УИД31RS0016-01-2021-003260-28

П Р И Г О В О Р

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

г. Белгород 30 июля 2021 года

Октябрьский районный суд города Белгорода 

в составе: председательствующего судьи Белозерских Л.С., 

с участием государственных обвинителей Ирининой А.Ю., Лисуновой Н.В., Аснашевой Ю.О.,

потерпевшего Б, его представителя Р,

подсудимой Ауловой В.Ф., ее защитника – адвоката Ярославкина Р.А. (удостоверение №, ордер №),

при секретарях Оганесян К.О., Бурдиной Н.А., Свистельникове А.А., Крикуненко Е.А.,

рассмотрев в открытом судебном заседании материалы уголовного дела по обвинению Ауловой Валентины Филипповны, 

<

данные изъяты>

по ч.2 ст.109 УК РФ,

УСТАНОВИЛ:

Ауловой предъявлено обвинение в причинении смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей, при следующих обстоятельствах, изложенных в обвинительных документах.

Аулова с 15.10.2010 работает врачом-анестезиологом-реаниматологом отделения анестезиологии-реаниматологии в областном государственном бюджетном учреждении здравоохранения «Городской родильный дом» г.Белгорода (приказ от 15.10.2010 №45-к), в дальнейшем реорганизованном и присоединенном к областному государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Городская больница № 2 г.Белгорода» (далее ОГБУЗ «ГБ № 2 г.Белгорода»). 29.11.2015 была переведена на должность врача-анестезиолога-реаниматолога отделения анестезиологии-реаниматологии №2 акушерского стационара перинатального центра ОГБУЗ «ГБ № 2 г.Белгорода» (приказ главного врача ОГБУЗ «ГБ № 2 г.Белгорода» от 29.11.2015 №493/1-к ).

В соответствии с дополнительным соглашением к трудовому договору без номера от 30.11.2015, должностной инструкцией врача-анестезиолога-реаниматолога отделения анестезиологии-реанимации № 2 акушерского стационара перинатального центра ОГБУЗ «ГБ № 2 г.Белгорода», утвержденной главным врачом, на Аулову наряду с другими возложены обязанности по непрерывному контролю за состоянием больного во время анестезии; назначению обоснованной корригирующей терапии, инфузионно-трансфузионной терапии с учетом особенностей возраста, сопутствующих заболеваний, функционального состояния сердечно-сосудистой системы, тяжести состояния пациента; наблюдению за больным и проведению необходимого лечения в периоде выхода больного из анестезии, а также в ближайшем после операционном периоде до полного восстановления жизненно важных функций; определению показаний и производству катетеризации периферических и центральных вен; осуществлению контроля проводимой инфузионной терапии. При возникновении ситуации, представляющей угрозы жизни и здоровью, врач-анестезиолог-реаниматолог обязан принимать меры к устранению причин, способствующих наступлению вышеуказанных последствий.

На основании приказа главного врача ОГБУЗ «ГБ № 2 г.Белгорода» от 29.11.2015 №493/1-к, дополнительного соглашения к трудовому договору без номера от 30.11.2015, должностной инструкции, имея соответствующее медицинское образование по специальности «лечебное дело» (диплом Ташкентского государственного медицинского института И-I №, сертификат Воронежской государственной академии им. Бурденко Н.Н. о присвоении специальности «Анестезиология-реаниматология» А № 517972), а также первую квалификационную категорию по специальности «Анестезиология-реаниматология» (удостоверение № 278 от 05.06.2015 выдано департаментом здравоохранения и социальной защиты населения Белгородской области), обладая достаточным опытом работы и профессиональными навыками, имея стаж работы по специальности «Анестезиология-реаниматология» 32 года, Аулова выполняла свои профессиональные обязанности в отделении анестезиологии-реанимации № 2 акушерского стационара перинатального центра ОГБУЗ «ГБ № 2 г.Белгорода».

Из федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» следует, что медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории РФ всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи (статья 37), каждый имеет право на охрану здоровья, которое обеспечивается оказанием доступной и качественной медицинской помощи (статьи 18, 19), медицинские работники обязаны оказывать медицинскую помощь в соответствии с законодательством РФ, своей квалификацией, должностными инструкциями, служебными и должностными обязанностями (пункт 1 части 2 статьи 73). Медицинские работники несут ответственность в соответствии с законодательством РФ за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни или здоровью при оказании гражданам медицинской помощи (часть 2 статьи 98). Медицинская услуга - медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение (часть 4 статьи 2).

В соответствии с приказом министерства здравоохранения СССР от 21.07.1988 № 579 «Об утверждении квалификационных характеристик врачей-специалистов» врач-анестезиолог-реаниматолог должен уметь оценивать на основании клинических, биохимических и функциональных методов исследования состояние больных, требующих оперативного вмешательства; осуществлять наблюдение за больным и необходимое лечение в периоде выхода больного из анестезии и ближайшем послеоперационном периоде до полного восстановления жизненно важных функций; устанавливать необходимость продолженного наблюдения и интенсивной терапии в послеоперационном периоде и показания к нахождению больного в отделении (палате) интенсивной терапии (реанимации), до перевода в это отделение обеспечить необходимую интенсивную терапию и наблюдение за больным; устанавливать показания и производить катетеризацию периферических и центральных (подключичной и внутренней яремной) вен, осуществлять контроль проводимых инфузий и состояний больного, уход и наблюдение за больными при длительных внутривенных инфузиях; диагностировать осложнения; распознавать и правильно лечить осложнения катетеризации центральных (подключичной и внутренней яремной) вен, пневмо-, гидро-, гемоторакс; разработать и провести комплекс необходимых лечебно-профилактических мероприятий в послеоперационном периоде (главы 2, 3 раздела 17).

Приказ министерства здравоохранения и социального развития РФ от 23.07.2010 № 541н «Об утверждении единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел «квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения» обязывает врача-анестезиолога-реаниматолога уметь осуществлять анестезиологическое обеспечение операций, диагностических и лечебных процедур, требующих обезболивания или проведения мониторинга системы дыхания и кровообращения в период их выполнения, применяя современные и разрешенные в РФ методы анестезии, непрерывный контроль состояния больного во время анестезии, наблюдение за больным и проводить необходимое лечение в периоде выхода больного из анестезии, а также в ближайшем послеоперационном периоде до полного восстановления жизненно важных функций; назначать обоснованную корригирующую терапию, инфузионно-трансфузионную терапию с учетом возвраста, сопутствующих заболеваний, функционального состояния сердечно-сосудистой системы, тяжести состояния пациента; определять показания и производить катетеризацию периферических и центральных вен; осуществлять контроль проводимой инфузионной терапии; проводить коррекцию водно-электролитных нарушений и кислотно-щелочного состояния, нарушения свертывающей системы крови. Кроме того врач анестезиолог-реаниматолог должен знать Конституцию РФ; законы и иные нормативные правовые акты РФ в сфере здравоохранения, защиты прав потребителей и санитарно-эпидемиологического благополучия населения; нормативные правовые акты, регулирующие общие принципы организации службы анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии; нормативные правовые акты, регулирующие деятельность службы анестезиологии и реаниматологии; оснащение отделений; современные методы интенсивной терапии и реанимации при различных заболеваниях и критических состояниях. 

В нарушение федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», приказа Минздрава СССР от 21.07.1988 №579 «Об утверждении квалификационных характеристик врачей-специалистов», приказа министерства здравоохранения и социального развития РФ «Об утверждении единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел «квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения» от 23.07.2010 № 541н, должностной инструкции, Аулова, являясь дежурным врачом-анестезиологом-реаниматологом больной В А.Н., вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей допустила по небрежности дефекты оказания медицинской помощи в послеоперационном периоде, причинив по неосторожности 13.06.2017 смерть В А.Н.

Так, 12.06.2017 в 06 часов 10 минут после родоразрешения В А.Н. путем операции кесарево сечение в экстренном порядке, экстирпации матки без придатков, дренирования брюшной полости, подапоневротического пространства, последняя, в состоянии крайней степени тяжести, обусловленного основной патологией: преэклампсией тяжелой степени, осложненной явлениями острой почечной недостаточности, ДВС синдромом, кровопотерей на фоне перенесенных операций, переведена в отделение анестезиологии-реанимации № 2 акушерского стационара перинатального центра ОГБУЗ «ГБ № 2 г.Белгорода». 

12.06.2017 в 08 часов 00 минут проведен консилиум врачей в составе заместителя главного врача ОГБУЗ «ГБ № 2 г.Белгорода» Г, заведующего отделением анестезиологии-реанимации № 3 перинатального центра ОГБУЗ «Белгородской областной клинической больницы им. Святителя Иосафа» П, врача-транфузиолога ОГБУЗ «Белгородская областная станция переливания крови» Х, заведующего отделения анестезиологии-реанимации № 2 акушерского стационара перинатального центра ОГБУЗ «ГБ № 2 г.Белгорода» С, дежурного врача-анестезиолога-реаниматолога отделения анестезиологии-реанимации № 2 акушерского стационара перинатального центра ОГБУЗ «ГБ № 2 г.Белгорода» Аулова, на котором диагноз В А.Н. не выставлен, продолжена инфузионная терапия кристаллоидами, лабораторный мониторинг, контроль диуреза.

12.06.2017 около 15 часов 00 минут Аулова, действуя в нарушение вышеуказанных нормативно-правовых актов, действующих в Российской Федерации и должностной инструкции, находясь при исполнении своих должностных обязанностей в палате № 1 отделения анестезиологии-реанимации № 2 акушерского стационара перинатального центра ОГБУЗ «ГБ № 2 г.Белгорода», расположенного по адресу: 

<

адрес>, корпус 3, используя пункционную иглу Сельдингера, гибкий стальной проводник, входящие в набор для катетеризации центральных вен, при проведении катетеризации левой подключичной вены В А.Н., допустила повреждение её верхней передней и задней нижней стенок, ставшее причиной обильного кровотечения в плевральную полость и средостение. В результате ненадлежащего исполнения Ауловой своих профессиональных обязанностей, связанных с неправильной постановкой венозного катетера в левую подключичную вену, наступило ухудшение состояния здоровья В А.Н. в виде резкого снижения артериального давления, форменных элементов крови, гемоглобина, массивного кровоизлияния в плевральные полости, клетчатку средостения, повлекшее за собой развитие угрожающего для жизни состояния - геморрагического шока и причинение тяжкого вреда здоровью по признаку опасности для жизни. 

После проведения вышеуказанного оперативного вмешательства дежурный врач-анестезиолог-реаниматолог отделения анестезиологии-реанимации № акушерского стационара перинатального центра ОГБУЗ «ГБ № 2 г.Белгорода» Аулова, обладая необходимым образованием и специальными познаниями в области медицины, находясь при исполнении своих должностных обязанностей в отделении анестезиологии-реанимации № 2 акушерского стационара перинатального центра ОГБУЗ «ГБ № 2 г.Белгорода», ненадлежащим образом исполнила свои профессиональные обязанности, а именно не установила причин ухудшения состояния здоровья В А.Н. (появление нестабильной гемодинамики в виде гипотензии и тахикардии, снижение форменных элементов крови, гемоглобина, гидроторакс), не провела верификацию положения катетера: свободный обратный ток крови (контроль газового состава крови) рентгеновскую компьютерную томографию, не дала заключение ухудшению состоянию здоровья, в результате чего не диагностировала возникшее осложнение катетеризации подключичной вены в виде гемоторакса.

13.06.2017 в 16 часов 40 минут В А.Н. транспортирована в отделение анестезиологии-реанимации № 1 акушерского стационара перинатального центра ОГБУЗ «ГБ № 2 г.Белгорода», где ей для проведения гемофильтрации произведена катетеризация бедренной вены слева. 13.06.2017 в 18 часов 11 минут зафиксировано нарушение ритма сердца по типу брадикардии с переходом в асистолию, в связи с чем начаты реанимационные мероприятия в виде сердечно-легочной реанимаций. 13.06.2017 в 18 часов 26 минут зафиксировано повторное нарушение ритма сердца и продолжено проведение реанимационных мероприятий. 13.06.2017 в 19 часов 26 минут, несмотря на проведение реанимационных мероприятий, наступила биологическая смерть больной В А.Н.

Смерть В А.Н. наступила в результате сквозного повреждения левой подключичной вены, осложнившихся массивной кровопотерей, с развитием геморрагического шока и ДВС-синдрома. Сквозное продольное повреждение передней стенки левой подключичной вены образовалось в результате растяжения всех слоев стенки сосуда при проведении вышеуказанной катетеризации и повлекло кровоизлияние в клетчатку средостения, плевральную полость, массивную кровопотерю, развитие шока и причинение вреда здоровью опасного для жизни, как вызвавшего расстройство жизненно важных функций организма, которое не может быть компенсировано организмом самостоятельно. На основании п. 6.2.1 «Медицинских критериев определения тяжести вреда, причиненного здоровью человека», утвержденных приказом министерства здравоохранения РФ от 24.04.2008 № 194н, вред здоровью, причиненный В А.Н., квалифицируется как тяжкий вред здоровью.

Между ненадлежащим исполнением своих профессиональных обязанностей врачом-анестезиологом-реаниматологом Ауловой в послеоперационный период и смертью В А.Н. имеется прямая причинно-следственная связь. При этом Аулова по неосторожности в виде небрежности не предвидела возможности наступления общественно-опасных последствий в виде смерти В А.Н., хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности должна была и могла предвидеть возможность наступления этих последствий.

Описанные действия Ауловой квалифицированы по ч.2 ст.109 УК РФ – причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей.

В судебных прениях, государственный обвинитель, в соответствии с п. 3 ч.8 ст.246 УПК РФ переквалифицировал вмененное Ауловой органом предварительного расследования преступление с ч.2 ст.109 УК РФ на ч.2 ст.118 УК РФ как причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности, совершенное вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей. Мотивом переквалификации явились установленные в судебном заседании обстоятельства, указывающие на отсутствие прямой причинно-следственной связи между описанными в обвинении действиями Ауловой и наступившими последствиями в виде смерти В.

Формулируя обвинение Ауловой по ч.2 ст.118 УК РФ, сторона обвинения указала на проведение Ауловой, находящейся при исполнении своих должностных обязанностей врача-анестезиолога-реаниматолога, 12.06.2017 около 15 часов 00 минут, в нарушение указанных в обвинительном заключении нормативно-правовых актов, действующих в Российской Федерации и должностной инструкции, катетеризации левой подключичной вены В А.Н. пункционной иглой Сельдингера, гибким стальным проводником, входящими в набор для катетеризации центральных вен, в ходе которой Аулова допустила «сквозное продольное повреждение передней стенки левой подключичной вены В, ставшее причиной обильного кровотечения в плевральную полость и средостение. В результате ненадлежащего исполнения Ауловой своих профессиональных обязанностей, связанных с неправильной постановкой венозного катетера в левую подключичную вену, что повлекло причинение В тяжкого вреда здоровью, согласно п. 6.2.1 «Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека». Механизм причинения повреждения, повлекшего тяжкий вред здоровью В, изменению стороной обвинения, не подвергался. Так, государственным обвинителем, Ауловой предъявлено обвинение в «сквозном продольном повреждении передней стенки левой подключичной вены, образовавшегося в результате перерастяжения всех слоев стенки сосуда при проведении катетеризации, и повлекло кровоизлияние в клетчатку средостения, плевральную полость, массивную кровопотерю, развитие шока и причинение вреда здоровью, опасного для жизни, как вызвавшего расстройство жизненно важных функций организма, которое не может быть компенсировано организмом самостоятельно», вероятно, в результате «установке венозного катетера в адвентиции и параваскулярной клетчатки вдоль сосуда в проекции повреждения».

Аулова вину, как по предъявленному обвинению, так и в причинении тяжкого вреда здоровью пациентке В при оказании ей медицинской помощи, не признала.

Суду рассказала о длительной работе врачом анестезиологом-реаниматологом в перинатальном центре г.Белгорода, проведении ей за пять лет около 900 катетеризаций подключичной вены, без осложнений. Катетеризация - манипуляция проводимая врачом анестезиологом-реаниматологом вслепую по анатомическим точкам и ощущениям врача, в случае крайней необходимости. Процедура катетеризации подключичной вены сопровождается риском возможных осложнений, но эти риски в каждом случае при катетеризации значительно меньше, чем риск осложнений состояния пациента без доступа к центральным сосудам. В рассматриваемый период (2017 год) регламент проведения катетеризации отсутствовал, в связи с чем нарушить какой-либо нормативный акт, свою должностную инструкцию она не могла. Тем не менее, об успешно проведенной катетеризации подключичной вены В и нахождении иглы в просвете вены, свидетельствует наличие обратного тока крови. 

В была принята ею утром 12.06.2017 в крайне тяжелом состоянии при смене дежурного врача Р. Из медицинской документации В и от Р ей стало известно о поступлении пациентки вечером 11.06.2017 с беременностью, осложнившейся тяжёлой степенью приэклампсии. Пациентка госпитализирована из приемного покоя в реанимационное отделение, где после ее подготовки, проведена операция кесарево сечение. В связи с ухудшением ее состояния, кровотечением, установлением наличия матки Кувелера, проведена операция по удалению органа. Женщина уже была с обильной кровопотерей, находилась на искусственной вентиляции легких. В операционный период пациентки Р предпринята безуспешная попытка катетеризации центральной вены справа (яремной), в области которой наблюдалась обширная гематома.

Принимая пациентку, обратила внимание на ее крайне тяжелое состояние, ярко выраженные отеки, сниженный диурез, что говорило о почечной недостаточности и неэффективности лечения. Она и ответственный гинеколог И инициировали перед заместителем главного врача Г сбор консилиума врачей для определения тактики лечения В. Утром 12.06.2017 в консилиуме приняли участие врачи перинатального центра, коллегиально выработана тактика лечения. Необходимо было проводить инфузионно-трансфузионную терапию, анализируя показатели крови. Делать этого было невозможно, т.к. руки пациентки были отечны, вены, при введении иглы тромбировались, вследствие тяжёлого ДВС синдрома. Для продолжения лечения В, введения препаратов в целях восстановления работы почек, измерения венозного давления, ей было принято решение о катетеризации подключичной (центральной) вены. Риск проведения манипуляции был высок, но он был намного ниже, чем риск, в случае ее не проведения, что исключало возможность введения необходимых препаратов. В 15 часов, с первой попытки ей проведена катетеризация подключичной вены набором для катетеризации - «Браун», являющимся самым атравматичным. Аулова описала процесс проведения катетеризации, утверждая, что при введении иглы в вену она убедилась в наличии обратного тока крови. В случае нахождения иглы вне вены, проводник ввести в вену невозможно. После постановки катетера ей также проверен ток крови, которая шла свободно. На момент катетеризации все сосуды и внутренние органы В внутренне кровоточили, выделяли жидкость во внутренние полости организма, не работали почки, наблюдался отек головного мозга, состояние В было критическим, о чем ею записано в дневнике и карте пациентки.

После катетеризации у В наблюдалось резкое снижение давления, нестабильная гемодинамика, в связи с чем у нее возникли предположения о наличии осложнений, вызванных катетеризацией. Резкое снижение давления могло быть спровоцировано пневмотораксом (наполнение плевральной полости воздухом). Нахождение В на искусственной вентиляции легких, также могло быть причиной образования пневмоторакса. Для исключения возможных осложнений катетеризации, ей незамедлительно назначено рентгеновское исследование легких. Достаточно длительный период работы врачом позволяет ей определить на снимках наличие либо отсутствие пневмоторакса. Осматривая снимки, с учетом состояния пациентки, ей сделан вывод о наличии у В медиастенита (воспаление средостения), смещение средостения отсутствовало. На снимках она увидела расширение средостения, но не его смещение, что исключало наличие пневмоторакса. Аналогичное заключение дано утром врачом-рентгенологом. За время ее дежурства В провели ЭКГ, рентген, ЭХО-кардиоскопию показатели которой менялась. Каждый час из катетеризированной вены проводился забор крови, измерялось центральное венозное давление. В течение более суток после постановки катетера В введены медицинские препараты, эр-масса, плазма в объемах, указанных в медицинской документации. 

Утром следующего дня, повторно был собран консилиум врачей не только ОГБУЗ ГБ №2 г.Белгорода, но и специалистов областной больницы. Все участники консилиума изучали рентгеновские снимки пациентки, которых к тому времени уже было три, смотрели их в динамике и пришли к выводу о тромбоэмболии, т.к. у пациентки был развит ДВС синдром. В динамике расширение средостения не увеличивалось. В то время, как в случае наличия продолжавшегося кровотечения, наблюдалось бы увеличение ширины средостения. Давление у пациентки само по себе поднялось. Тахикардия наблюдалась у В и до катетеризации, что было связано с ее состоянием при поступлении. Ей, как и членами консилиума, небыло установлено осложнений, вызванных катетеризацией. 

Несмотря на проводимое лечение, у пациентки не выполняли своей функции почки, вся жидкость скапливалась в свободных полостях организма. Утром 13.06.2017 пациентка была ей передана дежурному врачу анестезиологу-реаниматологу. 

Кровопотеря всеми специалистами связывалась с состоянием В: кровотечением, ДВС-синдром, проведенной операцией, экстирпации матки. 

Наличие жидкости в брюшной полости ею и комиссией врачей расценены как последствия нарушения работы почек. Утверждает, что состояние В свидетельствовало о нахождении в плевральной полости серозно-геморрагической жидкости, образовавшейся из-за почечной недостаточности пациентки и скоплении жидкости в свободных полостях организма. 

Аулова рассказала об отсутствии установленного нормативными актами алгоритма действий врача после проведения катетеризации, врач самостоятельно, исходя из имеющихся в больнице условий, принимает решение о диагностике осложнений. 

Аулова сообщила о том, что для проведения катетеризации под УЗИ-контролем необходим датчик для исследования сосудов, который на момент проведенной катетеризации отсутствовал в больнице. Результаты УЗИ при постановке подключичного катетера не дают точных результатов, т.к. подключичная вена расположена за ключицей, ее удерживает мышца и более достоверный результат можно получить при рентгене, что и было ей выполнено. Аппарат МРТ на 12.06.2017 отсутствовал в больнице, кроме того В находилась на искусственной вентиляции легких, что делало невозможным помещение ее в аппарат для проведения МРТ, это не учтено экспертами при заключении о невыполнении врачом анестезиологом-реаниматологом указанных действий.

