Судья: Р. В. Удалов дело № 22-546/2021

АПЕЛЛЯЦИОННОЕ ПОСТАНОВЛЕНИЕ

23 июня 2021 года город Кострома.

Костромской областной суд в составе председательствующего по делу судьи 

А. Н. Андриянова, 

при секретаре И. В. Веселковой

с участием прокурора С. Н. Карамышева,

оправданного Г. В. Вьялицына,

защитника – адвоката Е. А. Ивковой,

рассмотрел в открытом судебном заседании уголовное дело по апелляционному представлению Шарьинского межрайонного прокурора Костромской области А. А. Хрусталёва и по апелляционной жалобе потерпевшей Н.И.С.

на приговор Шарьинского районного суда Костромской области от 12 апреля 2021 года, которым

Вьялицын Геннадий Владимирович, родившийся ДД.ММ.ГГГГ в 

<

адрес> Кировской области, проживающий в 

<

адрес>, заведующий гинекологическим отделением областного государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Шарьинская окружная больница им. Каверина В. Ф.» (далее – ОГБУЗ Шарьинская окружная больница»)

оправдан по обвинению в совершении преступления, предусмотренного ч.2 ст. 109 УК РФ на основании п.2 ч.1 ст. 24 УПК РФ – в связи отсутствием в деянии состава преступления, и за ним признано право на реабилитацию.

Доложив материалы дела, заслушав выступления прокурора, поддержавшего доводы апелляционного представления и апелляционной жалобы потерпевшей; возражения оправданного и его защитника против их удовлетворения, суд

У С Т А Н О В И Л :

органами предварительного следствия Г. В. Вьялицын обвинялся в том, что являясь врачом-аккушером-гинекологом и одновременно заведующим гинекологическим отделением указанной больницы, вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей, и неправильно выбранной тактики лечения, причинил по неосторожности смерть несовершеннолетней пациентке М.И.С. ДД.ММ.ГГГГ г.р., поступившей к нему на долечивание 11 января 2018 года после хирургического оперативного вмешательства по удалению последствий двустороннего сальпингита и разлитого гнойного перитонита, вызванного инфекционным заболеванием половых органов, отчего она скончалась в гинекологическом отделении больницы 18 января 2018 года.

По версии предварительного следствия и государственного обвинения, лечащий врач-гинеколог – Г. В. Вьялицын, будучи убежденным, что в предшествующее время все необходимые медицинские обследования М.И.С., находившейся до поступления к нему в больнице еще с 03 января 2018 года, для постановки ей правильного диагноза и выбора верной тактики лечения уже назначены и проведены, клинико-инструментальные методы исследования использованы, а лечение ей назначено и проводится правильно, не воспользовался своим профессиональным и жизненным опытом, не проявил врачебной настороженности в диагностике имевшегося заболевания и его правильного и своевременного лечения, при этом, неся личную ответственность за своевременное и качественное обследование и лечение пациентки, не выявил и не устранил допущенные ранее при обследовании и лечении М.И.С. дефекты в оказании медицинской помощи, и в период с 12 до 16 января 2018 года не оценил степень тяжести выявленных при операции 11 января 2018 года изменений в придатках матки М.И.С.., не организовал проведение ей срочной операции по удалению очага гноя, а согласился с выбранным консилиумом 12 января 2018 года тактически неверным способом консервативного лечения.

Вследствие этого, он избрал неверную тактику ведения пациента – применение длительной выжидательной тактики вместо выполнения срочной операции по удалению гнойного очага, и далее 16 января 2018 года, участвуя в лапароскопическом хирургическом вмешательстве (операции «лапароскопия»), не организовал при ее проведении удаление этого очага гноя в виде придатков матки в полном объеме.

Как считает сторона обвинения, при своевременной диагностике, своевременном и в полном объеме проведении оперативного лечения (в случае проведения Вьялицыным Г.В. в период с 12 по 18 января 2018 года скорейшего оперативного вмешательства и удаления гнойного очага в полном объеме) имелась возможность предотвратить наступление неблагоприятного исхода. Однако, вследствие вышеприведенных допущенных им нарушений, и ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей, это привело к недооценке тяжести состояния М.И.С. и неверной тактике ее лечения, способствовавшей, прогрессированию имевшегося у нее заболевания.

При указанных обстоятельствах, сторона обвинения убеждена, что описанные небрежные действия Г. В. Вьялицына, ненадлежащее исполнение им своих профессиональных обязанностей при оказании М.И.С. медицинской помощи привели к наступлению её смерти 18 января 2018 года в 17:30 от двустороннего сальпингита и двустороннего оофорита (воспаление придатков матки – маточных труб (сальпингит) и яичников (оофорит)), протекавших на фоне герпетической инфекции ротовой полости и наружных половых органов, повлекших развитие разлитого перитонита, осложнившегося в дальнейшем развитием полиорганной недостаточности, которая и явилась непосредственной причиной её смерти.

Его действия были квалифицированы по ч.2 ст. 109 УК РФ, как причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей. Вину он не признал.

Оправдывая Г. В. Вьялицына по предъявленному обвинению за отсутствием состава вменённого преступления, суд пришёл к выводу, что в ходе предварительного следствия и судебного разбирательства неоспоримых доказательств его виновности в смерти пациентки, применительно к положениям ч.2 ст. 109 УК РФ, не было представлено, а его доводы о невиновности не опровергнуты.

