Дело № 2-22/2020 

Решение

 

Именем Российской Федерации

15 мая 2020 года г. Великий Новгород

Новгородский районный суд Новгородской области в составе:

председательствующего судьи Зуева Н.В.,

при секретаре Королевой А.А.,

с участием старшего помощника прокурора Великого Новгорода ФИО1,

истца ФИО2, представителя истца ФИО3,

представителя ответчика ГОБУЗ «Центральная городская клиническая больница» ФИО4,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску ФИО2 к ГОБУЗ «Центральная городская клиническая больница» и Министерству здравоохранения Новгородской области о защите прав потребителей, взыскании стоимости услуг ненадлежащего качества и компенсации морального вреда,

установил:

ФИО2 обратилась в Новгородский районный суд с иском к ГОБУЗ «Центральная городская клиническая больница» (далее – ГОБУЗ «ЦГКБ») и Министерству здравоохранения Новгородской области о защите прав потребителей, взыскании стоимости услуг ненадлежащего качества и компенсации морального вреда, в обоснование иска, указав, что ДД.ММ.ГГГГ в реанимационном отделении клиники № ГОБУЗ «ЦГКБ» скончалась мать истицы ФИО Причиной её смерти стал острый идиопатический панкреатит. Данный диагноз был установлен только в день смерти, при этом в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ ФИО проходила в указанной клинике платное обследование ввиду резкого ухудшения состояния здоровья, появившихся острых болей в брюшной полости, состояния слабости и резкого снижения веса. За указанный период диагностика велась крайне непрофессионально и халатно, отношение медицинского персонала было отстраненное и безразличное, на основании чего ФИО подписала отказ от дальнейшего обследования. После возвращения домой состояние не улучшилось, в связи с чем ДД.ММ.ГГГГ на карете скорой помощи была доставлена в клинику, где умерла ДД.ММ.ГГГГ С учетом того, что специалисты ответчика проявили промедление в диагностике и лечении, не смогли своевременно определить развивающийся панкреатит, истец просит взыскать стоимость платных услуг, оказанных за период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ в сумме 34 300 руб., компенсацию морального вреда, связанную со смертью матери в сумме 800 000 руб., судебные расходы по оплате заключения специалиста в сумме 60 000 руб., и судебные расходы по оплате услуг представителя в сумме 30 000 руб.

Определением суда от 26.07.2019 г. к участию в деле для дачи заключения привлечен прокурор Великого Новгорода.

В судебном заседании 25.09.2019 г. к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельные требования относительно предмета спора, привлечены ФИО5 и ФИО6

Истец и представитель истца поддержали требования в полном объеме, дополнительно пояснили о возложении субсидиарной ответственности на Министерство здравоохранения Новгородской области как собственника имущества ГОБУЗ «ЦГКБ». Также уточнили требования в части размера расходов по оплате заключения специалиста, просили взыскать 45 000 руб.

Представитель ответчика ГОБУЗ «ЦГКБ» требования не признала по основаниям, изложенным в письменных возражениях. Дополнительно пояснила, что причинно-следственной связи между действиями врачей и смертью пациента не имеется.

Представитель Министерства здравоохранения Новгородской области, а также третьи лица в судебное заседание не явились, извещены надлежащим образом.

Суд, руководствуясь ч. 3 ст. 167 ГПК РФ, счел возможным рассмотреть заявление в отсутствие не явившихся участников процесса.

Выслушав пояснения лиц, участвующих в деле, допросив эксперта, исследовав письменные материалы по делу, обозрев материалы проверки №, заслушав заключение прокурора, полагавшего требования в части взыскания компенсации морального вреда подлежащими удовлетворению с определением размера компенсации на усмотрение суда, в части взыскания затрат на оплату медицинских услуг не подлежащими удовлетворению, суд приходит к следующему.

Статьей 41 Конституции Российской Федерации закреплено, что каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь.

Отношения, возникающие в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, регулирует Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан»).

Здоровье - состояние физического, психического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма (пункт 1 статьи 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан»).

Статьей 4 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан» установлено, что к основным принципам охраны здоровья относятся, в частности: соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья; доступность и качество медицинской помощи; недопустимость отказа в оказании медицинской помощи.

Медицинская помощь - комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг; пациент - физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния (пункты 3, 9 статьи 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан»).

В пункте 21 статьи 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан» определено, что качество медицинской помощи - совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается: 

1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; 

2) в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями; 

3) на основе клинических рекомендаций; 

4) с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (часть 1 статьи 37 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан»).

