возможности) для введения 1-2 л. 0,9% раствора хлорида натрия. Мониторировать показатели артериального давления, пульса, частоты дыхательных движений. Быть готовым к проведению сердечно-легочной реанимации.

При оказании медицинской помощи в стоматологическом отделении 

<

данные изъяты> имели место недостатки оказания ее в виде неправильной диагностики и лечения 

<

данные изъяты>, развившегося у ФИО1 на правильно введенный и по показаниям компонент препарата «Артифрин Форте». 

По литературным данным при парентеральном (инъекционном) введении аллергена наблюдается наиболее быстрое развитие анафилаксии (от нескольких минут до нескольких часов) и в лечении 

<

данные изъяты> скорость оказания медицинской помощи является критическим фактором. 

Между недостатками, допущенными при оказании медицинской помощи ФИО1 

<

данные изъяты> 

<

данные изъяты> имеется косвенная связь с наступившим неблагоприятным исходом, поскольку причиной смерти явилось 

<

данные изъяты>, а допущенные недостатки явились неблагоприятным (отрицательным) условиям для ее протекания. 

Сведения, изложенные в показаниях потерпевшей и свидетелей, в деталях и по существенным моментам согласуются с заключениями экспертиз, а также с протоколами следственных действий: осмотра места происшествия, протоколом выемки амбулаторной карты, осмотра вещественных доказательств, иными материалами дела, относящихся к должностным обязанностям осужденной ФИО24

Таким образом, приговор постановлен на достоверных доказательствах, по делу исследованы все возникшие версии, а имеющиеся противоречия выяснены и оценены. Суд указал, по каким основаниям признал доказательства допустимыми и по каким основаниям отверг другие доказательства, в частности обоснованно отверг показания свидетеля ФИО23 в части его мнения об отсутствии вины ФИО24 в совершенном преступлении, а также привел убедительное обоснование причин, по которым отверг заключение специалистов 

<

данные изъяты>, подготовленного 

<

данные изъяты> по инициативе подсудимой ФИО24 и ее защитника Василевского В.В. и показания в этой части специалиста ФИО30 

С мотивами принятого решения согласен суд апелляционной инстанции.

Суд надлежаще мотивировал свой вывод о причинении смерти по неосторожности.

При обстоятельствах, признанных доказанными судом и изложенных в приговоре, действия ФИО24 по ч. 2 ст. 109 УК РФ квалифицированы правильно и оснований для оправдания осужденной, изменения юридической квалификации, направления дела прокурору, не имеется. 

Судом не допущено нарушений закона при составлении приговора. Описательно-мотивировочная часть приговора соответствует требованиям ст. 307 УПК РФ. Установленные в судебном заседании обстоятельства дела изложены правильно, приведенные в приговоре показания соответствуют протоколу судебного заседания, порядок изготовления которого не нарушен. 

Принцип состязательности и равноправия сторон председательствующим соблюден. Все ходатайства участников процесса по данному делу рассмотрены в соответствии с требованиями УПК РФ, принятые по ним решения являются мотивированными. 

Стороны не были ограничены в праве представления суду доказательств, по окончании судебного следствия от участников процесса, в том числе и от стороны защиты, ходатайств о дополнении судебного следствия не поступало.

Исключительных обстоятельств, существенно уменьшающих общественную опасность совершенных преступлений и являющихся основанием для назначения наказания с применением правил ч.6 ст.15 УК РФ, ст.64, 73 УК РФ суд апелляционной инстанции не усматривает.

Обсуждая доводы апелляционного представления и апелляционной жалобы потерпевшей о несоразмерной мягкости назначенного осужденной ФИО24 наказания, суд апелляционной инстанции приходит к следующему. 

Согласно ст.6 и ч.2 ст.43 УК РФ наказание и иные меры уголовно-правового характера, применяемые к лицу, совершившему преступление, должны быть справедливыми, то есть соответствовать характеру и степени общественной опасности преступления, обстоятельствам его совершения и личности виновного. Наказание применяется в целях восстановления социальной справедливости, а также в целях исправления осужденного и предупреждения совершения новых преступлений, при этом оно должно соответствовать характеру и степени общественной опасности преступления, обстоятельствам его совершения и личности виновного.

Согласно ст. 60 УК РФ при назначении наказания учитываются характер и степень общественной опасности преступления, личность виновного, в том числе наличие или отсутствие обстоятельств, смягчающих и отягчающих наказание, а также влияние назначенного наказания на исправление осужденного и на условия жизни его семьи.

Назначая ФИО24 наказание суд указал в приговоре, что учитывает характер и степень общественной опасности неумышленного преступления, данные о личности виновной, условия жизни осужденной и ее семьи, состояние здоровья, семейное, материальное положение, отсутствие отягчающих обстоятельств, смягчающие обстоятельства: совершение преступления впервые, вследствие случайного стечения обстоятельств, 

<

данные изъяты> положительные характеристики с места жительства и работы.

Однако, по мнению суда апелляционной инстанции, назначенное ФИО24 наказание является несправедливым в силу чрезмерной мягкости, поскольку суд не в полной мере учел данные о ее личности, конкретные обстоятельства преступления, совершение ею преступления вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей в области оказания медицинской помощи пациентам, что свидетельствует о повышенной общественной опасности для общества.

Совокупность указанных обстоятельств является основанием в соответствии с ч.2 ст.389.18 и п.4 ст.389.15 УПК РФ для изменения приговора и усиления наказания, которое будет отвечать закрепленному в ст.6 УК РФ принципу справедливости, соответствовать тяжести содеянного и личности виновного, соответствовать целям предупреждения совершения ею новых преступлений. 

В соответствии с ч. 3 ст. 47 УК РФ лишение права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью может назначаться в качестве дополнительного вида наказания и в случаях, когда оно не предусмотрено соответствующей статьей Особенной части УК РФ в качестве наказания за соответствующее преступление, если с учетом характера и степени общественной опасности совершенного преступления и личности виновного суд признает невозможным сохранение за ним права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью.

При таких данных для достижения цели наказания в целях восстановления социальной справедливости, суд апелляционной инстанции, в соответствии с п.2 ч.1 ст.389.26 УПК РФ, считает необходимым усилить ФИО24 наказание по ч. 2 ст. 109 УК РФ, назначив ей дополнительное наказание в виде в виде лишения права заниматься медицинской деятельностью, связанной с непосредственным оказанием стоматологической медицинской помощи пациентам.

Нарушений уголовно-процессуального законодательства, влекущих отмену приговора, предварительным следствием и судом, рассмотревшим дело, не допущено.

На основании изложенного, руководствуясь ст. 389.15, 389.18, 389.20, 389.26, 389.28, 389.33 УПК РФ, суд апелляционной инстанции

постановил:

приговор Плавского районного суда Тульской области от 7 октября 2019 года в отношении осужденной ФИО24 изменить.

На основании ч. 3 ст.47 УК РФ усилить наказание осужденной ФИО24 по ч. 2 ст. 109 УК РФ, назначив дополнительное наказание в виде лишения права заниматься медицинской деятельностью, связанной с непосредственным оказанием стоматологической медицинской помощи пациентам на срок 3 года.

В остальном этот же приговор оставить без изменения, а апелляционные жалобы - без удовлетворения.

Постановление суда апелляционной инстанции может быть обжаловано в кассационном порядке, установленном главой 47.1 УПК РФ.

Председательствующий