дело №2-962/2019

РЕШЕНИЕ

именем Российской Федерации

23 сентября 2019 года Октябрьский районный суд города Липецка в составе:

председательствующего судьи Пешковой Ю.Н. 

при секретаре Нехорошеве Р.С.,

с участием представителя истца ФИО1, представителя ответчика адвоката Скомороховой Г.З., 

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску ФИО2 к индивидуальному предпринимателю ФИО3 о взыскании денежных средств, компенсации морального вреда, штрафа,

установил:

ФИО2 обратился в суд с иском к ООО «Дентал Клаб», ИП ФИО3 о взыскании денежных средств, компенсации морального вреда. В заявлении указал, что обратился в стоматологический центр ООО «Дентал Клаб» за оказанием стоматологических услуг, его принимал доктор ФИО3, который предложил пройти ему лечение именно в этом центре, пообещав качественную работу. В марте 2018г. между ним и ответчиком ИП ФИО3 был заключен договор на оказание стоматологических услуг. Истец выполнял все предписания врача и прошел рекомендуемые процедуры, после чего ему был установлен имплант. Через несколько дней у истца случился острый приступ боли, сопровождающийся отеком и высокой температурой. Истец срочно обратился в клинику, где был сделан снимок и обнаружен серьезный гнойный воспалительный процесс под установленным имплантом, в результате чего ему был назначен длительный курс лечения и он был лишен трудоспособности. За оказанные услуги истцом было оплачено 97320 рублей. Ответчиком услуги оказаны некачественно, результат, ради которого истец обратился к клинику, не достигнут. В ходе лечения у истца был удален здоровый зуб, повреждена десна, часть верхней челюсти, что привело к ухудшению здоровья. Предъявленное ответчику требование о возврате денежных средств в сумме 97320 рублей оставлено без удовлетворения. Просит взыскать с ООО «Дентал Клаб», ИП ФИО3 денежные средства в сумме 97320 руб., компенсацию морального вреда в сумме 100000 руб.

В ходе судебного разбирательства 11.04.2019г. ФИО2 подано заявление в порядке ст.39 ГПК РФ об увеличении исковых требований, согласно которому истец просит взыскать в его пользу с ООО «Дентал Клаб», ИП ФИО3 денежные средства в сумме 194640 руб., компенсацию морального вреда в сумме 100000 руб., штраф.

Определением суда от 08.04.2019г. к участию в деле для дачи заключений привлечены Управление Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Липецкой области, Территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Липецкой области. 

Определением суда от 25.04.2019г. производство по делу по иску ФИО2 к ООО «Дентал Клаб», ИП ФИО3 о взыскании денежных средств, компенсации морального вреда, штрафа, в части требований к ООО «Дентал Клаб» прекращено. 

В судебное заседание истец ФИО2 не явился, о рассмотрении дела извещен своевременно и надлежащим образом, интересы по доверенности представлял ФИО1 Ранее в судебных заседаниях 14.08.2019г., 23-26.08.2019г. истец объяснял, что обратился за оказанием стоматологических услуг к ИП ФИО3, который пообещал ему оказать качественную работу. Между ними был заключен договор на оказание стоматологических услуг. Истец со своей стороны соблюдал все рекомендации доктора, проходил также все необходимые процедуры. Однако, в ходе проводимого лечения ответчиком ему был удален здоровый зуб и повреждена десна и часть верхней челюсти, что привело к ухудшению здоровья. Истцу необходимо было восстановить жевательную функцию путем установления импланта на место удаленного здорового зуба. После проведения операции по установлению импланта у него случился острый приступ боли, поднялась высокая температура. Ответчик обкалывал его антибиотиком на протяжении длительного периода времени, что повлекло расстройство здоровья и он вынужден был обращаться за медицинской помощью. Действиями ответчика ему причинен моральный вред, он испытывал боль, ему откачивали гной из десны, снимали воспаление, в результате доктор сказал, что имплант не прижился. Хотя впоследствии он обратился к другому доктору, он установил ему два импланта, которые установлены более качественно и он не испытывает никакого дискомфорта. Полагал, что ФИО3 оказал ему некачественные медицинские услуги, поэтому он понес еще и дополнительные затраты. Просил удовлетворить требования в полном объеме. 

Представитель истца ФИО2 по устному ходатайству ФИО4 в судебное заседание также не явилась, о рассмотрении дела извещена. Ранее в судебных заседаниях 14.08.2019г., 23-26.08.2019г. требования истца поддержала, а также доводы, изложенные в письменных комментариях к возражениям ответчика. Объяснила, что защита ответчика ФИО3 основывается на том, что пациент подписал информированное согласие, где указаны все возможные реакции и осложнения, за которые врач якобы не несет ответственность, не дает гарантий и не возвращает деньги. Основой всех медицинских стандартов служит удовлетворенность пациента качеством оказанной помощи, достижение положительного результата лечения или вмешательства. В случае с истцом помощь фактически не оказана вовсе, пациентом потерян почти год на восстановление жевательной функции. Подпись пациента в информированном согласии на операцию не исключает возможные ошибки врача. По литературным данным приживаемость имплантатов составляет 97- 98%. Причиной неприживаемости в ранние сроки (2-4 мес.) являются в подавляющем большинстве случаев врачебные ошибки. Эти ошибки могут быть связаны с недостаточным обследованием пациента; плохой подготовкой полости рта пациента к операции (неполная санация полости рта, игнорирование анализа микрофлоры и чувствительности ее к антибиотикам, поскольку в полости рта может присутствовать довольно агрессивная микрофлора); ошибками при планировании имплантации (неправильный подбор имплантата, неправильное позиционирование); несоблюдением хирургического протокола операции (допустить повреждение защитного оксидного слоя, допустить бактериальное загрязнение имплантата касанием им слизистой, допустить попадание в костное ложе слюны, сформировать слишком узкое или широкое костное ложе, допустить перегрев тканей при бурении, что вызовет ожог тканей и нарушение остеоинтеграции, неплотно закрутить винт-заглушку, неправильно наложить швы над имплантатом); использованием некачественного имплантата. Однако, при этом в медкарте пациента это не будет отражено, все записи могут быть сделаны правильно или неполно отражать объективную картину, наблюдающуюся у пациента. В послеоперационном периоде у пациента возник воспалительный процесс на фоне перорального приема антибиотика, возникли постоянные боли, выделение гноя с кровью из раны, что видел сам пациент. Врач начал проводить обкалывание десны линкомицином, о чем сам говорил пациенту. Но, в медкарте не отражен диагноз воспалительного процесса (асептического или гнойного), нет сведений, что проводилась антибактериальная терапия именно инъекциями в десну, не указано, каким антибиотиком. Это следует расценивать, как желание скрыть наличие послеоперационного осложнения.

В настоящий момент действует 10-я редакция Международной классификации болезней. Согласно Приказу Минздрава РФ от 25.05.97 г. № 170 (в редакции от 12.01.98 г.) с 01.01.1999 г. никакая классификация кроме МКБ 10 не имеет юридической значимости. Если диагноз написан по другой классификации, даже если он верный, юридически диагноз не поставлен. При назначении лекарственных препаратов, все назначения вносятся в карту подробно, с указанием препарата, дозировки, способа, кратности и длительности применения. Назначенная терапия также должна была быть подробно расписана, указано, что назначен линкомицин, в какой дозе, указано, куда он вводился (под слизистую, под надкостницу, в кость и т.д.), сколько инъекций. Этих данных в карте пациента не отражено. Во всех визитах после операции имплантации стоит диагноз: Частичновторичная адентия нижней справа челюсти. И, получатся, что все лечебные мероприятия проводились по поводу отсутствующего зуба, а не по причине установки имплантата. Поэтому и результат соответствующий - отторжение имплантата и опять адентия. Более того, врач делает попытку переложить вину за несостоятельность швов на пациента, делая запись ни на чем не основанных выводах о том, что пациент нарушил рекомендации и жевал твердую пищу на стороне операции.

