Дело № 2-3656/2021

РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

630107, 

<

...>

12 июля 2021 года г. Новосибирск

Ленинский районный суд города Новосибирска в лице судьи Новиковой И.С.,

при секретаре судебного заседания Косенко С.В.,

с участием истца ФИО1, представителя ответчика ФИО2, 

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску ФИО1 к СПАО «РЕСО-Гарантия» о защите прав потребителя,

у с т а н о в и л :

ФИО1 обратился в суд с иском к СПАО «РЕСО-Гарантия», в котором с учетом уточненного расчета истец просил взыскать с ответчика в свою пользу недоплаченное страховое возмещение в размере 495 000 руб., стоимость проведения дополнительной платной диагностики; компенсацию морального вреда в размере 574 000 руб., штраф в размере 50% от суммы присужденной судом.

В обоснование заявленных требований указано на то, что 20.03.2019г. между истцом и ответчиком заключен договор страхования, истцу был выдан полис № «Подорожник» от 20.03.2019г. В Полисе указаны следующие риски: - смерть застрахованного, уступившая в течение года со дня несчастного случая (за исключением ДТП), как прямое его следствие; - смерть застрахованного, наступившая как прямое следствие ДТП в течение года со дня ДТП; травма/увечье; постоянная утрата трудоспособности в результате несчастного случая.

ДД.ММ.ГГГГ произошел несчастный случай, истцом получена травма колена, в результате которого наступила временная нетрудоспособность истца, в течение 5 месяцев истец был ограничен в передвижениях. По мнению истца, полученная травма подпадает под пункт «травма/увечье» страхового полиса. При оформлении полиса истца ответчик не ознакомил с таблицей, указанной в пункте «травма/увечье». Истец ФИО1 претендует на получение страхового возмещения в сумме 500 000 руб.

В связи с наступлением страхового случая – 06.02.2020г., истец обратился к ответчику с заявлением о выплате страхового возмещения. В результате рассмотрения обращения, страховщиком выплачена страховая сумма в размере 5000 руб. С указанной суммой истец не согласен. По мнению истца, страховая сумма должна составлять 500 000 руб. Претензия, направленная в адрес ответчика не была удовлетворена. Финансовый управляющий уведомил ФИО1 об отказе к принятию его обращения. 

Заявленная к взысканию сумма 495 000 руб. рассчитана ФИО1 с применением п. 12.1.3 Правил страхования от несчастных случаев, за период временной нетрудоспособности 100 дней: 500 000 * 100 *0,01 = 500000 руб., с учетом ранее выплаченных 5000 руб., сумма составила 495 000 руб. Истцом понесены также расходы на оплату медицинских услуг 7801 руб.

В судебном заседании истец ФИО1 исковые требования с учетом уточнений поддержал в полном объеме, дал пояснения согласно доводам иска. 

Представитель ответчика ФИО2, действующий на основании доверенности, в судебном заседании исковые требования не признал. Указала, что не является страховым случаем «временная нетрудоспособность», сослался на то, что из содержания полиса страхования следует, что ФИО1 вручены условия страхования и таблица № (для расчета суммы страхового возмещения по риску «травма/увечье». 

В своих возражениях на исковое заявление, представитель ответчика указывает на то, что по результатам полученных от заявителя документов было принято решение о выплате страхового возмещения в сумме, рассчитанной согласно примечанию к п.41 Таблицы страховых выплат № (повреждение, которое влечет выплату в размере 1% от страховой суммы или в данном случае 5000 рублей с учетом страховой суммы, определенной в полисе 500 000 руб).

Остальные указанные в приложенных документах повреждения не были учтены, поскольку в представленной выписке из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного, выданной ГБУЗ НСО «ГП №» установлено, что в описании диагностических исследований и проведенном лечении имеется исправление даты проведения медицинского исследования МРТ. Дата выдачи выписки из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного указана, как 29.06.2030г. В представленном направлении на госпитализацию, обследование, консультацию ГБУЗ НСО «ГП №» отсутствует печать медицинского учреждения. 

Об имеющихся недостатках истцу был дан письменный ответ, направлен заказной почтой. Однако, конверт возвращен в адрес страховщика за истечением срока хранения. При этом, произведенная ФИО1 выплата в сумме 5000 руб. подтверждается платежным поручением от 13.07.2020г. №. 

