Дело № 1-12/2025

25RS0018-01-2024-000669-36

П Р И Г О В О Р

 

Именем Российской Федерации

пгт. Кировский 16 апреля 2025 г.

Кировский районный суд Приморского края в составе:

председательствующего судьи Щербелева А.Ю., с участием государственных обвинителейпрокуратуры Кировского района ФИО8, ФИО9, ФИО10, подсудимогоФИО12, его защитника Хмельницкого К.А., подсудимого ФИО11, его защитника Пивень Г.В., потерпевшей Потерпевший №1, ее представителей – адвоката Мирошниченко С.В. и адвоката Буженко А.Н., 

при секретаре Фёдоровой А.А., 

рассмотрев в открытом судебном заседании уголовное дело в отношении: 

ФИО12, родившегося ДД.ММ.ГГГГ в 

<

адрес>, гражданина Российской Федерации, русским языком владеющего, зарегистрированного по адресу:

<

адрес>, проживающего по адресу: 

<

адрес>, 

<

данные изъяты>, не судимого, находящегося на подписке о невыезде и надлежащем поведении, обвинительное заключение получившего ДД.ММ.ГГГГ, - обвиняемого в совершении преступления, предусмотренногоч.2 ст.109 Уголовного Кодекса Российской Федерации;

ФИО11, родившегося ДД.ММ.ГГГГ в 

<

адрес>, гражданина Российской Федерации, русским языком владеющего, зарегистрированного и проживающего по адресу: 

<

адрес>, 

<

данные изъяты>, не судимого, находящегося на подписке о невыезде и надлежащем поведении; обвинительное заключение получившего ДД.ММ.ГГГГ, - обвиняемого в совершении преступления, предусмотренного ч.2 ст.109 Уголовного Кодекса Российской Федерации,

УСТАНОВИЛ:

КГБУЗ «Кировская ЦРБ», расположенное по адресу: Приморский край, Кировский район, пгт. Кировский, ул. Колхозная, д. 29, осуществляет свою деятельность в соответствии с лицензией № ЛО41-01023-25/00337018 от 09.06.2020, выданной Министерством здравоохранения Приморского края, а также на основании устава, утвержденного распоряжением Министерства имущественных и земельных отношений Приморского края от 23.12.2022 за № 911-ри(далее – Устав), в соответствии с п. 2.1, 2.2, 2.3 которого: 

Целями деятельности КГБУЗ «Кировская ЦРБ» являются: сохранение и укрепление состояния здоровья населения, повышение доступности и улучшение качества оказания медицинской помощи; оказание медицинской помощи населению в соответствии с Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации, проживающим на территории Приморского края, бесплатной медицинской помощи;

Предметом деятельности Учреждения является оказание консультативно-диагностической и лечебной помощи населению Приморского края.

Для достижения указанных целей КГБУЗ «Кировская ЦРБ», в соответствии с п. 2.3 Устава, осуществляет в соответствии с государственным заданием и (или) обязательствами перед страховщиком по обязательному социальному страхованию, в том числе, следующую деятельность, связанную с выполнением работ, оказанием услуг:

Медицинская деятельность:

При осуществлении первичной медико-санитарной помощи по: 

- детской эндокринологии, травматологии и ортопедии, инфекционным болезням, кардиологии, контролю качества медицинской помощи, клинической лабораторной диагностике, медицинским осмотрам (предрейсовым, послерейсовым), неврологии, общественному здоровью и организации здравоохранения, оториноларингологии, офтальмологии, педиатрии, рентгенологии, стоматологии, стоматологии детской, терапии, урологии, физиотерапии, функциональной диагностике, хирургии, ультразвуковой диагностике, экспертизе временной нетрудоспособности, эндокринологии, эндоскопии;

При осуществлении стационарной медицинской помощи в том числе:

- при осуществлении первичной медико-санитарной помощи по: анестезиологии и реаниматологии, инфекционные болезни, контролю качества медицинской помощи;

- клинической лабораторной диагностике, неврологии, общественному здоровью и организации здравоохранения, педиатрии, рентгенологии, терапии, травматологии и ортопедии, ультразвуковой диагностике, урологии, физиотерапии, лечебной физкультуре и спортивной медицине, функциональной диагностике, хирургии, экспертизе временной нетрудоспособности, эндоскопии.

Приказом о приеме работника на работу главного врача КГБУЗ «Кировская ЦРБ» (МУЗ «Центральная районная больница» пгт. Кировский – на момент издания приказа) ФИО6 от ДД.ММ.ГГГГ №-Л ФИО12 с ДД.ММ.ГГГГ принят на работу в КГБУЗ «Кировская ЦРБ» (МУЗ «Центральная районная больница» пгт Кировский – на момент издания приказа) на должность врача-хирурга по экстренной хирургии хирургического отделения Учреждения.

В период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ ФИО12 занимал различные должности врачей специалистов вКГБУЗ «Кировская ЦРБ», соответственно периодически подтверждая свою квалификацию, в том числе по профилю «Хирургия». 

Приказом (распоряжением) главного врача КГБУЗ «Кировская ЦРБ» Свидетель №9 о переводе работника на другую работу от ДД.ММ.ГГГГ № ФИО12, занимавший должность врача-хирурга хирургического отделения КГБУЗ «Кировская ЦРБ» переведен на должность врача ультразвуковой диагностики (далее – врач УЗИ) Учреждения с 09.01.2023.

Приказом о дополнительной оплате за расширение зоны обслуживания главного врача КГБУЗ «Кировская ЦРБ» Свидетель №9 от ДД.ММ.ГГГГ №-К врачу УЗИ ФИО12 поручено с ДД.ММ.ГГГГ в течение установленной продолжительности рабочего дня (смены) наряду с работой, установленной трудовым договором, выполнять дополнительную работу в порядке расширения зоны обслуживания – врач-хирург Учреждения.

Приказом о дополнительной оплате за расширение зоны обслуживания главного врача КГБУЗ «Кировская ЦРБ» Свидетель №9 от ДД.ММ.ГГГГ №-К врачу УЗИ ФИО12 поручено с ДД.ММ.ГГГГ в течение установленной продолжительности рабочего дня (смены) наряду с работой, установленной трудовым договором, выполнять дополнительную работу в порядке расширения зоны обслуживания – заведующий отделением – врач-хирург Учреждения.

В соответствии с п.1 гл. I, п. п. 1, 2 гл. II должностной инструкцией заведующего отделением стационара КГБУЗ «Кировская ЦРБ», утвержденной ДД.ММ.ГГГГ главным врачом КГБУЗ «Кировская ЦРБ» Свидетель №9 (далее – Должностная инструкция заведующего отделением), ФИО12, как и.о. заведующего хирургическим отделением Учреждения уполномочен и обязан выполнять, в том числе следующее:

Организует и руководит всей деятельностью медицинского персонала отделения.

В своей работе руководствуется положением о враче – специалисте, официальными документами об организации медицинской помощи населению (приказы, инструктивно-методические указания и распоряжения вышестоящих органов и должностных лиц).

Организует работу коллектива по оказанию качественной медицинской и лекарственной помощи больным в отделении. Обеспечивает организацию лечебно-диагностической лечебно-хозяйственной деятельности отделения. Организует труд врача, медицинских сестер, с этой целью составляет графики работы медицинских сестер, младшего медицинского персонала. Организует осмотр и лечение больных. Контролирует выполнение правил внутреннего трудового распорядка, соблюдение правил и норм техники безопасности, эксплуатации применяемой аппаратуры в отделении. 

Обеспечивает своевременное и полное обследование и лечение больных на уровне современных достижений медицинской науки и практики.

Оказывает своевременную консультацию нуждающимся больным (тяжело и длительно болеющим, в сложных случаях диагностики и т.д.) по КГБУЗ «Кировская ЦРБ», а также организует при необходимости консультативную помощь (консилиумы) врачей - специалистов, как в самом отделении, так и на дому. Ежедневно получает информацию от врачей (во время обходов отделения) обо всех «тяжелых» больных и принимает меры по оказанию им необходимой помощи.

Является лечащим врачом больных своего профиля находящихся в отделении реанимации.

Обеспечивает своевременную госпитализацию всех нуждающихся в ней больных находящихся под наблюдением врачей, регулируя очередь на госпитализацию с учетом тяжести и длительности заболеваний, поддерживает тесную связь с заведующими других отделений, по вопросам преемственности и лечения, больных, внедрение единых методов клинического обследования и лечения больных.

Осуществляет тесный постоянный контакт со всеми специалистами поликлиники на предмет организации своевременной всесторонней и квалифицированной помощи больным, а также преемственности между отделением и поликлиникой.

В соответствии с п.п. 2.1-2.3, 2.10., 2.21-2.24 должностной инструкцией врача ультразвуковой диагностики КГБУЗ «Кировская ЦРБ», утвержденной ДД.ММ.ГГГГ главным врачом КГБУЗ «Кировская ЦРБ» Свидетель №9 (далее – Должностная инструкция врача УЗИ), ФИО12, как врач УЗИ уполномочен и обязан выполнять, в том числе следующее:

Анализ и интерпретация информации о заболевании и (или) состоянии, полученной от лечащего врача, пациента (его законного представителя), а также из медицинской документации.

Определение медицинских показаний и медицинских противопоказаний к проведению ультразвукового исследования.

Выбор методов ультразвукового исследования в соответствии с действующими порядками оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, с учетом стандартов медицинской помощи.

Анализ и интерпретация результатов ультразвуковых исследований.

Оценка состояния, требующего оказания медицинской помощи в экстренной форме.

Распознавание состояний, представляющих угрозу жизни, включая состояние клинической смерти (остановка жизненно важных функций организма человека – кровообращения и (или) дыхания), требующих оказания медицинской помощи в экстренной форме.

Оказание медицинской помощи в экстренной форме при состояниях, представляющих угрозу жизни, в том числе клинической смерти (остановка жизненно важных функций организма кровообращении и (или) дыхания).

Применение лекарственных препаратов и медицинских изделий при оказании медицинской помощи в экстренной форме.

В период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ ФИО11 занимал должности врача-хирурга, врача-эндоскописта вКГБУЗ «Кировская ЦРБ», соответственно периодически подтверждая свою квалификацию, в том числе по профилю «Хирургия». 

Приказом (распоряжением) о приеме работника на работу главного врача КГБУЗ «Кировская ЦРБ» Свидетель №9 от ДД.ММ.ГГГГ №-л ФИО11 с ДД.ММ.ГГГГ принят на работу в КГБУЗ «Кировская ЦРБ» на должность врача-эндоскописта.

Приказом о дополнительной оплате за расширение зоны обслуживания главного врача КГБУЗ «Кировская ЦРБ» Свидетель №9 от ДД.ММ.ГГГГ №-К врачу-эндоскопистуФИО11 поручено с ДД.ММ.ГГГГ в течение установленной продолжительности рабочего дня (смены) наряду с работой, установленной трудовым договором, выполнять дополнительную работу в порядке расширения зоны обслуживания – врач-хирург Учреждения.

Приказом о дополнительной оплате за расширение зоны обслуживания главного врача КГБУЗ «Кировская ЦРБ» Свидетель №9 от ДД.ММ.ГГГГ №-К врачу-эндоскопистуФИО11 поручено с ДД.ММ.ГГГГ в течение установленной продолжительности рабочего дня (смены) наряду с работой, установленной трудовым договором, выполнять дополнительную работу в порядке расширения зоны обслуживания – врач-хирург Учреждения.

В соответствии с п.п. 2.1-2.7 должностной инструкцией врача-эндоскописта КГБУЗ «Кировская ЦРБ», утвержденной ДД.ММ.ГГГГ главным врачом КГБУЗ «Кировская ЦРБ» Свидетель №9 (далее – Должностная инструкция врача-эндоскописта), ФИО11, как врач-эндоскопист уполномочен и обязан выполнять, в том числе следующее:

Оказывает квалифицированную медицинскую помощь по своей специальности, используя современные методы профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, разрешенные для применения в медицинской практике.

Определяет тактику ведения больного в соответствии с установленными правилами и стандартами.

Разрабатывает план обследования больного, уточняет, объем и рациональные методы обследования пациента с целью получения в минимально короткие сроки полной и достоверной диагностической информации.

На основании клинических наблюдений и обследования, сбора анамнеза, данных клинико-лабораторных и инструментальных исследований устанавливает (или подтверждает) диагноз.

В соответствии с установленными правилами и стандартами назначает и контролирует необходимое лечение, организует или самостоятельно проводит необходимые диагностические, лечебные, реабилитационные и профилактические процедуры и мероприятия.

Вносит изменения в план лечения в зависимости от состояния пациента и определяет необходимость дополнительных методов обследования.

Оказывает консультативную помощь врачам других подразделений медицинской организации по своей специальности.

Согласно п. 2.25 Должностной инструкции врача-эндоскописта, при осуществлении должностных обязанностей по проведению эндоскопических вмешательств у пациентов с заболеваниями и (или) состояниями желудочно-кишечного тракта, в том числе:

- сбор и интерпретацию жалоб, анамнеза жизни и заболевания пациентов (их законных представителей) с заболеваниями (или) состояниями желудочно-кишечного тракта;

- интерпретацию и анализ информации, полученной от пациентов (их законных представителей) с заболеваниями и (или) состояниями желудочно-кишечного тракта, результатов осмотров врачам и специалистами, лабораторных, лучевых и инструментальных методов исследований;

- определение медицинских показаний и медицинских противопоказаний к проведению эндоскопических вмешательств пациентам с заболеваниями и (или) состояниями желудочно-кишечного тракта в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций с учетом стандартов медицинской помощи;

- обоснование медицинских противопоказаний для эндоскопического вмешательства, оформление в медицинской документации пациента мотивированного отказа в проведении эндоскопического вмешательства, информирование лечащего врача о невозможности проведения эндоскопического вмешательства;

- проведение эндоскопических вмешательств пациентам с заболеваниями и (или) состояниями желудочно-кишечного тракта в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций с учетом стандартов медицинской помощи;

- применение необходимых медицинских изделий для выполнения эндоскопических вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций с учетом стандартов в медицинской помощи;

- оценку эффективности и безопасности применения необходимых медицинских изделий для выполнения эндоскопических вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций с учетом стандартов медицинской помощи;- выявление симптомов и синдромов осложнений, побочных действий, нежелательных реакций, в том числе серьезных и непредвиденных, возникших в результате эндоскопических вмешательств у пациентов с заболеваниями и (или) состояниями желудочно-кишечного тракта;

- профилактику и лечение осложнений, побочных действий, нежелательных реакции, в том числе серьезных и непредвиденных, возникших в результате эндоскопических вмешательств у пациентов с заболеваниями и (или) состояниями желудочно-кишечного тракта;

- обеспечение безопасности эндоскопических вмешательств у пациентов с заболеваниями и (или) состояниями желудочно-кишечного тракта;

- оценку эффективности и безопасности проведения эндоскопических вмешательству пациентов с заболеваниями (или) состояниямижелудочно-кишечного тракта;

- оценку результатов проведения эндоскопических вмешательств у пациентов с заболеваниями и (или) состояниями желудочно-кишечного тракта;

- оформление заключения в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций с учетом стандартов медицинской помощи;

- консультирование врачей-специалистов по вопросам проведения вмешательств, в том числе с использованием телемедицинских технологий;

- выявление и анализ причин расхождения заключений по результатам эндоскопических вмешательств с результатами других диагностических исследований, клиническим и патолого-анатомическим диагнозом;

- оказание медицинской помощи в неотложной и экстренной форме с применением эндоскопических вмешательств пациентам с заболеваниями и (или) состояниями желудочно-кишечного тракта в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций с учетом стандартов медицинской помощи.

Согласно п. 2.26 Должностной инструкции врача-эндоскописта обязан оказывать медицинскую помощь в экстренной форме, в том числе:

- оценку состояния пациента, требующего оказания медицинской помощи в экстренной форме;

- распознавание состояний, представляющих угрозу жизни, включая состояние клинической смерти (остановка жизненно важных функций организма человека (кровообращения, и (или) дыхания));

- оказание медицинской помощи в экстренной форме пациентам при состояниях, представляющих угрозу жизни, в том числе клинической смерти (остановка жизненно важных функций организма человека (кровообращения и (или) дыхания)).

В соответствии с п. 1.6 должностной инструкцией врача-хирурга оказание медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневного стационара по профилю «Хирургия» КГБУЗ «Кировская ЦРБ», утвержденной ДД.ММ.ГГГГ главным врачом КГБУЗ «Кировская ЦРБ» Свидетель №9 (далее – Должностная инструкция врача-хирурга), ФИО12 и ФИО11, как врачи-хирурги уполномочены и обязаны выполнять, в том числе следующее:

Врач-хирург должен знать:

общие вопросы организации медицинской помощи населению;

порядки оказания медицинской помощи, клинические рекомендации (протоколы лечения) по вопросам оказания медицинской помощи пациентам по профилю "хирургия";

стандарты первичной медико-санитарной помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи пациентам с хирургическими заболеваниями и (или) состояниями;

закономерности функционирования здорового организма человека и механизмы обеспечения здоровья с позиции теории функциональных систем, особенности регуляции функциональных систем организма человека при патологических процессах;

методику сбора анамнеза жизни и заболевания у пациентов (их законных представителей) с хирургическими заболеваниями и (или) состояниями;

методику осмотров пациентов с хирургическими заболеваниями и (или) состояниями;

топографическую анатомию основных областей тела (головы, шеи, грудной клетки, передней брюшной стенки и брюшной полости, верхних и нижних конечностей);

патофизиологию травмы, кровопотери, раневого процесса, свертывающей системы крови;

методы обследования пациентов с хирургическими заболеваниями и (или) состояниями;

этиологию и патогенез хирургических заболеваний и (или) состояний;

методы диагностики хирургических заболеваний и (или) состояний;

клиническую картину, особенности течения и возможные осложнения у пациентов с хирургическими заболеваниями и (или) состояниями;

медицинские показания к использованию современных методов лабораторной и инструментальной диагностики у пациентов с хирургическими заболеваниями и (или) состояниями;

клиническую картину состояний, требующих оказания медицинской помощи в неотложной форме пациентам с хирургическими заболеваниями и (или) состояниями;

клиническую симптоматику пограничных состояний в хирургии;

порядок оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "хирургия";

методы лечения пациентов с хирургическими заболеваниями и (или) состояниями в соответствии с действующими порядками оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, с учетом стандартов медицинской помощи:

медицинские показания и медицинские противопоказания к оперативному лечению пациентов с хирургическими заболеваниями и (или) состояниями в соответствии с действующими порядками оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, с учетом стандартов медицинской помощи;

принципы подготовки к операции и ведения послеоперационного периода пациентов с хирургическими заболеваниями и (или) состояниями в соответствии с действующими порядками оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, с учетом стандартов медицинской помощи;

профилактику хирургических заболеваний и (или) состояний;

технику хирургических вмешательств и лечебных манипуляций при хирургических заболеваниях и (или) состояниях: лапароскопическаяхолецистостомия; иссечение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки; биопсия брюшины; клиновидная резекция поражения; резекция желудка; пилоропластика; гастроэнтеростомия (без гастрэктомии); ушивание язвы желудка или двенадцатиперстной кишки; гастростомия; ушиваниегастростомы; ушивание раны желудка при проникающем ранении или разрыве; лапаротомия; релапаротомия; дренаж перитонеальный; дренирование кист брюшной полости; иссечение брыжейки; иссечение сальника; разделение брюшинных спаек; удаление гематомы в брюшной полости; лапаростомия; остановка внутрибрюшного кровотечения; дренирование полости методом активной аспирации; сшивание кожи и подкожной клетчатки; наложение вторичных швов; снятие послеоперационных швов (лигатур); удаление катетера для перитонеального диализа; 

принципы и методы оказания медицинской помощи пациентам с хирургическими заболеваниями и (или) состояниями в неотложной форме, в том числе в чрезвычайных ситуациях, на догоспитальном этапе в соответствии с действующими порядками оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, с учетом стандартов медицинской помощи при следующих состояниях пациента: продолжающееся наружное и внутренне кровотечение, острая кровопотеря; геморрагический шок; напряженный пнемоторакс; 

клиническую симптоматику пограничных заболеваний в хирургической клинике (урология, акушерство и гинекология, инфекционные болезни);

основы рентгенологии, радиологии, эндоскопии, ультразвуковой диагностики у пациентов с хирургическими заболеваниями и (или) состояниями;

оперативную хирургию основных областей тела (головы, шеи, грудной клетки, передней брюшной стенки и брюшной полости, верхних и нижних конечностей);

перечень методов лабораторных и инструментальных исследовании для оценки тяжести состояния пациента, основные медицинские показания к проведению исследований и интерпретации результатов;

этиологию патогенез и патоморфологию, клиническую картину, дифференциальную диагностику, особенности течения, осложнения и исходы заболеваний, приводящих к развитию экстренных состояний:

методику физикального исследования пациентов (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация);

принципы и методы оказания медицинской помощи пациентам в экстренной форме в соответствии с действующими порядками оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказаниимедицинской помощи с учетом стандартов медицинской помощи.

В соответствии с гл. 2 должностной инструкции врача-хирурга, на врача-хирурга возлагаются следующие должностные обязанности:

Сбор жалоб, анамнеза жизни и заболевания у пациентов (их законных представителей) с хирургическими заболеваниями и (или) состояниями.

Интерпретация информации, полученной от пациентов (их законных представителей) с хирургическими заболеваниями и (пли) состояниями.

Осмотр пациентов с хирургическими заболеваниями и (или) состояниями.

Формулирование предварительного диагноза и составление плана лабораторных и инструментальных обследований пациентов с хирургическими заболеваниями и (или) состояниями в соответствии с действующими порядками оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, с учетом стандартов медицинской помощи.

Направление пациентов с хирургическими заболеваниями и (или) состояниями на лабораторное обследование в соответствии с действующими порядками оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, с учетом стандартов медицинской помощи.

Направление пациентов с хирургическими заболеваниями и (или) состояниями на инструментальное обследование в соответствии с действующими порядками оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, с учетом стандартов медицинской помощи.

Направление пациентов с хирургическими заболеваниями и (или) состояниями на консультацию к врачам-специалистам при наличии медицинских показаний в соответствии с действующими порядками оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, с учетом стандартов медицинской помощи.

Интерпретация результатов осмотров, лабораторных и инструментальных обследований пациентов с хирургическими заболеваниями и (или) состояниями.

Интерпретация результатов осмотров врачами-специалистами пациентов с хирургическими заболеваниями и (или) состояниями.

Установление диагноза с учетом действующей МКБ.

Обеспечение безопасности диагностических манипуляций.

Оценка тяжести состояния пациента с хирургическими заболеваниями и (или) состояниями.

Разработка плана лечения пациентов с хирургическими заболеваниями и (или) состояниями с учетом клинической картины в соответствии с действующими порядками оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, с учетом стандартов медицинской помощи.

Назначение лекарственных препаратов, медицинских изделий и лечебного питания пациентам с хирургическими заболеваниями и (или) состояниями с учетом клинической картины в соответствии с действующими порядками оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, с учетом стандартов медицинской помощи.

Выполнение отдельных этапов хирургических вмешательств и лечебных манипуляций пациентам с хирургическими заболеваниями и (или) состояниями в соответствии с действующими порядками оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, с учетом стандартов медицинской помощи.

Оценка результатов хирургических вмешательств и лечебных манипуляций у пациентов с хирургическими заболеваниями и (или) состояниями.

Наблюдение и контроль состояния пациентов с хирургическими заболеваниями и (или) состояниями.

Профилактика или лечение осложнений, побочных действий, нежелательных реакций, в том числе серьезных и непредвиденных, возникших у пациентов с хирургическими заболеваниями и (или) состояниями в результате диагностических или лечебных манипуляций, применения лекарственных препаратов и (или) медицинских изделий, немедикаментозного лечения или хирургических вмешательств.

Проведение экстренных или плановых операций у пациентов с хирургическими заболеваниями и (или) состояниями с учетом условий оказания специализированной медицинской помощи.

Оказание медицинской помощи пациентам с хирургическим и заболеваниями и (или) состояниями в неотложной форме, в том числе в чрезвычайных ситуациях.

Распознавание состояний, представляющих угрозу жизни пациентов, включая состояние клинической смерти (остановка жизненно важных функции организма человека (кровообращения и (или) дыхания), требующих оказания медицинской помощи в экстренной форме.

Оказание медицинской помощи в экстренной форме пациентам при состояниях, представляющих угрозу жизни пациентов, в том числе клинической смерти (остановка жизненно важных функций организма человека (кровообращения и (или) дыхания).

Применение лекарственных препаратов и медицинских изделий при оказании медицинской помощи в экстренной форме.

Оказывает квалифицированную медицинскую помощь, обеспечивает проведение необходимых лечебно-диагностических мероприятий на уровне современных достижений медицинской науки и практики.

Дежурит по ЦРБ в качестве дежурного врача по утвержденному графику. В отсутствии заведующего отделением выполняет обязанности и пользуется правами последнего.

Заполняет истории болезни больных в установленном порядке, внося в них полагающиеся данные.

Проверяет правильность и своевременность выполнения средним медицинским персоналом назначений и указаний по лечению, лабораторным исследованиям и уходу за больными.

Докладывает заведующему отделением о больных, подлежащих переводу в отделение реанимации и интенсивной терапии, в другие отделения.

Также, в соответствии с подразделом III раздела «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения» Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, утвержденного приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23.07.2010 № 541н, и.о. заведующего хирургическим отделением – врач-хирург ФИО12 по должности – и.о. заведующего хирургическим отделениемуполномочен и обязан выполнять, в том числе следующее: 

Осуществляет руководство деятельностью структурного подразделения (отдела, отделения, лаборатории, кабинета, отряда) медицинской организации в соответствии с положением о структурном подразделении, его функциями и задачами. Совершенствует формы и методы работы, планирование и прогнозирование деятельности структурного подразделения, расстановку кадров на рабочих местах и их использование в соответствии с квалификацией, формирование нормативной и методической базы, базы материально-технических средств лабораторной и инструментальной диагностики. Координирует деятельность структурного подразделения с другими структурными подразделениями медицинской организации, обеспечивает их взаимосвязь в работе. Осуществляет контроль за работой персонала структурного подразделения, качеством проводимого лечения, за соблюдением стандартов медицинской помощи при выполнении медицинским персоналом перечня работ и услуг для диагностики заболевания, оценки состояния больного и клинической ситуации, для лечения заболевания, состояния больного, клинической ситуации в соответствии со стандартом медицинской помощи. Обеспечивает соблюдение трудового законодательства и охраны труда в структурном подразделении. Принимает меры по обеспечению выполнения работниками структурного подразделения своих должностных обязанностей и правил внутреннего трудового распорядка, требований стандартизации и метрологического обеспечения исследований, измерений, испытаний. Осуществляет контроль за качеством ведения медицинской документации. Организует получение работниками структурного подразделения дополнительного профессионального образования (повышение квалификации, профессиональная переподготовка) в соответствии с законодательством Российской Федерации. Систематически повышает профессиональную квалификацию.

Должен знать: Конституцию Российской Федерации; законы и иные нормативные правовые Российской Федерации в сфере здравоохранения, защиты прав потребителей и санитарно-эпидемиологического благополучия населения; нормативные правовые акты, регулирующие вопросы оборота сильнодействующих, психотропных и наркотических средств; нормативные и методические документы по направлению профессиональной деятельности; принципы организации труда; основы планово-экономической и финансовой деятельности медицинской организации; порядок исполнения хозяйственных и трудовых договоров; формы и методы организации гигиенического образования и воспитания населения; порядок ведения первичной учетно-отчетной документации; медицинскую этику; психологию профессионального общения; основы трудового законодательства; правила по охране труда и пожарной безопасности.

В соответствии с подразделом III раздела «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения» Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, утвержденного приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23.07.2010 № 541н ФИО12 и ФИО11 каждый в свою очередь по должности – врач-хирургуполномочены и обязаны выполнять, в том числе, следующее: 

Выполняет перечень работ и услуг для диагностики заболевания, оценки состояния больного и клинической ситуации в соответствии со стандартом медицинской помощи. Выполняет перечень работ и услуг для лечения заболевания, состояния, клинической ситуации в соответствии со стандартом медицинской помощи. Проводит экспертизу временной нетрудоспособности, направляет пациентов с признаками стойкой утраты трудоспособности для освидетельствования на медико-социальную экспертизу. Оформляет необходимую медицинскую документацию, предусмотренную законодательством по здравоохранению. Проводит санитарно-просветительную работу с населением и больными. Составляет отчет о своей работе и проводит анализ ее эффективности.

Должен знать: Конституцию Российской Федерации; законы и иные нормативные правовые акты Российской Федерации, действующие в сфере здравоохранения; общие вопросы организации хирургической помощи в Российской Федерации; организацию работы скорой и неотложной помощи взрослому населению и детям; топографическую анатомию основных областей тела (головы, шеи, грудной клетки, передней брюшной стенки и брюшной полости, нижних конечностей); основные вопросы нормальной и патологической физиологии при хирургической патологии; взаимосвязь функциональных систем организма и уровни их регуляции; причины возникновения патологических процессов в организме, механизмы их развития и клинические проявления; основы водно-электролитного обмена; кислотно-щелочной баланс; возможные типы их нарушений и принципы лечения в детском возрасте и у взрослых; патофизиологию травмы и кровопотери, профилактику и терапию шока и кровопотери, патофизиологию раневого процесса; физиологию и патофизиологию свертывающей системы крови, показания и противопоказания к переливанию крови и ее компонентов; общие, функциональные, инструментальные и другие специальные методы обследования хирургического больного; вопросы асептики и антисептики в хирургии; принципы, приемы и методы обезболивания в хирургии, вопросы интенсивной терапии и реанимации у взрослых и детей; основы фармакотерапии при хирургических заболеваниях, включая общее и местное применение антибиотиков, гормонотерапию; основы иммунобиологии, микробиологии; основы рентгенологии и радиологии; клиническую симптоматику основных хирургических заболеваний у взрослых и детей, их профилактику, диагностику и лечение; клиническую симптоматику «пограничных» заболеваний в хирургической клинике (урология, акушерство и гинекология, педиатрия, инфекционные болезни); принципы подготовки больных (взрослых и детей) к операции и ведение послеоперационного периода; вопросы временной и стойкой нетрудоспособности, диспансеризации и реабилитации хирургических больных; применение физиотерапии, лечебной физкультуры; основы рационального питания, принципы диетотерапии у хирургических больных, при предоперационной подготовке и в послеоперационном периоде; основы трудового законодательства; правила внутреннего трудового распорядка; правила по охране труда и пожарной безопасности.

В соответствии с подразделом III раздела «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения» Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, утвержденного приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23.07.2010 № 541н ФИО12 по должности – врач УЗИ и ФИО11 по должности врач-эндоскопист уполномочены и обязаны выполнять, в том числе следующее:

Выполняет перечень работ и услуг для диагностики заболевания, оценки состояния больного и клинической ситуации в соответствии со стандартом медицинской помощи.Выполняет перечень работ и услуг для лечения заболевания, состояния, клинической ситуации в соответствии со стандартом медицинской помощи. Осуществляет экспертизу временной нетрудоспособности. Ведет медицинскую документацию в установленном порядке. Планирует и анализирует результаты своей работы. Соблюдает принципы врачебной этики. Руководит работой среднего и младшего медицинского персонала. Проводит санитарно-просветительную работу среди больных и их родственников по укреплению здоровья и профилактике заболеваний, пропаганде здорового образа жизни.

Должен знать: Конституцию Российской Федерации; законы и иные нормативные правовые акты Российской Федерации в сфере здравоохранения, защиты прав потребителей и санитарно-эпидемиологического благополучия населения; теоретические основы по избранной специальности; современные методы лечения, диагностики и лекарственного обеспечения больных; основы медико-социальной экспертизы; правила действий при обнаружении больного с признаками особо опасных инфекций, ВИЧ-инфекции; порядок взаимодействия с другими врачами-специалистами, службами, организациями, в том числе страховыми компаниями, ассоциациями врачей и т.п.; основы функционирования бюджетно-страховой медицины и добровольного медицинского страхования, обеспечения санитарно-профилактической и лекарственной помощи населению; медицинскую этику; психологию профессионального общения; основы трудового законодательства; правила внутреннего трудового распорядка; правила по охране труда и пожарной безопасности.

Состоя соответственно в указанных должностях,ФИО12 и ФИО11 обязаны, согласно ст. 4, 6, 10, 11, 73 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» № 323-ФЗ от 21.11.2011 (далее – Закон): 

- соблюдать права граждан в сфере охраны здоровья и обеспечивать связанные с этими правами государственные гарантии, приоритеты интересов пациента при оказании медицинской помощи, в том числе оказывать медицинскую помощь пациенту с учётом его физического состояния, обеспечивать доступность и качество медицинской помощи, недопустимость отказа в оказании медицинской помощи;

- применять порядки оказания медицинской помощи, клинические рекомендации и стандарты медицинской помощи;

- оказывать медицинскую помощь в соответствии со своей квалификацией, должностными инструкциями, служебными и должностными обязанностями.

Кроме того, Должностными обязанностям врача УЗИ, и.о. заведующего хирургическим отделением, врача-хирурга ФИО12 иврача-эндоскописта, врача-хирурга ФИО11, предусмотрена ответственность, которую они несут за совершенные в процессе осуществления своей деятельности правонарушения – в пределах, в том числе, определенных действующим уголовным законодательством Российской Федерации.

При этом, врач УЗИ, и.о. заведующего хирургическим отделением, врач-хирург ФИО12 и врач-эндоскопист, врач-хирург ФИО11, обладают необходимыми объемами медицинских знаний и практических навыков по своим специальностям, имеют высшее медицинское образование и значительный стаж работы по соответствующим специальностям, им в установленном порядке присвоены соответствующие квалификации, и они в установленном порядке допущены к медицинской деятельности по этим специальностям.

В связи с этим, врачу УЗИ, и.о. заведующего хирургическим отделением, врачу-хирургу ФИО12 и врачу-эндоскописту, врачу-хирургу ФИО11 достоверно известно, что в соответствии с пунктом 2.4. Клинических рекомендаций Министерства здравоохранения Российской Федерации «Прободная язва» (утверждены в 2021 году), эзофагогастродуоденоскопия рекомендуется пациентам с подозрением на перфорацию язвы при неоднозначной клинико-инструментальной картине (отсутствие симптомов перитонита, отсутствие рентгенологических признаков пневмоперитонеума) и для диагностики других осложнений язвенной болезни, при этом эзофагогастродуоденоскопия позволяет установить наличие прободной язвы в 90% случаев. В случаях прикрытой перфорации, при отсутствие свободного воздуха в брюшной полости, по данным лучевых методов исследования, при эзофагогастродуоденоскопии можно обнаружить язвенный дефект с перфорацией, а при повторном рентгенологическом исследовании, после эзофагогастродуоденоскопии возможно появление признаков свободного воздуха в брюшной полости. Кроме того, эндоскопия также позволяет выполнить биопсию и исключить стеноз пилородуоденальной зоны.

Кроме того, врачу УЗИ, и.о. заведующего хирургическим отделением, врачу-хирургу ФИО12 и врачу-эндоскописту, врачу-хирургу ФИО11, в виду их квалификации и опыта работы, достоверно известно, что в соответствии с пунктом 3.4 Клинических рекомендаций Министерства здравоохранения Российской Федерации «Прободная язва» (утверждены в 2021 году), при прободной каллезной язве желудка диаметром более 2 см. рекомендуется иссекать прободную язву желудка с зоной инфильтрации, а дефект в его стенке ушивать узловыми швами без сужения просвета желудка. При невозможности устранения гигантских прободных язв (более 2 см), осложненных обширным плотным инфильтратом, в рамках одного вмешательства, рекомендуется разделить операцию на 2 этапа: 1-й этап – экстренный – производится ушивание прободного отверстия независимо от локализации; 2-й этап – плановый, выполняется резекция желудка или гастрэктомия, с возможной резекцией вовлеченных в воспалительный процесс органов.

Таким образом, врач УЗИ, и.о. заведующего хирургическим отделением, врач-хирург ФИО12 и врач-эндоскопист, врач-хирург ФИО11 имеют каждый право и обязанность оказывать в КГБУЗ «Кировская ЦРБ» квалифицированную медицинскую помощь по профилю «Хирургия», ФИО11 к тому же является врачом-эндоскопистом, в обязанности которого входит производствоэзофагогастродуоденоскопии. При этом ФИО12 и ФИО11 являются лицами, на которые согласно ч. 2 ст. 98 Закона несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья граждан, причинение вреда жизни и здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

ДД.ММ.ГГГГ ФИО1, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, в связи с выставленным ему диагнозом: «125-Хроническая ишемическая болезнь сердца ИБС стабильная стенокрадия напряжения 3 ФК ХСН26 ПИК (02.2023) ГБ3риск 4 ХПН 4 ст.» (согласно карте вызова бригады скорой медицинской помощи № от ДД.ММ.ГГГГ) доставлен бригадой скорой медицинской помощи в КГБУЗ «Кировская ЦРБ», расположенное по адресу: Приморский край, Кировский район, пгт. Кировский, ул. Колхзная, д. 29, где госпитализирован в терапевтическое отделение указанного Учреждения, в виду установления в 20 часов 20 минут ДД.ММ.ГГГГ диагноза: «Хроническая ишемическая болезнь сердца».

При доставлении в указанное Учреждение здравоохранения ФИО1 имел в соответствии с ч. 1 ст. 41 Конституции Российской Федерации, а также ч. 1 ст. 18 и ч. 1, 2 ст. 19 Закона, право на охрану здоровья и медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий оказания гражданам медицинской помощи.

В связи с наличием жалоб пациента ФИО1 на боли, преимущественно в верхних и средних отделах живота, распирающего опоясывающего характера, в 08 часов 30 минут ДД.ММ.ГГГГ пациент ФИО1 осмотрен и.о. заведующего терапевтическим отделением Свидетель №5 с привлечением ФИО12, исполняющего обязанности заведующего хирургическим отделением КГБУЗ «Кировская ЦРБ».

ДД.ММ.ГГГГ в 10 часов 00 минут ФИО1, в связи с выставленным ему диагнозом: «Частичная кишечная непроходимость», переведен в хирургическое отделение Учреждения, при этом, и.о. заведующего хирургическим отделением ФИО12 лечащим врачом пациента ФИО1 назначен, занимающий должность врача-хирурга хирургического отделения КГБУЗ «Кировская ЦРБ» ФИО11 

В соответствии со ст. 58 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан, утвержденные Верховным Советом РФ от 22.07.1993 № 5487-1 Лечащий врач - это врач, оказывающий медицинскую помощь пациенту в период его наблюдения и лечения в амбулаторно-поликлиническом или больничном учреждении. Лечащим врачом не может быть врач, обучающийся в высшем медицинском учебном заведении или образовательном учреждении послевузовского профессионального образования.

Лечащий врач назначается по выбору пациента или руководителя лечебно-профилактического учреждения (его подразделения). 

Лечащий врач организует своевременное и квалифицированное обследование и лечение пациента, предоставляет информацию о состоянии его здоровья, по требованию больного или его законного представителя приглашает консультантов и организует консилиум. Рекомендации консультантов реализуются только по согласованию с лечащим врачом, за исключением экстренных случаев, угрожающих жизни больного.

Лечащий врач может отказаться по согласованию с соответствующим должностным лицом от наблюдения и лечения пациента, если это не угрожает жизни пациента и здоровью окружающих, в случаях несоблюдения пациентом предписаний или правил внутреннего распорядка лечебно-профилактического учреждения.

Лечащий врач несет ответственность за недобросовестное выполнение своих профессиональных обязанностей в соответствии с законодательством Российской Федерации, республик в составе Российской Федерации.

Таким образом, с момента поступления пациента ФИО1 в хирургическое отделение, врачами, на которых возложены полномочия по организации и непосредственному оказанию пациенту ФИО1 медицинской помощи в период наблюдения за ним и его лечения, обязанным в силу требований ч. 2 ст. 70 Закона организовывать своевременное квалифицированное обследование и лечение пациента, являлись ФИО12 и ФИО11 В связи с этим ФИО12 и ФИО11 осознавали, что приступая к оказанию ФИО1 медицинской помощи они, как специалисты по соответствующему профилю «Хирургия», принимают на себя обязанность по оказанию медицинской помощи надлежащего качества, то есть отвечающей требованиям безопасности жизни и здоровья пациента.

Врач УЗИ, и.о. заведующего хирургическим отделением, врач-хирург ФИО12 и врач-эндоскопист, врач-хирург ФИО11, будучи обязанными оказывать медицинскую помощь надлежащего качества, то есть отвечающую требованиям безопасности жизни и здоровья пациента, ненадлежаще исполнили свои профессиональные обязанности при оказании медицинской помощи ФИО1, так в период с 10 часов 00 минут ДД.ММ.ГГГГ по 02 часа 21 минуту ДД.ММ.ГГГГ, находясь на территории КГБУЗ «Кировская ЦРБ», по адресу: Приморский край, пгт. Кировский, ул. Колхозная, д. 29, врач УЗИ, и.о. заведующего хирургическим отделением, врач-хирург ФИО12 и врач-эндоскопист, врач-хирург ФИО11, имея реальную возможность для принятия необходимых мер для безотлагательного оказания ему квалифицированной медицинской помощи, в том числе в условиях специализированного стационара, выражавшуюся в наличии у них соответствующей медицинской квалификации и возможности проведения комплекса мероприятий, направленных на поддержание ивосстановление здоровья ФИО1 путем медицинского вмешательства с целью диагностики и лечения имевшегося у последнего заболевания, а также о наличии в их распоряжении в КГБУЗ «Кировская ЦРБ» необходимой медицинской аппаратуры, инструментария, оборудования, специалистов и лекарственных препаратов, не имея умысла на причинение смерти ФИО1 и не предвидя возможности ее наступления, хотя при должной внимательности и предусмотрительности должны были и могли предвидеть наступление таких последствий, ненадлежаще исполняя свои профессиональные обязанности, проигнорировали требования пункта 2.4. Клинических рекомендаций Министерства здравоохранения Российской Федерации «Прободная язва» (утверждены в 2021 году), согласно которому эзофагогастродуоденоскопия рекомендуется пациентам с подозрением на перфорацию язвы при неоднозначной клинико-инструментальной картине (отсутствие симптомов перитонита, отсутствие рентгенологических признаков пневмоперитонеума) и для диагностики других осложнений язвенной болезни, и пункта 3.4. Клинических рекомендаций Министерства здравоохранения Российской Федерации «Прободная язва» (утверждены в 2021 году), согласно которому при прободной каллезной язве желудка диаметром более 2 см. рекомендуется иссекать прободную язву желудка с зоной инфильтрации, а дефект в его стенке ушивать узловыми швами без сужения просвета желудка. При невозможности устранения гигантских прободных язв (более 2 см), осложненных обширным плотным инфильтратом, в рамках одного вмешательства, рекомендуется разделить операцию на 2 этапа: 1-й этап – экстренный – производится ушивание прободного отверстия независимо от локализации; 2-й этап – плановый, выполняется резекция желудка или гастрэктомия, с возможной резекцией вовлеченных в воспалительный процесс органов, каждый в свою очередь при проведении неоднократных осмотров пациента ФИО1 и оказании медицинской помощи, не провели указанные диагностические процедуры и не оказали медицинское лечение пациенту ФИО1

Так, вследствие ненадлежащего исполнения врачом УЗИ, и.о. заведующего хирургическим отделением, врачом-хирургом ФИО12 и врачом-эндоскопистом, врачом-хирургом ФИО11 своих профессиональных обязанностей в условиях КГБУЗ «Кировская ЦРБ», являющегося специализированным медицинским учреждением, на этапе диагностики заболевания в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ допущены нарушения пункта 2.4. Клинических рекомендаций Министерства здравоохранения Российской Федерации «Прободная язва» (утверждены в 2021 году), согласно которому эзофагогастродуоденоскопия рекомендуется пациентам с подозрением на перфорацию язвы при неоднозначной клинико-инструментальной картине (отсутствие симптомов перитонита, отсутствие рентгенологических признаков пневмоперитонеума) и для диагностики других осложнений язвенной болезни, в вышеуказанный период, несмотря на наличие жалоб ФИО1 на боли в верхних отделах живота, не выполнена фиброэзофагогастродуоденоскопия, что не позволило своевременно выявить заболевание – язвенная болезнь желудка.

