ПРИГОВОР

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

15 января 2019 года г. Алексин Тульской области

Алексинский городской суд Тульской области в составе:

председательствующего судьи Щегурова С.Ю.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем Гулидовой И.Н.,

с участием

государственного обвинителя Лейко С.Р., 

подсудимого ФИО3,

защитника адвоката Фиклисова С.А.,

потерпевшей ФИО2,

рассмотрев в открытом судебном заседании в помещении суда уголовное дело в отношении

ФИО3, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, уроженца 

<

данные изъяты>, 

<

данные изъяты>, зарегистрированного и проживающего по адресу: 

<

адрес>, ранее не судимого,

обвиняемого в совершении преступления, предусмотренного ч.2 ст.109 УК РФ,

установил:

ФИО3 причинил по неосторожности смерть ФИО1 вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей, при следующих обстоятельствах.

В соответствии с ч. 1 ст. 41 Конституции Российской Федерации каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. 

В соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»:

- п. 3 ст. 2 - медицинская помощь - комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг. При этом медицинской услугой является медицинское вмешательство, или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение;

- п. 1 ч. 2 ст. 73 - медицинский работник обязан оказывать медицинскую помощь в соответствии со своей квалификацией, должностными инструкциями, служебными и должностными обязанностями.

ФИО3, имеющему высшее медицинское образование, получившему 26.06.2014 диплом государственного учреждения «

<

данные изъяты> в соответствии с которым ему присвоена квалификация «врач» по специальности «лечебное дело», обладая специальными познаниями в области лечебного дела; диплом от 31.07.2015 о послевузовском профессиональном образовании (интернатура) федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «

<

данные изъяты>» присвоена квалификация «врач (провизор) по направлению подготовки (специальности) хирургия в соответствии с сертификатом от 31.07.2015 (регистрационный №), удостоверением о повышении квалификации в 2016 году в 

<

данные изъяты> по специализации «Детская хирургия», в соответствии с приказом главного врача государственного учреждения здравоохранения «Алексинская районная больница № 1 им. В.Ф. Снегирева» № от 03.08.2015, (далее по тексту - ГУЗ «АРБ»), в период с 03.08.2015 по 12.09.2018 является врачом-хирургом гнойного хирургического отделения хирургии ГУЗ «АРБ», расположенного по адресу: 

<

...>. 

Осуществляя профессиональную деятельность по оказанию квалифицированной медицинской помощи пациентам, в своей деятельности ФИО3 должен руководствоваться должностной инструкцией, утвержденной главным врачом ГУЗ «АРБ» 01.06.2012, ст. 41 Конституции Российской Федерации, Федеральным законом Российской Федерации от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации», Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки» от 09.11.2011 № 773н, Приказом Федерального медико-биологического агентства Российской Федерации «О добровольном информированном согласии на медицинское вмешательство» от 30.03.2007 № 88, в соответствии с которыми он был обязан обеспечивать право граждан на качественную квалифицированную медицинскую помощь и охрану их здоровья в государственном учреждении здравоохранения. 

При этом, в соответствии с должностной инструкцией врача-хирурга гнойного хирургического отделения, утвержденной главным врачом ГУЗ «АРБ» 01.06.2012, ФИО3 обязан выполнять перечень работ и услуг по диагностике заболевания, оценке состояния больного и клинической ситуации в соответствии со стандартом медицинской помощи; инструктировать врачей других специальностей и другой медицинский персонал по вопросам хирургии; выполнять перечень работ и услуг для лечения заболевания, состояния, клинической ситуации в соответствии со стандартом медицинской помощи; оформлять необходимую медицинскую документацию, предусмотренную законодательством по здравоохранению. 

Согласно графику дежурств медперсонала хирургического отделения ГУЗ «АРБ» на апрель 2018 года, утвержденным и.о. главного врача ГУЗ «АРБ» ФИО15, врач-хирург ФИО3, находился на дежурстве 13.04.2018 с 16 часов 30 минут до 08 часов 00 минут 14.04.2018. 

13.04.2018 в период времени с 22 часов 40 минут по 22 часа 51 минут в приемное отделение ГУЗ «АРБ» бригадой скорой медицинской помощи доставлен ФИО1, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, проживавший по адресу: 

<

адрес>, с жалобами на общую слабость, боли в эпигастрии.

13.04.2018 в период времени с 22 часов 40 минут по 23 часа 59 минут дежурный врач-хирург ФИО3, обладая необходимым объемом специальных знаний и навыков по своей специальности, являясь врачом-хирургом гнойного хирургического отделения ГУЗ «АРБ», расположенной по адресу: 

<

...> провел медицинский осмотр ФИО1, принял жалобы на его состояние здоровья, однако не выявив данных за острую хирургическую патологию, направил ФИО1 в терапевтическое отделение ГУЗ «АРБ», расположенное по адресу: 

<

...>, куда последний был доставлен 14.04.2018 в 00 часов 18 минут. 

При этом ФИО3, по своей преступной небрежности, не желая наступления смерти ФИО1 и не предвидя, что в результате его небрежных действий может наступить смерть последнего, хотя, как медицинский работник, при необходимой внимательности и предусмотрительности мог и должен был предвидеть эти последствия, наступившие вследствие ненадлежащего исполнения им своих профессиональных обязанностей, действуя по неосторожности, в нарушение требований своей должностной инструкции, ст.ст. 10, 70, 79 Федерального закона Российской Федерации от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации», п. 1 приложения к Стандарту специализированной медицинской помощи при язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 09.11.2012 г. № 773н, в период с 22 часа 40 минут до 23 часов 59 минут 13.04.2018, не предпринял необходимых лечебно-диагностических мероприятий, направленных на установление точного диагноза заболевания ФИО1, а именно не учел анамнестические данные, не назначил последнему эзофагогастродуоденоскопию, не установил желудочно-кишечное кровотечение, которые позволили бы объективно оценить тяжесть состояния и риск развития осложнений, а также ошибочно направил последнего в терапевтическое отделение, в связи с чем основного заболевания ФИО1 в виде хронической язвы двенадцатиперстной кишки не установил, чем лишил возможности оказания ему своевременной, полной, адекватной тяжести состояния, квалифицированной медицинской помощи в стационарном медицинском учреждении в отделении гнойного хирургического отделения.

13.04.2018 в период времени с 22 часов 40 минут по 03 часов 50 минут 14.04.2018 года состояние здоровья ФИО1 ухудшилось. В результате ненадлежащего исполнения ФИО3 своих профессиональных обязанностей по оказанию квалифицированной медицинской помощи ФИО1, в 03 часа 50 минут 14.04.2018 наступила клиническая смерть последнего, а в 04 часа 20 минут 14.04.2018 наступила биологическая смерть в терапевтическом отделении ГУЗ «АРБ» по адресу: 

<

...>. 

Согласно заключению судебно-медицинской экспертизы от 22.05.2018 № причиной смерти ФИО1 является заболевание – хроническая язва двенадцатиперстной кишки, с ее осложнением в виде кровотечения в полость желудочно-кишечного тракта; при нахождении ФИО1 на стационарном лечении в ГУЗ «АРБ» в гнойном отделении гнойной хирургии в нарушение требований Стандарта специализированной медицинской помощи при язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации № 773н от 09.11.2012 ФИО1, несмотря на наличие язвенного анамнеза (

<

данные изъяты>), жалоб на боли в верхнем этаже живота и клинические проявления артериальной гипотензии, которые могли косвенно указать на обострение течения язвы двенадцатиперстной кишки и внутреннее кровотечение, не был назначен анализа кала на скрытую кровь для диагностики скрытого кишечного кровотечения. ФИО1 не было проведено пальцевое исследование прямой кишки, которое могло информировать о наличии крови в просвете кишечника и указать на кровотечение в его полость. Несмотря на назначение показанных диагностических мероприятий, ФИО1, не была выполнена фиброэзофагогастродуоденоскопии, что не позволило выявить кровотечение в полость желудочно-кишечного тракта и кровоточащую язву двенадцатиперстной кишки. Отсутствие контроля за показателями крови в динамике не позволило выявить их возможные изменения, которые, в свою очередь, могли косвенно указать на развивающуюся кровопотерю.

Медицинская помощь врачом хирургом гнойной хирургии ФИО3 в приемном отделении хирургического стационара ФИО1 была оказана не в полном объеме, не в соответствии с требованиями нормативных документов и клинических рекомендаций.

В случае выполнения показанного эндоскопического исследования желудка и двенадцатиперстной кишки, у врача-хирурга ГУЗ «АРБ» ФИО3 имелась возможность установить ФИО1 правильный диагноз и оказать ему правильную и своевременную медицинскую помощь. 

Между допущенными дефектами оказания медицинской помощи и наступлением смерти ФИО1 имеется причинно-следственная связь. 

Таким образом, 13 апреля 2018 года в период в период времени с 22 часов 40 минут по 23 часа 59 минут ФИО3, находясь в ГУЗ «АРБ» по адресу: 

<

...> несмотря на имевшиеся показания, являясь дежурным врачом ФИО1, в обязанности которого в соответствии со ст. 70 ФЗ № 323 «Об основах охраны здоровья граждан» входит организация своевременного квалифицированного обследования и лечение пациента, приглашения для консультации врачей специалистов, при необходимости созыва консилиума врачей-консультантов, согласование их рекомендаций, а также принятие решения о направлении на госпитализацию в специализированное отделение стационара, в нарушение своих должностных обязанностей, предусмотренных п. 1, 2, 3, 8 Должностной инструкции, при наличии всех имевшихся в указанный период показаний и оснований для проведения диагностических вмешательств – назначения проведения ФДГС и консультации пациента ФИО1 врачом гастроэнтерологом, не предвидя возможности наступления общественно-опасных последствий в результате ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей в виде наступления смерти ФИО1 хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности должен был и мог предвидеть эти последствия, обладая специальными познаниями в области медицины, имея высшее медицинское образование по специальности «лечебное дело», и имея квалификацию по специальности «хирургия», в нарушении ст. 70 ФЗ № 323 «Об основах охраны здоровья граждан», согласно которому по имевшимся данным обследовании отражавшим боли в верхнем этаже живота и клинические проявления артериальной гипотензии, был обязан назначить ФИО1, консультацию у врача-гастроэнтеролога и проведение фиброгастродуоденоскопии (ФДГС). ФИО3 не принял достаточных мер к полному обследованию ФИО1 и постановке правильного диагноза его заболевания – язвы 12-перстной кишки, а именно: не провел диагностических вмешательств - ФДГС, позволившего бы выявить язву 12-перстной кишки, а также не организовал для ФИО1 консультацию врача гастроэнтеролога и исключил острую хирургическую патологию, что привело к кровотечению из язвы двенадцатиперстной кишки и дальнейшему летальному исходу ФИО1 