Критерии оценки качества медицинской помощи согласно части 2 статьи 64 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан» формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с частью 2 статьи 76 этого федерального закона, и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Согласно части 2 статьи 19 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Пунктом 9 части 5 статьи 19 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации» предусмотрено право пациента на возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи.

Граждане имеют право на получение платных медицинских услуг, предоставляемых по их желанию при оказании медицинской помощи, и платных немедицинских услуг (бытовых, сервисных, транспортных и иных услуг), предоставляемых дополнительно при оказании медицинской помощи (часть 1 статьи 84 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Платные медицинские услуги оказываются пациентам за счет личных средств граждан, средств работодателей и иных средств на основании договоров, в том числе договоров добровольного медицинского страхования (часть 2 статьи 84 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Платные медицинские услуги могут оказываться в полном объеме стандарта медицинской помощи либо по просьбе пациента в виде осуществления отдельных консультаций или медицинских вмешательств, в том числе в объеме, превышающем объем выполняемого стандарта медицинской помощи (часть 4 статьи 84 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

К отношениям, связанным с оказанием платных медицинских услуг, применяются положения Закона Российской Федерации от 7 февраля 1992 года № 2300-I «О защите прав потребителей» (часть 8 статьи 84 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации (части 2 и 3 статьи 98 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан»).

Исходя из приведенных нормативных положений, регулирующих отношения в сфере охраны здоровья граждан, право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь гарантируется системой закрепляемых в законе мер, включающих в том числе как определение принципов охраны здоровья, качества медицинской помощи, порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи, так и установление ответственности медицинских организаций и медицинских работников за причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

Согласно статье 8 Конвенции о защите прав человека и основных свобод каждый имеет право на уважение его личной и семейной жизни, его жилища и его корреспонденции.

Семейная жизнь в понимании статьи 8 Конвенции о защите прав человека и основных свобод и прецедентной практики Европейского Суда по правам человека охватывает существование семейных связей как между супругами, так и между родителями и детьми. В том числе совершеннолетними, между другими родственниками.

Статьей 38 Конституции Российской Федерации и корреспондирующими ей нормами статьи 1 Семейного кодекса Российской Федерации предусмотрено, что семья, материнство, отцовство и детство в Российской Федерации находятся под защитой государства.

Семейное законодательство исходит из необходимости укрепления семьи, построения семейных отношений на чувствах взаимной любви и уважения, взаимопомощи и ответственности перед семьей всех ее членов, недопустимости произвольного вмешательства кого-либо в дела семьи, обеспечения беспрепятственного осуществления членами семьи своих прав, возможности судебной защиты этих прав (пункт 1 статьи 1 Семейного кодекса Российской Федерации).

Пунктом 1 статьи 150 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) определено, что жизнь и здоровье, достоинство личности, личная неприкосновенность, честь и доброе имя, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, неприкосновенность жилища, личная и семейная тайна, свобода передвижения, свобода выбора места пребывания и жительства, имя гражданина, авторство, иные нематериальные блага, принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона, неотчуждаемы и непередаваемы иным способом.

Если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда. При определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями гражданина, которому причинен вред (статья 151 ГК РФ).

Из норм Конвенции о защите прав человека и основных свобод и их толкования в соответствующих решениях Европейского Суда по правам человека в их взаимосвязи с нормами Конституции Российской Федерации, Семейного кодекса Российской Федерации, положениями статей 150, 151 Гражданского кодекса Российской Федерации следует, что в случае нарушения прав граждан в сфере охраны здоровья, причинения вреда жизни и (или) здоровью гражданина при оказании ему медицинской помощи, при оказании ему ненадлежащей медицинской помощи требования о компенсации морального вреда могут быть заявлены родственниками и другими членами семьи такого гражданина, поскольку, исходя из сложившихся семейных связей, характеризующихся близкими отношениями, духовным и эмоциональным родством между членами семьи, возможно причинение лично им (то есть членам семьи) нравственных и физических страданий (морального вреда) ненадлежащим оказанием медицинской помощи этому лицу.

В силу пункта 1 статьи 1099 ГК РФ основания и размер компенсации гражданину морального вреда определяются правилами, предусмотренными главой 59 (статьи 1064 - 1101 ГК РФ) и статьей 151 ГК РФ.

