№ 2-4406/2024

УИД 39RS0002-01-2024-003127-47

РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

02 декабря 2024 года г.Калининград

Центральный районный суд г.Калининграда

В составе:

Председательствующего судьи Оксенчук Ж.Н.,

При секретаре Шишкиной Е.А.,

Рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску ФИО1 к АО «АльфаСтрахование» о взыскании страхового возмещения, процентов за пользование чужими денежными средствами, компенсации морального вреда, штрафа,

УСТАНОВИЛ:

ФИО1 обратилась в суд с вышеуказанным иском, обосновав его тем, что 

<

 Дата > АО «АльфаСтрахование» выдан страховой сертификат по программе «

<

 ИЗЪЯТО >» №, согласно условиям которого, ФИО4 (застрахованное лицо), ФИО1 (застрахованная супруга), а также ФИО2 (застрахованный ребенок) являются застрахованными лицами по договору страхования № от 

<

 Дата >.. 

Период действия страхования с 

<

 Дата > по 

<

 Дата >.

Покрываемые расходы, согласно указанного страхового сертификата: медицинские расходы, медицинская транспортировка, посмертная репатриация тела, экстренная стоматологическая помощь, оплата срочных сообщений, транспортные расходы, потеря или похищение документов, юридическая помощь, гражданская ответственность, страхование багажа, вынужденный отказ от поездки, спортивный риск.

В период действия договора, а именно 

<

 Дата > на территории Республики 

<

 ИЗЪЯТО >, произошел страховой случай, она получила травму - 

<

 ИЗЪЯТО >, находилась на стационарном и амбулаторном лечении после проведенной операции, в связи с чем были понесены медицинские – расходы на лекарственные препараты, услуги врачей прохождение МРТ, сдачу необходимых анализов, прохождение реабилитации, а также проведение операции в общей сумме 27 962, 18 злотых, что в настоящее время составляет 616 006, 83 рублей. Кроме того, в связи с полученной травмой с целью реабилитации и восстановления понесены расходы на ЛФК, массаж, МРТ в общей сумме 90 305, 00 рублей.

<

 Дата > она подала заявление о выплате страхового возмещения по страховому сертификату страхования граждан, выезжающих за пределы постоянного места жительства №. Ответом АО «АльфаСтрахование» от 

<

 Дата > было отказано в выплате страхового возмещения расходов, понесенных на территории 

<

 ИЗЪЯТО >, поскольку страховщиком хоть и был признан случай обращения ;за медицинской помощью в марте страховым, однако АО «АльфаСтрахование» посчитало, что указанные услуги носят плановый характер.

Она обратилась в адрес в адрес Уполномоченного по правам потребителей финансовых услуг. Однако Решением Финансового уполномоченного ФИО3 от 

<

 Дата > о прекращении рассмотрения обращения, рассмотрение ее обращения было прекращено, в том числе, в связи с тем, что размер требований потребителя финансовых услуг о взыскании денежных сумм превышает 500 тысяч рублей. 

Просила взыскать с ответчика страховое возмещение в размере 706311.83 руб., проценты за пользование чужими денежными средствами 33841.21 руб., компенсацию морального вреда 50000 руб., штраф.

В судебном заседании истец ФИО1 и ее представитель по доверенности ФИО4 исковые требования поддержали по вышеизложенным основаниям, дополнив, что истец совестно с супругом находилась в Республики 

<

 ИЗЪЯТО >. 

<

 Дата > она получила травму. 

<

 Дата > обратилась к врачу в 

<

 адрес >, который выбрал лечение, затем она уехала в г.Калининград, где обратилась в реабилитационный центр «

<

 ИЗЪЯТО >», 3 недели проходила реабилитацию. 

<

 Дата > вновь приехала в 

<

 адрес > к врачу, ее записали на операцию на 

<

 Дата >. 

<

 Дата > она сдала анализы, 

<

 Дата > провели операцию и 

<

 Дата > уехала в г.Калининград. Два месяца она находилась на реабилитации в центре «

<

 ИЗЪЯТО >» 

<

 Дата > она приезжала к врачу на осмотр, 

<

 Дата > также была у врача где ей выдали заключение. Полагают, что страховая компания необоснованно отказали в выплате страхового возмещения, поскольку ответчик признал получение травмы страховым случаем, однако, отказал по тем основанием, что лечение было плановым. Просили исковые требования удовлетворить.

