Дело № 2-281/2024

УИД: 86RS0018-01-2024-000341-77

РЕШЕНИЕ

 

именем Российской Федерации

пгт. Междуреченский 10 июня 2024 года

Кондинский районный суд Ханты-Мансийского автономного округа - Югры в составе председательствующего судьи Леоновой Е.А.,

при секретаре судебного заседания Торейкиной М.В.,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску Общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» к ФИО1 о возмещении вреда, 

УСТАНОВИЛ:

ООО «Капитал МС» обратилось в суд с иском к ФИО1 о возмещении вреда.

Представитель истца в обоснование иска указывает, что приговором Кондинского районного суда 

<

адрес> - Югры от ДД.ММ.ГГГГ ФИО1 признан виновным в причинении вреда здоровью .... Потерпевший является застрахованным лицом страховой медицинской организацией ООО «Капитал МС». Общая сумма, перечисленная медицинским организациям БУ «Кондинская районная больница», БУ «Сургутская окружная клиническая больница», БУ «Сургутская клиническая травматологическая больница», БУ «Окружная клиническая больница» за лечение ...., составила 190 433 руб. 74 коп. ООО «Капитал МС» направило ДД.ММ.ГГГГ ФИО1 требование о возмещении вреда, которое получено им ДД.ММ.ГГГГ и не исполнено.

Просит взыскать сумму ущерба в размере 190 433 руб. 74 коп., судебные расходы по уплате государственной пошлины – 5 009 руб., расходы на оплату почтовых услуг – 874 руб. 88 коп.

В судебное заседание представитель истца ООО «Капитал МС» не явился, о дате, времени и месте рассмотрения дела извещен заказным письмом ДД.ММ.ГГГГ; в просительной части искового заявления представитель ООО «Капитал МС» – ФИО2, действующая по доверенности от ДД.ММ.ГГГГ №, просит рассмотреть дело в отсутствие общества. 

Ответчик ФИО1 участие в судебном заседании не принял; о дате, времени и месте рассмотрения дела извещен заказным письмом ДД.ММ.ГГГГ. 

Огласив исковое заявление и исследовав письменные материалы дела, суд пришёл к выводу об удовлетворении иска.

В соответствии с п. 1 ст. 15 Гражданского кодекса Российской Федерации лицо, право которого нарушено, может требовать полного возмещения причиненных ему убытков, если законом или договором не предусмотрено возмещение убытков в меньшем размере.

Согласно п. 1 ст. 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

Пунктом 1 указа Президиума Верховного Суда СССР от 25.06.1973 № 4409-VIII определено, что средства, затраченные на стационарное лечение граждан в случаях причинения вреда здоровью в результате умышленных преступных действий (за исключением причинения вреда при превышении пределов необходимой обороны или в состоянии внезапно возникшего сильного душевного волнения, вызванного неправомерными действиями потерпевшего), подлежат взысканию в доход государства с лиц, осужденных за эти преступления.

В соответствии с чч. 1 - 5 ст. 31, ч. 1 ст. 38 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» расходы, осуществленные в соответствии с настоящим Федеральным законом страховой медицинской организацией, Федеральным фондом, на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (за исключением расходов на оплату медицинской помощи (первичной медико-санитарной помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи) застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве (далее - медицинская помощь застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве) подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица.

Предъявление претензии или иска к лицу, причинившему вред здоровью застрахованного лица, в порядке возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи страховой медицинской организацией, Федеральным фондом осуществляется на основании результатов проведения экспертизы качества медицинской помощи, оформленных соответствующим актом.

Размер расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью определяется страховой медицинской организацией, Федеральным фондом на основании реестров счетов и счетов медицинской организации.

Страховая медицинская организация, Федеральный фонд в дополнение к требованиям, предусмотренным частями 1 и 2 настоящей статьи, вправе предъявить лицу, причинившему вред здоровью застрахованного лица, требование о возмещении своих расходов на проведение дополнительной экспертизы по установлению факта причинения вреда здоровью застрахованного лица, оформление необходимой документации, а также о возмещении судебных издержек.

Иск о возмещении расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью и связанных с ними расходов страховой медицинской организации, Федерального фонда предъявляется в порядке гражданского судопроизводства.

По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Из материалов дела видно, что приговором Кондинского районного суда Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от ДД.ММ.ГГГГ ФИО1 признан виновным в совершении преступления, предусмотренного ч. 1 ст. 111 Уголовного кодекса Российской Федерации, с применением ст. 73 Уголовного кодекса Российской Федерации ему назначено наказание в виде 3 лет лишения свободы условно с испытательным сроком 3 года. Приговор вступил в законную силу ДД.ММ.ГГГГ.

Согласно ч. 4 ст. 61 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации вступившие в законную силу приговор суда по уголовному делу, иные постановления суда по этому делу и постановления суда по делу об административном правонарушении обязательны для суда, рассматривающего дело о гражданско-правовых последствиях действий лица, в отношении которого они вынесены, по вопросам, имели ли место эти действия и совершены ли они данным лицом.