Согласно пунктам 1, 2 статьи 1064 ГК РФ, определяющей общие основания гражданско-правовой ответственности за причинение вреда, вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине. Законом может быть предусмотрено возмещение вреда и при отсутствии вины причинителя вреда.

В соответствии с пунктом 1 статьи 1068 ГК РФ юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей.

Статья 1101 ГК РФ предусматривает, что размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда.

Как разъяснено в пункте 1 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 20 декабря 1994 г. № 10 «Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда», суду следует устанавливать, чем подтверждается факт причинения потерпевшему нравственных или физических страданий, при каких обстоятельствах и какими действиями (бездействием) они нанесены, степень вины причинителя, какие нравственные или физические страдания перенесены потерпевшим, в какой сумме он оценивает их компенсацию и другие обстоятельства, имеющие значение для разрешения конкретного спора. Одним из обязательных условий наступления ответственности за причинение морального вреда является вина причинителя. Исключение составляют случаи, прямо предусмотренные законом.

Степень нравственных или физических страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств причинения морального вреда, индивидуальных особенностей потерпевшего и других конкретных обстоятельств, свидетельствующих о тяжести перенесенных им страданий (абзац второй пункта 8 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 20 декабря 1994 г. N 10).

В пункте 11 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26 января 2010 г. № 1 «О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина» разъяснено, что по общему правилу, установленному статьей 1064 ГК РФ, ответственность за причинение вреда возлагается на лицо, причинившее вред, если оно не докажет отсутствие своей вины. Установленная статьей 1064 ГК РФ презумпция вины причинителя вреда предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик. Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт увечья или иного повреждения здоровья, размер причиненного вреда, а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.

При рассмотрении дел о компенсации морального вреда в связи со смертью потерпевшего иным лицам, в частности членам его семьи, иждивенцам, суду необходимо учитывать обстоятельства, свидетельствующие о причинении именно этим лицам физических или нравственных страданий. Указанные обстоятельства влияют также и на определение размера компенсации этого вреда. При определении размера компенсации морального вреда суду с учетом требований разумности и справедливости следует исходить из степени нравственных или физических страданий, связанных с индивидуальными особенностями лица, которому причинен вред, степени вины нарушителя и иных заслуживающих внимания обстоятельств каждого дела (абзацы третий и четвертый пункта 32 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26 января 2010 г. N 1).

По смыслу приведенных нормативных положений гражданского законодательства и разъяснений Пленума Верховного Суда Российской Федерации, моральный вред - это нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага, перечень которых законом не ограничен. Необходимыми условиями для возложения обязанности по компенсации морального вреда являются: наступление вреда, противоправность поведения причинителя вреда, наличие причинной связи между наступлением вреда и противоправностью поведения причинителя вреда, вина причинителя вреда.

При этом законом установлена презумпция вины причинителя вреда, которая предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик. Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт наличия вреда (физических и нравственных страданий - если это вред моральный), а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.

Законодатель, закрепив в статье 151 ГК РФ общие правила компенсации морального вреда, не установил ограничений в отношении случаев, когда допускается такая компенсация. При этом согласно пункту 2 статьи 150 ГК РФ нематериальные блага защищаются в соответствии с этим кодексом и другими законами в случаях и в порядке, ими предусмотренных, а также в тех случаях и тех пределах, в каких использование способов защиты гражданских прав (статья 12 ГК РФ) вытекает из существа нарушенного нематериального права и характера последствий этого нарушения.

В абзаце втором пункта 2 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 20 декабря 1994 г. № 10 «Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда» разъяснено, что моральный вред может заключаться, в частности, в нравственных переживаниях в связи с утратой родственников.

Отсутствие в законодательном акте прямого указания на возможность компенсации причиненных нравственных или физических страданий по конкретным правоотношениям не всегда означает, что потерпевший не имеет права на возмещение морального вреда (абзац третий пункта 4 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 20 декабря 1994 г. N 10).

Согласно части 1 статьи 56 ГПК РФ каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основания своих требований и возражений, если иное не предусмотрено федеральным законом.

Суд определяет, какие обстоятельства имеют значение для дела, какой стороне надлежит их доказывать, выносит обстоятельства на обсуждение, даже если стороны на какие-либо из них не ссылались (часть 2 статьи 56 ГПК РФ).

Суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств (часть 1 статьи 67 ГПК РФ).

При принятии решения суд оценивает доказательства, определяет, какие обстоятельства, имеющие значение для рассмотрения дела, установлены и какие обстоятельства не установлены, каковы правоотношения сторон, какой закон должен быть применен по данному делу и подлежит ли иск удовлетворению (часть 1 статьи 196 ГПК РФ).