Представитель ответчика АО «АльфаСтрахование» в судебное заседание не явился, просил дело рассмотреть в его отсутствие, представил отзыв на иск, в котором просил отказать в удовлетворении требований.

Исследовав все доказательства по делу в их совокупности, и дав им оценку в соответствии со ст.67 ГПК РФ, суд приходит к следующему.

Согласно ст. 421 ГК РФ граждане и юридические лица свободны в заключение договора. Условия договора определяются по усмотрению сторон, кроме случаев, когда содержание соответствующего условия предписано законом или иными правовыми актами. При этом стороны могут заключить договор как предусмотренный, так и не предусмотренный законом или иными правовыми актами. Выданный сертификат является комбинированным договором страхования, включающим в себя как имущественные риски, так и риски, связанные с жизнью и здоровьем застрахованных лиц.

В п. 1 ст. 929 ГК РФ указано, что по договору имущественного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию) при наступлении предусмотренного в договоре события (страхового случая) возместить другой стороне (страхователю) или иному лицу, в пользу которого заключен договор (выгодоприобретателю), причиненные вследствие этого события убытки в застрахованном имуществе либо убытки в связи с иными имущественными интересами страхователя (выплатить страховое возмещение) в пределах определенной договором суммы (страховой суммы).

В п. 1 ст. 934 ГК РФ указано, что по договору личного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховою сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина (застрахованного лица), достижения им определенного возраста или наступления в его жизни иного предусмотренного договором события (страхового случая).

Пункт 2 ст. 9 Закона РФ от 27.11.1992 № 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации» установлено, что страховым случаем является совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю или иным третьим лицам.

В силу статьи 3 Закона Российской Федерации от 27.11.1992 № 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации» (далее - Закон № 4015-1) добровольное страхование осуществляется на основании договора страхования и Правил страхования, определяющих общие условия и порядок его осуществления. Правила страхования принимаются и утверждаются страховщиками и объединением страховщиков самостоятельно в соответствии с Гражданским кодексом Российской Федерации (далее -ГК РФ), Законом № 4015-1 и федеральными законами и содержат положения о субъектах страхования, об объектах страхования, о страховых случаях, о страховых рисках, о порядке определения страховой суммы, страхового тарифа, страховой премии (страховых взносов), о порядке заключения, исполнения и прекращения договоров страхования, о правах и обязанностях сторон, об определении размера убытков или ущерба, о порядке определения страховой выплаты, о сроке осуществления страховой выплаты, а также исчерпывающий перечень оснований отказа в страховой выплате и иные положения.

Согласно части первой статьи 14 Федерального закона «О порядке выезда из Российской Федерации и въезда в Российскую Федерацию» от 15.08.1996 № 114-ФЗ (далее - Закон № 114-ФЗ) оплата оказанной гражданину Российской Федерации, находящемуся за пределами территории Российской Федерации, медицинской помощи (включая медицинскую эвакуацию на территории иностранного государства и из иностранного государства в Российскую Федерацию) и (или) оплата возвращения его тела (останков) в Российскую Федерацию осуществляются согласно условиям договора об оказании медицинских услуг, договора добровольного страхования (страхового полиса), предусматривающего оплату и (или) возмещение расходов на оплату медицинской помощи за пределами территории Российской Федерации и оплату возвращения тела (останков) в Российскую Федерацию, и (или) иного документа, действительного для получения медицинской помощи за пределами территории Российской Федерации.

В соответствии с ч. 1, 2 ст. 943 ГК РФ условия, на которых заключается договор страхования, могут быть определены в стандартных правилах страхования соответствующего вида, принятых, одобренных или утвержденных страховщиком либо объединением страховщиков (правилах страхования). Сертификат содержит указание на то, что в случае принятия сертификата застрахованный подтверждает ознакомление, получение и свое согласие с указанными в сертификате условиями и условиями страхования, разработанными на основе Правил страхования граждан, выезжающих за пределы постоянного места жительства», являющимися неотъемлемой частью договора страхования (далее - условия страхования). Истец не оспаривает ознакомление с данными условиями, что следует не только из принятия сертификата, но из приложенных к иску документов.