При рассмотрении уголовного дела суд установил, что ДД.ММ.ГГГГ в период времени с 18:00 до 18:05 ФИО1 умышленно причинил .... телесные повреждения в виде ран мягких тканей головы в теменных областях (количество не указано в медицинском документе), которые не повлекли кратковременного расстройства здоровья или незначительной утраты общей трудоспособности, в связи с чем расцениваются как не причинившие вреда его здоровью; обширной гематомы мягких тканей лица слева и закрытого перелома нижней челюсти в области левого угла, осложнившегося флегмоной (гнойное разлитое воспаление мягких тканей в области перелома с формированием гнойных затеков) и развитием сепсиса (попаданием гноя в кровь), которые причинили тяжкий вред здоровью.

С ДД.ММ.ГГГГ .... является застрахованным лицом, договор об обязательном медицинском страховании заключен с ООО «Капитал МС» (страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования 0204 3821272).

Право страховой медицинской организации на предъявление иска к юридическим или физическим лицам, ответственным за причинение вреда здоровью застрахованного лица, в целях возмещения расходов в пределах суммы, затраченной на оказание медицинской помощи застрахованному лицу, предусмотрено ч. 2 ст. 31 Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Как следует из материалов дела между Территориальным фондом ОМС Ханты-Мансийского автономного округа – Югры, ООО «Капитал МС» (страховая медицинская организация) и БУ «

<

адрес> больница», БУ «Сургутская клиническая травматологическая больница», БУ «Сургутская окружная клиническая больница», БУ «Окружная клиническая больница» (организации) заключены соответственно договоры от ДД.ММ.ГГГГ №№.ОМС, 067.ОМС, 087.ОМС, 102.ОМС на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, по каждому из которых организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в п. 2 настоящего договора, в случае если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить оказанную застрахованному в страховой медицинской организации лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором. Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с ч. 2 ст. 30 Федерального закона, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилам обязательного медицинского страхования, на основании представленных организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи (п.п. 1.1, 14). 

Следовательно, ООО «Капитал МС» при несении расходов на оказание медицинской помощи застрахованному лицу имеет право регрессного требования непосредственно к лицу, причинившему вред.

Таким образом, при разрешении настоящего спора юридически значимыми обстоятельствами являются: факт причинения ответчиком ФИО1 вреда здоровью .... и факт оказания ему медицинской помощи в рамках договора обязательного медицинского страхования, размер расходов, затраченных на лечение потерпевшего, факт их возмещения страховой организацией лечебному учреждению за счет средств фонда обязательного медицинского страхования.

В соответствии с чч. 1, 6, 9 ст. 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам.

В соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 19.03.2021 № 231н, экспертиза качества медицинской помощи - это выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, степени достижения запланированного результата (п. 27).

Экспертиза качества медицинской помощи проводится путем оценки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору по обязательному медицинскому страхованию, договору в рамках базовой программы, порядкам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям, стандартам медицинской помощи. Экспертиза качества медицинской помощи проводится на основании критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» (п. 28).

Экспертиза качества медицинской помощи осуществляется в форме: 1) плановой экспертизы качества медицинской помощи; 2) внеплановой экспертизы качества медицинской помощи. Внеплановая экспертиза качества медицинской помощи проводится в виде целевой и тематической экспертизы качества медицинской помощи (п. 31).

Внеплановая целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится в следующих случаях (при непроведении по данным случаям оказания медицинской помощи плановой экспертизы качества медицинской помощи), в том числе медицинская помощь, оказанная застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью, в случаях получения сведений от медицинской организации (органов дознания и следствия, органов прокурорского надзора, судебных органов) (п. 35).

Экспертизу качества медицинской помощи в соответствии с частью 7 статьи 40 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" осуществляет эксперт качества медицинской помощи, являющийся врачом-специалистом, имеющим высшее профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее десяти лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования, из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в единый реестр экспертов качества медицинской помощи. Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи по своей специальности в соответствии со свидетельством об аккредитации специалиста или сертификатом специалиста (п. 98).

В соответствии со ст. 31 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» предъявление претензии или иска к лицу, причинившему вред здоровью застрахованного лица, в порядке возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи страховой медицинской организацией осуществляется на основании результатов проведения экспертизы качества медицинской помощи, оформленных соответствующим актом.

Таким образом, вышеуказанные положения закона, а также положения приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 19.03.2021 № 231н устанавливают основания и порядок возмещения средств фонда обязательного медицинского страхования лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица, предусматривающий представление не только реестров счетов и счетов медицинской организации в подтверждение размера понесенных расходов, но и проведение экспертизы качества оказанной медицинской помощи потерпевшим (при том, что экспертиза качества медицинской помощи обязательна в случае летального исхода пациента безотносительно, предъявляются ли страховой организацией регрессные требования о возмещении вреда к его причинителю или нет) и предъявление соответствующего акта экспертизы в суд.