В судебном заседании установлено, что ФИО поступила в ГОБУЗ «ЦГКБ» ДД.ММ.ГГГГ по направлению скорой помощи с подозрением на «острый живот».

Из пояснений истца следует, что для того, чтобы ФИО оказали медицинские услуги хорошего качества, было решено заключить договор на платные услуги. Денежные средства вносил супруг ФИО Общая стоимость затрат составила 34 300 руб.

ДД.ММ.ГГГГ ФИО заключила с ГОБУЗ «ЦГКБ» договор об оказании платных медицинских услуг. Фактически оказанные ФИО услуги были зафиксированы в акте от ДД.ММ.ГГГГ.

ДД.ММ.ГГГГ ГОБУЗ «ЦГКБ» выдало ФИО выписной эпикриз, согласно которого были проведены исследования: общий анализ крови, биохимический анализ крови, тропониновый тест, гепатиты, ВИЧ, гормоны, мазок, соскоб шейки матки на цитологию, рентген легких, рентген органов брюшной полости, ЭКГ, УЗИ брюшной полости, УЗИ органов малого таза, УЗИ почек, УЗИ мочевого пузыря, ЭГДС, биопсия с ЭГДС, ректоскопия, биопсия с ректоскопии, УЗИ магистральных артерий шеи, колоноскопия, консультация хирурга, консультация гинеколога, консультация невролога. Предоставлено лечение: в/в глюкоза, цефтриаксон, дротаверин, церукал, вит. С, в/м кетонал, конкор, омез, розукард, кардиомагнил, аэртал, канефрон, нолипрел, но-шпа, наружно меновазин, гель диклак. Рекомендовано: обследование и лечение у терапевта, невролога, нефролога, консультация нефролога в НОКБ, таб. Конкор, нолипрел, но-шпа, розувастатин, кардиомагнил, диклак.

Из пояснений представителя ответчика следует, что ФИО ДД.ММ.ГГГГ написала добровольный отказ от оказания медицинских услуг, в связи с чем, была выписана домой с выдачей рекомендаций указанных в выписном эпикризе.

Из пояснений истца следует, что ФИО написала отказ в связи с неоказанием услуг надлежащим образом, всё что ей оказывали не способствовало её выздоровлению. 

В выписном эпикризе указано, что ФИО при поступлении имела жалобы на резкую боль (самостоятельно не ходила), боли по всему животу, боли в грудной клетке слева под лопаткой, снижение аппетита, тошноту, рвоту, похудание, склонность к запорам. Диагноз окончательно не установлен, т.к. пациентка отказалась от продолжения госпитализации, не выполнена полноценная колоноскопия, МСКТ органов брюшной полости и малого таза (повышен креатинин), НПВС улучшение самочувствия – уменьшилась слабость, самостоятельно стала ходить, боли в животе не беспокоят, боли в грудной клетке под левой лопаткой уменьшились значительно. Вечером ДД.ММ.ГГГГ отмечался подъем температуры тела до 38,5 градусов. Отмечается высокий уровень креатинина в крови во время госпитализации до 205, в анализе крови от ДД.ММ.ГГГГ креатинин – 101. 

ДД.ММ.ГГГГ ФИО вновь доставлена бригадой скорой медицинской помощи в ГОБУЗ «ЦГКБ».

ДД.ММ.ГГГГ ФИО умерла.

По данному факту СУ СК России по Новгородской области была проведена проверка (материал проверки №).

В рамках проверки была назначена комиссионная судебно-медицинская экспертиза.

Согласно заключению экспертизы № от ДД.ММ.ГГГГ, проведенного ГОБУЗ «Новгородское бюро СМЭ», комиссия пришла к следующим выводам.

Смерть ФИО наступила от панкретогенного шока развившегося вследствие геморрагического субтотального панкреонекроза, осложнившегося ферментативным парапанкреатитом, перитонитом на фоне сопутствующих заболеваний – сахарного диабета, хронического тубулоинтерстициального нефрита, очагового нефросклероза, жирового гепатоза, на что указывают морфологические проявления острых воспалительных и некротических изменений поджелудочной железы и брюшной полости (перитонита).

Об этом свидетельствуют результаты патоморфологического исследования, в совокупности с данными клинических, инструментальных и лабораторных обследований при нахождении ФИО с ДД.ММ.ГГГГ. до ДД.ММ.ГГГГ. в ГОБУЗ «ЦГКБ Клиника №».