Аулова утверждает, что указанное состояние сосудов - «спавшая вена», наблюдалось у В и может быть «повреждена» при проколе ее иглой, что является обоснованным риском при выполнении катетеризации вслепую. Но получив обратный ток крови при катетеризации вены В, она убедилась в том, что игла находится в вене, после чего последовательно был установлен катетер, составные части которого невозможно установить в случае нахождения иглы за пределами вены. Нахождение катетера в плевральной полости В, как указано экспертами в заключение № - на расстоянии 6 см исключено, т.к. в течение нескольких дней у пациентки из катетеризированной вены брали кровь для исследований. Разрыв вены в 5,7 см невозможно сделать при катетеризации, кроме того такое повреждение чревато наступлением смерти в течение нескольких часов. Протокола проведения данной манипуляции не существует, как и не существует установленных нормативными документами, предписаний и правил последовательности действий врача после катетеризации, обязывающих его проводить те или иные исследования для установления осложнений катетеризации, они проводятся исходя из состояния пациента, оснащённости медицинского учреждения и усмотрения врача. 

Считает, что для пациентки В с ее стороны, как врача дежурившего с 9 часов 12.06.2017 до 9 часов 13.06.2017 сделано все возможное для восстановления функции работы ее органов и для ее спасения, утверждая, что катетеризация проведена ей с первого раза, без осложнений. 

Стороной обвинения в подтверждение доказанности вины Ауловой представлены следующие доказательства.

Б рассказал о проживании совместно с В, беременность которой проходила нормально. В ранее проходила лечение в стационарных условиях. Вернувшись из трехдневной командировки узнал о смерти В. Родившийся ребенок проживает с ним и его матерью.

Из карты вызова скорой медицинской помощи №63363 от 11.06.2017 - в 20 часов 20 минут обратилась за помощью беременная В А.Н., проживающая по адресу: 

<

адрес>. В 21 час была госпитализирована в перинатальный центр 2-й городской больницы с жалобами на «головную боль, головокружение, тянущую боль внизу живота, тошноту, общее недомогание с 18 часов. Давление 200/100, отеки голени (т.3 л.д.171).

Для осуществления гемотрансфузии В А.Н. в период с 0 часов 19 минут 12.06.2017 до 15 часов 51 минуты 13.06.2017 передана плазма свежезамороженная (0,5 л; 0,87 л; 0,58 л; 0,51 и 0,51 л; 2,02) и эритроцитная масса – 0,839 л; 0,566 л; 0,263 и 0,76 л; 0,263 л (т.3 л.д.190-191).

В 13 часов 14 июня 2017 года администрация ОГБУЗ «Городская больница №2 г.Белгорода» сообщила в СУ СК России по Белгородской области о смерти 13.06.2017 в 19 часов 26 минут в лечебном учреждении В А.Н. (т.1 л.д.2).

Акушер-гинеколог акушерского отделения патологии беременности ОГБУЗ «ГБ №2» ФИО1 дежурившая 11.06.2017 рассказала о поступлении по скорой в 21-м часу в тяжелом состоянии с диагнозом - беременность 37 недель, тяжелая преэклампсия, хроническая фетоплацинтарная недостаточностью (ХФПН) и высокое давление – В. Осмотр пациентки проведен с участием дежурного врача-анестезиолога Р и акушера-гинеколога К состояние оценено как очень тяжелое. Она была доставлена в палату интенсивной терапии реанимационно-анестезионного отделения, проводилась инфузионная терапия, магнезионная терапия в течение 4-х часов для подготовки к родоразрешению путем Кесарева-сечения. В связи с обнаружением отслойки плаценты, операцию провели раньше, после чего у В диагностирована матка Кувелера, объем кровопотери составил около литра, у пациентки наблюдался тяжелый гестоз (высокое давление, отеки, белок в моче), принято решение об экстирпации матки. Был приглашен ургентный хирург А и ассистент К После проведения операции пациентка находилась на аппаратном дыхании в связи с сохраняющейся гипертензией, у нее был снижен диурез, изменен цвет мочи, что указывало на ухудшение работы почек, состояние пациентки было тяжелым. Прогнозировать состояние В нельзя в связи с ее состоянием. У пациентки с третьего триместра беременности была высокая гипертензия, гестоз, поздний токсикоз, назначенные ей врачом препараты она не принимала, врача не посещала. Гестоз при беременности сопровождался спазмом сосудов головного мозга, печени, почек, все органы реагировали отрицательно, что привело к отслойке плаценты. У пациентки наблюдалось нарушение свертываемости крови, наличие геморрагического шока в операционный период.

В связи с ее тяжелым состоянием в 8 часов 12.06.2017 часов был собран консилиум врачей с целью определения дальнейшей тактики лечения В.

Свидетель пояснила, что рентгеновские снимки должен описывать специалист рентгенолог, врач, назначивший рентген может увидеть лишь грубые изменения. В данном случае, рентгенолог находился дистанционно, и для описания снимков необходимо было время.

Также свидетель утверждает, что судить об истинных показателях кровопотери можно только через сутки после кровопотери.

К - врач акушер-гинеколог акушерского обсервационного отделения перинатального центра ОГБУЗ «Городская больница №2» рассказала о том, что 11.06.2017 ассистировала дежурному врачу Р при операции К сечение В. У пациентки была преэклампсия тяжелой степени. После извлечения ребенка диагностирована матка Кувелера, принято решение о ее экстирпации. Вызван хирург А

С, исполнявший обязанности заведующего отделением анестезиологии-реаниматологии ОГБУЗ №2 сообщил о поступлении вечером 11.06.2017 пациентки В с диагнозом преэклампсия, осложнявшимся беременностью, наблюдалось высокое давление, артериальная гипертензия, кровотечение. Женщина в связи с ее тяжелым состоянием переведена в реанимацию, где ей проведена терапия для стабилизации давления и работы жизненно важных органов. Организм пациентки с трудом отвечал на проводимое лечение, значительного улучшения ее состояния не наблюдалось. В ходе проводимых инфузий, акушеры-гинекологи установили отслойку плаценты, сопровождавшуюся массивным кровотечением и кровопотерей, что указывало на ухудшение состояния. Экстренно провели кесарево сечение, наблюдалось прогрессирующее ухудшение состояния. Развился ДВС - синдром (диссеминированное внутрисосудистое свёртывание) – это состояние, связанное с нарушением коагуляции свертываемости системы крови с последующим развитием полиорганной недостаточности – состояние, связанное с повреждением всех органов и систем. 

С сообщил о безуспешной предпринятой врачом анестезиологом-реаниматологом - Р попытки катетеризации яремной вены В в интраоперационный период. 12.06.2017 проведена катетеризация центральной подключичной вены Ауловой. 13.06.2017 выполнена катетеризация центральной бедренной вены диализным катетером.

Свидетель пояснил, что каждый врач, в зависимости от владения методом катетеризации и доступности вены, самостоятельно решает какую вену катетеризировать. Катетеризация подключичной вены проводится вслепую и только по тактильным ощущениям врача, в связи с чем всегда имеется риск повреждения легкого, артерии, развития гематомы в области пункции вены, пропитывание кровью ткани. После постановки катетера В в подключичную вену, более суток проводился забор крови для лабораторных исследований, изменений в электролитном составе крови не было, Аулова назначила рентген органов грудной клетки пациентки. Судя по изученным, в том числе и членами консилиума рентгенограммам, а также описании снимка рентгенологом, катетер находился в просвете сосуда. На снимке была увеличена тень от сердца, что могло быть вызвано переливаемой В кровью и эритроцитной массой, что перегружало правый отдел сердца. При изучении снимков консилиумом врачей каких-либо последствий неправильной постановки катетера, неблагоприятных последствий катетеризации, разрыва вены, либо ее повреждения не установлено, катетер находился в просвете вены.

С утверждал, что в случае сквозного прокола вены, значимых клинических изменений у пациента диагностировано не будет, поскольку объем кровопотери незначителен, кроме того стенки сосуда самостоятельно закрывают прокол, образуется сгусток крови и кровотечение прекращается. Диаметр иглы из набора для катетеризации, ее срез, не позволяет нанести значительное повреждение вене с последующей массивной кровопотерей и ее клиническими проявлениями. Катетер и проводник изготовлены по технологии максимально исключающей причинение повреждений при катетеризации. 

С исключил возможность обильной кровопотери в течение длительного времени при проколе вены. По состоянию В и ее дальнейшему лечению, утром 12.06.2017 и на следующий день 13.06.2017 собирался консилиум. Специалисты разных направлений изучали медицинскую документацию, включая рентгеновские снимки, данные лабораторных исследований, осматривали пациентку. Объективных признаков считать, что при катетеризации 12.06.2017 подключичной вены была повреждена ее стенка, консилиум не усмотрел. В связи с прогрессирующим ухудшением состояния пациентки с момента отслойки плаценты, наблюдавшейся полиорганной недостаточности, острой почечной недостаточности 13.06.2017 принято решение об экстракорпоральной методике детоксикации. 

Свидетель пояснил, что наличие жидкости в плевральной полости члены консилиума связали с состоянием пациентки, наличием полиорганной недостаточности. На снимках отсутствовали признаки пневмоторакса и гидроторакса. Компьютерную томографию провести было невозможно из-за тяжести состояния пациентки, проведение указанного исследования влекло дополнительные риски усугубления состояния ФИО2. 

С утверждает, что в случае разрыва вены с неровными краями, длиной более 5 см, клиническая ситуация наблюдавшаяся у пациентки, развивалась бы по иному, и смерть В, наступила бы в течение нескольких минут, часов. 

Р, врач анестезиолог-реаниматолог сообщил о безуспешно проведенной им попытки катетеризации яремной вены справа, набором для катетеризации Браун. Катетеризация проводится вслепую, в ходе проведенных им попыток была катетеризирована сонная артерия, и катетеризация была прекращена, образовалась гематома, геморрагия, что свидетельство о развитии ДВС синдрома, на место пункции наложена иммобилизационная повязка. 

Р рассказал, что убедится в нахождении иглы в вене позволяет проводимая врачом в момент катетеризации аспирация поршня шприца на себя для получения обратного тока крови. При катетеризации подключичной вены УЗИ не даст достоверных результатов, т.к. катетер невозможно увидеть, при катетеризации яремной вены катетер просматривается при УЗИ. Свидетель утверждает, что при постановке катетера в центральные вены, прокол вены не является дефектом, место прокола купируется собственными тканями и не вызывает обильного кровотечения. Для сквозного продольного повреждения вены, ее нужно резать вдоль иглой, это невозможно при ее катетеризации, игла проходит вперед. При наличии сквозного продольного повреждения иглой, будет обнаружено и аналогичное повреждение плевры на ту же длину. В случае прокола вены и плевры мог произойти спонтанный пневмоторакс. Также свидетель утверждает, что при нахождении кончика катетера не в вене, а в плевральной полости, забор крови и измерение центрального венозного давления невозможно. В случае повреждения центральной вены на длину более 5 см смерть пациентки наступила бы в течение 10 минут от обильной кровопотери, независимо от проводимых инфузий и переливаний. Состояние пациентки, нахождение ее на аппарате ИВЛ не позволяло делать томографию. После операции пациентка находилась в искусственной коме, на аппарате ИВЛ, в тяжелом состоянии, развивался ДВС синдром, как осложнение ее состояния при поступлении в больницу, диурез был снижен до анурии. Операция длилась до 6-7 часов утра, по окончании дежурства В была передана дежурному врачу Ауловой в крайне тяжелом состоянии.

Врач анестезиолог-реаниматолог ОГБУЗ «Городская больница №2» О заступила на дежурство 13.06.2017. Утром от Ауловой принята пациентка В, в крайне тяжелом состоянии, с полиорганной недостаточностью, несколько органов не выполняли свои функции, было понижено артериальное давление, тяжелый гестоз, преэклампсия, находилась на искусственной вентиляции легких. Уже стоял диагноз диссеминированное внутрисосудистое свёртывание (ДВС) синдром, почечная, сердечно сосудистая, дыхательная, мозговая недостаточность. Свидетель пояснила, что синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания имеет несколько стадий: гиперкоагуляция и гипокоагуляция. У В была гипокоагуляция, т.е. снижение способности крови сворачиваться, наблюдались спонтанные кровотечения, что усугубляло ее состояние. Аулова сообщила о катетеризации подключичной вены. При измерении центрального венозного давления, было выше 100, о чем сделана отметка в дневнике. Свидетель пояснила, что при катетеризации всегда существует риск осложнений. Манипуляция сопровождается риском прокола вены, плевры иглой для катетеризации, сам проводник и катетер нетравматичны. Катетеризация проводится вслепую, что не позволяет врачу контролировать прохождение иглы. При катетеризации врач убеждается в том, что игла находится в вене путем взведения поршня шприца на себя, чем вызывает обратный ток крови из вены, затем через иглу проводится проводник, а по нему устанавливается катетер, вновь врач убеждается в наличии тока крови, что свидетельствует о нахождении катетера в вене. Свидетель утверждает, что при нахождении катетера вне вены измерить центральное венозное давление невозможно, если конец катетера находится в плевральной полости, то показатели венозного давления будут отрицательными, чего не было у В. Свидетель утверждает, что катетер был установлен Ауловой правильно в подключичную вену. Исключает его нахождение за пределами вены, как и попадание препаратов проводимой терапии в плевральную полость пациентки, что не соотносимо обнаруженному объему жидкости в плевральной полости. Данные анализов В, проведенных проб, указывают на правильную установку катетера Ауловой. В случае разрыва вены длиной более 5 см пациентка умерла бы в течение короткого промежутка времени в связи с излитием крови в плевральную полость. В жила более суток с установленным катетером, что само по себе исключает наличие указанного повреждения вены при ее катетеризации.

Свидетель сообщила о попытке катетеризации яремной вены справа Р и наличия в области катетеризации обширной гематомы, в то время как в области катетеризации подключичной вены Ауловой, к моменту принятия пациентки, гематома отсутствовала. 

О рассказала, что в целях определения тактики лечения и спасения пациентки 13.06.2017 повторно собирался консилиум врачей, в котором приняли участие руководитель анестезиолог-реаниматолог - К, заместитель главного врача по акушерской службе - Г, врач Л, врачи проводившие УЗИ плевральной полости и внутренних органов, диагноз врачей ОГБУЗ «Городская больница №2 г.Белгорода» был подтвержден и врачами областной больницы. При этом члены комиссии осматривали пациентку, изучали результаты ее анализов, медицинскую документацию. У В перед консилиумом брали кровь для исследования из катетеризированной Ауловой вены. Консилиум связывал состояние В с развивавшимися у нее заболеваниями. Врач УЗИ говорил о наличии у В жидкости в плевральной полости, что свойственно при тяжелой форме преэклампсии, гестозе, анурии. Свидетель утверждает, что в случае сквозного прокола вены и возвращении иглы в нее, место прокола рубцуется, прикрывается ткаными, и кровотечение прекращается. На рентгеновских снимках В данных о наличии гемоторакса не было, в то время как в случае прокола плевры на снимках он был бы зафиксирован.

У пациентки была полиорганная недостаточность, необходимо было выводить накопившиеся в крови токсины, комиссия приняла решение о проведении гемофильтрации, это был отчаянный шаг, но пытались чем-то помочь. Для подключения аппарата была катетеризирована бедренная вена и около 18 часов стали проводить гемофильтрацию.

Врач акушер - гинеколог родового отделения ОГБУЗ «Городской больницы №2» г. Белгорода Ш рассказала о своем вызове ночью в больницу врачом-анестезиологом Р. В связи с обильной послеоперационной кровопотерей В и необходимостью оказания помощи трансфузиологу. Кровопотеря пациентки во взаимосвязи с гестозом указывала на геморрагический шок пациентки и необходимость восполнения крови. При переливании возможны осложнения, т.к. происходит разрушение эритроцитов крови.

Заместитель главного врача по акушерско-гинекологической помощи Г суду сообщил, что утром 12.06.2017 ему стало известно о поступлении вечером в больницу пациентки с гестозом и отслойкой плаценты. После проведения операции Кесарево сечение, при продолжавшемся кровотечении проведена операция по экстирпации матки. У В наблюдался геморрагический шок 2-й степени тяжести, в ходе операции предпринимались безуспешные попытки катетеризации центральной – яремной вены. Осмотрев ее с дежурными врачами, принято решение о вызове ургентной бригады из областной больницы для согласования плана лечения пациентки. За время пребывания В в больнице, неоднократно собирался консилиум. Врачами различных направлений изучалась медицинская документация, результаты анализов, УЗИ, рентгеновские снимки, коллегиально искали причины ухудшения состояния В и способы ее восстановления. Никто из врачей не пришел к выводу о повреждении подключичной вены при ее катетеризации и наличии кровотечения. 

Г на вопросы обвинения об обратимости состояния В пояснил, что любое состояние человека, даже агональное может быть обратимо. Врачи в силу своих обязанностей предпринимают все меры, направленные на спасение пациента. Состояние В осложнялось тяжелым гестозом, что отражалось на работе всех органов. Свидетель утверждает, что кровоизлияние в плевральной полости объемом 480 гр, не может соответствовать объему кровопотери 1,7 литра. 

Заведующая гинекологическим отделением А рассказала, что в качестве ургентного врача (врача оказывающего помощь при неотложных, сложных ситуациях) оказывала помощь В. Ночью ее вызвали в перинатальный центр, т.к. у пациентки было массивное кровотечение, врачи проводившие операцию нуждались в помощи. В операционной находилась женщина с массивным, продолжавшимся кровотечением. С целью сохранения ее жизни принято решение об экстирпации матки, операция проведена, кровотечение остановлено, но состояние пациентки было тяжелым, сохранялся гестоз. 

Свидетель пояснила о том, что кровопотеря может быть восполнена путем проведения гемотрансфузии не сразу, а спустя время, также судить о компенсации кровопотери сразу невозможно. Анализируя динамику гемоглобина, необходимо учитывать состояние пациентки, наличие у нее анемии уже при поступлении в больницу, что осложнялось гестозом, способствовавшем разрушению эритроцитов крови. Также у В наблюдался ДВС синдром сопровождавшийся кровотечениями. Свидетель утверждает, что матка Кувелера несет объём кровопотери превышающий 500 мл. Также свидетель утверждает, что объем крови 1,7 литра не может весить 480 грамм.

Д ассистировала Ауловой при катетеризации подключичной вены В. Всю манипуляцию проводит врач, используя набор для катетеризации. Катетеризация проводится по анатомическим ориентирам. Ауловой проведена катетеризация с первого раза, без технических осложнений. Обратный ток крови был очень хорошим из каждого просвета катетера, что свидетельствовало о нахождении катетера в вене. Ей отслеживался диурез, показатели гемодинамики, давление, пульс, температура. Из установленного катетера каждый час брала кровь для лабораторных исследований. С 2 часов ночи у пациентки отсутствовал диурез. Все анализы, динамика состояния пациентки записывались в карту В.

Врач акушер-гинеколог перинатального центра ОГБУЗ №2 г.Белгорода Ч рассказал, что в период проведения операции В выполнял указания ответственного врача Р, обязанности трансфузиолога по переливанию плазмы и эритроцитарной массы пациентке. Эритроцитарная масса назначается к переливанию при обильной кровопотери, т.к. она быстрее, чем плазма компенсирует состояние пациента.

Свидетель подтвердил исследованные показания (т.3 л.д.120-124) из которых следует, что 12.06.2017 в 00 часов 30 минут перед операцией Кесарево сечение пациентки В, проходившей в период с 00 часов 37 минут до 4 часов 18 минут, проведена инфузионно-трансфузионная терапия им и реаниматологом Р. После извлечения в 00 часов 40 минут ребенка, в связи с увеличением кровопотери им были заказаны свежезамороженная плазма и эритроцитарная масса. Общий объем инфузий составил 4 литра 430 мл, объем кровопотери 1,500 л. Время окончания трансфузии 5 часов 50 минут. Состояние В после трансфузии было тяжелым и нестабильным, пульс 80 ударов в минуту, мочеиспускание по катетеру с примесью крови, диурез снижен, гемоглобин 101 г/л, эритроциты 3,35 г/л, гематокрит 30,3%. После операции в 6 часов 12.06.2017 пациентка переведена в палату интенсивной терапии. Общее состояние крайней степени тяжести, обусловлено основой патологией: преэклампсией тяжелой степени, осложненной явлениями острой почечной недостаточности, ДВС синдром, кровопотерей на фоне перенесенной операции кесарево сечение, экстирпации матки.

По ходатайству обвинения, с согласия сторон исследованы показания заведующего реанимационным центром ОГБУЗ «БОКБ Святителя Иосафа» К от 08.06.2018 года (т.7 л.д.6-8), 13.06.2017 он принимал участие в консилиуме по оказанию медицинской помощи В, находившейся на стационарном лечении в ОГБУЗ ГБ №2 г.Белгорода. У пациентки тяжелая преэклампсия, преждевременная отслойка плаценты, ретроплацентарная гематома кровотечения ДВС-синдром. В ходе консилиума установлено, что проводимые методы терапии не имеют клинического эффекта. Консилиумом рекомендовано использовать метод экстракорпоральной детоксикации в объеме 1200-1500 мл с одновременным замещением плазмы. После катетеризации врачом анестезиологом проводится рентген, при наличии возможности УЗИ подключичной вены и надключичной зоны, плевральной полости. При падении давления пациента, врач должен предпринять меры к установлению причин.

В судебном заседании 24.07.2018 К рассказал (т.8 л.д.31-33), что главным признаком правильной катетеризации вены является обратный ток крови. Риск повреждения вены при катетеризации существует из-за техники выполнения процедуры и анатомических особенностей расположения сосудов. Участвуя в консилиуме, лично осматривал В, состояние которой оценено как крайне тяжёлое. Установлен двусторонний гидроторекс (жидкость в плевральной полости), но связать это с кровотечением не представлялось возможным, поскольку у В был тяжелый гестоз. Взаимосвязь ухудшения состояния В с проведенной катетеризацией подключичной вены не усматривалась, кровотечение у пациентки отсутствовало. Критическая ситуация у В наступила спустя сутки после катетеризации подключичной вены. Доктором после катетеризации была взята кровь для анализа, выполнен рентген, отсутствовали даже косвенные признаки продолжаемого кровотечения. Ауловой сделано все необходимое после катетеризации. Критическое состояние В обусловлено тяжелым гестозом, для которого характерна тахикардия, наблюдавшаяся у пациентки, снижение давления связано с вводимыми ей препаратами. 

Из протокола патологоанатомического вскрытия №73 Р от 14.06.2017: 14.06.2017 Н в присутствии врачей перинатального центра – Г, К, Л, К, Ш произвел патологоанатомическое вскрытие В А.Н. (т.1 л.д.26-56). Мягкие ткани средостения инфильтрированы кровью. В плевральных полостях слева и справа содержится по 1 литру прокрашенной кровью жидкости. Плевра справа, в области купола синюшного цвета, с кровоизлияниями. В сердечной сорочке около 50 мл прозрачной желтоватой жидкости. 