Одновременно с имплантацией стоимостью 47970 руб. пациенту была проведена операция по увеличению гребня альвеолярного отростка стоимостью 49350 руб. Однако, когда пациент пришел 31.07.18 г. для установки формирователя десны, то на КТ была зафиксирована убыль костной ткани в верхней трети имплантата. Врач выбрал более простую операцию мембранной аугментации, но с менее предсказуемым результатом, чем операция трансплантации собственной или искусственной кости, которая является «золотым стандартом» для увеличения гребня альвеолярного отростка. Обоснования такого выбора в карте нет. Результат проведением этой операции не достигнут. Возникает вопрос: качественно ли была сделана операция, качественно ли наложены швы (если используется резорбируемая мембрана при увеличении альвеолярного отростка, то обязательно герметичное ушивание слизистой над альвеолой), качественные ли применены костнопластические материалы? Отсюда следует также вероятность неприживления имплантата из-за недостатка костной ткани.

Также в медкарте пациента отражено, что он якобы не являлся в назначенный день к врачу. Причем на протяжении с 2016 г. по 2018 г. записи сделаны одной ручкой, что наводит на мысль, что сделаны они одномоментно при подготовке документа в суд и что следует расценивать, как попытку представить пациента недисциплинированным и безответственным и, тем самым, снять с себя и переложить ответственность на пациента. Наряду с этим в карте отсутствуют записи осмотра пациента после имплантации, когда дважды в отсутствие ФИО3 его осматривала и обрабатывала место операции женщина врач. Из детализации звонков между пациентом и клиникой видно, что поддерживалась связь и, видимо, визиты, неявки и переносы согласовывались.

Врач должен был предъявить пациенту сертификат качества имплантата, сам имплантат в невскрытой упаковке, чтобы он мог быть уверен, что ему будет установлен сертифицированный имплантат с не истекшим сроком годности. Стикер не приклеен в медкарту, а приклеен в информированное согласие после подписи пациента. В калькуляции работ нет отдельной строкой имплантата с указанием серийного номера, производителя и цены. Возможно, что стикер приклеен перед предоставлением документов в суд и не от того имплантата, который стоял у пациента. После удаления имплантата врач сказал, что утилизирует его. Однако, никаких документов на это счет не представил. С учетом изложенного, сделан вывод есть ли у врача основания утверждать, что оплаченное лечение проводилось качественно и в полном заявленном объеме, если эффект от, якобы, проведенной операции увеличения гребня альвеолярного отростка отсутствовал, швы были наложены так, что возникла их несостоятельность, которая повлекла попадание пищи в рану и возникновение гнойного воспаления. Нельзя также исключить инфицирование раны и ложа имплантата во время операции вследствие попадания слюны или случайного инфицирования имплантата касанием слизистой рта. Видя гнойновоспалительное осложнение, врач не принял решение о своевременном удалении имплантата, а подавлял процесс обкалыванием антибиотиком, что, тем не менее, не привело к желаемому эффекту - имплантат не прижился. Пациент длительное время терпел боль в челюсти из-зa чего плохо спал, терпел боль при инъекциях антибиотика в десну, боли в животе и расстройство кишечника из-за побочного действия антибиотика.

Ранее у истца очень травматично был удален 24 зуб на основании заключений по проведенным КТ от 17.02.17 г. и 20.06.17 г., о которых нет отметок в листе учета дозовых нагрузок. И после того, как врач удалил зуб с повреждением челюсти, он сказал, что из-за дефекта кости невозможна имплантация в месте удаленного зуба, хотя другой врач установил в этом месте имплантат. Напрашивается вывод, что врач не имеет достаточную квалификацию и опыт в имплантологии. Поэтому пациент принял решение отказаться от услуг доктора ФИО3 и попросил вернуть ему деньги, уплаченные за отсутствующий результат, приведший к потере многих месяцев в восстановлении зубов, а получается, что согласно договорам с ФИО3, у пациента нет никаких прав и гарантий, а у ФИО3 нет никаких обязательств перед ним. Врач пытается неудачу двух дорогостоящих операций списать на жевание пищи, переложить ее на пациента, оставляя в стороне значительно большую и даже основную роль в неудаче возможных врачебных ошибок. Просила удовлетворить требования.

В судебное заседание ответчик ФИО3 не явился, о рассмотрении дела извещен своевременно и надлежащим образом, интересы по доверенности представляла адвокат Скоморохова Г.З. В судебном заседании 26.08.2019г. ответчик исковые требования не признал, объяснил, что между ним и истцом был заключен договор на оказание медицинских услуг, по условиям которого он обязался оказать пациенту платные стоматологические услуги. С его стороны проведен первичный прием, назначен план лечения, пациенту подробно разъяснялись методы лечения, давались рекомендации, предлагались и согласовывались варианты лечения. Истец знакомился с информированными согласиями и претензии не предъявлял. Просил отказать в удовлетворении требований.

В судебное заседание не явились представители Управления Роспотребнадзора по Липецкой области, Территориального органа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Липецкой области, о рассмотрении дела извещены своевременно и надлежащим образом. В письменном заявлении представитель Управления Роспотребнадзора по Липецкой области по доверенности ФИО5 просила о рассмотрении дела в ее отсутствие; руководитель Территориального органа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Липецкой области просил о рассмотрении без участия представителя.

Руководствуясь ст. 167 ГПК РФ суд полагает возможным рассмотреть дело в отсутствие истца, ответчика, извещенных о дате, времени и месте рассмотрения дела, интересы которых представляют представители.

В судебном заседании представитель истца по доверенности ФИО1 исковые требования поддержал в полном объеме, поддержав доводы, изложенные выше. Ходатайствовал о назначении по делу повторной судебной экспертизы. Истец в совокупности экспертизы и показаний экспертов, допрошенных в судебном заседании, полагает, что заключение дано формально, краткое и неточное описание с предположениями о выводах, без учета требований Приказа Минздрава № 346н, квалификация экспертов отсутствует, кроме указаний на первой странице их образования и стажа работы, отсутствуют копии документов о высшем образовании, квалификации, аттестация по соответствующей специальности. Порядок привлечения экспертов (штатные или нет, приказ о привлечении и поручении проведения экспертизы) – отсутствует. Заключение в обязательном порядке должно содержать выводы по поставленным вопросам и их обоснование, оптимально четкие, краткие, недвусмысленно трактуемые и обоснованные ответы на все поставленные перед экспертом вопросы и установленные в порядке его личной инициативы значимые для дела результаты экспертизы. Исследуемое заключение экспертов не соответствует требованиям действующего законодательства и профессиональным стандартам, регламентирующим порядок производства судебных экспертиз. В заключении приведены формальные ответы по медицинской карте, не отражающие ее фактическое состояние и соответствие требованиям закона, в чем не соответствует или какой статье закона не соответствует не указано, при даче пояснений ответа не получено. Сделанные выводы не мотивированны, не обоснованы, не подтверждены фактическими данными и нормами закона. При изучении медицинской карты эксперты руководствовались источниками происхождение и значимость которых не предоставляется возможным установить, отсутствуют ссылки на основополагающие нормативно-правовые акты. 26.08.2019г. эксперт ФИО6 указал, что в ходе проведения экспертизы изучался протокол заседания врачебной комиссии по рассмотрению обращений граждан от 27.05.2019г. (заключение Росздравнадзора). Указанный протокол отсутствует в материалах дела и не предоставлялся экспертам для проведения экспертизы. Данное заседание состоялось после назначения судом экспертизы. Эксперт ФИО7 подтвердил, что знакомил с данным протоколом ФИО6 таким образом, эксперты самостоятельно собирали доказательства при производстве экспертизы, что не допустимо. По наличию изложенных недостатков судебное заключение экспертов не соответствует требованиям действующего законодательства. Просил назначить повторную комиссионную судебную медицинскую экспертизу по тем же вопросам, поручить ее проведение АНО «Центр медицинских экспертиз» г. Москва либо БУЗ «Воронежское областное бюро судебно-медицинской экспертизы», возложив оплату на ответчика.