Согласно записям в представленной «медицинской карте стационарного больного №» ГОБУЗ «ЦГКБ Клиника №» смерть ФИО наступила в ВРЕМЯ ДД.ММ.ГГГГ.

При нахождении ФИО в ГОБУЗ «ЦГКБ Клиника №» с ДД.ММ.ГГГГ до ДД.ММ.ГГГГ выявлены следующие недостатки (дефекты): 

обследования:

- не проведены – определение уровня альфа-амилазы мочи, амилазы, липазы крови; - консультация врача-онколога (при подозрении на объемное образование); - компьютерная томография (МРТ-исследование) органов брюшной полости и таза в связи с подозрением на клинику «острого живота» при поступлении;

- не определен уровень ионов натрия, калия, хлоридов, фосфора, бикарбонат, альбумин, амилаза, липаза крови; не определен уровень гормонов паращитовидных желез; не проведена консультации врача-уролога, врача-диетолога (с целью коррекции диеты) в связи с выставленным ей диагнозом «хроническая болезнь почек стадия 4 (при обследовании – выраженное снижение скорости клубочковой фильтрации до 22 мл/мин);

медицинской тактики:

- при выявлении хронической болезни почек 4 стадии не переведена в профильное (нефрологическое) отделение для продолжения обследования и лечения, несмотря на изменение в лабораторных анализах (за день до выписки в крови – лейкоцитоз 12,2х109/л, а также СОЭ 48 мм/ч характерные для острого воспалительного процесса);

- осмотры хирургов проводились на уровне дежурных врачей без заведующего хирургическим отделением;

ведения медицинской документации:

- при проведении УЗИ брюшной полости отсутствует описание желчного пузыря и поджелудочной железы, отсутствуют записи – о клиническом диагнозе (титульном листе), обосновании клинического диагноза, план обследования и лечения (после первичного осмотра лечащим врачом от ДД.ММ.ГГГГ), трактовке результатов обследования (в дневниковых записях), совместном осмотре с заведующим многопрофильным отделением на 7 сутки пребывания в стационаре, ФИО врача (под дневниковыми записями); в листе назначений отсутствует подпись лечащего врача, а часть лекарственных препаратов указывается без дозировки (аэртал, но-шпа), отсутствует согласование с заведующим отделением о назначении более 5 лекарственных препаратов.

В связи с наличием дефектов обследования (выписана недостаточно обследованной в связи с самовольным отказом в пребывании в многопрофильном отделении ДД.ММ.ГГГГ.), высказаться о наличии или отсутствии причинно-следственной связи между неблагоприятным исходом (наступлением смерти) и допущенными недостатками (дефектами) оказания медицинской помощи в период пребывания ФИО в ГОБУЗ «ЦГКБ Клиника №» с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ не представляется возможным, в связи с чем тяжесть вреда здоровью комиссией экспертов не устанавливается (методические рекомендации «Порядок проведения судебно-медицинской экспертизы и установления причинно-следственных связей по факту неоказания или ненадлежащего оказания медицинской помощи», утвержденные директором ФГБУ «РЦСМЭ» МЗ России, главным внештатным специалистом по судебно-медицинской экспертизе МЗ России ФИО7 ДД.ММ.ГГГГ.).

При нахождении ФИО на стационарном лечении в ГОБУЗ «ЦГКБ Клиника №» с ДД.ММ.ГГГГ. по ДД.ММ.ГГГГ. диагноз «ЖКБ, хронический калькулезный холецистит, острый билиарный панкреатит, хроническая болезнь почек, уремический гастродуоденит?» был выставлен правильно, на основании клинических осмотров в динамике, инструментального и лабораторного обследования и соответствии с выставленным диагнозом проводилась инфузионная детоксикационная терапия.

В связи с дальнейшим прогрессированием интоксикации ФИО переведена в отделение интенсивной терапии и реанимации, где ей проведен комплекс интенсивной терапии и реанимационных мероприятий.

Вместе с тем комиссией экспертов выявлены следующие недостатки:

- дефекты ведения медицинской документации (дежурным врачом хирургом не отмечено общее состояние при поступлении ДД.ММ.ГГГГ, некоторые записи осмотров хирурга и специалистов в медицинской карте выполнены трудно читаемым почерком), которые не оказали влияния на течение основного заболевания и развитие неблагоприятного исхода.