Патологоанатом Н по состоянию здоровья не помнит о событиях 2017 года. По ходатайству защиты, с согласия сторон исследованы показания Н (т.3 л.д.139-141). Из протокола допроса следует, что «причиной смерти В является преэклампсия тяжелой степени, острая уремия». В левой подключичной области обнаружено наличие сосудистого катетера, под кожей в мягких тканях кровоизлияния. В области оперативного вмешательства «кесарево сечение» обнаружено массивное кровоизлияние в мягких тканях. В правой подключичной области обнаружены 4 точечных дефекта кожи от медицинских манипуляций и кровоизлияния под кожей. В связи с чем был сделан вывод об источниках кровотечения – подключичные вены. Предположил, что катетер прошел насквозь через левую подключичную вену, левую плевральную полость, средостение и правую плевральную полость».

При допросе Н в суде 24.07.2018 (т.5 л.д.34-36), тот настаивал на причину смерти В указанной в свидетельстве о смерти – тяжелая степень преэклампсии, которая повлекла за собой массу последствий, в том числе и ДВС синдром. Наличие в плевральных полостях жидкости не свидетельствует о нахождении в плевральных полостях крови. При обозрении приложения к заключению эксперта №100 (т.5 л.д.166-170) – фототаблицы - Н сообщил о том, что при вскрытии трупа В не видел катетер в зафиксированном на фотографии виде. После исследования вышеизложенных показаний свидетель сообщил о высказанном им следователю предположении об источнике кровотечения – подключичной вене, в связи с наличием жидкости в плевральной полости.

Служебным расследованием установлено состояние В в ходе наблюдения беременности, в стационаре, а также при поступлении в ОГБУЗ №2 11.06.2017: состояние при поступлении пациентки расценено врачом акушером-гинекологом Р как тяжёлое, обусловленное гипертензионным синдромом. На фоне тяжёлой преэклампсии. 12.06.2017 в 0 часов 37 минут проведена операция кесарево сечение. Далее проведена экстирпация матки Кувелера. В 5 часов 50 минут 12.06.2017 пациентка переведена в АРО №2 на продленную ИВЛ, и проведения интенсивной терапии. В 08 часов 12.06.2017 проведен консилиум врачей для определения дальнейшей тактики ведения пациентки. После осмотра врачей в 10 часов заключение: артериальная гипертензия тяжелой степени. Преэклампсия. Анемия. Митральная недостаточность 2 ст. неясной этиологии (по результатам УЗИ). В 12 часов 15 минут врачом невропатологом поставлен диагноз: дисметаболический отек головного мозга. Кома 2. В 13 часов состояние расценено как крайне тяжелое. В 15 часов у больной тромбируются периферические катетеры. Решено провести катетеризацию центральной вены. Оценен высокий риск операции. С первой попытки поставлен катетер в левую подключичную вену. Ток крови хороший. Отмечено резкое падение АД, назначен рентген грудной клетки. В 18 часов состояние пациентки без изменений. В 23 часа состояние крайне тяжелое. С 2 часов 13.06.2017 нет мочи. В 9 часов 45 минут проведена рентгенография органов грудной клетки, заключение: легкие и синусы без изменений. Отмечено расширение верхнего средостения. Выбухает легочный ствол и правый желудочек. Подозревается медиастинит и тромбоэболия. В 12 часов осмотрена с заведующим отделением. В 12 часов 50 минут осмотрена кардиоревматологом, назначено дообследование. Продолжается инфузионная и трансфузионная терапия по установленному Ауловой катетеру.

С 0 часов 25 минут 12.06.2017 до 18 часов 08 минут 13.06.2017 у В 8 раз взят анализ крови, проведены трансфузия и инфузия. С 15 часов 12.06.2017 указанные манипуляции проведены через подключенный Ауловой катетер. 

Смерть пациентки наступила в результате прогрессирования полиорганной недостаточности, вызванной тяжелым гестозом (тяжелая преэклампсия) и его осложнениями (HELLP-синдром, ДВС-синдром, ОРДС, кровоизлияние в головной мозг), резистентной к терапии, проводимыми в соответствии с клиническими рекомендациями Министерства здравоохранения РФ, а также Ассоциации акушерских анестезиологов-реаниматологов.

Существенную роль в неуспешной интенсивной терапии могли сыграть – непреднамеренное неправильное положение центрального венозного катетера, а также развитие дополнительного кровотечения из травмированной подключичной вены слева. Выявленное в ходе судебно-медицинского исследования повреждение левой подключичной вены, а также медиастинальная гематома не были диагностированы своевременно при жизни пациентки ввиду крайне ее тяжёлого состояния, стремительности нарастания полиорганной недостаточности и невозможности ввиду этого проведения ряда диагностических исследований (СКТ органов грудной клетки), а также крайне редкой частотой развития таких осложнений катетеризации центральных вен.

Другие выявленные недостатки в оказании анестезиолого-реанимационной помощи не могли повлиять на исход заболевания, и явились результатам крайне тяжёлого состояния с быстро меняющейся клинической симптоматикой, стремительности клинического ухудшения, а также индивидуальными особенностями пациентки В (т.3 л.д.196-208).

По запросу следователя о предоставлении медицинской документации В за 2016-2017 год; рентгеновских снимков В А.Н.; образцов донорской крови, перелитой В А.Н. и кадровых документов медицинских работников причастных к оказанию медицинской помощи В (т.1 л.д.57), администрацией ОГБУЗ «Городская больница №2 г.Белгорода предоставлены: история родов 1764 ПЦ; история родов 2099ПЦ и обменная карта беременной 13/125 (т.1 л.д.58), признанные по делу вещественными доказательствами (т.6 л.д.82-83, т.10 л.д.29-30).

История родов 2099 ПЦ осмотрена: с 15 часов 12.06.2017 записи о проведении катетеризации центральной вены (т.4 л.д.1-265). «Несмотря на высокий риск, ввиду труднодоступности контакта к перифирической вене (тромбирование катетеров), необходимости частого забора крови и проведения терапии, решено провести катетеризацию центральной вены. В асептических условиях проведена пункция по Сельдингеру с 1 попытки. Приток крови хороший. Катетер фиксирован швами к коже. Отмечено резкое снижение АД, гематомы в месте пункции нет. Из записи врача М – 13.06.2017 в 9 часов 45 минут на обзорных рентгенограммах грудной клетки 16679 от 12.07.2017 и 16731 от 12.06.2017 верхнее средостение расширено, увеличен правый желудочек. Легочный рисунок не изменен. Заключение: по рентгеновской картине данные за медиастинит верхнего средостения. Не исключена тромбоэмболия. 

Стороной защиты исследована история родов №2099 ПЦ на имя В., признанная по делу вещественным доказательством. После проведения катетеризации Ауловой назначен и проведен рентген легких. Неоднократно проведены ЭХО кардиографии. Многократно из катетера взята кровь для проведения исследований, измерялось центральное венозное давление. На момент катетеризации пациентка в крайне тяжелом состоянии.

Наличие копии истории родов 2099 ПЦ на 5-265 листах в 4 томе констатировано стороной обвинения, равно как и наличие индивидуальной карты №13/25 беременной и родильницы В А.Н. (т.5 л.д.1-102).

В помещении ОГБУЗ «ББСМЭ» 19.06.2017 произведена выемка катетера фирмы «Браун», извлеченного из левой подключичной вены трупа В (т.3 л.д.169). Набор для катетеризации центральных вен Браун осмотрен в судебном заседании. Сам катетер изготовлен из мягкого, гибкого, гладкого материала, проводник пружинистый, изгибоустойчивый.

20.03.2018 по факту смерти В осмотрена палата №1 отделения анестезиологии-реанимации №2 ОГБУЗ «Городская больница №2 г.Белгорода» перинатальный центр (т.3 л.д.161-164).

С 28.07.2017 по 30.11.2017 проведена комплексная судебно-медицинская экспертиза №100 (т.5 л.д.118-170). 

Из исследовательской части заключения следует, что труп доставлен в морг после патологоанатомического вскрытия. При котором 

<

данные изъяты>. Таким образом, экспертная комиссия исследовала ранее извлеченные органы. О повторном исследовании сообщил суду и эксперт П

На 15 листе заключения описаны кровоизлияния, как в правой, так и в левой подключичных областях: 

<

данные изъяты> 

На 22-м листе заключения, при анализе медицинской документации эксперты анализируя показатели билирубина, количество мочи после операции В, во взаимосвязи с проводимой гемотрансфузией приходят к выводу о произошедшем у больной интраоперационно внутрисосудистом гемолизе. Позже наблюдаются признаки нарушения работы почек и печени, что осталось нераспознанно во время операции. В послеоперационный период у В наблюдается олигоурия, с 20 часов 12.06.2017 – анурия, у больной развилось острое почечное повреждение. В итоге водный баланс за сутки послеоперационного наблюдения составил +5571 мл, т.е. больная в гипергидрации (23 лист заключения). 

Гипергидратация — избыточное содержание воды в организме или отдельных его частях. Является формой нарушения водно-солевого обмена.

В п.3 «послеоперационный период» 23 лист заключения, экспертами сделан вывод об обоснованности проведения катетеризации подключичной вены В.

На 24 листе заключения – «выполняется рентгенография органов грудной клетки, но нет интерпретации снимка в соответствии с клинической ситуацией. Этот снимок будет описан врачом-рентгенологом только 13.06.2017 в 9 часов 45 минут, где затемнение в средостение интерпретируется как медиастинит. Врач УЗИ 13.06.2017 описывает жидкость в обеих плевральных полостях: справа 60 мм, слева до 100 мл. 13.06.2017 в 11 часов 10 минут другой врач УЗИ описывает двусторонний гидроторакс с указанием объемов жидкостей: 240 см3 справа и 1000 см3 слева. Никто из врачей не может все эти симптомы сложить в единую картину и обосновать тяжесть состояния пациентки наличием левостороннего гемоторакса. Расширенный консилиум 13.06.2017 в 15 часов выставляет диагноз двусторонний гидроторакс, но не выставляет показаний к дренированию плевральной полости и не связывает накопление жидкости слева в плевральной полости с катетеризацией левой подключичной вены.

Далее в 4-м пункте, на 24 листе экспертизы вывод о необходимости привлечения нефролога 12.06.2017, т.к. у пациентки на 15 часов 20 минут 12.06.2017 наблюдалась 3-я стадия острой почечной недостаточности, наличие реальных осложнений отек головного мозга, дизэлектролитемия (отклонение содержания основных электролитов в плазме крови (соответственно и во внеклеточной жидкости) за пределы адаптационно допустимого уровня), метаболический ацидоз (накопление метаболических кислот, не экскретируемых почками в свободном виде).

На 45 листе заключения: уремический синдром характеризуется нарушениями ЦНС (центральная нервная система), сердечно-сосудистой деятельности, функции почек, желудочно-кишечного тракта, органов дыхания и кроветворения. В тяжёлых случаях сочетанное поражение почек и печени после несовместимой трансфузии протекает как гепаторенальный синдром. Наибольшую опасность в периоде олигоанурии представляет гиперкалиемия, которая сопровождается характерными ЭКГ - признаками и приводит к нарушениям проводимости (атриовентрикулярной и внутрипредсердной), появлению эктопических ритмов вплоть до фибрилляции желудочков и асистолии. Наличие гиперкалиемии является показанием к гемодиализу. 

Гипергидратация наиболее опасна развитием отёка лёгких и головного мозга. Изменения кислотно-основного состава нередко проявляются метаболическим ацидозом. Развивается нарушение свёртываемости крови, которое клинически проявляется повышенной кровоточивостью. Геморрагический синдром возникает в результате ДВС. Нарушения в свёртывающей системе крови проявляются геморрагиями разной степени - от небольшой кровоточивости и кровоизлияний в местах инъекций до тяжёлого геморрагического синдрома, нередко угрожающего жизни больного из-за кровотечения или кровоизлияний в жизненно важные органы.

В ответе на 7 вопрос, 48 лист заключения описаны обнаруженные у В повреждения в виде поперечного перелома тела грудины, непрямых переломов 2-4 ребер слева по среднеключичной линии, без повреждения пристеночной плевры и с кровоизлияниями в окружающие мягкие ткани, возникшие при сдавливании грудной клетки в переднезаднем направлении при оказании реанимационных мероприятий. 

На вопрос следователя – какова непосредственная причина смерти В, связана ли она с дефектами оказания медицинской помощи (если таковые имелись), имеются ли телесные повреждения на трупе В, если да, то какова степень их тяжести, механизм образования, локализация, давность? На стр.46 заключения (т.5 л.д.163-164) дан ответ следующего содержания: при судебно-медицинской экспертизе трупа В обнаружено следующие: повреждение верхне-передней стенки левой подключичной вены, массивное кровоизлияние в клетчатку средостения (массой 480 гр), со сдавлением органов средостения, малокровие внутренних органов, внутрикожные кровоизлияния на шее, животе, конечностях, отек головного мозга, мягких тканей конечностей, кровоизлияние под мягкую мозговую оболочку на выпуклой поверхности правой и левой затылочных долях, полосовидные кровоизлияние в брюшине, обширные кровоизлияния под эпикардом и в мышце сердца, под плеврой, в стенке мочевого пузыря, под капсулой печени, очаговые кровоизлияния в пульпе селезёнки, в ткани яичника, в твёрдой мозговой оболочке, кровоизлияние в мягких тканях тазовой области.

При судебно-гистологической экспертизе кусочков внутренних органов (заключение №820 т.5 л.д.171-175) установлено: острые нарушения маточно-плацентарного кровообращения, многочисленные афункциональные зоны, экстраплацентарный серозный очаговый хориодецидуит, неполная гестационная перестройка маточно-плацентарных сосудов (недостаточность второй волны инвазии цитотрофобласта); отслойка плаценты центролобулярные, субкапсулярные, мостовидные некрозы в печени, отёк стромы, некроз групп секреторных клеток гипофиза, очаги размягчения в головном мозге; ишемия, нейроцитолиз (некроз), набухание групп нейронов коры, подкорковых и стволового отделов головного мозга с перифокальной глиальной реакцией в виде саттелитоза, нейронофагии, признаки шока - многочисленные участки ателектазов, дистелектазов в легких, шунтирование кровотока в почках, нефронекроз, субтотальная делипоидизация, очаговые некрозы клеток коры надпочечников, мелкоочаговые некрозы в поджелудочной железе, слизистой тонкой кишки, альвеолярный отёк с выраженной эозинофилией транссудата, сетчатые эозинофильные нити фибрина в просвете некоторых альвеол; бронхоспазм, многочисленные мегакариоциты в просвете межальвеолярных перегородок, гемолизированные эритроциты, бурые массы гемоглобина в просвете групп проксимальных и многочисленных дистальных канальцев, признаки ДВС синдрома: агрегация эритроцитов, эритроцитарные, фибриновые, смешанные тромбы в венах, венулах и сосудах микроциркуляторного русла; субарахноидальные кровоизлияния на выпуклой поверхности правой и левой затылочных долях, полосовидные кровоизлияние в брюшине, обширные кровоизлияния под эпикардом и в мышце сердца, под плеврой, в стенке мочевого пузыря, под капсулой печени, очаговые кровоизлияния в пульпе селезёнки, в ткани яичника, в твёрдой мозговой оболочке, участки фрагментации, волнообразной деформации в миокарде.

С учетом вышесказанного считаем, что смерть В А.Н. наступила от конкурирующих заболеваний - преэклампсии тяжелой степени, с преждевременной отслойкой плаценты и сквозного повреждения левой подключичной вены, осложнившихся массивной кровопотерей, с развитием геморрагического шока и ДВС-синдрома. Смерть В А.Н., согласно истории родов №2099 ПЦ «Городской больницы №2 г. Белгорода» наступила 13.06.2017 года в 19 часов 26 минут (т.5 л.д.164 заключение №100).

Обнаруженное повреждение, в виде сквозного продольного повреждения верхне-передней стенки левой подключичной вены, образовалось при перерастяжении всех слоев стенки сосуда, при установке венозного катетера (12.06.17 г. в 15.00), что привело к кровоизлиянию в клетчатку средостения, плевральной полости, массивной кровопотере, развитию шока, и вызвало вред здоровью опасный для жизни, как вызвавший расстройство жизненно важных функций организма, которое не может быть компенсировано организмом самостоятельно и согласно п. 6.2.1. Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, квалифицируется как тяжкий вред здоровью и состоит в прямой причиной связи со смертью В А.Н.

На вопросы следователя о наличии дефектов оказания медицинской помощи В с 11.06.2017 до 13.06.2017, возможности избежать неблагоприятного исхода (смерти пациентки) при своевременном, правильном, адекватном…. оказании помощи, наличии причинно-следственной связи между дефектами оказания медицинской помощи работниками ОГБУЗ «ГБ №2 г.Белгорода» и смертью В; указания конкретных недостатков, дефектов и нарушений стандартов оказания медицинской помощи В, и наличии причинно-следственной связи с наступившей смертью, какова тяжесть вреда, причиненного В, дан следующий ответ: 

«Подводя итог вышесказанного судебно-медицинская экспертная комиссия считает, что при оказании медицинской помощи В в условиях стационарного лечения в ОГБУЗ «ГБ №2 г. Белгород» с 11.06.17 по 13.06.17 было выявлено следующее: 

- в дооперационном периоде несвоевременно диагностирована преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, в связи, с чем была выбрана неверная тактика дальнейшего лечения: лечение преэклампсии не соответствует приказу Министерства здравоохранения РФ от ДД.ММ.ГГГГ N 183н "Об утверждении правил клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов", лечение не соответствует клиническим рекомендациям Федерации анестезиологов-реаниматологов «Неотложная помощь при эклампсии и ее осложнениях» (эклампсия, ХЭЛП-синдром); 

- при катетеризации левой подключичной вены 12.06.17 в 15 ч. врачом-анестезиологом-реаниматологом, возникло нераспознанное осложнение в виде обширного повреждения подключичной вены, повреждением межреберных мышц, пристеночной плевры с проникновение катетера в грудную полость, массивным кровоизлиянием в плевральные полости (о чем свидетельствует двойная популяция антигенов крови С, с, Е в крови из плевральных полостей) и клетчатку средостения со сдавлением магистральных сосудов и развитием геморрагического шока;

- несвоевременная диагностика отслойки плаценты с развитием кровотечения повлекла за собой несвоевременное оперативное оказание медицинской помощи, то есть операция экстирпации матки выполнена обоснованно, но несвоевременно, не применялись консервативные хирургические методы остановки кровотечения, не приняты меры к устранению интраоперационно выявленного гемолиза, несвоевременное и в не достаточном объеме проведение инфузионно-трансфузионной терапии крови и ее заменителей; проведение катетеризации левой подключичной вены с разрушением стенки, и развитием кровотечения и излития крови в плевральные полости и клетчатку средостения с усугублением ранее развившегося геморрагического шока - не было диагностировано.

Экспертная комиссия считает, что в данном случае имели место несвоевременная диагностика имеющихся заболеваний и их осложнений с неполным и несвоевременным оказанием медицинской помощи на всех этапах ее оказания, включая дооперационный, операционный и послеоперационный периоды, которые в совокупности своей привели к развитию нового, отличного от при поступлении стояния - шока геморрагического, который явился непосредственной причиной смерти. 

В связи с тем, что развитие шока геморрагического является единым патологическим процессом разграничение недостатков (несвоевременности диагностики, а в связи с этим и несвоевременности оказания медицинской помощи, в том числе оперативной) и роль каждого в развитии неблагоприятного исхода не рассматривается. Таким образом, в совокупности между недостатками оказания медицинской помощи и развитием неблагоприятного исхода имеется прямая причинно-следственная связь. Вышеуказанные недостатки входят в понятие и являются, как ненадлежащее оказание медицинской помощи.

Своевременное правильное квалифицированное адекватное оказание медицинской помощи В, включая в себя все диагностические, тактические, лечебные (терапевтические, оперативные, реанимационные) на всех этапах оказании ее оставляли шансы больной для развития благоприятного исхода.

Преждевременная отслойка плаценты и сквозное повреждение левой подключичной вены, осложнились массивной кровопотерей, с развившимся геморрагическим шоком и вызвало вред здоровью опасный для жизни, как вызвавший расстройство жизненно важных функций организма, которое не может быть компенсировано организмом самостоятельно и согласно п.п. 6.2.1., 6.2.3. Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, утвержденных приказом М3 и СР РФ от 24.04.08г. № 194н.

Обнаруженные повреждения в виде поперечного перелома тела грудины, непрямых переломов 2-4 ребер слева по среднеключичной линии, без повреждения пристеночной плевры и с кровоизлияниями в окружающие мягкие ткани возникли от сдавления грудной клетки в переднезаднем направлении при оказании реанимационных мероприятий - непрямого массажа сердца и квалифицируются как средней тяжести вред здоровью, без причинной связи со смертью (т.5 л.д.164-165).

В судебном заседании допрошены в качестве экспертов члены комиссии экспертов: заместитель начальника по экспертной работе ОГБУЗ «Белгородское бюро судебно-медицинской экспертизы» П, врач-анестезиолог О. 

П настаивал на образовании одномоментного разрыва левой подключичной вены длиной 5,7 см при установке венозного катетера 12.06.2017 в 15 часов, при перерастяжении всех слоев стенки сосуда, прижизненно. Указанное повреждение вены является тяжким вредом здоровья человека. Утверждает, что вводимые пациентке препараты, кровь и эр-масса через установленный катетер трансфузии и инфузии попадали не в вену В, а в ее плевральную полость. При этом эксперт не отрицал, что при описанном в заключении расположении катетера – «в грудной полости на 6 см» производить забор крови, убедится в токе крови невозможно, как и невозможно измерить центральное венозное давление, показатели которого зафиксированы в истории родов В после 15 часов 12.06.2017. Причиной смерти В является геморрагический шок, вызванный обильной кровопотерей, возникшей вследствие конкурирующих заболеваний, отслойки плаценты и повреждения подключичной вены. При этом эксперт не отрицает наличие геморрагического шока у В до катетеризации подключичной вены.

О сообщил об отсутствии алгоритма и предписаний катетеризации подключичной вены, врач проводивший катетеризацию после установки катетера должен убедиться в наличии обратного тока крови из всех просветов катетера, назначить рентген для исключения гемоторакса, при необходимости УЗИ. Аулова действовала правильно, ей предприняты меры для исключения осложнений после катетеризации, проведен рентген грудной клетки. Эксперт утверждает, что расшифровку рентгеновских снимков должен делать врач рентгенолог, это не входит в обязанности врача реаниматолога-анестезиолога. В связи с тем, что снимки В сделаны в положении лежа, они не являются информативными. Гемоторакс на снимках при положении пациента – лежа, будет размыт, поэтому врач-рентгенолог, описывающий снимки принял его за медиастинит. Позже было сделано УЗИ, увидели жидкость в плевральной полости с обеих сторон. Для истинного определения состава обнаруженной жидкости необходимо было делать пункцию плевральной полости.

О основываясь на теоретических знаниях, высказал предположение о возможном измерении венозного давления и получении крови для ее анализа из катетера и в случае нахождения одного из его просветов вне вены. 