Суд, выслушав пояснения сторон, изучив письменные материалы дела, приходит к следующим выводам.

В соответствии со ст.15 ГК РФ лицо, право которого нарушено, может требовать полного возмещения причиненных ему убытков.

Под убытками понимаются расходы, которые лицо, чье право нарушено, произвело или должно будет произвести для восстановления нарушенного права, утрата или повреждение его имущества (реальный ущерб).

Согласно п. 1 ст. 927 Гражданского кодекса РФ страхование осуществляет на основании договора имущественного или личного страхования, заключаемых гражданином или юридическим лицом (страхователем) со страховой организации (страховщиком).

Из материалов дела следует, что 20.03.2019г. между ФИО1 и СПАО «РЕСО-Гарантия», заключен договор страхования на полисных условиях «Подорожник». Неотъемлемым условием договора являются Индивидуальные условия страхования от несчастных случаев по программе «Личная защита» от ДД.ММ.ГГГГ, далее Правила страхования.

Стороны договорились о существенных условиях договора страхования, определив, в том числе по страховому событию «Травма/увечье», с установлением страховой суммы в размере 500 000 рублей, с учетом окончательного ее расчета согласно Таблице №2 «Стандартная».

В период действия договора страхования, произошел страховой случай, а именно, ДД.ММ.ГГГГ в 13.15 истцом получена травма. Согласно врачебному заключению АНО «Клиника НИИТО» от 13.05.2020г., где пациентом является ФИО1, со слов пациента: травма ДД.ММ.ГГГГ падение на лестничном марше (подвернул колено). После чего боль в коленном суставе. Диагноз заключительный: 

<

данные изъяты>

Данное обстоятельство также подтверждается выпиской из медицинской карты амбулаторного больного №, выданной в МЦ АЛЬФАТЕХНОЛОГИИ, выпиской из медицинской карты больного ФИО1, выданной ГБУЗ НСО «ГП №».

ФИО1 был временно нетрудоспособен за период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ, что следует из листков нетрудоспособности, выданных на имя истца ГБУЗ НСО «ГП №16».

В соответствии с п.п. 1 и 2 ст. 934 ГК РФ по договору личного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина (застрахованного лица), достижения им определенного возраста или наступления в его жизни иного предусмотренного договором события (страхового случая).

Право на получение страховой суммы принадлежит лицу, в пользу которого заключен договор.

Договор личного страхования считается заключенным в пользу застрахованного лица, если в договоре не названо в качестве выгодоприобретателя другое лицо.

ДД.ММ.ГГГГ ФИО1 обратился с заявлением на выплату страхового возмещения в СПАО «РЕСО-Гарантия».

Страховой организацией случай признан страховым, сумма к выплате рассчитана по страховому риску «травма/увечье» п. 41 Таблицы №2, сумма страхового возмещения 5 000 руб. (1% от 500 000), что следует из Акта № о страховом случае. ДД.ММ.ГГГГ страховая сумма в размере 5 000 руб. перечислена на счет истца, что подтверждается платежным поручением № от ДД.ММ.ГГГГ, получение 5000 руб. не оспаривалось ФИО1

Не согласившись с суммой страхового возмещения, и полагая, что вправе рассчитывать на 500 000 руб. страхового возмещения с учетом периода нетрудоспособности, ФИО1 обратился к страховщику с претензией о доплате страхового возмещения в соответствии с Полисом №№ «Подорожник» от 20.03.2019г.

ДД.ММ.ГГГГ САО «РЕСО-Гарантия» дан ответ на претензию, согласно которому ссылается на то, что в случае предоставления ФИО1 медицинских документов, содержащих сведения о результатах инструментальных медицинских обследований (МРТ, УЗИ, Рентгенография и др.), оформленных в соответствии с Правилами страхования, САО «РЕСО-Гарантия» вернется к рассмотрению дела.