Непосредственно врачом-эндоскопистом, врачом-хирургом, лечащим врачом ФИО1 – ФИО11, в период времени с 10 часов 00 минут ДД.ММ.ГГГГ до 14 часов 40 минут ДД.ММ.ГГГГ неоднократно проводились осмотры пациента ФИО1, выявлены жалобы на наличие боли в верхних отделах живота, отдышку, жалобы на урчание в животе, боли по всему животу, слюнотечение, появление боли в области грудины, в животе в области пупка, ощущение нехватки воздуха, учащение сердцебиение, тяжесть в ногах, снижение диуреза, появление боли за грудиной, вздутие живота. При этом, в связи с ухудшением состояния здоровья ФИО1 его лечащим врачом ФИО11 не применены по отношению к больному в полном объеме свои специальные познания и навыки в области медицины, не прибегнул к использованию всего комплекса медицинских манипуляций для всестороннеговыяснения его общего клинического состояния в динамике при его нахождении на стационарном лечении, не организовывал его обследование и лечение, хотя обязан был оказать ему квалифицированную медицинскую помощь, не принял мер к своевременному проведению фиброэзофагогастродуоденоскопии, чем нарушил пункт 2.4. Клинических рекомендаций Министерства здравоохранения Российской Федерации «Прободная язва» (утверждены в 2021 году), что не позволило своевременно выявить заболевание – язвенная болезнь желудка, а также проведение оперативного вмешательства.

При этом, врачом УЗИ, и.о. заведующего хирургическим отделением, врачом-хирургом ФИО12 в 14 часов 40 минут ДД.ММ.ГГГГ в связи с резким ухудшением состояния больного ФИО1, жалобами на сильные боли в верхних отделах живота, тошноту, болями по всему животу, вздутием живота, болями во всех отделах живота, симптом «ФИО20» в верхних отделах, по левому фланку, с учетом отрицательной динамики, появления перитонеальных симптомов, отсутствием перистальтики, ФИО1 проведена операция: «средне-срединная лапаротомия. Ревизия и дренирование брюшной полости». При проведении оперативного вмешательства ФИО12 не выявлено нарушение целостности внутренних органов, однако обнаружено большое количество темной жидкости в брюшной полости и в сальниковой сумке с явлениями ранних воспалительных изменений на брюшине передней брюшной стенки. Дальнейший поиск источника воспалительного процесса в брюшной полости не производился. Брюшная полость была дренирована и ушита. В последующем выставлен послеоперационный диагноз: «Острый деструктивный панкреатит. Разлитой ферментативный перитонит. Пенетрирующая язва малой кривизны желудка? без признаков перфорации». При этом, послеоперационный диагноз, установленный ФИО1 не отражал в полном объеме характер имевшегося у него патологического процесса. После проведенной операции пациент ФИО1 переведен в отделение анестезиологии и реанимации КГБУЗ «Кировская ЦРБ», где врачом УЗИ, и.о. заведующего хирургическим отделением, врачом-хирургом ФИО12 и врачом-эндоскопистом, врачом-хирургом ФИО11 соответствующая, имеющемуся заболеванию медицинская помощь, также не была оказана. 

Таким образом, врачом УЗИ, и.о. заведующего хирургическим отделением, врачом-хирургом ФИО12 на этапе проведения оперативного вмешательства ФИО1 ДД.ММ.ГГГГ – допущены нарушения пункта 3.4. Клинических рекомендаций Министерства здравоохранения Российской Федерации «Прободная язва» (утверждены в 2021 году), в части невыполнения оперативного вмешательства в объеме иссечения осложненной язвы желудка и поврежденной забрюшинной клетчатки в пределах здоровых тканей.

Таким образом, врачом УЗИ, и.о. заведующего хирургическим отделением, врачом-хирургом ФИО12 и врачом-эндоскопистом, врачом-хирургом ФИО11 допущена преступная небрежность – они грубо нарушили вышеуказанные нормы об охране здоровья граждан, установленные Конституцией Российской Федерации и Законом, недобросовестно исполняли свои вышеперечисленные профессиональные обязанности, возложенные на них Единым квалификационным справочником должностей руководителей, специалистов и служащих, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23.07.2010 № 541н, Кодексом профессиональной этики врача Российской Федерации, Должностными инструкциями заведующего хирургическим отделением и Должностной инструкцией врача-хирурга.

Указанные дефекты оказания медицинской помощи, привели к тому, что патологический процесс, имевшийся у ФИО1, не был диагностирован и своевременно излечен. Данный патологический процесс продолжил свое развитие, что привело к осложнению пенетрацией язвы в забрюшинную клетчатку с последующей перфорацией в полость малого сальника, в дальнейшем, у ФИО1, в связи с сообщением полости желудка с брюшной полостью, развился разлитой перитонит (воспаление брюшины) с последующей интоксикацией и развитием полиорганной недостаточности, явившейся непосредственной причиной смерти ФИО1, которая наступила в 02 часа 21 минуту ДД.ММ.ГГГГ в условиях отделения анестезиологии и реанимации КГБУЗ «Кировская ЦРБ», расположенного по адресу: Приморский край, пгт. Кировский, ул. Колхозная, д.29.

Перечисленные дефекты оказания медицинской помощи, допущенные врачом УЗИ, и.о. заведующего хирургическим отделением, врачом-хирургом ФИО12 и врачом-эндоскопистом, врачом-хирургом ФИО11 в их последовательности и совокупности создали реальную возможность наступления неблагоприятных последствий в виде смерти ФИО1 и явились необходимым условием их наступления. При этом в вышеописанном едином процессе оказания медицинской помощи, смерть ФИО1 явилась результатом последовательных преступных деяний, которые в совокупности повлекли тяжкий вред здоровью ФИО1, как опасный для жизни человека, вызвавший расстройство жизненно важных функций организма человека, которое не может быть компенсировано организмом самостоятельно и обычно заканчивается смертью.

В связи с этим смерть ФИО1 могла не наступить при надлежащем последовательном исполнении врачом УЗИ, и.о. заведующего хирургическим отделением, врачом-хирургом ФИО12 и врачом-эндоскопистом, врачом-хирургом ФИО11 своих профессиональных обязанностей.

Так, КГБУЗ «Кировская ЦРБ», расположенное по адресу: Приморский край, Кировский район, пгт. Кировский, ул. Колхозная, д. 29, осуществляет свою деятельность в соответствии с лицензией № ЛО41-01023-25/00337018 от 09.06.2020, выданной Министерством здравоохранения Приморского края, а также на основании устава, утвержденного распоряжением Министерства имущественных и земельных отношений Приморского края от 23.12.2022 за № 911-ри(далее – Устав), в соответствии с п. 2.1, 2.2, 2.3 которого: 

Целями деятельности КГБУЗ «Кировская ЦРБ» являются: сохранение и укрепление состояния здоровья населения, повышение доступности и улучшение качества оказания медицинской помощи; оказание медицинской помощи населению в соответствии с Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации, проживающим на территории Приморского края, бесплатной медицинской помощи;

Предметом деятельности Учреждения является оказание консультативно-диагностической и лечебной помощи населению Приморского края.

Для достижения указанных целей КГБУЗ «Кировская ЦРБ», в соответствии с п. 2.3 Устава, осуществляет в соответствии с государственным заданием и (или) обязательствами перед страховщиком по обязательному социальному страхованию, в том числе, следующую деятельность, связанную с выполнением работ, оказанием услуг:

Медицинская деятельность:

При осуществлении первичной медико-санитарной помощи по: 

- детской эндокринологии, травматологии и ортопедии, инфекционным болезням, кардиологии, контролю качества медицинской помощи, клинической лабораторной диагностике, медицинским осмотрам (предрейсовым, послерейсовым), неврологии, общественному здоровью и организации здравоохранения, оториноларингологии, офтальмологии, педиатрии, рентгенологии, стоматологии, стоматологии детской, терапии, урологии, физиотерапии, функциональной диагностике, хирургии, ультразвуковой диагностике, экспертизе временной нетрудоспособности, эндокринологии, эндоскопии;

При осуществлении стационарной медицинской помощи в том числе:

- при осуществлении первичной медико-санитарной помощи по: анестезиологии и реаниматологии, инфекционные болезни, контролю качества медицинской помощи;

- клинической лабораторной диагностике, неврологии, общественному здоровью и организации здравоохранения, педиатрии, рентгенологии, терапии, травматологии и ортопедии, ультразвуковой диагностике, урологии, физиотерапии, лечебной физкультуре и спортивной медицине, функциональной диагностике, хирургии, экспертизе временной нетрудоспособности, эндоскопии.

В период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ ФИО11 занимал должности врача-хирурга, врача-эндоскописта вКГБУЗ «Кировская ЦРБ», соответственно периодически подтверждая свою квалификацию, в том числе по профилю «Хирургия». 

Приказом (распоряжением) о приеме работника на работу главного врача КГБУЗ «Кировская ЦРБ» Свидетель №9 от ДД.ММ.ГГГГ №-л ФИО11 с ДД.ММ.ГГГГ принят на работу в КГБУЗ «Кировская ЦРБ» на должность врача-эндоскописта.

Приказом о дополнительной оплате за расширение зоны обслуживания главного врача КГБУЗ «Кировская ЦРБ» Свидетель №9 от ДД.ММ.ГГГГ №-К врачу-эндоскопистуФИО11 поручено с ДД.ММ.ГГГГ в течение установленной продолжительности рабочего дня (смены) наряду с работой, установленной трудовым договором, выполнять дополнительную работу в порядке расширения зоны обслуживания – врач-хирург Учреждения.

Приказом о дополнительной оплате за расширение зоны обслуживания главного врача КГБУЗ «Кировская ЦРБ» Свидетель №9 от ДД.ММ.ГГГГ №-К врачу-эндоскопистуФИО11 поручено с ДД.ММ.ГГГГ в течение установленной продолжительности рабочего дня (смены) наряду с работой, установленной трудовым договором, выполнять дополнительную работу в порядке расширения зоны обслуживания – врач-хирург Учреждения.

В соответствии с п.п. 2.1-2.7 должностной инструкцией врача-эндоскописта КГБУЗ «Кировская ЦРБ», утвержденной ДД.ММ.ГГГГ главным врачом КГБУЗ «Кировская ЦРБ» Свидетель №9 (далее – Должностная инструкция врача-эндоскописта), ФИО11, как врач-эндоскопист уполномочен и обязан выполнять, в том числе следующее:

Оказывает квалифицированную медицинскую помощь по своей специальности, используя современные методы профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, разрешенные для применения в медицинской практике.

Определяет тактику ведения больного в соответствии с установленными правилами и стандартами.

Разрабатывает план обследования больного, уточняет, объем и рациональные методы обследования пациента с целью получения в минимально короткие сроки полной и достоверной диагностической информации.

На основании клинических наблюдений и обследования, сбора анамнеза, данных клинико-лабораторных и инструментальных исследований устанавливает (или подтверждает) диагноз.

В соответствии с установленными правилами и стандартами назначает и контролирует необходимое лечение, организует или самостоятельно проводит необходимые диагностические, лечебные, реабилитационные и профилактические процедуры и мероприятия.

Вносит изменения в план лечения в зависимости от состояния пациента и определяет необходимость дополнительных методов обследования.

Оказывает консультативную помощь врачам других подразделений медицинской организации по своей специальности.

Согласно п. 2.25 Должностной инструкции врача-эндоскописта, при осуществлении должностных обязанностей по проведению эндоскопических вмешательств у пациентов с заболеваниями и (или) состояниями желудочно-кишечного тракта, в том числе:

- сбор и интерпретацию жалоб, анамнеза жизни и заболевания пациентов (их законных представителей) с заболеваниями (или) состояниями желудочно-кишечного тракта;

- интерпретацию и анализ информации, полученной от пациентов (их законных представителей) с заболеваниями и (или) состояниями желудочно-кишечного тракта, результатов осмотров врачам и специалистами, лабораторных, лучевых и инструментальных методов исследований;

- определение медицинских показаний и медицинских противопоказаний к проведению эндоскопических вмешательств пациентам с заболеваниями и (или) состояниями желудочно-кишечного тракта в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций с учетом стандартов медицинской помощи;

- обоснование медицинских противопоказаний для эндоскопического вмешательства, оформление в медицинской документации пациента мотивированного отказа в проведении эндоскопического вмешательства, информирование лечащего врача о невозможности проведения эндоскопического вмешательства;

- проведение эндоскопических вмешательств пациентам с заболеваниями и (или) состояниями желудочно-кишечного тракта в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций с учетом стандартов медицинской помощи;

- применение необходимых медицинских изделий для выполнения эндоскопических вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций с учетом стандартов в медицинской помощи;

- оценку эффективности и безопасности применения необходимых медицинских изделий для выполнения эндоскопических вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций с учетом стандартов медицинской помощи; - выявление симптомов и синдромов осложнений, побочных действий, нежелательных реакций, в том числе серьезных и непредвиденных, возникших в результате эндоскопических вмешательств у пациентов с заболеваниями и (или) состояниями желудочно-кишечного тракта;

- профилактику и лечение осложнений, побочных действий, нежелательных реакции, в том числе серьезных и непредвиденных, возникших в результате эндоскопических вмешательств у пациентов с заболеваниями и (или) состояниями желудочно-кишечного тракта;

- обеспечение безопасности эндоскопических вмешательств у пациентов с заболеваниями и (или) состояниями желудочно-кишечного тракта;

- оценку эффективности и безопасности проведения эндоскопических вмешательств у пациентов с заболеваниями (или) состояниями желудочно-кишечного тракта;

- оценку результатов проведения эндоскопических вмешательств у пациентов с заболеваниями и (или) состояниями желудочно-кишечного тракта;

- оформление заключения в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций с учетом стандартов медицинской помощи;

- консультирование врачей-специалистов по вопросам проведения вмешательств, в том числе с использованием телемедицинских технологий;

- выявление и анализ причин расхождения заключений по результатам эндоскопических вмешательств с результатами других диагностических исследований, клиническим и патолого-анатомическим диагнозом;

- оказание медицинской помощи в неотложной и экстренной форме с применением эндоскопических вмешательств пациентам с заболеваниями и (или) состояниями желудочно-кишечного тракта в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций с учетом стандартов медицинской помощи.

Согласно п. 2.26 Должностной инструкции врача-эндоскописта обязан оказывать медицинскую помощь в экстренной форме, в том числе:

- оценку состояния пациента, требующего оказания медицинской помощи в экстренной форме;

- распознавание состояний, представляющих угрозу жизни, включая состояние клинической смерти (остановка жизненно важных функций организма человека (кровообращения, и (или) дыхания));

- оказание медицинской помощи в экстренной форме пациентам при состояниях, представляющих угрозу жизни, в том числе клинической смерти (остановка жизненно важных функций организма человека (кровообращения и (или) дыхания)).

Приказом о приеме работника на работу главного врача КГБУЗ «Кировская ЦРБ» (МУЗ «Центральная районная больница» пгт. Кировский – на момент издания приказа) ФИО6 от ДД.ММ.ГГГГ №-Л ФИО12 с ДД.ММ.ГГГГ принят на работу в КГБУЗ «Кировская ЦРБ» (МУЗ «Центральная районная больница» пгт Кировский – на момент издания приказа) на должность врача-хирурга по экстренной хирургии хирургического отделения Учреждения.

В период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ ФИО12 занимал различные должности врачей специалистов вКГБУЗ «Кировская ЦРБ», соответственно периодически подтверждая свою квалификацию, в том числе по профилю «Хирургия». 

Приказом (распоряжением) главного врача КГБУЗ «Кировская ЦРБ» Свидетель №9 о переводе работника на другую работу от ДД.ММ.ГГГГ № ФИО12, занимавший должность врача-хирурга хирургического отделения КГБУЗ «Кировская ЦРБ» переведен на должность врача ультразвуковой диагностики ( далее – врач УЗИ) Учреждения с ДД.ММ.ГГГГ.

Приказом о дополнительной оплате за расширение зоны обслуживания главного врача КГБУЗ «Кировская ЦРБ» Свидетель №9 от ДД.ММ.ГГГГ №-К врачу УЗИ ФИО12 поручено с ДД.ММ.ГГГГ в течение установленной продолжительности рабочего дня (смены) наряду с работой, установленной трудовым договором, выполнять дополнительную работу в порядке расширения зоны обслуживания – врач-хирург Учреждения.

Приказом о дополнительной оплате за расширение зоны обслуживания главного врача КГБУЗ «Кировская ЦРБ» Свидетель №9 от ДД.ММ.ГГГГ №-К врачу УЗИ ФИО12 поручено с ДД.ММ.ГГГГ в течение установленной продолжительности рабочего дня (смены) наряду с работой, установленной трудовым договором, выполнять дополнительную работу в порядке расширения зоны обслуживания – заведующий отделением – врач-хирург Учреждения.

В соответствии с п.1 гл. I, п. п. 1, 2 гл. II должностной инструкцией заведующего отделением стационара КГБУЗ «Кировская ЦРБ», утвержденной ДД.ММ.ГГГГ главным врачом КГБУЗ «Кировская ЦРБ» Свидетель №9 (далее – Должностная инструкция заведующего отделением), ФИО12, как и.о. заведующего хирургическим отделением Учреждения уполномочен и обязан выполнять, в том числе следующее:

Организует и руководит всей деятельностью медицинского персонала отделения.

В своей работе руководствуется положением о враче – специалисте, официальными документами об организации медицинской помощи населению (приказы, инструктивно-методические указания и распоряжения вышестоящих органов и должностных лиц).

Организует работу коллектива по оказанию качественной медицинской и лекарственной помощи больным в отделении. Обеспечивает организацию лечебно-диагностической лечебно-хозяйственной деятельности отделения. Организует труд врача, медицинских сестер, с этой целью составляет графики работы медицинских сестер, младшего медицинского персонала. Организует осмотр и лечение больных. Контролирует выполнение правил внутреннего трудового распорядка, соблюдение правил и норм техники безопасности, эксплуатации применяемой аппаратуры в отделении. 

Обеспечивает своевременное и полное обследование и лечение больных на уровне современных достижений медицинской науки и практики.

Оказывает своевременную консультацию нуждающимся больным (тяжело и длительно болеющим, в сложных случаях диагностики и т.д.) по КГБУЗ «Кировская ЦРБ», а также организует при необходимости консультативную помощь (консилиумы) врачей - специалистов, как в самом отделении, так и на дому. Ежедневно получает информацию от врачей (во время обходов отделения) обо всех «тяжелых» больных и принимает меры по оказанию им необходимой помощи.

Является лечащим врачом больных своего профиля находящихся в отделении реанимации.

Обеспечивает своевременную госпитализацию всех нуждающихся в ней больных находящихся под наблюдением врачей, регулируя очередь на госпитализацию с учетом тяжести и длительности заболеваний, поддерживает тесную связь с заведующими других отделений, по вопросам преемственности и лечения, больных, внедрение единых методов клинического обследования и лечения больных.

Осуществляет тесный постоянный контакт со всеми специалистами поликлиники на предмет организации своевременной всесторонней и квалифицированной помощи больным, а также преемственности между отделением и поликлиникой.

В соответствии с п.п. 2.1-2.3, 2.10., 2.21-2.24 должностной инструкцией врача ультразвуковой диагностики КГБУЗ «Кировская ЦРБ», утвержденной ДД.ММ.ГГГГ главным врачом КГБУЗ «Кировская ЦРБ» Свидетель №9 (далее – Должностная инструкция врача УЗИ), ФИО12, как врач УЗИ уполномочен и обязан выполнять, в том числе следующее:

Анализ и интерпретация информации о заболевании и (или) состоянии, полученной от лечащего врача, пациента (его законного представителя), а также из медицинской документации.

Определение медицинских показаний и медицинских противопоказаний к проведению ультразвукового исследования.

Выбор методов ультразвукового исследования в соответствии с действующими порядками оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, с учетом стандартов медицинской помощи.

Анализ и интерпретация результатов ультразвуковых исследований.

Оценка состояния, требующего оказания медицинской помощи в экстренной форме.

Распознавание состояний, представляющих угрозу жизни, включая состояние клинической смерти (остановка жизненно важных функций организма человека – кровообращения и (или) дыхания), требующих оказания медицинской помощи в экстренной форме.

Оказание медицинской помощи в экстренной форме при состояниях, представляющих угрозу жизни, в том числе клинической смерти (остановка жизненно важных функций организма кровообращении и (или) дыхания).

Применение лекарственных препаратов и медицинских изделий при оказании медицинской помощи в экстренной форме.

В соответствии с п. 1.6 должностной инструкцией врача-хирурга оказание медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневного стационара по профилю «Хирургия» КГБУЗ «Кировская ЦРБ», утвержденной 10.01.2023 главным врачом КГБУЗ «Кировская ЦРБ» Свидетель №9 (далее – Должностная инструкция врача-хирурга), ФИО12 и ФИО11, как врачи-хирурги уполномочены и обязаны выполнять, в том числе следующее:

Врач-хирург должен знать:

общие вопросы организации медицинской помощи населению;

порядки оказания медицинской помощи, клинические рекомендации (протоколы лечения) по вопросам оказания медицинской помощи пациентам по профилю "хирургия";

стандарты первичной медико-санитарной помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи пациентам с хирургическими заболеваниями и (или) состояниями;

закономерности функционирования здорового организма человека и механизмы обеспечения здоровья с позиции теории функциональных систем, особенности регуляции функциональных систем организма человека при патологических процессах;

методику сбора анамнеза жизни и заболевания у пациентов (их законных представителей) с хирургическими заболеваниями и (или) состояниями;

методику осмотров пациентов с хирургическими заболеваниями и (или) состояниями;

топографическую анатомию основных областей тела (головы, шеи, грудной клетки, передней брюшной стенки и брюшной полости, верхних и нижних конечностей);

патофизиологию травмы, кровопотери, раневого процесса, свертывающей системы крови;

методы обследования пациентов с хирургическими заболеваниями и (или) состояниями;

этиологию и патогенез хирургических заболеваний и (или) состояний;

методы диагностики хирургических заболеваний и (или) состояний;

клиническую картину, особенности течения и возможные осложнения у пациентов с хирургическими заболеваниями и (или) состояниями;

медицинские показания к использованию современных методов лабораторной и инструментальной диагностики у пациентов с хирургическими заболеваниями и (или) состояниями;

клиническую картину состояний, требующих оказания медицинской помощи в неотложной форме пациентам с хирургическими заболеваниями и (или) состояниями;

клиническую симптоматику пограничных состояний в хирургии;

порядок оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "хирургия";

методы лечения пациентов с хирургическими заболеваниями и (или) состояниями в соответствии с действующими порядками оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, с учетом стандартов медицинской помощи:

медицинские показания и медицинские противопоказания к оперативному лечению пациентов с хирургическими заболеваниями и (или) состояниями в соответствии с действующими порядками оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, с учетом стандартов медицинской помощи;

принципы подготовки к операции и ведения послеоперационного периода пациентов с хирургическими заболеваниями и (или) состояниями в соответствии с действующими порядками оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, с учетом стандартов медицинской помощи;

профилактику хирургических заболеваний и (или) состояний;

технику хирургических вмешательств и лечебных манипуляций при хирургических заболеваниях и (или) состояниях: лапароскопическаяхолецистостомия; иссечение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки; биопсия брюшины; клиновидная резекция поражения; резекция желудка; пилоропластика; гастроэнтеростомия (без гастрэктомии); ушивание язвы желудка или двенадцатиперстной кишки; гастростомия; ушиваниегастростомы; ушивание раны желудка при проникающем ранении или разрыве; лапаротомия; релапаротомия; дренаж перитонеальный; дренирование кист брюшной полости; иссечение брыжейки; иссечение сальника; разделение брюшинных спаек; удаление гематомы в брюшной полости; лапаростомия; остановка внутрибрюшного кровотечения; дренирование полости методом активной аспирации; сшивание кожи и подкожной клетчатки; наложение вторичных швов; снятие послеоперационных швов (лигатур); удаление катетера для перитонеального диализа; 

принципы и методы оказания медицинской помощи пациентам с хирургическими заболеваниями и (или) состояниями в неотложной форме, в том числе в чрезвычайных ситуациях, на догоспитальном этапе в соответствии с действующими порядками оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, с учетом стандартов медицинской помощи при следующих состояниях пациента: продолжающееся наружное и внутренне кровотечение, острая кровопотеря; геморрагический шок; напряженный пнемоторакс; 

клиническую симптоматику пограничных заболеваний в хирургической клинике (урология, акушерство и гинекология, инфекционные болезни);

основы рентгенологии, радиологии, эндоскопии, ультразвуковой диагностики у пациентов с хирургическими заболеваниями и (или) состояниями;

оперативную хирургию основных областей тела (головы, шеи, грудной клетки, передней брюшной стенки и брюшной полости, верхних и нижних конечностей);

перечень методов лабораторных и инструментальных исследовании для оценки тяжести состояния пациента, основные медицинские показания к проведению исследований и интерпретации результатов;

этиологию патогенез и патоморфологию, клиническую картину, дифференциальную диагностику, особенности течения, осложнения и исходы заболеваний, приводящих к развитию экстренных состояний:

методику физикального исследования пациентов (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация);

принципы и методы оказания медицинской помощи пациентам в экстренной форме в соответствии с действующими порядками оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказании медицинской помощи с учетом стандартов медицинской помощи.

В соответствии с гл. 2 должностной инструкции врача-хирурга, на врача-хирурга возлагаются следующие должностные обязанности:

Сбор жалоб, анамнеза жизни и заболевания у пациентов (их законных представителей) с хирургическими заболеваниями и (или) состояниями.

Интерпретация информации, полученной от пациентов (их законных представителей) с хирургическими заболеваниями и (пли) состояниями.

Осмотр пациентов с хирургическими заболеваниями и (или) состояниями.

Формулирование предварительного диагноза и составление плана лабораторных и инструментальных обследований пациентов с хирургическими заболеваниями и (или) состояниями в соответствии с действующими порядками оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, с учетом стандартов медицинской помощи.

Направление пациентов с хирургическими заболеваниями и (или) состояниями на лабораторное обследование в соответствии с действующими порядками оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, с учетом стандартов медицинской помощи.

Направление пациентов с хирургическими заболеваниями и (или) состояниями на инструментальное обследование в соответствии с действующими порядками оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, с учетом стандартов медицинской помощи.

Направление пациентов с хирургическими заболеваниями и (или) состояниями на консультацию к врачам-специалистам при наличии медицинских показаний в соответствии с действующими порядками оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, с учетом стандартов медицинской помощи.

Интерпретация результатов осмотров, лабораторных и инструментальных обследований пациентов с хирургическими заболеваниями и (или) состояниями.

Интерпретация результатов осмотров врачами-специалистами пациентов с хирургическими заболеваниями и (или) состояниями.

Установление диагноза с учетом действующей МКБ.

Обеспечение безопасности диагностических манипуляций.

Оценка тяжести состояния пациента с хирургическими заболеваниями и (или) состояниями.

Разработка плана лечения пациентов с хирургическими заболеваниями и (или) состояниями с учетом клинической картины в соответствии с действующими порядками оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, с учетом стандартов медицинской помощи.

Назначение лекарственных препаратов, медицинских изделий и лечебного питания пациентам с хирургическими заболеваниями и (или) состояниями с учетом клинической картины в соответствии с действующими порядками оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, с учетом стандартов медицинской помощи.

Выполнение отдельных этапов хирургических вмешательств и лечебных манипуляций пациентам с хирургическими заболеваниями и (или) состояниями в соответствии с действующими порядками оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, с учетом стандартов медицинской помощи.

Оценка результатов хирургических вмешательств и лечебных манипуляций у пациентов с хирургическими заболеваниями и (или) состояниями.

Наблюдение и контроль состояния пациентов с хирургическими заболеваниями и (или) состояниями.

Профилактика или лечение осложнений, побочных действий, нежелательных реакций, в том числе серьезных и непредвиденных, возникших у пациентов с хирургическими заболеваниями и (или) состояниями в результате диагностических или лечебных манипуляций, применения лекарственных препаратов и (или) медицинских изделий, немедикаментозного лечения или хирургических вмешательств.

Проведение экстренных или плановых операций у пациентов с хирургическими заболеваниями и (или) состояниями с учетом условий оказания специализированной медицинской помощи.

Оказание медицинской помощи пациентам с хирургическим и заболеваниями и (или) состояниями в неотложной форме, в том числе в чрезвычайных ситуациях.

Распознавание состояний, представляющих угрозу жизни пациентов, включая состояние клинической смерти (остановка жизненно важных функции организма человека (кровообращения и (или) дыхания), требующих оказания медицинской помощи в экстренной форме.

Оказание медицинской помощи в экстренной форме пациентам при состояниях, представляющих угрозу жизни пациентов, в том числе клинической смерти (остановка жизненно важных функций организма человека (кровообращения и (или) дыхания).

Применение лекарственных препаратов и медицинских изделий при оказании медицинской помощи в экстренной форме.

Оказывает квалифицированную медицинскую помощь, обеспечивает проведение необходимых лечебно-диагностических мероприятий на уровне современных достижений медицинской науки и практики.

Дежурит по ЦРБ в качестве дежурного врача по утвержденному графику. В отсутствии заведующего отделением выполняет обязанности и пользуется правами последнего.

Заполняет истории болезни больных в установленном порядке, внося в них полагающиеся данные.

Проверяет правильность и своевременность выполнения средним медицинским персоналом назначений и указаний по лечению, лабораторным исследованиям и уходу за больными.

Докладывает заведующему отделением о больных, подлежащих переводу в отделение реанимации и интенсивной терапии, в другие отделения.

Также, в соответствии с подразделом III раздела «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения» Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, утвержденного приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23.07.2010 № 541н, и.о. заведующего хирургическим отделением – врач-хирург ФИО12 по должности – и.о. заведующего хирургическим отделениемуполномочен и обязан выполнять, в том числе следующее: 

Осуществляет руководство деятельностью структурного подразделения (отдела, отделения, лаборатории, кабинета, отряда) медицинской организации в соответствии с положением о структурном подразделении, его функциями и задачами. Совершенствует формы и методы работы, планирование и прогнозирование деятельности структурного подразделения, расстановку кадров на рабочих местах и их использование в соответствии с квалификацией, формирование нормативной и методической базы, базы материально-технических средств лабораторной и инструментальной диагностики. Координирует деятельность структурного подразделения с другими структурными подразделениями медицинской организации, обеспечивает их взаимосвязь в работе. Осуществляет контроль за работой персонала структурного подразделения, качеством проводимого лечения, за соблюдением стандартов медицинской помощи при выполнении медицинским персоналом перечня работ и услуг для диагностики заболевания, оценки состояния больного и клинической ситуации, для лечения заболевания, состояния больного, клинической ситуации в соответствии со стандартом медицинской помощи. Обеспечивает соблюдение трудового законодательства и охраны труда в структурном подразделении. Принимает меры по обеспечению выполнения работниками структурного подразделения своих должностных обязанностей и правил внутреннего трудового распорядка, требований стандартизации и метрологического обеспечения исследований, измерений, испытаний. Осуществляет контроль за качеством ведения медицинской документации. Организует получение работниками структурного подразделения дополнительного профессионального образования (повышение квалификации, профессиональная переподготовка) в соответствии с законодательством Российской Федерации. Систематически повышает профессиональную квалификацию.

Должен знать: Конституцию Российской Федерации; законы и иные нормативные правовые Российской Федерации в сфере здравоохранения, защиты прав потребителей и санитарно-эпидемиологического благополучия населения; нормативные правовые акты, регулирующие вопросы оборота сильнодействующих, психотропных и наркотических средств; нормативные и методические документы по направлению профессиональной деятельности; принципы организации труда; основы планово-экономической и финансовой деятельности медицинской организации; порядок исполнения хозяйственных и трудовых договоров; формы и методы организации гигиенического образования и воспитания населения; порядок ведения первичной учетно-отчетной документации; медицинскую этику; психологию профессионального общения; основы трудового законодательства; правила по охране труда и пожарной безопасности.

В соответствии с подразделом III раздела «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения» Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, утвержденного приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23.07.2010 № 541н ФИО12 и ФИО11 каждый в свою очередь по должности – врач-хирургуполномочены и обязаны выполнять, в том числе, следующее: 

Выполняет перечень работ и услуг для диагностики заболевания, оценки состояния больного и клинической ситуации в соответствии со стандартом медицинской помощи. Выполняет перечень работ и услуг для лечения заболевания, состояния, клинической ситуации в соответствии со стандартом медицинской помощи. Проводит экспертизу временной нетрудоспособности, направляет пациентов с признаками стойкой утраты трудоспособности для освидетельствования на медико-социальную экспертизу. Оформляет необходимую медицинскую документацию, предусмотренную законодательством по здравоохранению. Проводит санитарно-просветительную работу с населением и больными. Составляет отчет о своей работе и проводит анализ ее эффективности.

Должен знать: Конституцию Российской Федерации; законы и иные нормативные правовые акты Российской Федерации, действующие в сфере здравоохранения; общие вопросы организации хирургической помощи в Российской Федерации; организацию работы скорой и неотложной помощи взрослому населению и детям; топографическую анатомию основных областей тела (головы, шеи, грудной клетки, передней брюшной стенки и брюшной полости, нижних конечностей); основные вопросы нормальной и патологической физиологии при хирургической патологии; взаимосвязь функциональных систем организма и уровни их регуляции; причины возникновения патологических процессов в организме, механизмы их развития и клинические проявления; основы водно-электролитного обмена; кислотно-щелочной баланс; возможные типы их нарушений и принципы лечения в детском возрасте и у взрослых; патофизиологию травмы и кровопотери, профилактику и терапию шока и кровопотери, патофизиологию раневого процесса; физиологию и патофизиологию свертывающей системы крови, показания и противопоказания к переливанию крови и ее компонентов; общие, функциональные, инструментальные и другие специальные методы обследования хирургического больного; вопросы асептики и антисептики в хирургии; принципы, приемы и методы обезболивания в хирургии, вопросы интенсивной терапии и реанимации у взрослых и детей; основы фармакотерапии при хирургических заболеваниях, включая общее и местное применение антибиотиков, гормонотерапию; основы иммунобиологии, микробиологии; основы рентгенологии и радиологии; клиническую симптоматику основных хирургических заболеваний у взрослых и детей, их профилактику, диагностику и лечение; клиническую симптоматику «пограничных» заболеваний в хирургической клинике (урология, акушерство и гинекология, педиатрия, инфекционные болезни); принципы подготовки больных (взрослых и детей) к операции и ведение послеоперационного периода; вопросы временной и стойкой нетрудоспособности, диспансеризации и реабилитации хирургических больных; применение физиотерапии, лечебной физкультуры; основы рационального питания, принципы диетотерапии у хирургических больных, при предоперационной подготовке и в послеоперационном периоде; основы трудового законодательства; правила внутреннего трудового распорядка; правила по охране труда и пожарной безопасности.

В соответствии с подразделом III раздела «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения» Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, утвержденного приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23.07.2010 № 541н ФИО12 по должности – врач УЗИ и ФИО11 по должности врач-эндоскопист уполномочены и обязаны выполнять, в том числе следующее:

Выполняет перечень работ и услуг для диагностики заболевания, оценки состояния больного и клинической ситуации в соответствии со стандартом медицинской помощи. Выполняет перечень работ и услуг для лечения заболевания, состояния, клинической ситуации в соответствии со стандартом медицинской помощи. Осуществляет экспертизу временной нетрудоспособности. Ведет медицинскую документацию в установленном порядке. Планирует и анализирует результаты своей работы. Соблюдает принципы врачебной этики. Руководит работой среднего и младшего медицинского персонала. Проводит санитарно-просветительную работу среди больных и их родственников по укреплению здоровья и профилактике заболеваний, пропаганде здорового образа жизни.

Должен знать: Конституцию Российской Федерации; законы и иные нормативные правовые акты Российской Федерации в сфере здравоохранения, защиты прав потребителей и санитарно-эпидемиологического благополучия населения; теоретические основы по избранной специальности; современные методы лечения, диагностики и лекарственного обеспечения больных; основы медико-социальной экспертизы; правила действий при обнаружении больного с признаками особо опасных инфекций, ВИЧ-инфекции; порядок взаимодействия с другими врачами-специалистами, службами, организациями, в том числе страховыми компаниями, ассоциациями врачей и т.п.; основы функционирования бюджетно-страховой медицины и добровольного медицинского страхования, обеспечения санитарно-профилактической и лекарственной помощи населению; медицинскую этику; психологию профессионального общения; основы трудового законодательства; правила внутреннего трудового распорядка; правила по охране труда и пожарной безопасности.

Состоя соответственно в указанных должностях,ФИО12 и ФИО11 обязаны, согласно ст. 4, 6, 10, 11, 73 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» № 323-ФЗ от 21.11.2011 (далее – Закон): 

- соблюдать права граждан в сфере охраны здоровья и обеспечивать связанные с этими правами государственные гарантии, приоритеты интересов пациента при оказании медицинской помощи, в том числе оказывать медицинскую помощь пациенту с учётом его физического состояния, обеспечивать доступность и качество медицинской помощи, недопустимость отказа в оказании медицинской помощи;

- применять порядки оказания медицинской помощи, клинические рекомендации и стандарты медицинской помощи;

- оказывать медицинскую помощь в соответствии со своей квалификацией, должностными инструкциями, служебными и должностными обязанностями.

Кроме того, Должностными обязанностям врача УЗИ, и.о. заведующего хирургическим отделением, врача-хирурга ФИО12 и врача-эндоскописта, врача-хирурга ФИО11, предусмотрена ответственность, которую они несут за совершенные в процессе осуществления своей деятельности правонарушения – в пределах, в том числе, определенных действующим уголовным законодательством Российской Федерации.

При этом, врач УЗИ, и.о. заведующего хирургическим отделением, врач-хирург ФИО12 и врач-эндоскопист, врач-хирург ФИО11, обладают необходимыми объемами медицинских знаний и практических навыков по своим специальностям, имеют высшее медицинское образование и значительный стаж работы по соответствующим специальностям, им в установленном порядке присвоены соответствующие квалификации, и они в установленном порядке допущены к медицинской деятельности по этим специальностям.

В связи с этим, врачу УЗИ, и.о. заведующего хирургическим отделением, врачу-хирургу ФИО12 и врачу-эндоскописту, врачу-хирургу ФИО11 достоверно известно, что в соответствии с пунктом 2.4. Клинических рекомендаций Министерства здравоохранения Российской Федерации «Прободная язва» (утверждены в 2021 году), эзофагогастродуоденоскопия рекомендуется пациентам с подозрением на перфорацию язвы при неоднозначной клинико-инструментальной картине (отсутствие симптомов перитонита, отсутствие рентгенологических признаков пневмоперитонеума) и для диагностики других осложнений язвенной болезни, при этом эзофагогастродуоденоскопия позволяет установить наличие прободной язвы в 90% случаев. В случаях прикрытой перфорации, при отсутствие свободного воздуха в брюшной полости, по данным лучевых методов исследования, при эзофагогастродуоденоскопии можно обнаружить язвенный дефект с перфорацией, а при повторном рентгенологическом исследовании, после эзофагогастродуоденоскопии возможно появление признаков свободного воздуха в брюшной полости. Кроме того, эндоскопия также позволяет выполнить биопсию и исключить стеноз пилородуоденальной зоны.

Кроме того, врачу УЗИ, и.о. заведующего хирургическим отделением, врачу-хирургу ФИО12 и врачу-эндоскописту, врачу-хирургу ФИО11, в виду их квалификации и опыта работы, достоверно известно, что в соответствии с пунктом 3.4 Клинических рекомендаций Министерства здравоохранения Российской Федерации «Прободная язва» (утверждены в 2021 году), при прободной каллезной язве желудка диаметром более 2 см. рекомендуется иссекать прободную язву желудка с зоной инфильтрации, а дефект в его стенке ушивать узловыми швами без сужения просвета желудка. При невозможности устранения гигантских прободных язв (более 2 см), осложненных обширным плотным инфильтратом, в рамках одного вмешательства, рекомендуется разделить операцию на 2 этапа: 1-й этап – экстренный – производится ушивание прободного отверстия независимо от локализации; 2-й этап – плановый, выполняется резекция желудка или гастрэктомия, с возможной резекцией вовлеченных в воспалительный процесс органов.

Таким образом, врач УЗИ, и.о. заведующего хирургическим отделением, врач-хирург ФИО12 и врач-эндоскопист, врач-хирург ФИО11 имеют каждый право и обязанность оказывать в КГБУЗ «Кировская ЦРБ» квалифицированную медицинскую помощь по профилю «Хирургия», ФИО11 к тому же является врачом-эндоскопистом, в обязанности которого входит производство эзофагогастродуоденоскопии. При этом ФИО12 и ФИО11 являются лицами, на которые согласно ч. 2 ст. 98 Закона несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья граждан, причинение вреда жизни и здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

ДД.ММ.ГГГГ ФИО1, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, в связи с выставленным ему диагнозом: «125-Хроническая ишемическая болезнь сердца ИБС стабильная стенокрадия напряжения 3 ФК ХСН26 ПИК (02.2023) ГБ3риск 4 ХПН 4 ст.» (согласно карте вызова бригады скорой медицинской помощи № от ДД.ММ.ГГГГ) доставлен бригадой скорой медицинской помощи в КГБУЗ «Кировская ЦРБ», расположенное по адресу: Приморский край, Кировский район, пгт. Кировский, ул. Колхзная, д. 29, где госпитализирован в терапевтическое отделение указанного Учреждения, в виду установления в 20 часов 20 минут ДД.ММ.ГГГГ диагноза: «Хроническая ишемическая болезнь сердца».

При доставлении в указанное Учреждение здравоохранения ФИО1 имел в соответствии с ч. 1 ст. 41 Конституции Российской Федерации, а также ч. 1 ст. 18 и ч. 1, 2 ст. 19 Закона, право на охрану здоровья и медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий оказания гражданам медицинской помощи.

В связи с наличием жалоб пациента ФИО1 на боли, преимущественно в верхних и средних отделах живота, распирающего опоясывающего характера, в 08 часов 30 минут ДД.ММ.ГГГГ пациент ФИО1 осмотрен и.о. заведующего терапевтическим отделением Свидетель №5 с привлечением ФИО12, исполняющего обязанности заведующего хирургическим отделением КГБУЗ «Кировская ЦРБ».

ДД.ММ.ГГГГ в 10 часов 00 минут ФИО1, в связи с выставленным ему диагнозом: «Частичная кишечная непроходимость», переведен в хирургическое отделение Учреждения, при этом, и.о. заведующего хирургическим отделением ФИО12 лечащим врачом пациента ФИО1 назначен, занимающий должность врача-хирурга хирургического отделения КГБУЗ «Кировская ЦРБ» ФИО11 

В соответствии со ст. 58 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан, утвержденные Верховным Советом РФ от 22.07.1993 № 5487-1 Лечащий врач - это врач, оказывающий медицинскую помощь пациенту в период его наблюдения и лечения в амбулаторно-поликлиническом или больничном учреждении. Лечащим врачом не может быть врач, обучающийся в высшем медицинском учебном заведении или образовательном учреждении послевузовского профессионального образования.

Лечащий врач назначается по выбору пациента или руководителя лечебно-профилактического учреждения (его подразделения). 

Лечащий врач организует своевременное и квалифицированное обследование и лечение пациента, предоставляет информацию о состоянии его здоровья, по требованию больного или его законного представителя приглашает консультантов и организует консилиум. Рекомендации консультантов реализуются только по согласованию с лечащим врачом, за исключением экстренных случаев, угрожающих жизни больного.

Лечащий врач может отказаться по согласованию с соответствующим должностным лицом от наблюдения и лечения пациента, если это не угрожает жизни пациента и здоровью окружающих, в случаях несоблюдения пациентом предписаний или правил внутреннего распорядка лечебно-профилактического учреждения.