В судебном заседании представитель ответчика Скоморохова Г.З. исковые требования не признала, поддержала позицию, изложенную в письменных возражениях. Объяснила, договор между истцом и ее доверителем был заключен 12.04.2016г. в силу требований ст. 779 ГК РФ, медицинские услуги оказывались в соответствии с планами лечения, составленными лечащим врачом, и являющимися неотъемлемой частью договора. Письменные согласия фиксировались в медицинской карте, которая приобщена к материалам дела, обозревалась судом и была предоставлена экспертам. Кроме того, медицинская карта содержит необходимые записи о предварительном информировании пациента об объеме, предполагаемой стоимости и сроках необходимого лечения, возможных осложнениях. Так, 12.04.2016г. были составлены терапевтический и ортопедический планы лечения, согласованные с пациентом, где имеются подписи пациента об ознакомлении и согласии с планами. 30.03.2018г. истцом подписано информированное согласие на проведение операции стоматологической имплантации, в котором указано, что пациенту объяснены альтернативные методы лечения, но он предпочел импланты для восстановления отсутствующих зубов. Пациент предупрежден о возможном риске и осложнениях, возникающих в ходе и после операции и анастезии и в результате приема лекарственных препаратов. Рекомендовано не употреблять твердую пищу, жевать не на стороне установленного импланта, с предупреждениями пациент ознакомлен. На профилактический осмотр 02.04.2018г. пациент не явился, а обратился 10.04.2018г. с жалобами на боль при попадании пищи в области импланта шестого зуба внизу справа. При осмотре обнаружено, что швы в области импланта несостоятельны, десна и альвеолярный отросток гиперемированы. По результатам осмотра был сделан вывод, что пациент не соблюдал рекомендации жевать не на стороне установленного импланта и не употреблять твердую пищу. На плановом осмотре 31.07.2018г. врачом была диагностирована подвижность импланта, который был инкапсулирован с окружающими тканями, что явилось для противопоказаний для установки десневого формирователя и показанием для удаления импланта. Имплант был удален, пациенту проведено лечение, назначен визит, на который пациент не явился. Требование истца о возврате денежных средств за установку и импланта противоречит информированному согласию, с которым он был ознакомлен и подписал его. Правовых оснований для удовлетворения требований истца не имеется. В отношении доводов истца о том, что ему был удален здоровый зуб и повреждена десна, часть верхней челюсти, то они опровергаются сведениями изложенными в медицинской карте. Удаление зуба проведено по объективным показаниям, с письменного согласия пациента и не повлекло ухудшение здоровья. Ответы на претензии истца были направлены ему по почте и согласно уведомлениям он их получил. Полагала, что назначение повторной экспертизы нецелесообразно, поскольку экспертами даны подробные ответы на поставленные вопросы, которые ставились самим же истцом. Эксперты допрашивались в судебном заседании, ответили на все интересующие истца вопросы достаточно полно и объективно. Просила в удовлетворении исковых требований отказать.

Выслушав объяснения представителя истца, представителя ответчика, изучив материалы дела, суд приходит к следующему выводу.

В соответствии со статьей 41 Конституции РФ, каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь.

Согласно части 1 статьи37 Федерального закона от 21 ноября 2011г. N323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон об основах охраны здоровья) медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации.

Из части 2 статьи98 названного выше закона следует, что медицинские организации, медицинские работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации не только за причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи, но и за нарушение прав в сфере охраны здоровья.

Согласно пункту 6 статьи4 Закона об основах охраны здоровья к основным принципам охраны здоровья относится доступность и качество медицинской помощи.

В пункте 21 статьи2 указанного закона определено, что качество медицинской помощи - совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

В соответствии со ст. 84 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» граждане имеют право на получение платных медицинских услуг, предоставляемых по их желанию при оказании медицинской помощи, и платных немедицинских услуг (бытовых, сервисных, транспортных и иных услуг), предоставляемых дополнительно при оказании медицинской помощи.

Платные медицинские услуги оказываются пациентам за счет личных средств граждан, средств работодателей и иных средств на основании договоров, в том числе договоров добровольного медицинского страхования.

Согласно ч. 1 ст. 779 Гражданского кодекса РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Согласно п.27 и п.32 Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 04.10.2012 г. N 1006, исполнитель предоставляет платные медицинские услуги, качество которых должно соответствовать условиям договора, а при отсутствии в договоре условий об их качестве - требованиям, предъявляемым к услугам соответствующего вида.

Пункт 1 статьи 1064 ГК РФ устанавливает, что вред, причиненный личности гражданина, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

В силу части 1 статьи 1095 ГК РФ вред, причиненный жизни, здоровью или имуществу гражданина вследствие конструктивных, рецептурных или иных недостатков услуги, а также вследствие недостоверной или недостаточной информации об услуге, подлежит возмещению лицом оказавшим услугу, независимо от их вины и от того, состоял потерпевший с ними в договорных отношениях или нет.

В соответствии с пунктом 9 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 28.06.2012 N 17 «О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей» к отношениям по предоставлению гражданам медицинских услуг, применяется законодательство о защите прав потребителей.

На основании пунктов 1, 2 статьи 4 Закона РФ «О защите прав потребителей» исполнитель обязан оказать услугу, качество которой соответствует договору.

Согласно пункту 1 статьи29 Закона РФ «О защите прав потребителей» потребитель при обнаружении недостатков выполненной работы (оказанной услуги) вправе по своему выбору потребовать:

безвозмездного устранения недостатков выполненной работы (оказанной услуги);

соответствующего уменьшения цены выполненной работы (оказанной услуги);

безвозмездного изготовления другой вещи из однородного материала такого же качества или повторного выполнения работы. При этом потребитель обязан возвратить ранее переданную ему исполнителем вещь;

возмещения понесенных им расходов по устранению недостатков выполненной работы (оказанной услуги) своими силами или третьими лицами.

Потребитель вправе отказаться от исполнения договора о выполнении работы (оказании услуги) и потребовать полного возмещения убытков, если в установленный указанным договором срок недостатки выполненной работы (оказанной услуги) не устранены исполнителем.

Потребитель также вправе отказаться от исполнения договора о выполнении работы (оказании услуги), если им обнаружены существенные недостатки выполненной работы (оказанной услуги) или иные существенные отступления от условий договора.

Потребитель вправе потребовать также полного возмещения убытков, причиненных ему в связи с недостатками выполненной работы (оказанной услуги). Убытки возмещаются в сроки, установленные для удовлетворения соответствующих требований потребителя.

Согласно преамбуле Закона РФ «О защите прав потребителей», недостаток товара (работы, услуги) - несоответствие товара (работы, услуги) или обязательным требованиям, предусмотренным законом либо в установленном им порядке, или условиям договора (при их отсутствии или неполноте условий обычно предъявляемым требованиям), или целям, для которых товар (работа, услуга) такого рода обычно используется, или целям, о которых продавец (исполнитель) был поставлен в известность потребителем при заключении договора, или образцу и (или) описанию при продаже товара по образцу и (или) по описанию.

Существенный недостаток товара (работы, услуги) - неустранимый недостаток или недостаток, который не может быть устранен без несоразмерных расходов или затрат времени, или выявляется неоднократно, или проявляется вновь после его устранения, или другие подобные недостатки.

В соответствии с пунктом 2 статьи401 Гражданского кодекса Российской Федерации и пунктом 4 статьи13 Закона РФ «О защите прав потребителей», изготовитель (исполнитель, продавец, уполномоченная организация или уполномоченный индивидуальный предприниматель, импортер) освобождается от ответственности за неисполнение обязательств или за ненадлежащее исполнение обязательств, если докажет, что неисполнение обязательств или их ненадлежащее исполнение произошло вследствие непреодолимой силы, а также по иным основаниям, предусмотренным законом.

Судом установлено, что 12.04.2016г. между ИП ФИО3 (исполнитель) и ФИО2 (пациент) был заключен договор на оказание стоматологических услуг б/н, согласно которому исполнитель обязуется оказать пациенту платные стоматологические услуги в соответствии с лицензией. Медицинские услуги оказываются в соответствии с планом лечения, составленным лечащим врачом, и являющимся неотъемлемой частью настоящего договора. Оказываемые пациенту услуги фиксируются в медицинской карте пациента (форма 043у).

Пациент добровольно берет на себя обязательства по оплате оказанных медицинских услуг, в соответствии с прейскурантом цен, установленным исполнителем (п.1.3 договора).

