Дело № 2-566/2024

УИД № 53RS0012-01-2024-001022-50

Решение

Именем Российской Федерации

<

адрес> ДД.ММ.ГГГГ

Пестовский районный суд 

<

адрес> в составе председательствующего судьи Брайцевой Л.В., с участием представителя ответчика ФИО1 - адвоката ФИО6, при секретаре ФИО2, рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску Государственного учреждения «Территориального фонда Обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга» к ФИО1 о возмещении расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью, 

установил:

Государственное учреждение «Территориального фонда Обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга» обратилось в суд с иском ФИО1 о возмещении расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью в сумме 87295 руб. 08 коп.

Требования обоснованы тем, что ДД.ММ.ГГГГ ФИО1, управляя технически исправным автомобилем «Ауди КУ7» г/н №, допустил нарушение правил дорожного движения, в результате чего по неосторожности причинен тяжкий вред здоровью ФИО3, которой в рамках программы ОМС была оказана медицинская помощь в ГБУЗ ЛО «Приозерская межрайонная больница» и ГБУЗ «Ленинградская областная клиническая больница». Затраты на лечение потерпевшей составили 87295 руб. 08 коп. руб. и были возмещены медицинским организациям за счет средств Территориального фонда обязательного медицинского страхования 

<

адрес> (далее - ТФОМС ЛО). 

ДД.ММ.ГГГГ Приозерским городским судом 

<

адрес> по уголовному делу № вынесено постановление о прекращении уголовного дела в соответствии со ст. 25 УК РФ в отношении ФИО1, обвиняемого в совершении преступления, предусмотренного ч. 1 ст. 264 УК РФ. Данное основание не является реабилитирующим и не освобождает ответчика об обязанности возместить ущерб, причиненный преступлением. Добровольно ответчик затраты на лечение страховой организации не возместил, в связи с чем истец просит взыскать с ответчика в порядке регресса затраты на лечение застрахованного лица в указанном выше размере.

Определением суда от ДД.ММ.ГГГГ к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечена ФИО5 – потерпевшая по уголовному делу №.

Определением суда от ДД.ММ.ГГГГ к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено Акционерное общество «Городская страховая медицинская компания» (далее - АО «ГСМК»). 

Будучи извещенными надлежащим образом, представитель истца Государственного учреждения «Территориального фонда Обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга», ответчик ФИО1, представитель третьего лица АО «ГСМК», третье лицо ФИО5, в судебное заседание не явились. Представитель истца исковые требования поддержал, ответчик ФИО1 исковые требования не признал, ходатайствовали о рассмотрении дела в их отсутствие. 

Судом на основании ст. 167 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации (далее ГПК РФ) определено рассмотреть дело в отсутствие не явившихся участников процесса.

В ходе судебного разбирательства ответчик ФИО1 и его представитель адвокат ФИО6 заявленные требования не признали, просили в удовлетворении иска отказать, поскольку расходы ТФОМС ЛО не подтверждены документами, иск предъявлен не на основании результатов проведения экспертизы качества медицинской помощи, оформленных соответствующим актом. Кроме того, ДД.ММ.ГГГГ между ФИО1 и потерпевшей ФИО5 заключено соглашение о возмещении материального и морального ущерба в сумме 760 000 руб. Оказание медицинской помощи потерпевшей ФИО5 в рамках ОМС было осуществлено по волеизъявлению и согласию самой потерпевшей.

Суд, исследовав доказательства по делу, находит иск подлежащим удовлетворению по следующим основаниям.

Федеральный закон от ДД.ММ.ГГГГ № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации») регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения (статья 1 данного федерального закона).

Статьей 37 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» закреплено, что право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу в соответствии с данным федеральным законом договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и (или) договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.

По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (часть 1 статьи 38 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»). 

В свою очередь, в силу части 2 статьи 39 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» по договору об оказании и оплате медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и в рамках объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи.

Расходы, осуществленные в соответствии с федеральным законом страховой медицинской организацией, Федеральным фондом, на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (за исключением расходов на оплату медицинской помощи (первичной медико-санитарной помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи) застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве) подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица (часть 1 статьи 31 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»).

Из приведенных выше нормативных положений следует, что в рамках обязательного медицинского страхования, представляющего собой систему создаваемых государством мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая (в том числе при причинении вреда здоровью застрахованного лица) гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, обязательства по оплате медицинской помощи исполняются территориальными органами Фонда обязательного медицинского страхования и страховыми медицинскими организациями. С целью возмещения расходов, осуществленных в соответствии с федеральным законом страховой медицинской организацией на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью в рамках программ обязательного медицинского страхования, данная организация имеет право регрессного требования к непосредственному причинителю вреда.

Пунктом 1 статьи 1081 Гражданского кодекса Российской Федерации предусмотрено, что лицо, возместившее вред, причиненный другим лицом (работником при исполнении им служебных, должностных или иных трудовых обязанностей, лицом, управляющим транспортным средством, и т.п.), имеет право обратного требования (регресса) к этому лицу в размере выплаченного возмещения, если иной размер не установлен законом.