Лечащий врач несет ответственность за недобросовестное выполнение своих профессиональных обязанностей в соответствии с законодательством Российской Федерации, республик в составе Российской Федерации.

Таким образом, с момента поступления пациента ФИО1 в хирургическое отделение, врачами, на которых возложены полномочия по организации и непосредственному оказанию пациенту ФИО1 медицинской помощи в период наблюдения за ним и его лечения, обязанным в силу требований ч. 2 ст. 70 Закона организовывать своевременное квалифицированное обследование и лечение пациента, являлись ФИО12 и ФИО11 В связи с этим ФИО12 и ФИО11 осознавали, что приступая к оказанию ФИО1 медицинской помощи они, как специалисты по соответствующему профилю «Хирургия», принимают на себя обязанность по оказанию медицинской помощи надлежащего качества, то есть отвечающей требованиям безопасности жизни и здоровья пациента.

Врач УЗИ, и.о. заведующего хирургическим отделением, врач-хирург ФИО12 и врач-эндоскопист, врач-хирург ФИО11, будучи обязанными оказывать медицинскую помощь надлежащего качества, то есть отвечающую требованиям безопасности жизни и здоровья пациента, ненадлежаще исполнили свои профессиональные обязанности при оказании медицинской помощи ФИО1., так в период с 10 часов 00 минут ДД.ММ.ГГГГ по 02 часа 21 минуту ДД.ММ.ГГГГ, находясь на территории КГБУЗ «Кировская ЦРБ», по адресу: Приморский край, пгт. Кировский, ул. Колхозная, д. 29, врач УЗИ, и.о. заведующего хирургическим отделением, врач-хирург ФИО12 и врач-эндоскопист, врач-хирург ФИО11, имея реальную возможность для принятия необходимых мер для безотлагательного оказания ему квалифицированной медицинской помощи, в том числе в условиях специализированного стационара, выражавшуюся в наличии у них соответствующей медицинской квалификации и возможности проведения комплекса мероприятий, направленных на поддержание ивосстановление здоровья ФИО1 путем медицинского вмешательства с целью диагностики и лечения имевшегося у последнего заболевания, а также о наличии в их распоряжении в КГБУЗ «Кировская ЦРБ» необходимой медицинской аппаратуры, инструментария, оборудования, специалистов и лекарственных препаратов, не имея умысла на причинение смерти ФИО1 и не предвидя возможности ее наступления, хотя при должной внимательности и предусмотрительности должны были и могли предвидеть наступление таких последствий, ненадлежаще исполняя свои профессиональные обязанности, проигнорировали требования пункта 2.4. Клинических рекомендаций Министерства здравоохранения Российской Федерации «Прободная язва» (утверждены в 2021 году), согласно которому эзофагогастродуоденоскопия рекомендуется пациентам с подозрением на перфорацию язвы при неоднозначной клинико-инструментальной картине (отсутствие симптомов перитонита, отсутствие рентгенологических признаков пневмоперитонеума) и для диагностики других осложнений язвенной болезни, и пункта 3.4. Клинических рекомендаций Министерства здравоохранения Российской Федерации «Прободная язва» (утверждены в 2021 году), согласно которому при прободной каллезной язве желудка диаметром более 2 см. рекомендуется иссекать прободную язву желудка с зоной инфильтрации, а дефект в его стенке ушивать узловыми швами без сужения просвета желудка. При невозможности устранения гигантских прободных язв (более 2 см), осложненных обширным плотным инфильтратом, в рамках одного вмешательства, рекомендуется разделить операцию на 2 этапа: 1-й этап – экстренный – производится ушивание прободного отверстия независимо от локализации; 2-й этап – плановый, выполняется резекция желудка или гастрэктомия, с возможной резекцией вовлеченных в воспалительный процесс органов, каждый в свою очередь при проведении неоднократных осмотров пациента ФИО1 и оказании медицинской помощи, не провели указанные диагностические процедуры и не оказали медицинское лечение пациенту ФИО1

Так, вследствие ненадлежащего исполнения врачом УЗИ, и.о. заведующего хирургическим отделением, врачом-хирургом ФИО12 и врачом-эндоскопистом, врачом-хирургом ФИО11 своих профессиональных обязанностей в условиях КГБУЗ «Кировская ЦРБ», являющегося специализированным медицинским учреждением, на этапе диагностики заболевания в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ допущены нарушения пункта 2.4. Клинических рекомендаций Министерства здравоохранения Российской Федерации «Прободная язва» (утверждены в 2021 году), согласно которому эзофагогастродуоденоскопия рекомендуется пациентам с подозрением на перфорацию язвы при неоднозначной клинико-инструментальной картине (отсутствие симптомов перитонита, отсутствие рентгенологических признаков пневмоперитонеума) и для диагностики других осложнений язвенной болезни, в вышеуказанный период, несмотря на наличие жалоб ФИО1 на боли в верхних отделах живота, не выполнена фиброэзофагогастродуоденоскопия, что не позволило своевременно выявить заболевание – язвенная болезнь желудка.

Непосредственно врачом-эндоскопистом, врачом-хирургом, лечащим врачом ФИО1 – ФИО11, в период времени с 10 часов 00 минут ДД.ММ.ГГГГ до 14 часов 40 минут ДД.ММ.ГГГГ неоднократно проводились осмотры пациента ФИО1, выявлены жалобы на наличие боли в верхних отделах живота, отдышку, жалобы на урчание в животе, боли по всему животу, слюнотечение, появление боли в области грудины, в животе в области пупка, ощущение нехватки воздуха, учащение сердцебиение, тяжесть в ногах, снижение диуреза, появление боли за грудиной, вздутие живота. При этом, в связи с ухудшением состояния здоровья ФИО1, его лечащим врачом ФИО11 не применены по отношению к больному в полном объеме свои специальные познания и навыки в области медицины, не прибегнул к использованию всего комплекса медицинских манипуляций для всестороннеговыяснения его общего клинического состояния в динамике при его нахождении на стационарном лечении, не организовывал его обследование и лечение, хотя обязан был оказать ему квалифицированную медицинскую помощь, не принял мер к своевременному проведению фиброэзофагогастродуоденоскопии, чем нарушил пункт 2.4. Клинических рекомендаций Министерства здравоохранения Российской Федерации «Прободная язва» (утверждены в 2021 году), что не позволило своевременно выявить заболевание – язвенная болезнь желудка, а также проведение оперативного вмешательства.

При этом, врачом УЗИ, и.о. заведующего хирургическим отделением, врачом-хирургом ФИО12 в 14 часов 40 минут ДД.ММ.ГГГГ в связи с резким ухудшением состояния больного ФИО1, жалобами на сильные боли в верхних отделах живота, тошноту, болями по всему животу, вздутием живота, болями во всех отделах живота, симптом «ФИО20» в верхних отделах, по левому фланку, с учетом отрицательной динамики, появления перитонеальных симптомов, отсутствием перистальтики, ФИО1 проведена операция: «средне-срединная лапаротомия. Ревизия и дренирование брюшной полости». При проведении оперативного вмешательства ФИО12 не выявлено нарушение целостности внутренних органов, однако обнаружено большое количество темной жидкости в брюшной полости и в сальниковой сумке с явлениями ранних воспалительных изменений на брюшине передней брюшной стенки. Дальнейший поиск источника воспалительного процесса в брюшной полости не производился. Брюшная полость была дренирована и ушита. В последующем выставлен послеоперационный диагноз: «Острый деструктивный панкреатит. Разлитой ферментативный перитонит. Пенетрирующая язва малой кривизны желудка? без признаков перфорации». При этом, послеоперационный диагноз, установленный ФИО1 не отражал в полном объеме характер имевшегося у него патологического процесса. После проведенной операции пациент ФИО1 переведен в отделение анестезиологии и реанимации КГБУЗ «Кировская ЦРБ», где врачом УЗИ, и.о. заведующего хирургическим отделением, врачом-хирургом ФИО12 и врачом-эндоскопистом, врачом-хирургом ФИО11 соответствующая, имеющемуся заболеванию медицинская помощь, также не была оказана. 

Таким образом, врачом УЗИ, и.о. заведующего хирургическим отделением, врачом-хирургом ФИО12 на этапе проведения оперативного вмешательства ФИО1 ДД.ММ.ГГГГ – допущены нарушения пункта 3.4. Клинических рекомендаций Министерства здравоохранения Российской Федерации «Прободная язва» (утверждены в 2021 году), в части невыполнения оперативного вмешательства в объеме иссечения осложненной язвы желудка и поврежденной забрюшинной клетчатки в пределах здоровых тканей.

Таким образом, врачом УЗИ, и.о. заведующего хирургическим отделением, врачом-хирургом ФИО12 и врачом-эндоскопистом, врачом-хирургом ФИО11 допущена преступная небрежность – они грубо нарушили вышеуказанные нормы об охране здоровья граждан, установленные Конституцией Российской Федерации и Законом, недобросовестно исполняли свои вышеперечисленные профессиональные обязанности, возложенные на них Единым квалификационным справочником должностей руководителей, специалистов и служащих, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23.07.2010 № 541н, Кодексом профессиональной этики врача Российской Федерации, Должностными инструкциями заведующего хирургическим отделением и Должностной инструкцией врача-хирурга.

Указанные дефекты оказания медицинской помощи, привели к тому, что патологический процесс, имевшийся у ФИО1, не был диагностирован и своевременно излечен. Данный патологический процесс продолжил свое развитие, что привело к осложнению пенетрацией язвы в забрюшинную клетчатку с последующей перфорацией в полость малого сальника, в дальнейшем, у ФИО1, в связи с сообщением полости желудка с брюшной полостью, развился разлитой перитонит (воспаление брюшины) с последующей интоксикацией и развитием полиорганной недостаточности, явившейся непосредственной причиной смерти ФИО1, которая наступила в 02 часа 21 минуту ДД.ММ.ГГГГ в условиях отделения анестезиологии и реанимации КГБУЗ «Кировская ЦРБ», расположенного по адресу: Приморский край, пгт. Кировский, ул. Колхозная, д.29.

Перечисленные дефекты оказания медицинской помощи, допущенные врачом УЗИ, и.о. заведующего хирургическим отделением, врачом-хирургом ФИО12 и врачом-эндоскопистом, врачом-хирургом ФИО11 в их последовательности и совокупности создали реальную возможность наступления неблагоприятных последствий в виде смерти ФИО1 и явились необходимым условием их наступления. При этом в вышеописанном едином процессе оказания медицинской помощи, смерть ФИО1 явилась результатом последовательных преступных деяний, которые в совокупности повлекли тяжкий вред здоровью ФИО1, как опасный для жизни человека, вызвавший расстройство жизненно важных функций организма человека, которое не может быть компенсировано организмом самостоятельно и обычно заканчивается смертью.

В связи с этим смерть ФИО1 могла не наступить при надлежащем последовательном исполнении врачом УЗИ, и.о. заведующего хирургическим отделением, врачом-хирургом ФИО12 и врачом-эндоскопистом, врачом-хирургом ФИО11 своих профессиональных обязанностей.

Подсудимый ФИО12 в судебном заседании вину в инкриминируемом деянии не признал, и пояснил, что ДД.ММ.ГГГГ больной ФИО1 поступил в терапевтическое отделение, осмотрен им, был выставлен предварительный диагноз: Частичная кишечная непроходимость, а ДД.ММ.ГГГГ после его им осмотра около 10 час., ФИО1 был переведен в хирургическое отделение, где он исполнял обязанности заведующего, поскольку ФИО1 со слов ФИО1 на жалобы и карты стационарного больного с выписным эпикризом с краевой больницы, он выставил предварительный диагноз по хирургическому заболеванию: Частичная кишечная непроходимость, при наличии болей в животе, вздутии живота, отсутствии стула, подтвержденный рентгеном без контраста, так как исходя из медицинских документов, ФИО1 ранее принимал таблетки в связи с заболеванием почек, поэтому и был направлен на рентген. Симптомов и анамнеза гастрита или язвенной болезни у ФИО1 не было. ФИО1 им назначено лечение по диагнозу: частичная кишечная непроходимость. Для уточнения диагноза кишечная непроходимость ДД.ММ.ГГГГ, ФИО1 проведен рентген с барием – контрастом, кроме бария в больнице не было иных контрастов. ДД.ММ.ГГГГ около 14 часов болевой синдром у ФИО1 уменьшился. С ДД.ММ.ГГГГ с 10 час. 00 мин. он лично передал больного ФИО1 лечащему врачу ФИО11, который обязан был осуществлять ежедневные осмотры и проводить лечение, в том числе скорректировать лечение, мог выставить свой диагноз, и по нему назначить лечение. ДД.ММ.ГГГГ утром, со слов дежурного хирурга Свидетель №1, знает, что отрицательной динамики у ФИО1 не было. ДД.ММ.ГГГГ в обеденное время, около 14 часов, медицинская (постовая) сестра Свидетель №10, зашла в ординаторскую, где был он, ФИО11 и Свидетель №1, и в присутствии ФИО13 и Свидетель №1 сообщила ему, обращаясь как к заведующему хирургического отделения, что ФИО1 стало плохо, сильные боли. ФИО11 ДД.ММ.ГГГГ должен был находиться на смене с 8 час. 00 мин. до 15 час. 40 мин., однако, у него ФИО11 отпросился с работы по неотложным делам, куда и для чего ФИО11 ему не пояснял, отпросился до того, как Свидетель №10 сообщила о сильной боли у ФИО1.После сообщения Свидетель №10 о сильной боли у ФИО1, он пошел в палату к ФИО1, осмотрел, жалобы на боли в животе разлитого характера, пригласил Свидетель №1, с которым пришли к выводу, что поскольку в брюшной полости произошла катастрофа, то есть были патологические процессы, симптомы перитонита, было принято решение о проведении операции, чтобы провести диагностику заболевания, при этом, им был выставлен предварительный диагноз перфорированная язва, тромбоз сосудом, при этом, кинжальной боли и анамнеза язвенная болезнь у ФИО1 не было, диагноз: перфорированная или прободная язва, был выставлен при нарастающих болях в животе с ДД.ММ.ГГГГ. Клинические рекомендации «Прободная язва», по проведению эндоскопии, п.2.4, он не выполнил, так как врач-эндоскопистФИО11, он же лечащий врач ФИО1, зная об усиленной боли у ФИО1, ушел с работы по своим неотложным делам. Он имел возможность вызвать ФИО11 для проведения эндоскопии перед операцией, но этого не сделал, после осмотра ФИО1 реаниматологом, им было принято решение провести ФИО1 операцию без эндоскопии. ДД.ММ.ГГГГ перед операцией он смотрел историю болезни стационарного больного ФИО1, и знал, что по состоянию на ДД.ММ.ГГГГ 9 час. 00 мин., убедительных данных за кишечную непроходимость не было, но явление кишечной непроходимости сохранялось. Операцию ФИО1 проводил он совместно с Свидетель №1. Во время операции осмотрена передняя стенка желудка, перфорации не обнаружено, в брюшной полости была обнаружена геморрагическая жидкость 1200 мл, что свидетельствовало о росте ферментов, был выставлен диагноз: острый панкреатит, воспаление поджелудочной железы. Образцы жидкости взяты на анализы, анализ на амилазу показал превышение нормы в три раза, что также свидетельствовало о панкреатите. При обследовании сальной сумки, обнаружена аналогичная жидкость 200 мл, что и в брюшной полости. Задняя стенка брюшной полости была спаяна. Жидкость в сальнике и брюшной полости, полностью дренажировали. До операции диагноз: панкреатит, не выставлялся, а был выставлен после операции.Во время операции, ранее выставленный диагноз: кишечная непроходимость, был не подтвержден, перфорации кишечника не обнаружено. Он знает, что при патологоанатомическом вскрытии трупа ФИО1, диагноз: панкреатит, не был подтвержден. Оглашенные показания, которые он давал следователю, подтверждает, при этом заявляет, что Свидетель №10 сказала о сильных болях у ФИО1 ДД.ММ.ГГГГ в ординаторской, где был он, ФИО11 и Свидетель №1 Лечащий врач ФИО11 с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ ФИО1 диагнозов не выставлял, лечение проводилось по диагнозу: кишечная непроходимость. Во время операции, он осматривал забрюшинную клетчатку, но в протоколе операции это не описал, но описал про осмотр сальниковой сумки, и что перфорации желудка не обнаружено. Источник жидкости в брюшной полости и в сальнике образовалась в результате воспаления поджелудочной железы, из-за роста ферментов, при этом, в обнаруженной жидкости пищи, не содержалось. ДД.ММ.ГГГГ консилиум принял решение о проведении эндоскопии, поскольку ФИО1 имел ряд множественных заболеваний, связанных с недостаточностью. Поскольку во время операции перфорации язвы желудка он не видел, оснований для применения п. 3.4. Клинических рекомендаций «Прободная язва», не имелось. По назначению ФИО11 ДД.ММ.ГГГГ он сделал УЗИ брюшной полости ФИО1, установлен пневматоз кишечника.

Будучи допрошенный в качестве обвиняемого ДД.ММ.ГГГГ на досудебной стадии ФИО12, показания которого оглашены в судебном заседании, пояснил, что вину в совершенном преступлении, предусмотренном ч. 2 ст. 109 УК РФ, он не признает. Он оказывал медицинскую помощь ФИО1, как он считает в полном объеме и что было возможно сделать в его силах и условиях КГБУЗ «Кировская ЦРБ». Действовал он в соответствии с клиническим рекомендациями, используя те средства, которые имелись в ЦРБ. С 2010 года, он работает в должности врача-хирурга в КГБУЗ «Кировская ЦРБ». В апреле 2023 года, он исполнял обязанности заведующего хирургическим отделением. В его обязанности входит оказанием медицинской помощи больным, как с оперативным вмешательством, так и консервативное лечение. ДД.ММ.ГГГГ пациент ФИО1 поступил в терапевтическое отделение КГБУЗ «Кировская ЦРБ», в котором находился до ДД.ММ.ГГГГ.ДД.ММ.ГГГГ он вызван на консультацию в терапевтическое отделение к больному ФИО1 в связи с тем, что у него в течение двух суток не было стула, и имелась боль в животе. Им был осмотрен больной ФИО1, учитывая его кардиологический анамнез, приема большого количества препаратов, было назначена обзорная рентгенография на свободный газ и чащи «Клойберга». По результатам рентгена выявлены признаки частичной кишечной не проходимости.Им было принято решение перевести больного ФИО1 в хирургическое отделение. Когда больной ФИО1 был переведен в отделение хирургии, его с целью определения полной кишечной не проходимости был дан барий, с целью определения его пассажа по кишечнику. Им была назначена инфузионная терапия (то есть капельное введение жидкости солевых растворов для восстановления работы кишечника – 1 раз в сутки), спазмолитики (дротаверин, платифиллин – 3 раза в сутки, диета (голод) для снятия воспаления в кишечнике, спазмов и боли), антибиотики (цефтриаксон – 1 раз в сутки, метронидазол -3 раза в сутки, для профилактики осложнений). Согласно клиническим рекомендациям, назначено данное лечение, и больной ФИО1 оставлен под наблюдением. Далее он производил в 14 часов 00 минут ДД.ММ.ГГГГ повторный осмотр ФИО1, на фоне лечения, интенсивность боли в животе уменьшилась, гемодинамика была стабильной, сохранялось вздутие живота, слабоболезненность во всех отделах, перитонеальных симптомов не было, стул, и газы за прошедшее время не отходили. Им была назначена очистительная клизма и контроль рентгена бария по кишечнику. Больной оставлен под наблюдением дежурного хирурга Свидетель №1 Более он в этот день его не осматривал. ДД.ММ.ГГГГ он не осматривал больного ФИО1., осмотр производил лечащий врач и дежурный хирург Свидетель №3 ДД.ММ.ГГГГ в утреннее время больного ФИО1 осматривал лечащий врач ФИО11, в 14 часов 00 минут, состояние больного резко ухудшилось, появились интенсивные боли в животе во всех отделах, живот также был вздут, появились перитонеальных симптомы. Учитывая отрицательную динамику, отсутствие перистальтика кишечника, стула, больному была показана диагностическая лапаротомия.Нужно было принимать какое-то решение, он посоветовался с хирургом Свидетель №1 и учитывая появление перитонеальных симптом, ими было принято совместное решение провести диагностическую лапаротомию. Согласие пациента ФИО1 было получено, ФИО1 осмотрен реаниматологом и взят в операционную. Операцию он проводил совместно Свидетель №1 В ходе проведения операции была выполнена лапаротомия. В брюшной полости было обнаружено до 1200 мл.геморрагической жидкости. Брюшная полость была осушена, осмотрена передняя стенка желудка, осмотрены тонкий и толстый кишечник на предмет кишечной непроходимости. Механических препятствий по ходу кишечника выявлено не было. Перфорационных отверстий выявлено не было. Учитывая характер выпада, который бывает при деструктивном панкреатите, было принято решение выполнить ревизию в полости малого сальника. В полости малого сальника было выявлено наличие 200 мл.жидкости. Задняя стенка желудка осмотрена и спаяна с малым сальником. Перфорационных отверстий по задней стенке желудка также не было выявлено. Полость малого сальника была осушена, каких-то других патологических жидкостей там выявлено не было. Железа на ощупь бугристая плотная. Данная жидкость с малого сальника была взята на биохимический анализа на – амилазу, с целью подтверждения деструктивного процесса в поджелудочной железе, то есть с целью подтверждения острого воспаления поджелудочной железы. Полость малого сальника была дренирована, более жидкости в животе не было. Рана была ушита и больной переведен в реанимацию. ДД.ММ.ГГГГ через два часа после операции, им в реанимационном отделении был осмотрен больной ФИО1, который находился на ИВЛ, гемодинамика у него была стабильная, по дренажу имелись скудные геморрагические отделения. Оставлен под наблюдением дежурного врача Свидетель №8После операции совместно с реаниматологами скорректировано лечение, а именно назначены нормофундин, омез внутривенно, цефотаксим, анальгетики, лазикс, феназепам. То есть, больным находящимся на искусственной вентиляции легких, обеспечивается их медикаментозный сон. ДД.ММ.ГГГГ, он на работе не присутствовал, так как это выходной день. Больной ФИО1 находился под наблюдением дежурного врача Свидетель №1ДД.ММ.ГГГГ он находился на дежурстве и производил осмотр больного ФИО1 Состояние больного ФИО1 оставалась крайне тяжелое, был подключен к ИВЛ, в сознание не приходил, гемодинамика поддерживалась вазопрессорами. По дренажам скудное геморрагическое отделяемое. Лечение оставалось прежним. ДД.ММ.ГГГГ он производил осмотр ФИО1 в реанимационном отделении в течение 3 раз. ДД.ММ.ГГГГ в виду тяжести больного ФИО1, он также производил осмотр ФИО1 в количестве 2 раз, состояние то есть крайне тяжелым которое было согласовано с заведующим реанимации Свидетель №2, лечение оставалось прежним. Тяжесть его состояния обуславливалась тем, что у ФИО1 имелась дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность, он не мог самостоятельно дышать и держать давление. Давление ему поддерживались вазопрессорами. Вопрос о переводе не ставился. Отделяемость имелась скудная, что говорит о том, со стороны органов брюшной полости имелась положительная динамика. Более он не производил, осмотр ФИО1 Далее осматривался дежурным врачом Свидетель №8ДД.ММ.ГГГГ он также производил осмотр ФИО1 в количестве 1 раза, состояние оставалось крайне тяжелое. Осматривался дежурным врачом Свидетель №3ДД.ММ.ГГГГ был проведен совместный осмотр больного ФИО1 с заместителем главного врача по лечебной работе ФИО7, заведующей терапевтическим отделение Свидетель №5, заведующим реанимации Свидетель №2После совместно осмотра скорректировано лечение, то есть были добавлены препараты для лечения желудка - октреотид, омепразол, прозерин. Также принято решение о выполнении трахеостомы и ФГДС (гастроскопии), так как ранее ФИО1 не давал сведений о язвенном анамнезе или гастрите, то есть он не жаловался на желудок. Может пояснить, что ФГДС проводиться только по показаниям. В виду того, что больной получал большое количество препаратов, которые могли повлиять негативно на слизистую желудка, в связи с чем, было принято решение провести ФГДС. Также была наложена трахеостома, так как это предусмотрено стандартами анестезиологов. Больной ФИО1 также находился на ИВЛ в реанимации. ДД.ММ.ГГГГ далее осмотр ФИО1 производился дежурным хирургом Свидетель №1 ДД.ММ.ГГГГ в 02 часа 51 минуты наступила смерть ФИО1 Это все действия, которые им были произведены при лечении больного ФИО1 В обязанности заведующего или и.о. заведующего входит, проведение консультаций в хирургическом отделении, других отделения и приемном отделении КГБУЗ «Кировская ЦРБ». Также заведующий проводит совместные осмотры с лечащим врачом, в тех случаях когда диагноз не совсем ясен, и руководит работой отделения. Непосредственно лечением, занимается лечащий врач, то есть назначает обследование, лечение, наблюдает больного в динамике. Лечащий врач обязан самостоятельно назначать проведение диагностических мероприятий, а также назначать лечение в отношении своего пациента и следить за исполнением своих назначений, это не входит в обязанности заведующего отделением, который может в данном случае проконсультировать лечащего врача и дать ему необходимые разъяснения, то есть лечащий врач, должен сам назначать лечение, проведение диагностических мероприятий и следить за их исполнением. ДД.ММ.ГГГГ вовторой половине дня, около 14 часов, состояние ФИО1 резко ухудшилось, развился сильный болевой синдром в животе, больной кричал от боли, об этом сообщила постовая сестра, кто именно уже не помнит, лечащему врачу ФИО11 Лечащий врач ФИО11 не пошел смотреть больного ФИО1, а сказал постовой сестре позвать заведующего, то есть его. По каким причинам ФИО11 отказался оказывать помощь ФИО1 он не знает, хотя в утреннее время он докладывал ему, что ФИО1 стало лучше. После чего, он направился в палату осматривать больного ФИО1, учитывая отрицательную динамику, он пригласил для оказания ему помощи и консультации в виду большого опыта работы врача-хирурга Свидетель №1 После чего они совместно осмотрели ФИО1 А.П., у которого появились признаки перитонита, они не исключали тромбоз и перфорацию кишки. Он принял решение о проведении операции, при этом Свидетель №1 его поддержал, и сказал, что нет смысла тянуть время, так как появились признаки перитонита, и было принято решение о проведении диагностической лапаротомии, так как диагностическая лапароскопия в КГБУЗ «Кировская ЦРБ» не применяется, хотя она менее травматична и более щадящая для пациента. После чего, они направились в операционную, врач-хирург Свидетель №1 ему ассистировал и оказывал в ходе операции консультативную помощь. При проведении операции не присутствовал лечащий врач ФИО13, так как к этому времени, лечащий врач ФИО11 ушел с работы, хотя рабочий день у них до 15 часов 40 минут. О том, что он принял решение о проведении операции ФИО1, ФИО11 не знал, так как в это время он уже ушел, но ФИО11 знал, что больному ФИО1 стало хуже, но никаких действий от него не последовало. Анестезиолог отвечает за проведение анестезии, и в ход проведения операции он не вмешивается, то есть следит только за наркозом. Врач, который проводит операцию, непосредственно производит разрез, и производит осмотр органов брюшной полости, ассистент также помогает проводить осмотр брюшной полости, так как требуется дополнительная рука, например, при ревизии кишечника или желудка. ДД.ММ.ГГГГ около 10 часов, им было принято решение о переводе больного ФИО1 в хирургическое отделение (чистая половина). Он зашел в ординаторскую и сообщил ФИО11 о том, что перевел больного ФИО1, объяснил ФИО11 в чем заключался перевод больного, объяснил состояние больного. Уточнил, что все пациенты поступающие на первый пост, то есть в чистую половину, относятся к лечащему врачу ФИО11, так как на втором посту в гнойном отделении, лечащим врачом являлся Свидетель №1, на тот момент такое было распределение. Также при переводе ФИО1, он назначил ему лечение, так как требовалось проведение неотложных исследований и лечения. Об этом он также сообщил ФИО11 Но ФИО11, как лечащий врач ДД.ММ.ГГГГ не осматривал больного ФИО1, а по окончанию рабочего дня направился домой. Он не может сказать по каким причинам, ФИО14 не произвел осмотр больного ФИО1, это входило в его обязанности как лечащего врача. Когда он сообщил ФИО11 о том, что перевел больного и какое исследования и лечение он назначил, ему ФИО11 ответил: «Тебе надо, ты и занимайся», хотя это не входило в его обязанности, он исполнял свой врачебный долг и принял меры к оказанию помощи. То есть, ФИО11 обязан был пойти и произвести осмотр ФИО1, он мог согласиться с назначенным лечение, мог назначить другое лечение или обследование. В обязанности лечащего врача входит ежедневный осмотр больных находящихся на лечении в отделении, коррекция лечения, назначение обследований. Также если лечащий врач, считает, что больной нуждается в круглосуточном наблюдении, то он оставляет этого больного под наблюдением дежурного врача. Если диагноз не ясен, то привлекается заведующий. ФИО11, будучи специалистом-эндоскопистом и лечащим врачом ФИО1, имел право и возможность самостоятельно назначить ФИО1 проведение эзофагогастродуоденоскопии и провести ее. ФИО11 обладал всеми сведениями о состоянии больного ФИО1, так как ДД.ММ.ГГГГ он положил ему на стол историю болезни ФИО1 и рассказал о симптомах и причине перевода, в том числе ФИО11 ДД.ММ.ГГГГ и ДД.ММ.ГГГГ производил самостоятельно осмотр ФИО1 Также в истории болезни имелись все копии выписных эпикризов из краевых медицинских учреждений. Изначально, когда ФИО1 жаловался на отсутствие стула и не отхождение газов в течение двух дней, на обзорной рентгенограмме были признаки частичной не проходимости, и с диагностической целью, чтобы выявить уровень препятствия сразу же был дан барий, но ДД.ММ.ГГГГ бария в желудке у ФИО1 уже не было. ДД.ММ.ГГГГ он уже не осматривал ФИО1, им занимался лечащий врач ФИО11 и он должен был назначить дополнительное обследование, то есть барий из желудка ушел и можно было провести эзофагогастродуоденоскопию. Также ДД.ММ.ГГГГ он не осматривал ФИО1 его осмотр проводил ФИО11 Независимо от того, что он не являлся лечащим врачом ФИО1, он принял все возможные меры для оказания ему медицинской помощи, это его профессиональный долг. (т. 2 л.д.43-51)

Подсудимый ФИО11 в судебном заседании вину в инкриминируемом деянии не признал, и пояснил, что в должности врача-хирурга он работает с 1981 г., в должности врача-эндоскописта работает с 2003 г. С апреля 2023 года он и.о. заведующего хирургическим отделением КГБУЗ «Кировская ЦРБ» в течение 1,5 года. Ранее во время отсутствия заведующего хирургическим отделением (отпуск, болезнь) Свидетель №1, он также исполнял обязанности заведующего хирургического отделения. ДД.ММ.ГГГГ с 10 час.до 12 час. ФИО12, и.о. заведующего хирургического отделения, сообщил ему, что больного ФИО1 после осмотра перевел с терапевтического отделения в хирургическое отделение с диагнозом: Кишечная непроходимость. Он врач ординатор чистой половины хирургического отделения, являлся лечащим врачом ФИО1. ДД.ММ.ГГГГ около 14 часов, он совместно с ФИО12 осматривал ФИО1, о чем сделал запись в историю больного ФИО1. Осмотр ФИО1 проводил пальпаторный, руками. У ФИО1 с учетом жалоб было вздутие живота, боли в животе, отсутствие стула, боли в области пупка, кишечника. Он с диагнозом: Кишечная непроходимость, выставленным ФИО12, с учетом клинических проявлений был согласен. Чаши Клойбера подкрепили диагноз: Кишечная непроходимость. Перед осмотром ФИО1 ДД.ММ.ГГГГ, ФИО1 проведен рентген, и рентген с контрастом с барием. Он разбирался, какой вид кишечной непроходимости у ФИО1, с учетом иных сложных заболеваний у ФИО1, а именно заболевания сердца, почек, печени, нуждался ли ФИО1 в хирургическом лечении или нет. Так как больной перенес операцию по удалению грыжи, подозрения были на механическую кишечную непроходимость, спаечную. Кроме того, кроме механической непроходимости, имеется динамическая непроходимость, парез или спазм, связанный с заболеванием центральной нервной системой. ФИО1 получал лечение по выставленному диагнозу: Кишечная непроходимость, находился в средней степени тяжести. Признаков, что ФИО1 нуждался в экстренной хирургической помощи, не было. ДД.ММ.ГГГГ у него был полный рабочий день с 8 часов до 16 часов, после 16 часов был дежурный хирург Свидетель №1 ДД.ММ.ГГГГ утром, Свидетель №1 доложил, что иных признаков заболевания не усмотрел, признаков хирургического лечения не было. ДД.ММ.ГГГГ в 16 часов передал больного ФИО1 дежурному хирургу Свидетель №3, который утром ДД.ММ.ГГГГ доложил, что боли в животе не прошли, но ухудшения и каких-либо признаков иного заболевания, не было. ДД.ММ.ГГГГ он рекомендовал осмотр терапевтом. Свидетель №5 терапевт и ФИО7 зам. главного врача по лечебной части, осматривали ФИО1 ДД.ММ.ГГГГ. Усилений клинических проявлений не было, иных заболеваний по желудочно-кишечному тракту, не выявлено. ФИО12 ДД.ММ.ГГГГ по его назначению сделал УЗИ брюшной полости, установлен пневматоз кишечника, что указывало на кишечную непроходимость. ДД.ММ.ГГГГ он назначил компьютерную томографию брюшной полости ФИО1. К ДД.ММ.ГГГГ он увидел положительную динамику, хирургического вмешательства не требовалось, состояние ФИО1 средней тяжести. Он депутат и заблаговременно сообщил ФИО12, что нужно отлучиться, и с разрешения ФИО12 он покинул поликлинику в 13 час. 45 мин., так как в 13 час. 50 мин., был в администрации для встречи с избирателями. ДД.ММ.ГГГГ к вечеру ему позвонил Свидетель №1, и сообщил, что ФИО1 прооперировали, пропустили панкреатит. Он был не согласен с клиникой панкреатита, так как признаков не было. ДД.ММ.ГГГГ по назначению консилиума, по причине того, что больной ФИО1 получает много препаратов и эндоскопия поэтому входит в алгоритм обследования, он провел эндоскопию, использовал переносной аппарат ФГДС. При ФГДС ФИО1 установил эрозию слизистой желудка, гастрит в антральном отделе желудка, две язвы, серо-белого цвета фибрин. Обнаруженные ДД.ММ.ГГГГ язвы, не являлись риском для жизни больного ФИО1, только для здоровья. Так как были сомнения в диагнозе панкреатит, он присутствовал при вскрытии тела ФИО1. Общими симптомами язвы желудка являются боли, связанные с приемом пищи, при этом боли проявляются через 1,5 часа, в антральном отделе через 2 часа; изжога, ночные боли, радиация боли в позвоночник, боли при пальпации в подложечном месте, тошнота. При этом, симптомов язвы у ФИО1 не было. ФИО1 отрицал язвенную болезнь, не состоял на учете у терапевта. В имеющихся выписках больного ФИО1 не было данных по применению ФГДС. Гистологическое исследование не могло повлиять на заключение комиссии экспертов. Считает, что причиной смерти ФИО1 явился левый гемопневмоторакс (3,5 л), поскольку сгустки крови нарастали, и это угрожало жизни. ФИО1 от язвы не мог умереть, так как не было гнойного перитонита, а был только ограниченный перитонит, что было подтверждено при вскрытии тела ФИО1. Считает, что были нарушены параметры ИВЛ, был разрыв легкого, образовался пневмоторакс, Свидетель №1 сделал плевральную пункцию, после чего образовался гемоторакс, так как при пункции была повреждена межреберная артерия. Клинические рекомендации «Прободная язва» применяются при выставлении диагноза «Прободная язва», который не был им выставлен, так как не было оснований. Он принял все меры, как лечащий врач. У больного ФИО1 не было подозрений на язву. Лечение ФИО1 ДД.ММ.ГГГГ было назначено ФИО12 по предварительному диагнозу: Кишечная непроходимость, с которым он был согласен, назначенного лечения было достаточно. Оглашенные показания, данные им на досудебной стадии, подтверждает полностью. ФИО1 диагноз: панкреатит, он не выставлял. ДД.ММ.ГГГГ до ухода из больницы, он разрешил прием пищи больному ФИО1, о чем сказал медицинской сестре, однако, наличие сильной боли у ФИО1 после его ухода из больницы, с приемом пищи ФИО1 он не связывает, с учетом приема ФИО1 двух ложек бульона. 

Будучи допрошенный в качестве обвиняемого ДД.ММ.ГГГГ на досудебной стадии ФИО11, показания которого оглашены в судебном заседании, пояснил, что вину в инкриминируемом ему преступлении не признает в полном объеме, указанные в постановлении о привлечении в качестве обвиняемого законы и иные нормативно-правовые акты ведомственного характера ему хорошо известны и соблюдаются им в полном объеме.В обязанности заведующего или и.о. заведующего хирургического отделения входит, осуществления контроля по диагностики и лечению в период нахождении в стационаре хирургического отделения, проведение сложных оперативных вмешательств, которыми врачи-хирурги не владеют, ассистирование на операциях, то есть помощь при проведении операции, проведение совместных осмотров больных с лечащим врачам. В обязанности лечащего врача хирурга входит прием поступающих больных, назначение лечения, назначение диагностических мероприятий, с целью подтверждения или исключения направительного диагноза, обязательно советоваться с заведующим отделением и ставить его в известность о состоянии больного, выполнять его рекомендации и советоваться по всем вопросам лечения с заведующим. При переводе больного в отделение реанимации, лечащим врачом становиться заведующий отделением, при этом врач хирург наблюдающий его в хирургическом отделении отношение к данному больному больше не имеет. Как следует из сложившейся в КГБУЗ «Кировская ЦГБ» практики, лечащим врачом больного хирургического отделения является врач в подразделении, которого данный больной находиться: «гнойной» или «чистой» половины». Поскольку больной ФИО1 был переведен заведующим ФИО12 в чистую половину хирургического отделения, то с момента его перевода, лечащим врачом данного больного являлся он. ДД.ММ.ГГГГ после перевода больного ФИО1 в хирургическое отделение, он совместно с заведующим на тот момент ФИО12 осмотрел больного ФИО1, также он посмотрел назначения сделанные ФИО12, в части назначений и обследования, у него вопросов не возникло, он был солидарен с ФИО12 Также ФИО12 пояснил ему, что до перевода в хирургическое отделение дал больному Сульфат бария, данный факт он не видел. Он назначения Сульфата бария не делал. Кто при этом из них сделал запись в историю болезни не помнит, но поскольку они производили осмотр совместно, это мог сделать как он, так и ФИО12 Он обладали всеми сведениями о состоянии больного ФИО1, он ознакомился со всеми выписными эпикризами о состоянии здоровья ФИО1, в которых были указаны сопутствующие заболевания. Также он лично общался с ФИО1, выяснил его самочувствие. ФИО1 пояснил, какие у него имеются заболевания, какие лекарственные препараты переносит или нет и др. Уточнил, что язвенного анамнеза больной ФИО1 не давал, данных не содержалось в представленных выписках.В выписных эпикризах не содержались сведения о наличии у ФИО1 заболеваний связанных с болезнями желудка. Начиная с 2017 года, все, что было предоставлено ФИО1, сведения о язвенной болезни желудка отсутствовали. Более того, в данных эпикризах отсутствовали сведения о проводимых ему ФГДС. Лечащий врач, при установлении диагноза в соответствии с клиническими рекомендациями и протоколом лечения, выставленного либо предварительного диагноза, а предварительный диагноз поставлен был заведующим ФИО12, с которым он согласился, обязан самостоятельно назначать проведение диагностических мероприятий, а также назначать лечение в отношении своего пациента и следить за исполнением своих назначений. В рамках действующего предварительного диагноза «кишечная непроходимость» были проведены диагностические процедуры и назначено лечение. Клинических показаний или иных данных о наличии других заболеваний требующих дополнительной диагностике не имелось. Больной ФИО1 жаловался лично ему на боли в животе, в области пупка и нижних отделов живота. Задержку стула, отхождение газов, это были его основные жалобы. Длительное время, работая врачом эндоскопистом, при наличии малейших показаний он бы обнаружил, как и любой другой врач, при наличии определённых специфических признаков язвенной болезни.ДД.ММ.ГГГГ около 13 часов 40 минут, он произвел осмотр больного ФИО1, записал его состояние, которое на тот момент являлось состоянием средней степени тяжести, ухудшений он не видел, усиления болей в животе тоже у ФИО1 не было. В ходе разговора с ФИО1, ФИО1 отметил, что состояние у него не ухудшилось и боли в животе уменьшились. В виду, того что у него были неотложные дела, он отпросился у заведующего ФИО12, и покинул работу около 14 часов. Он передал больного ФИО12 для дальнейшего наблюдения. О проведённой операции он узнал после ее выполнения, по телефонному звонку Свидетель №1 До этого его никто не приглашал, и не сообщали об ухудшении состояния его больного ФИО1 На момент нахождения его лечащим врачом ФИО1 ни основного, ни предварительного диагноза язвенной болезни желудка у ФИО1 не было, в связи, с чем отсутствовали основания применения клинических рекомендаций диагностики данного заболевания. ДД.ММ.ГГГГ состоялся консилиум, на котором он не присутствовал, и по решению консилиума, его пригласили для проведенияэзофагогастродуоденоскопии. Ему известны все клинические рекомендации по ведению больных. У больного ФИО1 был выставлен диагноз кишечная не проходимость, в клинических рекомендациях по кишечной непроходимости данных за гастроскопическое исследование желудка нет. На тот момент, он не руководствовался, потомучто не было клиники заболевания язвенной болезни желудка, ни установленного, ни предварительного диагноза язвенной болезни не было. (т. 2 л.д.191-194)

Показания в качестве обвиняемого, ФИО12 и ФИО11, подтвердили при проведении между ними очной ставки ДД.ММ.ГГГГ (т.2 л.д.119-129), протокол очной ставки оглашен стороной защиты.

Вина подсудимых ФИО12 и ФИО11, в инкриминируемом каждому деянии, подтверждается следующими доказательствами:

- показаниями потерпевшей ФИО1., которая в суде пояснила, что ФИО1 ДД.ММ.ГГГГ г. рождения, ее супруг, прожила она с ним 41,5 года в браке. С 2000 года по 2017 год она работала в Кировской ЦРБ, бухгалтером, после ушла на пенсию. Каких-либо конфликтов, ссор с медицинскими работниками, в том числе с подсудимыми не было. Супруг ФИО1 проходил лечение у ФИО11 в 2015-2016 годах, а в феврале 2020 года перед поездкой в г. Хабаровск для операции на сердце, ФИО1 обращался в Кировскую ЦРБ по поводу обследования, сдачи анализов, проходил у ФИО11 ФГДС желудка, был выставлен диагноз: обострение язвы желудка, ранее у супруга был хронический гастрит в 2016 году, прошел двухнедельный курс лечения, назначенный ФИО11, при повторном ФГДС, диагноз: язва желудка, установлен не был, после супруг поехал в г. Хабаровск. У ФИО1 были сопутствующие заболевания: подагра, гипертония, болезнь сердца, коленного сустава. Супруг с 2013 года инвалид 3 группы по заболеванию подагра, в 2022 году заболел коронавирусом, излечился. 03.04.2023супруг пожаловался на состояние здоровья, сообщил, что все болит. Приехала скорая помощь, сбили давление, ЭКГ в норме. ДД.ММ.ГГГГ Скорая помощь повторно приехала, супруга госпитализировали в Кировскую ЦРБ, в терапевтическое отделение, о чем супруг ей сообщил по телефону в 22 часа. ДД.ММ.ГГГГ супруг ей позвонил и сообщил, что перевели его в хирургическое отделение, сделали обследование рентген, УЗИ, вводили барий, клизму.ДД.ММ.ГГГГ в 14 час. 30 мин. она привезла медицинские выпискиФИО1, хранящиеся у нее дома, врачу терапевту Свидетель №5 ДД.ММ.ГГГГ утром, супруг позвонил ей и сообщил, что у него сильно болит живот, не ел, барий не хотел выходить. ДД.ММ.ГГГГ в 12 часов, супруг ей сообщил по телефону, что надо делать операцию. ДД.ММ.ГГГГ в 18 час. 30 мин. ей сообщили, что ФИО1 в реанимации, спит. 08.04.2023Свидетель №2 ей сказал, что супруг умирает. ДД.ММ.ГГГГ с 12 до 13 часов, был консилиум по ее супругу. 13.04.2023в 6 час. 55 мин. Свидетель №2 ей сообщил, что супруг умер в 2 час. 41 мин.Паталогоанатом Свидетель №3, выдал ей акт вскрытия трупа ФИО1, в акте было указано о язве желудка, после чего она добровольно обратилась в правоохранительные органы для проведения проверки с целью установить виновных в смерти супруга. Оглашенные показания, которые она давала следователю, полностью подтверждает.