В апелляционном представлении прокурор, оценивая фактические обстоятельства смерти потерпевшей, настаивает, что при указанных в обвинении обстоятельствах факт совершения оправданным преступления нашёл своё подтверждение представленными стороной обвинения и исследованными доказательствами.

Он считает ошибочными выводы суда о том, что не нашли своего подтверждения, доводы обвинения, что, нарушения, допущенные в период лечения М.И.С. в Шарьинской окружной больнице с 03 по 11 января 2018 года, включая проведенную операцию 11 января 2018 года, не являлись неустранимыми и могли быть устранены в период её дальнейшего лечения в стационаре путем осуществления срочного хирургического вмешательства, а также о том, что при своевременной диагностике, своевременном и в полном объеме проведении оперативного лечения (в случае проведения Вьялицыным в период с 12 по 18 января 2018 года скорейшего оперативного вмешательства и удаления гнойного очага в полном объеме) имелась возможность предотвратить наступление неблагоприятного исхода.

Обращает внимание на то, что хотя по заключениям экспертиз организационные и диагностические мероприятия в ходе лечения проведены правильно, однако в них указывается именно на неадекватный объем оперативного вмешательства, в том числе 16.01.2018 года и наличие косвенной причинно-следственной связи между оказанием медицинской помощи и наступлением неблагоприятного исхода. 

При этом, согласно заключению дополнительной комплексной медицинской экспертизы от 29.05.2020, установлены нарушения (дефекты) при оказании медицинскойпомощи, состоящие в причинно-следственной связи с наступлением смерти С., в том числе недостаточный объем оперативного вмешательства 16 января 2018 года без радикального удаления правого яичника. Там же указано, что каждый отдельно и в своей совокупности установленные нарушения/дефекты состоят в причинной связи с наступлением смерти. Обеими экспертизами установлено наличие косвенной причинно-следственной связи между оказанием медицинской помощи и наступлением неблагоприятного исхода. 

Прокурор считает, что действия (бездействие) лечащего врача послужили обязательным условием наступления смерти пациентки, поскольку полное удаление очага инфекции при оперативном вмешательстве 16 января 2018 года увеличило бы вероятность выздоровления пациента и выполнение указанных действий свидетельствовало бы о проведении адекватного оперативного вмешательства. В этом случае, на наступление неблагоприятного исхода повлияли бы иные на связанные с проведением операции факторы. Кроме того, в ходе рассмотрения судом уголовного дела, государственным обвинителем заявлялось ходатайство о назначении повторной экспертизы, в удовлетворении которого было отказано. Судом отмечено, что значимых противоречий в выводах экспертов первоначальной и дополнительной судебно-медицинской экспертизы не имеется. Расхождения в определении очага гинекологического воспалительного заболевания - двустороннего сальпингоофорит, указанного в первой экспертизе, и правостороннего гнойного сальпингит и оофорит, установленного во второй экспертизе, судом признаны незначительными.

Однако данное обстоятельство имеет существенное значение для уголовного дела, фактически дополнительной экспертизой количество пораженных органов сокращено, что опосредует изменение выводов об адекватности оперативного вмешательства.

В ходе следствия по уголовному делу из показаний допрошенных свидетелей установлено, что представленная экспертам медицинская документация имеет внутренние противоречия и не согласуется с их показаниями, что могло исказить выводы экспертизы, так как в основу заключения по итогам экспертизы могли быть положены недостоверные или не полные сведения об обстоятельствах смерти пациентки М.И.С.

Так, протокол операции от 16.01.2018 содержит указание на наличие у пациентки абсцесса малого таза, в то время как из показаний свидетеля С.В.В.., составившего протокол, следует, что фактически данного диагноза не имелось.

Вместе с тем, С.О.Б., допрошенный в качестве эксперта, показал, что вывод об адекватности оперативного вмешательства при проведении операции 16.01.2018 сделан с учётом протокола операции от 16.01.2018, а именно указал, что наличие абсцесса малого таза предполагает воспаление не только маточной трубы, но и яичников, в связи с чем, удалению подлежит как труба, так и пораженный яичник.

Также, в связи с тем, что судебно-медицинские экспертизы, проведённые на этапе предварительного расследования по уголовному делу были основаны исключительно на проведении проверки тактики и методики лечения пациентки М.И.С. в ОГБУЗ «Шарьинской ОБ им. Каверина В.Ф.», без учёта показаний свидетелей об обстоятельствах смерти М.И.С.., полученных в ходе судебного следствия, представляется, что устранение сомнений и неясностей в ряде выводов ранее полученных экспертиз возможно только посредством проведения повторной судебно- медицинской экспертизы, на основе полученных в ходе судебных заседаний сведений.

В связи с вышеизложенным, имелись основания для проведения повторной экспертизы, с целью устранения сомнений в достоверности выводов ранее исследованной экспертизы № 1/ОСЭ от 08.02.2019 по уголовному делу, а также устранения неясности в их выводах, однако экспертиза проведена не была, выводы указанной экспертизы не опровергнуты.

Таким образом, суд в нарушение ст.ст. 389.16, 389.18 УПК РФ суд не учел обстоятельств, которые могли существенно повлиять на выводы суда. Согласно ст. 389.15 УПК РФ, всё указанное, является основанием отмены судебного решения в апелляционном порядке.

Поэтому просит отменить приговор и направить дело на новое рассмотрение.

Аналогичного мнения в апелляционной жалобе придерживается и мать погибшей – потерпевшая Н.И.С., полагающая, что именно по вине врача Вьялицина, дочери не было оказано надлежащей медицинской помощи в течение 7 дней нахождения под его наблюдением, что и привело к её смерти.