В судебном заседании подсудимый ФИО3 вину в предъявленном обвинении по ч.2 ст.109 УК РФ не признал, при этом пояснил, что в ночь с 13.04.2018 г. на 14.04.2018 г. он находился на дежурстве в приемном покое хирургического отделения. Поступил пациент ФИО1, которого сопровождали родственники – жена и сестра супруги. На вопросы ФИО1 отвечал односложно. Сопровождающие рассказали о подозрении на язву, о перенесенной ранее операции по этому поводу, была отмечена худоба больного, усиливавшаяся в течение последних двух месяцев. За медицинской помощью он не обращался. Он осмотрел больного живот мягкий, безболезненный, измерил пульс. При поступлении фельдшер сказал, что у пациента печеночная колика и низкое давление 80/40. По его указанию медсестра перемерила давление. Он осмотрел прямую кишку, кал был нормальной окраски, давление было 100/70 – норма. Далее он назначил ряд обследований: анализ крови, мочи, обзорную рентгенографию брюшной полости, дабы исключить патологию, вызвал врача, проводящего УЗИ. В крови были повышены лейкоциты, гемоглобин около 160, что считается нормой. Больной сдать мочу не мог. По результатам рентгенографии у пациента имелся пневматоз кишечника, по результатам УЗИ обнаружен камень желчного пузыря вне обострения, который может быть причиной боли в животе. Он повторно осмотрел живот и исключил острую хирургическую патологию, направил пациента в терапевтическое отделение для дальнейшего обследования. Всего ФИО1 находился в отделении около 25-30 минут. Исходя из того, сколько времени уходит на анализы и рентген. В 22 часа 51 минута пациент был осмотрен. Специалист по УЗИ находился уже в приемном покое, рентген делается на месте. Запись в журнале амбулаторных обращений по хирургии была произведена им после осмотра пациента, после проведения всех анализов. Время там указывается после проведения всех мероприятий. Если пациент госпитализируется, то запись не делается, а заводится карта стационарного больного. При направлении пациента к другому врачу пишется сопроводительное письмо. В других журналах записи не производятся. В случае язвы при пальпации будут боли в животе, усиливающиеся при нажатии, брюшная стенка будет напряжена. В своей работе он руководствуется приказом Министерства здравоохранения РФ от 10.05.2017 г. №203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи», приказом Министерства здравоохранения РФ от 24.12.2012 г. № 1388 н «Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при желудочно-кишечном кровотечении». Отдельного стандарта для хирургов нет. Есть клинические рекомендации общества хирургов, научная литература, которые применимы для лечения амбулаторных и стационарных больных. Для разового осмотра документов и литературы нет. В данном случае патологии он не обнаружил и никакие нормы не применял. Заподозрить кровотечение при отсутствии мелены, рвоты «кофейной гущей», отсутствием крови в кале, можно только по косвенным показателям – учащенный пульс, снижение давления, которые могут характеризовать и другие заболевания. Необходимо наблюдать динамику, исключить ряд других болезней. У ФИО1 была прободная язва желудка, и проведением ФГДС можно усугубить состояние больного, боли в животе, которые могут быть признаками инфаркта, при котором проведение ФГДС может привести к остановке сердца. Показания для проведения неотложного ФГДС имеются в литературе. В экстренном порядке данное исследование проводится в течение часа, в плановом – в течение 1 суток. Экстренно ФГДС проводится при наличии инородного тела, признаков желудочно-кишечного кровотечения, стеноза – сужения просветов верхнего отдела желудочно-кишечного тракта. Во всех остальных случаях проводится плановое ФГДС, пациент должен быть к нему подготовлен, так как процедура является инвазивной, то есть с проникновением в организм и может быть травмоопасной. Врач-гастроэнтеролог в г.Алексин отсутствует, его работу может выполнять, в том числе, терапевт.

Проанализировав вышеуказанные показания ФИО3, не признавшего свою вину в совершении преступления, предусмотренного частью 2 статьи 109 УК РФ, и указавшего, что с его стороны при оказании медицинской помощи ФИО1 надлежащим образом были выполнены профессиональные обязанности, поэтому прямой причинно-следственной связи между его действиями и смертью ФИО1 не имеется, в совокупности с другими доказательствами по делу, суд приходит к выводу, что ФИО3, давая такие показания, излагает обстоятельства содеянного в выгодную для себя сторону, пытаясь тем самым выбрать более убедительную версию своей невиновности в инкриминируемом преступлении, которая тем не менее опровергается совокупностью исследованных в судебном заседании доказательств, а потому расценивается судом как реализация подсудимым права на защиту от предъявленного обвинения.

Вина подсудимого ФИО3 в причинении смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения им своих профессиональных обязанностей подтверждается следующими доказательствами.

Так, допрошенная в ходе судебного заседания потерпевшая ФИО2 показала, что 13 апреля 2018 года у отца было день рождения, она позвонила, поздравила его, он был в хорошем расположении духа. Позже в 21 час позвонила мама и сказала, что отцу плохо и что она вызвала скорую помощь. Она спросила у нее что случилось, она сказала, что симптомы как при язве в прошлый раз. Когда приехала скорая помощь, фельдшер осмотрел папу и его на скорой повезли в приемный покой АРБ №1. В приемном покое к нему долго никто не подходил. Врач пришел, но стал осматривать человека после ДТП. Потом врач осмотрел отца и назначил ему анализы крови, мочи, рентген и УЗИ. Отцу поставили капельницу еще в машине скорой помощи. Потом у него взяли кровь, мочу он сдать не смог. УЗИ долго не делали, после проведения УЗИ врач сказал, что ничего страшного нет. Потом отцу сделали укол, не объясняя, что это. Затем врач ФИО3 сказал, что по хирургическому профилю там ничего нет, и что у отца рак в последней стадии и отправил его на лечение в терапию. При его транспортировке сломалось колесо тележки и отец упал на бордюрный камень. Маму не пустили к отцу, сестра перезванивала в приемный покой, но ей сказали позвонить завтра. Мама долго оттуда не уезжала. Утром, около 5 часов, позвонил врач терапевт на телефон мамы и сказал, что папы не стало. Через 10 минут я перезвонила на этот номер, спросила, что случилось. Врач отвечал очень сумбурно. Я спросила, когда можно забрать тело, мне сказали только через морг. Врач патологоанатом ФИО4 провел вскрытие. После похорон мы пошли с сестрой за справкой о смерти. Когда мы спросили врача ФИО4, какой степени был рак, он нам сказал, что рака не было, был разрыв язвы двенадцатиперстной кишки. На следующий день она написала заявление в следственный комитет. 

Из оглашенных в части показаний потерпевшей ФИО2, данных ей в ходе предварительного расследования, установлено, что 13.04.2018г. в 23 часа 20 минут ФИО1 доставили в приемный покой ГУЗ «АРБ №1», где без осмотра, дежурный врач общей практики ФИО5 принял его в отделение терапии. Также ФИО5 при личной беседе пояснил, что ставил ФИО1 капельницу с раствором «Допамина» на протяжении четырех часов. Насколько ей известно, в побочных действиях данного препарата указано кровотечение желудочно-кишечного тракта (т.1, л.д.132-138).

После оглашения указанных показаний потерпевшая ФИО2 подтвердила их, при этом указав, что время поступления ФИО1 в терапевтический стационар ей стало известно из данных МИС «Инфоклиника», которые ей предоставили ее знакомые.

Из оглашенных в судебном заседании показаний свидетеля ФИО6 следует, что у нее был муж ФИО1, ДД.ММ.ГГГГ г.р. В 20 часов 50 минут 13 апреля 2018 года мужу стало плохо, стал жаловаться на боли в правом боку, затем его бросило в холодный пот, лоб и конечности были холодные, однократно была рвота, попросил попить. Она сразу же вызвала скорую помощь, так как у мужа были признаки, такие же как ему делали ранее операцию. Затем в 21 час 19 минут по вызову приехал фельдшер скорой помощи. Дочь ФИО7, которая была постоянно на связи, попросила не прерывать их разговор, чтобы та могла все слышать, что поясняет фельдшер, быть в курсе происходящего. Она положила телефон рядом с ФИО1 Фельдшер стал проводить осмотр: дважды измерил артериальное давление, снял электрокардиограмму, осмотрел живот и сказал, что у него возможно печеночная колика. По телефону дочь очень просила фельдшера скорой помощи о госпитализации отца в медсанчасть в отделение хирургии, для того чтобы его осмотрел специалист по профилю, а именно врач-хирург, при этом пояснила, что 

<

данные изъяты>». В машине скорой помощи, фельдшер поставил капельницу, она все время была с мужем. После этого его доставили в приемное отделение медсанчасти. Примерно через 20 минут после прибытия в приемный покой отделения, мужа стал осматривать врач-хирург ФИО3 Врач пропальпировал живот, подробно расспросил о жалобах, после чего назначил рентген, анализ крови, мочи, УЗИ, она неоднократно повторяла, что 

<

данные изъяты>». Так как у мужа были сильные боли, он стонал и просил о помощи, медсестра сделала укол. На ее вопрос что это за укол, медсестра пояснила, что это обезболивающее, хотя точный диагноз поставлен не был, медсестра ей пояснила, что все это делается по назначению врача. После этого долго ждали врача УЗИ. Проведя УЗИ, врач, когда вышел из кабинета, сказал, ничего страшного, не переживайте, муж продолжал говорить, что ему укол не помогает, просил попить. В результате всех манипуляций и проведенного осмотра врач ФИО3 сделал заключение, о том, что острой хирургической патологии не выявлено, что нужно ехать в терапевтическое отделение. Она неоднократно повторяла врачу-хирургу, что муж сильно жалуется на боль справа и что 

<

данные изъяты>. После этого ей на телефон позвонила дочь и попросила, чтобы она передала телефон врачу ФИО3, который стал общаться с дочерью, их разговор она не слышала. Затем с той же бригадой скорой помощи она с мужем и сестрой поехали в терапевтическое отделении АРБ №1. Прибыв к отделению, когда стали открывать заднюю дверь кареты скорой помощи и стали доставать выкатные носилки, на которых лежал муж, в результате неаккуратного обращения, носилки упали и муж ударился правым бедром о бордюрный камень. В приемном покое ГУЗ «АРБ №1» в микрорайоне Бор, дежурный врач ФИО5 без осмотра принял мужа в отделение терапии. Он бегло спросил у нее и фельдшера скорой медицинской помощи о жалобах, так как муж мучился от боли, медицинская сестра сделала какой-то укол в плечо. На ее вопрос для чего этот укол, ни ФИО5, ни медицинская сестра ничего не ответили. Она хотела остаться на ночь с мужем, но получила отказ. 14 апреля 2018 года в 05 часов 36 на мобильный телефон поступил звонок от ФИО5, который сообщил о том, что муж умер. Узнав, что муж умер, она позвонила детям, что было, потом она не помнит. 16 апреля 2018 года, забрали справку с причиной смерти «Острая постгеморрагическая анемия», «Хроническая язва луковицы 12-перстной кишки с кровотечением», хотя она неоднократно говорила врачам, что у него была операция, что ему нужна помощь, но ему даже не смогли поставить диагноз (т.1, л.д.164-168).

Помимо потерпевшей ФИО2, часть из показаний которой ей известна со слов ее мамы ФИО6, в судебном заседании в качестве свидетеля также была допрошена ФИО7, часть показаний которой была также оглашена (том 1 л.д.149-153), который об обстоятельствах поступления ФИО1, о его жалобах и состоянии, о выставленном ему диагнозе, а также о проведенных осмотрах, в том числе ФИО3, о назначенном обследовании и лечении в целом дала показания, аналогичные показаниям допрошенной в судебном заседании потерпевшей ФИО2 и оглашенным показаниями свидетеля ФИО6 Также дополнила, что во время общения по телефону с врачом ФИО3, она ему сказала, что у отца хроническая язва, что в 2016 году он перенес операцию, были такие же симптомы. Но врач сказал, что у отца сильное истощение, что у него раковая интоксикация, рак 4 степени и что он переводит его в терапию. Анализы были непонятные, такого высокого гемоглобина у отца никогда не было при жизни, а давление при поступлении в хирургию было 100/60. При поступлении в терапию осмотра не было, давление ему там не мерили. Отцу заглушили боль, но клинические проявления нарастали. Доктор ФИО4 в ходе беседы с ней и сестрой все разъяснил, с ним также был и его начальник, сказал им, что рака не было и что отца, скорее всего, можно было спасти при вовремя оказанной медицинской помощи.