На основании п. 2.1 договора исполнитель обязан: 

- проинформировать пациента об объеме, предполагаемой стоимости и сроках необходимого лечения, возможных осложнениях и получить его согласие на лечение, отразив результаты обследования в медицинской карте пациента. Факт начала лечения означает выполнение исполнителем своих обязательств по данному пункту договора. Срок выполнения работ осуществляется в соответствии с планом лечения (п.п 2.1.1);

- оказать стоматологические услуги с применением необходимых технологий, материалов, медикаментов, инструментов и оборудования (п.п. 2.1.3);

- вести медицинскую карту пациента (форма 43у), являющуюся неотъемлемой частью настоящего договора, и другую документацию при оказании услуг (п.п. 2.1.4);

- поставить в известность пациента о возникших обстоятельствах, которые могут привести к увеличению объема оказанных услуг и возможных осложнениях при лечении (п.п. 2.1.5).

В силу п.п.2.2.1 Договора, исполнитель имеет право самостоятельно определить характер и объем лечения, манипуляций, необходимых для лечения пациента в рамках плана лечения. Делать рентгеновский снимки, диагностические модели и проводить любые диагностические мероприятия, которые врач найдет необходимыми для обследования и лечения пациента с согласия пациента с оплатой за счет пациента (п.п. 2.2.2).

Согласно п.п.2.3.5 Договора, пациент обязан немедленно извещать исполнителя о всяких осложнениях или иных отклонениях, возникших в процессе лечения.

Согласно п.п. 2.4.1 Договора, пациент имеет право получать информацию об объеме, стоимости и результатах предоставленных медицинских услуг.

Пунктом 3.1 Договора предусмотрено, что исполнитель несет ответственность за качество оказанных услуг. 

В пункте 3.2. Договора указано, исполнитель не несет ответственности перед пациентом в случае: 

- возникновения осложнений по вине пациента: несоблюдение гигиены полости рта, невыполнение назначений врача, несвоевременное сообщение о возникших нарушениях и др. (п.п. 3.2.1);

- возникновения аллергии или непереносимости препаратов и стоматологических материалов, разрешенных к применению (п.п. 3.2.2);

- возникновения осложнений при лечении зубов, ранее подвергшихся лечению в другом лечебном учреждении у другого врача (п.п. 3.2.3);

- возникновение осложнений, связанных с наличием заболеваний, указанных в п. 2.3.4 настоящего договора, сведения о которых не были сообщены исполнителю (п.п. 3.2.4); 

- прекращения лечения по инициативе пациента (п.п.3.2.5).

Договор подписан сторонами, росписи истцом и ответчиком не оспаривались в судебном заседании.

На основании вышеперечисленных условий договора, ФИО3 12.04.2016г. составлены терапевтический и ортопедический планы лечения, которые согласованы с пациентом, ФИО2 был с ними ознакомлен и согласен, что подтверждается его подписями, подлинность которых в ходе рассмотрения дела не оспаривалась.

Истцом ФИО2 ИП ФИО3 12.04.2016г. было дано письменное согласие на проведение терапевтического лечения (дополнение к договору на оказание стоматологических услуг), согласно которому ему предложено терапевтическое лечение 25 зуба. Врач обосновал необходимость проведение терапевтического лечения, также истца ознакомили с возможным и альтернативными вариантами лечения, которые в его случае будут иметь меньший клинический успех. Альтернативным методом лечения является удаление пораженного зуба или отсутствие лечения как такового. При этом, в указанном согласии истцу были объяснены все возможные исходы лечения, а также альтернативы предложенному лечению. ФИО2 ознакомился с данным Дополнением и понимал, что последнее является юридическим документом и влечет для него правовые последствия. Он имел возможность задавать все интересующие его вопросы. Вся информация донесена до него в понятной и доступной форме, настоящее Дополнение является неотъемлемой частью истории болезни, о чем он поставил свою роспись.

Также истцом ФИО2 дано согласие на проведение эндодонтического лечения (дополнение к договору на оказание стоматологических услуг), из которого следует, что он информирован о цели и характере предлагаемого ему эндодонтического лечения (лечение корневых каналов). Врач указал на необходимость лечения корневых каналов зуба 25, о чем пациент поставил свою роспись в таблице. В информационном согласии отражено об альтернативном методе лечения, также то, что эндодонтическая терапия имеет высокий процент клинического успеха, но тем не менее истец понимает, что она является биологической процедурой и поэтому не может иметь стопроцентный гарантии на успех. Врач понятно ему объяснил все возможные осложнения, которые могут произойти во время лечения корневых каналов. Истец ФИО2 ознакомился с данным Дополнением и понимал, что последнее является юридическим документом и влечет для него правовые последствия. Он имел возможность задавать все интересующие его вопросы. Вся информация донесена до него в понятной и доступной форме, настоящее Дополнение является неотъемлемой частью истории болезни, о чем он поставил свою роспись рядом с росписью врача.

Из представленных документов, в том числе медицинской карты № 51 стоматологического больного - пациента ФИО2, следует, что за период с 12.04.2016г. по 26.12.2018г. в стоматологической клинике ИП ФИО3 ФИО2 были оказаны медицинские стоматологические услуги, а именно: 

Запись от 12.04.2016г. осмотр врача-ортопеда, жалобы на изношенность коронки на 25 зубе, отсутствие эстетики. Жалобы беспокоят в течении 1 мес., диагноз: дефект твердых тканей 25 зуба. Врачом-ортопедом назначено лечение под местной аппликационной и инфильтрационной анестезией гелем Топикал и раствором убистезина 4% 2 мл. снятие металлокерамической коронки. Пациент направлен к терапевту на лечение 25 зуба (л. 13 медицинской карты № 51).

Запись 12.04.2016г. истец осмотрен врачом-терапевтом, выставлен диагноз: хронический фиброзный периодонтит 25 зуба (К04.5), проведено лечение под местной аппликационной и инфильтрационной анестезией раствором ФИО8 4% 2 мл., постановка изоляции коффердам. Препарирование и формирование полости. Механическая и медикаментозная обработка (раствор перекиси водорода 3%) распломбировка по методу Краундаун, мед.обработка канала 3% раствором перекиси водорода (30.06 - диаметр и конусность окончательного формирующего файла). На рентгене длина канала 20 мм. Пломбирование каналов методом объемного пломбирования (термофил, эйч 26). Рентген: каналы запломбированы плотно до верхушки. Гель. Бонд, герметизация устья(-ев) канала(-ов) Флоу-Ит. Подготовка канала под стекловолоконный штифт на 2/3 длины и 1/3 диаметра корня, калибровка канала (1.00 - размер инструмента). Рентген: канал подготовлен на 2/3 длины корня и 1/3 диаметра. Медикаментозная обработка (раствор перекиси водорода 3%). Гель, Бонд 1. Фиксация штифта на Билд ит. Флоу Ит. Постоянная пломба: Филтек z250. Шлифовка, полировка. Совет. Рентген: на прицельной внутриротовой рентгенограмме, выполненной лучами средней жесткости в прямой проекции 25 зуба в области верхушки корня 25 зуба, наличие расширения периодонтальной щели, каналы запломбированы плотно до верхушки, наличие верхушки, наличие стекловолоконного штифта 2\3 (длина), 1.00 (ширина), 1\3(диаметр), деструктивных изменений твердых тканей зуба не отмечается, контактные пункты не плотные, нависающие края пломб отсутствуют. Рекомендации после лечения. Рекомендовано: Контроль рентгеновских снимков через 6 месяцев, протезирование. Результат лечения - Восстановление внешней формы зуба, функции жевания (л. 14-16 медицинской карты № 51). На листе 15 медицинской карты отражено, что ФИО2 информирован, что 25 зуб ранее лечен в другом медицинском учреждении. На данное лечение гарантия не распространяется, 12.04.2016г. пациент ФИО2 поставил свою роспись (л. 15 медицинской карты № 51).