В соответствии с п. 4.2.1. условий страхования страховым случаем по договору страхования является возникновение непредвиденных расходов, понесенных на территории страхования в период действия страхования при наступлении события, имеющего признаки страхового случая, за исключением расходов, указанных в разделе 5 условий, в размере, не превышающем лимита ответственности страховщика, указанного в договоре страхования, а именно медицинские и больничные расходы застрахованного, которые включают: расходы по проведению операций, проведению диагностических исследований, расходы на оплату врачебных услуг и т.д.

П.п. 8.4., 8.5.2., 8.6.1., 8.8. условий страхования установлено, что сроком действия страхования является срок застрахованной поездки. При этом при поездках за рубеж застрахованная поездка начинается с момента пересечения застрахованным лицом границы страны постоянного проживания и заканчивается с момента пересечения застрахованным лицом границы страны постоянного проживания и возвращения застрахованного лица в пределы 500 км от постоянного места жительства. Факты пересечения границы подтверждаются отметкой пограничных служб в заграничном паспорте.

В силу п. 1.2 Правил страхования граждан, выезжающих за пределы постоянного места жительства, утвержденных Приказом Генерального директора АО «АльфаСтрахование» от 03.08.2021 года № 172, заключенному на основании настоящих Правил, страховщик обязуется за обусловленную договором страхования плату (страховую премию) при наступлении предусмотренного в договоре события (страхового случая) произвести страховую выплату, в том числе осуществить оплату и (или) возместить расходы на оплату медицинской помощи в экстренной и неотложной формах застрахованному лицу. Факт заключения договора страхования подтверждается страховым полисом, выданным страхователю, если договором страхования не предусмотрено иное.

Судом установлено, что 

<

 Дата > АО «АльфаСтрахование» выдан страховой сертификат по программе «

<

 ИЗЪЯТО >» №, согласно условиям которого, К. (застрахованное лицо), ФИО1 (застрахованная супруга), а также К. (застрахованный ребенок) являются застрахованными лицами по договору страхования № от 

<

 Дата >.

Действительно, страховой сертификат содержит условие о распространении страхования на родственников (семью) только при условии нахождения в совместной поездке с Держателем сертификата.

Вместе с тем, в период получения ФИО1 травмы - 

<

 ИЗЪЯТО > на территории Республики 

<

 ИЗЪЯТО > (

<

 Дата >), ФИО1 находилась в совместной поездке с супругом К., что подтверждается копиями заграничных паспортов с отметками пограничных служб о пересечении границ в период с 

<

 Дата >, а также договором найма жилого помещения от 

<

 Дата > заключенного между собственником М. и К., ФИО1 о предоставлении в аренду жилого помещения с целью безвозмедного пользования и проживания по адресу: 

<

 адрес >, на неопределенный срок.

Кроме того, факт совместной поездки подтверждается платежными документами о совершении транзакций по счету ФИО4, открытому в Польском Банке, а именно о совершении ФИО4 покупок на территории 

<

 ИЗЪЯТО > в спорный период времени.

Таким образом страховой случай имел место в совместной поездке с Держателем сертификата.

Согласно п. 4 ч. 2 ст. 942 ГК РФ, при заключении договора личного страхования между страхователем и страховщиком должно быть достигнуто соглашение о сроке действия договора.

В силу п.п. 8.1, 8.2 Правил, 8.1. договор страхования, как правило, заключается на один год, если иной срок не указан в договоре страхования, или на срок пребывания застрахованного вне постоянного места жительства. Заключение договора страхования осуществляется на срок не менее указанного страхователем периода временного пребывания застрахованного лица на территории страхования. Если договор страхования сроком на один год предусматривает многократные поездки застрахованного за границу, то покрытие распространяется на первые 91 день каждой поездки, если иное не предусмотрено Договором страхования.

Как указано в Страховом сертификате, выданным 

<

 Дата >, период действия страхования составляет с 

<

 Дата > по 

<

 Дата >.

Указанным сертификатом подтверждается, что, в том числе ФИО1 является застрахованной на вышеуказанный период в соответствии с условиями договора № от 

<

 Дата >.

Таким образом, страховой случай (травма - 

<

 ИЗЪЯТО >), имевшая место 

<

 Дата >, находился в периоде (сроке) действия договора страхования.

Стоит отметить, что вопреки доводам ответчика, все последующие медицинские расходы связаны непосредственно со страховым случаем - полученной в период поездки травмой, являются неотложной медицинской помощью, не носят плановый характер.