Из показаний свидетеля ФИО8 данных в ходе предварительного расследования (т.2, л.д.94-97) и в судебном заседании следует, что он работает в должности фельдшера выездной бригады. С 08 часов 00 минут 13 апреля 2018 года по 08 часов 00 минут 14 апреля 2018 года он находился на суточном дежурстве. Примерно в 20 часов 54 минут в диспетчерскую скорой помощи поступил вызов для оказания медицинской помощи. Им вызов был принят в 21 час 19 минут, после того как он освободился с предыдущего вызова. Получив вызов он отправился по адресу: 

<

адрес>. Звонок в диспетчерскую осуществила жена больного и пояснила что ее мужу плохо, его трясет. Приехав на вызов, дверь открыла жена и пояснила, что ее мужу - ФИО1 стало плохо, боли в животе справа, общая слабость, однократная рвота. Больной находился в комнате, на диване. Он осмотрел больного, он был худощавого телосложения, пониженного питания, бледноватый цвет кожных покровов. Больной был немногословен, пояснил, что у него болит живот в области справа. Он стал делать пальпацию живота и больной пояснил, что у него боли в правом боку, схватко-образные боли. Он измерил артериальное давление, было 80/40, что для такого возраста является низким давлением. Он поставил капельницу с физраствором для восстановления объема циркулирующей крови. Им был поставлен диагноз печеночная колика под вопросом. А также он не мог отвергнуть версию внутреннего кровотечения, так как были симптомы, характерные для него – низкое давление, боли в животе. Во время нахождения в квартире, он разговаривал с кем-то из родственников больного по сотовому телефону, однако суть разговора не помнит. После этого он госпитализировал больного в приемное отделение хирургического стационара. Госпитализирован был на носилках, так как самостоятельно из-за своей слабости не мог передвигаться. Прибыв в приемное отделение хирургического стационара примерно в 22 часа 50 минут, точное время уже не помнит, он сообщил дежурной медсестре о том, что доставлен больной с возможным диагнозом печеночная колики или внутреннее кровотечение. Он также сказал дежурному хирургу с какими жалобами поступил больной. Он говорил, что у него низкое давление, боли в животе, была однократная рвота, истощение, слабость. Он ему сказал, что поставил диагноз печеночная колика под вопросом. О том, что он подозревает, что у больного внутреннее кровотечение он не сказал, так как дежурный врач специалист именно по хирургии и ему виднее. Хирург осмотрел больного, кто именно находился на дежурстве уже не помнит. Хирург исключил острую хирургическую патологию и направил больного в отделение терапии. Диагноз хирург больному не поставил. После чего в 23 часа 59 минут они доставили больного в отделении терапии для дальнейшего его осмотра. После того как терапевт осмотрел пациента, сказал, что он будет лечиться стационарно, то он может ехать на следующий вызов.

В судебном заседании дополнительно пояснил, что ставил капельницу с физраствором и иных препаратов не вводил для того, чтобы поднять давление и перестраховаться относительно внутреннего кровотечения, так как у пациента было низкое давление, слабость, мало ли что могло случиться. Относительно времени, исправленного в карте вызова, показал, что такие исправления допускаются, так как больной сначала был доставлен в отделение хирургии, где они пробыли, как ему кажется, больше часа, а затем по указанию хирурга был переведен в терапевтическое отделение, и в итоге было указано время его доставления именно в окончательное отделение, где пациент и был оставлен на стационарное лечение. В МИС «Инфоклиника» указанные данные относительно времени доставления ФИО1 в терапевтическое отделение им не были исправлены, так как он забыл это сделать.

Из оглашенных показаний свидетеля ФИО9 следует, что она работает в должности медицинской сестры травмпункта ГУЗ «АРБ № 1 им. проф. В.Ф. Снегирева» и 13 апреля 2018 года находилась на суточном дежурстве. Примерно в 23 часов 00 минут в тяжелом состоянии в приемное отделение хирургического стационара поступил ФИО1, который был доставлен каретой скорой помощи, передвигаться самостоятельно не мог, его завезли на носилках. С ним также приехали две женщины. ФИО1 был худощавого телосложения, не вставал, самостоятельно не передвигался, не разговаривал. Дежурным врачом-хирургом был ФИО3 Она в тот день дежурила с медсестрой приемного отделения хирургического отделения ФИО10 Так как больных поступает очень много, то у них нет разделения между собой на отделения, они помогают друг другу. Насколько она помнит, указанным пациентом не занималась. Ей известно, что после осмотра врачом-хирургом больной был доставлен в терапевтическое отделение (т.2, л.д.99-102).

Свидетель ФИО11 в судебном заседании и в ходе предварительного расследования (т.2 л.д.18-21) пояснил, что работает врачом функциональной диагностики. 13 апреля 2018 года в районе 23 часов его вызывали к молодому человеку, попавшему в ДТП, для проведения УЗИ на предмет повреждения внутренних органов. Минут через 15 после вызова он приехал в больницу. Молодого человека после ДТП он осматривал 15-20 минут, делал ему УЗИ брюшной полости. Потом доктор ФИО22 назначил УЗИ ФИО1, при этом просил обратить внимание на наличие свободной жидкости в брюшной полости. Примерно в 23:35 он стал проводить УЗИ ФИО1, длилось оно примерно 20-25 минут. Пациент был в сознании, жалоб не предъявлял, при проведении УЗИ присутствовал врач ФИО3 По результатам УЗИ обследования он установил 

<

данные изъяты>. Новообразований каких-либо установлено не было. В связи с тем, что ему было известно о наличии у ФИО1 хронической язвы двенадцатиперстной кишки, он сказал ФИО3, что необходимо сделать ФГДС, чтобы перестраховаться. В зависимости от локализации при данном обследовании можно было увидеть кровотечение. При проведении УЗИ, в случае наличия кровотечения, места откуда оно образовалось увидеть не возможно. Только проведением ФГДС исследования можно обнаружить язву, поэтому сказать относительно язвы проведенным исследованием он ничего не мог и требовались другие методы исследования. По его мнению, ФГДС могло быть проведено пациенту, каких-либо противопоказаний к этому не было.

Допрошенный в судебном заседании специалист ФИО4 показал, что работает врачом патологоанатомом ГУЗ «АРБ», стаж работы 

<

данные изъяты>. 14 апреля 2018 года он производил вскрытие ФИО1 и им был установлен патолого-анатомический диагноз: хроническая язва нижней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки диаметром до 2,5 см. Осложнением основного заболевания явилось кровотечение из язвы двенадцатиперстной кишки (до 1600мл в полости желудка и тощей кишке). Острая постгеморрагическая анемия. 

<

данные изъяты>. Приблизительный период наступления смерти от начала кровотечения составляет около 3 часов, это было основано на местоположении крови в пищеварительном тракте. Большой объем крови в желудке, свидетельствует о том, что был заброс, что можно отнести к одному из признаков стремительности кровотечения. Если бы кровотечение было вялотекущее, продолжающееся, в желудке либо его не было, либо было незначительное количество и кровь была бы в других отделах. Для желудочно-кишечного кровотечения характерно снижение артериального давления, учащение пульса, возможен холодный пот, побледнение кожных покровов, основные признаки внутреннего кровотечения – рвота свежей кровью или цвета кофейной гущи, черный стул. В протоколе патолого-анатомического вскрытия № указаны данные, в том числе из истории болезни. То есть врач, который лечит пациента, выносит свой основной клинический диагноз, все осложнения, сопутствующие заболевания. У него при подготовке указанного протокола присутствовала история с основным заболеванием, которых было два – язвенная болезнь желудка и 

<

данные изъяты>), данные диагнозы были установлены врачом ФИО5 Осложнением врач указал 

<

данные изъяты>. При оформлении протокола патолого-анатомического вскрытия в пункте 17 часть данных пишется из истории болезни, а часть им указана со слов родственников. В пункте 18 все слово в слово им указывается с титульного листа истории болезни. Осмотрев карту стационарного больного ФИО1 в судебном заседании пояснил, что из увиденного он может сказать одно, либо это та история болезни, которая была у него, но указан другой диагноз, то есть он исправлен, либо это не та история болезни, потому что клинические данные которые он описал, он описал точно из истории болезни. Осложнениями указано 

<

данные изъяты>. Это разные вещи. По «Инфоклинике» он перепроверял диагноз, потому что год или два назад пациенту делали операцию и он смотрел какой там был диагноз. Почему была указана именно язва желудка, если и ранее была язва 12-перстной кишки он не знает, записей в «Инфоклинике» от доктора ФИО5 вообще не было. К недоучету клинических данных относится ситуация когда есть больной, у него диагноз язва 12-перстной кишки, у него падает артериальное давление, учащается пульс, но почему это происходит, ведь у него нет установленных заболеваний сердца, это должно было натолкнуть доктора, что у человека, скорее всего, развилось осложнение этой язвы – произошло кровотечение. У каждого доктора свои приказы, свои регламенты и протоколы, как надо действовать в каждом конкретном случае. При таком заболевании, как язва 12-перстной кишки, удар правой частью тела обо что-либо не мог спровоцировать кровотечение.

Показания специалиста ФИО4 согласуются с протоколом патолого-анатомического вскрытия № от 24 апреля 2018 года, согласно которого патолого-анатомический диагноз – основное заболевание хроническая язва нижней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки диаметром до 2,5 см. Осложнением основного заболевания явилось кровотечение из язвы двенадцатиперстной кишки (до 1600мл в полости желудка и тощей кишке). Острая постгеморрагическая анемия. 

<

данные изъяты>. Клинико-патолого-анатомический эпикриз: больной ФИО1, 

<

данные изъяты> лет, поступил на стационарное лечение вечером 13 апреля 2018 года с жалобами на боли в животе через 2 часа с момента начала заболевания Был осмотрен хирургом, который не нашел данных за острую хирургическую патологию. Больной был переведен в терапевтическое отделение и через 4 часа 14.04.2018г. скончался. При патологоанатомическом и гистологическом исследовании установлено, что умерший больной страдал хронической язвой луковицы двенадцатиперстной кишки, которая осложнилась массивным кровотечением с наличием жидкой крови и сгустков в желудке и тощей кишке. Следствием острой кровопотери явилась острая постгеморрагическая анемия, повлекшая за собой смерть больного. Основной причиной нераспознанного смертельного осложнения следует считать недоучет клинических данных (т.1 л.д.103-109).