О пояснил, что исследуя заключение рентгенолога от 28.11.2017, на снимке от 12.06.2017 в 16 часов 10 минут – «слева визуализируется тень подключичного катетера, его проксимальный конец расположен на уровне переднего отрезка 2 ребра справа» возникли вопросы относительно обнаруженного при вскрытии трупа В катетера расположенного в грудной полости на 6 см, как указано экспертом на 15 листе заключения. О утверждал, что в случае расположения катетера при его постановке на длину 6 см, его тень на рентгене располагалась бы на уровне 3-4 ребра, что говорит об изменении положения катетера с момента его постановки до момента вскрытия трупа В.

16.05.2018 ОГБУЗ «Белгородское СМЭ» экспертами Ш, Д и Ш проведена комплексная медики-криминалистическая экспертиза №106 по материалам уголовного дела по факту смерти В (т.6 л.д.144-189), согласно которой: обнаруженное при судебно-медицинской экспертизе трупа В сквозное продольное повреждение верхне-передней стенки левой подключичной вены образовалось при перерастяжении всех слоев стенки сосуда с последующим разрывом (на основании выводов медико-криминалистического экспертного исследования №146 от 28.06.17 проведенного экспертом Д (т.5 л.д.185-187)), является осложнением установки венозного катетера 12.06.17 в 15.00, наряду с повреждением межреберных мышц, пристеночной плевры, с проникновением катетера в грудную полость (на основании обнаружения в ходе экспертизы трупа венозного катетера, на длину 6,0 см свободно расположенного в левой плевральной полости), следствием чего явилось массивное кровоизлияние в плевральные полости (о чем свидетельствует наличие в плевральных полостях справа и слева по 1 литру прокрашенной кровью жидкости, обнаруженное и зафиксированное на фотоснимках в ходе патологоанатомического исследования трупа №73 Р от 14.06.2017, результат УЗИ от 13.06.17 - свободная жидкость в правой плевральной полости 80x70x90 мм V=240 см3, в левой плевральной полости 148x107x128 мм, V=1000 см3, рентгенологические признаки гидроторакса (рентгенография органов грудной клетки №16721 от 12.06.2017), результат изосерологического исследования крови из плевральных полостей от 14.06.17 - двойная популяция антигенов крови С, с, Е) и клетчатку средостения (массой 480грамм) со сдавлением органов средостения, магистральных сосудов и развитием геморрагического шока (по клиническим признакам и морфологической картине состояния внутренних органов с подтверждением судебно-гистологического исследования), квалифицируется как причинившее тяжкий вред здоровью по признаку опасности для жизни как вызвавшее расстройство жизненно важных функций организма, которое не может быть компенсировано организмом самостоятельно согласно п. 6.2.1. Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, утвержденных приказом М3 и СР РФ от 24.04.08г. № 194н.

На основании морфологических признаков кровоизлияний в паравазальную клетчатку из области повреждения левой подключичной вены, в мягких тканях, прилежащих к сердечной сорочке, обнаруженных в ходе судебно-гистологического экспертного исследования № 820 от 04.07.17 следует, что повреждение сосуда является прижизненным с давностью, соответствующей 12.06.17.

Повреждение верхне-передней стенки левой подключичной вены образовалось при перерастяжении всех слоев стенки сосуда с последующим разрывом, о чем свидетельствует продольное сквозное расположение повреждения, морфология краев повреждения - неровные, представлены разноуровневыми «бахромчатыми» элементами. Указанный механизм повреждения не отображает идентификационные признаки травмирующего орудия, однако сведения в истории родов «12.06.17 г. в 15.00 произведена пункция левой подключичной вены с первой попытки по Сельдингеру. Ток крови хороший» свидетельствуют о проникновении катетера через стенку левой подключичной вены в просвет сосуда, а окончательное расположение катетера за пределами просвета сосуда с фиксацией его в паравазальной клетчатке вдоль направления повреждения сосуда свидетельствует о том, что свободный конец катетера дважды перфорировал стенку сосуда и далее произошел разрыв на участке сосуда между проколами, вследствие чего морфология двух повреждений была изменена за счет повторной травматизации при перерастяжении краев сосуда (разрыве).

Учитывая наличие фиксированного лигатурами к коже левой подключичной области венозного катетера, свободный конец которого на момент судебно-медицинского экспертного исследования трупа В был расположен в левой плевральной полости, а также отсутствие в материалах дела и медицинской документации сведений об иных возможных причинах механического повреждения левой подключичной вены, следует вывод: повреждение левой подключичной вены образовалось в результате воздействия венозного катетера, установленного 12.06.17 в 15 часов.

В судебном заседании в качестве экспертов допрошены члены комиссии экспертов – судебно-медицинский эксперт медико-криминалистического отделения Деркач, заведующий отделением сосудистой хирургии ОГБУЗ «Белгородская областная клиническая больница Святителя Иасафа» ФИО3.

Эксперт Д подтвердила вывод о механизме возникновения разрыва подключичной вены. Пояснив, что катетер при его установке проник в грудную полость на 6,0 см, повреждение сосуда сопровождалось кровоизлиянием, что привело к сердечно сосудистой недостаточности и в соответствии с пунктом 6.2.1 медицинских критериев приказа №194, является тяжким вредом здоровью человека. Критерий определения вреда здоровью при сквозном проколе отсутствует, учитывается последствия прокола, в рассматриваемой ситуации это кровопотеря в объёме около 1750 мл в средостение, что достаточно для развития сердечной недостаточности и является тяжким вредом здоровью человека. Утверждая, что 1750 миллилитров это объем всех кровоизлияний в средостении, в области шеи слева и фрагмента сгустка крови расположенного вблизи катетера, что соответствует указанной в экспертизе массе 480 граммам.

Д пояснила, что к выводу о повреждении сосуда при установке катетера экспертная комиссия пришла ввиду обнаружения при вскрытии трупа В в области разрыва сосуда – катетера, который по отношению к сосуду является тупым предметом. Не отрицает, что конец катетера нетравматичен и не травмирует сосуд, но массивное кровотечение позволило экспертам полагать, что повреждение возникло при установке катетера, какой именно частью не установлено.

Д настаивая на прижизненном повреждении сосуда, а именно разрыве длинной 5,7 см, мотивировала свой вывод обнаруженным кровоизлиянием в мягкие ткани вокруг сосуда, наличием сокращенных эластичных волокон сосуда, и кровоизлияния в средостение.

В то же время эксперт отрицала одномоментное повреждение подключичной вены на длину 5,7 см. Сообщив о возникшем при проведении экспертизы вопросе у членов комиссии о периоде возникновения данного повреждения. Так как при одномоментном разрыве вены на указанную длину, пациентка погибла бы в течение короткого промежутка времени, такой разрыв не совместим с жизнью. Вместе с тем, после установки катетера 12.06.2017 в 15 часов В жила более суток, что именно произошло в указанный период, т.е. в период от момента постановки катетера, который по мнению Д первично мог быть установлен правильно, и до момента образования разрыва, очевидно предшествовавшего ближе по времени к моменту наступления смерти В, комиссией не установлено. Анализ рентгеновских снимков, по мнению эксперта, указывает на медленное течение кровотечения, и постепенном расширение средостения, наполнение плевральной полости кровью в течение длительного периода времени. Тяжесть вреда здоровью установлена экспертами по конечным последствиям произошедшего разрыва вены, т.е. исходя из установленной длины 5,7 см.

Эксперт указывает, что на рентгеновском снимке, сделанном утром 12.06.2017, расширение средостения отсутствовало, в 16 часов 10 минут 12.06.2017 наблюдается расширение тени средостения влево, тень от катетера от левой подключичной области до уровня 2-го ребра справа, что говорит о прохождении катетера слева направо. Когда катетер появился в плевральной полости экспертами не установлено, на исследованных рентгенограммах положение катетера иное, нежели обнаруженное при вскрытии, что происходило в промежуток между постановкой катетера и вскрытием трупа В экспертами не установлено, но положение катетера изменено. 

Д пояснила, что вывод о развитии геморрагического шока (46 лист заключения №106 т.6 л.д.189) вследствие разрыва подключичной вены, сделан без учета данных о наличии геморрагического шока у В до катетеризации подключичной вены. Экспертом высказано предположение о возможном повреждении межреберных мышц и пристеночной плевры при первичной установки катетера – иглой входящей в набор для катетеризации.

Ш суду пояснил, что для установки катетера необходимо провести медицинскую манипуляцию, которая неразрывно связана с повреждением стенки вены, т.е. ее проколом иглой входящей в набор для катетеризации. Пункция вены проводится врачом вслепую, поэтому всегда существует риск сквозного прокола вены и повреждения плевры. При проведении манипуляции под УЗИ контролем риск осложнений снижается, однако и в настоящее время палаты, где проводится катетеризация центральных вен, не оснащены аппаратами УЗИ.

Эксперт утверждает, что описанное при вскрытии трупа В кровоизлияние в клетчатку в области подключичной вены и средостение говорит о том, что кровь поступала из поврежденного сосуда и распространялась какое-то время по пространству средостения, указывая на прижизненный характер повреждения. При этом Ш пояснил, что делая такой вывод, учитывает лишь сквозной прокол подключичной вены при ее пункции. Предположив, что при пункции вены при постановки катетера, могла быть повреждена задняя стенка вены и плевра, что довольно часто происходит при катетеризации и не является смертельно опасным для человека. Продольный разрыв вены длинной 5,7 см вероятнее всего мог произойти при вскрытии трупа В. Для образования продольного разрыва указанной длинны, как утверждает эксперт – «вену необходимо натягивать на катетер, что исключено при его постановке».

Эксперт пояснил, что описанное в заключении расположение катетера на стр.14 – «на длину 6 см в плевральной полости», не позволяет производить забор крови и измерять центральное венозное давление. Данные о производимых В после катетеризации подключичной вены заборах крови, измерении венозного давления, им не учитывались при исследовании. Также не учитывались сведения о наличии у пациентки нарушений свертываемости крови на момент постановки катетера.

На основании постановления Октябрьского районного суда г.Белгорода от 20.09.2018 назначена и проведена комплексная судебно-медицинская экспертиза №126.18 (т.7 л.д.203-254).

Эксперты комиссии пришли к следующим выводам: для катетеризации подключичной вены В в 15 часов 12.06.2017 имелись объективные показания. В описании проведенной манипуляции не содержится каких-либо отклонений от общепризнанной технологии ее проведения, описанной в специализированной медицинской литературе. Также отсутствуют какие-либо сведения о наличии технических трудностей при проведении манипуляции. Эксперты отметили, что манипуляция проводится вслепую, в связи с чем наличие у врача опыта и мастерства ее проведения, не всегда позволяет избежать повреждения стенки сосуда иглой и проникновения катетера в плевральную полость, что нельзя трактовать как ненадлежащее оказание медицинской помощи при выполнении пункции и катетеризации подключичной вены, поскольку это является реализацией риска, с которым сопряжена пункция и катетеризация подключичной вены.

Обнаружение врачом-судебно-медицинским экспертом катетера, выступающего в левую плевральную полость на 6 см является закономерным, ввиду того, что до проведения судебно-медицинского исследования труп В исследовался врачом-патологоанатомом, при этом им уже было произведено извлечение органокомплекса по методу Шора в модификации Летюлля, методика проведения которого, предполагает пересечение подключичной вены при выделении комплекса внутренних органов.

Исследованные рентгеновские снимки от 12 и 13 июня 2017 года указывают на правильную постановку катетера 12.06.2017 в 15 часов и его нахождение с момента установки в верхней полой вене. Забор крови, лабораторные исследования, оценка изменения показателей внутренней среды организма (в частности, центрального венозного давления) невозможны при условии нахождения катетера (что объективно определяется на представленной рентгенограмме) вне просвета левой подключичной вены.

Изменение расположения катетера связано с манипуляциями, произведенными в ходе аутопсии В А.Н.

Возможность причинения повреждения левой подключичной вены при жизни могла быть реализована только непосредственно при проведении пункции (иглой или проводником), повреждение сосуда катетером исключено ввиду его характеристик (атравматичный закругленный конец); фиксация проводника двумя узловыми швами к коже при этом исключаем возможность изменения положения катетера до проведения секционного исследования трупа.

Механизм образования повреждения (перерастяжение стенки сосуда), а также сохраненный участок интимы (внутренней оболочки) сосуда свидетельствуют о наличии внешнего воздействия травматического фактора, протяженного по длине, что соответствует механизму повреждения вены при извлечении ключицы. Размеры повреждения (5,7см) и характер поврежденного сосуда (магистральная вена) свидетельствуют о том, что в случае причинения такого повреждения непосредственно при проведении пункции реаниматологом в имевших место условиях (повышенная кровоточивость даже из точечных повреждений), смерть В А.Н. от кровопотери наступила бы в более короткий промежуток, исчисляемый несколькими часами после причинения повреждения. 

Экспертами сделан вывод о том, что организация контроля состояния пациентки реаниматологом была выполнена — после обнаружения резкого падения артериального давления непосредственно после катетеризации, реаниматологом обоснованно было принято решение о проведении рентгенографии органов грудной клетки (от 12.06.2017 16:10ч.), проведена оценка состояния тканей подключичной области (на предмет наличия признаков кровоизлияния), осуществлялся регулярный контроль общего состояния пациента и лабораторных показателей крови.

Расшифровка выполненного снимка рентгенологом представлена врачу только 13.06.2017 в 09:45, причины не описаны. Снимки могли быть оценены реаниматологом самостоятельно непосредственно после проведения рентгенографии.

На представленном рентгеновском снимке от 12.06.2017 в 16 часов 10 минут экспертами диагностировано выраженное расширение средостения влево и уменьшение в объеме левого легкого, небольшое количество свободной жидкости в левой плевральной полости, что по мнению экспертов не могло трактоваться реаниматологом, как проявление тромбоэмболии легочной артерии, поскольку степень расширения средостения не соответствовала выявляемой клинической картине (нормальный уровень сатурации - насыщения крови кислородом, не характерный для тромбоэмболии, отсутствие хрипов и др.) Наличие признаков выраженного расширения средостения влево со сдавлением левого требовало проведения дальнейшего дифференциально-диагностического поиска, заключающегося в первую очередь в расправлении сдавленного легкого и уточнении характера содержимого плевральной полости (газа, жидкости) посредством ее дренирования.

В случае организации проведения данного мероприятия после получения рентгеновского снимка, у реаниматолога сформировалось бы суждение о повреждении сосуда с кровотечением в левую плевральную полость уже к 17 часам 12.06.2017, что позволило бы принять надлежащие меры по организации его устранения. Проведение диагностической плевральной пункции непосредственно после получения результатов рентгенографии и ультразвукового исследования - после 16:10 12.06.2017 позволило бы достоверно установить наличие поступления крови в плевральную полость, в связи с чем у врача появлялись безусловные основания не только для восполнения кровопотери, но и для организации хирургического устранения источника кровопотери (повреждения подключичной вены).

Изложенное позволило членам экспертной комиссии заключить, что врачом реаниматологом была дана неверная оценка сложившейся клинической ситуации и не были проведены необходимые диагностические мероприятия, в связи с чем повреждение подключичной вены не было установлено прижизненно, что указывает на ненадлежащее исполнение своих профессиональных обязанностей данным медицинским работником.

Наличие у пациентки тяжелой преэклампсии, имевшей неуклонно прогрессирующие течение с развитием острого почечного повреждения, а также последствий прогрессирующей преэклампсии и интароперационной острой кровопотери в виде ДВС синдрома, безусловно, оказывало значительное влияние на эффективность оказания медицинской помощи пациентке и прогноз благоприятного исхода.

В судебном заседании в качестве экспертов допрошены члены комиссии экспертов – государственного судебно-медицинского эксперта отдела особо сложных (комиссионных) судебно-медицинских экспертиз ФИО4, доктора медицинских наук профессора кафедры хирургических дисциплин ИДПО ФГБОУ ВО «ВГМУ им.Б» Б, зам.начальника бюро по экспертной работе Б заведующий реанимационного отделения №1 БУЗ ВО «ВОКБ №12» Г.

В настаивает, что продольное повреждение подключичной вены это следствие извлечения ключицы патологоанатомом. Способ извлечения, указанный в исследовании, предполагает возникновение указанного разрыва подключичной вены. Механизм «перерастяжение стенки сосуда» свидетельствуют о наличие травматического фактора при извлечении ключицы, если бы повреждение было прижизненно, оно бы сопровождалось обильной кровопотерей, и смерть В наступила бы в более ранний период. 

Также эксперт пояснила, что прокол задней стенки вены при катетеризации не является дефектом оказания медицинской помощи т.к. прокол вены это осложнение медицинского вмешательства. Сам прокол не является повреждением, и не влечет причинение вреда здоровью человека. Манипуляцию по катетеризации невозможно контролировать, она выполняется по ощущениям, и исключить прокол нижней стенки нет возможности. Эффективно влиять на состояние В в случае выявления кровотечения образовавшегося в результате прокола вены, учитывая ее состояние на момент катетеризации было невозможно. Действия Ауловой не находятся в прямой причинно-следственной связи с наступившей смертью В. Действия реаниматолога по контролю состояния здоровья пациентки были адекватны состоянию пациентки, однако результаты рентгена должны были быть оценены незамедлительно после его проведения, а не на следующий день, когда процесс был неконтролируем, в связи с чем, комиссия пришла к выводу о ненадлежащем исполнении врачом анестезиологом-реаниматологом своих обязанностей.

Эксперт показала, что обнаруженные на снимках признаки смещения средостения и наличие пневмоторакса левостороннего, однозначно не свидетельствует о наличии кровотечения, но при расширенной диагностике была вероятность провести взаимосвязь с возможным кровотечением. Однако какими-либо нормативными актами проведение конкретных исследований не предусмотрено. 

Эксперт Б показал, что повреждение вены 5,7 см носит посмертный характер, и в случае его причинения при катетеризации подключичной вены смерть пациентки наступила в течение нескольких минут либо часов от обильной кровопотери. Кроме того процедура катетеризации и используемые инструменты не позволяют врачу причинить установленное при исследовании трупа повреждение. Прокол задней стенки вены мог быть причинен пункционной иглой входящей в набор для катетеризации. К моменту катетеризации у В наблюдалось нарушение свертываемости крови, что влияло на степень и скорость нарастания кровотечения при проколе задней стенки вены. Прокол не является дефектом оказания медицинской помощи, не выходит за пределы понятия обоснованного риска и не может рассматриваться как причинивший вред здоровью человека. Общепринятая технология проведения катетеризации подключичной вены врачом при постановке катетера не нарушена.

Эксперт Б сообщила о тяжёлом состоянии В на момент поступления в больницу. После проведенной операции у пациентки наблюдался геморрагический шок, наличии на момент постановки катетера Ауловой у пациентки ДВС синдрома, утяжеляло ее состояние. После пункции подключичной вены состояние В ухудшилось, т.к. появился дополнительный источник кровопотери не обнаруженный прижизненно. В случае повреждения вены на длину 5,7 см при катетеризации, смерть пациентки наступила бы от массивной кровопотери в течение нескольких часов. Рентген, назначенный врачом анестезиологом-реаниматологом, описан несвоевременно.

Эксперт по специальности анестезиология и реаниматология Г сообщил о том, что вывод о ненадлежащем исполнении Ауловой своих обязанностей основан на данных о несвоевременном описании рентгеновского снимка рентгенологом. Рентген Ауловой назначен своевременно, после катетеризации, однако снимок описан специалистом рентгенологом утром следующего дня. Самостоятельная трактовка рентгеновского снимка Ауловой была ошибочна. Утверждает, что на снимке смещение средостения и коллапс легкого, о чем сделан вывод рентгенологом при анализе снимка 13.06.2017 в 9 часов 45 минут. 

ФИО5 утверждает, что разрыв вены вследствие перерастяжения стенки сосуда является посмертным и связан с извлечением органокомплекса. Прокол задней стенки вены образовался при пункции вены и является прижизненным. Состояние В к моменту катетеризации было критическим, и своевременная диагностика прокола вены не исключала наступление ее смерти. Также эксперт сообщил об отсутствии на 12.06.2017 регламента проведения катетеризации, и закрепленных на законодательном уровне требований к действиям врача после ее проведения.

В качестве доказательств, предъявленного обвинения суду представлено комплексное заключение повторной экспертизы по материалам дела №11 (т.8 л.д.141-254).

Из выводов следует: В 11.06.2017 госпитализирована в ОГБУЗ ГБ №2 г.Белгорода, беременность 37 недель, тяжелая преэклампсия. Стандарт оказания помощи сотрудниками ОГБУЗ «ССМП г. Белгорода» выполнен не полностью.

На фоне массивной кровопотери у В развился геморрагический шок. Ее состояние сразу в послеоперационном периоде оценено как стадия декомпенсированного, обратимого геморрагического шока. Необратимый шок, развился как острый ДВС-синдром с остановкой кровотока в жизненно важных органах, тромбозом микросросудов и секвестрации крови в крупных сосудах. Мозг и миокард вовлекаются в последнюю очередь, в то время как органы-мишени аденогипофиз, печень, почки включаются раньше всех. В данном случае олигоурия, а в последующем анурия есть подтверждением данной стадии геморрагического шока у родильницы В А.Н.

В данном случае имела место несвоевременная диагностика имеющихся заболеваний и развития их осложнений с неполным и несвоевременным оказанием медицинской помощи на всех этапах её оказания, а также повреждение подключичной вены, повлекшее наступление смерти В А.Н..

При своевременном установлении диагноза - преэклампсия, а также при контроле выполнения катетеризации левой подключичной вены благоприятный исход для жизнедеятельности, не исключается.