В соответствии с ч. 4 ст. 32 Федерального закона от 21.11.2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» формами оказания медицинской помощи являются:

1) экстренная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента;

2) неотложная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента;

3) плановая — медицинская помощь, которая оказывается при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.

Между тем, ч. 5 ст. 21 того же Федерального закона установлено, что медицинская помощь в неотложной или экстренной форме оказывается гражданам с учетом соблюдения установленных требований к срокам ее оказания.

Как ранее указывалось ФИО1, 

<

 Дата >, то есть в период действия договора страхования, на территории Республики 

<

 ИЗЪЯТО >, она получила травму — 

<

 ИЗЪЯТО >.

При этом обратившись за медицинской помощью в экстренном, неотложном порядке, истцу, в соответствии с нормами и процедурами при такой травме, был назначен соответствующий курс лечения, были даны рекомендации по приобретению специальных ортопедических изделий для обеспечения и восстановления опоры, медицинских препаратов, рекомендации по подготовке и реабилитации для проведения оперативного лечения, ввиду невозможности в таком случае проведения операции сразу, после получения травмы, без предварительного проведения соответствующих процедур, в противном случае имелась вероятность причинения существенного вреда здоровью.

При этом весь курс лечения, в том числе оперативное лечение, проходил в одном и том же медицинском учреждении Каролина Медицинский центр 

<

 адрес >, у одного и того же доктора, в соответствии с его рекомендациями, которые исполнялись ФИО1 в полной мере ввиду произошедшего страхового случая. Данные обстоятельства подтверждаются медицинскими документами, счет фактурами, кассовыми чеками. Все указанные выше манипуляции, в том числе: проведение процедур, сдачу анализов, приобретение изделий, медикаментов, посещения врачей, обследование и т.д. непосредственно связаны с полученной травмой, являются неотложной помощью, несмотря на то, что были оказаны после ее получения, однако были оказаны в соответствие с нормами и процедурами, установленными при такой травме.

В силу статьи 9 Закона РФ от 27.11.1992 года № 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации» страховым риском является предполагаемое событие, на случай наступления которого проводится страхование.

Событие, рассматриваемое в качестве страхового риска, должно обладать признаками вероятности и случайности его наступления.

Страховым случаем является совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю или иным третьим лицам.

Страховой случай включает в себя опасность, от которой производится страхование, факт причинения вреда и причинную связь между опасностью и вредом и считается наступившим с момента причинения вреда (утраты, гибели, установления недостачи или повреждения застрахованного имущества) в результате действия опасности, от которой производилось страхование. При выявлении причиненного вреда за пределами срока действия договора лицо, в пользу которого заключен договор страхования (страхователь, выгодоприобретатель), имеет право на страховую выплату, если вред причинен либо начал причиняться в период действия договора. Если по обстоятельствам дела момент причинения вреда не может быть достоверно определен, вред считается причиненным в момент его выявления.

Предполагаемое событие, на случай наступления которого производится страхование, должно обладать признаками вероятности и случайности. При этом событие признается случайным, если при заключении договора страхования участники договора не знали и не должны были знать о его наступлении либо о том, что оно не может наступить (пункт 12 постановления Пленума Верховного Суда РФ от 27.06.2013 года № 20 «О применении судами законодательства о добровольном страховании имущества граждан».

Как указывалось истцом, травма - 

<

 ИЗЪЯТО > была получена в период действия договора страхования, заключенного с ответчиком, а именно 

<

 Дата > на территории Республики 

<

 ИЗЪЯТО >, заявленные ФИО1 медицинские расходы не относятся к категории плановой формы медицинской помощи, а являются непредвиденными расходами, оплаченные медицинские услуги непосредственно связаны со страховым случаем - получением травмы.

Ранее, ответом АО «АльфаСтрахование» от 

<

 Дата > страховщиком был признан случай обращения за медицинской помощью в марте страховым, что также установлено Финансовым уполномоченным ФИО3 и отражено в Решении о прекращении рассмотрения обращения от 

<

 Дата >.

Таким образом, на основании всего вышеизложенного, суд полагает, что отказ АО «АльфаСтрахование» в выплате страхового возмещения является необоснованным.

Истцом представлены медицинские документы, платежные документы, расчет расходов на медицинскую помощь, общая сумма составила 706311.83 руб. Таким образом, данная сумма подлежит взысканию с ответчика.