В судебном заседании в качестве свидетелей были допрошены врач-терапевт ФИО5, наблюдавший 14 апреля 2018 года ФИО1 в палате интенсивной терапии, а также назначавший ему обследования и лечение, и медицинская сестра терапевтического отделения ФИО12

Так, допрошенный в судебном заседании в качестве свидетеля дежурный врач-терапевт ФИО5 показал, что ФИО1 поступил в приемный покой ГУЗ «АРБ № 1 им. проф. В.Ф.Снегирева» примерно в 23 часа 20 мин. после осмотра хирурга. Был доставлен машиной скорой медицинской помощи. Ему уже были сделаны: анализ крови, УЗИ и рентгенография брюшной полости. Артериальное давление было низкое - 70/40. Он сделал инъекцию «Кардиамина». Самостоятельно ФИО23 жалоб не высказывал. Его состояние было тяжелое, на вопросы отвечал односложно. Родственники, сопровождавшие больного, говори о слабости, болях в области эпигастрии, в анамнезе о перенесенной операции по поводу прободения язвы двенадцатиперстной кишки. У больного рвоты не было. В анамнезе указывались язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки и 

<

данные изъяты>. Мною была сделана кардиограмма. Пациент был помещен в палату интенсивной терапии, где ему была поставлена капельница с лекарственным средством «Допамин» - препарат повышающий давление. Показатели анализа крови – лейкоциты 16,6, гемоглобин 161 г/л указывали на наличие воспалительного процесса, в связи с чем он назначил введение «Цифриаксона» - антибиотик, «Метронидазол» и «Рабелок» - препараты используемые при лечении язвенной болезни. Его тревожило низкое давление пациента, были подозрения на онкологию. У больного периодически измеряли давление, которое падало. В 03 часа 50 минут наступила клиническая смерть, стали проводить реанимационные мероприятия. Симптомы были похожи на интоксикацию - отравление. Внутреннее кровотечение он не предполагал, так как не было рвоты и «черного» стула, которые являются главными его проявлениями. Был поставлен диагноз: 

<

данные изъяты>. С момента поступления он заходил к больному каждые полчаса. В истории болезни он сделал запись: динамика отрицательная, мочеиспускания нет. В 02 часа 20 минут давление упало, но дыхание продолжалось. Далее на протяжении двух часов вводили «Допамин». Врач, проводящий УЗИ не вызывался, так как он находился в другом стационаре. Признаки внутреннего кровотечения так и не проявились: не было рвоты «кофейной гущей» и «черного стула». ФГДС было запланировано на следующий день, так как больной в своем тяжелом состоянии – слишком низкое давление не смог бы пройти это обследование. Все время нахождения больного в палате интенсивной терапии следили за динамикой. Введение препарата «Допамин» при наличии кровотечения, могло усилить его, но вызвать кровотечение не могло. У него были некоторые затруднения в установлении диагноза, в итоге основной диагноз он поставил 

<

данные изъяты>, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки и 

<

данные изъяты>. Для выяснения причин падения давления он сделал кардиограмму, в дальнейшем планировал сделать повторный анализ крови. После смерти ФИО1 он заполнил стационарную карту и после окончании смены ушел из больницы и больше с данной картой не работал, не видел ее. Карта оставалась на рабочем столе. Дублировать запись в системе «Инфоклиника» не обязательно, это делается по усмотрению врача. Отсутствие записи не считается нарушением. Он записей в системе «Инфоклиника» не делал. Диагноз «

<

данные изъяты>» он не ставил, так ка при осмотре это невозможно определить, можно говорить о 

<

данные изъяты> только после вскрытия. На момент нахождения пациента ФИО1 в терапевтическом отделении, он не видел необходимости в консультации врача-хирурга. ФГДС было запланировано только на следующий день из-за тяжелого состояния больного, который не смог бы, по его мнению, пройти данную процедуру.

Свидетель ФИО12 в судебном заседании и в ходе предварительного расследования (т.2, л.д.40-43) показала, что примерно в 0 часов 20 минут 14 апреля 2018 года в отделение интенсивной терапии поступил ФИО1 После доставления в отделение, ФИО1 был осмотрен врачом, врачом был поставлен диагноз-

<

данные изъяты>, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, 

<

данные изъяты>. Артериальное давление измеряет доктор, она его не измеряла. ФИО1 был худощавого телосложения, не вставал, самостоятельно не передвигался, не разговаривал. После осмотра врачом ему было назначено лечение – допамин (для повышения давления), вводится в организм внутривенно, капельно, очень медленно; цефтриаксон (антибиотик) вводится внутримышечно; метронидазол (антибиотик) внутривенно, капельно, рабелок внутривенно, капельно, глюкоза внутривенно, капельно. После получения всех медикаментов, указанных выше, ФИО1 лучше не стало. Во время введения «допамина» акта мочеиспускания не было. Около 04 часов 00 минут ФИО1 стало хуже, дыхание стало реже, артериальное давление стало снижаться. Она все это время находилась в палате вместе с ФИО1, когда ему стало хуже она незамедлительно позвала врача. Врач стал проверять сердцебиение, давление, пульс, состояние пациента ухудшалось, был в сознании, ничего не говорил. Дежурный врач сказал ей, что нужно принести дефибриллятор и мешок Амбю для проведения реанимационных мероприятий. В 04 часа 10 минут дежурный врач и она стали проводить реанимационные мероприятия которые были неэффективны. В 04 часа 20 минут наступила биологическая смерть ФИО1 Все лекарства, которые получил ФИО1, были назначены дежурным врачом. В их отделении никакие исследования не проводились. Больной поступил с результатами анализа крови, который был сделан в приемном покое.

Допрошенный в судебном заседании свидетель ФИО13, показал, что работает врачом-терапевтом и врачом функциональной диагностики ГУЗ «АРБ». Ультразвуковая диагностика проводится практически при всех заболеваниях за исключением заболеваний сердца и гинекологических заболеваний. При ее помощи можно обнаружить наличие свободной жидкости в брюшной полости, например при перфоративной язве желудка. Кровотечение в кишечнике указанным способом определить невозможно. Язву двенадцатиперстной кишки с помощью данного исследования можно обнаружить только при ее прободении. ФГДС позволяет выявить данное заболевание более точно. Пояснил, что в зависимости от жалоб язву может лечить терапевт, а в случае внутреннего кровотечения - хирург. В случае вызова кареты скорой медицинской помощи, фельдшер, на основании осмотра решает, какому врачу необходимо доставить больного. С помощью УЗИ можно определить растянутость стенок желудка, кровь в брюшной полости. Вид жидкости, находящейся в желудке определить нельзя, также невозможно определить язвенные дефекты. При проведении ФГДС в совокупности с результатами анализа крови и индивидуальными особенностями организма пациента возможно предположить открывшееся кровотечение. Дополнил, что при высоком показателе гемоглобина можно исключить острую хирургическую патологию.

Свидетель ФИО14, допрошенный в судебном заседании, показал, что состоит в должности заведующего хирургическим отделением ГУЗ «АРБ». Основными признаками желудочно-кишечного кровотечения являются рвота красной или измененной кровью, стул с кровью (мелена). Подобных пациентов он наблюдает ежедневно от 1 до 3 человек с четко выраженными признаками. В течение года насчитывается около 100 человек с такими признаками. Для проведения экстренного ФГДС исследования имеется 2 основных показания: инородное тело и внутреннее кровотечение. Пациента с признаками кровотечения обязательно госпитализируют и в течение 2 часов необходимо провести ФГДС. Полагает, что исходя из записи амбулаторного журнала, в данном случае признаков кровотечения у ФИО1 не было. Пациент был обследован, взят анализ крови, проведено исследование прямой кишки, определен цвет кала, сделано УЗИ, определяющее наличие жидкости в желудке. Указанные исследования могли определить наличие кровотечения. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 9 ноября 2012 г. N 773н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки» указывает на мероприятия при язвенной болезни желудка без осложнений, а это область терапевта. Возможность проведения ФГДС при осмотре ФИО3 в приемном отделении имелась, но для этого нужно было наличие признаков кровотечения, а специалист, который проводит данное обследование, должен быть вызван в приемный покой с основного места работы.

Допрошенная в судебном заседании свидетель ФИО15 пояснила, что с 19.05.2018 г. она занимает должность исполняющего обязанности главного врача ГУЗ «АРБ № 1 им. проф. В.Ф. Снегирева». Согласно запроса следственных органов, в связи с расследованием уголовного дела, на ФИО3 готовились характеристики, копии документов о его образовании и стаже. По факту смерти ФИО1 07 ноября 2018 года проводилось собрание хирургов, на котором присутствовал и ФИО3, в ходе которого был сделан вывод о том, что ФИО24 не мог заподозрить желудочно-кишечное кровотечение, т.к. его не было на момент осмотра (согласно судебно-медицинской экспертизе кровотечение могло наступить от 3 до 5 часов с момента наступления клинической смерти, а в этот промежуток времени осмотр хирурга не укладывается). Показатели проведенных исследований, а именно - гемоглобин, артериальное давление, пульс, УЗИ органов брюшной полости, рентгенография органов брюшной полости, кожные покровы, мягкий живот, при пальцевом исследовании прямой кишки, кал был обычной окраски, отсутствие рвоты кровью или «кофейной гущей», не были характерны для кровотечения желудочно-кишечного тракта. Согласно приказа Министерства здравоохранения РФ от 9 ноября 2012 г. N 773н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки" пациент с обострением язвенной болезни должен лечиться в терапевтическом отделении, куда и был направлен ФИО1 ФГДС в экстренном порядке проводится только при наличии клинической картины острого желудочно-кишечного кровотечения, инородного тела желудочно-кишечного тракта, стеноза верхних отделов желудочно-кишечного тракта, в иных случаях ФГДС назначается в плановом порядке. При осмотре пациента ФИО1 хирургом ФИО24 данных объективного осмотра, лабораторных и инструментальных исследований, которые могли бы указывать на начавшееся острое желудочно-кишечное кровотечение, не было. Лечащие врачи - терапевты на данном собрании не присутствовали. Ей известно, что по факту смерти ФИО1 территориальным отделом Росздравнадзора по Тульской области проводилась проверка, так как акт проверки поступал в больницу. Она изучала данный документ. В проверке принимала участие ФИО16 – заместитель главного врача по клинико-экспертной работе, занимающаяся рассмотрением случаев ненадлежащего оказания медицинской помощи, являющаяся экспертом ГУЗ «АРБ» по указанному вопросу. На момент получения акта проверки Росздравнадзора каких-либо выводов или доказательств в защиту ФИО24 они представить не могли, в документальном виде не представляли возражений на указанный документ. По итогам данной проверки ФИО24 был объявлен выговор, так как на тот момент не было данных, опровергающих выводы, указанные в акте проверки Росздравнадзора. В ходе проведения собрания врачей-хирургов пришли к выводу о необходимости проведения повторной проверки, о чем и указали в своем информационном письме. Она не занималась детально этим вопросом. ФИО16 была в курсе всех проводимых мероприятий. ФИО24 охарактеризовала только с положительной стороны как грамотного специалиста, добропорядочного человека. До произошедшего он к дисциплинарной ответственности не привлекался. 