- показаниями потерпевшей Потерпевший №1 от ДД.ММ.ГГГГ, оглашенными в судебном заседании на основании ст.281 ч.3 УПК РФ, о том, что супруг ФИО1, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, умер ДД.ММ.ГГГГ, как она считает по факту оказания ненадлежащей медицинской помощи в Кировской ЦРБ. В 2020 году ее супруга собирались из Кировской ЦРБ по направлению направить в лечебное учреждение г. Хабаровск, для прохождения лечения с сердцем. Перед тем как направиться на лечение учреждение, в обязательном порядке необходимо было пройти обследование в лечебном учреждении по месту жительства. Когда ее супруг сдал анализы и прошел обследование ФГДС, это обязательное обследование, как ей сказали перед проводимой операцией, и вКировской ЦРБ обнаружили у супруга заболевание «язва желудка». Супругу было назначено лечение. Ранее на протяжении многих лет у супруга имелся «гастрит», но до «язвы желудка» не доходило. После супруг прошел курс лечения, и супругу разрешили выезд в г. Хабаровск. Как она поняла, что супругу сняли воспаление, но боли в желудке периодически беспокоили супруга. Супруг постоянно принимал назначенные ему таблетки, например «омез», «омепразол». Также у ее супруга имелись такие заболевания как: подагра, остеоартроз, хронический тубулоинтерстициальный нефрит, множественные кисты почек, гиперкалиемия, нарбонарный тромбоз, гипертоническая болезнь 3 стадии, сахарный диабет (начальная стадия). В 2022 году супруг переболел коронавирусом. Супруг постоянно обращался в больницы, постоянно проходил лечение, употреблял уйму лекарственных препаратов на постоянной основе. ДД.ММ.ГГГГ около 18 часов 00 минут супруга стало плохо, а именно у него были перепады давления. Она предложила супругу вызвать скорую помощь, на что он согласился. По приезду скорой медицинской помощи, супругу сделали кардиограмму, фельдшер сказал, что кардиограмма хорошая, сделали укол от давления. Госпитализировать супруга не предлагали, оснований для госпитализации не было. В ночной период супруг очень плохо спал, у супруга было тревожное состояние, не мог сказать, что конкретно у него болит. ДД.ММ.ГГГГ супруг в утреннее время поехал в Кировскую ЦРБ для того, чтобы взять направление на анализы, для последующей поездки в отделение нефрологии г. Владивосток, на консультацию по имеющемуся у него заболеванию почек. По приезду с больницы, супруг находился в течение дня дома, лежал, периодически вставал, ходил по дому, двору. Она спрашивала у супруга, что его беспокоит, и он ей отвечал «У него все болит», при этом не конкретизировал. ДД.ММ.ГГГГ около 18 часов, она вызвала скорую медицинскую помощь, по приезду которой супругу сделали снова кардиограмму, все было в порядке. При этом ДД.ММ.ГГГГ у супруга пошли отеки по телу, а именно на ногах, руках, лице. Супругу предложили госпитализироваться, на что он согласился. После чего его отвезли в Кировскую ЦРБ и госпитализировали в отделение терапии. Около 22 часов, ей позвонил супруг и сказал, что его положили в отделение терапии в коридоре, так как нет мест, также ему сделали КТ и выявили бронхит. ДД.ММ.ГГГГ супруга перевели в отделение хирургии, после чего начали проводить обследование. В утреннее время ей позвонил супруг и сказал, что провели ряд исследований – КТ, рентген внутренних органов с барием, УЗИ, сделали клизму. Со слов супруга она поняла, что когда ему делали рентген с барием, но барий стоял на месте, и не было проходимости, то есть врачи ждали, когда выйдет барий, но он не проходил. Она звонила супругу по несколько раз на день, она переживала за состояние супруга. Супругу не разрешали кушать, разрешали только пить. Супруг жаловался на боли по всему телу. ДД.ММ.ГГГГ супруг находился в отделение хирургии, где ему также проводили обследование – рентген с барием, но по прежнему не было проходимости бария. Она видела в этот день супруга. ДД.ММ.ГГГГ около 12 часов ей позвонил супруг и сказал ему не звонить, так как он согласился на операцию. Супруг пояснил, что к нему пришло двое врачей, один из них Свидетель №1 и сказали, что они подозревают, что у супруга кишечная непроходимость и для этого необходима ревизия и дренирование органов брюшной полости. Она стала переживать,выдержит ли у супруга сердце. ДД.ММ.ГГГГ около 18 часов 30 минут, она позвонила в реанимационное отделение, где ей сказала, что провели операцию и супруг спит. ДД.ММ.ГГГГ в утреннее время она приехала в Кировскую ЦРБ, к реанимационному отделению, к ней вышел врач реаниматолог Свидетель №2, который сообщил ей, что супруг переведен на аппарат ИВЛ, находится без сознания, ее супруг умирает, у супруга отходит моча 500 гр. в сутки, что является очень плохим показателем. ДД.ММ.ГГГГ в разговоре по телефону врач Свидетель №1 сказал, что не подтвердился диагноз кишечная непроходимость, тромбоза нет. ДД.ММ.ГГГГ в 02 часа 51 минуту, ее супруг не приходя в сознание умер в реанимационном отделении Кировской ЦРБ. После чего, когда она получила копию протокола паталогического вскрытия, то выяснилось, что супруг умер от острой дыхательной недостаточности в результате левостороннего гемопневмоторакса, правостороннего гидроторакса, ателектаза левого легкого, отека легких.Также было установлено, что у супруга имелось сопутствующее заболевание: хроническая язва антрального отдела желудка с пенетрацией в мягкие ткани забрюшинной клетчатки и перфорацией в полость малого сальника. Местный ограниченный серозно-фибринозный перитонит. Врачи хирурги провели бесполезную операцию, которая привела к летальному исходу ее супруга. (т. 1 л.д.218-221)

- показаниями свидетеля Свидетель №1 от ДД.ММ.ГГГГ, который в суде пояснил, что работает с 2022 врачом – хирургом, до 2022 года работал заведующим хирургического отделения Кировской ЦРБ. ДД.ММ.ГГГГ с 13 до 14 часов, он увидел в больнице ФИО1, так как попросил осмотреть заведующий хирургическим отделением ФИО12 ФИО1 поступил в хирургическое отделение с диагнозом: непроходимость кишечника. Когда зашел в палату, то ФИО1 просил его, чтобы живот не болел, то есть ФИО1 сильно беспокоили боли в животе. Он осмотрел живот ФИО1, развился перитонит, воспалилась брюшная полость, о чем сообщил ФИО12 Знает, что лечащим врачом в хирургическом отделении у ФИО1 был ФИО11 ФИО12 ему сообщил, что необходимо оперативное вмешательство. Он ФИО12 ассистировал, помогал в операции. Во время операции, искали источник воспаления. Снаружи осмотрели желудок, каких-либо перфорированных язв не выявлено, возле поджелудочной железы, он видел уплотнение стенки желудка снаружи, что свидетельствовало о воспалительном процессе внутри желудка, о чем в дальнейшем он никому не сообщал. Гнойного воспаления не было. Поставили дренажную трубку, установили диагноз- панкреатит. Поскольку у ФИО1 была нарушена функция дыхательной системы, ФИО1 перевели в реанимацию, где лечащим врачом стал заведующий реанимационным отделением. Он был на вскрытии трупа ФИО1, поскольку были сомнения, что лечение не дало результата, увидел перфорированную язву желудка размером до 0,5 см., которой не было при оперировании, он язву не видел. Язва из желудка проникает через стенку, лопается и жидкость в брюшной полости, образуется местный серозно-фибринозный перитонит. При вскрытии трупа ФИО1, гнойного перитонита не было. Наличие розовой жидкости в брюшной полости, свидетельствовало о воспалении железы, но она была плотная. Считает, что ФГДС желудка до ДД.ММ.ГГГГ можно было делать, но для этого не имелось оснований. Оглашенные показания, которые он давал следователю, подтверждает полностью. ФГДС ДД.ММ.ГГГГ делал ФИО1 ФИО13. 

В судебном заседании оглашены письменные пояснения свидетеля Свидетель №1, которые он подтвердил, приобщенные к протоколу судебного заседания, о том, что на вторые и третьи сутки разлитого перитонита серозно-фибринозное воспаление переходит в фибринозно-гнойное — это сопровождается резким отеком брюшины. Какого-то гнойного процесса в брюшной полости трупа гр. ФИО1 не установлено. Отека брюшины при исследовании трупа невыявлено. 

- показаниями свидетеля Свидетель №1, оглашенными в судебном заседании на основании ст.281 ч.3 УПК РФ, о том, чтос 1975 года он работает в КГБУЗ «Кировская ЦРБ», последовательно занимал должности врача-хирурга, заведующего хирургическим отделением, в настоящее время состоит в должности врача-хирурга. ДД.ММ.ГГГГ в хирургическое отделение поступил ФИО1, ДД.ММ.ГГГГ года рождения. ДД.ММ.ГГГГ он находился на дежурстве с 16 часов 00 минут, где им был осмотрен ФИО1 ФИО1 была произведена рентгенография брюшной полости, согласно которой был выставлен диагноз «частичной кишечной непроходимости». Пациент жаловался на умеренные боли в животе. Давление 150/90, пульс 97 уд/м. Мочеиспускание не затруднено. ФИО1 внутривенно вводился физраствор натриевая соль 800 мл, сернокислая магнезия 10 мг, раствор дротаверина, 2%, для уменьшения болей в животе и восстановления водно-электролитного баланса. Для установления показаний оперативного вмешательства по поводу острой кишечной непроходимости, им была дана бариевая взвесь для определения ее пассажа по кишечнику. На повторных рентгенограммах, бариевая взвесь беспрепятственно прошла по желудочно- кишечному тракту и в 20 часов был контрастирован толстый кишечник и бариевая взвесь находилась в прямой кишке, это говорит о том, что данных за кишечную непроходимость нет. Им поддерживалось состояние ФИО1, для того, что уменьшить боль. ДД.ММ.ГГГГ он сменился с дежурства, при этом доложил заведующему хирургическим отделение ФИО12 о том, что им производились вышеуказанные исследования ФИО1 и о необходимости дополнительного проведение исследований, для установления причины появления боли в животе. ДД.ММ.ГГГГ пациента ФИО1 взял лечащий врач ФИО11, которыйпроизводил дальнейшее лечение ФИО1 ДД.ММ.ГГГГ дежурным врачом-хирургом являлся Свидетель №3, который наблюдал за его состоянием.ДД.ММ.ГГГГ около 14 часов, он был приглашен заведующим ФИО12 для участия в проведении операции ФИО1 в качестве ассистента. Когда он зашел в палату ФИО1, то у ФИО1 были сильные боли, и ФИО1 постоянно просил сделать что-нибудь, просил убрать боль. С этой целью как он предполагает, заведующим ФИО12 было принято решение о проведении оперативного вмешательства, для того, чтобы выявить заболевание острого перитонита (воспаление брюшины) и устранить его причины. Перитонит выявляется путем осмотра, так как нет такого аппарата, который смог бы определить данный вид болезни. Выявить причину перитонита можно только путем оперативного вмешательства и устранить источник. Пациент ФИО1 был согласен на оперативное лечение, это ему стало известно со слов заведующего. ДД.ММ.ГГГГ в 14 часов 10 минут, началась операция. При вскрытии брюшной полости у ФИО1 было установлено следующее. Наличие в брюшной полости воспалительной жидкости, окрашенной в розовый цвет, покраснения брюшины и вздутие кишечника. Далее при вскрытии малого сальника (полости под желудком) обнаружена более интенсивная окраска жидкости в красный цвет с уплотнением железистой ткани поджелудочной железы. Повреждений стенки желудка он не видел. После санации брюшной полости (осушения) от кровяной жидкости. Полость малого сальника и брюшная полость дренирована двумя трубками для удаления остатков жидкости. Жидкость могла появиться в результате продолжения воспаления брюшины и поджелудочной железы, потому что, из поджелудочной железы выделяются ферменты и обжигают стенки брюшины, из которой и выделяется данная воспалительная жидкость, если не оказывать помощь, то может перерасти в гнойный перитонит. После операции ФИО1 поместили в реанимационное отделение. ДД.ММ.ГГГГ он как дежурный врач осматривал пациента ФИО1, который находился на аппарате ИВЛ, без сознания. Давление у ФИО1 было слабое и реаниматологи вводили ему препараты повышающие артериальное давление. Он осмотрел ФИО1, у которого был мягкий живот, не вздут, по дренажам из брюшной полости скудная кровянистая выделяемость, с одного 15 мл. с другого 20 мл., газы не отходили. Состояние ФИО1 просматривалось без положительной динамики, из-за проявления сердечно-сосудистой недостаточности, так как давление постоянно падало.ДД.ММ.ГГГГ около 12 часов, он был приглашен для устранения дыхательной недостаточности у ФИО1 в связи с длительным бессознательным состояние и пребыванием в реанимационном отделении, то есть приглашен для проведения операции трахеостомии (вставлена трубка в горло) и была продолжена интенсивная терапия в реанимационном отделении. ФИО1 он не осматривал, только произвел операцию. ДД.ММ.ГГГГ ФИО11 произведено под наркозом обследование ФИО1, а именно эндоскопическое обследование полости желудка, где установлена язва астрального отдела желудка и воспаление двенадцатиперстной кишки. То есть, установил причину ухудшения состояния ФИО1 Данный диагноз, можно было установить без оперативного вмешательства, но ФИО1 кричал от боли. Можно было обезболить и провести обследование, но этого не успели сделать, так как все переживали, что если не устранить причину перитонита, то он может перейти в гнойный перитонит. В связи с чем, была связана сердечная недостаточность у ФИО1 ему не известно, это необходимо выяснять у реаниматологов. ДД.ММ.ГГГГ около 14 часов 30 минут, он был приглашен в реанимационного отделение, в связи с ухудшением состояние ФИО1, так как у него ухудшилось общее состояние из-за отсутствия дыхания в левой грудной клетке. После чего, им было подтверждено отсутствие дыхание в левой половине грудной клетки, подтверждение рентгеновскими методами исследования из-за отсутствия рентген аппарата было невозможно. С диагностической и лечебной целью им проведена плевральная пункция слева в третьем межреберье, получено 500 мл.воздуха и больному продолжена интенсивная терапия в реанимационном отделении. ДД.ММ.ГГГГ около 22 часов, им был осмотрен ФИО1, дыхания прослушивались во всех отделах, слева в нижних отделах дыхание было ослаблено, ФИО1 находился в бессознательном состоянии, на аппарате ИВЛ. В 02 часа 00 минут ФИО1 умер в реанимационном отделении.(т. 2 л.д.200-204, л.д.205-208)

- показаниями свидетеля Свидетель №3 от ДД.ММ.ГГГГ, который суду пояснил, что работает в бюро СМЭ, судмедэкспертом, также в Кировской ЦРБ врачом патологоанатомом, ранее в апреле 2023 года работал в Кировской ЦРБ дежурным хирургом, по экстренной помощи. В апреле 2023 года в хирургическое отделение поступил ФИО1, которого он как дежурный хирург осматривал дважды, до операции и после.Так, до операции ФИО1, ФИО1 жаловался на дискомфорт, боли в животе, затрудненном отходе газов, однако, признаков язвы желудка не было, он не наблюдал. После операции, ФИО1 по состоянию здоровья перевели в отделении реанимации и интенсивной терапии, находился на ИВЛ, при осмотре после операции состояние ФИО1 было тяжелое. В хирургическом отделении лечащим врачом ФИО1 был ФИО11, и.о. заведующего хирургического отделения ФИО12 ДД.ММ.ГГГГ в 10 часов он приступил к патологоанатомическому вскрытию тела ФИО1, диагноз основного заболевания: Левосторонний гемопневмоторакс с находящейся кровью, жидкостью, воздухом объемом 3,5 литра; Правосторонний гидроторакс (0,5 л); Ателектаз левого легкого. Острая дыхательная недостаточность. Отек легких. Сопутствующий диагноз: хроническая язва желудка размером 6,5 х 3 см, с пенетрацией, перфорация, перитонит; диагноз иных заболеваний: ишемическая кардиопатология, гипертония, склеротическое заболевание и поликистоз почек. Предоперационный диагноз был выставлен: панкреатит, однако, при вскрытии тела ФИО1, панкреатит не подтвердился. В полном объеме при проведении операции врачами-хирургами не была проведена более детальная ревизия брюшной полости в полном объеме, забрюшинная клетчатка не исследовалась, и не выявлена пенетрирующая язва антрального отдела желудка, при этом, возможность выявлении язвы имелась. В случае, если диагноз панкреатит поставлен не верно, не подтвердился, нужно было исследовать всю брюшную полость и забрюшинную клетчатку. В протоколе операции, не имелось сведений об исследовании забрюшинной клетчатки. Снаружи уплотнений желудка не было, были только изнутри желудка. Язва у ФИО1 была хроническая, ни один год. Перфорация язвы опасна для жизни, здоровья. Язву, панкреатит, гастрит, деформацию, опухоли, можно выявить с помощью ФГДС. Оглашенные показания, данные им на досудебной стадии, подтверждает полностью. 

- показаниями свидетеля Свидетель №3 от ДД.ММ.ГГГГ, оглашенными в судебном заседании на основании ст.281 ч.3 УПК РФ, о том, чтос 2000 года по настоящее время он состоит в должности судебно-медицинского эксперта Лесозаводского отделения «ПК Бюро СМЭ» (К). Это является основным местом его работы. Также по совместительству с 2000 года по настоящее время он совмещает должность патологоанатома в КГБУЗ «Кировская ЦРБ». С 1987 года он осуществлял деятельность врача-хирурга, в последующем был переведен на должность судебно-медицинского эксперта. С 2000 года по 2023 год, он в нерабочее время от основного вида деятельности судебно-медицинского эксперта, по совместительству работал врачом-хирургом по экстренной хирургии в КГБУЗ «Кировская ЦРБ», то есть осуществлял дежурства в хирургическом отделении КГБУЗ «Кировская ЦРБ». Обычно он заступал на дежурства с 16 часов 00 минут до 08 часов 00 минут следующего дня. ДД.ММ.ГГГГ он заступил на дежурство в хирургическое отделение КГБУЗ «Кировская ЦРБ». Обычно перед дежурством, лечащий врач или заведующий отделение звонят ему, и сообщают, что под наблюдением оставляют ему таких-то пациентов, рассказывают об их состоянии, какое лечение назначено, какое обследованием им проведено. В период дежурства он осматривает пациентов в зависимости от возникшей необходимости, но не менее чем 2 раз. Если требуется дополнительный вид обследования или назначение лечения, то он может самостоятельно принять решение о назначении. ДД.ММ.ГГГГ в 16 часов 00 минут, он заступил на дежурство. Одним из пациентов, который находился на лечении в хирургическом отделении, являлся ФИО1, ДД.ММ.ГГГГ года рождения. Данного пациента он помнит. В период дежурства он наблюдал за его состоянием, которое за период дежурства не ухудшилось. Общее состояние ФИО1 было средней тяжести без ухудшения. От ФИО1 поступали жалобы на умеренную боль в животе, вздутие живота, не отхождение газов, задержка стула. Живот умеренно вздут, при пальпации мягкий, слабоболезненный во всех отделах, перитонеальных симптомов нет, мочеиспускание самостоятельное. ФИО1 проводилось то лечение, которое было назначено лечащим врачом. Дополнительного ничего не требовалось. В 08 часов 00 минут ДД.ММ.ГГГГ он сменился, доложил о состоянии пациентов лечащему врачу. Он осуществляя дежурство ДД.ММ.ГГГГ, где также производил осмотр ФИО1, который уже находился в реанимации, после проведенной операции на брюшную полость. Перед дежурством ему было доложено, что под наблюдением находится пациент ФИО1, за состоянием которого необходимо наблюдать с реаниматологом.Состояние ФИО1 было стабильно тяжелое, находился на искусственной вентиляции легких. При осмотре живот был умеренно вздут, мягкий, перитонеальных симптомов нет, повязки сухие, по дренажам скудное серозная отделяемое. Лечащим врачом ФИО1 являлся ФИО11 ДД.ММ.ГГГГ труп ФИО1 был доставлен в морг, где им произведено патологоанатомическое исследование. В ходе исследования им было установлено следующее, ФИО1 при операции был поставлен диагноз острый деструктивный панкреатит (это когда наступает некроз ткани поджелудочной железы), на вскрытии этот диагноз не подтвердился, так как под капсулой поджелудочной железы должны были быть кровоизлияния и выраженный отек забрюшинной клетчатки. Также в антральном отделе желудка на задней и нижней стенке обнаружен дефект слизистой оболочки, размерами 6,5х3 см. с подрытыми валикообразными плотными краями, с дном глубиной до 2 см. зеленовато-коричного цвета покрытый налетом фибрина, дно от язвенного дефекта через нижнюю стенку антрального отдела желудка пенетрирует в мягкие ткани забрюшинной клетчатки, образует канал около 2 см., через который полость желудка сообщалась с полостью малого сальника. На разрезе забрюшинная клетчатка буровато-зеленого цвета и рубцово изменена, это являлось длительным процессом язвенной болезни желудка не менее 1 года. То есть при проведении операции врачами-хирургами они должны были увидеть это, и изменения в малом сальнике не соответствуют диагнозу – «деструктивный панкреатит». Доступ к осмотру малого сальника аналогичный, как при вскрытии так и посредствам операции. В полном объеме врачами-хирургами не была проведена более детальная ревизия брюшной полости в полном объеме и не выявлена пенетрирующая язва антрального отдела желудка. В брюшной полости находилась жидкость, и ими не оценен характер этой жидкости. В медицинских документах было указано, что ДД.ММ.ГГГГ ФИО1 проведена плевральная пункция в третьем межреберье по среднеключичной линии слева, в виду отсутствия дыхания слева, при пункции получено до 500 мл воздуха. Когда им производилось вскрытие, то им было исследованы левая плевральная полость, в которой было обнаружено: сверки крови в количестве 1 кг, и геморрагическая жидкость в объеме 2,5 литра, то есть в общем объеме 3,5 литра. Левое легкое спавшее до ? плевральной полости. В правой плевральной полости содержалось 500 мл.соломенно-желтой прозрачной жидкости, что говорило о том, имел процесс острого нарушения сердечно-легочного обращения. При исследовании левого легкого, он каких-либо кровоизлияний и следов пункции не обнаружил. Пункция могла быть действительно произведена, но не задев например кровеносный сосуд и не оставив видимого кровоизлияния. Из-за чего образовался пневмоторакс, он указать не может, предполагает из-за выдаваемых параметров дыхательного аппарата ИВЛ и состояния самой ткани легких пациента. То есть подход к каждому человеку индивидуальный, и параметры ИВЛ должны быть индивидуальны для каждого человека. Причиной смерти явилась острая дыхательная недостаточность, в результате левостороннего гемопневмоторакса (3,5л), правостороннего гидроторакса и ателектаза левого легкого, а сопутствующим заболеванием он установил хроническую язву антрального отдела желудка с пенетрацией в мягкие ткани забрюшинной клетчатки и с перфорацией в полость малого сальника. Местный ограниченный серозно-фибринозный перитонит.(т. 2 л.д.236-240)

- показаниями свидетеля Свидетель №5 от ДД.ММ.ГГГГ, которая суду пояснила, что работает в КГБУЗ «Кировская ЦРБ» неврологом, является врачом общей практике, и.о. заведующей терапевтического отделения. ФИО1 ДД.ММ.ГГГГ после 20 часов поступил в Кировскую ЦРБ по скорой помощи, с жалобами на одышку при ходьбе, быстро утомляемость.Ранее ФИО1 проходил у нее лечение, и она знала, что у него артериальная гипертензия, ишемической болезнь сердца, в 2014 году, в 2017 году, и в 2023 года, пациенту делали стентирование. Кроме этого, у ФИО1 была болезнь почек, сахарный диабет, подагра. В терапевтическое отделение поступил ФИО1 в средней степени тяжести. ФИО1 был выставлен предварительный диагноз: «Ишемическая болезнь сердца. 3 функциональный класс. Гипертоническая болезнь 3 стадии. Артериальная гипертензия, неконтролируемая, риск 4. Мочекаменная болезнь. Хронический уратныйтубулоинтерстициальный нефрит. Множественные кисты почек. Хроническая болезнь почек 5 стадии. Хроническая почечная недостаточность, консервативное течение.Принято решение, что утром ДД.ММ.ГГГГ ФИО1 будет назначен весь комплекс обследования, анализы. ДД.ММ.ГГГГ утром от ФИО1 поступили жалобы о том, что стула не было суток, вздут живот. К 08 часам 30 мин. вызвали и.о. заведующего хирургического отделения ФИО12, для консультаций. ФИО15 осмотрел ФИО1 и выставил предварительный диагноз: кишечная непроходимость. Она согласилась с указанным диагнозом. Ею и ФИО12 принято решение о переводе ФИО1 в хирургическое отделение, после чего ФИО1 перевели в хирургическое отделение. При жалобах в области желудка, живота, назначается ФГДС, однако, при поступлении ФИО1 в больницу, оснований для ФГДС не было. ДД.ММ.ГГГГ утром при ФИО12, ФИО1 жаловался на боли в животе разлитого характера, что не является достаточным основаниям для назначения ФГДС. При этом, при наличии признаков язвы, а это боли в желудке, назначается ФГДС. Клинические рекомендации не могут применяться без установления диагноза, при этом, Клинические рекомендации не применяются, если это может привести к вреду пациента. Оснований для проведения консилиума не имелось, инициирует консилиум лечащий врач. В хирургическом отделении лечащим врачом ФИО1 был врач хирург ФИО11 ДД.ММ.ГГГГ она провела консультативный осмотр ФИО1 в хирургическом отделении с целью корректировки гипертензии. ДД.ММ.ГГГГ после 14 час.от супруги ФИО1 она приняла медицинские карты на имя ФИО1 А.П., которые она изучила, обсудила с начмедомФИО7, что требуется с учетом заболевания почек, пришли к выводу, что требуется консультация нефролога. В этот же день, ДД.ММ.ГГГГ она переданные медицинские карты ФИО1 передала лечащему врачу ФИО11 По состоянию на ДД.ММ.ГГГГ знает, что по результатам УЗИ с барием, диагноз кишечная непроходимость не подтвердился. 

- показаниями свидетеля Свидетель №4 от ДД.ММ.ГГГГ, который в суде пояснил, что он работает в Кировской ЦРБ врачом анестезиологом, реаниматологом. ДД.ММ.ГГГГ около 14 часов он был приглашен и.о. заведующего хирургическим отделением ФИО12 для предоперационного осмотра больного ФИО1. Он изучил документацию, историю болезни ФИО1, у которого были сопутствующие заболевания сердца, хроническая почечная недостаточность, перенесенная вирусная инфекция. Он установил у ФИО1 4 степень риска для анестезии. Противопоказаний для экстренной операции не было. В ходе осмотра, ФИО1 жаловался на боли в области живота, была изжога, болел желудок, кашель, общее недомогание, что указывало на кишечную непроходимость, перитонит, язву. Он врач анестезиолог – диагноз не выставлял. Операцию ФИО1 проводил ФИО15 и врач-хирург Свидетель №1. Состояние больного во время операции было стабильное, в норме, сама операция прошла в штатном режиме. Со слов оперирующих врачей-хирургов знает, что диагноз кишечная непроходимость не подтвержден, было подозрение на деструктивный панкреатит, который в дальнейшем не был подтвержден. После операции ФИО1 перевели в реанимационное отделение, и с учетом 4 степени риска, больной должен был находиться на аппарате ИВЛ (искусственной вентиляции легких) 1-2 суток. ФИО1 после операции находился в коме, под медикаментозном контролем, на аппарате ИВЛ, в стабильном состоянии, впоследствии по 12.04.023состояние больного ФИО1 ухудшалось, возникли проблемы с водно-электролитным балансом. К ДД.ММ.ГГГГ состояние больного ФИО1 ухудшилось, снижалось артериальное давление, содержание кислорода, слева было ослаблено дыхание. Врач-хирург Свидетель №1, пришел в реанимацию, сделал плевральную пункцию, убрал светлую жидкость. Плохая работа сердца, спровоцировала накопление плевральной жидкости. В реанимации он как врач-реаниматолог устраняет последствия. Клинических признаков язвы, перитонита в реанимационном отделение у ФИО1 не видел. Баротрамву легкого от аппарата ИВЛ у ФИО1 он исключает. Оглашенные показания, которые он давал следователю, подтверждает полностью.

- показаниями свидетеля Свидетель №4 от ДД.ММ.ГГГГ, оглашенными в судебном заседании на основании ст.281 ч.3 УПК РФ, о том, чтос ДД.ММ.ГГГГ, он состоит в должности врача-анестезиолога-реаниматолога в КГБУЗ «Кировская ЦРБ». ДД.ММ.ГГГГ около 13 часов 30 минут, он был приглашен в хирургическое отделение для осмотра больного ФИО1, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, перед планируемой операцией по экстренным показаниям. В ходе проведенного осмотра, он установил, что состояние больного тяжелое, тяжесть состояния обусловлена основным заболеванием и сопутствующей хронической патологией. Степень риска анестезии 4 А, что является высокой степенью риска. В виду того, что у больного имелась сердечно-сосудистая недостаточность, дыхательная, почечно-печеночная недостаточности и выраженный интоксикационный синдром. Больной говорил, что его беспокоят боли по всей поверхности живота, тошнота, сильная слабость, чувство нехватки воздуха. Также при осмотре выявлено резкое ослабление дыхание в нижних отделах легких, бледность нижних кожных покровов, отдышка от 20 до 22 ЧДД, и снижение оксигенация 90 %. После чего в 14 часов 10 минут, началась операция ФИО1, на операции присутствовал, врачи-хирурги ФИО12 и Свидетель №1, он проводил анестезиологическое пособие. После проведенной операции, на его вопрос оперирующим хирургам, была ли ими обнаружена перфорация желудка, он получил ответ, что у больного имеются признаки острого деструктивного панкреатита, целостность желудка не нарушена, и целостность стенки желудка не нарушена. За время наблюдения с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ, состояние больного ФИО1 прогрессивно ухудшалось за счет нарастания симптомов полиорганной (сердечно-сосудистая, дыхательная, почечно-печеночная недостаточности, выраженная кислородная зависимость). За время нахождения в ОАРИТ больной не приходил в сознание. Больному проводилась инфузионная терапия норадреналином, вследствие выраженной сердечно-сосудистой недостаточности. Дренажи, установленные ФИО1 в брюшную полость, функционировали адекватно. С ДД.ММ.ГГГГ при осмотре больного ФИО1, он рекомендовал проведение рентгеновского обследования брюшной полости, который не был проведен, в связи с не транспортабельностью больного и отсутствием мобильного рентген аппарата. ДД.ММ.ГГГГ около 10 часов больному ФИО1 проведена операция трахеостомия. В соответствии со стандартами (которые предусматривают установку трахеостомы с 3-4 дня, по показаниям) ФИО1 установлена трахеостома. ДД.ММ.ГГГГ учитывая нарастание симптомов дыхательной недостаточности, а также нарастание кислородной зависимости, был приглашен дежурный хирург Свидетель №1, с целью проведения диагностической плевральной пункции, в результате которой было получено до 500 мл.воздуха. (т.2 л.д.209-212)

- показаниями свидетеля Свидетель №10 от ДД.ММ.ГГГГ, которая в суде пояснила, что она работает медицинской сестрой в хирургическом отделении Кировской ЦРБ. ДД.ММ.ГГГГ в 8 часов она заступила на смену в чистой половине отделения, где лечащим врачом был врач-хирург ФИО11 Заведующим хирургического отделения был ФИО12, а врач-хирург Свидетель №1 был лечащим врачом гнойной части отделения.Режим работы в хирургическом отделении лечащего врача с 08 до 16 часов, с 16 часов дежурного врача-хирурга. ДД.ММ.ГГГГ с 16 часов дежурил врачом-хирургом ФИО12 ДД.ММ.ГГГГ с 8 часов, находясь в палате, ФИО1 ей жаловался в области поджелудочной железы. По назначению лечащего врача ФИО11, она осуществляла медицинские мероприятия, на листке назначения был указан диагноз: острый панкреатит, то есть воспаление поджелудочной железы. Жалобы со стороны ФИО1 на боли в животе, соответствовали диагнозу: острый панкреатит. При ней, ФИО11 заходил в палату к ФИО1, который жаловался на ноющуюся боль в животе. В 13 час. 45-50 мин. она от криков ФИО1 и сообщения несовершеннолетнего мальчика пациента, зашла в палату к ФИО1, где ФИО1 жаловался на резкую боль в животе, показал правой рукой, в левую или правую сторону живота. После чего она пошла, в ординаторский кабинет отделения, где находились ФИО15, Свидетель №1, ФИО11, куда она зашла и сообщила, что больному резко стало плохо, резкие боли в области живота. Она и ФИО15 пошли в палату к ФИО1, который ФИО12 жаловался на боли в животе, после чего ФИО15 сказал ей, чтобы готовила к операции. До жалоб на резкие боли за 1,5 часа, с разрешения ФИО11, больной ФИО1 съел две ложки супа. Оглашенные показания, данные следователю, она подтверждает. 

- показаниями свидетеля Свидетель №10 от ДД.ММ.ГГГГ, оглашенными в судебном заседании на основании ст.281 ч.3 УПК РФ, о том, чтос августа 2022 года по настоящее время, она осуществляет трудовую деятельность в должности палатной медицинской сестры в хирургическом отделении КГБУЗ «Кировская ЦРБ». По состоянию на апрель 2023 года, обязанности заведующего хирургическим отделением исполнял ФИО12, лечащим врачом-хирургом чистой половины являлся ФИО11. Основным работником хирургического отделения являлся Свидетель №1, у ФИО12 основным местом работы была поликлиника, там он осуществлял работу в должности врача УЗИ, и у ФИО11 основным местом работы являлась поликлиника, где он осуществлял работу в должности врача эндоскописта. Дежурства в хирургическом отделении осуществляли ФИО12 и Свидетель №1, ФИО11 дежурства не осуществлял. Лечащие врачи находятся в отделении до 16 часов 00 минут. Дежурные врачи заступают на смену с 16 часов 00 минут до 08 часов 00 минут, следующего дня. Обычно дежурные врачи, осуществляют наблюдение за больными, которые оставлены под наблюдением, а также производят осмотры больных находящихся в хирургическом отделении, от которых поступают жалобы. В апреле 2023 года, она работала палатной медицинской сестрой в чистой половине, где лечащим врачом являлся ФИО11 ДД.ММ.ГГГГ в 08 часов 00 минут, она заступила на дежурство в чистую половину хирургического отделения. В чистой половине хирургического отделения, находился на стационарном лечении больной ФИО1 ДД.ММ.ГГГГ с самого утра до обеда, в палату к больному ФИО1 заходил заведующий отделением ФИО12, также к нему заходил лечащий врач ФИО11, и даже Свидетель №1, она присутствовала только с лечащим врачом ФИО11 Когда она заходила в палату, больной ФИО1 А.П. лежал спокойно, жалобы не изъявлял, активности он не проявлял, был слабый. ФИО1 не кричал от боли. ФИО1 просил кушать, она спросила у ФИО11 о возможности употребления пищи ФИО1, и тот разрешил, ФИО1 выпил немного бульона, это было ближе к обеденному времени. ДД.ММ.ГГГГ примерно 13 часов 50 минут, она сделала больному ФИО1 инъекцию по назначению и пошла в процедурный кабинет, и примерно через 5 минут, она услышала, как больной ФИО1 стал кричать от боли. Она зашла к нему в палату, измерила ему давление, сатурацию, все было в норме, ФИО1 изъявлял жалобы, что у него в животе в районе поджелудочной железы имеются сильные боли, ФИО1 кричал от боли. Она побежала в ординаторскую, в которой находились ФИО12, Свидетель №1 и ФИО11, сообщила им о том, что состояние больного ФИО1 ухудшилось, после чего в палату к ФИО1 проследовал ФИО12 и Свидетель №1 В этот день дежурил ФИО12 Ей от ФИО16 поступило указание - срочно готовить больного ФИО1 к операции, что она и сделала, а именно установила ему мочевой и внутривенный катетеры, подготовила операционное поле, после чего ФИО1 увезли на операцию. Она знает точно, что на операции присутствовали ФИО12 и Свидетель №1, ФИО11 она не видела. После проведенной операции больной ФИО1 был направлен в реанимационное отделение. (т. 3 л.д.1-4)

- показаниями свидетеля Свидетель №8 от ДД.ММ.ГГГГ, которая в суде пояснила, что в Кировской ЦРБ работает хирургом поликлиники. Пациента ФИО1 ранее в 2018,2021,2022 годах видела в стационаре, раза 4, также обращался с артрозом коленного сустава. В хирургическом отделении Кировской ЦРБ она дежурит хирургом с 16 часов до 8 утра следующего дня. ДД.ММ.ГГГГ после 16 часов в реанимации она видела пациента ФИО1 на аппарате ИВЛ, осмотрела шов на животе, повязку, диагноз выставлен: острый панкреатит, который был подтвержден, о чем знает со слов Свидетель №1 В реанимации ФИО1 получал лечение по стандарту, показатели были стабильные. При болях в животе разлитого характера, это признаки пенетрации (проникновение в соседние органы) язвы с перфорацией, обязательно назначается ФГДС, или панкреатита. Клинические рекомендации применяются на основе клинических показаний. 

- показаниями свидетеля Свидетель №2 от ДД.ММ.ГГГГ, который суду пояснил, что работает в Кировской ЦРБ заведующим реанимационного отделения(ОАРИТ). ДД.ММ.ГГГГ после операции в реанимацию поступил ФИО1, которого он увидел ДД.ММ.ГГГГ утром. По документам (истории болезни) ФИО1 поступил в терапевтическое отделение с кашлем, слабостью, отеком на ногах, потом появились боли в животе, по решению хирурга перевели в хирургическое отделение ДД.ММ.ГГГГ. Из истории болезни также следовало, что перед операцией ФИО1 был выставлен диагноз: тромбоз сосудов, подозрение на перфоративную язву, после операции: острый панкреатит. Операцию ФИО1 проводили ДД.ММ.ГГГГ во второй половине дня, проводил заведующий хирургическим отделением ФИО12, хирург Свидетель №1, анестезиолог Сободянник. Согласно выписки из краевой больницы, сложный, неоднозначный случай, так как пациент с сопутствующими заболеваниями с поражением сосудов, имелась сердечная и хроническая почечная (поликистоз 4-5 стадия) недостаточность, атеросклероз, сахарный диабет, подагра, что влияет на разрушение почек, ранее болел ковидом, и после больницы. Состояние ФИО1 в реанимации было крайне тяжелое из-за сердечно-сосудистой и почечной недостаточности. ФИО1 находился на аппарате ИВЛ. Операция, проведенная ФИО1, привела к декомпенсации больных органов, усилила полиорганную, почечную недостаточность, происходило отравление организма, так как показатели мочевины были около 50, норма 7. По дренажам, установленным во время операции, происходило выделение жидкости, ферментов. При поступлении в реанимацию, внутривенно применяли омепрозол от язвы, это стандартное лечение в реанимации. На 5 день, консилиум назначил ФГДС, чтобы уточнить, что происходит в желудке, двенадцатиперстной кишке. ФГДС провел ФИО11, выявил 2 язвы. Врачом хирургом Свидетель №1 была проведена трахеостомия, плевральная пункция в левом легком, с удалением воздуха. Поскольку при вскрытии тела ФИО1, Свидетель №3 не определил разрыв легкого, баротравма при помощи аппарата ИВЛ, исключена. Из протокола вскрытия тела знает, что ФИО1 поступил с не свежей язвой. Одной из причин смерти ФИО1 был гемопневмоторакс. Считает, что при систематических жалобах пациента на боли в области живота, основания для проведения ФГДС имеется. Оглашенные показания, данные следователю, подтверждает полностью.

- показаниями свидетеля Свидетель №2 от ДД.ММ.ГГГГ, оглашенными в судебном заседании на основании ст.281 ч.3 УПК РФ, о том, чтос 1992 года, он трудоустроен в КГБУЗ «Кировская ЦРБ», последовательно занимал должности врача анестезиолога-реаниматолога, с 1997 года он состоит в должности заведующего ОАРИТ. ДД.ММ.ГГГГ в 15 часов 40 минут из операционной в отделение ОАРИТ поступил пациент ФИО1, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, с диагнозом: «острый деструктивный панкреатит. Разлитой ферментативный перитонит. Пенетрирующая язва малой кривизны желудка? без признаков перерождения». Состояние после операции: средне-срединная лапаротомия, ревизия и дренирование органов брюшной полости. Данного пациента он увидел первый раз ДД.ММ.ГГГГ, так как он был дежурным врачом, осуществлял его осмотр. Состояние больного крайне тяжело, не стабильное, за счет нарастания симптомов полиорганной недостаточности (сердечно-сосудистая, дыхательная, церебральная, почечно-печеночная недостаточности, выраженная кислородная зависимость, системной воспалительной реакции). За время нахождения в ОАРИТ больной не приходил в сознание. Больному в связи с дыхательной недостаточности проводилась ИВЛ, в связи с сердечно-сосудистой недостаточностью, больному проводилась инфузия норадреналина, в связи с почечно-печеночной недостаточностью использовались мочегонные препараты. Дренажи, установленные хирургами во время операции ФИО1 в брюшную полость, функционировали, и по ним происходило ежедневно выделение патологической жидкости, обычно дренаж стоит на протяжении 2-3 дней и его удаляют, если выделений нет. У ФИО1 отход жидкости не прекращался. ДД.ММ.ГГГГ в 10 часов, состоялся консилиум по поводу пациента ФИО1 А.П., консилиум принял решение о дальнейшей тактики лечения больного, где было рекомендовано: инфузия альбумина (компонент крови, в виду низкого уровня альбумина (белка) в плазме крови), октреотид (для лечения панкреатита), омепразол (уменьшить кислотность при язве желудка), провести трахеостомию, сделать ФГДС. Консилиум постановил, что рентгенографию органов грудной клетки выполнить технически невозможно.ДД.ММ.ГГГГ больному ФИО1. проведена операция трахеостомия. ДД.ММ.ГГГГ в 14 часов 35 минут учитывая нарастание дыхательной недостаточности, а также нарастание кислородной зависимости, врачом-хирургом была проведена диагностическая плевральная пункции слева, в результате которой было удалено до 500 мл.воздуха, кроме воздуха при пункции не было получено ничего, то есть он имеет в виду кровь. Когда была произведена пункция, дыхание улучшилось. Но потом стало ухудшаться, в связи с чем вызван дежурный хирург Свидетель №1 с целью решения вопрос о том, чем обусловлено ухудшение вентиляции левого легкого, после плевральной пункции, и нет ли необходимости в повторной пункции. Хирург рекомендовал УЗИ на ДД.ММ.ГГГГ, так как в больнице не имеется круглосуточной службы УЗИ диагностики. Кислородная недостаточность обусловлена ранее перенесенным заболеванием - короновирус, после которого повреждаются легкие, и как следствие у ФИО1 развился спонтанный пневмоторакс слева. Также больному ФИО1 необходимо было произвести рентген для контроля, но переносного рентген аппарата в больнице не имеется, а транспортировать в рентген кабинет по тяжести состояния ФИО1 было невозможно. Гемопневмоторакс мог образоваться в результате плевральной пункции, так как мог повредиться сосуд. Гидроторакс мог образоваться в результате имеющейся у ФИО1 хронической сердечнососудистой недостаточности и хронической болезни почек 5 стадии. Ателектаз, острая дыхательная недостаточность, отек легких образовались в результате гидропневмоторакса (наличия жидкости в плевральной полости). Все это могло быть спровоцировано ранней перенесенной короновирусной инфекции. (т. 2 л.д.217-220)

- показаниями свидетеля Свидетель №6 от ДД.ММ.ГГГГ, который в суде пояснил, что работает фельдшером скрой медицинской помощи Кировской ЦРБ. Все жалобы отражаются в карте больного. Оглашенные в суде показания, которые он давал следователю, подтверждает.