В возражениях оправданный Г. В. Вьялицын и его защитник – адвокат Е. А. Ивкова находя приговор законным и обоснованным и приводя в пользу этого анализ материалов уголовного дела, представленных доказательств и выводов суда, просят оставить его без изменений. 

Рассмотрев апелляционное представление прокурора и апелляционную жалобу потерпевшей, проверив материалы дела, суд апелляционной инстанции приходит к следующему.

Судебное следствие по делу проведено полно, всесторонне и объективно, принцип состязательности сторон нарушен не был. При этом суд, сохраняя объективность и беспристрастность, создал сторонам достаточные условия для надлежащей реализации своих процессуальных прав.

Нарушений уголовного и уголовно-процессуального законов, влекущих безусловную отмену или изменение приговора по делу не допущено. 

Исходя из принципа вины, сформулированного в ст. 5 УК РФ, лицо подлежит уголовной ответственности только за те общественно опасные деяния и наступившие общественно опасные последствия, в отношении которых установлена его вина. Объективное вменение, то есть уголовная ответственность за невиновное причинение вреда, не допускается.

В силу положений ч. 4 ст. 302 УПК РФ обвинительный приговор не может быть основан на предположениях и постановляется лишь при условии, что в ходе судебного разбирательства виновность подсудимого в совершении преступления подтверждена совокупностью исследованных судом доказательств.

В соответствии со ст. 297 УПК РФ приговор признается законным, обоснованным и справедливым, если он постановлен в соответствии с требованиями настоящего Кодекса и основан на правильном применении закона.

Согласно положениям п.2 ч.1 ст. 305 УПК РФ в описательно-мотивировочной части оправдательного приговора помимо существа предъявленного обвинения излагаются обстоятельства уголовного дела, установленные судом. Отсутствие в приговоре изложения установленных судом обстоятельств дела не позволяет принять законное и обоснованно решение о виновности лица или его невиновности по тем или иным основаниям, предусмотренным уголовно-процессуальным законом

Кроме того, по смыслу положений ст. 305 УПК РФ, в описательно-мотивировочной части оправдательного приговора, должны быть подвергнуты тщательному анализу и оценке все доказательства, на которые опиралось обвинение. При этом должны быть приведены аргументы, обосновывающие сомнение суда в достоверности фактов, на которые оно ссылалось.

Вынося оправдательный приговор по настоящему уголовному делу, приведённые требования уголовного и уголовно-процессуального законодательства районным судом тщательно соблюдены, вопреки мнению прокурора и потерпевшей всем представленным сторонами доказательствам дана надлежащая правовая оценка, доводы сторон Были подробно проверены, вследствие чего суд пришёл к обоснованному выводу о недоказанности наличия состава вменённого преступления в действиях лечащего врача Г. В. Вьялицына.

Как следует из материалов уголовного дела, он по профессии акушер-гинеколог и по совместительству заведует гинекологическим отделением Шарьинской окружной больницы. 

Его главная обязанность как врача – оказывать квалифицированную медицинскую помощь по специальности "Акушерство и гинекология", используя современные методы диагностики, лечения, профилактики и реабилитации, и определять тактику ведения больного в соответствии с установленными стандартами (ЕТКС, раздел "Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения" Приказ Минздравсоцразвития России от 23.07.2010 N 541 н (ред. от 09.04.2018)).

По настоящему уголовному делу районным судом на основе подробного исследования медицинских документов, результатов паталого-анатомического исследования потерпевшей и заключений двух судебно-медицинских экспертизы – основной Костромского областного бюро СМЭ и дополнительной Санкт-Петербургского городского бюро СМЭ, установлено следующее.

М.И.С. поступила в Шарьинскую окружную больницу Костромской области (г. Шарья) 03 января 2018 года в 16:45 по направлению фельдшера фельшерско-аккушерского пункта по месту жительства с предварительным диагнозом «Энтероколит». 

При поступлении сначала осматривалась дежурным терапевтом, жаловалась на боли в животе, тошноту, многократный жидкий стул, состояние расценено как средней степени тяжести, назначены анализы, выполнено рентгенологическое исследование органов грудной клетки, патологии не выявлено. Была осмотрена дежурным хирургом, по результатам которого острой хирургической патологии со стороны органов брюшной полости не выявлено. Установлен диагноз «острый гастроэнтерит тяжелой степени». 

Госпитализирована в инфекционное отделение «Шарьинской ОБ», с назначением лечения в соответствии с установленным диагнозом. В отделении находилась с 03 по 11 января 2018 года.

11 января 2018 года осмотрена врачом инфекционистом, врачом гинекологом, врачом хирургом, проведено ультразвуковое исследование органов брюшной полости и почек, выявлено наличие жидкости в брюшной полости в малом тазу, заподозрен «разлитой перитонит», рекомендовано проведение «диагностической лапароскопии».

В тот же день – 11 января 2018 года в 15:30 ей проведена диагностическая лапароскопия заведующим эндоскопическим отделением больницы В.В.С.. Во всех отделах брюшной полости обнаружен мутный выпот с хлопьями фибрина и налет снимаемого фибрина на париетальной и висцерапьной брюшине. Большое количество фибрина в полости малого таза. Туалет брюшной полости: удалено 1500 мл жидкого содержимого. Печень ровная гладкая, со следами фибрина. В области желудка и 12 ПК следы фибрина. Изменений стенки желудка и 12 ПК не выявлено. Тонкий кишечник гиперемирован, с налетом снимаемого фибрина. Большой сальник в виде толстого панциря накрывает кишечник, грязно серого цвета, инфильтрирован, пропитан гноем с налетом фибрина.