Допрошенная в качестве свидетеля ФИО16 пояснила, что имеет стаж работы хирургом 

<

данные изъяты>, опыт работы в стационаре и в отделении гнойной хирургии. С 2015 г. занимается административной работой. Она занималась подготовкой документов для их дальнейшего направления в Росздравнадзор по обращению ФИО2 о проверке качества и своевременности оказания медицинской помощи ФИО1 Историю болезни забирали сотрудники следственного отдела. Она готовила копии журнала обращений. По ее распоряжению готовились копии документов о квалификации ФИО3 – дипломы, сертификаты. Медицинская карта ФИО1 была получена следователем вместе с историей болезни. Акт патолого-анатомического вскрытия к моменту получения следователем указанных документов не был готов, позднее его передавал секретарь. Она лично никакие документы не передавала. Согласно приказа Министерства здравоохранения РФ от 9 ноября 2012 г. N 773н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки" ФГДС необходимо назначать в течение первых суток. Пояснила, что многое зависит от того, каким стандартом руководствоваться. Ею проводилось внутреннее расследование по предписанию Росздравнадзора о вынесении дисциплинарных взысканий. Заключение эксперта ФИО17 обсуждалось на общем собрании хирургов в ноябре 2018 года, которые пришли к выводу, что ФИО24 не мог заподозрить желудочно-кишечное кровотечение, т.к. его не было на момент осмотра (согласно судебно-медицинской экспертизе кровотечение могло наступить от 3 до 5 часов с момента наступления клинической смерти, а в этот промежуток времени осмотр хирурга не укладывается). Показатели проведенных исследований, а именно - гемоглобин, артериальное давление, пульс, УЗИ органов брюшной полости, рентгенография органов брюшной полости, кожные покровы, мягкий живот, при пальцевом исследовании прямой кишки, кал был обычной окраски, отсутствие рвоты кровью или «кофейной гущей», не были характерны для кровотечения желудочно-кишечного. Определить наличие или отсутствия кровотечения мог только патологоанатом по сгусткам крови. Врач при осмотре не мог увидеть симптомы такого кровотечения. Согласно статистическим данным 65% - 66% подобных случаев летальны, так как не выражены симптомы. Боли в животе и гипотония могут быть симптомами сердечно-сосудистого заболевания. Должна проводиться дополнительная диагностика. ФИО24 провел рентгенографию, УЗИ, клиническое исследование крови. 6 часов не достаточно для установления верного диагноза. ФГДС могло спровоцировать смерть. При желудочно-кишечном кровотечении первостепенная задача – стабилизировать состояние больного. Клиническую диагностику можно применять в соответствии со стандартами, но при этом можно навредить пациенту. По результатам проверки органа Росздавнадзора по Тульской области ФИО3 накладывалось дисциплинарное взыскание. Также наказанию подверглись и другие сотрудники, указанные в предписании. Рентгенография покажет наличие обостренной язвы только при проглатывании бария, но данное исследование проводится в плановом порядке. ФИО1 проводилась обзорная рентгенография, которая не покажет обостренной язвы. При проведении УЗИ также не видно язвы, можно увидеть только косвенные ее признаки – наличие жидкости в желудке. При проведении ФГДС можно увидеть обостренной язвы, но при наличии инфекционного заболевания, его проведение противопоказано. При проведении обследования больного ФИО3 признаков кровотечения обнаружено не было. В данном случае необходимо применять стандарты по язвенным заболеваниям желудочно-кишечного. Считает, что кровотечение произошло профузно – резко и быстро. При обследовании больного нужно учитывать анамнестические данные, использовать индивидуальный подход. Оставить или нет пациента в отделении решает дежурный врач. Пояснила, что выводами внештатного эксперта Росздравнадзора ФИО17 она согласна, но необходимо учитывать, что ему был представлен акт патолого-анатомического вскрытия, который дает наиболее точное определение причины смерти. Любое заболевание состоит из оценки анамнестических данных, объективного статуса и диагностических мероприятий. Диагноз, проведенный в течение 24 часов, считается экстренным. В данном случае диагноз поставлен еще в более короткий промежуток времени. Исходя из данных медицинских документов, пояснений родственников пациента – слабость на протяжении 2 месяцев, правильно было подозрение на онкологическое заболевание. После проведения операции по поводу 

<

данные изъяты>, пациент у врачей не наблюдался. Можно также было предположить: инфаркт, холецистит, панкреатит, рак желудка, перитонит. В задачу эксперта Росздравнадзора входит найти недостатки при оказании помощи больному, но были случаи, когда нарушения установлены не были.

Допрошенный в судебном заседании и в ходе предварительного расследования (т.2, л.д.76-81) свидетель ФИО17 показал, что он входил в состав комиссии Росздравнадзора по Тульской области, созданной для проверки обращения ФИО2 о качестве и своевременности медицинской помощи, оказанной медицинскими работниками ГУЗ «Алексинская районная больница № 1» ее отцу ФИО1 в качестве внештатного эксперта. Заключение им давалось по результатам анализа медицинской документации, которая перечислена в акте проверки, выводы которые он подтверждает в полном объеме. Из представленных документов следовало, что ФИО1 в приемное отделение ГУЗ «АРБ №1» поступил с жалобами на общую слабость, учащенное сердцебиение. При осмотре больного установлено, что давление ниже нормы, тахикардия. Были взяты анализы крови, проведено УЗИ. Острая хирургическая патология не выявлена, поэтому пациент был направлен в терапевтическое отделение, где спустя 4 часа наступила смерть. По результатам вскрытия определено, что смерть наступила от кровотечения, источником которой была язва двенадцатиперстной кишки. Причиной нераспознанного осложнения явился недоучет клинических данных: при жизни пациента не был установлен диагноз, не проводилось патогенетическое лечение, в стационаре не проводились клинические исследования для просмотра динамики, что могло бы указать на кровотечение. 1-ый забор крови для анализа был не информативен, либо проведен неправильно, так как должны были быть изменения в показаниях анализов. Нарушение заключалось в том, что, согласно медицинским стандартам, не были учтены данные анамнеза. Проведенная ранее пациенту операция по ушиванию не является радикальным решением, то есть не излечивает. После такой операции обычно проводятся наблюдения, проводится противоязвенное лечение, сведения о котором отсутствует в амбулаторной карте. Пациент не наблюдался врачами, возможно, это просчет врачей, либо нежелание самого пациента. ФГДС не проводилось. Кровотечение вызывается аррозией – нарушением целостности стенок сосудов, что можно увидеть при гастроскопии. В таком случае ставится диагноз – возможность разрыва. Необходимо было установить причину падения давления, для этого нужно было провести второй анализ крови, посмотреть динамику, что не было сделано. Должны были быть проведены все исследования для установления диагноза. Такие симптомы, как рвота темного цвета и стул со сгустками крови характерны для обильного кровотечения. В терапию пациент был направлен преждевременно, так как в приемном покое не был установлен диагноз. Падение давления, учащенное сердцебиение могут быть симптомами многих болезней. Необходимо было пригласить терапевта. Считает, что даже в таком состоянии можно было провести ФГДС. Противопоказания проведения данного исследования – предсмертное состояние, инфаркт, состояние, угрожающее жизни. Язвенную болезнь без разрушения сосудов лечит терапевт, кровотечением занимается хирург. Проведение ФГДС позволило бы сделать вывод о том, какой врач должен был оказывать помощь. После обозрения в судебном заседании журнала записи амбулаторных обращений по хирургии пояснил, что его выводы основаны на первичной медицинской документации, где указано нестабильное кровотечение, с данными записями он знакомился в ходе проведения проверки, клиническая картина бывает стертой, а диагноз устанавливается интуитивно, используя опыт. По болям в животе можно было предположить язву. Он считает, что на момент осмотра пациента хирургом, кровотечение уже было, при этом опирается на данные протокола патолого-анатомического вскрытия. Количество крови в желудке может говорить об интенсивности кровотечения. Начало кровотечения установить невозможно. С учетом количества крови в желудке, отрезка времени от поступления пациента в приемный покой до наступления смерти, наличием тахикардии, считает, что кровотечение было интенсивным. Представленных ему документов было достаточно для проведения проверки. Указал, что во время начала кровотечения больного можно было спасти проведением операции или консервативным методом. Для определения времени оказание медицинской помощи он брал сведения из документов скорой медицинской помощи, время доставление в терапевтическое отделение из сопроводительных документов скорой медицинской помощи.

Помимо свидетеля ФИО17, входившего в состав комиссии Росздравнадзора по Тульской области по документарной проверке обращения ФИО2, в судебном заседании в качестве свидетеля также был допрошен член данной комиссии – старший государственный инспектор отдела организации контроля в сфере здравоохранения ФИО18, который подтвердил выводы, изложенные в Акте проверки от 13.06.2018г., которые согласуются также с оглашенными показаниями свидетеля ФИО19 (т.2 л.д.46-52), аналогичными показаниям допрошенного в судебном заседании свидетеля ФИО18

Оценив приведенные показания потерпевшей, свидетелей и специалиста, суд считает, что они по основным юридически значимым для дела обстоятельствам носят последовательный и подробный характер и не противоречат друг другу.

Виновность подсудимого ФИО3 также объективно подтверждается исследованным в судебном заседании заключением экспертизы, которая является относимой и допустимой.

Так, из содержания заключения комиссии экспертов № от 03.08.2018, следует, что с учетом данных представленных медицинских документов, основной (первоначальной) причиной смерти ФИО1 следует считать заболевание - хроническую язву двенадцатиперстной кишки, а непосредственной причиной смерти - ее осложнение в виде кровотечения в полость желудочно-кишечного тракта. Согласно данным представленной и проанализированной медицинской карты стационарного больного, диагноз заболевания - хронической язвы двенадцатиперстной кишки, явившейся основной (первоначальной) причиной смерти, был установлен ФИО1 при поступлении в ГУЗ «ФИО25 №1 им. проф. В.Ф. Снегирева» в 00:18 14.04.2018 г. Диагноз осложнения язвы двенадцатиперстной кишки в виде кровотечения в полость желудочно-кишечного тракта ФИО1 в ходе лечебно-диагностического процесса в ГУЗ «ФИО25 №1 им. проф. В.Ф. Снегирева» 14.04.2018 г. установлен не был. Не установление осложнения язвы двенадцатиперстной кишки (кровотечения) могло быть связано со следующими причинами: отсутствие у ФИО1 характерного симптома Бергмана (внезапное исчезновение болевого синдрома при начале кровотечения из язвы); отсутствие у ФИО1 кровавой рвоты («кофейной гущей») и стула с кровью (мелены), при этом следует отметить, что наиболее вероятный период начала кровотечения из язвы (с учетом гистологических характеристик язвы) - в промежуток времени от трех до пяти часов к моменту развития состояния клинической смерти в 03:50 14.04.2018 г., в то время как кровавая рвота и примесь крови в кале при кровотечении из язвы двенадцатиперстной кишки может отмечаться через несколько часов после начала кровотечения; с учетом вероятного периода (длительности) кровотечения - быстрое и интенсивное развитие кровопотери, достигшей к моменту смерти /по результатам патологоанатомического исследования трупа/ 1600 мл; отсутствие результатов назначенного инструментального исследования -фиброэзофагогастродуоденоскопии, которое могло выявить кровотечение в полость желудочно-кишечного тракта из язвы двенадцатиперстной кишки; отсутствие контроля за показателями крови в динамике, что могло выявить их возможные изменения, что, в свою очередь, могло косвенно указать на развивающуюся кровопотерю. Таким образом, на не установление диагноза кровотечения из язвы двенадцатиперстной кишки могли оказать влияние характер и особенности течения заболевания (язвы двенадцатиперстной кишки с кровотечением), отсутствие визуализирующего инструментального исследования (фиброэзофагогастродуоденоскопии) и контроля показателей крови в динамике. Наличие язвенного анамнеза (

<

данные изъяты>), жалоб на боли в верхнем этаже живота и клинические проявления артериальной гипотензии могли косвенно указать на возможность обострения течения язвы двенадцатиперстной кишки и внутреннее кровотечение. Медицинская помощь, направленная на прекращение кровотечения из язвы двенадцатиперстной кишки, ФИО1 не оказывалась ввиду не установления диагноза кровотечения из язвы двенадцатиперстной кишки. В настоящее время на территории Российской Федерации действует утвержденный федеральный Стандарт специализированной медицинской помощи при язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки. Диагностические мероприятия, назначенные ФИО1 при госпитализации в ГУЗ «ФИО25 №1 им. проф. В.Ф. Снегирева», в целом соответствовали указанному стандарту. В то же время, несмотря на наличие язвенного анамнеза 