В силу положений ст. 395 ГК РФ, в случаях неправомерного удержания денежных средств, уклонения от их возврата, иной просрочки в их уплате подлежат уплате проценты на сумму долга. Размер процентов определяется ключевой ставкой Банка России, действовавшей в соответствующие периоды. Эти правила применяются, если иной размер процентов не установлен законом или договором.

Претензия истца была получена АО «АльфаСтрахование» 

<

 Дата >, таким образом, размер процентов составляет 33 841, 21 руб.

На основании ст. 15 Закона РФ от 07.02.1992 № 2300-1 «О защите прав потребителей», моральный вред, причиненный потребителю вследствие нарушения изготовителем (исполнителем, продавцом, уполномоченной организацией или уполномоченным индивидуальным предпринимателем, импортером) прав потребителя, предусмотренных законами и правовыми актами Российской Федерации, регулирующими отношения в области защиты прав потребителей, подлежит компенсации причинителем вреда при наличии его вины. Размер компенсации морального вреда определяется судом и не зависит от размера возмещения имущественного вреда.

Компенсация морального вреда осуществляется независимо от возмещения имущественного вреда и понесенных потребителем убытков.

Исходя из принципа разумности и справедливости, суд полагает возможным с АО «АльфаСтрахование» компенсацию морального вреда в размере 30000 руб.

В соответствии с п. 6 ст. 13 Закона РФ от 07.02.1992 № 2300-1 «О защите прав потребителей», при удовлетворении судом требований потребителя, установленных законом, суд взыскивает с изготовителя (исполнителя, продавца, уполномоченной организации или уполномоченного индивидуального предпринимателя, импортера) за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя штраф в размере пятьдесят процентов от суммы, присужденной судом в пользу потребителя. 

Размер штрафа составляет 385076.52 руб., исходя из следующего расчета: ( 706311.83 руб+33841.21+30 000 руб.)х50%.

В силу части 1 статьи 333 ГК РФ, если подлежащая уплате неустойка явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства, суд вправе уменьшить неустойку.

Наличие оснований для снижения и определение критериев соразмерности определяются судом в каждом конкретном случае самостоятельно, исходя из установленных по делу обстоятельств.

Штраф, наряду с неустойкой, является мерой гражданско-правовой ответственности, носит компенсационный характер, направлен на восстановление прав, нарушенных неисполнением или ненадлежащим исполнением обязательств, не должен служить средством обогащения, а потому должен быть соразмерен последствиям нарушения обязательства.

Гражданский кодекс РФ, Закон РФ «О защите прав потребителей» не содержат норм, исключающих возможность применения положений статьи 333 ГК РФ к штрафу, взыскиваемому в соответствии с пунктом 6 статьи 13 Закона РФ «О защите прав потребителей». 

С учетом установленных обстоятельств, для соблюдения баланса между применяемой к нарушителю мерой ответственности и оценкой действительного (а не возможного) размера ущерба, принимая во внимание компенсационный характер штрафных санкций, которые должны быть соразмерны нарушенным интересам, суд, учитывая значительность размера взысканной судом суммы, воспитательного и карательного характера штрафа для ответчика, и, одновременно, компенсационного характера штрафа для истца, который не может являться способом его обогащения, считает необходимым, применив положения статьи 333 ГК РФ, определить штраф в размере 100 000 рублей, полагая такой размер соответствующим обстоятельствам дела и критериям соразмерности, справедливости и разумности.

С ответчика в доход местного бюджета также подлежит взысканию госпошлина в размере 10601.53 руб.

Руководствуясь ст.ст.194-199 ГПК РФ, суд

РЕШИЛ:

Исковые требования удовлетворить частично.

Взыскать с АО «АльфаСтрахование» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) в пользу ФИО1, 

<

 Дата > года рождения, страховое возмещение в размере 706311.83 руб., проценты за пользование чужими денежными средствами в размере 33841.21 руб., компенсацию морального вреда в размере 30000 руб., штраф в размере 100000 руб., всего 870153 (восемьсот семьдесят тысяч сто пятьдесят три) рубля 04 копейки.

Взыскать с АО «АльфаСтрахование» госпошлину в доход местного бюджета в размере 10061.53 руб.

В удовлетворении остальной части иска – отказать.

Решение может быть обжаловано в Калининградский областной суд через Центральный райсуд г.Калининграда в течение месяца со дня изготовления решения в окончательной форме.

Мотивированное решение изготовлено 24 декабря 2024 года.

СУДЬЯ