Заподозрена перфорация полого органа, принято решение перейти на «лапаротомию». Диагноз до операции «разлитой перитонит», во время операции «разлитой гнойный перитонит».

В 15:40 заведующим хирургическим отделением А.Б.Л. проведена операция «лапаротомия, санация, дренирование брюшной полости». В брюшной полости умеренное количество мутного выпота без запаха - осушен (посев). Кишечник подвздут на всем протяжении, перистальтика ослаблена. На петлях кишки и во всех отделах брюшной полости плотный, с трудом снимающийся фибрин. Червеобразный отросток не изменен, ревизия кишечника, желудка - без патологии. В Дугласовом пространстве сливкообразный гной, левые придатки отечны, гиперемированы, в области правых придатков инфильтрат до 4,5 см в диаметре. 

Для консультации и согласования тактики дальнейшего лечения в операционную приглашен заместитель главного врача по медицинской части больницы врач-гинеколог П.А.В., который рекомендовал не производить удаление гнойного очага оперативным путем, коим являлись воспаленные придатки матки. Операция была окончена санацией, дренированием брюшной полости. 

Выставлен диагноз: «двусторонний сальпингит», «разлитой гнойно-фибринозный перитонит». Лечащим врачом назначен Г. В. Вьялицын.

С 11 по 14 января 2018 года пациентка проходила стационарное лечение в реанимационном отделении больницы с 14 января 2018 года в гинекологическом.

16 января 2018 года в 15:20 заведующим эндоскопическим отделением В.В.С. и Г.В.В. в качестве его ассистента, проведена операция «лапароскопическая тубэктомия справа, санация брюшной полости». Установлено: Большой сальник практически отсутствует. Во всех отделах брюшной полости, включая поддиафрагмaльное пространство слева мутная жидкость и налет фибрина на печени, кишечнике, полости малого таза, который снимается частично. В полости малого таза дренажная силиконовая трубка. Туалет брюшной полости хлоргексидином 6 литров, практически до чистых вод с отмыванием фибрина. Матка обычной формы и размеров. Левый яичник не изменен. Левая маточная труба несколько утолщена, гиперемирована. На брюшине полости малого таза налет фибрина, частично снимаемого. В области правой маточной трубы инфильтрат, состоящий из маточной трубы правого яичника, прилегающий к телу матки, после разъединения, которого вскрыт абсцесс с густым гнойным содержимым и выделена правая маточная труба, которая резко утолщена до 30 мм, инфильтрирована, с налетом не снимаемого фибрина, фимбриальный отдел не определяется, при пальпации каменистой плотности. Решено выполнить правостороннюю тубэктомию. Правосторонняя тубэктомия с биполярным гемостазом. Санация полости малого таза с удалением фибрина из бывшей полости абсцесса, брюшины и матки. Правый яичник несколько увеличен в размерах, гиперемирован. В полости малого таза единичные плоскостные спайки. В полость малого таза через прокол в правой подвздошой области установлена 10 мм силиконовая дренажная трубка. Контроль гемостаза. Десуфляция газа. Швы на троакарные раны. Асептические повязки. Диагноз до операции «разлитой перитонит, гнойный сальпингоофорит». Диагноз после операции «пиосальпингс, абцесс малого таза, разлитой фибринозный перитонит».

После операции М.И.С. проходила стационарное лечение в гинекологическом отделении больницы. Сестринское наблюдение каждые два часа. Осмотры заведующим гинекологическим отделением и дежурными врачами: 17 января в 07:00, в 16:00; 18 января в 07:00, в 10:00, в 15:45, в 16:15, состояние средней степени тяжести, жалобы на боли внизу живота, в области послеоперационной раны, отмечает улучшение самочувствия. 

В 16:40 медицинской сестрой обнаружено отсутствие дыхания и сознания М.И.С.., дежурным врачом и врачом реаниматологом проведены реанимационные мероприятия, в 17:30 констатирована её смерть.

По заключению дополнительной (к заключению Костромского бюро СМЭ от 18.02.2019 (т.2 л.д. 107-133)) комиссионной экспертизы, проведённой 29.05.2020 в ходе судебного разбирательства уголовного дела комиссией экспертов Санкт-Петербурского бюро СМЭ, причиной наступления смерти М.И.С. установлен острый правосторонний гнойный сальпингит (воспаление маточной трубы) и оофорит (воспаление яичника), смешанной вирусно-бактериальной этхологии, осложнившийся распространением гнойного процесса на левый придатки матки, на брюшину сначала в виде локального пельвиоперитонита (воспаление тазовой брюшины), затем в виде распространенного гнойно-фибринозного перитонита, развитием сепсиса с поражением печени и почек, полиорганной недостаточности, включая острую сердечно-сосудистую недостаточность, непосредственно приведшую к наступлению смерти.

Правосторонний сальпингоофорит явился у М.И.С. первичным (основным) очагом развития гнойно-воспалительного процесса, на что указывает характерное начало развития клинической картины заболевания (появление сильных болей в нижних отделах живота, сопровождающееся нарушениями стула, тошнотой и рвотой, развитие воспалительных изменений крови, интоксикационными синдромом), выявление этиологического фактора (вирус простого герпеса 1 типа и гноеродная бактериальная микрофлора), развитие гнойно-воспалительных осложнений, отсутствие иных гнойных очагов в организме, способных обусловить развитие сепсиса и гнойно-воспалительный процесс в придатках матки.