<

данные изъяты>), жалоб на боли в верхнем этаже живота и клинические проявления артериальной гипотензии, которые могли косвенно указать на обострение течения язвы двенадцатиперстной кишки и внутреннее кровотечение, следует отметить отсутствие среди назначений анализа кала на скрытую кровь для диагностики скрытого кишечного кровотечения. Также в медицинской карте отсутствует информация о проведении пальцевого исследования прямой кишки, которое могло информировать о наличии крови в просвете кишечника и указать на кровотечение в его полость. Однако следует отметить, что в данном клиническом случае последнее исследование не могло быть информативным, поскольку, согласно результатам патологоанатомического исследования, в просвете толстого отдела кишечника визуально отсутствовали следы крови. Таким образом, последний дефект не повлиял на диагностику осложнения (кровотечения) язвы двенадцатиперстной кишки. Несмотря на назначение показанных диагностических мероприятий, ФИО1, судя по сведениям из медицинской карты стационарного больного, были выполнены только общий анализ крови, рентгенологическое и ультразвуковое исследование органов брюшной полости (до госпитализации), исследование глюкозы крови (при госпитализации) и электрокардиография (в 02:52 14.04.18 г.). Отсутствие выполнения фиброэзофагогастродуоденоскопии не позволило выявить кровотечение в полость желудочно-кишечного тракта и кровоточащую язву двенадцатиперстной кишки. Отсутствие контроля за показателями крови в динамике не позволило выявить их возможные изменения, которые, в свою очередь, могли косвенно указать на развивающуюся кровопотерю. Произвести полноценную оценку этапа оказания скорой медицинской помощи не представилось возможным ввиду скудности информации, содержащейся в сопроводительном листе скорой медицинской помощи (отсутствии сведений о проведенном обследовании и анализе полученных результатов, о динамике клинических показателей (в том числе - артериального давления), неполноте сведений о медикаментозной помощи и результате ее оказания). Причиной наступления смерти ФИО1 явилось заболевание - хроническая язва двенадцатиперстной кишки с кровотечением, которая находится в прямой причинно-следственной связи с наступлением смерти. Дефект диагностики осложнения язвы двенадцатиперстной кишки - кровотечения - находится в косвенной причинно-следственной связи с наступлением смерти, поскольку самостоятельно ее (смерти) наступление не вызвал, однако обусловил отсутствие медицинской помощи, направленной на прекращение кровотечения из язвенного дефекта (т. 1, л.д.60-66)

В судебном заседании в качестве экспертов были допрошены члены комиссии экспертов, докладчик - ФИО20 и ФИО21

Допрошенный ФИО20 показал, что причиной кровотечения из язвы является обострение течения хронического заболевания. Язва двенадцатиперстной кишки является хроническим заболеванием, характеризующимся периодами ремиссии и обострения. Во время обострения изменяется кровоснабжение, внутреннее состояние регуляции, нарушение структуры в стенках сосудов – аррозия – состояние диструкции в зоне хронического воспаления. Язва характеризуется процессом хронического воспаления. Наиболее вероятный период начала кровотечения из язвы двенадцатиперстной кишки в промежуток времени от 3 до 5 часов моменту развития состояния клинической смерти в 03 часа 50 минут. При ответе на вопросы №5 и №6 использовались стандарты, установленные приказом Министерства здравоохранения РФ от 09.11.12 г. №773н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки». Указал, что в состоянии ремиссии язвенной болезни пациента наблюдает терапевт, в состоянии обострения – хирург. 

Диагнозы, указанные в медицинской карте стационарного больного и в протоколе патолого-анатомического вскрытия радикально не отличаются. При проведении экспертизы не анализируется вся динамика развития болезни, оценивается эпизод оказания помощи в течение определенного отрезка времени. При патолого-анатомическом исследовании врач указал конкретное место расположение язвы. Оно содержит топику (месторасположение) и морфологию (размеры). Перед экспертом не ставилась задача определить правильность постановки диагноза, делали выводы о правильности лечения. К проведению экспертизы не привлекался терапевт, так как объект исследования анализируется по содержанию в нем информации и по специфике ситуации. Ситуация была острая – обострение язвы, поэтому привлекался хирург. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 09.11.12 г. №773н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки» не подразумевает диагностику желудочно-кишечного кровотечения. В данном случае у ФИО1 кровотечение даже не заподозрили. Если диагностировано кровотечение или подозрение на кровотечение, то вводятся средства кровоостанавливающие, наблюдают в динамике кровь, смотрят электролиты. То, что кровь взята в данном случае однократно, это нонсенс. Обозрев в судебном заседании журнал записи амбулаторных обращений по хирургии пояснил, что данных указывающих на наличие острой хирургической патологии нет. По журналу показатель давления соответствует нижнему пределы нормы, пульс в норме, состояния шока нет. Данная запись более расширенная, свидетельствует, что на момент осмотра в 22 час 50 минут состояние ФИО1 характеризуется, как не имеющее признаков обострения хронического заболевания, данных о наличия кровотечения из язвы нет. Основными методами диагностики является клиническая, лабораторная и инструментальная. Одних жалоб пациента недостаточно для проведения ФГДС, которая является инвазивной процедурой и нередко требует подготовки. При проведении подобной процедуры могут быть осложнения. При отсутствии указаний на кровотечение нельзя проводить указанную процедуру, так как можно причинить больший вред. С учетом времени осмотра, указанного в журнале амбулаторных обращений по хирургии, наиболее вероятно, что кровотечение началось после 23 часов 00 минут до 01 часа 50 минут. На момент осмотра сведений о развившемся кровотечении нет. Промежуток указан с учетом клинической картины. При даче заключения не было сведений о том, во сколько было обращение к хирургу и проведен осмотр. В листе скорой помощи время не было указано. Динамика развития кровотечения в течении 3-5 часов была дана без учета того, что осмотр проводился в период времени с 22 часов до 23 часов. Сейчас, судя по совокупности данных, кровотечение развилось не раньше 23 часов и не позже 01 часа. На момент осмотра данных о кровотечении не было. Записи не противоречат друг другу. Кровотечение – это проявление обострения. Хроническая язва это замещение нормальной ткани соединительной тканью. В момент обострения в этом участке снова происходят процессы острого воспаления, острой аррозии, диструкции тканей, которые могут привести к появлению перфорфации, пенетрации, кровотечению. Время начала кровотечения находится в промежутке времени с 22 часов 50 до 00 часов 50 минут. Эксперт не имеет полномочий устанавливать истинность записей в медицинских документах. Принципиальной разницы, которая могла бы повлиять на выводы экспертов, между данными представленными для проведения экспертизы и данными, указанными в журнале амбулаторных обращений по хирургии, не имеется. Представленных медицинских документов экспертам было достаточно для ответа на поставленные вопросы.

Допрошенный в качестве эксперта ФИО21, показал, что принимал участие в проведении экспертизы, по результатам которой было составлено заключение комиссии экспертов № от 03.08.2018 г. Он изучал представленные документы, заключение составляли совместно с экспертом ФИО20 после обсуждений и его рекомендации учитывались при составлении данного заключения. С учетом клинической картины, с которой поступил больной ФИО1 в приемное отделение ГУЗ «АРБ» падение давление могло косвенно указывать на кровотечение где-либо. На момент осмотра у врача-хирурга не было оснований предполагать наличие кровотечения. Для точного определения наличия кровотечение необходимо провести ФГДС. Бывают случаи, что кровь может уйти из желудка и двенадцатиперстной кишки, тогда даже при проведении ФГДС его невозможно определить. ФГДС это единственный объективный метод определения кровотечения, с его помощью можно увидеть кровотечение или предположить его начало. В том состоянии, в котором находился ФИО1, можно было проводить ФГДС. ФГДС не проводят только при терминальной стадии, если человек умирает. Противопоказаний строгих нет, даже инфаркт не является противопоказанием. При язвенной болезни можно проводить ФГДС, даже с прободением. Экстренно ФГДС должно проводиться при жалобах пациента или клинических проявлениях на сопутствующие язвенной болезни заболевания, также должен всегда учитываться анамнез. Наиболее распространенные жалобы пациентов при обращении – это боли в животе, которые могут указывать на 10 – 20 патологических процессов. Сразу формируется субъективное мнение, для установления более точного диагноза используются дополнительные исследования. Если клинические признаки определены, определен диагноз, выбирается стандарт. Не всегда понятно, с чем имеешь дело. Существуют стандарты по хирургии, неврологии, кардиологии. В данной ситуации должен был применяться приказ Министерства здравоохранения РФ от 9 ноября 2012 г. N 773н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки». Стандарты разработаны больше для страховых компаний, для сверки необходимых оказанных мероприятий и определения степени качества оказания помощи. Если установлен диагноз язвенная болезнь, хирург должен использовать указанный приказ N 773н. Проведение анализа крови, УЗИ, обзорной рентгенографии брюшной полости недостаточно для постановки диагноза врачом, если в анамнезе имеются указания на язву, нужно было назначать ФГДС. При совокупности указаний: на язву, гипотонию, проведенную операцию, нужно экстренно проводить ФГДС. Если ставится диагноз желудочно-кишечное кровотечение, ФГДС проводится как можно быстрее и применять все возможные методы остановки кровотечения – гемостаза, эндоскопические в том числе, но в заключении не было такого указания. После осмотра в судебном заседании журнала записи амбулаторных обращений по хирургии пояснил, что исходя из данных записей, проявлений желудочно-кишечного кровотечения нет, о чем говорит цвет кала – желтый, гипотония не критична, общий анализ крови - норма. Из данной записи не следует необходимость назначения экстренного проведения ФГДС. Вместе с тем показал, что если остаются неясности в определении диагноза, то лучше продолжать наблюдение пациента. При массивном кровотечении резко падает давление, кровь не успевает «дойти» до прямой кишки, нет мелены - «черного кала». Если есть признак – рвота «кофейной гущи», то, скорее всего, кровотечение есть, а если их нет, то может перманентное, либо слабо выраженный рефлекс или небольшое количество жидкости в желудке. В данном случае не получили клинических проявлений кровотечения потому что оно произошло очень быстро. Согласно выводам, изложенным в заключении экспертов, время начала кровотечения 3-5 часов до времени клинической смерти, то есть с 22 часов 50 минут до 00 часов 50 минут и за указанный период времени излилось 1600 мл крови, то есть в большом объеме и одномоментно. Клинически падение давления есть начало кровотечение. Возможно, оно началось во время транспортировки, так как у пациента с кровотечением тахикардия, пот, жалобы специфические, рвота. Исходя из записи стационарной карты больного падение давления говорит о том, что кровотечение началось и продолжается. Время зависит от размера сосуда: небольшой сосуд или артерия. Кровотечение может быть капиллярное, венозное, артериальное. Судя по скоротечности развития процесса оно было артериальное, это должно быть указано в протоколе патолого-анатомического вскрытия, согласного которого язва была больших размеров с травмированными сосудами. Кровотечение активное, скорее всего продолжающиеся, артериальное, судя по тому количеству крови, которое выделилось за короткий промежуток времени, потому, что в толстой кишке не было следов крови, только в тонкой кишке.

Из протокола осмотра предметов (документов) от 07 августа 2018 года следует, что была осмотрена медицинская карта амбулаторного больного № на имя ФИО1, ДД.ММ.ГГГГ и установлены, сведения о постановке ему следующих диагнозов: 

<

данные изъяты>

<

данные изъяты>

Также была осмотрена медицинская карта № стационарного больного на имя ФИО1, в которой указано дата и время поступления: 14.04.2018 0:18:00, дата и время выписки умер 14.04.2018 г 04ч 20 мин. (т.1 л.д.75-109).

Иными документами.

Актом проверки территориального органа Росздравнадзора по Тульской области от 13 июня 2018 года, согласно выводам которого, выявлены следующие нарушения:

- п.5 ст.10; ч.1, п.2,3 ч.5 ст. 19; ч.2 ст.70 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»: при осмотре и обследовании ФИО1 в приемном отделении врачом-хирургом не учтены анамнестические данные, не назначена ЭГДС, не установлено желудочно-кишечное кровотечение, пациент ошибочно направлен в терапевтическое отделение.