Экспертами установлены дефекты оказания медицинской помощи В (ответы на вопросы 5, 16): 1.Наличие недооценки тяжести состояния больной с массивным кровотечением, несвоевременным выбором средств и времени консервативных и оперативного методов для окончательного гемостаза. Упущен момент экстирпации матки и перевязки внутренних подвздошных артерий, что привело к увеличению объёма кровопотери тем самым утяжелению геморрагического шока и быстрому переходу ДВС-синдрома в стадию гипокоагуляции. 2.Недооценка исходной гиповолемии и анемии. Гиповолемическая коррекция не проводилась до начала регионарной анестезии. На фоне гиповолемии и анемии даже незначительная кровопотеря по ходу кесарева сечения является пусковым механизмом для развития геморрагического шока. Недооценка объёма кровопотери и своевременное восполнение.3. Ошибки, связанные с отсутствием превентивных методов диагностических гемореологических и коагулопатических нарушений. Не проведены методы консервативные, профилактирующие усиление кровотечения по ходу оперативного вмешательства, за счет дополнительной кровопотери за счет расширения объёма оперативного вмешательства и перехода фазы гиперкоагуляции в активную фазу гипокоагуляции. Отсутствие гемостатической терапии в интраоперационном периоде в эффективном терапевтическом объёме, темп восполнения должен был опережать скорость потери крови. Своевременность доступа к центральным сосудам должна была быть обеспечена ещё до оперативного родоразрешения, но не на фоне массивной кровопотери, геморрагического шока, ДВС-синдрома в фазе гипокоагуляции. 4.Необходимые меры по восстановлению показателей центрального кровообращения должны идти параллельно с ликвидацией недостаточности носителей кислорода - переливание эритроцитарной массы, свежей донорской крови, поскольку падение уровня гемоглобина до критических значений НЬ-80-60г/л чревато остановкой сердца даже при нормальном артериальном давлении крови на обеих руках. 5. Отсутствие высокопрофессионального диагностического исследования для постановки диагноза и оценки состояния тяжести В А.Н., так на момент поступления 11.06.17г. в 21. 20 в ОГБУЗ «ГБ №2 г. Белгорода»: проведено ультразвуковое исследование, но отслойка плаценты с кровоизлиянием под плаценту и формированием ретроплацентарной гематомы не была диагностирована, лишь через 3 часа при экстренном, повторном исследовании 12.06.17 в 00ч. 20 мин. описаны признаки отслойки с наличием кровоизлияния под плаценту с формированием ретроплацентарной гематомы. Отмечая, что формирование ретроплацентарной гематомы, а в последующем матки Кувелера, говорят о длительности возникшей коагулопатической катастрофы. 6.Отсутствие полноценного мониторинга состояния пациентки В А.Н. на этапе до родоразрешения: при смотре акушера гемодинамические показатели. 

Таким образом, при поступлении В А.Н. находилась в тяжелом состоянии, тяжесть которой была обусловлена наличием тяжелой преэклампсии, ДВС-синдрома фазы гипокоагуляции, ПОНРП. Преэклампсия являлась фоном для развития отслойки плаценты с кровоизлиянием под плаценту, формированием ретроплацентарной гематомы, матки Кувелера. Такое состояние требовало немедленного оперативного родоразрешения, доступа к центральным сосудам, начала агрессивной инфузионно-трансфузионной терапии, т.е. упреждающих мероприятий по достижению полного гемостаза и коррекции гемоститических нарушений.

При катетеризации левой подключичной вены, произведено сквозное повреждение ее стенки, с последующим кровотечением. При своевременном квалифицированном оказании медицинской помощи пациентке В А.Н. на этапе диагностического, терапевтического, хирургического, реанимационного, инфузионно-трансфузионного мероприятий причина смерти В А.Н. предотвратима, т.е. ее можно было избежать.

Сквозное повреждение левой подключичной вены с последующим кровотечением является дефектом оказания медицинской помощи, состоящим в прямой причинно-следственной связи с наступлением смерти.

Смерть родильницы В А.Н. наступила в результате конкурирующего состояния: преэклемпсии тяжелой степени с преждевременной отслойкой плаценты и сквозного повреждения левой подключичной вены, осложнившихся массивной кровопотерей с развитием геморрагического шока и ДВС-синдрома, вышеописанное состоит в прямой причинно-следственной связи с наступлением смерти В А.Н. 13.06.2017 в 19 часов 26 минут.

Следующий вывод экспертов об обнаружении телесных повреждения В А.Н. и их характере:

Сквозное продольное повреждение верхне-передней стенки левой подключичной вены, которое могло образоваться в результате перерастяжения всех слоев стенки сосуда, при установке венозного катетера (12.06.2017 г в 15 ч 00 минут), что привело к кровоизлиянию в клетчатку средостения, плевральной полости, массивной кровопотере, развитию шока и повлекло вред здоровью опасный для жизни в момент причинения, как вызвавший расстройство жизненно важных функций организма, которое не может быть компенсировано организмом самостоятельно (п. 6.2.1, приказа № 194-н, квалифицируется как тяжкий вред здоровью и состоит в прямой причинно-следственной связи с наступлением смерти В А.Н. 

Об этом свидетельствует продольное сквозное расположение повреждения, морфология краев повреждения - неровные, представлены разноуровневыми «бахромчатыми» элементами. Указанный механизм повреждения не отображает идентификационные признаки травмирующего орудия, однако сведения в истории родов «12.06.17г. в 15.00 произведена пункция левой подключичной вены с первой попытки по Сельдингеру. Ток крови "хороший» свидетельствуют о проникновении катетера через стенку левой подключичной вены в просвет сосуда, а окончательное расположение катетера за пределами просвета сосуда с фиксацией его в паравазальной клетчатке вдоль направления повреждения сосуда свидетельствует о том, что свободный конец катетера дважды перфорировал стенку сосуда и далее произошел разрыв на участке сосуда между проколами, вследствие чего морфология двух повреждений была изменена за счет повторной травматизации при перерастяжении краев сосуда (разрыве). Число травматических воздействий в данном случае не менее 1-го. При морфологическом исследовании паравазальной клетчатки из области повреждения левой подключичной вены были выявлены кровоизлияния (согласно данным судебно-гистологического исследования № 820 от 04.07.2017), из этого следует, что данное повреждение является прижизненным.

Поперечный перелом тела грудины, непрямые переломы 2-4 ребер слева по среднеключичной линии, без повреждения пристеночной плевры и с кровоизлияниями в окружающие мягкие ткани могли образоваться в результате травматического воздействия (компрессии) грудной клетки в переднезаднем направлении при оказании реанимационных мероприятий - непрямого массажа сердца и согласно п. 7.1. Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, утвержденных приказом М3 и СР РФ от 24.04.08г. №194н. по признаку длительного расстройства здоровья сроком более 21 дня, квалифицируется как средней тяжести вред здоровью, при этом в причинно-следственной связи с наступлением смерти не состоят. Признаки, свидетельствующие, что выявленные у В А.Н. телесные повреждения посмертные, отсутствуют. Не исключается, что количество травматических воздействий было не менее 2-х.

На вопрос о возможности причинения В повреждений в результате катетеризации левой подключичной вены в 15:00 12.06.2017" - дан следующий ответ: во время выполнения манипуляции врачом-анестезиологом катетеризации левой подключичной вены 12.06.17 г. в 15 часов наступило в виде обширного повреждения ее и кровотечения в плевральные полости с последующим развитием геморрагического шока. Вышеуказанное повреждение, в виде сквозного продольного повреждения верхне-передней стенки левой подключичной вены, могло образоваться в результате травматического воздействия предмета с ограниченной травмирующей поверхностью при перерастяжении всех слоев стенки сосуда, (таковым предметом мог быть и набор для венозной катетеризации), что повлекло в дальнейшем кровоизлияние в клетчатку средостения, плевральную полость, массивную кровопотерю, развитие шока, и вызвало вред здоровью опасный для жизни, как вызвавший расстройство жизненно важных функций организма, которое не может быть компенсировано организмом самостоятельно и согласно п. 6.2.1. Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, квалифицируется как тяжкий вред здоровью. Более детально судить о конструкционных особенностях предмета, учитывая отсутствие возможности визуального контроля хода выполнения катетеризации вены, не представляется возможным.

Отвечая на вопрос о наличии медицинских стандартов и порядка проведения катетеризации экспертная комиссия указала на отсутствие документа, регламентирующего правила выполнения медицинской услуги «Катетеризация подключичной и других центральных вен», так как согласно ст. 37, ФЗ N323 «Порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи»: медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории РФ всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи.

Описав катетеризацию по Сельдингеру: осуществляется иглой с присоединенным шприцом, пунктируется вена (шприц находится в положении аспирации, поршень постоянно тянется на себя), когда в шприце появляется венозная кровь, он отсоединяется от иглы, через просвет иглы вводится в вену проводник (металлический или пластмассовый), игла извлекается, после чего по проводнику в просвет вены заводится катетер одно или многопросветный. Далее путем аспирации крови из каждого просвета катетера устанавливается нахождение катетера в вене. После аспирации все просветы катетера промываются раствором, катетер фиксируется к коже одной лигатурой (швом). Перед каждым использованием катетера необходимо аспирировать кровь из каждого просвета. После получения крови из каждого просвета катетер готов к использованию. (источник экспертами не приведен, как и не указано является ли это медицинским стандартом или общепризнанным порядком проведения манипуляции).

В то же время, на вопрос - «Выполнена ли Ауловой В.Ф. катетеризация левой подключичной вены В А.Н. 12.06.2017 в соответствии с действующими медицинскими стандартами, если нет, то в чем выразилось несоответствие?» дан следующий ответ: 

- Нет. Несоответствие выразилось в следующем: не проведена верификация положения катетера: свободный обратный ток венозной крови (контроль газового состава крови), рентгенологический метод, УЗИ-контроль (не являются достаточно надежными), рентгеновская компьютерная томография (РКТ). Пациентка В А.Н. находилась в терминальном состоянии на фоне гиповолемического шока в стадии необратимой декомпенсации. ДВС-синдром в стадии развернутой гипокоагуляции. Данный фон усугубляет проведения данной манипуляции. Тяжесть течения данной ятрогении объясняет состояние организма В А.Н. массивным акушерским кровотечением, геморрагическим шоком, ДВС-синдромом фаза гипокоагуляции на момент проведения катетеризации подключичной вены.

На вопрос о причинно-следственной связи между дефектами оказания медицинской помощи работниками ОГБУЗ ГБ №2 г.Белгорода и смертью В дан следующий ответ (т.8 л.д.251) – «в данном случае имело место повреждение стенки левой подключичной вены с последующим наступлением смерти, при этом причинение данного повреждения состоит в прямой причинно-следственной связи с наступлением смерти. Данную медицинскую манипуляцию выполнял врач анестезиолог-реаниматолог».

Несвоевременная диагностика имеющихся заболеваний и развития их осложнений с неполным и несвоевременным оказанием медицинской помощи на всех этапах её оказания, включая: дооперационный, операционный, послеоперационный, состоят в косвенной причинно-следственной связи с наступлением смерти и были допущены оказывавшими медицинскую помощь врачами акушерами-гинекологами.

На вопросы (15,23) - «Содержатся ли в медицинской документации В А.Н., в том числе рентгенологических снимках за 12-13.06.2017, сведения о повреждении левой подключичной вены и развитии геморрагического шока и ДВС-синдрома?» «Кем должен был осуществляться контроль (лечащий врач, оперирующий врач, анестезиолог-реаниматолог) за правильностью проведение катетеризации подключичных вен (левой и правой) с дальнейшей трансфузией?»

Даны следующие ответы (т.8 л.д.253-254): в медицинской документации В А.Н. содержится следующая информация, свидетельствующая о повреждении левой подключичной вены с последующим развитием кровотечения.

В левой плевральной полости 148x107x128 мм РТ ст, объемом 1000 см3; рентгенологические признаки гидроторакса (рентгенография органов грудной клетки № 16721 от 12.06.2017). 

Также эксперты ссылаются на результаты УЗИ-исследования от 13.06.2017 свободная жидкость в правой плевральной полости 80x70x90 мм РТ ст, объемом 240 см3. Проведенного после передачи дежурства Ауловой другому врачу анестезиологу-реаниматологу.

Приведены и данные фотоснимков, произведенных в ходе паталогоанатомического исследования, в плевральных полостях справа и слева содержалось по 1,0 литру прокрашенной кровью жидкости (№ 73-паталогоанатомическое исследование от 14.06.2017).

Результат изосерологического исследования крови из плевральных полостей от 14.06.2017 - двойная популяция антигенов крови С,с,Е.

В конкретной ситуации имело место нарушение катетеризации подключичной вены с развитием опасного для жизни состояния — кровотечения в вышеуказанной полости. Если бы указанная катетеризация была выполнена правильно, то данное осложнение не развилось бы.

Врач, проводивший катетеризацию, должен учитывать все факторы, которые могут приводить к развитию вышеуказанного осложнения. В частности, если возникают какие-либо трудности в распознавании положения иглы в просвете сосуда, то необходимо данную манипуляцию проводить под УЗИ-контролем. 

Исходя из п. 25 Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека (приложение к приказу МЗСР РФ от 24 апреля 2008г. №194н) данное повреждение, причиненное действиями врача-анестезиолога, подлежит оценке как тяжкий вред здоровью (п.6.2.4 вышеуказанных критериев).

Эксперты особо подчеркнули, что сквозное повреждение подключичной вены с последующим массивным кровотечением из нее само по себе, т.е. без наличия других причин, могло обусловить наступление смерти.

В судебном заседании в качестве экспертов допрошены члены комиссии – эксперт С, врач судебно-медицинский эксперт, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой судебно-медицинской экспертизы Курского медицинского университета Т, внештатный специалист департамента здравоохранения Орловской области анестезиолога-реаниматолога по акушерству и гинекологии, заведующий отделением БУЗ ОО «НКМЦ им. З.И. Круглой» К, врач акушер-гинеколог, к.м.н., ассистент кафедры акушерства и гинекологии факультета последипломного образования Курского медицинского университета М

Эксперт Т настаивал на повреждении подключичной вены в момент ее катетеризации, подтвердив выводы экспертной комиссии. При этом, ссылаясь на необходимость участия в допросе всех членов комиссии, на вопросы сторон не ответил, имеющиеся противоречия объяснить отказался. 

Председатель комиссии с подтвердила выводы, изложенные в экспертизе, не разъяснив имеющиеся в заключение противоречия и не ответив на вопросы участников. Эксперт подтвердила, что в основу экспертизы положены выводы и исследования проведенные экспертами г.Белгорода, самостоятельного исследования эксперты при проведении настоящей экспертизы не проводили. При этом эксперт не исключает наличие технических ошибок в экспертизе. Эксперт пояснила, что все «морфологические составляющие диагноза являются равнозначными в процессе смерти В».

Эксперт к суду пояснил, что права и ответственность до проведения экспертизы ему были разъяснены с, выводы членами комиссии обсуждению не подвергались. Им даны ответы на вопросы о катетеризации, исходя из предоставленных ему материалов уголовного дела. Свою часть исследования он передал в бюро судебно-медицинской экспертизы, кем был составлен текст ему не известно, знакомился с общими выводами экспертизы, подписав их.

к пояснил, что для катетеризации имелись основания. Манипуляция всегда сопровождается риском повреждений. Основываясь на результатах вскрытия трупа В, пришел к выводу о неверно проведенной катетеризации ввиду обнаружения при вскрытии трупа, катетера в плевральной полости. Подтвердил свои выводы о том, что врачом не осуществлен контроль за установленным катетером, а именно не получен свободный ток крови, не проведено рентгенологическое исследование, КТ и УЗИ. При этом пояснил, что в медицинских учреждениях и на сегодняшний день отсутствует реальная возможность проведения катетеризации под контролем УЗИ и проведение КТ, а рентген дает наиболее достоверный результат. При этом представленное ему описание рентгеновских снимков врача б (рентгенологом описаны снимки при проведении экспертизы №100), которым он руководствовался формулируя выводы экспертизы, обнаружен и описан гидроторакс непосредственно после его проведения. Также эксперт сообщил об обязанности врача анестезиолого-реаниматолога дежурившего с 9 часов 13.06.2017 контролировать состояние пациентки с учетом проведенной ранее катетеризации. В связи с обнаружением катетера в плевральной полости пришел к выводу о его неправильной постановке, предположив, что в случае дренирования плевральной полости катетером, забор анализов был произведен из содержимого плевральной полости.

Эксперт утверждает, что повреждение имеет прижизненный характер, при постановке катетера, возможно при проведении дилататора (проводника). В то же время утверждает, что при разрыве вены на длину 5,7 см, сопровождавшемся развитием гематомы, смерть пациентки наступила бы через полтора-два часа после повреждения. Одновременно не исключая смещение внутренней части катетера при патологоанатомическом вскрытии. Определить период времени от прокола вены до разрыва невозможно. На момент катетеризации подключичной вены в рекомендации по проведению процедуры отсутствовали.

Член комиссии м суду рассказала о том, что В поступила в больницу с тяжелой степенью эклампсии, состоянием угрожающим ее жизни, при котором у нее наблюдался высокий уровень тахикардии. В период поступления В в больницу ее состояние было обратимым, можно было справиться с протекаемыми в ее организме процессами. Несвоевременно была диагностирована отслойка плаценты, упущен момент оказания необходимой в этот период помощи и ситуация стала выходить из-под контроля врачей. Развился ДВС-синдром, кардиомиопатия, состояние шока, шоковые органы: почки, сердце, пустые сосуды. В послеоперационном периоде у нее наблюдается постгеморрагический шок, состояние было крайне тяжелым. У В из каждой «точки» шла кровь, любое касание сопровождалось гематомой. Пациентка находилась на аппарате ИВЛ, 4-е ее органа были исключены из работы, был необратимый шок к моменту катетеризации. Аулова «подошла практически к трупу» делая катетеризацию, которую необходимо было сделать до операции. Проведенная ей манипуляция ничего не решала и не влияла на тяжесть состояния пациентки. Наличие жидкости в плевральной полости объясняется тяжелой полиорганной недостаточностью, жидкость не выводилась из организма, а скапливалась в свободных его полостях.

По ходатайству обвинения, исследованы показания м (т.9 л.д.185-187) где зафиксировано суждение о том, что «в послеоперационном периоде при кровопотере 2100 мл имелась достаточная вероятность благополучного исхода в отсутствии летального исхода В А.Н.».

м сообщив о состоявшейся со следователем т беседе в период ее приема в клинике «Мир здоровья», изложенные показания не подтвердила, предположив неверную трактовку следователем ее разъяснений.

Эксперт пояснила, что кровопотеря 2100 мл была у В уже в операционной, где ДВС-синдром еще не был распознан, но приобретал неуправляемый характер, продолжался тромбоз периферических сосудов, и с ним было справиться крайне тяжело. Состояние здоровья пациентки было крайне тяжелым от основного. И какие-то прогнозы делать было сложно. Предположить при какой кровопотере наступит летальный исход невозможно, все зависит от первостепенного состояния пациентки и развития ее состояния, состояния ее здоровья, у В состояние было тяжелым уже при поступлении в больницу.

Кроме того, м сообщила об отсутствии заседания комиссии при производстве экспертизы, т в период ее исследования находился на лечении в больнице. Текст своих ответов, передан ей следователю т и отправлен электронной почтой т. Спустя время следователь приехал к ней в частную клинику, где она поставила свою подпись, как член комиссии. Кем был составлен текст заключения ей неизвестно.

По ходатайству государственного обвинителя допрошен следователь по ОВД СО по г.Белгороду СУ СК РФ по Белгородской области т, сообщивший о соблюдении требований ст. 166 УПК РФ при допросе м. Заключение экспертной комиссии №11 было получено им в Орловском бюро СМЭ, оно действительно не имело нумерации и не было сшито. Процедуру подписания заключения членами комиссии организовывала с, им посещались эксперты, которые ознакомились с текстом заключения подписали его.

В качестве специалиста по ходатайству обвинения допрошен заведующий отделением реаниматологии Курской областной клинической больницы г.Курск – н Специалист пояснил, что врач анестезиолог реаниматолог по показаниям, самостоятельно принимает решение о катетеризации той или иной центральной вены. При этом возможно проводить манипуляцию под контролем УЗИ с участием врача ультра-звуковой диагностики. В целях исключения возможных последствий необходимо проводить в первую очередь рентген легких. При обнаружении гемоторокса необходимо вызвать таракально хирурга для дренирования плевральной полости. Риск повреждения стенки подключичной вены при катетеризации всегда существует, т.к. манипуляция проводится вслепую по ощущениям врача. Любое медицинское вмешательство подразумевает определенный риск. Катетеризация подключичной вены не имеет рекомендаций и регламента проведения.

Допрошенный в качестве специалиста заведующий кафедрой анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии факультета последипломного образования ФГБОУ ВО «Курский государственный медицинский университет» Минздрава России, доктор медицинских наук, профессор, врач высшей квалификационной категории по специальности «анестезиология-реаниматология» - С пояснил, что катетеризация подключичной и других центральных вен выполняется с целью обеспечения постоянного доступа к сосудистому руслу. Это позволяет вводить лекарственные средства в инфузионные среды, что дает возможность регулировать состояние жизненно важных органов и систем реализовывать прочие подходы экстренной помощи. Отсутствие визуального контроля проведения манипуляции, не имевшей до 2019 года регламента проведения, который не утвержден и сегодня, свидетельствует о высоком риске ранних механических осложнений катетеризации. Поэтому данная манипуляция проводится в исключительных случаях, когда опасность угрожающая здоровью пациента не может быть устранена иными способами, а риск отказа от данной манипуляции превышает риск возможных осложнений и смертельного исхода по сравнению с таковым при катетеризации центральной вены. Такая необходимость возникает, если ведение инфузионных растворов или газоактивных препаратов через одно или несколько периферических вен не соответствует тяжести состояния пациента, то есть необходимость проведения экстренного гемодиализа, углубленного мониторинга гемодинамики и так далее. 

с подробно описал общепризнанные медицинской практикой и описанные в учебниках действия врача по катетеризации подключичной вены, продемонстрировав набор для катетеризации подключичной вены фирмы «БиБраун», отрицая возможность повреждения стенки подключичной вены катетером, входящим в набор для катетеризации центральных вен по Сельдингеру, так как данный катетер является травмо-безопасным, изготовлен из мягкого и гибкого полимерного материала.

с пояснил, что одним из 15-ти этапов постановки катетера является медленное потягивание поршня шприца присоединенного к игле из набора, для получения крови, что указывает на нахождение иглы в вене. После поступления венозной крови, шприц отсоединяется от иглы и через нее вводится гибкий проводник, после чего удаляется игла.

Поскольку врач анестезиолог-реаниматолог проводит пункцию и катетеризацию подключичной вены вслепую по наружным анатомическим ориентирам, то есть без визуального контроля движения пункционной иглы, то даже при технически правильном выполнении данной манипуляции при всей внимательности и предусмотрительности врач не может избежать риска повреждения самой подключичной вены, подключичной артерии или плевры и легкого.

При технически правильном проведении катетеризации подключичной вены могут возникнуть осложнения подразделяющиеся на ранние и поздние.

К ранним осложнениям относятся: кровотечение из подключичной вены с формированием гематомы и гемоторакса. Пневмоторакса, возникновение аритмии, воздушной эмболия – это патологическое состояние при котором происходит закупорка сосудов большого или малого круга кровообращения пузырьками воздуха. К поздним осложнениям катетеризации относят инфекционные и тромботические осложнения. Редкими осложнениями катетеризации являются: гидроторакс; хилороторакс – это патологическое состояние, связанное с накоплением лимфатической жидкости в плевральной полости; перфорация центральных сосудов и (или) камер сердца; тампонада перикарда; миграция катетера; узлообразование миграции проводника и прочее. 

Снизить риск повреждения подключичной вены, подключичной артерии и (или) плевры и легкого можно при помощи методов верификации внутреннего положения катетера подключичной вены: 1) свободный обратный ток венозной крови. 2) рентгенологический метод. Наиболее эффективен через 4-5 часов после катетеризации. 3) УЗИ контроль, однако он эффективен при катетеризации внутренней яремной вены. 4) Рентгеновская компьютерная томография является самым эффективным способом верификации положения катетера. Возможность применения данного способа исследования зависит от технической оснащенности лечебного учреждения, а также от тяжести состояния и транспортабельности конкретного пациента.