Судом установлено и подтверждается материалами дела, что вступившим в законную силу постановлением Призерского городского суда 

<

адрес> от ДД.ММ.ГГГГ прекращено уголовное дело № по обвинению ФИО1 в совершении преступления, предусмотренного частью 1 статьи 264 Уголовного кодекса Российской Федерации, в связи с примирением сторон. 

Согласно данному постановлению ДД.ММ.ГГГГ, ФИО1, управляя технически исправным автомобилем «Ауди КУ7» г/н №, допустил нарушение правил дорожного движения, в результате чего был по неосторожности причинен тяжкий вред здоровью ФИО3

В связи с причинением ответчиком вреда здоровью потерпевшей ФИО5 была оказана медицинская помощь в ГБУЗ ЛО «Приозерская межрайонная больница» и ГБУЗ «Ленинградская областная клиническая больница». На лечение потерпевшей медицинскими организациями затрачено 87295 руб. 08 коп.

Согласно предоставленным ТФОМС ЛО, ГБУЗ ЛО «Приозерская межрайонная больница», ГБУЗ «Ленинградская областная клиническая больница», АО «ГСМК» ФИО5 имела полис обязательного медицинского страхования, выданный на территории 

<

адрес>, в связи с чем, Государственным учреждением «Территориального фонда Обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга» была в полном объеме произведена оплата средств, затраченные ТФОМС ЛО на лечение потерпевшей: по счету № от ДД.ММ.ГГГГ платежным поручение № от ДД.ММ.ГГГГ в размере 3759 руб. 00 коп., по счету № от ДД.ММ.ГГГГ платежным поручением № от ДД.ММ.ГГГГ в размере 83536 руб. 08 коп.

При этом, какие либо претензии АО «ГСМК» к ГБУЗ ЛО «Приозерская межрайонная больница», ГБУЗ «Ленинградская областная клиническая больница» в рамках экспертных мероприятий, связанных с оказанием медицинской помощи, отсутствовали. 

ТФОМС ЛО по месту оказания медицинской помощи осуществил расчеты за медицинскую помощь, оказанную ФИО5 в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, согласно п. 8 ст. 34 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Сведений об обращении ТФОМС ЛО в рамках полномочий Фонда к причинителю вреда о возмещении ущерба не представлено.

Поскольку причинно-следственная связь между противоправными виновными действиями ответчика и понесенными истцом расходами на лечение потерпевшей подтверждена материалами дела, суд приходит к выводу об обоснованности заявленных требований.

Возмещение ответчиком потерпевшей материального и морального ущерба, прекращение уголовного дела в связи с примирением сторон не является реабилитирующим и не освобождает ответчика об обязанности возместить ущерб, причиненный преступлением. 

Доводы ответчика об отсутствии в материалах дела экспертизы качества оказанной медицинской помощи суд также находит не обоснованными, учитывая, что исходя из положений статей 15, 1064, 1081 Гражданского кодекса Российской Федерации, а также части 3 статьи 31 Федерального закона ДД.ММ.ГГГГ № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» отсутствие акта экспертизы качества медицинской помощи само по себе не является основанием для отказа в возмещении вреда. 

Поскольку организация и проведение экспертизы качества медицинской помощи является полномочием Территориального фонда обязательного медицинского страхования, данная экспертиза производится при наличии оснований, предусмотренных разделом V утвержденного Приказом Минздрава России от ДД.ММ.ГГГГ №н «Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения», при этом в рамках данного дела такие основания отсутствуют, а Территориальным фондом обязательного медицинского страхования 

<

адрес> сделан вывод об обоснованности указанного в иске размера расходов на лечение ФИО5, отсутствие акта экспертизы качества оказанной потерпевшему медицинской помощи не является препятствием для возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи, несение которых подтверждено представленными в материалы дела документами. 

На основании ч. 1 ст. 103 ГПК РФ, государственная пошлина, от уплаты которой прокурор был освобожден, взыскивается с ответчика в местный бюджет.

Руководствуясь ст.ст. 194-199 ГПК РФ, суд

решил:

Иск Государственного учреждения «Территориального фонда Обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга» (ОГРН 

<

***>) к ФИО1 (паспорт 

<

...>) о возмещении расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью удовлетворить.

Взыскать с ФИО1 в пользу Государственного учреждения «Территориального фонда Обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга» в счет возмещения понесенных расходов 87295 руб. 08 коп.

Взыскать с ФИО1 в доход местного бюджета судебные расходы по уплате государственной пошлины в размере 4000 руб. 

Решение может быть обжаловано в Новгородский областной суд через Пестовский районный суд 

<

адрес> в течение одного месяца со дня составления мотивированного решения суда.

Мотивированное решение суда составлено ДД.ММ.ГГГГ.

Судья Л.В. Брайцева