- показаниями свидетеля Свидетель №6 от ДД.ММ.ГГГГ, оглашенными в судебном заседании на основании ст.281 ч.3 УПК РФ, о том, чтоон работает в должности фельдшера в ОСМП КГБУЗ «Кировская ЦРБ». ДД.ММ.ГГГГ в 17 часов 09 минут поступил вызов о том, что по адресу: Приморский край, Кировский район, пгт. Кировский.находится мужчина с давящими болями загрудинной при ходьбе, головной больную, слабостью. Как было установлено, мужчиной являлся ФИО1, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, был доставлен в приемное отделение КГБУЗ «Кировская ЦРБ», где был госпитализирован в терапевтическое отделение. (т. 2 л.д.221-223)

- показаниями свидетеля Свидетель №11 от ДД.ММ.ГГГГ, которая в суде пояснила, что работает медицинской (постовой) сестрой в хирургическом отделении Кировской ЦРБ. В хирургическом отделении заведующий отделением, лечащий врач в чистой половине и лечащий врач в гнойной половине отделения. Лечащий врач находится с 8 утра в отделении и после прихода дежурного врача-хирурга уходит, по времени по разному. По графику дежурят все, в том числе Свидетель №8, ФИО15, Свидетель №1. Больной ФИО1 находился два года назад в хирургическом отделении, так как у нее была одна смена. Оглашенные в суде показания, которые она давал следователю, подтверждает.

- показаниями свидетеля Свидетель №11 от ДД.ММ.ГГГГ, оглашенными в судебном заседании на основании ст.281 ч.3 УПК РФ, о том, чтос сентября 2020 года по настоящее время, она осуществляет трудовую деятельность в должности палатной медицинской сестры в хирургическом отделении КГБУЗ «Кировская ЦРБ». По состоянию на апрель 2023 года, обязанности заведующего хирургическим отделением исполнял ФИО12, который также являлся врачом-хирургом. Лечащим врачом чистой половины являлся ФИО11. ФИО12 и ФИО11 в хирургическом отделении работали по совместительству, так как их основным местом работы являлась поликлиника, ФИО12 работал там врачом УЗИ, а ФИО11 работал врачом эндоскопистом. В течение рабочего дня, лечащие врачи находятся в хирургическом отделении до 16 часов 00 минут. Дежурные врачи заступают на смену в хирургическое отделение с 16 часов 00 минут до 08 часов 00 минут, следующего дня. ДД.ММ.ГГГГ в 08 часов 00 минут, она заступила на смену в чистую половину хирургического отделения. В чистой половине хирургического отделения находился на стационарном лечении больной ФИО1 (т.3 л.д.8-11)

- показаниями свидетеля Свидетель №7 от ДД.ММ.ГГГГ, которая в суде пояснила, что работает в Кировской ЦРБ в реанимационном отделении, медицинской сестрой. В апреле ФИО1 был в операционной больницы, ему требовалась экстренная операция. Перед операцией ФИО1 жаловался на боли в животе, стонал. При операции ФИО1, анестезиологом был Свидетель №4. В операционном процессе она не участвовала. Оглашенные в суде показания, которые он давал следователю, подтверждает.

- показаниями свидетеля Свидетель №7 от ДД.ММ.ГГГГ, оглашенными в судебном заседании на основании ст.281 ч.3 УПК РФ, о том, что в должности медицинской сестры анастезистКГБУЗ «Кировская ЦРБ», она состоит с 2001 года. Согласно медицинской карте, ДД.ММ.ГГГГ она оказывала медицинскую помощь больному ФИО1, а именно она находилась в операционной во время проведения операции, а именно обеспечивала совместно с врачом- анестезиологом анестезиологическое пособие во время проведения операции больному ФИО1 У больного перед началом операции болел живот. Анестезиологом являлся Свидетель №4, оперирующим врачом-хирургом являлся ФИО12, ему ассистировал Свидетель №1, операционной медицинской сестрой являлась ФИО5 (т. 2 л.д.224-226)

- показаниями свидетеля Свидетель №9 от ДД.ММ.ГГГГ, которая в суде пояснила, что с 2017 года работает в должности главного врача КГБУЗ «Кировская ЦРБ». В хирургическом отделении в апреле 2023 года, и.о. заведующего являлся ФИО12 на 100 % ставки, он же врач УЗИ на 100% ставки, и врачом-хирургом в приемном отделении на 40 % ставки, всего в апреле 2023 года ставка составляла 240 %, помимо этого в апреле согласно табеля рабочего времени являлся хирургом по экстренной помощи, то есть дежурным врачом-хирургом. Заведующий хирургическим отделением обязан осматривать больного в день поступления больного с лечащим врачом, после по необходимости. Знает, что ДД.ММ.ГГГГ больному ФИО1 врачи-хирурги ФИО12 и Свидетель №1 проводили операцию. Она знакомилась с историей болезни стационарно больного ФИО1, и знает, что ФИО1 был переведен ДД.ММ.ГГГГ в хирургическое отделение по решению ФИО12, после осмотра больного самим ФИО12, с выставленным диагнозом: кишечная непроходимость. Лечащим врачом в хирургическом отделении в чистой половине у больного ФИО1 с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ был врач-хирург хирургического отделения ФИО11 на 100 % ставке, он же врач-эндоскопии на 100 % ставке, и врач-хирург приемного отделения на 30% ставке, всего на 230 %, который обязан осматривать, выставлять диагнозы, лечить больного. Знает, что при диагнозе: кишечная непроходимость, проведение ФГДС не требуется. Коррекцию лечения мог выполнить дежурный врач-хирург. Оборудование дляпроведение ФГДС (эндоскопии) в больнице имеется. Со слов ФИО12 знает, что ДД.ММ.ГГГГ ФИО11 у него отпросился с работы, для выполнения обязанностей депутата на заседание Думы района, о чем также подтвердил сам ФИО11 

- показаниями свидетеля Свидетель №9 от ДД.ММ.ГГГГ, оглашенными в судебном заседании на основании ст.281 ч.3 УПК РФ, о том, чтос 2017 года по настоящее время она состоит в должности главного врача КГБУЗ «Кировская ЦРБ».Работник КГБУЗ «Кировская ЦРБ» обязан в полном объеме выполнять должностные обязанности, как по основному месту работы, так и по совмещаемой должности. Табель учета рабочего времени, ведется по основному месту работы сотрудника, в данный табель также вноситься проценты за совмещение, на основании приказов отдела кадров. Табель учета использования рабочего времени (дежурств) в круглосуточном стационаре ведется отдельно, и ведет его старшая медицинская сестра структурного подразделения, утверждает заведующий отделением и экономист. Графики дежурств также ведутся в структурном подразделении и утверждаются заведующим отделением. На апрель 2023 года в хирургическом стационаре Учреждения имелись две ставки врача, одна была занята физическим лицом врачом-хирургом Свидетель №1, это является его основным местом работы, поэтому в графике учета рабочего времени он отражается как врач-хирург и как врач экстренной хирургии (дежурства), а вторая была вакантной.В табеле учета рабочего времени по хирургическому отделению также указываются врачи-экстренной хирургии, то есть врачи-хирурги по совмещению (дежурные врача-хирурги). В табеле учета рабочего времени за апрель 2023 года (поликлиника) у врача ФИО12 указано время работы по основному месту работы - врач УЗИ – 100 %, также указано совмещение по должности врача-хирурга приемного отделения - 40%, и совмещение по должности заведующего хирургическим отделением – 100 %. По табелю использования рабочего времени (хирургическое отделение), врач ФИО12 указан как врач-хирург по экстренной хирургии (дежурный врач), в котором указаны дни дежурств и часы. В период с 4 по ДД.ММ.ГГГГ, ФИО12 находился одновременно в следующих должностях: врач УЗИ, согласно приказа №-К от ДД.ММ.ГГГГ,200-К от ДД.ММ.ГГГГ и.о. заведующего хирургическим отделением, врач-хирург ФИО12 согласно приказа №-К от ДД.ММ.ГГГГ. Соответственно он был ознакомлен со своими должностными обязанностями, как по основному месту работы, так и по должностям по совмещению, то есть, обязан был исполнять все возложенные на него по указанным должностям обязанности, каждая из которых предусматривает оказание медицинской помощи пациентам учреждения. ФИО12 исполнял обязанности заведующего хирургическим отделением учреждения на основании приказа о дополнительной оплате за расширение зоны обслуживания. В табеле использования учета рабочего времени (поликлиника) у ФИО11 указано время работы по основному месту работы врач-эндоскопист – 100 %, также указано совмещение по должности врач-хирург в хирургическом отделении - 100%, и совмещение должности врача приемного отделения – 30%. В виду того, что ФИО11 не работает врачом по экстренной хирургии и не осуществляет суточные (ночные) дежурства, в табеле использования рабочего времени хирургического отделения, он не указан. В период с 4 по ДД.ММ.ГГГГ, ФИО11 находился одновременно в следующих должностях: врач-хирург, согласно приказа №-К от ДД.ММ.ГГГГ и врач-эндоскопист, согласно приказа №-Л от ДД.ММ.ГГГГ. Соответственно он был ознакомлен со своими должностными обязанностями, как по основному месту работы, так и по должности врача-хирурга по совмещению, то есть, обязан был исполнять все возложенные на него по указанным должностям обязанности, каждая из которых также предусматривает оказание медицинской помощи пациентам учреждения. Врачи в индивидуальном порядке формируют свое рабочее время, то есть в утреннее время, например, ФИО11 работает врачом-эндоскопистом, потом осуществляет обход в хирургическом отделении, и последующем может продолжить работу врачом-эндоскопистом, бывают экстренные случаи, что график работы меняется в зависимости от экстренных операций или плановых. Также в период рабочего времени врач осуществляет прием поступающих (обратившихся) пациентов в приемное отделение. Аналогичным способом работает ФИО12 В части осмотра и консультации в других профильных отделениях может пояснить, что осмотр и консультации проводятся заведующими отделений, в данном случае ДД.ММ.ГГГГ ФИО12 являясь исполняющим обязанности заведующего хирургическим отделением, произвел осмотр больного ФИО1 совместно с исполняющей обязанности терапевтического отделения Свидетель №5, по инициативе последней, так как у пациента имелись жалобы на боли, преимущественно в верхних и средних отделах живота, распирающего опоясывающего характера. В хирургическом отделении имеется два поста (чистая и гнойная хирургия). На апрель 2023 года лечащим врачом поста чистой хирургии являлся ФИО11, лечащим врачом поста гнойной хирургии являлся Свидетель №1 Обязанности заведующего хирургическим отделением исполнял ФИО12, и он имел полное право осматривать пациентов двух постов. По правилам, заведующий отделения должен в первые трое суток произвести совместный осмотр с лечащим врачом. ДД.ММ.ГГГГ ФИО12 и Свидетель №1 была проведена операция. Лечащий врач - ФИО11, мог присутствовать на операции, а мог не присутствовать, главное чтобы операция производилась двумя врачами. В обязанности лечащего врача входит весь объем медицинской помощи по профилю «Хирургия» по отношению к пациенту, которому он назначен лечащим врачом, то есть проведение диагностических процедур, назначение лечения и постоянный контроль состояния больного, а также иные обязанности, предусмотренные должностной инструкцией, единым квалификационным справочником должностей руководителей, специалистов и служащих, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от ДД.ММ.ГГГГ №н, нормами Клинических рекомендаций Минздрава РФ, Кодексом профессиональной этики врача Российской Федерации.ФИО12 и ФИО11 являются лицами, на которых была возложена обязанность организовывать своевременное квалифицированное обследование и лечение пациента ФИО1 Каждый из них, то есть и ФИО12 и ФИО11 имели полную возможность, назначить необходимые диагностические процедуры, а также как опытные хирурги могли провести необходимое оперативное вмешательство. Проведение диагностической процедуры - эзофагогастродуоденоскопии входит в должностные обязанности врача-эндоскописта, в Кировской ЦРБ имеется и имелось в апреле 2023 года соответствующее оборудование, таким образом каких-либо препятствий для проведения данного обследования пациенту ФИО1, у ФИО12 и ФИО11 не имелось, что и подтверждается тем фактом, что эзофагогастродуоденоскопия была сделана пациенту ФИО1 впоследствии, но только уже накануне его смерти – ДД.ММ.ГГГГ. (т. 2 л.д.245-252)

- заключением комиссии экспертов № от ДД.ММ.ГГГГ, согласно которому:

Основным заболеванием, которое повлекло наступление смерти гр. ФИО1, явилась язвенная болезнь желудка.

Наличие язвенной болезни желудка у гр. ФИО1 подтверждается данными протокола патологоанатомического вскрытия трупа гр. ФИО1 № от ДД.ММ.ГГГГ, при котором установлено: «… В антральном отделе желудка на задней и нижней стенках имеется язвенный дефект слизистой оболочки размерами 6,5x3 см, с подрытыми валикообразными плотными краями, с дном глубиной до 2 см, зеленовато-коричневого цвета, покрытым налетом фибрина…». 

Течение язвенной болезни желудка осложнилось пенетрацией язвы в забрюшинную клетчатку с последующей перфорацией в полость малого сальника. 

В дальнейшем, у гр. ФИО1, в связи с сообщением полости желудка с брюшной полостью, развился разлитой перитонит (воспаление брюшины) с последующей интоксикацией и развитием полиорганной недостаточности, явившейся непосредственной причиной смерти гр. ФИО1

Вывод о наличии у гр. ФИО1 осложнения в виде пенетрации язвы желудка в забрюшинную клетчатку подтверждается данными протокола патологоанатомического вскрытия трупа гр. ФИО1 № от ДД.ММ.ГГГГ, согласно которого: «…Дно язвенного дефекта через нижнюю стенку антрального отдела желудка пенетрирует в мягкие ткани забрюшинной клетчатки, образуя канал шириной около 2,0 см...». 

Вывод о перфорации язвы в полость малого сальника подтверждается данными протокола патологоанатомического вскрытия трупа гр. ФИО1 № от ДД.ММ.ГГГГ, согласно которого: «…Дно язвенного дефекта через нижнюю стенку антрального отдела желудка пенетрирует в мягкие ткани забрюшинной клетчатки, образуя канал шириной около 2,0 см, через который полость желудка сообщается с полостью малого сальника, в разрезах забрюшинная клетчатка в области язвенного дефекта буровато-зеленого цвета, рубцово изменена… В мягких тканях жировой клетчатки имеется дефект, через который в полость малого сальника выходят пузыри газа и мутная буровато-коричневая жидкость с направления антрального отдела желудка…».

Вывод о развитии перитонита у гр. ФИО1 подтверждается:

- данными протокола оперативного вмешательства от ДД.ММ.ГГГГ., при котором после выполнения средне-срединной лапаротомии в брюшной полости установлено до 1200 мл темной жидкости с гиперемией тканей передней брюшной стенки, в полости малого сальника до 200 мл темной жидкости без фибрина;

- данными протокола патологоанатомического вскрытия трупа гр. ФИО1 № от ДД.ММ.ГГГГ, при котором в ходе исследования органов брюшной полости под диафрагмальной областью слева обнаружено 200 мл буровато-коричневой мутной жидкости; в сальниковой сумке около 100 мл буровато-коричневой жидкости. 

Вывод о развитии у гр. ФИО1 полиорганной недостаточности подтверждается данными медицинской карты № стационарного больного, составленной в КГБУЗ «Кировская ЦРБ», согласно которой у гр. ФИО1 в послеоперационном периоде развились:

- признаки выраженной сердечно-сосудистой недостаточности. ДД.ММ.ГГГГ появилась тенденция к снижению артериального давления до 105/45мм.рт.ст. (при норме 120/80), повышение частоты сердечных сокращений до 115 в минуту (при норме до 90), что потребовало вазопрессорной поддержки норадреналином. При этом на кардиомониторе определялась фибрилляция предсердий; 

- с ДД.ММ.ГГГГ стали нарастать лабораторные признаки почечной недостаточности: мочевина в крови увеличилась до 40,33ммоль/л (09.04.2023г. – 28,8ммоль/л), креатинин в крови вырос до 597 ммоль/л, повысился уровень калия в крови до 7,45 ммоль/л;

- с ДД.ММ.ГГГГ появились лабораторные признаки печеночной недостаточности в виде повышения прямого билирубина до 23 ммоль/л (при норме 1,7-6,8); 

- с ДД.ММ.ГГГГ стали нарастать признаки дыхательной недостаточности в виде снижения насыщения крови кислородом с 93% до 89% к ДД.ММ.ГГГГ на фоне искусственной вентиляции легких. 

Полиорганная недостаточность, исходя из результатов клинико-лабораторного обследования у гр. ФИО1, имела тенденцию к нарастанию, несмотря на проводимую интенсивную терапию и привела к наступлению смерти гр. ФИО1 ДД.ММ.ГГГГ на фоне проведения интенсивной терапии диагностировано нарастание дыхательной недостаточности со снижением насыщения крови кислородом до 73%. В ходе обследования было установлено развитие левостороннего пневмоторакса. 

Под пневмотораксом понимают скопление воздуха в плевральной полости. 

С целью лечения пневмоторакса была произведена пункция левой плевральной полости. Эвакуировано около 500 мл воздуха из левой плевральной полости, после чего через 25 минут насыщение крови кислородом существенно улучшилось до 92%. В последующем, при проведении патологоанатомического исследования трупа гр. ФИО1, в его левой плевральной полости было обнаружено 1 кг темных красных свертков крови и 2,5 литра полупрозрачной жидкости интенсивной геморрагической окраски. 

По представленным на экспертизу данным медицинских документов и материалов дела, достоверно установить причину развития пневмогемоторакса у гр. ФИО1 ДД.ММ.ГГГГ, не представляется возможным. При патологоанатомическом исследовании трупа гр. ФИО1 левая плевральная полость была осмотрена и видимых следов кровоизлияния не обнаружено. Однако, как следует из предоставленных на экспертизу медицинских документов, ДД.ММ.ГГГГ левая плевральная полость гр. ФИО1 пунктировалась, и эвакуировалось 500 мл воздуха. 

При пункции плевральной полости всегда на париетальной плевре остается отверстие с кровоизлиянием вокруг него, что должно визуализироваться при патологоанатомическом исследовании. 

Данное противоречие не позволяет достоверно установить причину развития пневмогемоторакса у гр. ФИО1

Анализ предоставленных на экспертизу медицинских документов и материалов дела свидетельствуют о том, что ДД.ММ.ГГГГ в 19:09 на станцию скорой помощи поступил вызов к ФИО1

По прибытию бригады скорой помощи, согласно представленной копии карты вызова скорой помощи, гр. ФИО1 предъявлял жалобы на слабость, головную боль, давящие боли за грудиной при ходьбе, проходящие после приема нитратов. 

При поступлении в терапевтическое отделение КГБУЗ «Кировская ЦРБ» ДД.ММ.ГГГГ в 20:20, гр. ФИО1 предъявлял жалобы на общую слабость, одышку при незначительной физической нагрузке, приступообразный кашель со скудной мокротой, тяжесть в ногах, снижение диуреза до 500 мл. 

ДД.ММ.ГГГГ в 08:30 при совместном осмотре лечащего врача и и.о. зав. отделением гр. ФИО1 предъявляя жалобы на боли преимущественно в верхних и средних отделах живота, распирающего опоясывающего характера, одышку, усиливающуюся при незначительной физической нагрузке и в положении лежа. 

ДД.ММ.ГГГГ в 10:00 были жалобы на наличии боли в верхних отделах живота в течение 3-4-х часов, одышку. 

ДД.ММ.ГГГГ в 14:00 – жалобы на урчание в животе, вздутие живота. 

ДД.ММ.ГГГГ с 16:00 до 20:00 – жалобы на вздутие живота, урчание кишечника, боли по всему животу, слюнотечение. 

ДД.ММ.ГГГГ в 07:00 при осмотре дежурным хирургом – жалобы на постоянные боли по всему животу, проходящие в покое в постели, вздутие живота, сухость во рту. 

ДД.ММ.ГГГГ в 09:00 – жалобы на боли в области грудины, в животе в области пупка, боли постоянные. 

ДД.ММ.ГГГГ (без указания времени) – при осмотре терапевтом жалобы на боли общую слабость, ощущения дискомфорта в животе, боли распирающего характера, ощущение нехватки воздуха, учащение сердцебиения, тяжесть в ногах, снижение диуреза.

ДД.ММ.ГГГГ в 13:40 – жалобы на боли в животе и слабость. 

ДД.ММ.ГГГГ в 10:00 – жалобы на слабые боли в животе, за грудиной.

ДД.ММ.ГГГГ в 14:00 – жалобы на сильные боли в верхних отделах живота, тошноту, боли по всему животу, вздутие живота.

В дальнейшем, после проведения оперативного вмешательства ДД.ММ.ГГГГ, гр. ФИО1 жалоб не предъявлял, так как находился на искусственной вентиляции легких в состоянии медикаментозной седации. 

Согласно предоставленным на экспертизу медицинским документам и материалам дела, гр. ФИО1 ДД.ММ.ГГГГ в 20:20 доставлен бригадой скорой помощи в терапевтическое отделение КГБУЗ «Кировская ЦРБ», где было проведено его объективное клиническое обследование. 

В ходе первичного обследования произведен сбор жалоб больного, изучена история развития заболевания, проведено объективное клиническое обследование, которое включало в себя оценку общего состояния, конституционарные особенности больного, обследованы кожные покровы, периферические лимфоузлы, установлены границы сердца, проведено выслушивание работы сердца, определена частота пульса, измерено артериальное давление, определено насыщение крови кислородом, проведено выслушивание легких, ощупывание живота, определены размеры печени, обследована область почек. По результатам объективного клинического обследования был установлен предварительный диагноз, который соответствовал жалобам гр. ФИО1, результатам объективного клинического обследования и истории развития имевшихся у него заболеваний. После установленного предварительного диагноза был составлен план лабораторно-инструментального обследования гр. ФИО1 и план его дальнейшего лечения. На данном этапе обследование гр. ФИО1 произведено в полном объеме. 

ДД.ММ.ГГГГ в связи с появлением у гр. ФИО1 жалоб на боли в области живота, он был обследован врачом-хирургом, заподозрена частичная кишечная непроходимость. Это явилось основанием для перевода гр. ФИО1 в хирургическое отделение с целью дальнейшего обследования и выявления причин болей в животе. 

ДД.ММ.ГГГГ в 10:00 гр. ФИО1 был переведен в хирургическое отделение КГБУЗ «Кировская ЦРБ». Для исключения диагноза – частичная кишечная непроходимость, гр. ФИО1 было произведено:

- УЗИ органов брюшной полости – выявленпневматоз кишечника;

- обзорная рентгенография органов брюшной полости, при которой были выявлены признаки частичной кишечной непроходимости;

- с целью установления уровня кишечной непроходимости гр. ФИО1 была проведена рентгенография кишечника с контрастированием с последующим рентгенологическим контролем прохождения контрастного вещества по желудочно-кишечному тракту с интервалом в 6 часов. 

Объем инструментальных обследований при симптомах кишечной непроходимости регламентирован пунктом 2.4. Клинических рекомендаций Минздрава Российской Федерации «Острая неопухолевая кишечная непроходимость» (утв. 2021г.).

Сравнительный анализ представленных на экспертизу медицинских документов и вышеуказанных клинических рекомендаций, свидетельствует о том, что при проведении инструментальных диагностических исследований с целью исключения неопухолевой кишечной непроходимости у гр. ФИО1 были допущены нарушения вышеуказанных рекомендаций Минздрава Российской Федерации:

- при проведении рентгенографии кишечника с контрастированием рекомендуется использовать неразбавленные рентгеноконтрастные средства, содержащие йод. Эти рентгеноконтрастные средства имеют значительные преимущества перед сульфатом бария, так как не замедляют перистальтику, хорошо выводятся из организма и в случае попадания в брюшную полость легко удаляются. 

В исследуемом случае, гр. ФИО1 в качестве рентгеноконтрастного средства применялся бария сульфат. 

Рентген контроль прохождения контрастного вещества по желудочно-кишечному тракту рекомендуется производить каждые 6 часов. 

В исследуемом случае такая периодичность при рентгенконтроле не соблюдалась. 

По результатам проведенного клинико-лабораторно-инструментального обследования диагноз – кишечная непроходимость у гр. ФИО1 был отвергнут. Однако боли в животе у него сохранялись. 

В связи с этим ДД.ММ.ГГГГ ему была проведена компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства, которая не выявила существенных анатомических нарушений в органах брюшной полости. Выявленные кистозные изменения в обеих почках укладывались в ранее установленный диагноз – хроническая болезнь почек. 

ДД.ММ.ГГГГ в 14:40 в связи с ухудшением общего состояния, усилением болей в верхних отделах живота, появлением симптомов раздражения брюшины, гр. ФИО1 было проведено оперативное вмешательство в виде диагностической лапаротомии, при которой не выявлено нарушения целостности внутренних органов, однако обнаружено большое количество темной жидкости в брюшной полости и в сальниковой сумке с явлениями ранних воспалительных изменений на брюшине передней брюшной стенки. 

Дальнейший поиск источника воспалительного процесса в брюшной полости не производился. Брюшная полость была дренирована и ушита. 

Рассматривая данную хирургическую ситуацию ретроспективно после проведения патологоанатомического исследования трупа, экспертной комиссией установлено, что в ходе диагностической лапаротомии не была диагностирована язва тела желудка, пенетрирующая в забрюшинную клетчатку с образованием канала шириной до 2 см, через которую полость желудка сообщалась с полостью малого сальника. 

Для диагностики язвенной болезни желудка у гр. ФИО1 не применялась фиброгастродуоденоскопия, которая, согласно пункту 2.4. Клинических рекомендаций Министерства здравоохранения Российской Федерации «Прободная язва» (год утв. 2021), является основным методом, позволяющим подтвердить диагноз – прободная язва желудка при неярко выраженной клинической симптоматики данной патологии. 

В исследуемом случае, гр. ФИО1 такое исследование не проводилось до операции и в ходе проведения оперативного вмешательства, несмотря на то, что по результатам диагностической лапаротомии, проведенной гр. ФИО1 ДД.ММ.ГГГГ, диагноз «Пенетрирующая язва малой кривизны желудка?» отвергнут не был. 

Указанное исследование гр. ФИО1 было проведено ДД.ММ.ГГГГ, в ходе которого были обнаружены две язвы в теле желудка, покрытые фибрином с покраснением и отеком слизистой оболочки желудка вокруг язв. При этом признаков пенетрации и перфорации язвы желудка не установлено. 

ДД.ММ.ГГГГ. гр. ФИО1 была проведена катетеризация правой подключичной вены. 

Согласно пункту 4.12 Методических руководств Министерства здравоохранения Российской Федерации «Венозный доступ» (год утв. 2019), после постановки центрального венозного катетера обязательно производится рентгенодиагностический контроль: расположения внутреннего конца катетера (нижняя треть верхней полой вены) и обзорная рентгенография органов грудной клетки.

В исследуемом случае, постановка центрального венозного катетера в правую подключичную вену гр. ФИО1 не сопровождалась визуализационным исследованием. Контроль за постановкой катетера осуществляется с целью исключения попадания катетера в полость сердца и исключения перфорации крупного сосуда. Невыполнение данного инструментального обследования повышает риск негативного исхода катетеризации центральной вены. 

Таким образом, при обследовании гр. ФИО1 в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ обследование гр. ФИО1 врача хирургического отделения КГБУЗ «Кировская ЦРБ» проводились с нарушением Клинических рекомендаций Минздрава Российской Федерации «Острая неопухолевая кишечная непроходимость» (утв. 2021г.) и Клинических рекомендаций Минздрава Российской Федерации «Прободная язва» (год утв. 2021), что не позволило своевременно диагностировать патологический процесс, развившийся у гр. ФИО1 и провести его своевременное лечение.

Невыполнение рентгенологического контроля за постановкой центрального венозного катетера в правую подключичную вену являлось нарушением Методических руководств Минздрава Российской Федерации «Венозный доступ» (год утв. 2019) и повышало риск негативного исхода при выполнении данной процедуры. 

При поступлении в лечебное учреждение ДД.ММ.ГГГГ в 20:20 гр. ФИО1 был установлен диагноз: Хроническая ишемическая болезнь сердца. 

Установленный диагноз соответствовал жалобам больного при поступлении в лечебное учреждение, истории развития его заболевания и результатам проведенного объективного клинического обследования. 

ДД.ММ.ГГГГ. в 10:00 в связи с жалобами на наличие болей в верхних отделах живота гр. ФИО1 был осмотрен и.о. зав. хирургическим отделением – установлен диагноз: частичная кишечная непроходимость. С данным диагнозом осуществлен перевод гр. ФИО1 в хирургическое отделение. 

Диагноз – частичная кишечная непроходимость установлен в связи с возникшими ДД.ММ.ГГГГ жалобами больного. Для своего подтверждения диагноз требовал дообследования и по результатам проведенного обследовании 07.04.2023г. в 14:00 был отвергнут лечащим врачом. 

06.04.2023г. ФИО1 был консультирован врачом-терапевтом, по результатам консультации установлен диагноз: Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения 2 функциональный класс. Хроническая сердечная недостаточность 2 стадия, 3 функциональный класс. Гипертоническая болезнь III стадия. Артериальная гипертензия неконтролируемая, риск 4. Сахарный диабет 2 типа. Мочекаменная болезнь. Хронический уратныйтубулоинтерстициальный нефрит. Множественные кисты почек. Хроническая болезнь почек 5 стадия. Хроническая почечная недостаточность, консервативная стадия. 

Установленный диагноз соответствовал результатам проведенного врачом-терапевтом объективного клинического обследования и данным истории развития заболевания у гр. ФИО1

07.04.2023г. после операции был установлен послеоперационный диагноз: Острый деструктивный панкреатит. Разлитой ферментативный перитонит. Пенетрирующая язва малой кривизны желудка? без признаков перфорации. 

Послеоперационный диагноз, установленный гр. ФИО1 ДД.ММ.ГГГГ. не отражал в полном объеме характер патологического процесса, имевшегося у гр. ФИО1, и, в последующем, не нашел своего подтверждения при патологоанатомическом исследовании трупа гр. ФИО1

ДД.ММ.ГГГГ. в 10:00 был проведен консилиум в составе зам. главного врача, и.о. зав. хирургическим отделением, и.о. зав. терапевтическим отделением, зав. отделением реанимации и интенсивной терапии. По результату консилиума установлен диагноз: Острый деструктивный панкреатит. Разлитой ферментативный перитонит. Пенетрирующая язва малой кривизны желудка? Синдром полиорганной недостаточности. Динамическая кишечная непроходимость. Острый респираторный дистресс-синдром. Ишемическая болезнь сердца. Фибрилляция предсердий, персистирующая форма. Гипертоническая болезнь III стадии, 1 степень, риск 4. Подагра. Хронический подагрический артрит. Остеоартроз. Хронический уратныйтубулоинтерстициальный нефрит. Кисты обеих почек. Хроническая болезнь почек 5 стадия. Хроническая почечная недостаточность, консервативная стадия. Гиперкалиемия. Сахарный диабет, впервые выявленный. Скорость клубочковой фильтрации 10,9. Энцефалопатия смешанного генеза III стадия. Застойная пневмония?

Данный диагноз не отражал в полном объеме характер патологического процесса, имевшегося у гр. ФИО1, и, в последующем, не нашел своего полного подтверждения при патологоанатомическом исследовании трупа гр. ФИО1

ДД.ММ.ГГГГ 14:35 при осмотре дежурным хирургом диагностирован спонтанный пневмоторакс слева. 

Диагноз – спонтанный пневмоторакс соответствовал результатам объективного клинического обследования, однако не был подтвержден инструментальными, визуализационными методами исследования. 

ДД.ММ.ГГГГ – после наступления смерти гр. ФИО1 составлен посмертный диагноз: Острый деструктивный панкреатит. Разлитой ферментативный перитонит. Пенетрация язвы малой кривизны желудка. Разлитой ферментативный перитонит. Синдром полиорганной недостаточности. Острый респираторный дистресс-синдром. Сопор. Слабость кардии 2 степени. Острые эрозии. Эзофагит. Язвы желудка. Острый эрозивный гастрит. Острый дуоденит 2 стадия. Ишемическая болезнь сердца. Фибрилляция предсердий. Хроническая сердечная недостаточность 2А стадия, 3 функциональный класс. Подагра. Хронический подагрический артрит. Хронический тубулоинтерстициальный нефрит. Кисты обеих почек. Хроническая болезнь почек 5 стадия. Хроническая почечная недостаточность. Гиперкалиемия. Сахарный диабет, впервые выявленный. Энцефалопатия смешанного генеза 3 стадии. Причина смерти: острая сердечная, легочная недостаточность. 

Установленный гр. ФИО1 посмертный диагноз не нашел полного подтверждения при патологоанатомическом исследовании трупа гр. ФИО1

По результату патологоанатомического исследования трупа гр. ФИО1 от ДД.ММ.ГГГГ. был установлен патологоанатомический диагноз: 1. Основное заболевание: Левосторонний гемопневмоторакс (3,5 л); Правосторонний гидроторакс (0,5 л); Ателектаз левого легкого. Острая дыхательная недостаточность. Отек легких. 2. Сопутствующие заболевания: Хроническая язва антрального отдела желудка (6,5х3,0 см) с пенетрацией в мягкие ткани забрюшинной клетчатки и перфорацией в полость малого сальника. Местный ограниченный серозно-фибринозный перитонит. 3. Операция: ДД.ММ.ГГГГ Средне-срединная лапаротомия. Ревизия органов брюшной полости. Дренирование брюшной полости. ДД.ММ.ГГГГ Трахеостомия. 4. Фоновое заболевание: Ишемическая кардиомиопатия I25.5. Неравномерное кровенаполнение миокарда. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий сердца до 25%. Гипертоническая болезнь: концентрическая гипертрофия миокарда (масса сердца – 562г., толщина стенки левого желудочка – 2,0 см., правого – 0,8 см), склеротический нефросклероз, поликистоз почек. Причина смерти: Острая дыхательная недостаточность в результате левостороннего гемопневмоторакса (3,5 л); правостороннего гидроторакса (0,5 л); Ателектаза левого легкого; отека легких.

Патологоанатомический диагноз, установленный гр. ФИО1, не отражал сути развившегося у гр. ФИО1 патологического процесса. 

Обследование гр. ФИО1 в период его пребывания в КГБУЗ «Кировская ЦРБ» в период времени с ДД.ММ.ГГГГ. по ДД.ММ.ГГГГ. проводилось с нарушением следующих нормативно-правовых документов:

- пункта 2.4. Клинических рекомендаций Министерства здравоохранения Российской Федерации «Острая неопухолевая кишечная непроходимость» (год утв. 2021)

- пункта 2.4. и пункта 3.4 Клинических рекомендаций Минздрава Российской Федерации «Прободная язва» (год утв. 2021)

- пункта 4.12. Методических руководств Министерства здравоохранения Российской Федерации «Венозный доступ» (год утв. 2019).

Согласно данным специальной медицинской литературы – Ненадлежащее оказание медицинской помощи. Судебно-медицинская экспертиза: учебное пособие под ред. ФИО17, ФИО18, ФИО19. – М.: ГОЭТАР-Медиа, 2018. – 144, недостаток в оказании медицинской помощи — это любое несоответствие современным стандартам объема и качества, требованиям нормативных актов, регламентирующих данный вид медицинской деятельности, научно обоснованным с позиций доказательной медицины, принципам медицинской практики и теоретическим знаниям. Недостаток в оказании медицинской помощи может не являться причиной неблагоприятного исхода и не иметь с ним прямой причинной связи, то есть не влиять на его возникновение. Дефект в оказании медицинской помощи — это такой недостаток в оказании медицинской помощи, который явился причиной наступившего неблагоприятного исхода либо имел с ним прямую причинную связь, то есть повлиял на его возникновение».

Согласно предоставленным на экспертизу медицинским документам, в ходе обследования гр. ФИО1 в период времени с ДД.ММ.ГГГГ. по ДД.ММ.ГГГГ., несмотря на наличие жалоб на боли в верхних отделах живота, не выполнена фиброэзофагогастродуоденоскопия, что не позволило своевременно выявить заболевание – язвенная болезнь желудка у гр. ФИО1

В этот период времени нарушен пункт 2.4. Клинических рекомендаций Минздрава Российской Федерации «Прободная язва» (год утв. 2021), согласно которого эзофагогастродуоденоскопия рекомендуется пациентам с подозрением на перфорацию язвы при неоднозначной клинико-инструментальной картине (отсутствие симптомов перитонита, отсутствие рентгенологических признаков пневмоперитонеума) и для диагностики других осложнений язвенной болезни. Эзофагогастродуоденоскопия позволяет установить наличие прободной язвы в 90% случаев. В случаях прикрытой перфорации, при отсутствие свободного воздуха в брюшной полости, по данным лучевых методов исследования, при эзофагогастродуоденоскопии можно обнаружить язвенный дефект с перфорацией, а при повторном рентгенологическом исследовании, после эзофагогастродуоденоскопии возможно появление признаков свободного воздуха в брюшной полости. 

В исследуемом случае, у гр. ФИО1 имелась неоднозначная клинико-инструментальная картина: 

- отсутствовали объективные клинические симптомы перитонита (воспаления брюшины), отсутствовали рентгенологические признаки наличия воздуха в брюшной полости (пневмоперитонеума), следовательно, для диагностики прободной язвы гр. ФИО1 необходимо было проведение эзофагогастродуоденоскопии. 

В ходе проведения оперативного вмешательства гр. ФИО1 ДД.ММ.ГГГГ. язвенная болезнь желудка с пенетрацией язвы в клетчатку забрюшинного пространства и последующим формированием перфоративного отверстия, не была достоверно диагностирована, и, соответственно, в нарушении пункта 3.4. Клинических рекомендаций Минздрава Российской Федерации «Прободная язва» (год утв. 2021), не выполнено оперативное вмешательство с иссечением осложненной язвы желудка и поврежденной забрюшинной клетчатки в пределах здоровых тканей. 

Согласно пункту 3.4. Клинических рекомендаций Минздрава Российской Федерации «Прободная язва» (год утв. 2021), при прободной каллезной язве желудка диаметром более 2 см рекомендуется иссекать прободную язву желудка с зоной инфильтрации, а дефект в его стенке ушивать узловыми швами без сужения просвета желудка. При невозможности устранения гигантских прободных язв (более 2 см), осложненных обширным плотным инфильтратом, в рамках одного вмешательства, рекомендуется разделить операцию на 2 этапа: 1-й этап – экстренный – производится ушивание прободного отверстия независимо от локализации; 2-й этап – плановый, выполняется резекция желудка или гастрэктомия, с возможной резекцией вовлеченных в воспалительный процесс органов.

Указанные нарушения клинических рекомендаций являются дефектами оказания медицинской помощи, при которых патологический процесс, имевшийся у гр. ФИО1, не был диагностирован и своевременно излечен. Данный патологический процесс продолжил свое развитие, что привело к интоксикации, полиорганной недостаточности и наступлению смерти гр. ФИО1

Таким образом, допущенные нарушения пункта 2.4. и пункта 3.4 Клинических рекомендаций Минздрава РФ «Прободная язва» (год утв. 2021), являются дефектами оказания медицинской помощи, которые находятся в прямой причинно-следственной связи с наступлением смерти гр. ФИО1

Кроме вышеуказанных дефектов оказания медицинской помощи были допущены недостатки оказания медицинской помощи в виде нарушения:

- пункта 2.4. Клинических рекомендаций Минздрава РФ «Острая неопухолевая кишечная непроходимость» (год утв. 2021), согласно которого при проведении рентгенографии кишечника с контрастированием рекомендуется использовать неразбавленные рентгеноконтрастные средства, содержащие йод. Эти рентгеноконтрастные средства имеют значительные преимущества перед сульфатом бария, так как не замедляют перистальтику, хорошо выводятся из организма и в случае попадания в брюшную полость легко удаляются. В исследуемом случае, гр. ФИО1 в качестве рентгеноконтрастного средства применялся бария сульфат. 

- пункта 4.12 Методических руководств Минздрава РФ «Венозный доступ» (год утв. 2019), согласно которого после постановки центрального венозного катетера обязательно производится рентгенодиагностический контроль: расположения внутреннего конца катетера (нижняя треть верхней полой вены) и обзорная рентгенография органов грудной клетки. В исследуемом случае, постановка центрального венозного катетера в правую подключичную вену гр. ФИО1 не сопровождалась визуализационным исследованием.

Допущенные недостатки оказания медицинской помощи не находятся в прямой причинно-следственной связи с негативным исходом в виде наступлением смерти гр. ФИО1

Своевременная диагностика язвенной болезни желудка и ее осложнений, и своевременно проведенное в полном объеме хирургическое лечение имевшейся у гр. ФИО1 патологии, позволили бы исключить прогрессирование язвенной болезни, как основного заболевания, явившегося причиной смерти гр. ФИО1

Ухудшение состояния гр. ФИО1. ДД.ММ.ГГГГ. было обусловлено развитием у него осложнения язвенной болезни в виде полиорганной недостаточности, которая и явилась непосредственной причиной его смерти.

На данном этапе оказания медицинской помощи состояние гр. ФИО1 характеризовалось как крайне тяжелое с нестабильной гемодинамикой, что, при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний, привело к наступлению смерти гр. ФИО1

Как следует из предоставленных на экспертизу медицинских документов и материалов дела, у гр. ФИО1 имелся вялотекущий хронический длительный патологический процесс в желудке, что подтверждается данными патологоанатомического исследования трупа гр. ФИО1, при котором выявлен язвенный дефект слизистой оболочки желудка с плотными краями, покрытый налетом фибрина, дно язвенного дефекта пенетрировало в забрюшинную клетчатку, образуя канал шириной около 2 см. При этом забрюшинная клетчатка была рубцово измененной. Стенки язвенного дефекта имели хрящевую плотность. 

Такой вялотекущий процесс в желудке обусловил малосимптомное неярко выраженное течение осложнений язвенной болезни у гр. ФИО1, что препятствовало своевременной диагностике имевшегося у него заболевания желудка.

Однако, своевременное выполнение комплекса обследований, изложенных в пункте 2.4. Клинических рекомендаций Минздрава РФ «Прободная язва» (год утв. 2021) и, в частности, своевременное выполнение эзофагогастродуоденоскопии, позволило бы диагностировать имевшуюся у гр. ФИО1 гигантскую язву желудка. 

При оказании медицинской помощи гр. ФИО1 были допущены следующие дефекты: 

На этапе диагностики заболевания в период с ДД.ММ.ГГГГ. по ДД.ММ.ГГГГ.:

- нарушение пункта 2.4. Клинических рекомендаций Минздрава РФ «Прободная язва» (год утв. 2021), согласно которому эзофагогастродуоденоскопия рекомендуется пациентам с подозрением на перфорацию язвы при неоднозначной клинико-инструментальной картине (отсутствие симптомов перитонита, отсутствие рентгенологических признаков пневмоперитонеума) и для диагностики других осложнений язвенной болезни. 

На этапе проведения оперативного вмешательства гр. ФИО1 ДД.ММ.ГГГГ.: 

– нарушение пункта 3.4. Клинических рекомендаций Минздрава РФ «Прободная язва» (год утв. 2021), в части невыполнения оперативного вмешательства в объеме иссечения осложненной язвы желудка и поврежденной забрюшинной клетчатки в пределах здоровых тканей. 