Судом установлено, что в связи с причиненными ФИО1 телесными повреждениями потерпевшему .... по полису обязательного медицинского страхования № была оказана медицинская помощь БУ «

<

адрес> больница» в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ на сумму 

<

данные изъяты> руб. 13 коп., ДД.ММ.ГГГГ – 

<

данные изъяты> руб. 39 коп.; БУ «Сургутская окружная клиническая больница» в период с 07 по ДД.ММ.ГГГГ на сумму 

<

данные изъяты> руб. 34 коп., БУ «Сургутская клиническая травматологическая больница» ДД.ММ.ГГГГ на сумму 

<

данные изъяты> руб. 04 коп., БУ «Окружная клиническая больница» в период с 21 по ДД.ММ.ГГГГ на сумму 

<

данные изъяты> руб. 10 коп., на общую сумму 

<

данные изъяты> руб. 74 коп., которая оплачена ООО «Капитал МС».

Согласно заключениям экспертиз качества медицинской помощи от ДД.ММ.ГГГГ № (2687), от ДД.ММ.ГГГГ №(2779), от ДД.ММ.ГГГГ №№), проведенных экспертами каждого медицинского учреждения, включенных в единый реестр экспертов качества медицинской помощи, оказанная в период с 07 по ДД.ММ.ГГГГ в БУ «Окружная клиническая больница», БУ «Сургутская окружная клиническая больница», БУ «Сургутская клиническая травматологическая больница» соответствует качеству медицинской помощи, своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата, дефекты качества медицинской помощи не выявлены. 

В свою очередь, медицинская помощь .... в БУ «Кондинская районная больница» оказана с нарушениями. Так, в период лечения с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ экспертом качества медицинской помощи выявлены нарушения качества, своевременности, правильности выбора методов диагностики и лечения, степени запланированного результата, в связи с чем принята к оплате только сумма 

<

данные изъяты> руб. 13 коп.; в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ выявлены нарушения при оказании медицинской помощи, но без нарушений качества, своевременности, правильности выбора методов диагностики и лечения, степени достижения запланированного результата, в связи с чем принята к оплате только сумма 

<

данные изъяты> руб. 39 коп. 

В силу положений п. 3 ст. 1083 Гражданского кодекса Российской Федерации суд может уменьшить размер возмещения вреда, причиненного гражданином, с учетом его имущественного положения, за исключением случаев, когда вред причинен действиями, совершенными умышленно.

Из системного толкования приведенных норм следует, что необходимыми условиями для возложения на причинителя вреда обязанности по регрессному требованию являются: возмещение лицом вреда, причиненного другим лицом, противоправность деяния причинителя вреда, наличие причинной связи между наступлением вреда и противоправностью поведения причинителя вреда, вина причинителя вреда.

Поскольку совокупность данных условий по спорным правоотношениям имеется, суд приходит к выводу, что уплаченная страховой медицинской организацией ООО «Капитал МС» за лечение .... сумма в порядке регресса подлежит взысканию с ФИО1 как с лица, виновного в причинении вреда здоровью застрахованного лица. Основания для уменьшения размера возмещения вреда отсутствуют, поскольку вред .... причинен ФИО1 действиями, совершенными умышленно. 

При таких обстоятельствах суд, принимая доказательства, представленные истцом, считает необходимым взыскать с ФИО1 сумму ущерба в размере 

<

данные изъяты> руб. 74 коп.

В соответствии с ч. 1 ст. 98 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации стороне, в пользу которой состоялось решение суда, суд присуждает возместить с другой стороны все понесенные по делу судебные расходы, за исключением случаев, предусмотренных частью второй статьи 96 настоящего Кодекса.

Согласно абз. 8 ст. 94 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации к издержкам, связанным с рассмотрением дела, относятся связанные с рассмотрением дела почтовые расходы, понесенные сторонами.

Истцом ООО «Капитал МС» при подаче иска оплачена государственная пошлина в размере 5 009 руб., понесены почтовые расходы на общую сумму 874 руб. 88 коп., в том числе на отправление ответчику претензии в размере 186 руб., копии искового заявления – 688 руб. 88 коп., которые в соответствии с положением ч. 1 ст. 98 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации в связи с удовлетворением иска подлежат взысканию с ответчика в полном размере.

На основании изложенного и руководствуясь ст. 233 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, суд

РЕШИЛ:

иск Общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» к ФИО1 о возмещении вреда удовлетворить.

Взыскать с ФИО1 (идентификационный номер налогоплательщика №) в пользу Общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» (идентификационный номер налогоплательщика 7813171100) сумму ущерба в размере 190 433 рубля 74 копейки, судебные расходы по уплате государственной пошлины в размере 5 009 рублей, почтовые расходы – 874 руб. 99 коп.; всего взыскать 196 317 (сто девяносто шесть тысяч триста семнадцать) рублей 62 копейки.

Решение суда может быть обжаловано в апелляционном порядке в суд Ханты-Мансийского автономного округа - Югры в течение месяца со дня принятия решения в окончательной форме, путем подачи апелляционной жалобы через Кондинский районный суд Ханты-Мансийского автономного округа - Югры.

Судья /подпись/ Е.А. Леонова 

Копия верна.

Судья Е.А. Леонова