Выбор метода контроля зависит от клинической ситуации, наличия соответствующей аппаратуры и определяется лечащим врачом выполняющим вмешательство и администрации медицинской организации. В настоящее время нет четко доказанных признаков перфорации купола плевральной полости и других осложнений в процессе самой катетеризации и пункции катетеризации вены. 

с, апеллируя к Приказам министерства здравоохранения и социального развития РФ утверждает, что повреждение стенки подключичной вены при технически правильном выполнении катетеризации не является дефектом оказания медицинской помощи, поскольку обусловлено недостатком техники выполнения данной манипуляции все производится вслепую и должно расцениваться как гетроиния обусловленная правильными действиями врача случайной перфорации или пункции, другой катетеризации. 

Организм человека в случае повреждения ткани запускает механизм по остановке кровотечения, однако при ДВС-синдроме (нарушении свертываемости крови) нарушаются естественные процессы свертывающей системы.

Также специалист пояснил о том, что официальным заключением является описание рентгеновского снимка врачом-рентгенологом. Врач анестезиолог-реаниматолог должен уметь видеть основную патологию.

Защитой представлены сведения об отсутствии нормативно-правовых актов, устанавливающих единицы измерения плотности крови человека. В соответствии с научной литературой плотность крови человека составляет 1,050-1,060 г/см3, соответственно масса 1 л крови человека равна 1060г.

В подтверждение ненадлежащего исполнения Ауловой своих профессиональных обязанностей стороной обвинения представлены следующие доказательства:

Аулова имеет диплом об окончании в 1983 году медицинского института, свидетельство о прохождении последипломной подготовки и сертификат 1999 года о присвоении ей специальности анестезиология и реаниматология, повышении квалификации и прохождении курсов (т.1 л.д.237-241).

Трудовая деятельность Ауловой начата в 1975 году, с 1985 года Аулова работает врачом-анестезиологом (т.1 л.д.225-232). 

30.11.2015 Аулова, врач анестезиолог-реаниматолог в соответствии с приказом №493/1-К от 29.11.2015 переведена из родильного дома, отделения анестезиологии-реаниматологии №2 в перинатальный центр, акушерский стационар, отделение анестезиологии-реаниматологии №2 г. Белгород (т.1 л.д.218-224).

В т.1 л.д.110-116 представлена должностная инструкция врача-анестезиолога-реаниматолога отделения анестезиологии-реанимации №2 акушерского стационара перинатального центра. П.28 указанной инструкции обязывает врача «определять показания и производить катетеризацию периферических и центральных вен. Осуществлять контроль проводимой инфузионной терапии». Аулова ознакомлена с инструкцией 09.01.2017 (т.1 л.д.116).

Дополнительное соглашение между ОГБУЗ «Городская больница №2 г.Белгорода» и Ауловой (т.1 л.д.233-236) регламентирует права и обязанности работника, оплату его труда, рабочее время, а также условия прекращения трудового договора и ответственность работника.

Суд не подвергает сомнению правдивость показаний потерпевшего, свидетелей, экспертов и специалистов в той части, в которой они согласуются с другими исследованными доказательствами по делу.

Представленные доказательства суд признает относимыми к рассматриваемому делу, допустимыми и достаточными для правильного его разрешения.

Суд соглашается с позицией государственного обвинителя об отсутствии причинно-следственной связи между катетеризацией подключичной вены В проведенной Ауловой 12.06.2017 в 15 часов и наступлением смерти В, по следующим основаниям.

В судебном заседании при допросе врачей ОГБУЗ ГБ №2 г.Белгорода – с установлено, что В поступила в больницу в тяжелом состоянии, с развивавшейся преэклампсией, преждевременной отслойкой плаценты, осложнившейся массивной кровопотерей в ходе проведенных операционных вмешательств, ДВС синдромом. 

р проводивший патологоанатомическое вскрытие №73 Р 14.06.2017 трупа В указал в качестве причины смерти тяжелую степень преэклампсии, которая повлекла за собой массу последствий, в том числе и ДВС синдром.

По результатам служебного расследования - смерть пациентки наступила в результате прогрессирования полиорганной недостаточности, вызванной тяжелым гестозом (тяжелая преэклампсия) и его осложнениями (HELLP-синдром, ДВС-синдром, ОРДС, кровоизлияние в головной мозг), резистентной к терапии, проводимыми в соответствии с клиническими рекомендациями Министерства здравоохранения РФ, а также Ассоциации акушерских анестезиологов-реаниматологов.

Из выводов экспертизы №100 от 30.11.2017 следует, что смерть В А.Н. наступила от конкурирующих заболеваний - преэклампсии тяжелой степени, с преждевременной отслойкой плаценты и сквозного повреждения левой подключичной вены, осложнившихся массивной кровопотерей, с развитием геморрагического шока и ДВС-синдрома.

Согласно выводов экспертов изложенных в заключение №126.18 от 07.12.2018 смерть В обусловлена развитием полиорганной недостаточности, обусловленной наряду с кровопотерей прогрессированием тяжелого гестоза.

Из заключения №11 от 17.06.2019 следует, что смерть В наступила в результате конкурирующего состояния: преэклемпсии тяжелой степени с преждевременной отслойкой плаценты и сквозного повреждения левой подключичной вены, осложнившихся массивной кровопотерей с развитием геморрагического шока и ДВС–синдрома.

Кроме того, в судебном заседании установлено, что ДВС-синдром и геморрагический шок возникли и развивались у В уже в операционном периоде.

Так из истории родов В №2099ПЦ следует, что на момент катетеризации В находилась в крайне тяжелом состоянии, кома 2-3 степени, олигоурия, преэклампсия тяжелой степени на фоне массивной кровопотери. В 12 часов 15 минут 12.06.2017 врачом невропатологом поставлен диагноз: дисметаболический отек головного мозга. Кома 2. 

Из выводов экспертов изложенных в заключение №11 (т.8 л.д.250-251), ответ на вопрос 13 – «Пациентка В А.Н. находилась в терминальном состоянии на фоне гиповолемического шока в стадии необратимой декомпенсации. ДВС-синдром в стадии развернутой гипокоагуляции. Данный фон усугубляет проведения данной манипуляции. Тяжесть течения данной ятрогении объясняет состояние организма В А.Н. массивным акушерским кровотечением, геморрагическим шоком, ДВС-синдромом фаза гипокоагуляции на момент проведения катетеризации подключичной вены».

Врач н, прибывший для оказания помощи В в операционный период, сообщил о наличии у нее обильной кровопотери, усугублявшейся гестозом, что указывало на геморрагический шок пациентки. 

В ходе проведения экспертного исследования №11 установлено, что гемморагический шок и ДВС-синдром развились у В интраоперационно. При поступлении В находилась в тяжелом состоянии, тяжесть которого обусловлена наличием тяжелой преэклампсии, ДВС-синдрома фазы гипокоагуляции, ПОНРП. Преэклампсия являлась фоном для развития отслойки плаценты с кровоизлиянием под плаценту, формированием ретроплацентарной гематомы, матки Кувелера. Такое состояние требовало немедленного оперативного родоразрешения, доступа к центральным сосудам, начала агрессивной инфузионно-трансфузионной терапии, т.е. упреждающих мероприятий по достижению полного гемостаза и коррекции гемоститических нарушений, что не было выполнено своевременно.

Выводы о развитии геморрагического шока в интраоперационном периоде сделаны и экспертами при производстве экспертизы №100.

Эксперт п не отрицал наличие геморрагического шока у пациентки до катетеризации подключичной вены.

Эксперт м суду сообщила о несвоевременном диагностировании отслойка плаценты у пациентки В, врачами упущен момент оказания необходимой в этот период помощи, в связи с чем развился ДВС-синдром, кардиомиопатия, состояние шока, шоковые органы почки, сердце, пустые сосуды. В послеоперационном периоде у нее наблюдается постгеморрагический шок, состояние было крайне тяжелым. Пациентка находилась на аппарате ИВЛ, 4-е ее органа были исключены из работы, был необратимый шок к моменту катетеризации проведенной Ауловой. Проведенная врачом манипуляция не имела решавшего значения в жизнедеятельности В.

Учитывая изложенное, суд приходит к выводу об отсутствии прямой причинно-следственной связи между вмененным обвинением действием Ауловой – катетеризацией подключичной вены и наступлением смерти В, в действиях Ауловой отсутствует состав преступления, предусмотренный ч.2 ст.109 УК РФ.

Доводы государственного обвинителя о недопустимости представленного им доказательства, на выводах которого основана позиция обвинения о «проколе нижней-задней стенки вены» – заключения комплексной судебно-медицинской экспертизы №126.18, неубедительны. 

Экспертиза соответствует предъявляемым к ней требованиям, ее выводы мотивированы в ходе ее проведения, вопреки утверждениям государственного обвинителя, проведено собственное судебно-гистологическое исследование. Нарушений ст.201 УПК РФ не установлено.

Суд не находит оснований для признания заключения судебно-медицинской экспертизы №11 от 17.06.2019 выполнена БУЗ ОО «Орловским бюро судебно-медицинской экспертизы», недопустимым доказательствам, о чем просит сторона защиты, поскольку существенных нарушений требований УПК РФ при производстве экспертизы не допущено. 

Вместе с тем, суд критически оценивает показания экспертов т и с в связи с их неосведомленностью о проведенном исследовании.

с подтвердив выводы экспертов, сообщила о наличии неточностей и несоответствии в заключении, при этом конкретизировать неточности и несоответствия, не смогла. 

Эксперт т отказался отвечать на вопросы сторон без участия иных членов комиссии, не дав разъяснений по противоречивости ответов содержащихся в экспертном исследовании №11.

Цитируя ответ на вопрос №8 т, обращаясь к имеющемуся в его распоряжении заключению, зачитал следующий ответ: «имело место несвоевременная диагностика имеющихся заболеваний и развития их осложнений с неполным и несвоевременным оказанием медицинской помощи на всех этапах ее оказания, включая все этапы дооперационный, операционный, послеоперационный которые привели к смертельному исходу В. Таким образом, в совокупности между недостатками оказаний медицинской помощи и развитием неблагоприятного исхода действием медицинского персонала в частности акушера анестезиолога-реаниматолога и наступление смерти имеется прямая причинно-следственная связь».

Подобный ответ в выводах экспертизы №11 отсутствует.

Оценивая показания м в ходе следствия и в судебном заседании, суд признает более полными показания м в судебном заседании, где всеми участниками процесса реализовано их право задать вопросы эксперту по проведенному исследованию.

Имеющиеся в заключение экспертной комиссии №11 (т.8 л.д.141-254) противоречия, не устранены в ходе судебного следствия.

Так отвечая на вопрос о наличии медицинских стандартов и порядка проведения катетеризации (вопрос 12 т.8 л.д.250) экспертная комиссия указала на отсутствие документа, регламентирующего правила выполнения медицинской услуги «Катетеризация подключичной и других центральных вен», так как согласно ст. 37, ФЗ N323 «Порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи»: медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории РФ всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи. В то же время, отвечая на вопрос 13 (т.8 л.д.250-251) о соответствии проведенной Ауловой катетеризации действующим медицинским стандартам экспертами дан ответ - Нет. При этом в отсутствие регламента проведения катетеризации сделан вывод о несоответствии действий Ауловой, выразившихся в следующем: не проведена верификация положения катетера: свободный обратный ток венозной крови (контроль газового состава крови), рентгенологический метод, УЗИ-контроль (не являются достаточно надежными), рентгеновская компьютерная томография (РКТ). 

Данные выводы противоречат изложенным в заключении сведениям из истории родов В, процитированных в ответах на вопросы № 7,8,9 (т.8 л.д.249) «12.06.17г. в 15.00 произведена пункция левой подключичной вены с первой попытки по Сельдингеру. Ток крови «хороший», назначен и проведен рентген легких», что является верификацией положения катетера.

Обращает на себя внимание и противоречивость выводов экспертной комиссии в следующей части: так на вопросы 7, 8, 9 (т.8 л.д.248-249) экспертами дан ответ о наличии у В телесного повреждения в виде «сквозного продольного повреждения верхне-передней стенки левой подключичной вены…., что, по мнению членов комиссии, привело к - развитию шока и повлекло вред здоровью опасный для жизни». В то же время, отвечая на вопрос №13 (т.8 л.д.250-251) описано состояние В на момент катетеризации подключичной вены – так, по мнению членов комиссии - В на момент катетеризации уже находилась в терминальном состоянии на фоне гиповолемического шока в стадии необратимой компенсации (т.е. 3-й терминальный этап шока т.8 л.д.245). Также в ответе на вопрос №21 (т.8 л.д.252), №3, 4, 14 (т.8 л.д.245-247) содержатся суждения об усугублении степени тяжести геморрагического шока В уже в операционном и послеоперационном периоде. 

При этом гиповолемический шок включает в себя геморрагический шок. При гиповолемическом шоке жидкость в организме теряется не только из сосудистого кровеносного русла, но и из внесосудистого пространства (из внеклеточного/внутриклеточного пространства), что наблюдалось у В в следствии ДВС-синдрома.

На вопрос о причинно-следственной связи между дефектами оказания медицинской помощи работниками ОГБУЗ ГБ №2 г.Белгорода и смертью В дан следующий ответ (т.8 л.д.251) – «в данном случае имело место повреждение стенки левой подключичной вены с последующим наступлением смерти, при этом причинение данного повреждения состоит в прямой причинно-следственной связи с наступлением смерти. Данную медицинскую манипуляцию выполнял врач анестезиолог-реаниматолог».

«Несвоевременная диагностика имеющихся заболеваний и развития их осложнений с неполным и несвоевременным оказанием медицинской помощи на всех этапах её оказания, включая: дооперационный, операционный, послеоперационный, состоят в косвенной причинно-следственной связи с наступлением смерти и были допущены оказывавшими медицинскую помощь врачами акушерами-гинекологами».

Отвечая на вопросы № 15, 23 (т.8 л.д.253-254) эксперты описывают сведения из медицинской документации В А.Н., ссылаясь на данные рентгенографии органов грудной клетки № 16721 от 12.06.2017, проведенной по назначению Ауловой после проведенной катетеризации, при этом делая вывод о неисполнении Ауловой своих обязанностей по обнаружению последствий катетеризации, т.е. не проведение рентгенографии органов грудной клетки (ответ на вопрос 13 т.8 л.д.250). 

Описывая результаты УЗИ-исследования от 13.06.2017 «свободная жидкость в правой плевральной полости 80x70x90 мм РТ ст, объемом 240 см3» и не усматривая нарушений со стороны иных медицинских работников, отсутствует вывод экспертов об обязанности Ауловой продолжить контролировать состояние В в нерабочее для нее время.

Далее, указывая о необходимости проведения катетеризации под УЗИ-контролем, «если возникают какие-либо трудности в распознавании положения иглы в просвете сосуда» (т.8 л.д.254) эксперты не подвергают анализу ранее сделанный, при ответе на вопрос 13, вывод о том, что УЗИ-контроль, как и рентгенологический метод (т.8 л.д.250), «не являются достаточно надежными».

При таких обстоятельствах заключение экспертов №11 не может быть основанием для установления прямой причинно-следственной связи между недостатками оказания медицинской помощи и наступившими последствиями, в виде причинения тяжкого вреда здоровью В, и соответственно не может быть положено в основу обвинительного приговора. 

Представленные стороной защиты документы о назначении комплексной медицинской судебной экспертизы и комплексной медико-криминалистической судебной экспертизы (т.5 л.д.103-105, т.6 л.д.132-133) ознакомление с постановлениями о назначении сторону защиты, в более поздний период (т.5 л.д.106, 107, 190, 191, т.6 л.д.134); о привлечении для проведения экспертизы врачей-анестезиологов-реаниматологов (т.5 л.д.108, 109-111); о вынесении постановления от 15.11.2017 о привлечении в качестве специалиста врача-рентгенолога Б для участия в исследовании рентгенограмм органов грудной полости В и их описании при производстве назначенной 16.06.2017 комплексной медицинской судебной экспертизы (т.5 л.д.114-115), не свидетельствуют о порочности проведенных и исследованных заключений экспертных комиссий исследований.

Анализируя и оценивая представленные суду доказательства, суд приходит к выводу, что они являются недостаточными для вывода о совершении Ауловой инкриминируемого ей преступления. 

По смыслу ч.2 ст.109 УК РФ, а также ч.2 ст.118 УК РФ под ненадлежащим исполнением профессиональных обязанностей виновным понимается поведение лица, полностью или частично не соответствующее официальным требованиям или предписаниям, предъявляемым к лицу, в результате чего наступает смерть потерпевшего (ч.2 ст.109 УК РФ), тяжкий вред здоровью потерпевшего (ч.2 ст.118 УК РФ). Обязательным условием для привлечения лица к уголовной ответственности является установление правовых предписаний, регламентирующих поведение лица в той или иной профессиональной сфере. Отсутствие соответствующей правовой нормы (правил поведения) свидетельствует и об отсутствии самого общественно опасного деяния, поскольку в таком случае нельзя установить отношение лица к тем или иным правовым предписаниям (профессиональным обязанностям). Кроме того, несовершение необходимого действия либо совершение запрещаемого действия должно быть обязательным условием наступившего последствия, т.е. таким условием, устранение которого (или отсутствие которого) предупреждает последствия. Причинение смерти по неосторожности, учитывая изменение государственным обвинителем обвинения – причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей не влечет уголовной ответственности, если между действиями (бездействиями) лица и наступившими последствиями отсутствует причинно-следственная связь.

Дефектами оказания медицинской помощи врачом анестезиологом-реаниматологом, как следует из предъявленного Ауловой обвинения, является:

- «неправильная постановка венозного катетера в левую подключичную вену, а именно допущенное врачом повреждение верхней передней и задней нижней стенок. Сквозное продольное повреждение передней стенки левой подключичной вены, с последующим кровотечением»;

- «не установление причин ухудшения состояния В А.Н. (появление нестабильной генодинамики в виде гипотензии и тахикардии, снижение форменных элементов крови, гемоглабина, гидроторокса), не провела верификацию положения катетера: свободный ток крови (контроль газового состава крови), рентгеновскую компьютерную томографию, не дала заключение ухудшению состояния здоровья, в результате чего не диагностировала возникшее осложнения катетеризации подключичной вены в виде гемоторакса». 

В обвинении приведены нормативные акты, нарушение которых, по мнению обвинения, повлекло допущение со стороны Ауловой указанных дефектов оказания медицинской помощи:

- ст.ст. ч.4 ст.2, 18, 19, 37, п. 1 ч.2 ст.73, ч.2 ст.98 Федерального закона от 21 ноября 2011 года №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», которыми предусматриваются основные принципы охраны здоровья, право на охрану здоровья, формы оказания медицинской помощи, обязанность медицинских работников оказывать медицинскую помощь в соответствии со своей квалификацией, должностными инструкциями, служебными и должностными обязанностями, ответственность медицинских организаций, медицинских работников в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи;

- Приказ Минздравсоцразвития России от 23.07.2010 №541 «Об утверждении единого квалификационного справочника должностей, руководителей, специалистов и служащих, раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения». Приказом регламентированы должностные обязанности врача анестезиолога-реаниматолога, требования к квалификации, знанию нормативных актов, методов и принципов оказания медицинской помощи. Приказом не регламентируются вопросы оказания медицинской помощи, ее стандарты и рекомендации по проведению катетеризации подключичной вены, а равно методы выявления возможных осложнений.

При этом ни органом предварительного следствия, ни стороной обвинения не указано, в чем конкретно выразилось несоответствие инкриминируемых Ауловой действий (бездействий), при оказании медицинской помощи в, а именно проведенной катетеризацией подключичной вены 12.06.2017 в 15 часов и последующими предпринятыми ей мерами для установления причин ухудшения состояния пациентки, порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи. Не указаны и конкретные нарушения положений об организации оказания медицинской помощи, порядков оказания медицинской помощи, стандартов оказания медицинской помощи, подлежащие применению Ауловой при оказании медицинской помощи В, не приведено и конкретных нарушений Критериев качества медицинской помощи.

Вменение Ауловой нарушений главы 2,3 раздела 17 приказа Минздрава СССР от 21.07.1988 №579 «Об утверждении квалификационных характеристик врачей-специалистов», согласно которым врач-анестезиолог-реаниматолог должен знать и уметь: оценивать на основании клинических, биохимических и функциональных методов исследования состояние больных, требующих оперативного вмешательства; осуществлять наблюдение за больным и необходимое лечение в периоде выхода больного из анестезии и ближайшем послеоперационном периоде до полного восстановления жизненно важных функций; устанавливать необходимость продолженного наблюдения и интенсивной терапии в послеоперационном периоде и показания к нахождению больного в отделении (палате) интенсивной терапии (реанимации), до перевода в это отделение обеспечить необходимую интенсивную терапию и наблюдение за больным; устанавливать показания и производить катетеризацию периферических и центральных (подключичной и внутренней яремной) вен, осуществлять контроль проводимых инфузий и состояний больного, уход и наблюдение за больными при длительных внутривенных инфузиях; диагностировать осложнения; распознавать и правильно лечить осложнения катетеризации центральных (подключичной и внутренней яремной) вен, пневмо-, гидро-, гемоторакс; разработать и провести комплекс необходимых лечебно-профилактических мероприятий в послеоперационном периоде, не основано на законе. 

Документ не был опубликован в установленном законом порядке, в связи с чем, во взаимосвязи с положениями ст. 15 Конституции РФ, не подлежит применению при оценке действий Ауловой.

Допрошенный в качестве специалиста заведующий кафедрой анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии факультета последипломного образования ФГБОУ ВО «Курский государственный медицинский университет» Минздрава России, доктор медицинских наук, профессор, врач высшей квалификационной категории по специальности «анестезиология-реаниматология» - С сообщил об отсутствии в период времени 12-13 июня 2017 года утвержденных Министерством здравоохранения РФ порядков, стандартов и нормативных актов регулирующих и регламентирующих правила и технологию катетеризации подключичной и других переферических вен, как и разработанной и обязательной для исполнения методики катетеризации. Катетеризация выполнялась в соответствии с общепринятой медицинской практикой.

Допрошенный в качестве специалиста н также сообщил об отсутствии регламента и рекомендаций проведения катетеризации подключичной вены.

Из выводов экспертного исследования №100 (т.5 л.д.118-165): отвечая на 16 вопрос – какие медицинские стандарты были нарушены при оказании медицинской помощи В в период с 11 по 13 июня 2017 года в условиях ОГБУЗ «ГБ №2 г.Белгорода» дан следующий ответ – при оказании медицинской помощи В были нарушены: клинические рекомендации (протокол) «гипертензивные расстройства по время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» от 23.09.2013 №15-4/10/2-7138. Приказ Минздрава РФ от 01.11.2012 №572-й «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология».

