К делу № 2-287/2025

УИД: 23RS0053-01-2025-000060-74

РЕШЕНИЕ

 

Именем Российской Федерации

17.02.2025г. г. Тихорецк

Тихорецкий районный суд Краснодарского края в составе :

судьи Горчакова О.Ю.,

при секретаре Косич А.В.,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску ООО «АльфаСтрахование – ОМС» в лице Краснодарского филиала ООО «АльфаСтрахование – ОМС» к ФИО3 о возмещении расходов по оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам вследствие причинения вреда здоровью, 

УСТАНОВИЛ:

Истец просит суд взыскать с ответчика в его пользу расходы на оплату медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования, оказанной застрахованному лицу в размере 93621,64 рубля. 

Исковые требования мотивированы тем, что 26.04.2021 года был причинен вред здоровью ФИО1 ДД.ММ.ГГГГ г.р. и ФИО2 ДД.ММ.ГГГГ г.р. В связи с тем, что потерпевшим был причинен вред наступил страховой случай по полису ОМС. Между ООО «АльфаСтрахование - ОМС», медицинской организацией, где потерпевшие проходили лечение, заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию по типовой форме, утвержденной Приказом Минздрава России от 30.12.2020 N 1417н "Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию". Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным по ОМС в медицинских организациях, оплачивается страховыми медицинскими организациями за счет целевых средств, полученных от ТФОМС КК. В период причинения вреда здоровью и последующим лечением потерпевшие являлись застрахованными лицами в ООО «АльфаСтрахование - ОМС» по полису ОМС. Помощь, оказанная потерпевшим, была оплачена за счет средств ОМС истцом. Размер расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью определяется страховой медицинской организацией на основании реестров счетов и счетов медицинской организации. 27.07.2022 года был принят судебный акт, которым было установлено, что вред здоровью Потерпевшего был причинен в результате противоправных действий ФИО3 ДД.ММ.ГГГГ г.р. Расходы, осуществленные в соответствии с Законом об ОМС страховой медицинской организацией на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица (ч. 1 ст. 31 ФЗ об ОМС). Иск о возмещении расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью и связанных с ними расходов страховой медицинской организации, предъявляется в порядке гражданского судопроизводства. По результатам проведенной экспертизы качества оказанной медицинской помощи были составлены Заключения ЭКМП, которые прилагаются к иску. В соответствии с ним дефектов при оказании медицинской помощи выявлено не было, в связи с чем оплата подлежит возмещению в полном объеме в размере 93 621,64 рублей.

Представитель истца ООО «АльфаСтрахование – ОМС» в лице Краснодарского филиала ООО «АльфаСтрахование – ОМС» в судебное заседание не явился, просит суд рассмотреть дело в его отсутствие, исковые требования поддерживает в полном объеме.

Ответчик ФИО3 в судебное заседание не явился, в адресованном суду заявлении просит рассмотреть дело в его отсутствие, исковые требования признает в полном объеме.

Суд, исследовав материалы дела, считает иск подлежащим удовлетворению. 

В судебном заседании установлено, что 26.04.2021 года был причинен вред здоровью ФИО1 ДД.ММ.ГГГГ г.р. и ФИО2 ДД.ММ.ГГГГр. В связи с тем, что потерпевшим был причинен вред, наступил страховой случай по полису ОМС - совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию (ст. 3 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - ФЗ об ОМС).

Страховое обеспечение по ОМС - исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации (ст. 3 ФЗ об ОМС).

Основным принципом ОМС является обеспечение за счет средств ОМС гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи в рамках медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной и базовой программ ОМС.

Медицинская помощь по полису ОМС оказывается в медицинских организациях, которые имеют право на осуществление медицинской деятельности и включены в единый реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС.

Действующим законодательством в сфере ОМС предусмотрен механизм оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованным по ОМС гражданам только между страховой медицинской организацией и медицинской организацией по факту оказания помощи.

Между ООО «АльфаСтрахование - ОМС» и медицинской организацией, где потерпевшие проходили лечение, заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию по типовой форме, утвержденной Приказом Минздрава России от 30.12.2020 N 1417н "Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию".

Согласно п. 1.1 Договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, а Страховая медицинская организация обязуется оплатить оказанную застрахованному в Страховой медицинской организации лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором.

ООО «АльфаСтрахование - ОМС» является страховой медицинской организацией, осуществляющей деятельность исключительно по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с лицензией № ОС №0193-01 от 03.08.2017 выданной Центральным Банком Российской Федерации.