- медицинской тактики (не проведено МСКТ брюшной полости или лапароскопия) для оценки состояния брюшной полости и изменений в поджелудочной железе при поступлении, что возможно, позволило бы принять решение о тактике дальнейшего лечения (консервативное, оперативное).

Характер выявленных при госпитализации ДД.ММ.ГГГГ сопутствующих заболеваний у ФИО (атеросклеротическая болезнь сердца, сосудов головного мозга, гипертоническая болезнь, хроническая болезнь почек, хроническая сердечная недостаточность, сахарный диабет, многоузловая фибромиома матки) и их прогрессирующее неблагоприятное течение, данные патологоанатомического исследования (указывающие на наличие у нее обширного деструктивно-некротического поражения поджелудочной железы с явлениями синдрома полиорганной недостаточности) делали прогноз выздоровления крайне неблагоприятным, даже если бы весь комплекс диагностических и лечебных мероприятий был бы проведен с самого начала и в полном объеме.

Обоснованно высказаться о наличии причинно-следственной связи между наличием у ФИО заболеваний, по поводу которого она проходила лечение (в период с ДД.ММ.ГГГГ. по ДД.ММ.ГГГГ и в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ.) и развитием неблагоприятного исхода (наступление смерти) не представляется возможным ввиду отсутствия в период госпитализации с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ. клинических признаков острого панкреатита, обусловившего развитие (однако в этот же период не проведено должное обследование поджелудочной железы и пребывание на стационарном лечении было прервано в связи с отказом больной от лечения) и наличия осложнений имевшихся у ФИО сопутствующих заболеваний (атеросклеротическая болезнь сердца, сосудов головного мозга, гипертоническая болезнь, хроническая болезнь почек, хроническая сердечная недостаточность, сахарный диабет, многоузловая фибромиома матки).

ДД.ММ.ГГГГ вынесено постановление об отказе в возбуждении уголовного дела на основании п.1 ч.1 ст. 24 УПК РФ в связи с отсутствием события преступлений, предусмотренных ч. 2 ст. 109, п. «в» ч. 2 ст. 238 УК РФ. Постановление, в частности вынесено в связи с тем, что в ходе комиссионной медицинской судебной экспертизы установить наличие прямой причинно-следственной связи между допущенными дефектами оказания медицинской помощи и наступлением смерти ФИО не представилось возможным. 

По ходатайству истца по настоящему делу была назначения судебная комиссионная медицинская экспертиза, которая была поручена Бюро судебно-медицинской экспертизы Клиники Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Оренбургский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Согласно заключению эксперта № от ДД.ММ.ГГГГ комиссия пришла к следующим выводам.

В период стационарного лечения ФИО с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ в клинике № ГОБУЗ «ЦГКБ» выявлены следующие «отклонения» от действующих клинических рекомендаций:

На этапе диагностики:

- не исследованы уровни натрия, калия, хлоридов, фосфора, бикарбоната, альбумина, амилазы, липазы крови;

- отсутствует исследование уровня гормонов паращитовидных желез;

- не выполнена консультация нефролога, гастроэнтеролога;

- не консультирована врачом диетологом;

- отсутствует исследование уровня альфа-амилазы мочи, эластазы панкреатической кала;

- не выполнено МРТ органов брюшной полости и таза без контрастирования, с учетом нарастания острой почечной недостаточности.

Также ряд замечаний по проведенному обследованию:

- отсутствует осмотр заведующего хирургическим отделением во время всего периода госпитализации;

- за день до выписки у пациентки выявлены изменения в анализах крови – уровень лейкоцитов составляет 12,2 х109/л., СОЭ 48 мм в час, лихорадка до 38,5?С, что в совокупности является признаком воспалительного процесса;

- не интерпретировано нарастание признаков острой почечной недостаточности (креатинин -161,2-203,2-205,3 мкмоль/л, что соответствует СКФ: 31-23-23 мл/мин по формуле CKD-EPI). 

Таким образом, имело место недообследование пациентки при наличии показаний с синдромом «острого живота», не позволяющее установить диагноз «панкреатит». В связи с тем, что диагноз не был установлен, то и лечение не соответствовало имеющейся у ФИО патологии.

Имеются замечания по ведению больной с имеющейся патологией почек и ЖКТ:

- ряд препаратов: кеторол, аэртал, аспирин – не рекомендован при наличии эрозивно-язвенных поражений ЖКТ;

- цефтриаксон, кеторол, аэртал – следует назначать с осторожностью при почечной недостаточности со скоростью клубочковой фильтрации менее 30 мл в мин.