Запись от 26.04.2016г. осмотрен врачом-ортопедом, жалобы на отсутствие 26 зубов, затрудненное пережевывание пищи, косметический дефект. Диагноз - Дефект зубного ряда верхней слева челюсти, третий класс по Кеннеди. Назначено лечение: снятие временной коронки с 27 зуба. Препарирование 25 зуба, дообработка 27 зуба под металлокерамические коронки. Проведена химическая ретракция. Снятие двухслойных одномоментных (двухмоментных) слепков, регистрация прикуса. Снятие показаний с верхней челюсти при помощи лицевой дуги. Определение цвета. Проведена перебазировка временного протеза Денталон плюс. Фиксация временного протеза на материал Темп Бонд (л. 18 медицинской карты № 51). 

Запись 25.05.2016г. Осмотр врача-ортопеда. Жалобы на изношенность временных пластмассовых коронок, отсутствие эстетики, отсутствие 26 зуба. Диагноз: Дефект зубного ряда верхней слева челюсти, второй класс по Кеннеди. Лечение - Снятие временного пластмассового протеза, примерка металлокерамического мостовидного протеза. Медикаментозная обработка (раствор перекиси водорода 3%). Фиксация протеза на материал фуджи. Рентген: на прицельной внутриротовой прикусной рентгенограмме, выполненной в прямой проекции лучами средней жесткости патологических изменений тканей зуба не отмечается, нависающие края ортопедической конструкции отсутствуют, контактные пункты плотные. Доза излучения 0,01 мЗв. Пришлифовка, нормализация окклюзии. В расписках ФИО2 указал, что изготовлена ортопедическая реставрация 25-27 зубов. Претензий к цвету, размеру и форме зубов не имеет. На фиксацию на постоянной основе согласен. Также истцу разъяснена необходимость окончательной полировки ортопедической реставрации на границе коронка-корень и доступной форме разъяснены последствия. Письменный вариант этого предупреждения выдан истцу на руки для дополнительного ознакомления.

Запись 17.02.2017г. Осмотр врача-терапевта. Жалобы на боль в десне в области верхнего слева 4 зуба, усиливающиеся при жевании. Развитие настоящего заболевания 24 зуб ранее лечен по поводу осложненного кариеса. Жалобы беспокоят в течение 10 дней. Диагноз: перелом 24 зуба (SO2.5) Рекомендовано удаление 24 зуба. (л. 23 медкарты № 51).

Запись 20.06.2017г. осмотр врача-хирурга, жалобы - отсутствие коронки на 4 зубе вверху слева, попадание пищи, острые подвижные края зуба, воспаленная десна, проведена рентгенодиагностика, диагноз перелом 24 зуба (S02.5). проведено лечение под местной аппликационной и инфильтрационной анестезией гелем Топикал и раствором убистезина 4% 2 мл. экстракция 24 зуба, кюретаж лунки, лунка заполнена остеотропным препаратом "Биоимплант", наложен 1 шов "Полигликолид", повязка "Альводжил". гемостаз. Совет. 

Запись 21.06.2017г., осмотр врача-хирурга, жалобы на незначительные боли в области удаленного зуба. Объективно Края лунки слабо гиперемированы. отечны, переходная складка в области лунки слабо болезненна при пальпации, контуры лица симметричны. Швы состоятельны. Состояние после удаления 24 зуба. Перелом 24 зуба (S02.5) Рекомендована антибактериальная терапия. В информированном согласии на операцию удаления зуба (дополнение к договору) от 20.06.2017г. истец ФИО2 ознакомился с предлагаемым лечением, уполномочил врача-стоматолога провести удаление 24 зуба, им самостоятельно выбрано удаление 24 зуба, удовлетворен ответами на все вопросы и дал добровольное согласие на хирургическое вмешательство (удаление зуба) (л. 24-26 медкарты № 51).

21.06.2017г., 25.06.2017г. рекомендована антибактериальная терапия, проведена медикаментозная обработка 3% раствором перекиси водорода. 

01.07.2017г. осмотр врачом-хирургом, проведено снятие швов, медикаментозная обработка 3% раствором перекиси водорода.

Запись 30.03.2018г. осмотрен врачом-хирургом, жалобы на отсутствие нижнего справа 6 зуба, затрудненное пережевывание пиши, отсутствие эстетики Развитие настоящего заболевания потеря зуба вследствие кариозных процессов. Атрофия кортикальной пластины вестибулярной поверхности альвеолярного отростка в результате длительного отсутствия зубов. Жалобы беспокоят в течении 5 лет. Диагноз: частично-вторичная адентия нижней справа челюсти. Лечение под местной аппликационной и проводниковой анестезией гелем Топикал и раствором убистезина 4% 2 мл. выкраивание трапециевидо-слизистонадкостничного лоскута в области 46 зуба. Отслоение слизисто-надкостного лоскута, формирование костного ложа в области 46 зуба диаметра 3.75 мм.высотой 10 мм. в который установлено 1 имплант AlphaBio. Заложена костная стружка, адаптирована мембрана Bio-Gide. мембрана зафиксирована костными пинами. Наложены атравматические швы. Гемостаз. Назначен курс препаратов (Сумамед 250 мг по 2 табл 1 раз в день - 5 дней или 500мг по 1 табл. 1 раз в день - 5 дней. ФИО9 по 1 табл, на ночь - 3 дня. ФИО9 с хлоргексидином рассасывать после каждого приема пиши. ФИО10 по 1 табл, при болях. Назначен холод по 10 мин. через каждые 20 мин. сразу после операции - 3 раза), схема прилагается. Рекомендовано: Жевать только на другой стороне, не полоскать. На 5 дней исключить прием грубой, острой, горячей пищи. Воздержаться от физических нагрузок, курения и алкоголя. Исключить посещения бань, саун, спа-центров, массажа, бассейнов, солярия. С рекомендациями ознакомлен (подпись пациента). 

Проведен рентген - на прицельной внутриротовой рентгенограмме, выполненной лучами средней жесткости в прямой проекции в области 46 зуба наблюдается установленный имплант. 

ФИО2 информирован о цели и характере предлагаемого ему лечения, ему объяснили альтернативные методы лечения, он пробовал эти методы, но предпочел имплантанты для восстановления отсутствующих зубов. Врач объяснил ему, имплантант может отторгаться, что связано с особенностями его организма, что нельзя предусмотреть заранее, но они не связаны с проводимым лечением. Информационное согласие на проведение стоматологической имплантации (дополнение к договору) подписано истцом 30.03.2018г. Согласие на проведение операции стоматологической имплантации заполнено и подписано истцом ФИО2

Далее, в медицинской карте № 51 на имя ФИО2 отражены визиты к врачу 31.03.2018г., 01.04.2018г. – произведен осмотр, обработка раствором антисептиков хлоргексидина 0,05%, медикаментозная обработка 0,05% раствором хлоргексидина; 10.04.2018г. произведено снятие швов, удаление остатков пищи, медикаментозная обработка 0,05% раствором хлоргексидина, антибактериальная терапия. Аналогичные записи от 11.04.2.018г., 12.04.2018г. 13.04.2018г., 14.04.2018г., 17.04.2018г., 18.04.2018г., 21.04.2018г.

31.07.2018г. осмотрен врачом-хирургом, диагноз частично-вторичная адентия нижней справа челюсти. Проведена рентгендиагностика: на томографических срезах во фронтальной, сагиттальной, горизонтальной, взаимно перпендикулярно проекциях, зонограмме (нужное подчеркнуть) от 31.07.2018 доза излучения 0.122 мЗв. в верхней 1\3 импланта имеется убыль костной ткани. Назначено лечение под местной аппликационной и инфильтрационной анестезией гелем Топикал и раствором убилезина 4% 2 мл. При установке десневого формирователя обнаружена подвижность импланта. Имплант инкапсулирован с окружающими тканями, экстракция импланта 46 кюретаж лунки, лунка заполнена остеотропным препаратом "Биоимплант", наложен 1 шов. Викрил. повязка "Альводжил", гемостаз. 

10.08.2018г. осмотрен врачом-хирургом. Состояние удовлетворительное, контуры лица не изменены. Регионарные лимфоузлы не пальпируются. Швы сохранены, слизистая бледно-розовая. Диагноз: частично-вторичное адентия нижней справа челюсти. Лечение - произведено снятие швов, медикаментозная обработка 0.05% раствором хлоргексидина. Рекомендовано: повторная компьютерная томограмма через 3 мес. для оценки результата образования костной ткани, возможности постановки импланта.