Своевременное проведение ей диагностики правостороннего сальпингоофорита, а также своевременное проведение оперативного вмешательства по удалению основного гнойного очага (до развития перитонита) в полном объеме (с удалением правой маточной трубы и правого яичника), а также проведение правильной и полнообъемной антибактериальной терапии — существенно повышало возможность (вероятность) предотвращения неблагоприятного исхода в виде наступления её смерти (но полностью не исключало его). 

(т. 5 л.д. 2-90).

По делу имелись противоречивые обстоятельства в медицинской документации, выразившиеся в неверном указании в протоколе операции от 11 января 2018 года места локализации инфильтрата (основной гнойный очаг) в области левых придатков матки, тогда как в протоколе операции от 16 января 2018 года и в протоколе патологоанатомического исследования трупа указано наличие основного гнойного очага в области правых придатков матки.

Хирург А.Б.Л., выполнявший хирургическое вмешательство 11 января 2018 года показал о допущенной им ошибке в протокольном отражении сторон тела пациентки – в протоколе операции им была перепутана правая сторона тела с воспалёнными придатками на левую. 

В заключении дополнительной судебно-медицинской экспертизы указанным обстоятельствам дана соответствующая оценка, ответы на поставленные вопросы сделаны с учетом этих поправок и установленных обстоятельств.

На основании всего этого суд пришёл к выводу, что причиной наступления смерти М.И.С. являлось воспалительное гинекологическое заболевание смешанной вирусно-бактериальной этиологии, осложнившееся гнойно-септическим состоянием, повлекшее развитие распространенного гнойно-фибринозного перитонита, развитие сепсиса с поражением печени и почек, полиорганной недостаточности, включая острую сердечно-сосудистую недостаточность, непосредственно приведшую к наступлению смерти.

Именно правосторонний сальпингоофорит, а не что-то иное, явился первичным (основным) очагом развития у неё гнойно-воспалительного процесса.

Допрошенные в судебном заседании врач судебно-медицинский эксперт, заведующий отделом сложных экспертиз ОГБУЗ «Костромское областное бюро судебно-медицинской экспертизы» К.Е.В. и врач судебно-медицинский эксперт отделения особо сложных повторных комиссионных и комплексных экспертиз Санкт-Петербургского ГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» Т.С.И. (далее эксперт Т.С.И.) указанные выводы подтвердили, дав по этому поводу необходимые разъяснения. 

Из разъяснений допрошенной в суде судебно-медицинского эксперта Костромского областного бюро СМЭ Е.В.К., следует, что потерпевшей при поступлении в больницу диагноз установили неправильный. Правильный диагноз был установлен только при операции 11 января 2018 года, и о разлитом гнойном перитоните к этому времени однозначно свидетельствует описание жидкости в брюшной полости (1500 мл). Срок развития перитонита не менее одних суток, а очагом воспаления в данном конкретном случае являлись правые придатки. И возник этот очаг воспаления намного раньше перитонита. Лечение сальпингоофорита в данном случае являлось бы своевременным до развития осложнения в виде перитонита.

Эксперт Санкт-Петербургского бюро СМЭ Т.С.И. в судебном заседании также пояснил, что на момент оперативного вмешательства 11 января 2018 года уже имелось воспаление не только правого придатка, но и осложнение в виде разлитого фибринозно-гнойного перитонита, т.е. когда поражение уже распространилось на всю брюшную полость. Исходя из макроскопических данных, наличия разливаемого фибрина на брюшине, срок развития перитонита составляет не менее 12 часов, учитывая, что пациентка поступила с определенными жалобами, что на момент поступления уже имелись изменения в её организме, а в дальнейшем – при обследовании, лечении, вскрытии, каких-то данных кроме сальпингита не было установлено. Течение локального воспаления в маточной трубе до его осложнения в виде перитонита могло быть длительным – дни, недели. 

Сепсис же, как разъяснил эксперт,– это такое состояние организма, при котором он уже не способен противостоять инфекции. В лечении сепсиса существует несколько принципов. Это подавление очага инфекции, затем антибактериальная, противовирусная, противогрибковая терапия (в зависимости от возбудителя инфекции), стабилизация кровообращения, поддержка органов дыхания. Но главный принцип – это санация, либо контроль очага инфекции, при этом хирургическая санация является наиболее эффективным методом, который позволяет полностью удалить инфекцию из организма, консервативное лечение очага инфекции менее эффективно и должно сопровождаться правильным подбором препаратов.

Что касается вопроса виновности лечащего врача в смерти пациентки вследствие ненадлежащего исполнения им профессиональных обязанностей, то суд здесь обоснованно исходил из следующего.

По смыслу ч. 2 ст. 109 УК РФ ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей означает умышленное или неосторожное нарушение лицом официальных требований и стандартов, предъявляемых к его профессиональной практике, в результате чего наступает смерть потерпевшего.

Для квалификации действий виновного лица по ч. 2 ст. 109 УК РФ необходимо точно установить и указать, в чем конкретно выразилось нарушение правил осуществления профессиональной деятельности и находится ли это нарушение в причинной связи с последствием в виде смерти потерпевшего.

Уголовная ответственность не наступает, если при неблагоприятном исходе лечения между действиями(бездействием) медицинского работника и наступившими последствиями отсутствует причинная связь.

Кроме того, несовершение необходимого действия либо совершение запрещаемого действия должно быть обязательным условием наступившего последствия, то есть таким условием, устранение которого (или отсутствие которого) предупреждает последствие.