В соответствии с ч. 7 ст. 14 Закона об ОМС истец осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенного с Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Краснодарского края в соответствии с типовой формой, утвержденной Приказами Минздрава РФ.

Согласно ч. 6 ст. 14 Закона об ОМС средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие иистцу от ТФОМСК КК, являются средствами целевого финансирования.

Согласно ст. 28 Закона об ОМС целевые средства страховой медицинской организации формируются за счет в том числе, средств, поступивших от территориального фонда на финансовое обеспечение ОМС в соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным по ОМС в медицинских организациях, оплачивается страховыми медицинскими организациями за счет целевых средств, полученных от ТФОМС КК.

В период причинения вреда здоровью и последующим лечением потерпевшие являлись застрахованными лицами в ООО «АльфаСтрахование - ОМС» по полису ОМС.

Помощь, оказанная потерпевшим, была оплачена за счет средств ОМС истцом, что подтверждается прилагаемыми платежными поручениями, что подтверждает факт заключения договора между истцом и медицинской организацией, так как иначе соответствующие денежные средства не были бы выделены ТФОМС КК Истцу.

Оплата стоимости медицинской помощи, оказанной потерпевшим, была осуществлена истцом из средств ОМС при оплате всех принятых к оплате счетов (по всем случаям) за отчетный период (законодательством, регламентирующим деятельность по ОМС, пофамильная (персонифицированная) оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам не осуществляется).

Размер расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью определяется страховой медицинской организацией на основании реестров счетов и счетов медицинской организации.

Реестр счетов (реестр медицинской помощи) - это информационный ресурс, содержащий сведения о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, относящийся к информации ограниченного доступа. Передача медицинскими организациями реестров счетов в страховую медицинскую организацию осуществляется в электронном виде по защищенным каналам связи посредством программного комплекса ViPNet (Virtual Private Network) CUSTOM через Интернет сети ТФОМС Краснодарского края и не требует дополнительного подтверждения (предоставления) на бумажном носителе (Приказ ФФОМС от 07.04.2011 N 79 (ред. от 16.11.2021) "Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем в сфере обязательного медицинского страхования").

<

данные изъяты>

Расходы, осуществленные в соответствии с настоящим Федеральным законом страховой медицинской организацией на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица (ч. 1 ст. 31 ФЗ об ОМС).

Иск о возмещении расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью и связанных с ними расходов страховой медицинской организации, предъявляется в порядке гражданского судопроизводства (ч. 1 ст. 31 ФЗ об ОМС).

Размер расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью определяется страховой медицинской организацией, Федеральным фондом на основании реестров счетов и счетов медицинской организации (ч. 3 ст. 31 ФЗ об ОМС).

20.12.2023 года, из письма Территориального фонда ОМС Краснодарского края, ООО «АльфаСтрахование - ОМС узнало об основаниях для обращения с настоящим исковым заявлением, а также получило все необходимые для этого документы.

Судебный акт был направлен Территориальным фондом ОМС Краснодарского края истцу по причине того, что согласно Единому регистру застрахованных лиц Потерпевший на момент причинения вреда и лечения по ОМС был застрахован у истца и истцу необходимо предпринять действия по возмещению расходов за оказание медицинской помощи по ОМС, понесенных по вине ответчика.

Согласно ст. 1064 ГК РФ вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

Предъявление претензии или иска к лицу, причинившему вред здоровью застрахованного лица, в порядке возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи страховой медицинской организацией, Федеральным фондом осуществляется на основании результатов проведения экспертизы качества медицинской помощи, оформленных соответствующим актом (ч. 2 ст. 31 ФЗ об ОМС).

Экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата (ч. 6 ст. 40 ФЗ об ОМС).

Истцом в соответствии с требованиями ч. 2 ст. 31 Закона об ОМС было организовано проведение экспертизы качества медицинской помощи (далее - ЭКМП), оказанной потерпевшему, в результате которой устанавливалось наличие или отсутствие нарушений, установленных Приложением к Порядку проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утв. Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н.

По результатам проведенной экспертизы качества оказанной медицинской помощи были составлены Заключения ЭКМП, которые прилагаются к иску. В соответствии с ним дефектов при оказании медицинской помощи выявлено не было, в связи с чем оплата подлежит возмещению в полном объеме в размере 93 621,64 рублей.