На вопрос 15 – кем должен был осуществляться контроль за правильностью катетеризации подключичных вен с дальнейшей трансфузией (т.5 л.д.158-159) дан следующий ответ со ссылкой на приказ МЗ РФ от 10.04.2011 №113 «О введении в действие отраслевого классификатора «Простые медицинские услуги», отраслевым классификатором ОКПМУ 91500.09.0001-20001, под кодовым номером 1112001, предусмотрена медицинская услуга «катетеризация подключичной и других центральных вен». Манипуляция «пункция и катетеризация подключичной вены» без ее описания, правил и стандарта исполнения, входит к квалификационную характеристику врача-анестезиолога-реаниматолога. На 42 листе заключения имеется ссылка на п. 17 Приказа МЗ СССР от 21.07.1988 №579, в редакции от ДД.ММ.ГГГГ № – квалифицированная характеристика врача анестезиолога-реаниматолога содержит раздел: распознать и правильно лечить осложнения катетеризации центральных, подключичных и внутренней яремной) вен, пневмо-, гидро-, гемоторакс». (документ опубликован не был).

Из выводов заключения экспертов №11 (т.8 л.д.141-254) – отвечая на вопрос 12 – о порядке катетеризации подключичной вены и каким медицинским стандартам он регламентирован? Дан следующий ответ на л.д.250 – документа регламентирующего правила выполнения катетеризации на сегодняшней день - нет. 

В судебном заседании установлено при допросе врачей ОГБУЗ «ГБ №2 г.Белгорода», экспертов и специалистов, что порядок и стандарт проведения катетеризации подключичной вены, как и регламентированный алгоритм действий врача, после катетеризации на 12.06.2017 отсутствовал.

Таким образом, нарушить отсутствующие правовые нормы и стандарты по катетеризации подключичной вены, равно как и по установлению последствий катетеризации Аулова не могла.

Общепринятая методика проведения катетеризации подключичной вены, описанная в учебниках по медицине, Ауловой при постановке катетера соблюдена, что подтверждено ассистировавшей ей медицинской сестрой анестезиологического отделения д и исследованными записями истории родов В о проведении катетеризации с первой попытки в 15 часов 12.06.2017, ток крови хороший, взяты анализы.

В истории родов №2099ПЦ и показаний Ауловой в судебном заседании известно, что изменения в состоянии здоровья В, после проведенной катетеризации подключичной вены, а именно резкое снижение артериального давления, несмотря на аускультативную положительную картину в легких назначен и проведен рентген-контроль легких в 15 часов 30 минут, 19 часов и в 23 часа. В отсутствие рентгенолога, Ауловой самостоятельно изучены рентгеновские снимки и исключен пневмоторакс, как возможное осложнение катетеризации.

Описание рентгеновских снимков сделано рентгенологом в 9 часов 45 минут 13.06.2017, где указано, что «на рентгенологической картине данные за медиастинит верхнего средостения. Не исключена тромбоэмболия», что не противоречит оценке снимков Ауловой непосредственно после их получения.

На основании динамического наблюдения Аулова, как и члены проведенного утром 13.06.2017 консилиума, изучавшие снимки и результаты лабораторных исследований, осматривавшие пациентку, дежурный 13.06.2017 врач анестезиолог-реаниматолог о, добросовестно полагала, что ухудшение состояния В обусловлено не осложнениями катетеризации левой подключичной вены, а прогрессированием основной патологии – прэклампсии, острой почечной недостаточности, ДВС-синдрома, ХЕЛП-синдрома.

о сообщил об отсутствии алгоритма и предписаний катетеризации подключичной вены, врач проводивший катетеризацию после установки катетера должен убедиться в наличии обратного тока крови из всех просветов катетера, назначить рентген для исключения гемоторакса, при необходимости УЗИ. Аулова действовала правильно, ей предприняты меры для исключения осложнений после катетеризации, проведен рентген грудной клетки. Эксперт утверждает, что расшифровку рентгеновских снимков должен делать врач рентгенолог, это не входит в обязанности врача реаниматолога-анестезиолога. В связи с тем, что снимки В сделаны в положении лежа, они не являются информативными. Гемоторокс на снимках при положении пациента – лежа, будет размыт, поэтому врач-рентгенолог, описывающий снимки принял его за медиастинит. Позже было сделано УЗИ, увидели жидкость в плевральной полости с обеих сторон. Для истинного определения состава обнаруженной жидкости необходимо было делать пункцию плевральной полости.

р пояснила, что рентгеновские снимки должен описывать специалист рентгенолог, врач, назначивший рентген может увидеть лишь грубые изменения. В данном случае, рентгенолог находился дистанционного, и для описания снимков, необходимо было время.

С подтвердил наличие проведенного Ауловой рентгенологического исследования легких В. Утверждая, при изучении снимков всеми врачами оказывавшими помощь В, а также членами консилиума установлено, что катетер находится в просвете сосуда, каких-либо последствий неправильной постановки катетера, неблагоприятных последствий катетеризации, разрыва вены, либо ее повреждения не установлено. На снимке была увеличена тень от сердца, что могло быть вызвано переливаемой В кровью и эритроцитарной массой, что перегружало его правый отдел. 

о сообщив о произведенных из катетеризированной Ауловой вены В крови для ее анализа, измерении венозного давления и введении лекарственных препаратов, утверждала о постановки катетера в отсутствие осложнений. Такие данные на исследованных снимках отсутствовали.

Член консилиума, заведующий реанимационным центром ОГБУЗ Святителя Иосафа – к сообщил, что для исключения осложнений катетеризации врачом анестезиологом назначается проведение рентгена легких, при наличии возможности УЗИ подключичной вены и надключичной зоны, плевральной полости. Осматривая 13.06.2017 сделанные В снимки, данных свидетельствующих о наличии осложнений катетеризации не выявлено, кровотечение у пациентки отсутствовало. 

Об отсутствии реальной возможности провести компьютерную томографию в судебном заседании сообщили не только Аулова, но медицинские работники оказывавшие помощь В – с, о

Нахождение В в реанимационном отделении, в состоянии комы, подключенной к аппарату искусственной вентиляции легких, исключало ее транспортабельность в связи с более высоким риском возможных осложнений. Эксперт С суду пояснил об отсутствии возможности проведения компьютерной термограммы, учитывая состояние В. 

Кроме того, стороной обвинения не представлено доказательств наличия работающего компьютерного томографа в ОГБУЗ ГБ №2 г.Белгорода на 12.06.2017, как и не приведено норм права обязывающих Аулову провести данное исследование.

Выводы, изложенные в ответе на вопрос 13 (т.8 л.д.250-251), заключение экспертов №11 об оказании Ауловой медицинской услуги по катетеризации подключичной вены несоответствующей медицинским стандартам (в отсутствие таковых), противоречит самому заключению и анализу описанных в экспертизе действий Ауловой по выполнению верификации катетера, проведению рентгена легких пациентки. 

Эксперт к суду пояснил, что основываясь на результатах вскрытия трупа В, пришел к выводу о неверно проведенной катетеризации ввиду обнаружения при вскрытии трупа катетера в плевральной полости. Подтвердил свои выводы о том, что врачом не осуществлен контроль за установленным катетером, а именно не получен свободный ток крови, не проведено рентгенологическое исследование, КТ и УЗИ. При этом пояснил, что в медицинских учреждениях и на сегодняшний день отсутствует реальная возможность проведения катетеризации под контролем УЗИ и проведение КТ, а рентген дает наиболее достоверный результат. Также эксперт сообщил об обязанности врача анестезиолого-реаниматолога дежурившего с 9 часов 13.06.2017 контролировать состояние пациентки с учетом проведенной ранее катетеризации. На момент катетеризации подключичной вены В рекомендации по проведению процедуры отсутствовали.

При производстве экспертизы №126.18 (т.7 л.д.203-254) исследован вопрос о соблюдении Ауловой техники проведения катетеризации левой подключичной вены В во взаимосвязи с медицинской документацией, результатами вскрытия трупа и показаниями Ауловой в суде. Экспертами дан ответ на вопросы 1,2 - постоянное тромбирование периферических катетеров, позволяет считать проведение В А.Н. пункции и катетеризации подключичной вены с целью восполнения объема циркулирующей крови, потерянных форменных элементов, а также проведения массивной, инфузионной терапии обоснованным в связи с наличием объективных показаний. В описании проведенной манипуляции не содержится каких-либо отклонений от общепризнанной технологии ее проведения, описанной в специализированной медицинской литературе. Также отсутствуют какие-либо сведения о наличии технических трудностей при проведении манипуляции.

Особое внимание эксперты обратили на тот факт, что пункция и катетеризация вены проводится «вслепую». В связи с этим, даже соблюдение техники манипуляции вместе с наличием у врача опыта и мастерства в ее проведении, не всегда позволяет избежать повреждения стенки сосуда иглой и проникновения катетера в плевральную полость. Иными словами, сам факт причинения подобного повреждения нельзя трактовать как ненадлежащее оказание медицинской помощи при выполнении пункции и катетеризации подключичной вены, поскольку это является реализацией риска, с которым сопряжена пункция и катетеризация подключичной вены.

В ответах на вопросы 4,5, 15-17, того же заключения, содержатся выводы основанные на анализе представленной медицинской документации о том, что организация контроля состояния пациентки реаниматологом была выполнена — после обнаружения резкого падения артериального давления непосредственно после катетеризации, реаниматологом обоснованно было принято решение о проведении рентгенографии органов грудной клетки (от 12.06.2017г. 16:10ч.), проведена оценка состояния тканей подключичной области (на предмет наличия признаков кровоизлияния), осуществлялся регулярный контроль общего состояния пациента и лабораторных показателей крови. 

В судебном заседании установлено показаниями Ауловой, допрошенных свидетелей – врачей ОГБУЗ «ГБ №2 г.Белгорода», членов консилиума проведенного 13.06.2017, исследованной медицинской документацией, что Аулова самостоятельно непосредственно после проведения рентгена изучила полученные снимки и сделанные ей выводы не противоречат выводам рентгенолога от 9 часов 45 минут 13.06.2017.

Таким образом, отсутствие правовых предписаний, норм, регламентирующих проведение катетеризации подключичной вены, и действий врача анестезиолога-реаниматолога по выявлению возможных осложнений катетеризации, не позволяют установить несоответствие действий Ауловой конкретным нормам.

В действиях Ауловой каких-либо нарушений положений должностных инструкций, общепризнанной технологии проведения катетеризации подключичной вены, не установлено. Катетеризация проведена по показаниям пациентки и с соблюдением общепризнанной технологии. Аулова убедилась в обратном токе крови, измерила венозное давление и получила кровь из катетера для анализа, динамика изменений показателей крови исследовалась в течение суток после постановки катетера. Ауловой диагностировано ухудшение состояния В после катетеризации в связи с чем, назначена и проведена рентгенограмма органов грудной клетки, неоднократно. Доказательств того, что В возможно было провести рентгеновскую компьютерную томографию в условиях ОГБУЗ «ГБ №2 г.Белгорода», при ее состоянии на момент катетеризации, суду не представлено. Как и не представлено доказательств того, что не проведение рентгеновской компьютерной томографии Ауловой, обусловило наступление неблагоприятного исхода. 

Сформулированное государственным обвинителем обвинение состоит из двух повреждений левой подключичной вены В.

1.(т.10 л.д.112) – «используя пункционную иглу Сельдингера», гибкий стальной проводник, входящий в набор для катетеризации центральных вен, при проведении катетеризации левой подключичной вены В, Аулова допустила повреждение ее верхней передней и задней нижней стенок, ставшие причиной обильного кровотечения в плевральную полость и средостение. В результате ненадлежащего исполнения Ауловой своих профессиональных обязанностей, связанных с неправильной постановкой венозного катетера в левую подключичную вену, наступило ухудшение состояние здоровья В в виде резкого снижения артериального давления, форменных элементов крови, гемоглабина, массивного кровоизлияния в плевральные полости, клетчатку средостения, повлекшее за собой развитие угрожающего для жизни состояния – гемморагического шока и причинение тяжкого вреда здоровью по признаку опасности для жизни».

2. (т.10 л.д.113 и 2-й лист письменной формулировки обвинения государственным обвинителем) – «сквозное продольное повреждение передней стенки левой подключичной вены В причинило тяжкий вред здоровью В, механизм повреждения не подвергнут корректировке».

При этом последствия от сквозного продольного повреждения передней стенки левой подключичной вены, описанные экспертами как причинившее тяжкий вред здоровью, и задней нижней стенки левой подключичной вены стороной обвинения не разграничены и не подвергнуты изменению.

При производстве экспертных исследований № (т.5 л.д.118-179), № (т.5 л.д.180-184), № (т.5 л.д.185-189), № (т.6 л.д.144-189), № (т.8 л.д.248-249) выводы которой основаны на анализе предшествующий экспертных заключений (100, 146, 106), эксперты утверждают об образовании сквозного продольного повреждения верхне-передней стенки левой подключичной вены, при перерастяжении всех слоев стенки сосуда, при установке венозного катетера (ДД.ММ.ГГГГ в 15.00), в результате чего наступили последствия в виде кровоизлияний в клетчатку средостения, плевральную полость, массивная кровопотеря, развитие шока, вызвавших вред здоровью опасный для жизни, квалифицированный как тяжкий вред здоровью, состоящий в прямой причинно-следственной связи с наступлением смерти В.

Государственный обвинитель, приводя доводы о недопустимости в качестве доказательств - заключение комиссии экспертов №.18 (т.7 л.д.203-254), содержащей выводы о посмертном характере обнаруженного «сквозного продольного повреждения верхне-передней стенки левой подключичной вены», апеллирует к высказанному экспертами в ходе исследования и при допросе в судебном заседании предположению о наличие еще одного повреждения левой подключичной вены, а именно проколе нижней-задней стенки вены при проведении пункции иглой из набора для катетеризации, следствием которого явилось кровотечение, распространившееся по паравазальной клетчатке в клетчатку средостения. 

При этом период распространения кровотечения вызванного проколом, его влияние на состояние здоровья В и взаимосвязь с наступившими последствиями в виде причинения тяжкого вреда здоровью пациентки, описанного в заключениях экспертов №100, 11, как и взаимосвязь прокола с установленным экспертами при вскрытии трупа В объемом кровотечения, в ходе проведенных по делу экспертиз не установлен.

Исходя из принципа вины, сформулированного в ст. 5 УК РФ, лицо подлежит уголовной ответственности только за те общественно опасные деяния и наступившие общественно опасные последствия, в отношении которых установлена его вина.

Согласно ч. 4 ст. 302 УПК РФ обвинительный приговор не может быть основан на предположениях и постановляется лишь при условии, что в ходе судебного разбирательства виновность подсудимого в совершении преступления подтверждена совокупностью исследованных судом доказательств. 

Представленные суду доказательства в своей совокупности не подтверждают причастность Ауловой к причинению В сквозного продольного повреждения передней стенки левой подключичной вены.

Так из показаний Ауловой и ассистировавшей ей медицинской сестры д следует, что 12.06.2017 в 15 часов в условиях высокого риска проведена с первой попытки катетеризация подключичной вены В. Из установленного катетера ежечасно в течении более чем суток проводится забор крови для ее анализа, измеряется давление и проводятся назначенные консилиумом врачей инфузии и трансфузии. В истории родов В отражены проведенные манипуляции.

В ответе на 7 вопрос, 48 лист заключения 100 описаны обнаруженные у В повреждения в виде поперечного перелома тела грудины, непрямых переломов 2-4 ребер слева по среднеключичной линии, без повреждения пристеночной плевры и с кровоизлияниями в окружающие мягкие ткани, возникшие при сдавливании грудной клетки в переднезаднем направлении при оказании реанимационных мероприятий. 

Указанные повреждения расположены в области прохождения подключичной вены и установленного Ауловой 12.06.2017 в 15 часов катетера.

Аулова, ознакомившись с выводами эксперта 26.01.2018 (т.5 л.д.191) указывает о возможном возникновении разрыва вены в результате проведения реанимационных мероприятий, следствием которых стали поперечные переломы тела грудины, непрямые переломы 2-4 ребер слева по среднеключичной линии.

оС, р а также эксперты д, б, м в судебном заседании утверждали, что в случае повреждения подключичной вены длиной 5,7 см в момент катетеризации подключичной вены В, клиническая ситуация развивалась бы по иному, и смерть пациентки наступила в течение нескольких минут-часов в связи с массивным кровотечением из подключичной вены. 

Врач анестезиолог-реаниматолог о приняла дежурство от Ауловой в 9 часов 13.06.2017, продолжив терапию В с использованием установленного в 15 часов 12.06.2017 Ауловой катетера, измеряя венозное давление и фиксируя показатели в карте пациентки. Свидетель утверждает, что катетер установлен Ауловой правильно в подключичную вену, о чем свидетельствуют данные анализов крови и проводимых проб. Исключает его нахождение за пределами вены, как и попадание препаратов проводимой терапии в плевральную полость пациентки, что не соотносимо и объемом жидкости обнаруженной в плевральной полости В при вскрытии трупа. 

Р утверждает, что для сквозного продольного повреждения необходимо резать вену вдоль иглой, это невозможно при ее катетеризации, игла проходит вперед. При наличии такого повреждения иглой, должно быть аналогичное повреждение плевры на ту же длину.

Член консилиума к сообщил об отсутствии к моменту проведения консилиума утром 13.06.2017 оснований предполагать повреждение подключичной вены при катетеризации, что следовало из изученных рентгеновских снимков, результатов УЗИ, проведенных лабораторных исследований, осмотра пациентки. 

Эксперт д, участвовавшая в производстве экспертизы №106, 3/145-17, 146, устанавливая механизм повреждения подключичной вены, сделала вывод о повреждении вены при постановке венозного катетера, в судебном следствии разъяснив, что в отсутствие иных предметов обнаруженных при вскрытии трупа, а также в связи с нахождением разрыва в области подключичного катетера ей сделан вывод о повреждении вены при установке венозного катетера. Вместе с тем, при производстве экспертизы №106, как у нее, так и у членов комиссии возникли вопросы о периоде возникновения разрыва подключичной вены на длину 5,7 см, установить который не представилось возможным, что стало причиной вывода об образовании повреждения 12.06.2017 в 15 часов при постановке катетера. В суде, экспертом исключена возможность причинения одномоментного разрыва вены при проведении катетеризации, т.к. при наличии такого повреждения, пациентка погибла бы в течение нескольких минут от массивной кровопотери, вместе с тем, В жила с постановленным катетером более суток.

д не отрицала правильную постановку катетера в 15 часов 12.06.2017, при этом высказаться о произошедших событиях в период с момента установки катетера до образовавшегося разрыва сосуда, как и определить время его возникновения невозможно. Иных повреждений подключичной вены при ее исследовании, экспертом обнаружено не было.

Экспертами Воронежского бюро, заключение №126.18, сделан вывод о том, что размеры повреждения (5,7см) и характер поврежденного сосуда (магистральная вена) свидетельствуют о том, что в случае причинения такого повреждения непосредственно при проведении пункции реаниматологом в имевших место условиях (повышенная кровоточивость даже из точечных повреждений), смерть В А.Н. от кровопотери наступила бы в более короткий промежуток, исчисляемый несколькими часами после причинения повреждения. 

Эксперт к, участвовавший в производстве экспертного исследования №11 сообщил суду о том, что его выводы о повреждении подключичной вены на длину 5,7 см при постановке подключичного катетера 12.06.2017 в 15 часов основаны на данных вскрытия трупа в проведенного исследования д. Основываясь на выводах экспертизы, к сообщил о прижизненном характере повреждения, возникшем при постановке катетера, либо при проведении дилататора (проводника). В то же время эксперт утверждает, что при разрыве вены на длину 5,7 см, сопровождавшемся развитием гематомы, смерть пациентки наступила бы через полтора-два часа после ее повреждения. Одновременно не исключая смещение внутренней части катетера при патологоанатомическом вскрытии. Определить период времени от прокола вены до ее конечного разрыва невозможно.

н сообщил об ином положении катетера при патологоанатомическом вскрытии трупа В, нежели то, что зафиксировано на фотографии при исследовании №100.

Катетеризация подключичной вены В проведена Ауловой 12.06.2017 в 15 часов, смерть пациентки наступила 13.06.2017 в 19 часов 26 минут, т.е. жизнедеятельность В после постановки венозного катетера длилась более суток, что исключает наличие разрыва подключичной вены на длину 5,7 см в момент проведенной катетеризации.

В судебном заседании установлено, что сквозное продольное повреждение верхне-передней стенки левой подключичной вены длиной 5,7 см не относится к моменту установки катетера в 15 часов 12.06.2017.

Суду представлены доказательства двух взаимно исключающих версий образования повреждения подключичной вены на длину 5,7 см – прижизненный и посмертный характер повреждения.

Так при производстве экспертных исследований №100 (т.5 л.д.118-179), № 3/145-17 (т.5 л.д.180-184), №146 (т.5 л.д.185-189), №106 (т.6 л.д.144-189), №11 (т.8 л.д.248-249) выводы которой основаны на анализе предшествующий экспертных исследований (100, 146, 106), эксперты утверждают об образовании сквозного продольного повреждения верхне-передней стенки левой подключичной вены, при перерастяжении всех слоев стенки сосуда, при установке венозного катетера (12.06.17 г. в 15.00), в результате чего наступили последствия в виде кровоизлияний в клетчатку средостения, плевральную полость, массивная кровопотеря, развитие шока, вызвавших вред здоровью опасный для жизни, квалифицированный как тяжкий вред здоровью, состоящим в прямой причинно-следственной связью с наступлением смерти В.

д проводившая исследование №3/145-17, №146 и принимавшая участие в комплексной медико-криминалистической экспертизе №106 утверждая о прижизненном характере повреждения, высказала мнение об образовании разрыва описанного экспертами, максимально приближенном по времени к моменту смерти пациентки. При этом, вред, причинённый здоровью В оценивался экспертами по конечным последствиям произошедшего разрыва подключичной вены на длину 5,7 см.

Показания д во взаимосвязи с изложенными ранее показаниями экспертов, специалистов и свидетелей врачей ОГБУЗ ГБ №2 г.Белгорода исключают причастность Ауловой к образованию указанного повреждения.