В своем ответе САО «РЕСО-Гарантия» ссылается на п.6.5.4 Правил страхования, согласно которому, в связи с получением Застрахованным травмы/увечья, для получения страховой выплаты Застрахованный должен предоставить Страховщику оригинал выписки из медицинской карты амбулаторного или стационарного больного (учетная форма 027/у) (с даты первичного обращения по заявленному событию), заверенной должностным лицом медицинского учреждения (главный врач, заместитель главного врача по лечебной работе, заместитель главного врача по КЭК (клинико-экспертной работе), председатель врачебной комиссии, начальник медицинской части и другие уполномоченные лица (с приложением документов, подтверждающих данные полномочия)) и печатью медицинского учреждения. 

Отклоняется за несостоятельностью довод ФИО1 об отсутствии его ознакомления его с Таблицей страховых выплат №2. 

Так, в соответствии с полисом "Подорожник" №№ от ДД.ММ.ГГГГ и размещенной в его нижней части информации указано: "Даю согласие СПАО "РЕСО-Гарантия" на обработку персональных данных, сообщенных мной при оформлении настоящего полиса, в том числе в целях оповещения меня об услугах и/или предложениях СПАО "РЕСО-Гарантия" посредством e-mail и/или sms-сообщений. Индивидуальные условия страхования от несчастных случаев по программе "Личная защита" от ДД.ММ.ГГГГ, Таблицу страховых выплат (Таблица №. Стандартная) получил. С Правилами и Индивидуальными условиями согласен". Далее проставлена подпись ФИО1 

Несостоятельна ссылка ФИО1 на то, что сумма страхового возмещения по риску «травма/увечье» равна 500 000 руб. Как усматривается из страхового полиса, в графе по страховому риску «травма/увечье» имеется ссылка на Таблицу страховых выплат №. В свою очередь указанный документ – таблица № (приложение к правилам страхования) определяет в процентном соотношении сумму страхового возмещения в процентах от 500 000 руб., по каждому отдельному случаю, в зависимости от повреждений. 

В судебном заседании ДД.ММ.ГГГГ истец и представитель истца ФИО3 настаивали на том, что в результате несчастного случая ДД.ММ.ГГГГ у ФИО1 имеется травма: 

<

данные изъяты> 

После приведенного довода судом направлен запрос в АНО «Клиника НИИТО». ДД.ММ.ГГГГ получен ответ №, согласно которому сообщалось, что данных за 

<

данные изъяты> не было выявлено при обследовании ФИО1, при этом в ответе АНО «Клиника НИИТО» ссылалось на МРТ-исследование от ДД.ММ.ГГГГ (3 суток спустя после травмы), (том 2л.д. 10-11). 

В соответствии с пунктом 71 Таблицы страховых выплат № под страховой случай подпадают: а) перелом надмыщелка бедра, отрыв костного фрагмента, перелом межмыщелкового возвышения большеберцовой кости; б) повреждение мениска, разрыв связок; в) перелом или вывих надколенника; г) перелом мыщелка большеберцовой кости; д) перелом мыщелка бедра; е) гамартроз. 

Не имеется оснований для выплаты страхового возмещения по случаю временной нетрудоспособности. В судебном заседании ДД.ММ.ГГГГ истец представил уточненное заявление с расчетом суммы страхового возмещения, ссылался на п. 12.1.3 правил страхования, производил расчет суммы страхового возмещения, исходя из периода временной нетрудоспособности с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ (500000*100*0,01 = 500000 руб.). В сумму страхового возмещения также включил расходы на оплату медицинских услуг в ООО МЦ «Альфатехнологии» (2690+2690+2421). 

Как усматривается из полиса страхования, в разделе «застрахованные риски» нет такого случая, как временная нетрудоспособность. Есть «постоянная утрата трудоспособности в результате несчастного случая». Соответственно несостоятельна ссылка истца на п. 12.1.3 Правил страхования. 

Более того, пункт 12.1.3 приведен в редакции Правил страхования от несчастных случаев, введенной в действие с ДД.ММ.ГГГГ, а договор страхования с ФИО1 заключен ДД.ММ.ГГГГ, и полисе имеется ссылка на Индивидуальные условия страхования от несчастных случаев по программе «Личная защита» (утв. Приказом № от ДД.ММ.ГГГГ). Редакция Правил страхования от ДД.ММ.ГГГГ и редакция Индивидуальных условий страхования, действующих на дату заключения договора страхования (утв. Приказом № ДД.ММ.ГГГГ) – различны, и в последней нет п. 12.1.3. 