Лицо, допустившее нарушение – врач-хирург ФИО3 (т. 1, л.д.115-128)

То обстоятельство, что ФИО3, являясь врачом-хирургом гнойного- хирургического отделения ГУЗ «АРБ», обладал достаточными знаниями и опытом, дающими ему возможность надлежащим образом выполнить свои профессиональные обязанности, подтверждается следующими доказательствами, исследованными в судебном заседании:

- дипломом серии АН №, в соответствии с которым 26.06.2014 ФИО3 получил квалификация «врач» по специальности «Лечебное дело» (т.2 л.д.143-145);

- дипломом от 31.07.2015 о послевузовском профессиональном образовании (интернатура) федерального 

<

данные изъяты>» присвоена квалификация «врач (провизор) по направлению подготовки (специальности) хирургия в соответствии с сертификатом от 31.07.2015 (регистрационный №), сроком действия в течение 5 лет (т.2 л.д.146);

- удостоверением о повышении квалификации в 2016 году в 

<

данные изъяты> по специализации «Детская хирургия» (т.2 л.д.148);

- копией выписки из приказа № от 03 августа 2015 года, согласно которого ФИО3 принят на должность врача-хирурга гнойного хирургического отделения ГУЗ «АРБ №1 им. проф. В.Ф. Снегирева». (т.2 л.д.142)

- копией должностной инструкции врача-хирурга гнойного-хирургического отделения ГУЗ «АРБ», согласно п.2.2, п.2.3, п.2.7, п.2.12 которой ФИО3 обязан выполнять перечень работ и услуг по диагностике заболевания, оценке состояния больного и клинической ситуации в соответствии со стандартом медицинской помощи; инструктировать врачей других специальностей и другой медицинский персонал по вопросам хирургии; выполнять перечень работ и услуг для лечения заболевания, состояния, клинической ситуации в соответствии со стандартом медицинской помощи; оформлять необходимую медицинскую документацию, предусмотренную законодательством по здравоохранению, с которой он был ознакомлен 27 июля 2015 года (т.2 л.д.138-141).

Оценивая представленные сторонами доказательства с точки зрения относимости, допустимости и достоверности, учитывая доводы и возражения сторон по данному вопросу, суд приходит к следующим выводам.

Суд проверил доводы подсудимого ФИО3 и его защитника Фиклисова С.А. о невиновности подсудимого в совершении инкриминируемого ему преступления и отверг их, поскольку они опровергаются исследованными в судебном заседании доказательствами.

В судебном заседании установлено, и не оспаривалось сторонами, что 13 апреля 2018 года в период с 22 часов 40 минут до 22 часов 51 минуты ФИО1 каретой скорой медицинской помощи доставлен в хирургическое отделение ГУЗ «АРБ» для оказания медицинской помощи. Прием пациента проводил врач-хирург ФИО3, который не установил данные за острую хирургическую патологию, направил больного в терапевтическое отделение, где 14 апреля 2018 года в 04 часа 20 минут наступила смерть ФИО1

Факт того, что смерть ФИО1 наступила от острой постгеморрагической анемии, подтверждается - протоколом патологоанатомического вскрытия № от 24 апреля 2018 года, согласно которого смерть ФИО1 наступила от хронической язвы луковицы двенадцатиперстной кишки, которая осложнилась массивным кровотечением с наличием жидкой крови и сгустков в желудке и тощей кишке, следствием острой кровопотери явилась острая постгеморрагическая анемия, повлекшая за собой смерть; показаниями специалиста ФИО4, проводившего исследование трупа ФИО1 и который пояснил, что он установил причину смерти последнего - острая постгеморрагическая анемия, что следовало из проведенного им исследования; заключением эксперта № от 03 августа 2018 года, где указано, что причиной смерти ФИО1 является заболевание – хроническая язва двенадцатиперстной кишки, с ее осложнением в виде кровотечения в полость желудочно-кишечного тракта.

Факт того, что между допущенными ФИО3 недостатками оказания медицинской помощи и неблагоприятными последствиями в виде смерти ФИО1 имеется причинно-следственная связь, подтверждается - актом проверки территориального органа Росздравнадзора по Тульской области от 13 июня 2018 года, где указано, что при осмотре и обследовании в приёмном отделении врачом-хирургом ФИО3 не учтены анамнестические данные, не назначена ЭГДС, не установлено желудочно-кишечное кровотечение, ошибочно направлен в терапевтическое отделение; протоколом патологоанатомического вскрытия № от 24 апреля 2018 года, согласно которого при совпадении основного диагноза имеется расхождение по осложнению. Основной причиной нераспознанного смертельного осложнения следует считать недоучет клинических данных; заключением эксперта № от 3 августа 2018 года, которое указывает, что диагноз осложнения язвы 12-перстной кишки в виде кровотечения в полость желудочно-кишечного тракта ФИО1 в ходе лечебно-диагностического процесса в ГУЗ «АРБ» 14.04.2018 установлен не был; не установление осложнения язвы 12-перстной кишки (кровотечения) могло быть связано со следующими причинами: - отсутствие результатов назначенного инструментального исследования – ФГДС, которое могло выявить кровотечение в полость желудочно-кишечного тракта из язвы 12-перстной кишки; - отсутствие контроля за показаниями крови в динамике, что могло выявить их возможные изменения, что в свою очередь, могло косвенно указать на развивающуюся кровопотерю; наличие язвенного анамнеза, жалоб на боли в верхнем этаже живота и клинические проявления артериальной гипотензии могли косвенно указать на возможность обострения течения язвы 12-перстной кишки и внутреннее кровотечение.

В судебном заседании также установлено, что с учетом клинической картины, возраста 

<

данные изъяты> лет, наличия в анамнезе 

<

данные изъяты>, врач ФИО3 согласно ст.ст.10, 79 Федерального закона от 21 ноября 2011 года №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», п.1 Приложения к Стандарту специализированной медицинской помощи при язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 09.11.2012 г. №773н не предпринял необходимых лечебно-диагностических мероприятий, направленных на установление точного диагноза заболевания ФИО1, а именно не учел анамнестические данные, не назначил последнему эзофагогастродуоденоскопию, не установил желудочно-кишечное кровотечение, которые бы позволили объективно оценить тяжесть состояния и риск развития осложнений, а также ошибочно направил последнего в терапевтическое отделение, в связи с чем основного заболевания ФИО1 в виде хронической язвы 12-пертсной кишки не установил, чем лишил возможности оказания ему своевременной, полной, адекватной тяжести состояния, квалифицированной медицинской помощи в стационарном медицинском учреждении в отделении гнойного хирургического отделения, что привело к смерти ФИО1 При этом ФИО3 не предвидел возможность наступления общественно-опасных последствий своих действий в виде причинения смерти ФИО1

У суда не вызывает сомнений тот факт, что при проявлении требуемой внимательности в ходе осуществления своих профессиональных обязанностей, учитывая его квалификацию, у подсудимого имелась возможность правильно оценить тяжесть состояния ФИО1, имевшего в анамнезе данные о 

<

данные изъяты>, имелась возможность проследить показания крови в динамике, имелась возможность назначить инструментальное исследование – фиброэзофагогастродуоденоскопию, имелась возможность оставить пациента в отделении хирургии и понаблюдать его состояние в динамике, имелась возможность консультации врача-гастроэнтеролога, однако указанного сделано не было, что в своей совокупности привело к недоучету клинической картины и смерти ФИО1

Ссылка подсудимого и его защитника на то, что жалобы, с которыми поступил ФИО1, данные объективного осмотра и показатели анализа крови, проведенные исследования указывали на отсутствие острой хирургической патологии, в связи с чем, пациент правильно был переведен в терапевтическое отделение, является несостоятельной, поскольку опровергается исследованными в судебном заседании доказательствами. Так из протокола осмотра медицинской карты амбулаторного больного № на имя ФИО1 установлено, что 

<

данные изъяты>, что свидетельствует о наличии язвенного анамнеза, о котором сообщалось врачу-хирургу ФИО3 родственниками больного ФИО1 и не оспаривалось последним, необходимости проведения дополнительных исследований, сбора анализа крови в динамике, в том числе назначения ФГДС, для исключения кровотечения из язвы. Более того, допрошенный свидетель ФИО17 указал, что необходимо было установить причину падения давления, поскольку это могло косвенно свидетельствовать о начавшемся кровотечении, для этого нужно было провести второй анализ крови, посмотреть динамику, что не было сделано. Должны были быть проведены все исследования для установления диагноза. Такие симптомы, как рвота темного цвета и стул со сгустками крови характерны для обильного кровотечения. В терапию пациент был направлен преждевременно, так как в приемном покое не был установлен диагноз. Указал, что при описанном состоянии, ФИО1 можно было провести ФГДС, которое позволило бы сделать вывод о том, какой врач должен был оказывать помощь. Кроме того пояснил, что клиническая картина бывает стертой, а диагноз устанавливается интуитивно, используя опыт и данные исследований. По болям в животе можно было предположить обострение язвы. Он считает, что на момент осмотра пациента хирургом, кровотечение уже было, при этом опирается на данные протокола патолого-анатомического вскрытия. Данные о возможности проведения ФИО1 ФГДС подтвердил и эксперт ФИО21 Кроме того, допрошенный в судебном заседании врач функциональной диагностики ФИО11, указал на отсутствие каких-либо противопоказаний к проведению ФИО1 ФГДС исследования, а также об указании им ФИО3 на проведение дополнительных исследований, с учетом язвенного анамнеза.

Суд считает, что показания подсудимого о том, что отсутствовала необходимость проведения ФИО1 процедуры ФДГС, не могут быть приняты как указывающие на невиновность ФИО3, о чем утверждает сторона защиты, так как согласно заключению эксперта № от 03 августа 2018 года, не установление осложнения язвы двенадцатиперстной кишки (кровотечения) могло быть связано с отсутствием результатов назначенного инструментального исследования - фиброэзофагогастродуоденоскопии. Об этом также свидетельствуют данные, содержащиеся в протоколе патолого-анатомического вскрытия № от 24 апреля 2018 года о том, что при совпадении основного диагноза имеется расхождение по осложнению, которое связано с недоучетом клинических данных.

При этом суд обращает внимание на то, что после оперативного вмешательства в 2016 году, как следует из медицинской карты, ФИО1. жалобы на боль в области живота не предъявлял, таким образом, повторение клинических проявлений обострения язвы желудка, указание на схожие клинические данные родственниками и последующее кровотечение, возникшее в ночь с 13 на 14 апреля 2018 года, остались без должного внимания ФИО3 Также, несмотря на то, что ФИО1 поступил с жалобами на боль в области эпигастрии, динамика развития заболевания с очевидностью была отрицательной, поскольку, как следует из показаний потерпевшей ФИО2, у больного были сильные боли в животе, однократная рвота, обезболивающие уколы не помогали, однако, несмотря на все вышеперечисленные обстоятельства, все они остались без должного внимания со стороны подсудимого.

Суд проверил версию подсудимого и его защитника о том, что кровотечение у ФИО1 началось после осмотра врачом-хирургом, и отверг её, поскольку она опровергается исследованными в судебном заседании доказательствами. 

Так в заключении эксперта № от 03 августа 2018 года указано, что наиболее вероятный период начала кровотечения из язвы (с учетом гистологических характеристик язвы) - в промежуток времени от трех до пяти часов к моменту развития состояния клинической смерти в 03:50 14.04.2018 г. – то есть в период времени с 22:50 по 0:50 (согласно данным медицинской карты стационарного больного поступил в стационар терапевтического отделения 14.04.2018 в 0:18:00) – что соотносится со временем осмотра врачом-хирургом ФИО3, в то время как кровавая рвота и примесь крови в кале при кровотечении из язвы двенадцатиперстной кишки может отмечаться через несколько часов после начала кровотечения; свидетель ФИО17 в ходе допроса показал, что он считает, что на момент осмотра пациента хирургом, кровотечение уже было, при этом опирается на данные протокола патолого-анатомического вскрытия №.