26.12.2018г. обсуждался дальнейший план лечения, назначена явка на 28.12.2018г., отмечена неявка пациента, далее никакое лечение истцу не проводилось. 

Стоимость оказанных ИП ФИО3 услуг по проведению операции стоматологической имплантации составила 97320 рублей 00 копеек, что следует из представленных суду платежных документов, и не оспаривалось стороной ответчика.

В ходе судебного разбирательства по ходатайству истца и его представителей для проверки доводов о некачественном оказании ФИО2 стоматологических услуг, соответствует медицинская карта предусмотренной форме 043у, приказу Минздрава РФ 203н от 16.05.2017г., международной классификации болезни МКБ-Х, причинения вреда здоровью и т.д., а также по ходатайству представителя ответчика для проверки доводов соответствовало ли качество проведенной ФИО2 операции стоматологической имплантации шестого зуба внизу справа условиям договора требованиям, предъявляемым к стоматологическим услугам данного вида, а также являлся ли четвертый слева верхний зуб до удаления винтальным (здоровым?), определением суда от 26 апреля 2019 года по делу была назначена комиссионная судебно-медицинская экспертиза, проведение которой было поручено ГУЗ «Липецкое областное БСМЭ».

Согласно заключению экспертов комиссионной (комплексной) судебно-медицинской экспертизы ГУЗ «Липецкое областное БСМЭ» № 68/05-19 от 23.05.-19.07.2019г., по результатам исследования материалов гражданского дела, медицинских документов ФИО2, результатов его приборноинструментальных исследований структур его зубочелюстной системы и в соответствии с вопросами определения судебно-медицинская экспертная комиссия приходит к следующим выводам:

- Ретроспективная оценка представленной и изученной медицинской карты № 51 стоматологического больного от 12.04.2016 года на имя ФИО2, (дата) года рождения позволяет заключить, что оформление данного медицинского документа и его содержание в целом соответствуют базовым нормам инструктивно-методических документов, указанных в вопросе определения суда. При этом выявлены незначительные отступления от требований и рекомендаций указанных документов, но они имели, в большей степени, характер учетностатистических и декларативных и, судя по динамике обследования и лечения пациента, не повлияли на качество оказанной ему стоматологической помощи.

- Записи в медицинской карте № 51 стоматологического больного на имя ФИО2 преимущественно соответствуют критериям оценки качества медицинской помощи (утверждены приказом Минздрава России от 10.05.2017г. №203н), а именно, пункту 2.1. «Критерии качества в амбулаторных условиях»:

медицинская документация (в данном медицинская карта стоматологического больного) была оформлена при первичном обращении за медицинской помощью и велась при динамическом наблюдении пациента и его лечении (с заполнением большей части разделов, предусмотренных данной учетной формой);

информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство от пациента получено;

первичный осмотр пациента (с оформлением результатов первичного осмотра, включая данные анамнеза заболевания, записью в амбулаторной карте) - выполнен;

установление предварительного диагноза лечащим врачом в ходе первичного приема пациента - выполнено (данных для обоснования диагноза достаточно);

пациент ознакомлен с планом лечения структур зубочелюстной системы на этапах оказания стоматологической помощи; выполнено согласование данного плана с пациентом;

проведено терапевтическое и хирургическое лечение пациента в амбулаторных условиях; назначены лекарственные препараты;

на основании данных анамнеза, осмотра, данных лабораторных, инструментальных и иных методов исследования, установлен клинический диагноз (данных для его обоснования достаточно);

проведена коррекция плана обследования и плана лечения.

При этом формальное отсутствие некоторых записей в медицинской карте не являлось существенным для реализации мероприятий по обследованию и лечению пациента ФИО2

- Записи в представленная медицинская карта стоматологического больного (по своей сути - документальные сведения, характеризующие выполненный (примененный) пациенту лечебный процесс, его условия, особенности и содержание и, тем самым, указывающие на качество выполненного пациенту обследования и лечения) не позволяют достоверно определить наличие или отсутствие причинно-следственной связи между действиями лечащего врача по обследованию и лечению ФИО2 и отторжением у него имплантата на месте 46 зуба. В связи с тем, что в материалах дела и медицинских документах ФИО2 не имеется сведений о «ятрогенной» (врачебно обусловленной) травматизации 24 зуба, могущей вызвать причинение перелома данного зуба с грубым разрушением его структур, потребовавшим экстракции (удаления) указанного зуба, причинно-следственная связь между действиями лечащего врача по обследованию и лечению ФИО2 и удалением у пациента 24 зуба - отсутствует.

- В медицинской карте № 51 стоматологического больного на имя ФИО2 не имеется сведений об усилии введения имплантата в кость нижней челюсти пациента. Данная информация обычно не вносится в медицинскую карту, так как является априори базовой при выполнении протокола установки имплантата.

- Судя по представленным медицинским документам «... на момент обращения ФИО2 перед началом дентальной имплантации ИП ФИО3» ему установлен диагноз «частично-вторичная адентия нижней справа челюсти».

- Основным диагнозом в данном случае являлась «частичная вторичная адентия нижней челюсти справа». Кроме этого, в рубриках диагноза нередко кодируются факторы, влияющие на состояние здоровья пациентов, но сами по себе не являющиеся болезнью или травмой. Таким образом эксперт полагал, что поскольку у пациента ФИО2 отсутствовал зуб и на его месте был установлен имплантат, то диагноз «частично- вторичная адентия нижней справа челюсти» можно было дополнить термином «наличие имплантата зуба».

- Данный вопрос касается установленного ФИО2 диагноза «частичная вторичная адентия» (отсутствие 46 зуба). «Клинические рекомендации (протоколы лечения) при диагнозе частичное отсутствие зубов (частичная адентия, потеря зубов вследствие несчастного случая, удаления или локализованного пародонтита)» носят сугубо рекомендательный характер и являются не непременно обязательными для исполнения требованиями, а лишь общим руководством (рекомендациями) в оказании медицинской помощи пациентам с учетом индивидуальных особенностей конкретной клинической ситуации. Данные клинические рекомендации, в соответствии с выставленным ФИО2 диагнозом, были соблюдены.

- В медицинской карте № 51 стоматологического больного на имя ФИО2 отсутствуют (не указаны) сведения о применении ему (при хирургическом лечении частичной вторичной адентии) операционных шаблонов. Указание подобной информации, хотя и рекомендуется в стоматологической практике (прежде всего - с целью оценки обоснованности применения тех или иных методов имплантации и их достаточности в конкретной клинической ситуации /у конкретного пациента), но не является обязательным.

- В медицинской карте № 51 стоматологического больного на имя ФИО2 отражен комплекс несомненных объективных данных об установке пациенту имплантата в область анатомического расположения 46 зуба. При обычном (не осложненном) клиническом течении, в большинстве случаев для достижения остеоинтеграции необходим срок около 3-4 месяцев. Таким образом, дача лечащим врачом пациенту рекомендаций явиться через 3 месяца на контрольную компьютерную томограмму (КТ) и установку формирователя десны полагаю обоснованными, являющимися присущими для подобных случаев.

- Судя по представленным и изученным медицинским документам явки пациента ФИО2 к лечащему врачу назначались с целью динамического наблюдения за состоянием зубо-челюстной системы пациента в зоне имплантации, а также оценки общего состояния его зубов в те же сроки.

- Гипотетическая возможность развития несостоятельности швов от чрезмерного нагружения мягких тканей в зоне их наложения существует и подобные случае нередки в стоматологической практике (как, вероятно, и в иных хирургических отраслях медицинской практики). При этом отсутствие (не обнаружение у пациента, не указание в дневниковых записях медицинской карты на его имя) каких-либо характерных или специфических признаков непосредственной травмы области расположения швов (например - механических повреждений (кровоизлияний, разрывов, отслоения) слизистой оболочки в приближенных им зонах) не позволяет считать суждение лечащего врача от 10.04.2018 года достоверно обоснованным.