Отдельной оценки заслуживает довод ответчика и непредставлении истцом документов, подтверждающих наступления страхового случая. 

Так, согласно п.6.5.4 Индивидуальных условий страхования определен перечень документов, которые необходимо представить с заявлением для подтверждения факта наступления страхового случая по риску «травма/увечье»: 

- копия договора/полиса (для договоров/полисов индивидуального страхования); 

- письменное заявление Застрахованного на страховую выплату по установленной Страховщиком форме с подробным описанием обстоятельств, приведших к травме Застрахованного, с указанием способа получения страховой выплаты (через кассу Страховщика или путем перечисления на расчетный счет), а также с указанием полных банковских реквизитов в случае, если выбран способ получения выплаты на расчетный счет;

- оригинал выписки из медицинской карты амбулаторного или стационарного больного (учетная форма 027/у) (с даты первичного обращения по заявленному событию) заверенной должностным лицом медицинского учреждения (главный врач, заместитель главного врача по лечебной работе, заместитель главного врача по КЭК (клинико-экспертной работе), председатель врачебной комиссии, начальник медицинской части и другие уполномоченные лица (с приложением документов, подтверждающих данные полномочия)) и печатью медицинского учреждения);

- копия Акта о несчастном случае на производстве (форма Н1) или копия Акта расследования несчастного случая по пути на/с работу(ы), заверенная сотрудником отдела кадров/управления персоналом либо уполномоченным лицом Страхователя (с приложением документов, подтверждающих данные полномочия), и печатью отдела кадров/управления персоналом (в случаях, если лицо считается застрахованным только на время работы и по пути на/с работу(ы);

- оригинал документа (постановление о возбуждении/отказе в возбуждении уголовного дела; справка о ДТП с приложениями по форме, утвержденной действующим законодательством РФ/нормативными актами; решение судебного органа; справка МЧС), выданного соответствующим органом МВД, МЧС, прокуратуры, суда, в пределах компетенции которого находится установление факта и обстоятельств, соответствующего события, или копия документа, заверенного должностным лицом и печатью МВД, МЧС, прокуратуры (в случае необходимости, а именно: ДТП, пожар, противоправные действия);

- копия документа (паспорт или военный билет), удостоверяющего личность получателя страховой выплаты (первый лист и лист с данными о месте прописки).

Пунктом 8.2.6. Индивидуальных условий страхования за страхователем закреплена обязанность предоставить Страховщику заявление на выплату по установленной Страховщиком форме, а также все необходимые документы в соответствии с разделом 6 Условий. Данная обязанность также распространяется на Застрахованного или Выгодоприобретателя в случае их обращения за выплатой.

В соответствии с п. 8.3, п.8.3.7, п. 8.3.7.2, п.8.3.7.4 Индивидуальных условий, страховщик имеет право в том числе признать событие не страховым, если страхователь (Застрахованный):

- не предъявил документов и сведений, запрошенных Страховщиком в соответствии с положениями раздела 6 настоящих условий и необходимых для установления причин, характера события, обладающего признаками страхового случая, и его связи с наступившими последствиями, или представил заведомо ложные доказательства;

- в случае неисполнения Страхователем (Застрахованным) обязанностей, предусмотренных настоящими Условиями или договором.

При таких обстоятельствах, заключив договор, стороны пришли к согласию об условиях и порядке выплаты страхового возмещения. 

ФИО1 был ознакомлен с условиями заключенного договора добровольного страхования по полису «Подорожник» и условиями страхования, о чем свидетельствует его подпись в полисе страхования.

Поскольку выплата страхового возмещения в размере 5000 рублей произведена своевременно и в полном объёме, исковые требования не подлежат удовлетворению в полном объеме.

На основании изложенного, руководствуясь ст.ст.194-198 Гражданского процессуального кодекса РФ, суд

р е ш и л :

в удовлетворении исковых требований ФИО1 отказать в полном объеме.

Решение может быть обжаловано в Новосибирский областной суд в течение месяца с даты изготовления мотивированного решения путем подачи апелляционной жалобы через суд, принявший решение.

Мотивированное решение составлено ДД.ММ.ГГГГ.

Судья (подпись) И.С. Новикова

Подлинник решения хранится в гражданском деле № Ленинского районного суда 

<

адрес>. 

54RS0№-57