В данном случае имеющаяся у гр. ФИО патология почек должна была быть интерпретирована как острое повреждение почек («…Критерии диагностики ХБП – маркеры поражения почек, выявленные при клинико-лабораторном и инструментальном обследовании и персистирующие в течение более трех месяцев вне зависимости от нозологического диагноза [4,5] …» Клинические рекомендации «Хроническая болезнь почек» (приняты на IV Конгрессе врачей первичного звена здравоохранения Юга России, IX Конференции врачей общей практики (семейных врачей) Юга России 07 ноября 2014 года, г. Ростов-на-Дону).)

Следует отметить, что острое повреждение почек в данном случае является синдромальным, то есть является следствием полиорганной недостаточности на фоне начавшегося панкреатита.

При проведении указанных выше методов обследования и соответствующего лечения, вероятность выявления панкреатита существенно выше, что увеличило бы шансы на относительно благоприятный прогноз (летальность при остром деструктивном панкреатите составляет от 5-35%).

В отказе от дальнейшей госпитализации и фиброколоноскопии (в медицинской карте стационарного больного № ГОБУЗ ЦКБ Клиники №) указана статья 33 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», однако, согласно этого же ФЗ 323, согласие или отказ на медицинское обследование прописаны в ст.20.

В нарушение п.10 Приказа Министерства Российской Федерации от 20.12.2012 №1177н «Об утверждении порядка дачи информативного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств, форм информативного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форм отказа от медицинского вмешательства» отказ от медицинского вмешательства и дальнейшего лечения оформлен не в соответствии с действующими нормативными документами.

Рекомендации, указанные в выписном эпикризе №, направлены на лечение сопутствующих заболеваний гр. ФИО (гипертонической болезни, дислипидемии, ишемической болезни сердца, торакалгии), в связи с чем и выполнение их не повлияло на исход имеющегося у гр. ФИО панкреатита. Согласно инструкции по применению препарата «нолипрел», CRA менее 30 мл/мин является противопоказанием к его назначению.

Во время госпитализации ДД.ММ.ГГГГ установлен верный диагноз, лечение проводилось в соответствии с действующими клиническими рекомендациями.

Причиной смерти ФИО явился панкреатогенный шок в результате панкреонекроза, осложнившийся синдромом полиорганной недостаточности. По данным гистологического исследования отсутствуют морфологические признаки, характерные для сахарного диабета: стеатоз печени с характерными изменениями ядер гепатоцитов в виде «дырчатых ядер»; гиалиноз клубочков почек и гиалиноз артериол; признаки гиалиноза в паренхиматозных органах и тканях.

По представленным материалам дела и медицинским документам, трудно судить о причине панкреонекроза, в связи с недостаточностью сведений из анамнеза об употреблении алкоголя, погрешностях в диете (прием острой, жирной пищи).

В судебном заседании эксперт поддержала свое заключение, дополнительно пояснила, что по результатам экспертизы были выявлены отклонения от клинических рекомендаций по острому панкреатиту от 2015 года и хронической болезни почек от 2014 г. Данные отклонения в плане диагностики заболевания уменьшили шансы на вероятность наступления благоприятного исхода по выздоровлению. При том что летальность при остром деструктивном панкреатите составляет 5-35 %.

Согласно ст. 67 ГПК РФ суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств. Никакие доказательства не имеют для суда заранее установленной силы. Суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности.

Анализируя материалы по делу, суд приходит к выводу о том, что смерть ФИО наступила, в том числе и в результате недостаточных, а в некоторых случаях и неверных действий медицинского персонала ГОБУЗ «ЦГКБ».

У суда не вызывает сомнений тот факт, что в результате смерти ФИО, обусловленной ненадлежащим оказанием медицинской помощи, дочь умершей испытывала физические и нравственные страдания, в связи с чем ей причинен моральный вред, который в силу вышеприведенных положений закона подлежит компенсации.

Приходя к выводу о наличии оснований для возложения на ГОБУЗ «ЦГКБ» гражданско-правовой ответственности за причиненный истцу моральный вред, суд в соответствии с ч. 2 ст. 1101 ГК РФ учитывает характер и длительность причиненных истцу физических и нравственных страданий, индивидуальные особенности потерпевшего, а также требования разумности и справедливости. 

Рассмотрев требования, суд приходит к выводу об удовлетворении требований истца с определением размера компенсации в размере 150 000 руб., с оставлением без удовлетворения требований в большей части.