- По данным медицинской карты стоматологического больного, при обследовании ФИО2 10.04.2018 года у него были обнаружены клинические признаки (симптомы) воспаления и поэтому ему требовалось применение местного или общего противовоспалительного (в том числе - антибактериального) лечения. Конкретная схема и характер применения указанного (прежде всего - антибактериального) лечения пациента в медицинской карте стоматологического больного отсутствуют, в связи с чем обоснованный ответ о необходимых характеристиках такого лечения, ассортименте применяемых пациенту лекарственных препаратов, длительности их применения и их соответствия конкретной клинической ситуации - не представляется возможным.

- Совокупная информация о 24 зубе ФИО2 «в связи с нахождением на приеме у врача 17.02.2017 г.» (записи в медицинской карте, цифровые данные КТ от 17.02.2017 года) была достаточна для обоснования диагноза («перелом 24 зуба») и рекомендованного пациенту метода лечения («удаление 24 зуба»). Информация «об удалении 20.06.2018 г. данного зуба» в медицинской карте № 51 стоматологического больного на имя ФИО2 - отсутствует (при изучении данного медицинского документа - не обнаружена).

- По результатам оценки представленных медицинских документов и записей компьютерных томограмм считаю, что стоматологическая помощь ФИО2 по установке имплантата в область расположения 46 зуба была оказана надлежащим образом и в необходимом (полном) объеме, поскольку: -одиночный дефект зубного ряда является одним из базовых показаний к применению дентальных имплантатов; - метод протезирования зубов с применением дентальных имплантатов был избран правильно (обоснованно).

- Качество проведенного стоматологического лечения по установке имплантата в области 46 зуба соответствует общепринятым стандартам медицинской стоматологической помощи в случаях лечения патологии (расстройств) подобного рода. На современном этапе также применяется фиксация временной коронки.

- По результатам ретроспективной оценки представленных медицинских документов каких-либо очевидных «дефектов» протезирования ФИО2 (к примеру - грубого несоблюдения правил, методик и сроков исполнения его этапов; использования непригодных для имплантации и протезирования объектов и материалов; игнорирования правил клинического наблюдения за больным в динамике или подобных нарушений правил оказания медицинской помощи в таких случаях) - не установлено. Очевидным осложнением (неудовлетворительным исходом) «протезирования у ФИО11 после оказания стоматологической помощи ИП ФИО3», судя по медицинской карте стоматологического больного, явилось необходимость экстракции имплантата из-за неудовлетворительной остеоинтеграции.

- Объективных данных, указывающих на «...некачественное установление имплантата ФИО2 ИП ФИО3.. .«(теоретически возможные «дефекты протезирования» предложены выше) при экспертной оценке медицинских документов - не установлено. По имеющимся в медицинских документах данным складывается впечатление, что в данном случае, с высокой степенью вероятности, имела место фиброостеоинтеграция имплантата (один из возможных, но заранее непредсказуемых, вариантов течения процесса остеоинтеграции). Изложенное, с учетом преимущественной полиэтиологичности (сочетания многих взаимно усугубляющих факторов) проблемы отторжения зубных имплантатов у пациентов в популяции, не позволяет, по имеющимся данным, достоверно и обоснованно высказаться об основной (или единственной) причине данного осложнения у пациента ФИО2

- Судя по представленным медицинским документам увеличение объема костной ткани альвеолярного отростка у ФИО2 было выполнено методом мембранной аугментации (применение костной стружки, адаптация мембраны «Bio- Gide», фиксации мембраны костными пинами). Применение пациенту ФИО2 метода мембранной аугментации обосновано результатами исследования остеоархитектурного состоянии данной зоны его нижней челюсти (по данным изученных компьютерных томограмм зоны планируемой дентальной имплантации ФИО2 в этот период).

- в медицинской карте стоматологического больного имеются сведения о выполнении ФИО2 рентгенографии зон предполагаемой имплантации до операции по её выполнению. При этом лечащий врач-стоматолог, с целью определения и верификации требующихся в предоперационном периоде критериев, как правило изучает и анализирует полученные приборно-инструментальные данные, а также использует их в работе, применительно к каждому конкретному случаю. На основании совокупности полученных клинических и других методов обследования пациента лечащий врач-стоматолог осуществляет выбор имплантата, определяет его позиционирование, а также протокол установки) в соответствии с клиническим состоянием зубочелюстной системы конкретного пациента и с учетом рекомендаций производителя материалов для имплантации. Плотность костной ткани в зоне планируемой установки зубного имплантата ФИО2 была определена и уточнена рентгенологически, в тот момент она соответствовала остеоархитектонике кости третьего типа (по классификации Lekholm и Zarb (1985)). Определение расстояния до верхне-челюстной пазухи при планировании операции по установке зубного имплантата на нижнюю челюсть полагаю излишним и не имеющим практического смысла.

- Указанные выше критерии морфологического состояния слизистой оболочки рта ФИО2 в предполагаемом месте установки имплантата (в том числе - «толщина по гребню альвеолярного отростка (альвеолярной части) челюсти, высота прикрепленной десны по вестибулярной и оральной поверхностям альвеолярного отростка (альвеолярной части) челюсти») в медицинской карте № 51 стоматологического больного на имя ФИО2, (дата) года рождения, в своем цифровом значении, не указаны. В то же время в данном медицинском документе также не имеется и сведений о каких-либо «отклонениях от нормы» в состоянии слизистой оболочки в указанной зоне ротовой полости пациента (например - атрофии, гипертрофии слизистой; рецессии десен; дистрофически-дегенеративного или инфекционно-воспалительного их поражения), которые, несомненно, должны были быть выявлены визуально уже при общем осмотре полости рта пациента при каждом его визите к лечащему врачу.

- В арсенале современной клинической стоматологии имеется большое количество разнообразных методов диагностики. Совершенно очевидно, что не все из них (также как и не преобладающая их часть) непременно должны были быть использованы в случае обследования ФИО2 (как в период планирования дентальной имплантации, так и при её выполнении или в период динамического наблюдения за пациентом в послеоперационном периоде). В то же время эксперт ФИО6 считает, что в сложившейся клинической ситуации мероприятия по обследованию пациента выполнены в достаточном объеме и разнообразии примененных методов.

- Судя по данным медицинской карты стоматологического при оказании стоматологической помощи ФИО2 были использованы сертифицированные медицинские материалы и другие средства медицинского назначения (имплантат «Альфа-Био» соответствует ГОСТам, разрешен к применению на территории Российской Федерации). Данные о других примененных ФИО2 материалах отсутствуют.

- Как правило пациент не заинтересован в преднамеренном (умышленном) нанесении себе телесных повреждений, поэтому несостоятельность послеоперационных швов в большей степени является проблемой со стороны хирурга. В то же время, принимая во внимание определенную специфичность полости рта (с точки зрения высокой возможности бактериального поражения открытых ран, а также вероятности перенапряжения структур при приеме пищи, разговоре и других движениях челюстей) возможность несостоятельности швов полости рта, даже при соблюдении рекомендаций врача-стоматолога-хирурга по лечебно-охранительному режиму в зоне операции - полностью исключить не представляется возможным.

- Выбор метода одномоментной дентальной имплантации зависит не только от морфологического и функционального состояния полости рта, но и от квалификации стоматолога-хирурга, стоматолога-ортопеда, зубного техника, а также соматического и психо-эмоционального состояния пациента, конструктивных особенностей дентального имплантата и многих других факторов (порой не поддающихся объективной верификации). Более прогнозируемой, с точки зрения исхода операции и дальнейших мероприятий по рациональному протезированию, представляется двухэтапная имплантация.

- Установленные в ходе экспертизы данные о том, что на момент обследования ФИО2 17.02.2017 года и 20.06.2017 года у него имелись визуальные и томографические признаки тяжелого разрушения ткани четвертого зуба на верхней челюсти слева (24 зуба) («... томографически - в области верхушки корня 24 зуба, наличие расширения периодонтальной щели, определяется вертикальная фрактура корня... Объективно: На вестибулярной поверхности определяется дефект зубодесневого соединение глубиной 5мм, зондированние в области небной и мезиодистальной поверхностей без особенностей, наличие свищевого хода...» «... вертикальная фрактура корня, вестибулярно отсутствует кортикальная пластина... Объективно: Коронковая часть 24 зуба полностью разрушена, отмечаются множественные подвижные осколки, острые края зуба. Вертикальная трещина уходит ниже уровня десны. Наличие кариозной полости, заполненной размягченным пигментированным дентином, остатки цемента …») позволяют заключить, что 24 зуб у ФИО2 до удаления был не винтальным (нежизнеспособным).