Как уже отмечалось ранее органами предварительного следствия и государственным обвинением Г. В. Вьялицыну по существу было постановлено в вину то, что он удовлетворившись решением консилиума врачей о дальнейшей тактике лечения больной, и находя его правильным, приняв на себя эту ответственность, будучи назначенным её лечащим врачом со второй половины дня 11 января 2018 года – после хирургической операции по удалению последствий разлитого перитонита, вызванного, как установлено судом, правосторонним сальпингоофоритом (воспаление правой маточной трубы и яичника), и с учётом состояния больной не проявил в последующее время нужной преднастороженности к изменению избранной консервативной (выжидательной) тактики её лечения не принял мер к удалению гнойного очага в виде воспалённых придатков матки в полном объёме при лапороскопии 16 января 2018 года, что усугубило её положение и привело к смерти.

В его действиях следствие соответственно усмотрело нарушение профессиональных должностных инструкций, положений Конституции РФ и федерального законодательства об основах организации медицинской помощи, содержащие общие декларативные положения о её качестве, приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01 ноября 2012 года № 572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» – в части не проведения её обследования и лечения в полном объеме, положений Главы 31.10 «Гнойные воспалительные тубоовариальные образования» Национального руководства по гинекологии 2009 год (под ред. В.И. Кулакова, Г.М. Савельевой, И.Б. Манухина), которая гласит, что при нагноительных процессах хирургическое лечение – главный этап, а консервативное лечение необратимых изменений вследствие нагноительных процессов ведет к возникновению новых рецидивов, усугубляет нарушенные обменные процессы и приводит к тяжелым нарушениям функций почек; увеличивает риск предстоящей операции (невозможность произвести необходимый объем операции, реальная вероятность травматизации смежных органов и тяжелые послеоперационные осложнения),

Между тем, согласно положениям ч.3 ст. 14 и ст. 252 УПК РФ судебное разбирательство проводится только в отношении обвиняемого и лишь по предъявленному ему обвинению, а все неустранимые сомнения в его виновности толкуются в пользу обвиняемого.

Анализируя установленные судебными экспертизами дефекты в оказании медицинской помощи М.И.С., районный суд пришёл к обоснованному выводу, что основная их часть имела место на более ранних сроках её лечения в период с 03 января 2018 года по 11 января 2018 года (время установления правильного диагноза и первой операции), к которым Г. В. Вьялицын отношения не имеет.

В свою очередь исследованные судом доказательства обвинения – медицинские документы в части лечения М.И.С. в этот период, показания перечисленных в приговоре медицинских работников больницы, имевших прикосновение к её случаю, подтверждают выявленные недостатки в оказании ей медицинской помощи, но не свидетельствуют о нарушении лично Г В. Вьялицыным своих профессиональных обязанностей.

Для правильного восприятия и понимания – косвенная причинно-следственная связь между действиями медиков и неблагоприятным исходом лечения пациента в медицинском отношении, заключается в том, что смерть либо другие тяжкие последствия вызываются непосредственно имевшимся заболеванием (прямая связь), надлежащая попытка прервать течение которого не была предпринята со стороны враче.

Фактически же, как правильно отметил районный суд, из всех имевшихся дефектов, состоящих в косвенной причинно-следственной связи с наступлением смерти потерпевшей, в вину подсудимому поставлено лишь одно – выразившееся, по мнению стороны обвинения, в недостаточном объёме оперативного вмешательства 16 января 2018 года, проведённого без удаления правого яичника ( труба удалена).

При этом обвинение возложило на Вьялицына ответственность и за то, что он скорейшими темпами не откорректировал предыдущие дефекты в лечении пациентки, закончившиеся перитонитом, а именно это, по мнению обвинения, и могло бы предотвратить наступление неблагоприятного для неё исхода.

Между тем, согласно заключению Костромского областного бюро СМЭ, при своевременной диагностике сальпингита, проведении оперативного вмешательства в период развития разлитого перитонита в полном объеме, удалении маточной трубы и яичника, как очага воспалительного процесса, вероятность наступления благоприятного исхода была бы значительно выше, однако, оценить степень такой вероятности не представляется возможным.

На этот же вывод указывает и заключение экспертов Санкт-Петербургского бюро СМЭ, из которого следует, что своевременное проведение М.И.С. функциональной диагностики сальпингоофорита, проведение своевременного оперативного вмешательства по удалению основного гнойного очага в полном объёме с удалением правой маточной трубы и яичника до развития перитонита (а по состоянию на 11.01.2018 он уже во всю присутствовал в брюшной полости потерпевшей), а также проведение правильной и полнообъемной антибактериальной терапии — существенно повысило бы вероятность предотвращения неблагоприятного исхода в виде наступления её смерти, но полностью не исключало его.

Исходя из всего этого суд апелляционной инстанции, также как и районный, приходит к выводу, что каждое из исследованных заключений в части исхода лечения носит вероятностный характер, поскольку по ним, даже при своевременном проведении диагностики возникшего у М.И.С. воспалительного процесса и своевременном оперативном вмешательстве по удалению очага инфекции, неблагоприятный исход в виде её смерти не исключается, т.е. несовершение указанного в обвинении необходимого действия по удалению очага инфекции при оперативном вмешательстве 16 января 2018 года, ответственность за которое, согласно позиции обвинения несет Вьялицын Г.В., не является обязательным условием наступившего последствия в виде смерти пациентки. 