Требования о взыскании компенсации морального вреда в силу Закона о защите прав потребителей в связи с ненадлежащим оказанием медицинской помощи ФИО удовлетворению не подлежат, так как в силу ст. 1112 ГК РФ не входят в состав наследства права и обязанности, неразрывно связанные с личностью наследодателя, в частности право на алименты, право на возмещение вреда, причиненного жизни или здоровью гражданина, а также права и обязанности, переход которых в порядке наследования не допускается настоящим Кодексом или другими законами.

Доводы представителя ГОБУЗ «ЦГКБ» о том, что ФИО написала отказ, то есть по собственной инициативе отказалась от лечения, суд признает несостоятельными, ввиду того, что ФИО в силу своего состояния здоровья в момент подписания отказа, как это следует из выписного эпикриза от ДД.ММ.ГГГГ (температура, высокий креатинин), не могла адекватно оценивать ситуацию. Кроме того, судебной экспертизой выявлено нарушение в оформлении данного отказа.

В соответствии с п. 3 ст. 123.21 ГК РФ учреждение отвечает по своим обязательствам находящимися в его распоряжении денежными средствами, а в случаях, установленных законом, также иным имуществом. При недостаточности указанных денежных средств или имущества субсидиарную ответственность по обязательствам учреждения в случаях, предусмотренных п. 4 – 6 ст. 123.22 и п. 2 ст. 123.23 названного Кодекса, несет собственник соответствующего имущества.

С учетом того, что Министерство здравоохранения Новгородской области не является собственником имущества ГОБУЗ «ЦГКБ», требования к Министерству здравоохранения Новгородской области подлежат оставлению без удовлетворения.

Требования истца о взыскании денежных средств в сумме 34 300 руб., уплаченных по договору от ДД.ММ.ГГГГ, подлежат оставлению без удовлетворения, так как в судебном заседании установлено, что услуги указанные в акте от ДД.ММ.ГГГГ оказаны в полном объеме, недостатков в оказанных услугах поименованных в данном акте не установлено. Экспертами установлена недостаточность данных услуг для оказания необходимой помощи ФИО

Кроме того, из пояснений истца следует, что денежные средства уплачены супругом матери, то есть сама истица расходы не несла.

Так как решение суда состоялось в пользу истца, на основании ч. 1 ст. 100 ГПК РФ с ответчика в пользу истца надлежит взыскать судебные расходы на оплату услуг представителя, поскольку факт несения вышеуказанных расходов и их размер подтверждены представленной распиской от ДД.ММ.ГГГГ, согласно которой истцом в счет оплаты юридических услуг были переданы денежные средства в сумме 30 000 руб. 

С учетом категории и сложности дела, а также объема фактически оказанных представителями истца юридических услуг, отсутствие возражения представителя ответчика о завышенном размере оплаты услуг представителя, учитывая, что требования удовлетворены частично, суд считает возможным определить ко взысканию 20 000 руб. 

Помимо изложенного на основании ч. 1 ст. 98 ГПК РФ с ответчика в пользу истца подлежат взысканию понесенные последней судебные расходы на оплату стоимости составления экспертного заключения в размере 46 500 руб.

В силу ст. 103 ГПК РФ с ответчика в доход местного бюджета надлежит взыскать государственную пошлину в размере 300 руб. 

Руководствуясь ст.ст.194-199 ГПК РФ, суд

решил:

Исковые требования ФИО2 к ГОБУЗ «Центральная городская клиническая больница» и Министерству здравоохранения Новгородской области о защите прав потребителей, взыскании стоимости услуг ненадлежащего качества и компенсации морального вреда удовлетворить частично.

Взыскать с ГОБУЗ «Центральная городская клиническая больница» в пользу ФИО2 компенсацию морального вреда в размере 150 000 руб., судебные расходы по оплате заключения в сумме 45 000 руб., судебные расходы по оплате услуг представителя в размере 30 000 руб., судебные расходы по оплате судебной экспертизы в сумме 46 500 руб. 

В остальной части исковые требования оставить без удовлетворения.

Взыскать с ГОБУЗ «Центральная городская клиническая больница» в доход местного бюджета государственную пошлину в размере 300 руб.

Решение может быть обжаловано в Судебную коллегию по гражданским делам Новгородского областного суда через Новгородский районный суд в течение месяца со дня составления мотивированного решения 19.05.2020 г.

Председательствующий Зуев Н.В.

Мотивированное решение изготовлено 19.05.2020 г.