В соответствии со ст. 30 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ (ред. от 25.12.2023) "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" Тарифы на оплату медицинской помощи рассчитываются в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи, утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в составе правил обязательного медицинского страхования, и включают в себя статьи затрат, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Тарифы на оплату медицинской помощи, за исключением тарифов на оплату медицинской помощи, оказываемой в соответствии с пунктом 11 статьи 5 настоящего Федерального закона, устанавливаются тарифным соглашением, заключаемым между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со статьей 76 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации в соответствии с частью 9 статьи 36 настоящего Федерального закона. Требования к структуре и содержанию указанного тарифного соглашения устанавливаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Таким образом, итоговая стоимость расходов на лечение потерпевших составляет 93 621,64 рублей исходя из следующего расчета:

Стоимость лечения ФИО1.:

74352,80+1082,55+1082,55+2713,40+1013,06+349,33+349,33+349,33+349,33+ 349,33+5 086,08 + 2 713,40 = 89 790,49

Стоимость лечения ФИО2.: 

2 713,40+ 424,07+344,35+349,33 = 3 831,15

Всего: 89 790,49 + 3 831,15= 93 621,64

Оплата вышеуказанных денежных средств со стороны истца подтверждается прилагаемыми копиями платежных поручений, свидетельствующих об оплате Краснодарским филиалом ООО «АльфаСтрахование - ОМС» медицинских услуг, представленных к оплате медицинской организацией, в числе которых и был оплачен оконченный случай по медицинским услугам, оказанным Потерпевшему в конкретном месяце.

На основании изложенного, действия ответчика, повлекшие за собой необходимость лечения потерпевших, повлекли за собой расходы истца из целевых средств ОМС по оплате оказанной медицинской помощи, которые должны быть возмещены причинителем вреда, и в последствие возвращены истцом в Территориальный фонд ОМС Краснодарского края, в связи с чем суд полагает исковые требования подлежащими удовлетворению.

Согласно п. 4 ст. 14 Закона об ОМС страховые медицинские организации ведут раздельный учет доходов и расходов по операциям со средствами обязательного медицинского страхования и средствами добровольного медицинского страхования с учетом особенностей, установленных нормативными актами Банка России, и Федерального фонда, в пределах своей компетенции.

Часть 6 ст. 14 Закона об ОМС предусматривает, что средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в страховую медицинскую организацию, являются средствами целевого финансирования (далее - целевые средства). Для осуществления операций с целевыми средствами страховые медицинские организации открывают отдельные банковские счета в кредитных организациях, соответствующих требованиям, которые устанавливаются Правительством Российской Федерации.

В соответствии с ч. 3 ст. 28 Закона об ОМС получение страховой медицинской организацией средств обязательного медицинского страхования не влечет за собой перехода этих средств в собственность страховой медицинской организации, за исключением случаев, установленных настоящим Федеральным законом.

Взыскиваемые денежные средства, не являются собственностью истца, являются средствами целевого финансирования и подлежат последующему возврату истцом в полном объеме в систему ОМС через Территориальный фонд ОМС Краснодарского края и будут использованы для оплаты медицинской помощи, оказанной другими медицинскими организациями Краснодарского края.

Выступая с требованиями о возмещении расходов по оплате медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью, ООО «АльфаСтрахование - ОМС» действует в интересах и в пользу государства.

Исковые требования ООО «АльфаСтрахование - ОМС» вытекают из уголовного дела и связаны с вопросами возмещения ущерба, причиненного преступлением, основаны на действующих нормативно-правовых актах, соответственно, истец освобождается от уплаты государственной пошлины по основанию, предусмотренному подпунктом 4 части 1 статьи 333.36 Налогового кодекса Российской Федерации.

В связи с чем, суд полагает необходимым взыскать подлежащую оплате государственную пошлину с ответчика в пределах удовлетворенных исковых требований. 

На основании изложенного, руководствуясь ст.ст. 194-198 ГПК РФ, суд

Р Е Ш И Л:

Иск удовлетворить.

Взыскать с ФИО3, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, в пользу ООО «АльфаСтрахование – ОМС» расходы на оплату медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования, оказанной застрахованному лицу в размере 93621 (девяносто трех тысяч шестиста двадцати одного) рубля 64 копеек. 

Взыскать с ФИО3, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, государственную пошлину в доход государства в размере 4000 (четырех тысяч) рублей.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Краснодарский краевой суд через Тихорецкий районный суд в течение месяца со дня принятия решения суда в окончательной форме.

Решение отпечатано председательствующим в совещательной комнате.

Судья Тихорецкого

районного суда О.Ю. Горчаков