Указанные дефекты оказания медицинской помощи, привели к тому, что патологический процесс, имевшийся у гр. ФИО1, не был диагностирован и своевременно излечен. Данный патологический процесс продолжил свое развитие, что привело к интоксикации, полиорганной недостаточности и наступлению смерти гр. ФИО1

Дефекты, допущенные при оказании медицинской помощи гр. ФИО1, в соответствии с разделом 6.2. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 24.04.2008г. № 194н «Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека», повлекли ТЯЖКИЙ вред здоровью гр. ФИО1, как опасным для жизни человека, вызвавшим расстройство жизненно важных функций организма человека, которые не может быть компенсировано организмом самостоятельно и обычно заканчивается смертью. 

При своевременном проведении ФИО1 фиброэзофагогастродуоденоскопии еще ДД.ММ.ГГГГ при появлении жалоб на боли в верхних отделах живота и вздутие живота, имелась возможность диагностики язвенной болезни желудка. 

Однако наличие у гр. ФИО1 осложнений язвенной болезни желудка в виде ее пенетрации, в последующем и перфорации, свидетельствовало о необходимости оперативного лечения язвенной болезни в соответствии с пунктом 3.3. Клинических рекомендаций Министерства здравоохранения Российской Федерации «Прободная язва» (год утв. 2021).(т. 3 л.д.44-118)

- показаниями эксперта Свидетель №15 от ДД.ММ.ГГГГ, который в суде пояснил, что больной ФИО1 в хирургическое отделение Кировской ЦРБ поступил с диагнозом: кишечная непроходимость, проведен рентген с использованием контрастного вещества – бария, ДД.ММ.ГГГГ в 12 час. В 12 час. 30 мин. барий сконтрастировал в желудок, двенадцатиперстную кишку. Спустя 6-8 часовконтрастное вещество эвакуируется из желудка, при отсутствии кишечной непроходимости. После того как контрастное вещество ушло (эвакуировалось) из желудка, препятствий для проведенияфиброэзофагогастродуоденноскопии (ФГДС) до появления резкой боли ДД.ММ.ГГГГ, не было. Симптомы для проведения ФГДС имелись, боли в верхнем отделе живота, ухудшение общего состояния. Из целесообразности, сначала проводится ФГДС, а потом рентгеноскопия с барием, но порядок определяется лечащим врачом. Противопоказаний по ФГДС с ДД.ММ.ГГГГ.по ДД.ММ.ГГГГ нет. ФГДС провели ДД.ММ.ГГГГ, но нужно было раньше. При оперативном вмешательстве ДД.ММ.ГГГГ при пенетрирующей язве, можно было провести ФГДС. ДД.ММ.ГГГГ консилиум отверг диагноз: кишечная непроходимость по состоянию на ДД.ММ.ГГГГ. ДД.ММ.ГГГГ Компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства, диагноз: кишечная непроходимость, не подтвердила. Для исключения язвы, необходимо было провести ФГДС, которая проводится быстро, безболезненно, информативно, однако, никто не исключил язву с пенетрацией и перфорацией, ни до, ни после операции. В соответствии с ФЗ «Об охране здоровья…», лечащий врач оказывает лечебно-диагностическое обследование, а заведующий хирургическим отделением контролирует должностные действия лечащего врача. Лечить должен лечащий врач. Дежурный врач, в отсутствии лечащего врача, также лечит. Язвенный дефект у ФИО1 старый, давний, осложнениепенетрация длилась более 3 месяцев, что подтверждено паталогоанатомическим исследованием. Перфорация могла пройти быстро, так и было. ДД.ММ.ГГГГ после операции, состояние ФИО1 стало ухудшаться. Из-за полиорганной недостаточности, трудно было вылечить ФИО1. Клинические рекомендации (год утв. 2021), это документ, разработанный и утвержден Минздравом РФ и основан на ФЗ «Об охране здоровья…», обязателен для исполнения, неисполнение несет ответственность. В ходе судебно-медицинского исследования, основной диагноз патологоанатомического исследования не нашел обоснования. Интоксикация, перитонит, источник перитонита, позволили ему сделать вывод, что основное заболевание язва желудка, пенетрация и перфорация язвы желудка с сопутствующей полиорганной недостаточностью, явилось причиной смерти ФИО1. ДД.ММ.ГГГГ к обеду у ФИО1 резкое ухудшение, проведена диагностическая лапаротомия. Во время операции был разлитой перитонит. В брюшной полости установлено до 1200 мл темной жидкости с гиперемией тканей передней брюшной стенки, в полости малого сальника до 200 мл темной жидкости без фибрина, серозно-фибринозного перитонита не могло быть. Поскольку жировая клетчатка зеленого цвета с налетом фибрина, значит имелся язвенный дефект, то есть был гнойный процесс, разлитой гнойный перитонит. При операции, источник перитонита, жидкости, не установлен, а источником являлась перфорация язвы желудка с пенетрацией. С ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ, несмотря на наличие жалоб на боли в верхних отделах живота, не выполнена фиброэзофагогастродуоденоскопия, что не позволило своевременно выявить заболевание – язвенная болезнь желудка у гр. ФИО1, чем нарушен пункт 2.4. Клинических рекомендаций Минздрава Российской Федерации «Прободная язва» (год утв. 2021), согласно которого эзофагогастродуоденоскопия рекомендуется пациентам с подозрением на перфорацию язвы при неоднозначной клинико-инструментальной картине (отсутствие симптомов перитонита, отсутствие рентгенологических признаков пневмоперитонеума) и для диагностики других осложнений язвенной болезни. Поскольку язва у ФИО1 имелась с осложнением, пенетрацией язвенной болезни и перфорацией, лечение его с ДД.ММ.ГГГГ в хирургическом отделении относится к исключительной компетенции хирурга. ДД.ММ.ГГГГ ФГДС не показала перфорацию, что не соответствовало патологоанатомическому исследованию. Также размеры 2 язв выявленных в результате ФГДС, не соответствовали размеру гигантской язвы, выявленной ДД.ММ.ГГГГ при вскрытии 

тела. С ДД.ММ.ГГГГ признаки дыхательная недостаточности, произведена плевральная пункция слева, эвакуировали до 500 мл воздуха, сатурация поднялась до 92%, дыхание ослаблено, сатурация 93%, ДД.ММ.ГГГГ до смерти, легкое работало, так как сатурация была 93%, то есть острой дыхательной недостаточности не было. Отсутствие гистологии, при достаточных макроскопических данных, позволило ему прийти к выводам заключения комиссионной экспертизы. 

- показаниями специалиста Свидетель №14, допрошенного в суде ДД.ММ.ГГГГ по правилам свидетеля, который пояснил, что он состоит в должности заместителя главного врача по лечебной работе КГБУЗ «Владивостокская клиническая больница № 1»,и является главным внештатным специалистом хирургом министерства здравоохранения Приморского края. Следователем ему было предъявлено для ознакомления заключение экспертов № от ДД.ММ.ГГГГ, с выводами заключения комиссионной судебно-медицинской экспертизы в отношении ФИО1, после ознакомления с ним был согласен. Причину образования левостороннегогемопневмоторакс (3,5 л), правостороннего гидроторакс (0,5 л) у больного, указать нельзя, поскольку не указаны повреждения легочной ткани. Сделать вывод, что любой объем жидкости, воздуха в легких ведет к смерти, нельзя, это зависит от тяжести состояния больного. У больного ФИО1 гемопневмоторакс был опасный для жизни, но 100 % летального исхода не могло быть. Язва без осложнения, не могла привести к смерти, а язва с осложнением при пенетрации, перфорации, могла привести к смерти. Пневмоторакс из-за подключения ИВЛ мог возникнуть в результате неисправности работы ИВЛ, и маловероятно при не правильно выставленных режимах ИВЛ. Момент возникновения перфорации язвы желудка, установить нельзя. Осложнение язвы возможно за сутки. Язва у больного ФИО1 была до операции. Клинические рекомендации обязательны к применению, и применяются на этапе осмотра больного, и диагностирования. Так, больной поступает в отделение, проводится осмотр, при неясном точном диагнозе, выставляется диагнозы по заболеваниям, и поиск заболевания по Клиническим рекомендациям. При выставленном диагнозе: кишечная непроходимость, ФГДС не проводится. У больного была язва хроническая, скрытая, перфорация задней стенки желудка, то есть перфорация прикрытая, которую сложно диагностировать. При подозрении язвы, нужно выполнять ФГДС. После рентгена с контрастом, контраст должен был уйти через 4-6 часов, после чего можно было делать ФГДС. При операции, перфорация желудка должна была видна. У больного ФИО1 при операции был местный перитонит. Поскольку поджелудочная железа у больного ФИО1 была не изменена, то по данным анализа на амилазуставить диагноз панкреатит, нельзя. По рассматриваемому случаю у больного ФИО1, когда диагностировали кишечную непроходимость, Клинические рекомендации выполняли по указанному диагнозу, диагноз: язва желудка, не был выставлен, значит был исключен. Если рабочий диагноз не подтвержден, то необходимо продолжать выявлять заболевания по всем диагнозам, в том числе не хирургическим, чем должен заниматься лечащий врач, заведующий хирургическим отделением. 

- показаниями специалиста Свидетель №14 от ДД.ММ.ГГГГ, оглашенными в судебном заседании на основании ст.281 ч.3 УПК РФ, о том, что он состоит в должности заместителя главного врача по лечебной работе КГБУЗ «Владивостокская клиническая больница № 1», также он является главным внештатным специалистом хирургом министерства здравоохранения Приморского края. Он был ознакомлен с заключением эксперта № от ДД.ММ.ГГГГ, с выводами заключения комиссионной судебно-медицинской экспертизы в отношении ФИО1 А.П. согласен. Считает, что выводы полные, согласно клинических рекомендаций. Данная экспертиза выполнена подробно. Причиной смерти стала прободная язва желудка, осложненная разлитым гнойным перитонитом с развитием сепсиса и полиорганной недостаточности на этом фоне. С ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ, когда ФИО1 находился в хирургическом отделении, то есть до проведения операции, при своевременной диагностике перфоративной язвы, которую возможно было увидеть на ФГДС, оперативное лечение можно было провести раньше по сроку. Было возможно произвести ФГДС, в первые сутки, то есть ДД.ММ.ГГГГ, за 6 часов происходит пассаж бария из желудка. У ФИО1 имелись показания к проведению фиброэзофагогастродуоденоскопии, в соответствии с п. 2.4. Клинических рекомендаций Министерства здравоохранения Российской Федерации «Прободная язва» (утверждены в 2021 году), согласно которому эзофагогастродуоденоскопия рекомендуется пациентам с подозрением на перфорацию язвы при неоднозначной клинико-инструментальной картине (отсутствие симптомов перитонита, отсутствие рентгенологических признаков пневмоперитонеума) и для диагностики других осложнений язвенной болезни, в вышеуказанный период. Несмотря на наличие жалоб ФИО1 на боли в верхних отделах живота, не выполнена фиброэзофагогастродуоденоскопия, что не позволило своевременно выявить заболевание – язвенная болезнь желудка.По предоставленной документацииу ФИО1 абсолютных противопоказаний к проведению фиброэзофагогастродуоденоскопии в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ не было.Заведующий структурным подразделением лечебного учреждения (в данном случае – зав. хирургическим отделением), осуществляет контроль за работой персонала структурного подразделения, качеством проводимого лечения, за соблюдением стандартов медицинской помощи при выполнении медицинским персоналом перечня работ и услуг для диагностики заболевания, оценки состояния больного и клинической ситуации, для лечения заболевания, состояния больного, клинической ситуации в соответствии со стандартом медицинской помощи. Врач-хирург выполняет перечень работ и услуг для диагностики заболевания, оценки состояния больного и клинической ситуации в соответствии со стандартом медицинской помощи. Дыхательная недостаточность может быть, являться течением основного заболевания в виде перитонита и сепсиса. Маловероятно, что язвенный дефект задней стенки желудка, выявленный на ФГДС мог претерпеть изменения описанные при вскрытии за короткий промежуток времени. При прикрытой перфорации рентгеноскопия желудка с барием, компьютерная томография органов брюшной полости могли не выявить язвенный дефект стенки желудка и изменения в стенке и малом сальнике описанные танатологом. Прикрытые перфорации, выявляются сложно диагностически и часто удлиняют время выставления диагноза, при этом часто ФГДС дает возможность найти перфоративное отверстие эндоскопически. (т. 3 л.д.141-151)

- протоколом осмотра места происшествия от ДД.ММ.ГГГГ с приложением (фототаблица), согласно которому осмотрено здание КГБУЗ «Кировская ЦРБ», расположенное по адресу: 

<

адрес>, на 2 этаже расположен вход в «хирургическое отделение», при в ходе в хирургическое отделение, с левой стороны расположено отделение «гнойной половины», с правой стороны расположено отделение «чистой половины». (т. 4 л.д.127-132)

- протоколом выемки от ДД.ММ.ГГГГ с приложением (фототаблица), у потерпевшей Потерпевший №1 изъяты на имя ФИО1, ДД.ММ.ГГГГ года рождения следующее документы: эпикриз выписной стационар из медицинской карты стационарного больного № КГАУЗ «Владивостокская клиническая больница № 2»; копия выписного эпикриза КГБУЗ «Лесозаводская ЦГБ» Инфекционный госпиталь; выписной эпикриз (история болезни №, хирургическое отделение) КГАУЗ «Владивостокская клиническая больница № 2»; выписной эпикриз история болезни №, (кардиохирургическое отделение) ГБУЗ «Приморская краевая клиническая больница № 1» от ДД.ММ.ГГГГ; выписной эпикриз (история болезни №, кардиохирургическое отделение) ГБУЗ «Приморская краевая клиническая больница № 1»; выписной эпикриз (история болезни №, кардиохирургическое отделение) ГБУЗ «Приморская краевая клиническая больница № 1»;выписной эпикриз ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» (г. Хабаровск);выписной эпикриз (история болезни №, ревматологическое отделение) ГБУЗ «Приморская краевая клиническая больница № 1»; выписной эпикриз (история болезни №, ревматологическое отделение) ГБУЗ «Приморская краевая клиническая больница № 1»; выписной эпикриз (терапевтическое отделение) КГБУЗ «Кировская ЦРБ»; эпикриз выписной стационар из медицинской карты стационарного больного № КГАУЗ «Владивостокская клиническая больница № 2»; выписной эпикриз (история болезни №, кардиохирургическое отделение) ГБУЗ «Приморская краевая клиническая больница № 1»; медицинское заключение (кардиолог) «Приморская краевая клиническая больница № 1»; копия выписного эпикриза (история болезни №, ревматологическое отделение) ГБУЗ «Приморская краевая клиническая больница № 1»; копия выписного эпикриза (история болезни №, кардиохирургическое отделение) ГБУЗ «Приморская краевая клиническая больница № 1»; копия выписного эпикриза история болезни №, кардиохирургическое отделение) ГБУЗ «Приморская краевая клиническая больница № 1»; медицинская карта амбулаторного больного КГБУЗ «Кировская ЦРБ».(т. 3 л.д.170-174)

- протоколом осмотра документов от ДД.ММ.ГГГГ с приложением (фототаблица, копия стационарной карты), согласно которому осмотрена медицинская карта стационарного больного № на имя ФИО1, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, дата и время поступления – ДД.ММ.ГГГГ 20:20; дата и время выписки (смерти) – ДД.ММ.ГГГГ 02:51.В карте имеется копия выписного эпикриза, составленного на имя ФИО1 в ГБУЗ «Приморская краевая клиническая больница № 1». ДД.ММ.ГГГГ 20:20 – осмотр лечащим врачом, заведующим отделением. Жалобы на общую слабость, одышку при незначительной физической нагрузке, приступообразный кашель со скудной мокротой, тяжесть в ногах, снижение диуреза до 500 мл. Живот безболезненный.04.04.2023г. – Компьютерная томография органов грудной клетки: 05.04.2023г. – клинический анализ крови,биохимический анализ крови, анализ кала ная/глист.ДД.ММ.ГГГГ 08:30 – совместный осмотр с и.о. зав. отделением. Жалобы на момент осмотра на боли, преимущественно в верхних и средних отделах живота, распирающего опоясывающего характера, одышка, усиливающаяся при незначительной физической нагрузке и в положении лежа. Живот симметричный, увеличен в объеме за счет подкожно-жировой клетчатки, резко вздут, напряжен, при пальпации резкая болезненность в верхних отделах. Рекомендована консультация зав. х/о экстренно, рентгенография ОБП экстренно.ДД.ММ.ГГГГ 10:00 – осмотр и.о. зав. отделением. Жалобы на наличие боли в верхних отделах живота в течении 3-4 часов. Беспокоит одышка. Объективно: живот мягкий, болезненный в верхних отделах. 05.04.2023г. 10:00 – переводной эпикриз. Состояние с отрицательной динамикой, появились боли в животе, вздутие. На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости признаки частичной кишечной непроходимости. Для дальнейшего лечения с диагнозом: частичная кишечная непроходимость переводится в хирургическое отделение. 05.04.2023г. – Протокол рентгенологического исследования № – описание исследования: В 12:00 пациент выпил ~200мл бариевой взвеси. В 12:30 контрастирован желудок, контрастирована луковица дпк, контрастирована тощая кишка. В желудке сохраняется менее четверти исходного количества контрастной массы. Пассаж контрастной взвеси по луковице обычный. 05.04.2023г. – Протокол рентгенологического исследования № – описание исследования: на обзорной рентгенограмме органов брюшной полости в прямой проекции свободного газа не отмечено. ДД.ММ.ГГГГ 14:00 – осмотр и.о. зав. х/о в динамике. Жалобы на урчание в животе, вздутие живота. Живот равномерно вздут, мягкий, слабо болит во всех отделах. ДД.ММ.ГГГГ с 16:00 до 20:00 – дежурный хирург. Жалобы на вздутие живота, на урчание кишечника, …неразборчиво… возникающие боли по всему животу, слюнотечение. После проведения в 18:00 очистительной клизмы боли в животе уменьшились. Живот равномерно вздут, мягкий, слабо-болезненный во всех отделах. ДД.ММ.ГГГГ 07:00 – дежурный хирург. Сохраняется вздутие живота, сухость во рту, постоянные боли по всему животу, проходящие в покое в постели. Направлен на обзорную рентгенографию брюшной полости. 06.04.2023г. 07:32 – клинический анализ крови, биохимический анализ крови, протокол рентгенологического исследования брюшной полости № – описание исследования. Заключение: Убедительных данных за кишечную непроходимость не получено. ДД.ММ.ГГГГ 09:00. Жалобы на боли в области грудины, в животе в области пупка, боли постоянные. ДД.ММ.ГГГГ (без указания времени) – терапевт. Жалобы на общую слабость, ощущение дискомфорта в животе, боли распирающего характера, ощущения нехватки воздуха. ДД.ММ.ГГГГ 13:40 –Отмечает уменьшение боли в животе, слабости. Живот умеренно равномерно вздут, участвует в дыхании, при пальпации мягкий, умеренно болезненный по ходу толстого кишечника, области пупка. ДД.ММ.ГГГГ (без указания времени) – дежурный хирург. Беспокоят умеренные боли в животе, вздутие живота, не отхождение газов, задержка стула. ДД.ММ.ГГГГ 10:00 – состояние больного средней тяжести. Жалобы на слабые боли в животе, за грудиной. Живот умеренно равномерно вздут, участвует в дыхании, при пальпации мягкий, слабо-болезненный по ходу толстого кишечника.07.04.2023г. – Компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства (без внутривенного контрастного усиления). ДД.ММ.ГГГГ 14:00 – осмотр и.о. зав. х/о. Состояние больного резко ухудшилось. Жалобы на сильные боли в верхних отделах живота, тошноту, боли по всему животу. Живот вздут, болит во всех отделах. Симптом ФИО20 в верхних отделах, по левому фланку. Учитывая отрицательную динамику, появление перитонеальных симптомов, отсутствие перистальтики, показана диагностическая лапаротомия. Согласие на операцию получено. Высокий риск нарушений.. . неразборчиво… Осмотрен реаниматологом. Операция показана по жизненным показаниям (перфорированная язва, тромбоз сосудов). ДД.ММ.ГГГГ 14:40 – Операция: Средне-срединная лапаротомия. Ревизия и дренирование брюшной полости. После обработки операционного поля под общей анестезией выполнена средне-срединная лапаротомия. В брюшной полости до 1200 мл желтой (темной) жидкости. Брюшная полость осушена. Выполнена ревизия органов брюшной полости: брюшная стенка гиперемирована, фибрина нет. Петли тонкого и толстого кишечника несколько раздуты. Опухолевых образований не выявлено. Осмотрена передняя стенка желудка – перфоративных отверстий нет. В полости малого сальника до 200 мл желтой жидкости, фибрина нет. Полость осушена. Задняя стенка желудка не изменена. Имеется инфильтрация связки по малой кривизне желудка с легкой геморрагической ингибицией. Перфорационных отверстий не выявлено. Поджелудочная железа отечна. Полость малого сальника дренирована. Дренаж установлен в левом фланке. Полость малого таза дренирована из правого фланка. Брюшная полость послойно ушита. Ас.повязка на рану. Острый деструктивный панкреатит. Разлитой ферментативный перитонит. Пенетрирующая язва малой кривизны желудка? без признаков перфорации. Хирург ФИО12, хирург Свидетель №1, анестезиолог Свидетель №4, о/с. ДД.ММ.ГГГГ – осмотр через 2 часа. Состояние тяжелое. Соответствует сроку операции. 

ДД.ММ.ГГГГ 10:00 – консилиум в составе зам. главного врача, и.о. зав. х/о, и.о. зав. т/о, зав. ОРИТ.ФИО1 поступил в т/о ДД.ММ.ГГГГ в 20:20 с жалобами на общую слабость, одышку при физической нагрузке, боли за грудиной. ДД.ММ.ГГГГ появились боли в верхних отделах живота, вздутие живота, отсутствие стула в течение 2 суток. Газы отходят плохо. Выполнена обзорная рентгенография ОБП на газ и чаши – признаки частичной кишечной непроходимости. Больной переведен в хирургическое отделение. Выполнен пассаж барием. На обзорной ОБП от ДД.ММ.ГГГГ контрастирован тонкий кишечник – данных за кишечную непроходимость нет. ДД.ММ.ГГГГ выполнена КТ ОБП – вокруг печени и селезенки жидкость. ДД.ММ.ГГГГ в 14:00 состояние больного ухудшилось, появились сильные боли в верхних отделах живота. Появился симптом ФИО20-Блюмберга в верхних отделах. Больной осмотрен комиссионно. Учитывая наличие перитонеальных симптомов, наличие тромбоза мелких сосудов, по жизненным показаниям больной взят в операционную. Диагноз п/о: Острый деструктивный панкреатит. Разлитой ферментативный перитонит. Пенетрирующая язва малой кривизны желудка? Больной находится на ИВЛ в ОРИТ. Объективно: состояние больного крайне тяжелое за счет полиорганной недостаточности (печеночно-почечная). У больного жесткое дыхание и церебральная недостаточность. Уровень сознания – глубокий сопор. Кожные покровы и слизистые бледно-розовые. Дыхание ИВЛ. Сатурация 91%. Дыхание проводится, ослаблено в задненижних отделах. Гемодинамика поддерживается норадреналином в дозе 0,1. АД 110-120/65мм.рт.ст. Живот вздут, мягкий, доступен глубокой пальпации. Перистальтика кишечника снижена. Отделяемого по дренажам не было. Дренаж удален из брюшной полости. Швы на п/о ране без признаков воспаления. Стула не было. Неврологический статус: уровень сознания – сопор. Реагирует на болевые раздражители, громкие звуки. Зрачки равны, реакция зрачков снижена. Сухожильные рефлексы с рук равны, с ног равны. Гемоглобин – 97, эритроциты – 2,67, лейкоциты – 15,4, тромбоциты – 195, белок – 49,5, мочевина – 4-9,6, билирубин – 21,05, АСТ – 25, АЛТ – 8, креатинин – 611, амилаза – 143. Передвижной аппарат в ЛПУ отсутствует (R-аппарат). КТ ОГК и ОБП технически выполнить невозможно. Диагноз: Острый деструктивный панкреатит. Разлитой ферментативный перитонит. Пенетрация язва малой кривизны желудка? Синдром полиорганной недостаточности. Динамическая кишечная непроходимость. Острый респираторный дистресс-синдром. ИБС. Фибрилляция предсердий, персистирующая форма. Риск ТЗОСН2PS2 VAS 4 балла. HAS-BLED 4 балла. ТЛБАП со стентированием ПКА 2014г. ТЛБАП со стентированием ПМЖВ 2017г. ТЛБАП ТЛТ в 2023 г. Гипертоническая болезнь III стадии, риск 4, ст. 1 Подагра. Хронический подагрический артрит. ОА. Хронический уратныйтубулоинтерстициальный нефрит. Кисты обеих почек. ХБП 5 стадия. ХПН, консервативная стадия. Гиперкалиемия. Сахарный диабет, впервые выявленный. СКФ 10,9. Энцефалопатия смешанного генеза III б. Застойная пневмония? 

ДД.ММ.ГГГГ – Эзофагогастродуоденоскопия: Заключение: Недостаточность кардии 2 степени. Острый эрозивно-язвенный эзофагит. Язвы антрального отдела желудка. Острый эрозивный гастрит. Острый дуоденит 2 стадия, активный. ДД.ММ.ГГГГ 0:00 – 02:21 – дежурный реаниматолог. У больного внезапно остановка сердца. 

В карте имеется протокол патологоанатомического вскрытия № от ДД.ММ.ГГГГ, составленного на имя умершего ФИО1, ДД.ММ.ГГГГ.р., в КГБУЗ «Кировская ЦРБ», согласно которого: «…В антральном отделе желудка на задней и нижней стенках имеется язвенный дефект слизистой оболочки размерами 6,5x3 см, с подрытыми валикообразными плотными краями, с дном глубиной до 2 см, зеленовато-коричневого цвета, покрытым налетом фибрина. Дно язвенного дефекта через нижнюю стенку антрального отдела желудка пенетрирует в мягкие ткани забрюшинной клетчатки, образуя канал шириной около 2,0 см, через который полость желудка сообщается с полостью малого сальника, в разрезах забрюшинная клетчатка в области язвенного дефекта буровато-зеленого цвета, рубцово изменена. На разрезах стенки язвенного дефекте антрального отдела желудка хрящевой плотности на ощупь, белесовато-серого цвета неоднородного мясистого вида. Причина смерти: I. а) Остановка сердца: I46.9. б) Гемопневмоторакс двусторонний: J94.8. II. Язва желудка хроническая с перфорацией: К25.7. Танатолог Свидетель №3, подпись». (т. 3 л.д.191-210, т. 4 л.д. 1-125)

- протоколом осмотра предметов и документов от ДД.ММ.ГГГГ с приложением (фототаблица), согласно которому восматриваемых выписных эпикризах и медицинском заключение, указано, что ФИО1. в период с 2015 по 2023 года, проходил стационарное лечение в КГАУЗ «Владивостокская клиническая больница № 2», ГБУЗ «Приморская краевая клиническая больница № 1», ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» (г. Хабаровск), КГБУЗ «Лесозаводская ЦГБ», КГБУЗ «Кировская ЦРБ», а также указаны диагнозы установленные ФИО1 Медицинская карта амбулаторного больного КГБУЗ «Кировская ЦРБ» на имя ФИО1, ведется с 2013 года, ФИО1 страдал ишемической болезнью сердца, гипертонической болезнью, подагрой, хроническим нефритом, в 2020 году проходил лечение у хирурга в связи с грыжей белой линией живота. Пациент являлся инвалидом III группы. Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях № на имя ФИО1, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, имеются сведения об оказанной ФИО1 медицинской помощи, осмотрах, проведенных анализах и диагностических мероприятиях, назначенных лекарственных препаратах. Рентгеновские снимки на имя ФИО1, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, с изображением брюшная полость. Снимки датированы от ДД.ММ.ГГГГ в 09:21, 09:22, 12:31, 13:48, ДД.ММ.ГГГГ в 08:02.Гистологические препараты (архив) от трупа ФИО1 (т. 3 л.д.175-183)

Иными документами:

- заявлением Потерпевший №1 от ДД.ММ.ГГГГ, в котором Потерпевший №1 просит привлечь к уголовной ответственности врачей КГБУЗ «Кировская ЦРБ».(т. 1 л.д.200)

- копией карты вызова скорой медицинской помощи № от ДД.ММ.ГГГГ, согласно которой ДД.ММ.ГГГГ в 19 часов 09 минут поступил вызов по адресу: 

<

адрес>, к ФИО1, ДД.ММ.ГГГГ года рождения. Повод к вызову: Низкое АД. Угроза жизни. (т. 3 л.д.188)

- копией Устава Краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Кировская центральная районная больница» Место нахождения: Приморский край, Кировский район, пгт. Кировский, ул. Колхозная, д. 29. (т. 4 л.д.157-167)

- копией выписки из реестра лицензий по состоянию на ДД.ММ.ГГГГ, согласно которой КГБУЗ «Кировская ЦРБ», расположенное по адресу: Приморский край, Кировский район, пгт. Кировский, ул. Колхозная, д. 29, осуществляет свою деятельность в соответствии с лицензией № ЛО41-01023-25/00337018 от ДД.ММ.ГГГГ. (т. 4 л.д.168-175)

- копией табеля учета использования рабочего времени «поликлиники» за апрель 2023 года, утвержденного главным врачом КГБУЗ «Кировская ЦРБ», согласно которому: ФИО12 исполнял обязанности врача ультразвуковой диагностики в поликлинике по основному месту работы, по совместительству заведующего хирургическим отделением и врача-хирурга КГБУЗ «Кировская ЦРБ»; ФИО11 исполнял обязанности врача эндоскописта в поликлинике по основному месту работы, по совместительству врача-хирурга КГБУЗ «Кировская ЦРБ».(т. 4 л.д.180-182)

- копией должностной инструкции врача - хирурга КГБУЗ «Кировская ЦРБ», утвержденной ДД.ММ.ГГГГ главным врачом КГБУЗ «Кировская ЦРБ» (далее – Должностная инструкция врача-хирурга).(т. 4 л.д. 216-227, т. 5 л.д.62-73)

- выпиской из подраздела II и III раздела «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения» Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, утвержденного приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23.07.2010 № 541н. (т. 6 л.д.34-37)

- выпиской из Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» № 323-ФЗ от 21.11.2011, регламентирующего деятельность, полномочия, обязанности и ответственность врачей ФИО12 и ФИО11 в период оказания медицинской помощи ФИО1 (т. 6 л.д.30-33)

- копией клинических рекомендаций – Прободная язва№ (ДД.ММ.ГГГГ), утвержденные Минздравом РФ, регламентирующих деятельность врачей ФИО12 и ФИО11 при оказании медицинской помощи ФИО1 (т. 6 л.д.2-29)

Иными документами, относящимися к инкриминируемому деянию, совершенному подсудимым ФИО12:

- копией табеля учета использования рабочего времени «хирургического отделения» за апрель 2023 года, утвержденного главным врачом КГБУЗ «Кировская ЦРБ», согласно которому ФИО12 по совместительству исполняя обязанности заведующего хирургическим отделением и врача-хирурга, осуществлял дежурства в хирургическом отделении КГБУЗ «Кировская ЦРБ». (т. 4 л.д.183-185)

- копией приказа (распоряжения) главного врача КГБУЗ «Кировская ЦРБ» Свидетель №9 о переводе работника на другую работу от ДД.ММ.ГГГГ №, ФИО12, занимавший должность врача-хирурга хирургического отделения КГБУЗ «Кировская ЦРБ» переведен на должность врача ультразвуковой диагностики (далее – врач УЗИ) Учреждения с ДД.ММ.ГГГГ.(т. 4 л.д.206)

- копией приказа о дополнительной оплате за расширение зоны обслуживания главного врача КГБУЗ «Кировская ЦРБ» Свидетель №9 от ДД.ММ.ГГГГ №-К, врачу УЗИ ФИО12 поручено с ДД.ММ.ГГГГ в течение установленной продолжительности рабочего дня (смены) наряду с работой, установленной трудовым договором, выполнять дополнительную работу в порядке расширения зоны обслуживания – врач-хирург Учреждения.(т. 4 л.д.215)

- копией приказа о дополнительной оплате за расширение зоны обслуживания главного врача КГБУЗ «Кировская ЦРБ» Свидетель №9 от ДД.ММ.ГГГГ №-К, врачу УЗИ ФИО12 поручено с ДД.ММ.ГГГГ в течение установленной продолжительности рабочего дня (смены) наряду с работой, установленной трудовым договором, выполнять дополнительную работу в порядке расширения зоны обслуживания – заведующий отделением – врач-хирург Учреждения.(т. 4 л.д.230)

- копией должностной инструкции врача ультразвуковой диагностики КГБУЗ «Кировская ЦРБ», утвержденной ДД.ММ.ГГГГ главным врачом КГБУЗ «Кировская ЦРБ» (далее – Должностная инструкция врача УЗИ), в соответствии с п.п. 2.1-2.3, 2.10., 2.21-2.24, ФИО12, как врач УЗИ уполномочен и обязан выполнять, следующее:Анализ и интерпретация информации о заболевании и (или) состоянии, полученной от лечащего врача, пациента (его законного представителя), а также из медицинской документации.Определение медицинских показаний и медицинских противопоказаний к проведению ультразвукового исследования.Выбор методов ультразвукового исследования в соответствии с действующими порядками оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, с учетом стандартов медицинской помощи.Анализ и интерпретация результатов ультразвуковых исследований.Оценка состояния, требующего оказания медицинской помощи в экстренной форме.Распознавание состояний, представляющих угрозу жизни, включая состояние клинической смерти (остановка жизненно важных функций организма человека – кровообращения и (или) дыхания), требующих оказания медицинской помощи в экстренной форме.Оказание медицинской помощи в экстренной форме при состояниях, представляющих угрозу жизни, в том числе клинической смерти (остановка жизненно важных функций организма кровообращении и (или) дыхания).Применение лекарственных препаратов и медицинских изделий при оказании медицинской помощи в экстренной форме.(т. 4 л.д.208-212)

- копией должностной инструкции заведующего отделением стационара КГБУЗ «Кировская ЦРБ», утвержденной ДД.ММ.ГГГГ главным врачом КГБУЗ «Кировская ЦРБ» (далее – Должностная инструкция заведующего отделением), в соответствии с п.1 гл. I, п. п. 1, 2 гл. II, ФИО12, как и.о. заведующего хирургическим отделением Учреждения уполномочен и обязан выполнять, в том числе следующее:Организует и руководит всей деятельностью медицинского персонала отделения. В своей работе руководствуется положением о враче – специалисте, официальными документами об организации медицинской помощи населению (приказы, инструктивно-методические указания и распоряжения вышестоящих органов и должностных лиц).Организует работу коллектива по оказанию качественной медицинской и лекарственной помощи больным в отделении. Обеспечивает организацию лечебно-диагностической лечебно-хозяйственной деятельности отделения. Организует труд врача, медицинских сестер, с этой целью составляет графики работы медицинских сестер, младшего медицинского персонала. Организует осмотр и лечение больных. Контролирует выполнение правил внутреннего трудового распорядка, соблюдение правил и норм техники безопасности, эксплуатации применяемой аппаратуры в отделении. Обеспечивает своевременное и полное обследование и лечение больных на уровне современных достижений медицинской науки и практики.Оказывает своевременную консультацию нуждающимся больным (тяжело и длительно болеющим, в сложных случаях диагностики и т.д.) по КГБУЗ «Кировская ЦРБ», а также организует при необходимости консультативную помощь (консилиумы) врачей - специалистов, как в самом отделении, так и на дому. Ежедневно получает информацию от врачей (во время обходов отделения) обо всех «тяжелых» больных и принимает меры по оказанию им необходимой помощи.Является лечащим врачом больных своего профиля находящихся в отделении реанимации.Обеспечивает своевременную госпитализацию всех нуждающихся в ней больных находящихся под наблюдением врачей, регулируя очередь на госпитализацию с учетом тяжести и длительности заболеваний, поддерживает тесную связь с заведующими других отделений, по вопросам преемственности и лечения, больных, внедрение единых методов клинического обследования и лечения больных.Осуществляет тесный постоянный контакт со всеми специалистами поликлиники на предмет организации своевременной всесторонней и квалифицированной помощи больным, а также преемственности между отделением и поликлиникой.(т. 4 л.д.231-232)

Иными документами, относящимися к инкриминируемому деянию, совершенному подсудимым ФИО11:

- копиейприказа(распоряжения) о приеме работника на работу главного врача КГБУЗ «Кировская ЦРБ» Свидетель №9 от ДД.ММ.ГГГГ №-л, ФИО11 с ДД.ММ.ГГГГ принят на работу в КГБУЗ «Кировская ЦРБ» на должность врача-эндоскописта. (т.5 л.д.52)

- копиейприказао дополнительной оплате за расширение зоны обслуживания главного врача КГБУЗ «Кировская ЦРБ» Свидетель №9 от ДД.ММ.ГГГГ №-К, врачу-эндоскопистуФИО11 поручено с ДД.ММ.ГГГГ в течение установленной продолжительности рабочего дня (смены) наряду с работой, установленной трудовым договором, выполнять дополнительную работу в порядке расширения зоны обслуживания – врач-хирург Учреждения.(т. 5 л.д.61)

- копиейприказа о дополнительной оплате за расширение зоны обслуживания главного врача КГБУЗ «Кировская ЦРБ» Свидетель №9 от ДД.ММ.ГГГГ №-К, врачу-эндоскопистуФИО11 поручено с ДД.ММ.ГГГГ в течение установленной продолжительности рабочего дня (смены) наряду с работой, установленной трудовым договором, выполнять дополнительную работу в порядке расширения зоны обслуживания – врач-хирург Учреждения.(т. 5 л.д.75)

- копией должностной инструкции врача-эндоскописта КГБУЗ «Кировская ЦРБ», утвержденной ДД.ММ.ГГГГ главным врачом КГБУЗ «Кировская ЦРБ» (далее – Должностная инструкция врача-эндоскописта), ФИО11, как врач-эндоскопист уполномочен и обязан выполнять, в том числе следующее:Оказывает квалифицированную медицинскую помощь по своей специальности, используя современные методы профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, разрешенные для применения в медицинской практике.Определяет тактику ведения больного в соответствии с установленными правилами и стандартами.Разрабатывает план обследования больного, уточняет, объем и рациональные методы обследования пациента с целью получения в минимально короткие сроки полной и достоверной диагностической информации.На основании клинических наблюдений и обследования, сбора анамнеза, данных клинико-лабораторных и инструментальных исследований устанавливает (или подтверждает) диагноз.В соответствии с установленными правилами и стандартами назначает и контролирует необходимое лечение, организует или самостоятельно проводит необходимые диагностические, лечебные, реабилитационные и профилактические процедуры и мероприятия.Вносит изменения в план лечения в зависимости от состояния пациента и определяет необходимость дополнительных методов обследования.Оказывает консультативную помощь врачам других подразделений медицинской организации по своей специальности.Согласно п. 2.25 Должностной инструкции врача-эндоскописта, при осуществлении должностных обязанностей по проведению эндоскопических вмешательств у пациентов с заболеваниями и (или) состояниями желудочно-кишечного тракта, в том числе: сбор и интерпретацию жалоб, анамнеза жизни и заболевания пациентов (их законных представителей) с заболеваниями (или) состояниями желудочно-кишечного тракта; интерпретацию и анализ информации, полученной от пациентов (их законных представителей) с заболеваниями и (или) состояниями желудочно-кишечного тракта, результатов осмотров врачам и специалистами, лабораторных, лучевых и инструментальных методов исследований;определение медицинских показаний и медицинских противопоказаний к проведению эндоскопических вмешательств пациентам с заболеваниями и (или) состояниями желудочно-кишечного тракта в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций с учетом стандартов медицинской помощи;обоснование медицинских противопоказаний для эндоскопического вмешательства, оформление в медицинской документации пациента мотивированного отказа в проведении эндоскопического вмешательства, информирование лечащего врача о невозможности проведения эндоскопического вмешательства;проведение эндоскопических вмешательств пациентам с заболеваниями и (или) состояниями желудочно-кишечного тракта в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций с учетом стандартов медицинской помощи;применение необходимых медицинских изделий для выполнения эндоскопических вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций с учетом стандартов в медицинской помощи;оценку эффективности и безопасности применения необходимых медицинских изделий для выполнения эндоскопических вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций с учетом стандартов медицинской помощи; выявление симптомов и синдромов осложнений, побочных действий, нежелательных реакций, в том числе серьезных и непредвиденных, возникших в результате эндоскопических вмешательств у пациентов с заболеваниями и (или) состояниями желудочно-кишечного тракта;профилактику и лечение осложнений, побочных действий, нежелательных реакции, в том числе серьезных и непредвиденных, возникших в результате эндоскопических вмешательств у пациентов с заболеваниями и (или) состояниями желудочно-кишечного тракта;обеспечение безопасности эндоскопических вмешательств у пациентов с заболеваниями и (или) состояниями желудочно-кишечного тракта;оценку эффективности и безопасности проведения эндоскопических вмешательств у пациентов с заболеваниями (или) состояниями желудочно-кишечного тракта;оценку результатов проведения эндоскопических вмешательств у пациентов с заболеваниями и (или) состояниями желудочно-кишечного тракта;оформление заключения в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций с учетом стандартов медицинской помощи;консультирование врачей-специалистов по вопросам проведения вмешательств, в том числе с использованием телемедицинских технологий;выявление и анализ причин расхождения заключений по результатам эндоскопических вмешательств с результатами других диагностических исследований, клиническим и патолого-анатомическим диагнозом; оказание медицинской помощи в неотложной и экстренной форме с применением эндоскопических вмешательств пациентам с заболеваниями и (или) состояниями желудочно-кишечного тракта в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций с учетом стандартов медицинской помощи.Согласно п. 2.26 Должностной инструкции врача-эндоскописта обязан оказывать медицинскую помощь в экстренной форме, в том числе: оценкусостояния пациента, требующего оказания медицинской помощи в экстренной форме;распознавание состояний, представляющих угрозу жизни, включая состояние клинической смерти (остановка жизненно важных функций организма человека (кровообращения, и (или) дыхания));оказание медицинской помощи в экстренной форме пациентам при состояниях, представляющих угрозу жизни, в том числе клинической смерти (остановка жизненно важных функций организма человека (кровообращения и (или) дыхания)).(т. 5 л.д.53-58)

Согласно п. 11 ч. 1 ст. 448 УПК РФ решение о привлечении депутата, члена выборного органа местного самоуправления, выборного должностного лица органа местного самоуправления в качестве обвиняемого, если уголовное дело было возбуждено в отношении других лиц или по факту совершения деяния, содержащего признаки преступления, принимается руководителем следственного органа СК РФ по субъекту Российской Федерации. 

Судом установлено, что ФИО11 в период инкриминируемого деяния являлся, и до настоящего времени является, выборным должностным лицом местного самоуправления - избранным депутатом Думы Кировского муниципального района по одномандатному избирательному округу № 8.Как видно по данному делу (т. 1 л.д.1-2, т.2 л.д.157-180), указанные требования закона, предусмотренные п. 11 ч. 1 ст. 448 УПК РФ органом предварительного следствия выполнены.

Таким образом, на основании приведенных выше и согласующихся между собой доказательств, вина подсудимых ФИО12 и ФИО11, каждого, в совершении инкриминируемых им деяний, подтверждается показаниями потерпевшей и свидетелей, эксперта и специалиста, а также протоколами осмотра места происшествия, протоколами осмотра предметов, заключением судебной экспертизы.

Оценивая показания потерпевшей и свидетелей обвинения, эксперта и специалиста, положенных в основу настоящего приговора, суд находит их достоверными, допустимыми и достаточными, поскольку они являются последовательными, совпадают по всем существенным обстоятельствам, указанные лица не имеют основания к оговору подсудимых.