Эксперты комиссионной экспертизы №126.18 отвечая на вопросы 3,9-11, 14 (т.7 л.д.251-252) заключили о посмертном характере повреждения - разрыве передне-верхней стенки подключичной вены, в частности при извлечении органокомплекса в ходе патологоанатомического вскрытия трупа В. Обнаружение врачом-судебно-медицинским экспертом катетера, выступающего в левую плевральную полость на 6 см является закономерным, ввиду того, что до проведения судебно-медицинского исследования труп В исследовался врачом-патологоанатомом, при этом им уже было произведено извлечение органокомплекса по методу Шора в модификации Летюлля, методика проведения которого, предполагает пересечение подключичной вены при выделении комплекса внутренних органов. Рентгеновские снимки от 12 и ДД.ММ.ГГГГ указывают на правильную постановку катетера 12.06.2017 в 15 часов и его нахождение с момента установки в верхней полой вене. Забор крови, лабораторные исследования, оценка изменения показателей внутренней среды организма (в частности, центрального венозного давления) невозможны при условии нахождения однопросветного катетера (что объективно определяется на представленной рентгенограмме) вне просвета левой подключичной вены, о чем также сделаны обоснованные выводы членами экспертной комиссии.

Изменение расположения катетера связано с манипуляциями, произведенными в ходе аутопсии В А.Н.

Эксперты в, б г, б настаивают, что продольное повреждение подключичной вены это следствие извлечения ключицы патологоанатомом. Способ извлечения, указанный в исследовании, предполагает возникновение указанного разрыва подключичной вены. Механизм «перерастяжение стенки сосуда» свидетельствуют о наличие травматического фактора при извлечении ключицы, утверждая, что в случае прижизненного повреждения подключичной вены на 5,7 см, то сопровождается обильной кровопотерей, и смерть В наступила бы в более ранний период исчисляемый минутами-часами. 

Эксперт ш предположил о возникновении разрыва вены длинной 5,7 см при вскрытии трупа В. Пояснив, что для образования продольного разрыва указанной длинны с неровными краями, вену необходимо «натягивать» на катетер, что исключено при его постановке. Кроме того, из катетеризированной вены в течении более чем судок производился забор крови, производилось измерение центрального венозного давления, что при расположении катетера на длину 6 см в плевральной полости, не позволяет производить.

Эксперт о (заключение №100) суду пояснил об исследовании заключения рентгенолога от 28.11.2017, где указано, что на снимке от 12.06.2017 в 16 часов 10 минут – «слева визуализируется тень подключичного катетера, его проксимальный конец расположен на уровне переднего отрезка 2 ребра справа». У экспертов возникли вопросы относительно обнаруженного при вскрытии трупа В катетера расположенного в грудной полости на 6 см. о утверждал, что в случае расположения катетера при его постановке на длину 6 см, его тень на рентгене располагалась бы на уровне 3-4 ребра, что говорит об изменении положения катетера с момента его постановки до момента вскрытия трупа В.

Эксперты комиссионной экспертизы №126.18 пришли к следующим выводам: для катетеризации подключичной вены В в 15 часов 12.06.2017 имелись объективные показания.

Возможность причинения повреждения левой подключичной вены при жизни могла быть реализована только непосредственно при проведении пункции (иглой или проводником), повреждение сосуда катетером исключено ввиду его характеристик (атравматичный закругленный конец); фиксация проводника двумя узловыми швами к коже при этом исключаем возможность изменения положения катетера до проведения секционного исследования трупа.

Эксперты утверждают, что кровотечение в клетчатку средостения обусловлено повреждением нижне-задней стенки вены при проведении пункции иглой и не носило «обширного» характера, темп развития кровопотери в данном случае носил постепенно-прогрессирующий характер.

При этом эксперты отмечают, что имевшая место кровопотеря у В не имела самостоятельной танатогенетической значимости, поскольку смерть пациентки обусловлена развитием полиорганной недостаточности, обусловленной наряду с кровопотерей прогрессированием тяжелого гестоза. Вышеизложенное свидетельствует о том, что В А.Н. могла жить до 19:26ч. 13.06.2017 с повреждением и продолжающимся кровотечением из подключичной вены которое при жизни было принципиально иным (гораздо меньше, чем было выявлено, установлено при посмертном исследовании).

Поскольку бесспорных доказательств причастности Ауловой к причинению сквозного продольного повреждения передней стенки левой подключичной вены В при ее катетеризации проведенной подсудимой 12.06.2017 в 15 часов, стороной обвинения представлено не было, в соответствии с ч. 3 ст. 49 Конституции РФ и ст. 14 УПК РФ суд все сомнения толкует в пользу Ауловой, делая вывод о ее непричастности к указанному повреждению.

Объективная сторона причинения тяжкого вреда здоровью выражается деянием в форме действия или бездействия, последствием в виде тяжкого вреда здоровью и причинной связью между ними.

Само деяние может состоять в физическом, токсическом, механическом воздействии на тело или информационном воздействии на психику потерпевшего, а равно в бездействии лица, которое должно было и могло совершать активные действия по предотвращению тяжкого вреда здоровью.

Обязательные признаки деяния - общественная опасность и противоправность. В силу чего причинение тяжкого вреда здоровью в условиях, исключающих признание деяния противоправным (например, обусловленные крайней необходимостью или обоснованным риском манипуляции с телом человека во время медицинских операций), не составляет преступления.

По смыслу ст.41 УК РФ не является преступлением причинение вреда охраняемым уголовным законом интересам при обоснованном риске для достижения общественно полезной цели. Риск признается обоснованным, если указанная цель не могла быть достигнута не связанными с риском действиями (бездействием) и лицо, допустившее риск, предприняло достаточные меры для предотвращения вреда охраняемым уголовным законом интересам.

Из исследованной медицинской документации В, исследованных заключений экспертов, показаний свидетелей врачей ОГБУЗ «ГБ №2 г.Белгорода», экспертов и специалистов установлено, что катетеризация подключичной вены В проведена Ауловой в условиях повышенного риска в связи с состоянием В, для ее проведения имелись необходимые показания.

Аулова в судебном заседании не отрицала возможности прокола задней стенки левой подключичной вены В при катетеризации иглой из набора для катетеризации. Манипуляция по катетеризации не имеет регламентов проведения и проводится врачом вслепую по анатомическим точкам и показаниям к ее проведению. В связи с тромбированием катетеров установленных В и невозможностью продолжения инфузий, трансфузий, в условиях повышенного риска ей принято решение о катетеризации левой подключичной вены пациентки, о чем сделана запись в истории родов. После катетеризации ей диагностировано ухудшение состояния В и предприняты меры для установления причин: проведены рентгенологические исследования, исключен пневмоторакс. Предположения Ауловой о наличии на снимках данных за медиастинит верхнего средостения, тромбоэмболия не противоречат заключению рентгенолога от 13.06.2017 в 9-45. 

Врачом рентгенологом 13.06.2017 в 9-45 сделано описание рентгеновских снимков – «на рентгенологической картине данные за медиастинит верхнего средостения. Не исключена тромбоэмболия». Как следует из указанного заключения гемоторакс рентгенологом, в обязанности которого входит описание рентгеновских снимков, также не диагностирован.

Рентгенолог б, 28.11.2017 привлечен для описания снимков грудной полости В сделанных в период дежурства Ауловой. На рентгенограмме №16721 от 12.06.2017 в 16 часов 10 минут: тень верхнего средостения расширена до 11 см в обе стороны, больше влево. Синусы справа свободны. Синусы слева сниженной прозрачности за счет небольшого количества свободной жидкости. Контуры диафрагмы четкие, ровные. Легочные поля прозрачные, расправлены, без очаговых и инфильтративных изменений… слева визуализируется тень подключичного катетера. Его проксимальный конец расположен на уровне переднего отрезка 2 ребра справа. Заключение: гидромедиастинум, гидроторакс слева. На рентгенограмме №16731 от 13.06.2017 – увеличение расширения тени верхнего средостения до 12,5 см, больше влево. Легочный ствол набухает. Купол диафрагмы слева с нечеткими, размытыми контурами. В синусах слева – небольшое количество свободной жидкости. Слева визуализируется тень подключичного катетера прежней локализации. В проекции трахеи визуализируется трахеостома. Заключение: Гидромедиастинум, гидроторакс слева.

д сообщила о том, что анализ рентгеновских снимков В, указывает на медленное течение кровотечения, и постепенное расширение средостения, наполнение плевральной полости кровью в течение длительного периода времени. Эксперт указывает, что на рентгеновском снимке, сделанном утром 12.06.2017, расширение средостения отсутствовало, в 16 часов 10 минут 12.06.2017 наблюдается расширение тени средостения влево, тень от катетера от левой подключичной области до уровня 2-го ребра справа, что говорит о прохождении катетера слева направо и его нахождении в вене. Экспертом высказано предположение о возможном повреждении межреберных мышц и пристеночной плевры при первичной установки катетера – иглой входящей в набор для катетеризации.

Эксперт пояснила, что критерий определения вреда здоровью при сквозном проколе отсутствует, учитывается последствия прокола, в рассматриваемой ситуации это кровопотеря в объёме около 1750 мл в средостение, что достаточно для развития сердечной недостаточности и является тяжким вредом здоровью человека. При этом утверждая, что 1750 миллилитров это объем всех обнаруженных при вскрытии трупа В кровоизлияний в средостении: в области шеи слева и фрагмента сгустка крови расположенного вблизи катетера, что соответствует указанной в экспертизе массе 480 граммам, эксперт не разъяснила произведенный расчет кровопотери, не отрицая наличие у В иных заболеваний вызывающих внутренние кровотечение. 

Защитой представлены сведения об отсутствии нормативно-правовых актов, устанавливающих единицы измерения плотности крови человека. В соответствии с научной литературой плотность крови человека составляет 1,050-1,060 г/см3, соответственно масса 1 л крови человека равна 1060г.

Врачи г, г утверждали, что объем кровопотери массой 480 грамм не соответствует 1750 грамм. 

Эксперт г, участвовавший в производстве экспертизы №11 пояснил о том, что катетеризация сопровождается риском повреждений сосуда, плевры. 

Эксперт г утверждал, что для установки катетера необходимо провести медицинскую манипуляцию, неразрывно связанную с повреждением стенки вены, т.е. ее проколом иглой входящей в набор для катетеризации. Пункция вены проводится врачом вслепую, поэтому всегда существует риск сквозного прокола вены и повреждения плевры. Описанное экспертами при вскрытии трупа В кровоизлияние в клетчатку в области подключичной вены и средостение, говорит о том, что кровь поступала из поврежденного сосуда и распространялась какое-то время по пространству средостения, указывая на прижизненный характер повреждения. При этом эксперт пояснил, что делая такой вывод, учитывает лишь сквозной прокол подключичной вены при ее пункции. При пункции вены при постановке катетера, вероятно была повреждена задняя стенка вены и плевра, что довольно часто происходит при катетеризации и не является смертельно опасным для человека.

Эксперт г сообщила, что прокол задней стенки вены при катетеризации не является дефектом оказания медицинской помощи т.к. прокол вены это осложнение медицинского вмешательства. Сам прокол не является повреждением, и не влечет причинение вреда здоровью человека. Манипуляцию по катетеризации невозможно контролировать, она выполняется по ощущениям, и исключить прокол нижней стенки нет возможности. Эффективно влиять на состояние В в случае выявления кровотечения образовавшегося в результате прокола вены, учитывая ее состояние на момент катетеризации было невозможно. Действия Ауловой не находятся в прямой причинно-следственной связи с наступившей смертью В. Действия реаниматолога по контролю состояния здоровья пациентки были адекватны состоянию пациентки.

Эксперт показала, что обнаруженные на снимках признаки смещения средостения однозначно не свидетельствует о наличии кровотечения, но при расширенной диагностике была вероятность провести взаимосвязь с возможным кровотечением. Однако какими-либо нормативными актами проведение конкретных исследований не предусмотрено.

При проведении исследований экспертами ВУЗ ВО «Воронежское бюро СМЭ» №126.18 экспертами сделаны выводы об обоснованности проведения катетеризации подключичной вены В. Каких-либо отклонений от общепризнанной технологии проведения манипуляции не установлено. Эксперты комиссии отмечают, что возможность причинения повреждения левой подключичной вены при жизни могла быть реализована только непосредственно при проведении пункции (иглой или проводником), повреждение сосуда катетером исключено ввиду его характеристик (атравматичный закругленный конец). Экспертами акцентировано внимание на проведении пункции и катетеризации вены «вслепую». В связи с этим, даже соблюдение техники манипуляции вместе с наличием у врача опыта и мастерства в ее проведении, не всегда позволяет избежать повреждения стенки сосуда иглой и проникновения катетера в плевральную полость. Иными словами, сам факт причинения подобного повреждения нельзя трактовать как ненадлежащее оказание медицинской помощи при выполнении пункции и катетеризации подключичной вены, поскольку это является реализацией риска, с которым сопряжена пункция и катетеризация подключичной вены.

Экспертами установлено, что кровотечение в клетчатку средостения обусловлено повреждением нижне-задней стенки вены при проведении пункции иглой и не носило «обширного» характера, как посмертное повреждение верхне-передней стенки сосуда, темп развития кровопотери в данном случае носил постепенно-прогрессирующий характер. Кроме того, в данном случае кровопотеря, имевшая место у г не имела самостоятельной танатогенетической значимости, поскольку смерть В А.Е. обусловлена развитием полиорганной недостаточности, обусловленной наряду с кровопотерей прогрессированием тяжелого гестоза. Вышеизложенное свидетельствует о том, что В А.Н. могла жить до 19:26ч. 13.06.2017 г с повреждением и продолжающимся кровотечением из подключичной вены которое при жизни было принципиально иным (гораздо меньшим, чем было выявлено установлено при посмертном исследовании).

Эксперт б подтвердил, что прокол задней стенки вены мог быть причинен пункционной иглой входящей в набор для катетеризации. К моменту катетеризации у В наблюдалось нарушение свертываемости крови, что влияло на степень и скорость нарастания кровотечения при проколе задней стенки вены. Прокол не является дефектом оказания медицинской помощи, не выходит за пределы понятия обоснованного риска и не может рассматриваться как причинивший вред здоровью человека. Общепринятая технология проведения катетеризации подключичной вены врачом при постановке катетера не нарушена.

Эксперт г сообщил о проколе задней стенке вены при ее пункции. Состояние В к моменту катетеризации было критическим, и своевременная диагностика прокола вены не исключала наступление смерти пациентки.

С рассказал, что катетеризация подключичной вены проводится вслепую и только по тактильным ощущениям врача, в связи с чем всегда имеется риск повреждения легкого, артерии, развития гематомы в области пункции вены, пропитывание крови в ткани. В случае сквозного прокола вены, значимых клинических изменений у пациента диагностировано не будет, поскольку объем кровопотери незначителен, кроме того стенки сосуда самостоятельно закрывают прокол, образуется сгусток крови и кровотечение прекращается. Диаметр иглы из набора для катетеризации, ее срез, не позволяет нанести значительное повреждение вене с последующей массивной кровопотерей и ее клиническими проявлениями. 

С исключил возможность обильной кровопотери в течение длительного времени при проколе вены. По состоянию В и ее дальнейшему лечению, утром 12.06.2017 и на следующий день 13.06.2017 собирался консилиум врачей. Специалисты разных направлений изучали медицинскую документацию, включая рентгеновские снимки, данные лабораторных исследований, осматривали пациентку. Объективных признаков считать, что при катетеризации 12.06.2017 подключичной вены была повреждена ее стенка, консилиум не усмотрел. 

Р также утверждал, что при постановке катетера в центральные вены, прокол вены не является дефектом, место прокола купируется собственными тканями. В случае прокола вены и плевры мог произойти спонтанный пневмоторакс. 

о пояснила, что при катетеризации всегда существует риск осложнений. Манипуляция сопровождается риском прокола вены, плевры иглой для катетеризации. Катетеризация проводится вслепую, что не позволяет врачу контролировать прохождение иглы. Свидетель утверждает, что в случае сквозного прокола вены и возвращении иглы в нее, место прокола рубцуется, прикрывается ткаными, и кровотечение прекращается. На рентгеновских снимках В данных о наличии гемопневматорокса не было, в то время как в случае прокола плевры на снимках он был бы зафиксирован.

Допрошенный в качестве специалиста с утверждал, что повреждение стенки подключичной вены при технически правильном выполнении ее катетеризации не является дефектом оказания медицинской помощи, поскольку обусловлено недостатком техники выполнения данной манипуляции (проведении ее вслепую) и должно расцениваться как ятрогения, обусловленная правильными действиями врача – случайная перфорация при пункции и катетеризации. Организм человека в случае повреждения ткани запускает механизм по остановке кровотечения, однако при ДВС синдроме нарушаются процессы свертывающей системы.

Допрошенный в качестве специалиста н также подтвердил наличие риска повреждения стенки подключичной вены при катетеризации несмотря на внимательность и предусмотрительность врача, что обусловлено проведением манипуляции вслепую, не исключая риск ее проведения при УЗИ-контроле, что не вменяется обвинением в вину Ауловой.

Совокупностью исследованных доказательств установлено, что врачом анестезиологом-реаниматологом Ауловой при оказании медицинской помощи В при проведении в 15 часов 12.06.2017 катетеризации подключичной вены допущен прокол ее задней нижней стенки, что стало причиной кровотечения в плевральную полость и средостение, образованием гемоторакса.

При этом суд признает действия Ауловой по катетеризации левой подключичной вены в, проведенной в 15 часов 12.06.2017 обоснованным риском, для проведения катетеризации имелись абсолютные медицинские показания, целью проведения которой являлось – спасение пациентки.

Прокол задней нижней стенки вены повлекший кровотечение в плевральную полость и средостение, не признается судом ненадлежащим исполнением Ауловой своих обязанностей врача анестезиолога-реаниматолога ввиду отсутствия регламента и норм регулирующих проведение данной манипуляции, а также действий врача по выявлению возможных осложнений. Сама манипуляция проводится врачом вслепую по анатомическим ориентирам, при этом осложнение – прокол возможен и при технически правильном выполнении манипуляции, что составляет риск вмешательства.

Ауловой как во время катетеризации, так и после проведения катетеризации подключичной вены В предпринято достаточно мер для предотвращения вреда при риске последствий катетеризации и установлению возможных осложнений катетеризации.

В ходе проведения манипуляции Ауловой проведена верификация положения катетера, после катетеризации ей диагностировано ухудшение состояния В, в целях установления причин Ауловой предприняты достаточные меры в условиях ОГБУЗ «ГБ №2 г.Белгорода», а также учитывая состояние В и нахождение ее на аппарате ИВЛ.

Проведены рентгенологические исследования органов грудной клетки, снимки в динамике изучены как самой Ауловой, так и допрошенными в судебном заседании свидетелями врачами ОГБУЗ «ГБ №2 г.Белгорода», членами консилиума. Динамическое наблюдение пациентки, результаты исследований крови, измерение венозного давления, рентгенологические исследования позволили Ауловой добросовестно полагать, что отрицательная динамика состояния В, после катетеризации подключичной вены, обусловлена прогрессированием ее основного состояния патологии - преэклампсии, ХЭЛП синдрома, острой почечной недостаточности. При этом Ауловой исключен пневмоторакс, как возможное осложнение катетеризации. 

Эксперт о в суде пояснил, что гемоторакс на снимках при положении пациента – лежа, будет размыт, поэтому врач-рентгенолог, описывающий снимки принял его за медиастинит. 

Образование гемоторакса не диагностировано как Ауловой, так и рентгенологом, описавшим рентгенологические снимки В в 9 часов 45 минут 13.06.2017. Не заключили подобного вывода и члены проведенного утром 13.06.2017 консилиума, ввиду наличия у В крайне тяжелого основного состояния.

Таким образом, суд, руководствуясь ст. 41 УК РФ не признает преступлением причинение Ауловой тяжкого вреда здоровью В, в связи с его причинением в условиях обоснованного риска, когда желаемый результат – спасение жизни пациентки значительно выше, чем риск возможных осложнений при катетеризации. Ауловой предприняты достаточные меры для предотвращения причинения тяжкого вреда здоровью В. 

В ходе судебного разбирательства судом были созданы все необходимые условия сторонам для исполнения их процессуальных обязанностей и осуществления предоставленных прав. Все доказательства, представленные обвинением и защитой, были исследованы.

В силу ч. ч. 3 и 4 ст. 14 УПК РФ о презумпции невиновности все сомнения в виновности обвиняемого, которые не могут быть устранены в порядке, установленном УПК РФ, толкуются в пользу обвиняемого, обвинительный приговор не может быть основан на предположениях.

Согласно ч. 2 ст. 5 УК РФ объективное вменение, то есть уголовная ответственность за невиновное причинение вреда, не допускается.

Постановление в отношении Ауловой обвинительного приговора, основанного на представленных государственным обвинением доказательствах невозможно, поскольку такой приговор не будет отвечать основополагающим требованиям о вынесении правосудного решения по делу.

Поскольку бесспорных доказательств вины Ауловой в совершении преступления, предусмотренного ч.2 ст.118 УК РФ, органом предварительного следствия не добыто, не представлено таковых и стороной обвинения, суд в соответствии с ч.3 ст.49 Конституции РФ и ст.14 УПК РФ все сомнения в виновности Ауловой толкует в ее пользу, делая вывод об отсутствии в действиях Ауловой указанного состава преступления.

Поэтому она подлежит оправданию по ч.2 ст.118 УК РФ на основании п.3 ч.2 ст.302 УПК РФ – в связи с отсутствием в ее действиях состава преступления.

В соответствии с ч.1 ст.134 УПК РФ Аулова имеет право на реабилитацию, а также право на возмещение имущественного и морального вреда в порядке, предусмотренном ст.ст.135-136 УПК РФ, связанного с уголовным преследованием.

Избранная подсудимой мера пресечения в виде подписки о невыезде и надлежащем поведении должна быть отменена.

Вещественные доказательства: историю родов №1764 ПЦ В, историю родов №2099 ПЦ В, индивидуальную карту 13/25 В хранить при деле. Венозный катетер, извлеченный из трупа В – уничтожить; набор для катетеризации центральных вен «Б Браун сертофикс протект» - хранить при деле.

На основании изложенного, и руководствуясь ст.ст. 305, 306, 302 УПК РФ

ПРИГОВОРИЛ:

Аулову Валентину Филипповну по предъявленному ей обвинению, в совершении преступления, предусмотренного ч.2 ст.118 УК РФ, оправдать на основании п.3 ч.2 ст.302 УПК РФ в связи с отсутствием в ее действиях состава данного преступления.

Меру пресечения в виде подписки о невыезде и надлежащем поведении отменить.

Признать за Ауловой В.Ф. право на реабилитацию в порядке, установленном главой 18 УПК РФ.

Вещественные доказательства историю родов №1764 ПЦ В, историю родов №2099 ПЦ В, индивидуальную карту в хранить при деле. Венозный катетер, извлеченный из трупа В – уничтожить; набор для катетеризации центральных вен «Б Браун сертофикс протект» - хранить при деле.

Приговор может быть обжалован в апелляционном порядке в судебную коллегию по уголовным делам Белгородского областного суда через Октябрьский районный суд г. Белгорода в течение 10 суток путем принесения жалобы (представления) через Октябрьский районный суд г. Белгорода.

Судья . Л.С. Белозерских

.

Приговор10.08.2021