Как неоднократно отмечалось ранее, согласно заключению Санкт-Петербургского городского бюро СМЭ, даже совершение указанных действий до развития перитонита, диагностированного уже 11 января 2018 года, не исключало наступление неблагоприятных последствий. 

Таким образом, ни в одном из исследованных по делу иных доказательств обвинения, нет чёткого ответа на то могли ли быть полностью ликвидированы Вьялициным последствия тех недостатков в её лечении, что были до него, в результате хирургического вмешательства и удаления гнойного очага в полном объеме 16 января 2018 года? и предотвратило бы это явно и очевидно наступление неблагоприятного для неё исхода?

Поэтому районный суд обоснованно усмотрел наличие неустранимых сомнений в виновности Вьялицына в её смерти.

Кроме того, поскольку очевидность наступления смерти потерпевшей от последствий воспалительного процесса в органах малого таза сейчас сомнений не вызывает, а Вьялицину не вменялось в вину грубое пренебрежение исходными данными о её состоянии, остался также не опровергнутым довод оправданного и о том, что хирургическое вмешательство в этот процесс, хотя и даёт пациенту больше шансов, но консервативное лечение воспалительного процесса, применительно к рассматриваемым случаям, не запрещено и также рекомендовано.

Необходимо отметить, что национальное руководство по гинекологии от 2009 года (под ред. В.И. Кулакова, Г.М. Савельевой, И.Б. Манухина), советами которого, как указано в обвинении, не воспользовался Вьялицин, предостерегающее от более рискованного для пациента консервативного лечения и настаивающее на том, что при гинекологических нагноительных процессах хирургическое лечение – главный этап, само по себе оно не относится к стандартам медицинской помощи, применительно к нарушению которых возможна уголовная ответственность по ч.2 ст. 109 УК РФ. И в данном случае следует отметить, что главный этап хирургического вмешательства по чистке брюшной полости был пройден ещё при первом хирургическом вмешательстве 11 января 2018 года без Вьялицына. 

Как следует из материалов дела, так и из предъявленного Вьялицыну обвинения, по результатам операции, врачебный консилиум далее решил прибегнуть к медикаментозной тактике лечения, и он был убеждён в её правильности и правоте своих действий, чтобы попытаться сохранить несовершеннолетней репродуктивную функцию.

О том, что это не запрещено, гласит и медицинский стандарт, действовавший на тот момент, нарушение которого ему вменяется - Приказ Минздрава России от 01.11.2012 N 572н (ред. от 21.02.2020) "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий).

Согласно положениям пункта 96 этого Порядка, экстренная и неотложная медицинская помощь девочкам с острыми гинекологическими заболеваниями, требующими хирургического лечения, оказывается в медицинских организациях, имеющих лицензии на осуществление соответствующей медицинской деятельности, стационар круглосуточного пребывания с отделением анестезиологии-реаниматологии, врачами-акушерами-гинекологами, врачами - детскими хирургами, врачами-хирургами. 

При выполнении экстренных хирургических вмешательств на органах малого таза у девочек рекомендуется использовать малоинвазивный доступ (лапароскопия) с обеспечением сохранения функции матки и ее придатков, а решение вопроса об удалении яичников, маточных труб и матки при выполнении экстренной операции врачами - детскими хирургами или врачами-хирургами рекомендуется согласовывать с врачом-акушером-гинекологом.

Как следует из показаний заместителя главного врача больницы – врача-акушера-гинеколога А.В.П., именно он, участвуя в операции 11 января 2018 года, принял решение не удалять воспаленные органы половой системы потерпевшей. В дальнейшем на следующий день на врачебном консилиуме обосновал свою позицию, её молодым возрастом (17 лет), необходимостью сохранения ее репродуктивных функций, незначительными изменениями в области маточной трубы, рекомендовав продолжить консервативное лечение, наблюдать, определиться с повторной «лапароскопией».

При таких данных, назначенный её лечащим врачом Г. В. Вьялицын обоснованно имел право согласиться с рекомендациями консилиума врачей. 

Допрошенный судом врач-акушер-гинеколог – заведующий гинекологическим отделением ОГБУЗ «Костромская областная клиническая больница» О.Б.С. из состава экспертной комиссии Костромского областного бюро СМЭ также пояснил, что при проведении хирургических вмешательств врачи должны бороться за сохранение детородной репродуктивной функции пациентки, особенно если она является несовершеннолетней. После сопоставления в судебном заседании описания правого яичника в протоколе операции 16 января 2018 года, локализации воспаления, О.Б.С. пояснил, что в случае, если имелось только воспаление маточной трубы и в этот процесс яичник не был вовлечен, объем оперативного вмешательства 16 января 2018 года можно было бы считать адекватным.

Кроме того, суд установил, что на основании данных медицинских документов, рекомендаций консилиума врачей, непосредственного обследования потерпевшей Вьялицын изменил её лечение, заменил антибактериальный препарат, назначил комбинированную антибактериальную терапию (комплекс антибактериальных препаратов «Амикацил» и «Метрогил»), увеличил инфузионную терапию. Не выполнение указанных действий ранее, с 03 по 11 января 2018 года отмечено в заключении экспертизы Санкт-Петербургского бюро СМЭ, как нарушение/дефект оказания медицинской помощи. Тем самым он устранял допущенные недостатки, надлежащим образом исполняя свои профессиональные обязанности. 

Согласно заключениям обеих экспертных организаций, организационные и диагностические мероприятия после 11 января 2018 года в отношении М.И.С. проведены правильно. До операции 16 января 2018 года не установлено нарушений/дефектов оказания медицинской помощи, состоявших бы в причинно-следственной связи с наступлением её смерти. 