Исследованные судом протоколы следственных действий положенных в основу обвинения, соответствует требованиям УПК РФ, и отражают фактические обстоятельства, полученные в процессе данных следственных действий, которые подтверждаются иными доказательствами.

Так, из заключения комиссии экспертов № от ДД.ММ.ГГГГ, следует, что основным заболеванием, которое повлекло наступление смерти ФИО1 явилась язвенная болезнь желудка, что подтверждается данными протокола патологоанатомического вскрытия трупа гр. ФИО1 № от ДД.ММ.ГГГГ, при котором установлено: «… В антральном отделе желудка на задней и нижней стенках имеется язвенный дефект слизистой оболочки размерами 6,5x3 см, с подрытыми валикообразными плотными краями, с дном глубиной до 2 см, зеленовато-коричневого цвета, покрытым налетом фибрина…». Течение язвенной болезни желудка осложнилось пенетрацией язвы в забрюшинную клетчатку с последующей перфорацией в полость малого сальника. В дальнейшем, у гр. ФИО1, в связи с сообщением полости желудка с брюшной полостью, развился разлитой перитонит (воспаление брюшины) с последующей интоксикацией и развитием полиорганной недостаточности, явившейся непосредственной причиной смерти гр. ФИО1Дефекты, допущенные при оказании медицинской помощи гр. ФИО1., повлекли ТЯЖКИЙ вред здоровью гр. ФИО1, как опасным для жизни человека, вызвавшим расстройство жизненно важных функций организма человека, которые не может быть компенсировано организмом самостоятельно и обычно заканчивается смертью. 

Из показаний эксперта Свидетель №15 от ДД.ММ.ГГГГ, следует, что ДД.ММ.ГГГГ во время операции у ФИО1 в брюшной полости установлено до 1200 мл темной жидкости с гиперемией тканей передней брюшной стенки, в полости малого сальника до 200 мл темной жидкости без фибрина. При операции, источник перитонита, жидкости, не установлен, а источником являлась перфорация язвы желудка с пенетрацией. 

Из медицинской карты стационарного больного № на имя ФИО1, ДД.ММ.ГГГГ года рождения (протокол осмотра (том 3 л.д.191-210, том 4 л.д. 1-125), следует, что ДД.ММ.ГГГГ 14:00 состояние больного резко ухудшилось. Жалобы на сильные боли в верхних отделах живота, тошноту, боли по всему животу. Живот вздут, болит во всех отделах. Симптом ФИО20 в верхних отделах, по левому фланку. Учитывая отрицательную динамику, появление перитонеальных симптомов, отсутствие перистальтики, показана диагностическая лапаротомия. Операция показана по жизненным показаниям (перфорированная язва, тромбоз сосудов). ДД.ММ.ГГГГ 14:40 – Операция: Средне-срединная лапаротомия. В брюшной полости до 1200 мл желтой (темной) жидкости. Выполнена ревизия органов брюшной полости: брюшная стенка гиперемирована, фибрина нет. В полости малого сальника до 200 мл желтой жидкости, фибрина нет. Имеется инфильтрация связки по малой кривизне желудка с легкой геморрагической ингибицией. Полость малого сальника дренирована. Дренаж установлен в левом фланке. Острый деструктивный панкреатит. Разлитой ферментативный перитонит. Пенетрирующая язва малой кривизны желудка? без признаков перфорации. Хирург ФИО12, хирург Свидетель №1, анестезиолог Свидетель №4, о/с. 

Из показаний свидетеля Свидетель №3 (танатолог), следует, что в полном объеме при проведении операции врачами-хирургами не была проведена более детальная ревизия брюшной полости в полном объеме, забрюшинная клетчатка не исследовалась, и не выявлена пенетрирующая язва антрального отдела желудка, при этом, возможность выявлении язвы имелась. В случае, если диагноз панкреатит поставлен не верно, не подтвердился, нужно было исследовать всю брюшную полость и забрюшинную клетчатку. В протоколе операции, не имелось сведений об исследовании забрюшинной клетчатки. Язва у ФИО1 была хроническая, ни один год. Перфорация язвы опасна для жизни, здоровья.

Таким образом, суд пришел к выводу, что у ФИО1 до операции ДД.ММ.ГГГГ 14 час. 40 мин., имелась пенетрирующая язвенная болезнь желудка с перфорацией, при этом, и.о. заведующего хирургического отделения КГБУЗ «Кировская ЦРБ», врач-хирург ФИО12 ДД.ММ.ГГГГ в 14:00 при осмотре ФИО1 выставил диагноз: перфорированная язва, то есть указанный диагноз ФИО12 былвыставлен верно, что соответствует фактическим обстоятельствам по делу, заключению комиссии экспертов № ЗЭ от ДД.ММ.ГГГГ, ипротоколу патологоанатомического вскрытия трупа ФИО1 № от ДД.ММ.ГГГГ. 

Судом достоверно установлено, что подсудимый ФИО12, и.о. заведующегохирургического отделения КГБУЗ «Кировская ЦРБ», врач-хирург, ДД.ММ.ГГГГ в 14 час. 40 мин. непосредственно производил ФИО1 операцию: Средне-срединную лапаротомию.

При указанных выше обстоятельствах, суд пришел к выводу, что при проведении оперативного вмешательстваврачом-хирургом ФИО12 не выявлено нарушение целостности внутренних органов, однако обнаружено большое количество темной жидкости в брюшной полости и в сальниковой сумке с явлениями ранних воспалительных изменений на брюшине передней брюшной стенки. Дальнейший поиск источника воспалительного процесса в брюшной полости не производился. Послеоперационный диагноз, установленный ФИО1 не отражал в полном объеме характер имевшегося у него патологического процесса. После проведенной операции пациент ФИО1 переведен в отделение анестезиологии и реанимации КГБУЗ «Кировская ЦРБ», где и.о. заведующего хирургическим отделением, врачом-хирургом ФИО12 соответствующая, имеющемуся заболеванию медицинская помощь, также не была оказана. 

Согласно заключения комиссии экспертов № от ДД.ММ.ГГГГ, врачом -хирургом ФИО12 на этапе проведения оперативного вмешательства ФИО1 ДД.ММ.ГГГГ – допущены нарушения пункта 3.4. Клинических рекомендаций Министерства здравоохранения Российской Федерации «Прободная язва» (утверждены в 2021 году), не выполнено оперативное вмешательство с иссечением осложненной язвы желудка и поврежденной забрюшинной клетчатки в пределах здоровых тканей, Согласно которому (пункт 3.4) при прободной каллезной язве желудка диаметром более 2 см, рекомендуется иссекать прободную язву желудка с зоной инфильтрации, а дефект в его стенке ушивать узловыми швами без сужения просвета желудка. При невозможности устранения гигантских прободных язв (более 2 см), осложненных обширным плотным инфильтратом, в рамках одного вмешательства, рекомендуется разделить операцию на 2 этапа: 1-й этап – экстренный – производится ушивание прободного отверстия независимо от локализации; 2-й этап – плановый, выполняется резекция желудка или гастрэктомия, с возможной резекцией вовлеченных в воспалительный процесс органов, то есть не оказал медицинское лечение пациенту ФИО1

Таким образом, и.о. заведующего хирургическим отделением, врачом-хирургом ФИО12 допущена преступная небрежность – он грубо нарушил вышеуказанные нормы об охране здоровья граждан, установленные Конституцией Российской Федерации и Законом, недобросовестно исполнял свои вышеперечисленные профессиональные обязанности, возложенные на него Единым квалификационным справочником должностей руководителей, специалистов и служащих, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23.07.2010 № 541н, Кодексом профессиональной этики врача Российской Федерации, Должностными инструкциями заведующего хирургическим отделением и Должностной инструкцией врача-хирурга.

Указанный дефект оказания медицинской помощи (в части невыполнения оперативного вмешательства в объеме иссечения осложненной язвы желудка и поврежденной забрюшинной клетчатки в пределах здоровых тканей) со стороны ФИО12, привел к тому, что патологический процесс, имевшийся у ФИО1 не был диагностирован и своевременно излечен. Данный патологический процесс привел к осложнению пенетрацией язвы в забрюшинную клетчатку с перфорацией в полость малого сальника, развитием разлитого перитонита (воспаление брюшины) с последующей интоксикацией и развитием полиорганной недостаточности, явившейся непосредственной причиной смерти ФИО1, которая наступила в 02 часа 21 минуту ДД.ММ.ГГГГ в условиях отделения анестезиологии и реанимации КГБУЗ «Кировская ЦРБ», расположенного по адресу: Приморский край, пгт. Кировский, ул. Колхозная, д.29.

Доводы подсудимого ФИО12 о том, что во время операции гной в обнаруженной жидкости в брюшной полости и сальнике не обнаружен, поэтому перфорации желудка не было, а жидкость в брюшной полости и сальнике образовалась от выброса ферментов поджелудочной железы, имеющегося панкреатита, судом отклонены, как несостоятельные, поскольку опровергаются показаниями эксперта Свидетель №15, который пояснил суду, что ДД.ММ.ГГГГ во время операции у больного был разлитой перитонит, серозно-фибринозного перитонита не могло быть, поскольку жировая клетчатка зеленого цвета с налетом фибрина, значит имелся язвенный дефект, то есть был гнойный процесс, разлитой гнойный перитонит, источник перитонита, жидкости, не установлен, а источником являлась перфорация язвы желудка с пенетрацией.

Согласно протокола патологоанатомического вскрытия № от ДД.ММ.ГГГГ, диагноз: Панкреатит, у ФИО1 не был подтвержден.

Из показаний специалиста Свидетель №14, принятых судом во внимание, следует, что поджелудочная железа у больного ФИО1 была не изменена, то по данным анализа на амилазу ставить диагноз панкреатит, нельзя.

Таким образом, суд пришел к выводу, что у больного ФИО1 А.П. до операции и во время операции заболевания: «Панкреатит», не было. 

Судом достоверно установлено, что ДД.ММ.ГГГГ ФИО1, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, в связи с выставленным ему диагнозом: «125-Хроническая ишемическая болезнь сердца ИБС стабильная стенокрадия напряжения 3 ФК ХСН26 ПИК (02.2023) ГБ3риск 4 ХПН 4 ст.» (согласно карте вызова бригады скорой медицинской помощи № от ДД.ММ.ГГГГ) доставлен бригадой скорой медицинской помощи в КГБУЗ «Кировская ЦРБ», расположенное по адресу: Приморский край, Кировский район, пгт. Кировский, ул. Колхозная, д. 29, где госпитализирован в терапевтическое отделение указанного Учреждения, в виду установления в 20 часов 20 минут ДД.ММ.ГГГГ диагноза: «Хроническая ишемическая болезнь сердца». В связи с наличием жалоб пациента ФИО1 на боли, преимущественно в верхних и средних отделах живота, распирающего опоясывающего характера, в 08 часов 30 минут ДД.ММ.ГГГГ пациент ФИО1 А.П. осмотрен и.о. заведующего терапевтическим отделением Свидетель №5 с привлечением ФИО12, исполняющего обязанности заведующего хирургическим отделением КГБУЗ «Кировская ЦРБ». ДД.ММ.ГГГГ в 10 часов 00 минут ФИО1, в связи с выставленным ему диагнозом: «Частичная кишечная непроходимость», переведен в хирургическое отделение Учреждения, при этом, и.о. заведующего хирургическим отделением ФИО12 лечащим врачом пациента ФИО1 назначен, занимающий должность врача-хирурга хирургического отделения КГБУЗ «Кировская ЦРБ» ФИО11 

Из медицинской карты стационарного больного № на имя ФИО1, ДД.ММ.ГГГГ года рождения (протокол осмотра (том 3 л.д.191-210, том 4 л.д. 1-125), следует, чтопосле перевода ДД.ММ.ГГГГ ФИО1 в хирургическое отделение, лечащий врач ФИО11, ФИО1, не осматривал, самостоятельно диагноз (предварительный диагноз) ФИО1 по имеющимся симптомам, не выставлял. 06.04.2023протокол рентгенологического исследования брюшной полости №: описание исследования…время 12:00, 12:30, в 14:00 контрастирован тонкий кишечник. Пассаж обычный. Через 20 часов контрастирован толстый кишечник. Контраст в прямой кишке. В тонкой кишке контраст не визуализирован. Заключение: Убедительных данных за кишечную непроходимость не получено. ДД.ММ.ГГГГ 09:00, (осмотрен лечащим врачом ФИО11, установлено после представление в судебном заседании медицинской карты ФИО11): Жалобы на боли в области грудины, в животе в области пупка, боли постоянные. Живот умеренно равномерно вздут, участвует в дыхании, при пальпации мягкий, умеренно болезненный в области пупка. Симптом ФИО20-Блюмберга отрицательный. Стула не было, газы отходят. На момент осмотра данных за острую кишечную непроходимость нет. ДД.ММ.ГГГГ 13:40 (осмотрен лечащим врачом ФИО11, установлено после представление в судебном заседании медицинской карты ФИО11): Отмечает уменьшение боли в животе, слабости. Живот умеренно равномерно вздут, участвует в дыхании, при пальпации мягкий, умеренно болезненный по ходу толстого кишечника, области пупка. Симптом ФИО20-Блюмберга отрицательный. Перистальтика кишечника выслушивается. Стула не было, газы отходят. ДД.ММ.ГГГГ 10:00 (осмотрен лечащим врачом ФИО11, установлено после представление в судебном заседании медицинской карты ФИО11): состояние больного средней тяжести. Жалобы на слабые боли в животе, за грудиной. Живот умеренно равномерно вздут, участвует в дыхании, при пальпации мягкий, слабо-болезненный по ходу толстого кишечника. Перистальтика кишечника выслушивается. Симптом ФИО20-Блюмберга отрицательный. Симптом Керте отрицательный. Стула не было, газы отходят. Назначения: КТ ОБП. 

При исследование медицинской карты стационарного больного № на имя ФИО1, экспертами (заключение № от ДД.ММ.ГГГГ) установлено, ДД.ММ.ГГГГ в 08:30 ФИО1 предъявлял жалобы на боли преимущественно в верхних и средних отделах живота, распирающего опоясывающего характера, одышку, усиливающуюся при незначительной физической нагрузке и в положении лежа. ДД.ММ.ГГГГ в 10:00 были жалобы на наличии боли вверхних отделах живота в течение 3-4-х часов, одышку. ДД.ММ.ГГГГ в 14:00 жалобы на урчание в животе, вздутие живота. ДД.ММ.ГГГГ с 16:00 до 20:00 жалобы на вздутие живота, урчание кишечника, боли по всему животу, слюнотечение. ДД.ММ.ГГГГ в 07:00 жалобы на постоянные боли по всему животу, проходящие в покое в постели, вздутие живота, сухость во рту. ДД.ММ.ГГГГ в09:00 жалобы на боли в области грудины, в животе в области пупка, боли постоянные. ДД.ММ.ГГГГ (без указания времени) – при осмотре терапевтом жалобы на боли общую слабость, ощущения дискомфорта в животе, боли распирающего характера, ощущение нехватки воздуха, учащение сердцебиения, тяжесть в ногах, снижение диуреза.ДД.ММ.ГГГГ в 13:40 жалобы на боли в животе и слабость. ДД.ММ.ГГГГ в 10:00 жалобына слабые боли в животе, за грудиной.ДД.ММ.ГГГГ в 14:00 жалобы на сильные боли в верхних отделах живота, тошноту, боли по всему животу, вздутие живота.ДД.ММ.ГГГГ 10:00 – консилиум на обзорной ОБП от ДД.ММ.ГГГГ данных за кишечную непроходимость не подтвердил.

Из заключения комиссии экспертом № от ДД.ММ.ГГГГ, следует, что по результатам проведенного клинико-лабораторно-инструментального обследования диагноз – кишечная непроходимость у гр. ФИО1 был отвергнут. Однако боли в животе у него сохранялись. В связи с этим ДД.ММ.ГГГГ ему была проведена компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства, которая не выявила существенных анатомических нарушений в органах брюшной полости. 

Таким образом, лечащим врачом ФИО11, с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ производился осмотр больного ФИО1 с учетом данных медицинской карты 3 раза, из которых ДД.ММ.ГГГГ 2 раза, и 1 раз ДД.ММ.ГГГГ в 10:00, при этом, по состоянию на ДД.ММ.ГГГГ 14:00 по диагнозу: Кишечная непроходимость, убедительных данных не получено, о чем ФИО11 достоверно знал, назначив ДД.ММ.ГГГГ компьютерную томографию органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Показания подсудимого ФИО11 о том, что он ДД.ММ.ГГГГ около 14 часов, совместно с ФИО12, а также он ДД.ММ.ГГГГ около 13 часов 40 минут (следует из его показаний данных на досудебной стадии в качестве обвиняемого, подтвержденных в судебном заседании), произвел осмотр больного ФИО1, судом отклонены, поскольку опровергаются историей болезни стационарного больного ФИО1, в которой отсутствуют записи ФИО11 осмотра больного ФИО1 ДД.ММ.ГГГГ, и ДД.ММ.ГГГГ около 13 час. 40 мин., а также показаниями подсудимого ФИО12, который пояснил, что ДД.ММ.ГГГГ по неизвестной ему причине лечащий врач ФИО11 больного ФИО1 не осматривал. Показания подсудимого ФИО12 в указанной части судом приняты во внимание, поскольку оснований для оговора подсудимого ФИО11 со стороны ФИО12, суд не усмотрел.

Доводы подсудимого ФИО11 о том, что лист в истории болезни стационарного больного ФИО1 с записью осмотра им ФИО1 за ДД.ММ.ГГГГ около 14 час., был заменен, так как его запись осмотра отсутствует, судом отклонены, поскольку в судебном заседании подсудимый ФИО12, заявил, что он производил запись в историю болезни больного ФИО1 за ДД.ММ.ГГГГ около 14 час.один раз, ДД.ММ.ГГГГ ФИО11 ФИО1 не осматривал. При осмотре в судебном заседании медицинской карты стационарного больного № на имя ФИО1, страница после записи, сделанной ФИО12,за ДД.ММ.ГГГГ около 14 час. (запись подтверждена самим ФИО12), пустая, не заполнена.

Показания подсудимого ФИО11 о том, что ДД.ММ.ГГГГ ФИО12 по его назначению сделал УЗИ ФИО1, установлен пневматоз кишечника, что указывало на кишечную непроходимость, в том числе показания подсудимого ФИО12 о том, что ДД.ММ.ГГГГ он по назначению врача ФИО11 провел ФИО1 УЗИ брюшной полости, судом отвергнуты, поскольку не нашли своего объективного подтверждения, поскольку из истории болезни стационарного больного ФИО1, сведениям статистической карты выбывшего стационарного больного ФИО1 с кодировкой оказанных услуг, не следует, что ФИО1 проводилось УЗИ брюшной полости ДД.ММ.ГГГГ.Отвергнутые судом показания подсудимого ФИО11 и подсудимого ФИО12 в указанной части, противоречат фактическим обстоятельствам по делу, в том числе заключению комиссии экспертов № от ДД.ММ.ГГГГ, заключению консилиума КГБУЗ «Кировская ЦРБ» ДД.ММ.ГГГГ.

Вместе с этим, судом установлено, что следует из заключения № от ДД.ММ.ГГГГ (стр.11 (т.3 л.д.44-118), что ДД.ММ.ГГГГ в 10:00 осмотр больного ФИО1 и.о. зав. Отделением: Грыжевые выпячивания без признаков ущемления. УЗИ – пневматоз кишечника. Диагноз: Частичная кишечная непроходимость. Рекомендовано перевести больного в хирургическое отделение на дальнейшее лечение. Таким образом, врач – УЗИ ФИО12 провел УЗИ ФИО1 до перевода ФИО1 в хирургическое отделение, следовательно, ФИО11 как лечащий врач хирургического отделения, УЗИ ФИО1 не назначал.

Из показаний специалиста Свидетель №14, положенных в основу приговора, следует, что клинические рекомендации обязательны к применению, и применяются на этапе осмотра больного, и диагностирования. Так, больной поступает в отделение, проводится осмотр, при неясном точном диагнозе, выставляется диагнозы по заболеваниям, и поиск заболевания по Клиническим рекомендациям. 

Из показаний подсудимого ФИО12 от ДД.ММ.ГГГГ (т.2 л.д.43-51) следует, что ДД.ММ.ГГГГ около 10 часов в ординаторской хирургического отделения (чистая половина), сообщил ФИО11 о том, что перевел больного ФИО1, объяснил ФИО11 в чем заключался перевод больного, объяснил состояние больного, что он назначил ФИО1 лечение, но ФИО11, как лечащий врач ДД.ММ.ГГГГ не осматривал больного ФИО1, а по окончанию рабочего дня направился домой. Когда он сообщил ФИО11 о том, что перевел больного и какие исследования и лечение он назначил, ему ФИО11 ответил: «Тебе надо, ты и занимайся». Лечением должен заниматься лечащий врач, то есть ФИО11, который мог согласиться с назначенным лечение, мог назначить другое лечение или обследование. ДД.ММ.ГГГГ он уже не осматривал ФИО1, им занимался лечащий врач ФИО11 и он должен был назначить дополнительное обследование, то есть барий из желудка ушел и можно было провести эзофагогастродуоденоскопию. ДД.ММ.ГГГГ он не осматривал П.А., его осмотр проводил ФИО11 ДД.ММ.ГГГГ около 14 часов, состояние ФИО1 резко ухудшилось, развился сильный болевой синдром в животе, больной кричал от боли, об этом сообщила постовая сестра (Свидетель №10) лечащему врачу ФИО11 Лечащий врач ФИО11 не пошел смотреть больного ФИО1 После чего, он направился в палату осматривать больного ФИО1 Ко времени операции (14 час. 40 мин.), лечащий врач ФИО11 ушел с работы, хотя рабочий день у них до 15 часов 40 минут. 

Изпоказаниям свидетеля Свидетель №10 от ДД.ММ.ГГГГ и ее же показаний оглашенных в судебном заседании (т.3 л.д.1-4) следует, что ДД.ММ.ГГГГ в ординаторской присутствовал ФИО11 и о резкой боли у ФИО1, она ему сообщила.

К показаниям подсудимого ФИО11 о том, что он ДД.ММ.ГГГГ не отвечал ФИО12: «Тебе надо, ты и занимайся», ДД.ММ.ГГГГ он не слышал от медицинской сестры Свидетель №10 о том, что у ФИО1 появилась резкая боль, суд отнесся критически, поскольку противоречат показаниям подсудимого ФИО12 и свидетеля Свидетель №10, у которых оснований для оговора подсудимого ФИО11, не усмотрел, и расценил указанные показания ФИО11 как способ защиты с целью избежать ответственности за содеянное.

Из заключения комиссии экспертов № от ДД.ММ.ГГГГ, следует, что для диагностики язвенной болезни желудка у гр. ФИО1 не применяласьфиброгастродуоденоскопия, которая, согласно пункту2.4. Клинических рекомендаций Министерства здравоохранения Российской Федерации «Прободная язва» (год утв. 2021), является основным методом, позволяющим подтвердить диагноз – прободная язва желудка при неярко выраженной клинической симптоматики данной патологии. В исследуемом случае, ФИО1 такое исследование не проводилось до операции и в ходе проведения оперативного вмешательства, несмотря на то, что по результатам диагностической лапаротомии, проведенной гр. ФИО1 ДД.ММ.ГГГГ, диагноз «Пенетрирующая язва малой кривизны желудка?» отвергнут не был.Указанное исследование (ФГДС) ФИО1 было проведено врачом – эндоскопистомФИО11 ДД.ММ.ГГГГ на основании решения консилиума, в ходе которого были обнаружены две язвы в теле желудка, покрытые фибрином с покраснением и отеком слизистой оболочки желудка вокруг язв. При этом признаков пенетрации и перфорации язвы желудка не выявлено. 

Заключение эндоскопии, проведенной ФИО1 ДД.ММ.ГГГГ врачом – эндоскопистомФИО11, об отсутствии признаков пенетрации и перфорации язвы желудка, противоречит фактическим обстоятельствам по делу, протоколу патологоанатомического вскрытия трупа гр. ФИО1 № от ДД.ММ.ГГГГ, выводам заключения комиссии экспертов № от ДД.ММ.ГГГГ. 

Доводы подсудимого ФИО11 о том, что гигантская язва могла образоваться в результате небрежного патологоанатомического вскрытия тела ФИО1, судом отклонены, поскольку не нашли своего объективного подтверждения и опровергаются тем, что у ФИО1 имелся язвенный дефект слизистой оболочки размерами 6,5x3 см, с подрытыми валикообразными плотными краями, с дном глубиной до 2 см, зеленовато-коричневого цвета, покрытым налетом фибрина, что свидетельствует о ее образовании задолго до операции ДД.ММ.ГГГГ и поступления ДД.ММ.ГГГГ в КГУБ «Кировская ЦРБ».

При таких обстоятельствах, суд пришел к выводу, что вследствие ненадлежащего исполнения врачом-хирургом ФИО11 своих профессиональных обязанностей в условиях КГБУЗ «Кировская ЦРБ», являющегося специализированным медицинским учреждением, на этапе диагностики заболевания в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ допущены нарушения пункта 2.4. Клинических рекомендаций Министерства здравоохранения Российской Федерации «Прободная язва» (утверждены в 2021 году), согласно которому эзофагогастродуоденоскопия рекомендуется пациентам с подозрением на перфорацию язвы при неоднозначной клинико-инструментальной картине (отсутствие симптомов перитонита, отсутствие рентгенологических признаков пневмоперитонеума) и для диагностики других осложнений язвенной болезни, в вышеуказанный период, несмотря на наличие жалоб ФИО1 на боли в верхних отделах живота, не выполнена фиброэзофагогастродуоденоскопия, что не позволило своевременно выявить заболевание – язвенная болезнь желудка. В период времени с 10 часов 00 минут ДД.ММ.ГГГГ до 14 часов 40 минут ДД.ММ.ГГГГ по результатам осмотров пациента ФИО1, выявлены жалобы на наличие боли в верхних отделах живота, отдышку, жалобы на урчание в животе, боли по всему животу, слюнотечение, появление боли в области грудины, в животе в области пупка, ощущение нехватки воздуха, учащение сердцебиение, тяжесть в ногах, снижение диуреза, появление боли за грудиной, вздутие живота. При этом, в связи с ухудшением состояния здоровья ФИО1, его лечащим врачом ФИО11 не применены по отношению к больному в полном объеме свои специальные познания и навыки в области медицины, не прибегнул к использованию всего комплекса медицинских манипуляций для всестороннеговыяснения его общего клинического состояния в динамике при его нахождении на стационарном лечении, не организовывал его обследование и лечение, хотя обязан был оказать ему квалифицированную медицинскую помощь, не принял мер к своевременному проведению фиброэзофагогастродуоденоскопии, чем нарушил пункт 2.4. Клинических рекомендаций Министерства здравоохранения Российской Федерации «Прободная язва» (утверждены в 2021 году), что не позволило своевременно выявить заболевание – язвенная болезнь желудка, а также проведение оперативного вмешательства.

Кроме того, судом установлено, как изложено выше, что по результатам проведенного клинико-лабораторно-инструментального обследования диагноз – кишечная непроходимость у ФИО1 был отвергнут, после чего ДД.ММ.ГГГГ лечащим врачом ФИО11, самостоятельно, при наличии симптоматики предварительный диагноз: подозрение на прободную язву (язвенная болезнь с осложнением), либо основной диагноз: прободная язва, не выставлен, следовательно, эндоскопия и лечение язвенной болезни по установленным стандартам не проводились.

Доводы подсудимого ФИО11 о том, что ДД.ММ.ГГГГ он продолжил поиски вида кишечной непроходимости, поскольку диагноз полностью не был им отвергнут, судом отклонены, поскольку несостоятельные, противоречат фактическим обстоятельствам по делу.

Обстоятельства лечения ФИО1 с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ «Грыжи белой линии живота. Пупочная грыжа», что следует из выписного эпикриза ГБУЗ «Приморская краевая клиническая больница № 1» на имя ФИО1, при производстве экспертизы № от ДД.ММ.ГГГГ, экспертами учитывались, вместе с этим, доводы подсудимого ФИО11 о том, что заболевание у ФИО1 в виде «Грыжи белой линии живота. Пупочная грыжа» свидетельствовало о возможной спаечной кишечной непроходимости, судом отклонены, поскольку диагноз «Кишечная (частичная) непроходимость» по состоянию на ДД.ММ.ГГГГ, не подтвержден.

Доводы подсудимого ФИО11 о том, что он излечил заболевание у ФИО1 по выставленному диагнозу «Кишечная непроходимость», не свидетельствует об отсутствии вины в инкриминируемом деянии.

Из показаний подсудимого ФИО12, данных в суде следует, что ДД.ММ.ГГГГ перед операцией при усилении боли в области живота у ФИО1, с учетом нарастающей боли в области живота с ДД.ММ.ГГГГ, он без признаков кинжальной боли и анамнеза язвенная болезнь, выставил ФИО1 предварительный диагноз: «перфорированная язва» либо «прободная язва».

Из заключения комиссии экспертом № от ДД.ММ.ГГГГ, следует, что у ФИО1 имелся вялотекущий хронический длительный патологический процесс в желудке, что подтверждается данными патологоанатомического исследования трупа гр. ФИО1, при котором выявлен язвенный дефект слизистой оболочки желудка с плотными краями, покрытый налетом фибрина, дно язвенного дефекта пенетрировало в забрюшинную клетчатку, образуя канал шириной около 2 см. При этом забрюшинная клетчатка была рубцово измененной. Стенки язвенного дефекта имели хрящевую плотность. Такой вялотекущий процесс в желудке обусловил малосимптомное неярко выраженное течение осложнений язвенной болезни у гр. ФИО1, что препятствовало своевременной диагностике имевшегося у него заболевания желудка.Однако, своевременное выполнение комплекса обследований, изложенных в пункте 2.4. Клинических рекомендаций Минздрава РФ «Прободная язва» (год утв. 2021) и, в частности, своевременное выполнение эзофагогастродуоденоскопии, позволило бы диагностировать имевшуюся у гр. ФИО1 гигантскую язву желудка. При оказании медицинской помощи гр. ФИО1 были допущены следующие дефекты: На этапе диагностики заболевания в период с 05.04.2023г. по 07.04.2023г.: нарушение пункта 2.4. Клинических рекомендаций Минздрава РФ «Прободная язва» (год утв. 2021), согласно которому эзофагогастродуоденоскопия рекомендуется пациентам с подозрением на перфорацию язвы при неоднозначной клинико-инструментальной картине (отсутствие симптомов перитонита, отсутствие рентгенологических признаков пневмоперитонеума) и для диагностики других осложнений язвенной болезни. При своевременном проведении ФИО1 фиброэзофагогастродуоденоскопии еще ДД.ММ.ГГГГ при появлении жалоб на боли в верхних отделах живота и вздутие живота, имелась возможность диагностики язвенной болезни желудка. Указанный дефект оказания медицинской помощи(эзофагогастродуоденоскопия рекомендуется пациентам с подозрением на перфорацию язвы при неоднозначной клинико-инструментальной картине (отсутствие симптомов перитонита, отсутствие рентгенологических признаков пневмоперитонеума) и для диагностики других осложнений язвенной болезни), привел к тому, что патологический процесс, имевшийся у ФИО1, не был диагностирован и своевременно излечен. Данный патологический процесс продолжил свое развитие, что привело к интоксикации, полиорганной недостаточности и наступлению смерти гр. ФИО1

Поскольку больной ФИО1 с учетом множественных заболеваний: сердца, почек, печени и т.п., получал медицинские препараты, которые отрицательно могли повлиять на слизистую желудка, ДД.ММ.ГГГГ консилиум назначил ФИО1 проведение эндоскопии, что следует из показаний подсудимого ФИО11, врача-эндоскописта. У лечащего врача-хирургаФИО11 с ДД.ММ.ГГГГ при наличии у ФИО1 боли в области живота, в верхних отделах и иных, отраженных в истории стационарного больного ФИО1, а также сведений о множественных заболеваний: сердца, почек, печени и т.п. у ФИО1, также имелись основания для выставления диагноза, дающего основание провести эндоскопию желудка ФИО1

При таких обстоятельствах, суд пришел к выводу, что лечащий врач–хирург ФИО11, имелвозможность выставить предварительный диагноз: подозрение на прободную язву. ФИО11, будучи обязанным оказывать медицинскую помощь надлежащего качества, то есть отвечающую требованиям безопасности жизни и здоровья пациента, ненадлежаще исполнил свои профессиональные обязанности при оказании медицинской помощи ФИО1, так в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ, находясь на территории КГБУЗ «Кировская ЦРБ», по адресу: Приморский край, пгт. Кировский, ул. Колхозная, д. 29, имея реальную возможность для принятия необходимых мер для безотлагательного оказания ему квалифицированной медицинской помощи, в том числе в условиях специализированного стационара, выражавшуюся в наличии у него соответствующей медицинской квалификации и возможности проведения комплекса мероприятий, направленных на поддержание и восстановление здоровья ФИО1 путем медицинского вмешательства с целью диагностики и лечения имевшегося у последнего заболевания, а также о наличии в распоряжении в КГБУЗ «Кировская ЦРБ» необходимой медицинской аппаратуры, инструментария, оборудования, специалистов и лекарственных препаратов, не имея умысла на причинение смерти ФИО1 и не предвидя возможности ее наступления, хотя при должной внимательности и предусмотрительности должен был и мог предвидеть наступление таких последствий, ненадлежаще исполнил свои профессиональные обязанности, проигнорировал требования пункта 2.4.Клинических рекомендаций Министерства здравоохранения Российской Федерации «Прободная язва» (утверждены в 2021 году), согласно которому эзофагогастродуоденоскопия рекомендуется пациентам с подозрением на перфорацию язвы при неоднозначной клинико-инструментальной картине (отсутствие симптомов перитонита, отсутствие рентгенологических признаков пневмоперитонеума) и для диагностики других осложнений язвенной болезни, при проведении неоднократных осмотров пациента ФИО1 и оказании медицинской помощи, не провел указанные диагностические процедуры и не оказал медицинское лечение пациенту ФИО1

Таким образом, врачом-хирургом ФИО11 допущена преступная небрежность – он грубо нарушил вышеуказанные нормы об охране здоровья граждан, установленные Конституцией Российской Федерации и Законом, недобросовестно исполнял свои вышеперечисленные профессиональные обязанности, возложенные на него Единым квалификационным справочником должностей руководителей, специалистов и служащих, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23.07.2010 № 541н, Кодексом профессиональной этики врача Российской Федерации, Должностной инструкцией врача-хирурга.

Перечисленные дефекты оказания медицинской помощи, допущенные и.о. заведующего хирургическим отделением, врачом-хирургом ФИО12 и врачом-хирургом ФИО11 в их последовательности и совокупности создали реальную возможность наступления неблагоприятных последствий в виде смерти ФИО1 и явились необходимым условием их наступления. При этом в вышеописанном едином процессе оказания медицинской помощи, смерть ФИО1 явилась результатом последовательных преступных деяний, которые в совокупности повлекли тяжкий вред здоровью ФИО1, как опасный для жизни человека, вызвавший расстройство жизненно важных функций организма человека, которое не может быть компенсировано организмом самостоятельно и обычно заканчивается смертью.В связи с этим смерть ФИО1 могла не наступить при надлежащем последовательном исполнении и.о. заведующего хирургическим отделением, врачом-хирургом ФИО12 и врачом-хирургом ФИО11 своих профессиональных обязанностей.

Доводы защитника и подсудимого ФИО11, о том, что смерть наступила от дыхательной недостаточности, судом отклонены, поскольку противоречат фактическим обстоятельствам по делу, а также показаниям эксперта Свидетель №15 из которых следует, что ДД.ММ.ГГГГ до смерти, легкие работали, так как сатурация была 93%, то есть острой дыхательной недостаточности не было. 

Доводы защитника и подсудимого ФИО11, о том, что у больного ФИО1 с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ не имелось симптоматики, анамнеза для выставления предварительного диагноза: язвенная болезнь, пенетрирующая язва, с перфорацией, и соответственно не имелось оснований для выполнения требований пункта 2.4. Клинических рекомендаций Министерства здравоохранения Российской Федерации «Прободная язва» (утверждены в 2021 году), судом отклонены, как несостоятельные, поскольку противоречат фактическим обстоятельствам по делу, заключению комиссии экспертом № ЗЭ от ДД.ММ.ГГГГ, показаниям эксперта Свидетель №15

Показания свидетелей Свидетель №5 (и.о. заведующей терапевтического отделения), Свидетель №3 (дежурный врач-хирург) о том, что при осмотре больного ФИО1 клинических признаков для выставления диагноза: язвенная болезнь, не имелось, судом отвергнуты, поскольку противоречат фактическим обстоятельствам по делу, заключению комиссии экспертом № от ДД.ММ.ГГГГ.

Вместе с этим, судом приняты во внимание показания свидетелей Свидетель №2 (заведующий отделением интенсивной терапии и реанимации) и Свидетель №8 (дежурный врач-хирург) о том, что систематические боли в области живота, являются клиническими показателями для язвенной болезни и проведению эзофагогастродуоденоскопии, поскольку согласуются с заключением комиссии экспертом № от ДД.ММ.ГГГГ, показаниями эксперта Свидетель №15

Показания свидетеля Свидетель №1 о том, что «давность развития перитонита у ФИО1 составила не более 3х суток, что указывает на то, что перфорация язвы желудка с попаданием его содержимого в просвет брюшной полости и развитием местного ограниченного серозно-фибринозного перитонита возникла не более 3х суток. Неустраненная причина острого перитонита- неушитое перфорационное отверстие в стенке желудка привело бы к дальнейшему истечению желудочного содержимого в брюшную полость и прогрессированию воспаления брюшины, из серозно- фибринозного воспаления в фибринозно-гнойное,что было отвергнуто в процессе патологоанатомического исследования. ДД.ММ.ГГГГ проведено ФГДС, данное исследование сопровождается раздуванием желудка (введением в его полость воздуха),что и могло вызвать разрыв окружающих пенетрирующую язву мягких тканей забрюшинной клетчатки, излиянием содержимого желудка в просвет брюшной полости, что вызвало начало развития местного ограниченногосерозно-фибринозного перитонита.», судом отклонены, поскольку противоречат фактическим обстоятельствам по делу, а также показаниям эксперта Свидетель №15, который суду пояснил, что «во время операции был разлитой перитонит. В брюшной полости установлено до 1200 мл темной жидкости с гиперемией тканей передней брюшной стенки, в полости малого сальника до 200 мл темной жидкости без фибрина, серозно-фибринозного перитонита не могло быть. Поскольку жировая клетчатка зеленого цвета с налетом фибрина, значит имелся язвенный дефект, то есть был гнойный процесс, разлитой гнойный перитонит. При операции, источник перитонита, жидкости, не установлен, а источником являлась перфорация язвы желудка.

Показания свидетеля Свидетель №5 от ДД.ММ.ГГГГ, которая суду пояснила, что ДД.ММ.ГГГГ при консультативном осмотре, ФИО1 жалоб на боли в области живота, желудка не высказывал, судом отклонены, поскольку противоречат записям в истории болезни ФИО1., сделанные ею же в качестве врача-терапевта, заключению комиссии экспертов № от ДД.ММ.ГГГГ.

К показаниям свидетеля Свидетель №10 от ДД.ММ.ГГГГ, которая в суде после того, как подсудимый ФИО11 задал вопрос: «точно она помнит, что в ординаторской был он, когда она зашла в ординаторскую и сообщила о резкой боли у ФИО1», пояснила, что «не помнит, был ли ФИО11 в этом время, а оглашенные показания (т.3 л.д.1-4) в этой части она не подтверждает, так как не помнит», суд отнесся критически, поскольку противоречат ее же показаниям, которые она давала следователю и в суде уверенно, самостоятельно, добровольно, при этом, суд принимает во внимание обстоятельства того, что свидетель находилась в непосредственном подчинении в инкриминируемый период у ФИО11, и ее действия расцениваются судом как направленные на оказание помощи подсудимомуФИО11, избежать ответственности за содеянное. Кроме того, из показаний подсудимого ФИО12, следует, что постовая сестра Свидетель №10 о резком ухудшении состояния ФИО1, сильном болевом синдроме в животе (ДД.ММ.ГГГГ), сообщила лечащему врачу ФИО11, который находился в ординаторской, по каким причинам ФИО11 отказался оказывать помощь больному ФИО1 он не знает. 

Поскольку свидетель, она же главный врач Свидетель №9, не является специалистом в области хирургии, о знании Клинических рекомендаций по хирургическому заболеванию «Прободная язва» и их нарушении со стороны подсудимых, в судебном заседании не подтвердила, суд не принял во внимание указанные в этой части показания свидетеля, с учетом показаний свидетеля со стороны защиты, юриста КГБУЗ «Кировская ЦРБ» ФИО2, который по его показаниям присутствовал при допросе Свидетель №9, о чем свидетель Свидетель №9 заявляла в судебном заседании, при этом, показания следователя Свидетель №12 о том, что при допросе Свидетель №9 юрист ЦРБ не присутствовал, отклонены, как несостоятельные. «В протоколе указываются все лица, участвовавшие в допросе.Каждый из них должен подписать протокол, а также все сделанные к нему дополнения и уточнения.(ч. 7 ст. 190 УПК РФ)». При таких обстоятельствах, суд пришел к выводу, что ФИО2 непосредственного участия в допросе свидетеля Свидетель №9 не принимал, поскольку не отвечал соответствующему процессуальному статусу, следовательно, подписывать протокол допроса свидетеля Свидетель №9 не должен, следовательно, показания свидетеля Свидетель №9 положенные в основу настоящего приговора, не влекут признания их недопустимыми.

Доводы защиты о том, что гистологическое исследование не проводилось, поэтому выводы в заключении экспертов носят ошибочный характер, поскольку не согласуются с протоколом патологоанатомического вскрытия тела ФИО1, суд отклоняет, поскольку в суде эксперт Свидетель №15 пояснил, что основным заболеванием, которое повлекло наступление смерти ФИО1 явилась язвенная болезнь желудка, и именно описанным в выводах заключения комиссии экспертом № от ДД.ММ.ГГГГ, допущенные нарушения пункта 2.4. и пункта 3.4 Клинических рекомендаций Минздрава РФ «Прободная язва» (год утв. 2021), являются дефектами оказания медицинской помощи, которые находятся в прямой причинно-следственной связи с наступлением смерти гр. ФИО1., поскольку явились причиной наступившего неблагоприятного исхода. Также эксперт Свидетель №15 пояснил, что проведение гистологического исследования в рамках судебно-медицинской экспертизы не требовалось, поскольку исходных данных было достаточно, для выводов, сделанными экспертами.

В соответствии с пунктом 16 приказа от 06.06.2013 N 354н "О порядке проведения патолого-анатомических вскрытий", при проведении патолого-анатомического вскрытия гистологический, биохимический, микробиологический и другие необходимые методы исследований отдельных органов, тканей умершего или их частей являются неотъемлемой частью диагностического процесса в целях выявления причин смерти человека, осложнений основного заболевания и сопутствующего заболевания, его состояния. Таким образом, по смыслу положения пункта 16 приказа от 06.06.2013 N 354н, гистологический метод исследования отдельных органов, тканей умершего или их частей, проводится при необходимости, и к обязательным методам не относятся, следовательно, доводы защитника о том, что гистологический метод исследования является обязательным, суд признает несостоятельными.

Оценивая причинно-следственную связь между допущенными нарушениями пункта 2.4.(ФИО11) и пункта 3.4 (ФИО12)Клинических рекомендаций Минздрава РФ «Прободная язва» (год утв. 2021), являющимися дефектами оказания медицинской помощи и наступлением смерти ФИО1, суд пришел к выводу о наличии прямой причинно-следственной связи, поскольку указанные дефекты оказания медицинской помощи реально породили неблагоприятный исход? в виде смерти ФИО1, причина и следствие связаны между собой в конкретной рассматриваемой ситуации, при этом, причина в виде указанных дефектов, предшествовала следствию в виде смерти ФИО1

При таких обстоятельствах, суд пришел к выводу, что «Основное заболевание: Левосторонний гемопневмоторакс (3,5 л); Правосторонний гидроторакс (0,5 л); Ателектаз левого легкого. Острая дыхательная недостаточность. Отек легких», отраженное в протоколе патологоанатомического вскрытия № от ДД.ММ.ГГГГ, составленного на имя умершего ФИО1., не находится в прямой причинно-следственной связи с наступлением смерти ФИО1, а лишь способствовало осложнению имевшейсяязвенной болезни желудкаспенетрацией язвы в забрюшинную клетчатку с последующей перфорацией в полость малого сальника, и развитием полиорганной недостаточности, явившейся непосредственной причиной смерти ФИО1, в связи с чем, суд не усмотрел оснований для назначения и проведения повторной либо дополнительной комиссионной судебно-медицинской экспертизы. 