Несмотря на то обстоятельство, что в приказе Министерства здравоохранения Российской Федерации «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки» от 09.11.2011 № 773н врачами-специалистами указаны врач-гастроэнтеролог и врач-терапевт, и в нем нет указания на врача-хирурга, на что указывает сторона защиты, обосновывая невиновность подсудимого и некорректность предъявленного ему обвинения, указанные законы и нормативные акты предусматривают качественное оказание медицинской помощи, в соответствии с положениями Федерального закона РФ №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», которым диагностика заболеваний и состояний отнесена к разновидности медицинской помощи, что в свою очередь подразумевает комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг. Кроме того, как было верно указано свидетелем ФИО17, язвенную болезнь без разрушения сосудов лечит терапевт, кровотечением занимается хирург. Проведение ФГДС позволило бы сделать вывод о том, какой врач должен был оказывать помощь.

К показаниям свидетелей ФИО14, ФИО16 и ФИО15 в судебном заседании, являющихся руководителями и коллегами подсудимого, о том, что дополнительной проведенной внутренней проверкой не было установлено нарушений в действиях ФИО3 при оказании медицинской помощи ФИО1, суд относится критически и признает их необоснованными, расценивает их как желание помочь своему коллеге по работе ФИО3 избежать наказания за содеянное. Их показания в этой части, полностью опровергаются исследованными в суде доказательствами, в частности, заключением судебно-медицинской экспертизы, актом проверки органа Росздравнадзора по Тульской области и показаниями специалиста ФИО4, свидетеля ФИО17

Причин для оговора подсудимого ФИО3, потерпевшей, а также допрошенными и оглашенными показаниями свидетелей ФИО7, ФИО6, ФИО5, ФИО11, ФИО12, ФИО19, ФИО18, ФИО13, ФИО17, ФИО8, ФИО9. и специалистом ФИО4, не имеется, поскольку до произошедшего между подсудимым и потерпевшей, свидетелями, специалистом каких-либо неприязненных либо конфликтных ситуаций не возникало, что следует из показаний всех допрошенных лиц. Более того, потерпевшая, а также все свидетели и специалист, были предупреждены об уголовной ответственности за дачу ложных показаний, их пояснения последовательны, логичны, не противоречивы, согласуются между собой и с другими материалами уголовного дела и полностью восстанавливают картину произошедшего, в связи с чем, суд признает показания потерпевшей, а также всех допрошенных свидетелей и специалиста, достоверными.

Протоколы осмотра документов, иные документы составлены уполномоченными должностными лицами, в соответствии с требованиями действующего законодательства. Форма и содержание протоколов соответствуют установленным законом требованиям, в них подробно описаны все действия. Понятые, подписав составленный по делу процессуальный документ, подтвердили факт совершения соответствующих действий в их присутствии, его содержание и результаты. При таких обстоятельствах у суда не имеется оснований не доверять сведениям, изложенным в них. В связи с чем, суд признает их допустимыми доказательствами.

Заключение эксперта № соответствует требованиям уголовно-процессуального закона, является относимым, допустимым и достоверным. Нарушений действующего законодательства РФ при назначении экспертизы и ее производстве не установлено. Экспертам разъяснены их права и обязанности, они предупреждены об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения. Само заключение является мотивированным и полным, не вызывает новых вопросов в отношении ранее исследованных обстоятельств уголовного дела и сомнений в их обоснованности, не содержит неясностей и противоречий, соответствуют требованиям статьи 204 УПК РФ, даны экспертами, имеющими соответствующее образование, стаж работы и специальные познания. Кроме того, результаты экспертных исследований согласуются с иными доказательствами об обстоятельствах содеянного подсудимым, подтверждая тем самым их достоверность. Оснований подвергать сомнению данные доказательства суд не усматривает. Эксперты, ФИО20 и ФИО21, допрошенные в судебном заседании, выводы, изложенные в заключении подтвердили, дали более подробные объяснения по исследуемым вопросам, при этом указав, что их выводы не противоречат их показаниям в суде.

Анализ содержания заключения показывает о достаточности объема предоставленных экспертам исходных данных, в том числе документального характера, для разрешения поставленных перед ними вопросов в пределах их компетенции. Об этом же свидетельствует и то, что эксперты не воспользовались предоставленным им правом, предусмотренным частью 5 статьи 199 УПК РФ, о возможности возвращения без исполнения постановления о назначении экспертизы в случае недостаточного объема представленных материалов для производства судебной экспертизы либо же по мотивам сформировавшегося у кого-либо из них мнения о том, что он не обладает достаточными знаниями для ее производства. Данное обстоятельство, по мнению суда, свидетельствует о достаточном и необходимом для проведения экспертной оценки объеме предоставленных следователем материалов с целью ответа на сформулированные в соответствующем постановлении вопросы.

Доводы защитника о невиновности подсудимого ввиду отсутствия причинно-следственной связи между его действиями и наступившей смертью, не могут быть приняты судом во внимание, поскольку непринятие врачом ФИО3 всего комплекса медицинских мер для установления правильного диагноза, исключение острой хирургической патологии не позволило сделать вывод о необходимости проведения мероприятий, направленных на оказание своевременной, адекватной состоянию медицинской помощи пациенту, является проявлением ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей, повлекших смерть пациента.

Таким образом, оценивая исследованные в судебном заседании доказательства, как каждое в отдельности, так и в совокупности, суд приходит к убеждению в том, что доказательства, являющиеся относимыми, допустимыми и достоверными, в своей совокупности достаточны для установления как события преступления, так и виновности подсудимого в его совершении, и квалифицирует действия ФИО3 по ч.2 ст.109 УК РФ, как причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей.

Давая вышеуказанную юридическую оценку действиям подсудимого, суд исходит из того, что ФИО3 обладал достаточными навыками и знаниями для оказания качественной и соответствующей требованиям медицинской помощи ФИО1

По смыслу закона под ненадлежащим исполнением профессиональных обязанностей виновным понимается поведение лица, полностью или частично не соответствующее официальным требованиям или предписаниям, предъявляемым к лицу, в результате чего наступает смерть потерпевшего.

Обязательным условием для привлечения лица к уголовной ответственности по части 2 статьи 109 УК РФ является установление правовых предписаний, регламентирующих поведения лица в той или иной профессиональной сфере.

Представленными доказательствами установлено, что между действиями ФИО3, дефектами оказания им медицинской помощи ФИО1 и наступлением неблагоприятного исхода (смертью) имеется причинно-следственная связь.

Исследованные в судебном заседании документальные данные, свидетельствующие о прохождении подсудимым профессиональной подготовки, выполнении им трудовых функций в качестве врача-хирурга во исполнение возложенных на него должностной инструкцией обязанностей в сопоставлении с фактически совершенными им действиями и его бездействием при осуществлении мероприятий в отношении потерпевшего ФИО1 в своей совокупности свидетельствуют о ненадлежащем исполнении ФИО3 своих профессиональных обязанностей при оказании медицинской помощи потерпевшему.

При назначении наказания суд учитывает положения ст.ст.6, 43, 60 УК РФ, в том числе характер и степень общественной опасности преступления, данные о личности подсудимого, его возраст, состояние здоровья его и членов его семьи, наличие обстоятельств, смягчающих наказание, отсутствие обстоятельств, отягчающих наказание, а также влияние назначенного наказания на исправление осужденного и на условия жизни его семьи. 

Подсудимый ФИО3 на учете у врача психиатра и нарколога не состоит (т.2, л.д.156, л.д.158), УУП МО МВД России «Алексинский» по месту жительства характеризуется как лицо, жалоб и заявлений на которого со стороны соседей не поступало (т.2 л.д.134), по месту работы в ГУЗ «АРБ» характеризуется положительно (т.2 л.д.151), к уголовной ответственности не привлекался (т.1 л.д.159-161).

Обстоятельством, смягчающим наказание ФИО3, в соответствии с п.«г» ч.1 ст.61 УК РФ, суд признает 

<

данные изъяты>.

Обстоятельств, отягчающих наказание ФИО3, в соответствии со ст.63 УК РФ, судом не установлено.

Оценив изложенные обстоятельства дела, все данные о личности подсудимого, характер и степень общественной опасности совершенного им преступления, поведение после совершения инкриминируемого деяния, влияние назначенного наказания на исправление подсудимого, обстоятельства, смягчающие наказание, отсутствие обстоятельств, отягчающих наказание, состояние здоровья подсудимого и членов его семьи, суд приходит к выводу о том, что достичь целей наказания – восстановления социальной справедливости, и перевоспитания виновного, предупреждения совершения им новых преступлений, возможно без изоляции от общества, и считает, что за совершенное преступление ФИО3 должно быть назначено наказание в виде ограничения свободы и не находит оснований для применения положений ст.64 УК РФ. 

Несмотря на то, что санкцией ч.2 ст.109 УК РФ к ограничению свободы не предусмотрено дополнительное наказание в виде лишения права заниматься определенной деятельностью, суд, руководствуясь ч.3 ст.47 УК РФ, учитывая характер и степень общественной опасности преступления, относящегося к категории небольшой тяжести, направленного против жизни человека, считает невозможным сохранение за подсудимым ФИО3 права заниматься деятельностью, связанной с медицинским обслуживанием населения. Суд полагает необходимым назначить ФИО3 дополнительное наказание в виде лишения права заниматься указанной деятельностью. Учитывая безупречную работу ФИО3 в ГУЗ «АРБ», которое является единственным местом работы подсудимого с момента получения им диплома врача, отсутствие ранее дисциплинарных взысканий, а также то обстоятельство, что для ФИО3 медицинская деятельность является его единственной профессией, суд считает справедливым и разумным не назначать ему дополнительное наказание на максимально возможный срок.

Судьбу вещественных доказательств суд разрешает в соответствии с требованиями ст.ст.81-82 УПК РФ.

Руководствуясь ст.ст.296-299, 303, 304, 307-309 УПК РФ, суд

приговорил:

признать ФИО3 виновным в совершении преступления, предусмотренного ч.2 ст.109 УК РФ, и назначить ему наказание в виде ограничения свободы на срок 2 (два) года с лишением права заниматься деятельностью, связанной с медицинским обслуживанием населения на срок 2 (два) года.

Установить осужденному ФИО3 следующие ограничения: не изменять место жительства и место работы, не выезжать за пределы территории муниципального образования город Алексин без согласия специализированного государственного органа, осуществляющего надзор за отбыванием осужденными наказания в виде ограничения свободы.

Возложить на осужденного ФИО3 обязанность являться в специализированный государственный орган, осуществляющий надзор за отбыванием осужденными наказания в виде ограничения свободы, один раз в месяц для регистрации.

До вступления приговора суда в законную силу меру пресечения ФИО3 в виде подписки о невыезде и надлежащем поведении оставить без изменения.

Вещественные доказательства по вступлению приговора в законную силу:

- медицинскую карту № амбулаторного больного ФИО1; медицинскую карту № стационарного больного ФИО1; протокол патологоанатомического вскрытия № на имя ФИО1; два предметных стекла с гистологическим материалом трупа ФИО1, - возвратить в ГУЗ «Алексинская районная больница №1 им. В.Ф. Снегирева».

Приговор может быть обжалован в апелляционном порядке в судебную коллегию по уголовным делам Тульского областного суда через Алексинский городской суд Тульской области в течение 10 суток со дня его провозглашения.

В случае подачи апелляционной жалобы, осужденный вправе ходатайствовать о своем участии в рассмотрении уголовного дела судом апелляционной инстанции.

Председательствующий С.Ю. Щегуров

Апелляционным постановлением Тульского областного суда от 18 марта 2019 года приговор Алексинского городского суда Тульской области от 15 января 2019 года в отношении осужденного ФИО3 оставлен без изменения, а апелляционная жалоба – без удовлетворения.