Анализируя доводы обвинения, что Вьялицын Г.В. 16 января 2018 года, участвуя в операции «лапароскопия», не организовал при ее проведении удаление очага гноя в виде придатков матки в полном объеме, суд учитывал следующее.

Эксперт С.И.Т. в судебном заседании пояснил, что экспертной комиссией вывод о необходимости удаления правого яичника был сделан исходя из того, что яичник являлся составной частью очага инфекции тубоовариального абсцесса, был спаян с маточной трубой, внутри которой находился гной, а удаление гнойного очага производится в пределах здоровых тканей.

Из показаний проводившего операцию 16 января 2018 года хирурга С. следует, что инфильтрат имелся в области правых придатков. Не травмируя правый яичник, была отделена правая маточная труба, внутри которой оказался гнойник, произведено удаление маточной трубы в пределах здоровых тканей. Правый яичник был минимально изменен, являлся стенкой абсцесса маточной трубы, но этим абсцессом охвачен не был. Фраза в диагнозе после операции «абсцесс малого таза» означает абсцесс правой маточной трубы (наличие гнойника) с прилегающими тканями, которые были стенками и не дали распространиться абсцессу на другие органы. 

Допрошенный в судебном заседании судебно-медицинский эксперт Д.А.Ш., (проводивший патологоанатомическое вскрытие и выносивший заключение№ 5/э) пояснил, что он увидел культю правой маточной трубы и сделал вывод, что удален полностью весь правый придаток (маточная труба и яичник), яичник мог не заметить. Если бы он был воспален, обратил бы на него внимание. Признаки воспаления были только на задней поверхности культи трубы, иных признаков воспаления не было. для гистологического исследования брались только ткани от культи правой маточной трубы в месте среза, где имелись признаки воспаления, от других не брались, так как на них не было признаков патологических изменений. Иных признаков перитонита и жидкости в брюшной полости не было.

После сопоставления в судебном заседании описания правого яичника в протоколе последней операции 16 января 2018 года и при отсутствии гистологических исследований его тканей, эксперт Т.С.И. в судебном заседании пояснил, что при установленных обстоятельствах дела, когда правый яичник описан как увеличенный в размерах, гиперемированный, без явных признаков гнойного воспаления, без гистологического исследования его тканей сделать прямой или обратный вывод о наличии в нём признаков какого-либо выраженного воспаления и оценить наличие или отсутствие показаний для его удаления невозможно, так как для этого отсутствуют необходимые объективные данные.

Проанализировав заключения экспертов в указанной части, сопоставив с фактическими обстоятельствами дела, учитывая установленный в судебном заседании дефект при проведении патологоанатомического вскрытия М.И.С. на который ранее не было обращено внимания и который не возможно было устранить посредством эксгумации умершей из-за давности её погребения и утратой телом информативных свойств, суд пришёл к обоснованному выводу, что виновность подсудимого Вьялицына Г.В. в том, что он 16 января 2018 года, участвуя в операции «лапароскопия» он не организовал полное удаление придатков матки (правого яичника наряду с маточной трубой), и что указанные действия (бездействие) привели к смерти М.И.С., не подтверждается совокупностью исследованных судом доказательств, а имеющиеся сомнения толкуются в пользу обвиняемого. 

При таких обстоятельствах нельзя признать сколь-нибудь убедительными доводы обвинения о необходимости проведения ещё одной экспертизы, которая устранила бы эти сомнения после и без того уже тщательного исследований двумя названными в деле авторитетными экспертными учреждениями обстоятельств лечения и смерти М.И.С..

По существу, в своей совокупности, приведённые государственным обвинителем в апелляционном представлении и потерпевшей в апелляционной жалобе доводы о незаконности оправдательного приговора в отношении Г. В. Вьялицына, направлены на переоценку правильно установленных районным судом обстоятельств уголовного дела. 

Изложенные в приговоре выводы они не опровергают и не свидетельствуют о том, что судом при оценке предоставленных доказательств были нарушены требования уголовно-процессуального закона.

По результатам судебного рассмотрения уголовного дела, при всех исследованных доказательствах, не подтверждавших обоснованность предъявленного ему обвинения, суду невозможно было сделать вывод о том, что смерть М.И.С. стало следствием ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей её лечащим врачом Г. В. Вьялицыным. Поэтому суд пришёл к закономерному выводу, что его действия не образуют состава преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ, и вынес в отношении него законный и обоснованный оправдательный приговор.

При таких обстоятельствах апелляционное представление прокурора и апелляционная жалоба потерпевшей о его отмене и направлении дела на новое судебное разбирательство не подлежат удовлетворению.

На основании изложенного руководствуясь ст. 389.13, 389.20, 389.28, УПК РФ, суд

П О С Т А Н О В И Л :

приговор Шарьинского районного суда Костромской области от 12 апреля 2021 года в отношении Вьялицина Геннадия Владимировича оставить без изменений, а апелляционное представление Шарьинского межрайонного прокурора Костромской области А. А. Хрусталёва и апелляционную жалобу потерпевшей Н.И.С., - без удовлетворения.

Апелляционное постановление вступает в законную силу с момента его провозглашения и может быть обжаловано в кассационном порядке, установленном главой 47.1 УПК РФ, в судебную коллегию по уголовным делам Второго кассационного суда общей юрисдикции через Шарьинский районный суд Костромской области, в течение шести месяцев со дня его провозглашения.

Председательствующий: А. Н. Андриянов.