Какие-либо не устраненные судом существенные противоречия в доказательствах и сомнения в виновности подсудимых, требующие истолкования в их пользу, по делу отсутствуют.

К показаниям специалиста Свидетель №14 данным в суде ДД.ММ.ГГГГ, о том, что «причиной смерти больного ФИО1 он считает пневматоракс, а не язву желудка, и медицинские дефекты указанные в заключение экспертов не находятся в прямой причинно-следственной связи со смертью больного; перфорация язвы желудка могла возникнуть после операции;отсутствие язвенного анамнеза, при наличии жалоб на боли в желудке, недостаточно для проведения эндоскопии; диагноз язвенная болезнь не выставлен, поэтому оснований для проведения эндоскопии не имелось; перед операцией, диагноз язвенная болезнь не был выставлен, поэтому и эндоскопию не нужно было делать.», суд отнесся критически, отклонил их, поскольку противоречат фактическим обстоятельствам по делу, заключениюкомиссии экспертом № от ДД.ММ.ГГГГ, показаниям эксперта Свидетель №15, а также его же показаниям,оглашенным в судебном заседании (т. 3 л.д.141-151) протокол от ДД.ММ.ГГГГ).Вместе с этим, специалистСвидетель №14 в суде заявил, что «показания (отклоненные судом), он дал после пояснений подсудимых, когда они задавали ему вопросы», в связи с чем, его показания (отклоненные судом) расценены судом как недопустимые, поскольку подсудимый ФИО11, при ранее сделанных ему судом замечаний, допустил наводящие вопросы специалисту Свидетель №14, выразившиеся в комментариях своей позиции относительно того, что диагноз был выставлен кишечная непроходимость, где исключено проведение эндоскопии, а для выставления диагноза язвенная болезнь, не было достаточно оснований, следовательно, и для проведения эндоскопии, выполнения Клинических рекомендаций «Прободная язва». 

При таких обстоятельствах, суд пришел к выводу, что для исключения диагноза язвенная болезнь, необходимо было лечащему врачу ФИО11 указанный диагноз выставить, в том числе язва с осложнением, в том числе предварительный, и только после инструментального обследования – эндоскопии, исключить либо подтвердить диагноз, что не было ФИО11 сделано.

Кроме того, судом установлено, что Свидетель №14является главным внештатным специалистом хирургом министерства здравоохранения Приморского края, заочно знаком с хирургами, в том числе с ФИО12 и ФИО11, поскольку знакомиться с отчетами операций, иной медицинской документации, в том числе знаком с медицинской документацией, историй болезни больного ФИО1.Из показаний свидетеля Свидетель №9 (главного врача) следует, что министерством здравоохранения Приморского края проводилась проверка (т.8. л.д. 100-103) от ДД.ММ.ГГГГ №) по факту смерти ФИО1., по результатам которой в действиях врачей КГБУЗ «Кировская ЦРБ», в том числе подсудимых ФИО12 и ФИО11, нарушений не установлено. В судебном заседании, Свидетель №14 заявил, что медицинские документы (история болезни ФИО1) имели дефекты, которые исключали сделать однозначные выводы. Вместе с этим, при исследовании медицинской документации экспертной комиссией № ЗЭ от ДД.ММ.ГГГГ, эксперты пришли к однозначным выводам, изложенным в заключении, какие-либо дефекты медицинской документации, препятствующие дачи заключению, не выявлено. При таких обстоятельствах, суд пришел к выводу, что специалист Свидетель №14 в судебном заседании дал отклоненные судом показания в пользу подсудимых, поскольку проверка по факту смерти ФИО1, министерством здравоохранения Приморского края, ДД.ММ.ГГГГ не выявила нарушения со стороны врачей-хирургов КГБУЗ «Кировская ЦРБ», следовательно, Свидетель №14 в судебном заседании проявил заинтересованность в оказании помощи подсудимым, с целью их дальнейшего освобождения от уголовной ответственности за содеянное. Вместе с этим, суд принял во внимание то, что показания следователю специалист Свидетель №14 давал ДД.ММ.ГГГГ, то есть до результатов проверки проведенной министерством здравоохранения Приморского края ДД.ММ.ГГГГ.

По ходатайству защиты приобщены результаты проверки, проведенной министерством здравоохранения Приморского края от ДД.ММ.ГГГГ №, в ходе которой не выявлены нарушения со стороны врачей-хирургов КГБУЗ «Кировская ЦРБ», вместе с тем, результаты указанной проверки судом отвергнуты, поскольку противоречат фактическим обстоятельствам по делу, выводам заключениякомиссии экспертом № от ДД.ММ.ГГГГ.

Заявление в суде специалиста Свидетель №14 о том, что ему звонил эксперт и спрашивал о наличии дефектов в медицинских документах больного ФИО1, судом отклонено, поскольку не нашло своего объективного подтверждения.

Заявление в суде специалиста Свидетель №14о том, что в заключение эксперта нет язвенного анамнеза, только жалобы на желудок, и этого не достаточно для проведения эндоскопии, судом отклонено, поскольку противоречит фактическим обстоятельствам по делу, заключению комиссии экспертов № от ДД.ММ.ГГГГ, из которого следует, что у ФИО1 имелся вялотекущий хронический длительный патологический процесс в желудке, который обусловилмалосимптомное неярко выраженное течение осложнений язвенной болезни, что являлось основанием для выставления предварительного диагноза: язвенная болезнь. При этом,суд считает, что возникшая 07.04.2023резкая сильная боль у ФИО1, позволила и.о. заведующего хирургического отделения ФИО12 в 14:00, перед операцией, выставить ФИО1 диагноз: перфорированная язва, а следовательно, у лечащего врача ФИО11, при наличии у ФИО1 малосимптомного неярко выраженного течения осложнений язвенной болезни, заболевания в2015 году:Эрозивный гастрит, обострение, в 2016 году: Хронический гастрит, которые определяют риск развития язвенной болезни (п. 1.5 Клинические рекомендации – Гастрит и дуоденит – Утверждены Минздравом РФ 20.12.2021),в том числе с осложнением, имелись основания для своевременного выставления диагноза язвенная болезнь (Прободная язва) и выполнения ЭГДС (эндоскопии), то есть п. 2.4. Клинических рекомендаций Минздрава РФ «Прободная язва» (год утв. 2021).

Согласно должностной инструкции врача-хирурга, врач-хирург должен знать методику сбора анамнеза жизни и заболевания у пациентов (их законных представителей) с хирургическими заболеваниями и (или) состояниями, на него возложены обязанности: Сбор жалоб, анамнеза жизни и заболевания у пациентов (их законных представителей) с хирургическими заболеваниями и (или) состояниями; Интерпретация информации, полученной от пациентов (их законных представителей) с хирургическими заболеваниями и (или) состояниями;Формулирование предварительного диагноза и составление плана лабораторных и инструментальных обследований пациентов с хирургическими заболеваниями и (или) состояниями в соответствии с действующими порядками оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, с учетом стандартов медицинской помощи.

При таких обстоятельствах, суд пришел к выводу, что подсудимый ФИО11 свои обязанности врача-хирурга не выполнил надлежащим образом, поскольку язвенный анамнез, у больного ФИО1 своевременно не собрал, и своевременно не сформулировал (не выставил) предварительный диагноз: Прободная язва, и не составил план лабораторных и инструментальных обследований больного ФИО1 с хирургическим заболеванием «Прободная язва» в соответствии с действующими порядками оказания медицинской помощи, Клиническими рекомендациями Минздрава РФ «Прободная язва» (год утв. 2021), в том числе п. 2.4., с учетом стандартов медицинской помощи.

Доводы подсудимого ФИО11 о том, что заболевание гастрит, язва без осложнения, не являются хирургическим заболеванием, следовательно, врач-хирург не должен заниматься лечением, судом отклонены, поскольку не состоятельны, поскольку опровергаются показаниями специалиста Свидетель №14, который пояснил, что врач-хирург должен поставить диагнозы как хирургического заболевания, так и не хирургического заболевания, и провести лабораторные и инструментальные исследования согласно Клиническим рекомендациям, приэтом, согласно должностным обязанностям, врач-хирург обязан был своевременно выявить язвенную болезнь с осложнением, то есть язвенную болезнь с пенетрацией желудка, его перфорацией, которая имелась у больного ФИО1

При этом, суд принимает во внимание факт того, что подсудимый ФИО11, имел возможности инструментального обследованияЭГДС (эндоскопии), являясь врачом-эндоскопистом, при отсутствии противопоказаний для проведения в отношении ФИО1 ЭГДС (эндоскопии). 

Доводы подсудимого ФИО11 о том, что другие врачи (дежурные хирурги, терапевт) принимали участие в осмотре, лечении больного ФИО1, и не выставили ФИО1 диагноз язвенная болезнь, так как не имелось анамнеза язвенная болезнь, он сам в операции больного ФИО1. не принимал участие, не свидетельствуют о невиновности подсудимого ФИО11, поскольку в соответствии с действующим законодательством ответственность за тактику лечения возлагается на лечащего врача, то есть на ФИО11

Обсуждая доводы защитников, поддержанные подсудимымиФИО11 и ФИО12, о признании недопустимым доказательством заключение комиссии экспертом № от ДД.ММ.ГГГГ, поскольку заключение эксперта научно не обоснованно, не соответствует требованиям УПК РФ (ст.195, 198), ФЗ № 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации», так как нарушены порядок привлечения лиц в качестве экспертов, без надлежащих оснований, право на защиту, суд пришел к следующему. 

Положения ст. 38 УПК РФ наделяют следователя полномочиями самостоятельно направлять ход расследования, принимать решение о производстве следственных или иных процессуальных действий. 

Порядок направления материалов уголовного дела для производства комиссионной судебно-медицинской экспертизы негосударственному судебно-медицинскому эксперту Свидетель №15 с привлечением специалистов в качестве экспертов врача-хирурга, заведующего хирургическим отделением БУЗ Орловской области «Плещеевская ЦРБ» ФИО3, врача-анестезиолога – реаниматолога ФИО4, регламентированный ст. 199 УПК РФ, следователем соблюден.

В судебном заседании в качестве свидетеля был допрошен следователь Свидетель №12, которая пояснила, что для объективного заключения, экспертиза была назначена в Орловскую область, с привлечением эксперта Свидетель №15 и специалистов в качестве экспертов ФИО3, ФИО4 на основании постановлений (о назначении эксперта) от ДД.ММ.ГГГГ, с разъяснением каждому эксперту положений, предусмотренных ст.57 УПК РФ, ответственности по ст.307 УПК РФ. 

Судом, по ходатайству стороны обвинения, приобщены копии постановлений о назначении экспертов от ДД.ММ.ГГГГ, поскольку сами постановления вручены следователем привлеченным экспертам в соответствии со с ч. 4 ст. 199 УПК РФ с разъяснением прав и обязанностей эксперта, предусмотренныхст. 57 УПК РФ, с предупреждением об ответственности за дачу заведомо ложного заключения по ст. 307 УК РФ. С основным постановлением о назначении комиссионной судебно-медицинской экспертизы, как и с заключением комиссии экспертов,подсудимые ФИО11 и ФИО12, были ознакомлены после привлечения их в качестве обвиняемого. Не ознакомление обвиняемых и их защитников с постановлениями (их копиями) о назначении экспертов от ДД.ММ.ГГГГ на стадии предварительного следствия, не влечет к признанию недопустимым доказательством оспариваемогозаключения комиссии экспертов№ от ДД.ММ.ГГГГ, поскольку при ознакомлении с постановлениями о назначении экспертизы и с результатами экспертизы, вопрос обвиняемыми и их защитниками о приобщении указанных постановлений (назначение эксперта) от ДД.ММ.ГГГГ к материалам дела не ставился, соответствующих заявлений и замечаний на не компетентность экспертов, не поступало.Ходатайств обвиняемых и их защитников о сообщении фамилии, имени, отчества экспертов, к следователю не поступало. Заявлений об отводе экспертов следователю не поступало. Кроме того, прямого требования УПК РФ к ознакомлению с постановлениями о назначении экспертов, не предусмотрено.

В силуч. 2 ст. 195 УПК РФ судебные экспертизы по уголовным делам могут быть произведены не только государственными судебными экспертами, но и иными экспертами из числа лиц, обладающих специальными знаниями.

В постановлении Пленума Верховного Суда РФ от 21 декабря 2010 года N 28 "О судебной экспертизе по уголовным делам" разъяснено, что к экспертам из числа лиц, обладающих специальными знаниями, относятся лица, не работающие в государственных или негосударственных судебно-экспертных учреждениях (абз. 3 п. 2).

Уголовно-процессуальный закон не запрещает проведение экспертиз экспертами негосударственных экспертных учреждений, поскольку для обеих категорий экспертов законом установлен единый процессуальный статус - права и обязанности, одни и те же основания для отвода эксперта, единый - с незначительными отличиями, порядок назначения, производства судебной экспертизы и допроса эксперта, а также единый статус процессуального акта, подготавливаемого экспертами, - заключения эксперта.

Из заключения комиссии экспертом № от 05.06.2024следует, что исследования проведены судебно-медицинским экспертом Свидетель №15, который имеет высшее медицинское образование, высшую квалификационную категорию, аккредитацию по специальности «Судебно-медицинская экспертиза», ученую степень кандидата медицинских наук, Лицензию на осуществление медицинской деятельностью (при проведении медицинских экспертиз по судебно-медицинской экспертизе), сертификат специалиста по специальности «Организация здравоохранения и общественное здоровье», является членом Ассоциации судебно-медицинских экспертов, стаж работы 28 лет, а такжеврачом-хирургом, заведующим хирургическим отделением БУЗ Орловской области «Плещеевская ЦРБ» ФИО3, врачом-анестезиологом – реаниматологом ФИО4Квалификация и уровень профессиональной подготовки позволяют отнести ФИО3 и ФИО4 к эксперту, то есть лицу, обладающими специальными познаниями.

Компетентность экспертовСвидетель №15, ФИО3 и ФИО4 не вызывает сомнений, соответствует положениям ч. 2 ст. 195, п. 60 ст. 5 УПК РФ, в пределах поставленных вопросов, входящих в компетенцию экспертов, которым разъяснены положения ст. 57 УПК РФ и они предупреждены об уголовной ответственности за заведомо ложное заключение. Заключение экспертов соответствуют требованиям ст. 204 УПК РФ, их выводы научно обоснованы, надлежащим образом мотивированны и сомнений не вызывают, приведенные выводы согласуются с другими исследованными в судебном заседании доказательствами.

Так, вопреки доводам защиты, согласно правовой позиции, выраженной в абзаце втором п. 3 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 21.12.2010 № 28 (в ред. от 29.06.2021) "О судебной экспертизе по уголовным делам", следователь при необходимости вправе приобщить к материалам уголовного дела заверенные копии документов, подтверждающих сведения об экспертах.

В материалах дела отсутствуют документы об оплате экспертам за проведение экспертизы № от ДД.ММ.ГГГГ, следовательно, процессуальные издержки в указанной части, отсутствуют, вместе с этим, отсутствие в материалах дела соглашения с экспертами о производстве экспертизы и ее оплаты, не влечет заключение экспертов к признанию его недопустимым доказательством.

При таких обстоятельствах, суд пришел к выводу, что право на защиту при назначении комиссионной судебно-медицинской экспертизы, органами предварительного следствия, не нарушено, поскольку реализация таких прав возложена на сторону защиты.

Судом установлено, что следователем перед экспертами не были поставлены вопросы правового характера, поскольку поставленные вопросы не связаны с оценкой деяния, достоверности показаний обвиняемых, потерпевшей и свидетелей, с оценкой иных доказательств.

Доводы защиты о том, что в заключении комиссии экспертов № от ДД.ММ.ГГГГ, отсутствует исследовательская часть, обоснованность, судом отклонены, поскольку заключение № от ДД.ММ.ГГГГ имеется исследовательскую часть (медицинские документы, материалы дела), и ссылка о том, что при проведении экспертизы использованы: аналитический метод исследования, метод не строгой аналогии с данными специальной медицинской литературы.

Доводы защитника Хмельницкого К.А. о том, что эксперты вышли за рамки своих полномочий, судом признаны несостоятельными.

В деле отсутствуют какие-либо основанные на фактических данных сведения о наличии предусмотренных ст. 70 УПК РФ обстоятельств для отвода экспертов, участвовавшего в производстве экспертизы № от ДД.ММ.ГГГГ.

Допрошенный в судебном заседании, судебно-медицинский эксперт Свидетель №15 подробно пояснил об обстоятельствах проведения экспертного исследования, разъяснил использованную терминологию и выводы, сформулированные в заключении.

Доводы защитника о том, что в оспариваемом заключении экспертом отсутствует мнение эксперта реаниматолога, иных экспертов, кроме Свидетель №15, судом отклонены, поскольку заключение подписано всеми экспертами, принимавшими участие в проведении экспертизы, которые пришли к единому мнению. 

При таких обстоятельствах доводы защитников, поддержанные подсудимыми о недопустимости заключения комиссии экспертом № от ДД.ММ.ГГГГ, несостоятельные, суд признает указанное заключение допустимым доказательством, которое положено в основу настоящего приговора, поскольку выводы заключения согласуются с фактическими обстоятельствами по делу, не противоречивы, нашли свое обоснование.

Несогласие защитников и подсудимыхс результатами заключения комиссии экспертом № от ДД.ММ.ГГГГ само по себе не является основанием для признания экспертного заключения ненадлежащим доказательством и не свидетельствует об его недостоверности или недействительности.

Доводы защиты о том, что оригиналы постановлений о назначении эксперта, экспертам ДД.ММ.ГГГГ не вручались, суд признает несостоятельными, поскольку не нашли своего объективного подтверждения, опровергаются показаниями следователя ФИО21.

Согласно пункта 21 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 21.12.2010 N 28 "О судебной экспертизе по уголовным делам" специалист, участвовавший в производстве какого-либо следственного действия, при необходимости может быть допрошен в судебном заседании об обстоятельствах его производства в качестве свидетеля. Показания специалиста, приглашенного сторонами, даются им по правилам, предусмотренным для допроса лица в качестве свидетеля.

В судебном заседании по ходатайству защитника Пивень Г.В. был допрошен по правилам свидетеля специалист в области патологической анатомии Свидетель №13 (главный внештатный специалист по патологической анатомии министерства здравоохранения Приморского края, имеющий высшее медицинское образование, подготовку по специальности «Патологическая анатомия» (сертификат № от ДД.ММ.ГГГГ), кандидат медицинских наук, имеющий общий стаж работы по специальности патологическая анатомия 28 лет).Свидетель №13 в качестве специалиста в производстве следственных действий участия не принимал, дал свое заключение специалиста №, выполненное по обращению адвоката Пивень Г.В. от ДД.ММ.ГГГГ, оглашенное в суде по ходатайству защитника. Обстоятельства и выводы изложенные в заключении специалиста №, Свидетель №13 подтвердил в судебном заседании. Определение защитником статуса указанного лица (Свидетель №13), не участвовавшего в ходе предварительного расследования, давшего оценку заключению комиссии экспертом № от ДД.ММ.ГГГГ относительно причины смерти ФИО1., обстоятельствам уголовного дела, ставшим им известными из представленных защитником копий заключения комиссии экспертом № от ДД.ММ.ГГГГ, протокола вскрытия № умершего ФИО1, медицинской карты стационарного больного № КГБУЗ «Кировская ЦРБ», судом не принимается во внимание, а показания свидетеля Свидетель №13, как и его заключение специалиста №, судом отклонены, поскольку его выводы противоречат фактическим обстоятельствам по делу, выводам заключения комиссии экспертом № от ДД.ММ.ГГГГ. 

Ставить под сомнение правильность выводов экспертного заключения № от ДД.ММ.ГГГГ, которые являются научно-обоснованными, проведенными с соблюдением норм уголовно-процессуального закона, у суда оснований не имеется, поскольку выводы, содержащиеся в данном заключении экспертизы, не противоречат другим исследованным по делу доказательствам и в совокупности с ними подтверждают вину ФИО12 и ФИО11, каждого, в совершении каждым инкриминируемого деяния.

Письменные пояснения ФИО11 (т.2 л.д.197-199) приобщенные следователем к протоколу допроса обвиняемого ФИО11 (т.2 л.д.191-194), оглашенные стороной защиты в судебном заседании, в основу настоящего приговора не положены, отклонены, поскольку процессуального значения не несут, и не противоречат показаниям ФИО11 в качестве обвиняемого (т.2 л.д.191-194).

Доводы защиты о наличии оснований для возвращения уголовного дела прокурору, поскольку в период предварительного следствия было нарушено право на защиту обвиняемого, в отношении каждого подсудимого не возбуждалось уголовное дело по инкриминируемым деяниям по неосторожности, судом отклонены, поскольку существенных уголовно-процессуальных нарушений не допущено, оснований, предусмотренных ст.237 УПК РФ для возвращения уголовного дела прокурору, судом не установлено. Настоящее уголовное дело возбуждено по факту по ст.109 ч.2 УПК РФ. Уголовно-процессуальное законодательство РФ не препятствует расследованию по уголовному делу, возбужденному по факту, и привлечению к уголовной ответственности лиц, обвиняемых в совершении преступления, связанного с деяниями, вменяемыми в вину по расследуемому уголовному делу, в том числе с деяниями с неосторожной формой вины.

Кроме того, доводы защиты о том, что в предъявленном обвинении ФИО12 содержаться обстоятельства предъявленного обвинения ФИО11, и соответственно в предъявленном обвинении ФИО11 содержаться обстоятельства предъявленного обвинения ФИО12, что указывает о нарушении права на защиту от предъявленного обвинения, судом отвергнуты, поскольку описанные каждому подсудимому инкриминируемые деяния содержат все обязательные признаки состава преступления, предусмотренногост.109 ч.2 УК РФ, а перечисленные дефекты оказания медицинской помощи, допущенные и.о. заведующего хирургическим отделением, врачом-хирургом ФИО12 и врачом-хирургом ФИО11 в их последовательности и совокупности создали реальную возможность наступления неблагоприятных последствий в виде смерти ФИО1 и явились необходимым условием их наступления, при этом в вышеописанном едином процессе оказания медицинской помощи, смертьФИО1 явилась результатом последовательных преступных деяний, которые в совокупности повлекли тяжкий вред здоровью ФИО1, как опасный для жизни человека, вызвавший расстройство жизненно важных функций организма человека, которое не может быть компенсировано организмом самостоятельно и обычно заканчивается смертью, в связи с этим смерть ФИО1 могла не наступить при надлежащем последовательном исполнении и.о. заведующего хирургическим отделением, врачом-хирургом ФИО12 и врачом-хирургом ФИО11 своих профессиональных обязанностей.Таким образом, инкриминируемые каждому подсудимому деяния, связанымежду собой, и описанные обстоятельства не входят в противоречия между собой, последовательны и в своей совокупностисвидетельствуют о едином процессесоздания реальной возможности наступления неблагоприятных последствий в виде смерти ФИО1 и явились необходимым условием их наступления.

На основании совокупности исследованных доказательств судом установлены юридически значимые фактические обстоятельства, согласно которым ФИО12, имея высшее медицинское образование, работая в должности и.о. заведующего хирургическим отделением, врачом-хирургом, ФИО11, имея высшее медицинское образование, работая в должности врачом-хирургом, ненадлежащим образом исполняли свои профессиональные обязанности, при оказании медицинской помощи ФИО1 не диагностировали основное заболевание: язвенная болезнь желудкас осложнением, пенетрацией язвы в забрюшинную клетчатку с последующей перфорацией в полость малого сальника, недооценили тяжесть его течения, проявив небрежность, допустили указанные в настоящем приговоре дефекты оказания медицинской помощи, которые находятся в прямой причинной связи с наступлением смерти ФИО1, что подтверждено заключением комиссии экспертом № от ДД.ММ.ГГГГ.

Действия подсудимого ФИО12 органами предварительного следствия правильно квалифицированы по ч. 2 ст. 109 УК РФ, как причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей.

Действия подсудимого ФИО11 органами предварительного следствия правильно квалифицированы по ч. 2 ст. 109 УК РФ, как причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей.

В соответствии со ст. 15 УК РФ, преступление, предусмотренное ч. 2 ст. 109 УК РФ относится к категории преступлений небольшой тяжести.

По месту жительства подсудимый ФИО12 характеризуется удовлетворительно (т. 6л.д. 60), по месту работы положительно, награжден грамотами (т.4 л.д.236), на учете у врача психиатра и нарколога не состоит (т.6л.д. 53).

Обстоятельством, смягчающим наказание подсудимому ФИО12 в соответствии с п. «г» ч. 1 ст. 61 УК РФ, суд признает: наличие малолетнего ребенка. 

В соответствии с ч. 2 ст. 61 УК РФ иными смягчающими наказание обстоятельствами, суд признает состояние здоровья подсудимого ФИО12, наличие на иждивении несовершеннолетнего ребенка ФИО22 ДД.ММ.ГГГГ рождения, оказание помощи престарелым родителям.

Обстоятельств отягчающих наказание подсудимому ФИО12, судом не установлено.

При определении вида и размера наказания подсудимому ФИО12, суд в соответствии со ст.ст.6, 43, 60 УК РФ учитывает вышеизложенные обстоятельства, характер и степень общественной опасности инкриминируемого деяния против личности, личность подсудимого, его семейное и имущественное положение, условия жизни его семьи, устойчивые социальные связи, в целях восстановления социальной справедливости, исправления подсудимого, предупреждения совершения новых преступлений, считает необходимымна основании ст. 53 ч. 1 УК РФ назначить подсудимому ФИО12 наказание в виде ограничения свободы, препятствий, предусмотренных ч. 6 ст.53 УК РФ, к назначению ограничения свободы, не установлено.

Наказание в виде лишения свободы, а также принудительных работ не может быть назначено подсудимому ФИО12 в силу требований частей 1,7 ст. 53.1 и части 1 ст. 56 УК РФ, так как инкриминируемое деяние, относится к категории небольшой тяжести, совершено подсудимым впервые при отсутствии обстоятельств отягчающих наказание.

Судом установлено, что инкриминируемое ФИО12 деяние совершено им при осуществлении медицинской деятельности, связанной с медицинским профилем «Хирургия», учитывая характер и степень общественной опасности инкриминируемого деяния, личность подсудимого и его возраст, совершение инкриминируемого деяния впервые, положительные характеристики, трудовой стаж, суд пришел к выводу о возможности сохранения за подсудимым права заниматься медицинской деятельности, связанной с оказанием медицинской помощи по профилю «Хирургия», и не назначать дополнительное наказание в виде лишения права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью.

По месту жительства подсудимый ФИО11 характеризуется удовлетворительно (т. 6л.д. 61), по месту работы положительно (т.5 л.д.92), на учете у врача психиатра и нарколога не состоит (т.6л.д. 55), является выборным должностным лицом местного самоуправления - избранным депутатом Думы Кировского муниципального района по одномандатному избирательному округу № 8 (т.6 л.д.48-51), имеет грамоты, благодарности за многолетний труд, внедрения новых методов лечения, наставничество, является Почетным гражданином Кировского муниципального района, ветераном труда, награжден медалью «За верность долгу и отечества», памятным знаком «80 лет со дня образования Приморского края 1938-2018 г.г. (т.8 л.д.149-170).

В соответствии с ч. 2 ст. 61 УК РФ иными смягчающими наказание обстоятельствами, суд признает состояние здоровья подсудимого ФИО11, его пенсионный возраст.

Обстоятельств отягчающих наказание подсудимому ФИО11, судом не установлено.

При определении вида и размера наказания подсудимому ФИО11, суд в соответствии со ст.ст.6, 43, 60 УК РФ учитывает вышеизложенные обстоятельства, характер и степень общественной опасности инкриминируемого деяния против личности, личность подсудимого, его семейное и имущественное положение, условия жизни его семьи, устойчивые социальные связи, в целях восстановления социальной справедливости, исправления подсудимого, предупреждения совершения новых преступлений, считает необходимымна основании ст. 53 ч. 1 УК РФ назначить подсудимому ФИО11 наказание в виде ограничения свободы, препятствий, предусмотренных ч. 6 ст.53 УК РФ, к назначению ограничения свободы, не установлено.

Наказание в виде лишения свободы, а также принудительных работ не может быть назначено подсудимому ФИО11 в силу требований частей 1,7 ст. 53.1 и части 1 ст. 56 УК РФ, так как инкриминируемое деяние, относится к категории небольшой тяжести, совершено подсудимым впервые при отсутствии обстоятельств отягчающих наказание.

Судом установлено, что инкриминируемое ФИО11 деяние совершено им при осуществлении медицинской деятельности, связанной с медицинским профилем «Хирургия», учитывая характер и степень общественной опасности инкриминируемого деяния, личность подсудимого и его возраст, совершение инкриминируемого деяния впервые, положительные характеристики, трудовой стаж, суд пришел к выводу о возможности сохранения за подсудимым права заниматься медицинской деятельностью, связанной с оказанием медицинской помощи по профилю«Хирургия», и не назначать дополнительное наказание в виде лишения права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью.

Оснований для применения положений ст.62 ч.1 УК РФ в отношении подсудимых, не имеется.

Каких-либо исключительных обстоятельств, связанных с ролью каждого подсудимого, поведением во время и после совершения инкриминируемых каждому деяний, существенно уменьшающих степень общественной опасности, которые могли бы явиться основанием для смягчения каждому подсудимому наказания с применением правил статьи 64 УК РФ, суд не усматривает, в том числе к исключительным обстоятельствам, не может отнести обстоятельства признанные судом смягчающими наказание.

Преступления, предусмотренные ч.2 ст. 109 УК РФ (ДД.ММ.ГГГГ, совершенное ФИО12, и в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ, совершенное ФИО11), в силу положений части 2 статьи 15 УК РФ отнесены к категории преступлений небольшой тяжести. 

Согласно пункту "а" части 1 статьи 78 УК РФ лицо освобождается от уголовной ответственности, если истекло два года после совершения преступления небольшой тяжести. При этом в силу части 2 статьи 78 УК РФ срок давности исчисляется со дня совершения преступления и до момента вступления приговора в законную силу.

Следовательно, на основании п. "а" ч. 1 ст. 78УК РФ, подсудимые ФИО12 и ФИО11, каждый, подлежат освобождению от назначенного наказания в связи с истечением сроков давности привлечения к уголовной ответственности, поскольку истекли 2 года после совершения каждым инкриминируемых деяний.

В ходе предварительного следствия подсудимым избрана мера пресечения в виде подписки о невыезде и надлежащем поведении, которую каждому следует оставить без изменения до вступления настоящего приговора в законную силу.

Гражданский иск по уголовному делу не заявлен. 

Вопрос о судьбе вещественных доказательств подлежит разрешению в соответствии с положениями ч. 3 ст. 81 УПК РФ с учетом мнения сторон.

В статье 131 УПК РФ установлено, что процессуальными издержками являются связанные с производством по уголовному делу расходы, которые возмещаются за счет средств федерального бюджета либо средств участников уголовного судопроизводства. К ним, в частности, относятся суммы, выплачиваемые потерпевшему на покрытие расходов, связанных с выплатой вознаграждения представителю потерпевшего; иные расходы, понесенные в ходе производства по уголовному делу и предусмотренные УПК РФ.

Как разъяснил Верховный Суд Российской Федерации в пункте 2 Постановления Пленума от 19 декабря 2013 г. N 42 "О практике применения судами законодательства о процессуальных издержках по уголовным делам", к иным расходам относятся подтвержденные соответствующими документами расходы потерпевшего на участие представителя, расходы иных заинтересованных лиц на любой стадии уголовного судопроизводства при условии их необходимости и оправданности.Аналогичная позиция содержится и в пункте 34 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 29 июня 2010 г. N 17 (в редакции от 16 мая 2017 г.) "О практике применения судами норм, регламентирующих участие потерпевшего в уголовном судопроизводстве", согласно которому, потерпевшему обеспечивается возмещение расходов, понесенных в связи с его участием в ходе предварительного расследования и в суде, включая расходы на представителя, согласно требованиям пункта 1.1 части 2 статьи 131 УПК РФ. Потерпевшему подлежат возмещению необходимые и оправданные расходы, связанные с выплатой вознаграждения представителю потерпевшего, которые должны быть подтверждены соответствующими документами.

В судебном заседании приобщены: заявление о возмещение процессуальных издержек, Соглашения об оказании юридической помощи от ДД.ММ.ГГГГ между Потерпевший №1 и адвокатом Буженко А.Н. (ордер № от ДД.ММ.ГГГГ, удостоверение № от ДД.ММ.ГГГГ) по предмету представления интересов потерпевшей Потерпевший №1 в суде первой инстанции с указанием объема услуг на сумму гонорара в 200 000 руб., квитанция к приходному кассовомуордеру № от ДД.ММ.ГГГГ на сумму 200 000 руб., Соглашения об оказании юридической помощи от ДД.ММ.ГГГГ между Потерпевший №1 и адвокатом Мирошниченко С.В. (ордер № от ДД.ММ.ГГГГ, представленный в суде, ордер № от ДД.ММ.ГГГГ, представленный органам предварительного следствия, удостоверение № от ДД.ММ.ГГГГ) по предмету представления интересов потерпевшей Потерпевший №1 при производстве предварительного расследования уголовного делав, а также в суде первой инстанции с указанием объема услуг на сумму гонорара в 180 000 руб., квитанция к приходному кассовому ордеру № б/н от ДД.ММ.ГГГГ на сумму 180 000 руб. 

Суд признает понесенные потерпевшей Потерпевший №1 расходы, связанные с выплатой вознаграждения своим представителям, необходимыми и оправданными, с учетом объема и сложности уголовного дела, длительности предварительного и судебного следствия (количество проведенных следственных, процессуальных, судебных действий) с участием представителей потерпевшей, подтвержденные соответствующими документами.

Таким образом, расходы потерпевшей, связанные с выплатой ею вознаграждения своим представителям, подлежат выплате из федерального бюджета РФ, с последующим взысканием процессуальных издержек с подсудимых в пользу федерального бюджета в долевом порядке, определив доли 50% на каждого, поскольку подсудимые, каждый, совершил самостоятельное преступление, предусмотренное ст.109 ч.2 УК РФ.

С учетом материального и семейного положения подсудимого ФИО12, имущественной состоятельности, трудоспособности, при отсутствии предусмотренных частью 6 статьи 132 УПК РФ оснований для полного или частичного освобождения ФИО12 от уплаты этих процессуальных издержек, подлежат взысканию с ФИО12 в пользу федерального бюджета Российской Федерации процессуальные издержки в виде расходов, понесенных потерпевшей в размере 90000 руб. (50% от 180000 руб. на представителя – адвоката Мирошниченко С.В.) и в размере 100000 руб. (50% от 200000 руб. на представителя – адвоката Буженко А.Н.), а всего 190 000 руб.

С учетом материального и семейного положения подсудимого ФИО11, имущественной состоятельности, нетрудоспособности по возрасту, но работающему, при отсутствии предусмотренных частью 6 статьи 132 УПК РФ оснований для полного или частичного освобождения ФИО11 от уплаты этих процессуальных издержек, подлежат взысканию с ФИО11 в пользу федерального бюджета Российской Федерации процессуальные издержки в виде расходов, понесенных потерпевшей вразмере 90000 руб. (50% от 180000 руб. на представителя – адвоката Мирошниченко С.В.) и в размере 100000 руб. (50% от 200000 руб. на представителя – адвоката Буженко А.Н.), а всего 190 000 руб.

В п. 5.1 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 19.12.2013 года N 42 "О практике применения судами законодательства о процессуальных издержках по уголовным делам" разъяснено, что согласно частям 1 и 2 статьи 132 УПК РФ процессуальные издержки могут быть взысканы с осужденного, которому назначено наказание, подлежащее отбыванию, или назначено наказание с освобождением от его отбывания либо который освобожден от наказания, в том числе в случаях, когда обвинительный приговор постановлен без назначения наказания (часть 5 статьи 302 УПК РФ).

Таким образом, освобождение подсудимых от отбывания назначенных наказаний, не препятствует взысканию с них отнесенных процессуальных издержек.

Процессуальные издержки в виде вознаграждения защитнику – адвокату Филоненко за защиту обвиняемого ФИО12 на предварительном следствии по назначению в размере 4938,00 руб., отнести на счет государства, поскольку ФИО12 от услуг защитника по назначению отказался, что не было связано с его материальным положением (т.2 л.д.80). 

Процессуальные издержки в виде вознаграждения защитникам за работу в суде, отсутствуют.

Руководствуясь ст. ст. 296, 298, 299, 302 – 304, 307 – 310 Уголовно-процессуального кодекса Российской Федерации, суд

П Р И Г О В О Р И Л:

Признать ФИО12 виновным в совершении преступления, предусмотренногоч.2 ст.109Уголовного Кодекса Российской Федерации, и назначить ему наказание в виде ограничения свободы на срок 2 (два) года, с установлением ограничений: не выезжать за пределы Кировского муниципального района Приморского края, не изменять место жительства без согласия специализированного государственного органа, осуществляющего надзор за отбыванием осужденным наказания в виде ограничения свободы; с установлением обязанности: 1 (один) раз в месяц являться на регистрацию в орган, осуществляющий надзор за отбыванием осужденным наказания в виде ограничения свободы.

На основании п. "а" ч. 1 ст. 78Уголовного Кодекса Российской Федерации, ФИО12 освободить от назначенного наказания в связи с истечением сроков давности привлечения к уголовной ответственности.

Признать ФИО11 виновным в совершении преступления, предусмотренногоч.2 ст.109Уголовного Кодекса Российской Федерации, и назначить ему наказание в виде ограничения свободы на срок 1 (один) год8 (восемь) месяцев,с установлением ограничений: не выезжать за пределы Кировского муниципального района Приморского края, не изменять место жительства без согласия специализированного государственного органа, осуществляющего надзор за отбыванием осужденным наказания в виде ограничения свободы; с установлением обязанности: 1 (один) раз в месяц являться на регистрацию в орган, осуществляющий надзор за отбыванием осужденным наказания в виде ограничения свободы.

На основании п. "а" ч. 1 ст. 78Уголовного Кодекса Российской Федерации,ФИО11 от назначенного наказания в связи с истечением сроков давности привлечения к уголовной ответственности.

По вступлению приговора в законную силу вещественные доказательства: 

- медицинскую карту стационарного больного № на имя ФИО1; выписной эпикриз (терапевтическое отделение) КГБУЗ «Кировская ЦРБ» от ДД.ММ.ГГГГ, с приложением на 3 листах; медицинскую карту амбулаторного больного КГБУЗ «Кировская ЦРБ» на имя ФИО1; рентгеновские снимки ФИО1, в количестве 5 штук; медицинскую карту пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях № на имя ФИО1,– возвратить в КГБУЗ «Кировская ЦРБ»;

- эпикриз выписной стационар из медицинской карты стационарного больного № КГАУЗ «Владивостокская клиническая больница № 2» от ДД.ММ.ГГГГ с приложением, на 2 листах; выписной эпикриз (история болезни №, хирургическое отделение) КГАУЗ «Владивостокская клиническая больница №» от ДД.ММ.ГГГГ, на 2 листах; эпикриз выписной стационар из медицинской карты стационарного больного № КГАУЗ «Владивостокская клиническая больница № 2» от ДД.ММ.ГГГГ с приложением, на 3 листах, – возвратить в КГАУЗ «Владивостокская клиническая больница № 2»; 

- выписной эпикриз история болезни №, кардиохирургическое отделение) ГБУЗ «Приморская краевая клиническая больница № 1» от ДД.ММ.ГГГГ, на 4 листах; выписной эпикриз (история болезни №, кардиохирургическое отделение) ГБУЗ «Приморская краевая клиническая больница № 1» от ДД.ММ.ГГГГ, на 4 листах; выписной эпикриз (история болезни №, кардиохирургическое отделение) ГБУЗ «Приморская краевая клиническая больница № 1» от ДД.ММ.ГГГГ, на 3 листах;выписной эпикриз (история болезни №, ревматологическое отделение) ГБУЗ «Приморская краевая клиническая больница № 1» от ДД.ММ.ГГГГ, на 3 листах; выписной эпикриз (история болезни №, ревматологическое отделение) ГБУЗ «Приморская краевая клиническая больница № 1» от ДД.ММ.ГГГГ, на 4 листах; выписной эпикриз (история болезни №, кардиохирургическое отделение) ГБУЗ «Приморская краевая клиническая больница № 1» от ДД.ММ.ГГГГ, на 5 листах; медицинское заключение (кардиолог) «Приморская краевая клиническая больница № 1» от ДД.ММ.ГГГГ на 3 листах, - возвратить в ГБУЗ «Приморская краевая клиническая больница № 1»;

- выписной эпикриз ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» (г. Хабаровск) от ДД.ММ.ГГГГ, на 1 листе, - возвратить в ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» (г. Хабаровск);

- копию выписного эпикриза КГБУЗ «Лесозаводская ЦГБ» Инфекционный госпиталь, на 1 листе- хранить при уголовном деле, 

- гистологические препараты (архив) от трупа ФИО1, - уничтожить.

Выплатить Потерпевший №1 за счет средств федерального бюджета Российской Федерации процессуальные издержки в виде расходов, понесенных на представителя - адвоката Мирошниченко С.В. в сумме 180 000 (сто восемьдесят тысяч) рублей, и на представителя – адвоката Буженко А.Н. в сумме 200 000 (двести тысяч) рублей, а всего 380 000 (три ста восемьдесят тысяч) рублей.

Взыскать с ФИО12 пользу федерального бюджета Российской Федерации процессуальные издержки в виде расходов, понесенных потерпевшей в размере 90000 руб. (50% от 180000 руб. на представителя – адвоката Мирошниченко С.В.) и в размере 100000 руб. (50% от 200000 руб. на представителя – адвоката Буженко А.Н.), а всего 190 000 (сто девяносто тысяч) руб.

Взыскать с ФИО11 пользу федерального бюджета Российской Федерации процессуальные издержки в виде расходов, понесенных потерпевшей в размере 90000 руб. (50% от 180000 руб. на представителя – адвоката Мирошниченко С.В.) и в размере 100000 руб. (50% от 200000 руб. на представителя – адвоката Буженко А.Н.), а всего 190 000 (сто девяносто тысяч) руб.

Приговор суда может быть обжалован в апелляционном порядке в Приморский краевой суд с подачей жалобы через Кировский районный суд Приморского края в течение пятнадцати суток со дня провозглашения.

В случае подачи апелляционной жалобы, осужденные вправе ходатайствовать о своем участии в рассмотрении дела судом апелляционной инстанции непосредственно либо путем использования систем видеоконференц-связи, о чем указывает в своей апелляционной жалобе или в возражениях на жалобы, представления, принесенные другими участниками уголовного процесса, в течение 15 суток со дня вручения копии приговора или иного решения, и в тот же срок со дня вручения им копии апелляционного представления или апелляционной жалобы, затрагивающих их интересы.

Дополнительная апелляционная жалоба, после подачи основной, может быть подана не позднее 5 суток до начала судебного заседания судом апелляционной инстанции.Осужденные вправе пригласить защитника для участия в рассмотрении уголовного дела судом апелляционной инстанции.

В течение 3 суток со дня окончания судебного заседания стороны в письменном виде могут заявить ходатайства об ознакомлении с протоколом судебного заседания и аудиозаписью судебного заседания. В течение 3 суток со дня ознакомления с протоколом судебного заседания и аудиозаписью судебного заседания стороны могут подать на них замечания.

Судья: А.Ю. Щербелев