- Комплексная ретроспективная судебно-экспертная оценка представленных и изученных материалов гражданского дела, а также медицинских документов ФИО2 позволяет констатировать, что в периоды его обследования и лечения по поводу повреждений структур зубочелюстной системы, у него: - обнаружен перелом четвертого зуба на верхней челюсти слева (24 зуба). Безусловно травматический характер данного перелома (а именно – его возникновение исключительно от воздействия внешних, в том числе - ятрогенных, факторов), с учетом визуального и рентгенологического состояния зуба на момент объективной диагностики на этапах оказания медицинской помощи - объективно не подтверждается. 10.04.2018 года объективно диагностировалась несостоятельность (расхождение) хирургических швов в области установленного имплантата 6 зуба на нижней челюсти справа (46 зуба). Указанное повреждение, судя по состоянию здоровья пациента на момент его диагностики, не сопровождалось нарушением функции зубочелюстной системы (в том числе - влекущим временную утрату трудоспособности пациента и необходимость выполнения ему комплексного лечения). 31.07.2018 года вследствие фиброостеоинтеграции имплантата на месте 46 зуба (неблагоприятного исхода дентальной имплантации) пациенту выполнено удаление данного имплантата. При этом, судя по изученным медицинским документам, указанное состояние не сопровождалось у пациента нарушением функции зубочелюстной системы (в том числе - влекущим временную утрату трудоспособности пациента и необходимость выполнения ему комплексного лечения). Изложенное, с учетом того, что в соответствии с пунктом 2. «Правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» (утверждены постановлением Правительства РФ от 17.08.2007 года № 522) «...под вредом, причиненным здоровью человека, понимается нарушение анатомической целостности и физиологической функции органов и тканей человека в результате воздействия физических, химических, биологических и психогенных факторов внешней среды...» не позволяет трактовать диагностированный у пациента перелом 24 зуба, несостоятельность швов в зоне дентального имплантата 46 зуба, а также нестабильную интеграцию данного дентального имплантата (приведшую к его хирургической экстракции) как вред здоровью человека.

Судебно-медицинская экспертиза проведена в соответствии с требованиями Федерального закона от 31 мая 2001г. №73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации» комиссией экспертов в составе: К.В.ПБ. – заведующего отделом сложных и комиссионных экспертиз ГУЗ «Липецкое областное БСМЭ», имеющего высшее медицинское образование, стаж работы по специальности 24 года и высшую квалификационную категорию врача-судебно-медицинского эксперта; ФИО6 – врача-челюстно-лицевого хирурга, кандидата медицинских наук, имеющего высшее медицинское образование, стаж работы по специальности 25 лет; ФИО12 – врача-судебно-медицинского эксперта медико-криминалистического отделения ГУЗ «Липецкое областное БСМЭ», имеющего высшее медицинское образование, стаж работы по специальности 23 года и высшую квалификационную категорию врача-судебно-медицинского эксперта, обладающих достаточной квалификацией и необходимыми познаниями, имеющими значительный стаж работы по специальности, имеющих высшее медицинское образование, высшие категории судебных экспертов и врачей-стоматологов, ученые степени и звания, проходивших специальную подготовку по судебно-медицинской экспертизе, а само заключение содержит необходимые выводы, ссылки на методическую литературу, использованную при производстве экспертизы, экспертам разъяснены права и обязанности, предусмотренные ст.85 ГПК Российской Федерации, они также предупреждены об уголовной ответственности, предусмотренной ст. 307 УК Российской Федерации.

По содержанию заключение является полным, обоснованным, объективным, заключение содержит подробное описание, его выводы не содержат разночтений, противоречий, сомнений. Данное комиссией экспертов заключение удовлетворяет требованиям ст.ст.59,60 ГПК Российской Федерации о допустимости и относимости доказательств, оно составлено на основании определения суда о назначении судебно-медицинской экспертизы.

Заключение отвечает требованиям ст. 86 ГПК Российской Федерации, сторонами не представлено доказательств, подтверждающих недостоверность выводов проведенной экспертизы либо ставящих под сомнение её выводы.

При проведении судебной экспертизы в распоряжение экспертов были предоставлены все имеющиеся в материалах дела доказательства, медицинские документы, компьютерные исследования.

Доказательств несостоятельности выводов экспертизы или некомпетентности экспертов, её проводивших и предупрежденных об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения, суду не представлено. Доказательств, опровергающих заключение экспертизы или позволяющих усомниться в правильности или обоснованности данного заключения, истцом также не представлено.

Несогласие истца с результатом экспертизы само по себе не свидетельствует о недостоверности предоставленного экспертного заключения.

Допрошенный в ходе судебного разбирательства эксперт ФИО6 вышеуказанное заключение подтвердил, объяснил, что он привлекался в качестве врача-челюстно-лицевого хирурга для исследования медицинской документации в рамках проведения экспертизы по данному гражданскому делу. Им изучались материалы гражданского дела, медицинская карта стоматологического больного, 5 дисков компьютерные томограммы. Экспертом даны ответы на вопросы в области стоматологии. Медицинская карта больного ФИО2 оформлена как среднестатистическая медицинская документация. В ней достаточно полно и объективно отражена информация. Врач оформлял карту как его учили. В России существует несколько стоматологических школ, которые иногда между собой противоречат в понимании каких-либо терминов, но на качество лечения это не влияет. В медицинской карте отражен предварительный диагноз больного при первичном обращении, план лечения, методы лечения, проведение лечения, пациенту предложено несколько вариантов лечения, которые с ним согласовывали, а он уже выбирал план лечения. Медицинская карта хранится в учреждении, где лечился пациент, архивируется, информационные согласия являются приложением к данной карте. В клинике, где работает эксперт ФИО6, существует иной порядок ведения медицинской карты, но это не противоречит Приказу Минздрава и другим нормативным актам. Стоимость услуг также отражается в плане лечения согласно имеющемуся прайс-листу. В карте стоматологического больного ФИО2 имеется 1 план лечения, где нет имплантации, 45-47 – мостовидный протез. Второй вариант – 46 зубик, это костная пластика, десневый формирователь, имплатнтация и керамика. На 47 – коронки, здесь существует несколько вариантов лечения, можно было предложить съемный протез, но это ни к чему. В данном случае 2 вариантов было достаточно. Врач знакомил пациента с планом лечения, имеется и роспись врача, и роспись пациента в согласии. История болезни описана грамотно, качественно, пациентом дано согласие на проведение компьютерной томографии. Диагноз в карте указан, в том числе в момент проведения операции. Пациент также росписался в информационном согласии на проведение операции стоматологической имплантации 30.03.2018г. Информированное согласие является неотъемлемой частью договора. Качество проведенной истцу операции стоматологической имплантации 6 зуба внизу справа соответствовало условиям договора и требованиям, предъявляемым к стоматологическим услугам данного вида; 4-й зуб верхний слева здоровым не был давно, как эксперт полагал, что его нельзя было сохранить это видно из томограммы. 

Допрошенный в судебном заседании эксперт ФИО7 вышеуказанное заключение подтвердил, при проведении экспертизы изучены материалы гражданского дела, медицинские документы ФИО2, дополнительно указал, что комиссионная экспертиза – это экспертиза, которая проводится двумя и более экспертами одной специальности, при оформлении данной экспертизы соблюдаются все алгоритмы, которые предусмотрены. При этом исследование объектов, изучение, подготовка и реализация объектов исследования проводится либо совместно, либо каждый эксперт исследует свою часть вопросов. Оформляет результаты исследований и подписывает их. Им исследовался и давался ответ на 25 вопрос в определении суда. Этот вопрос относится к компетенции судебно-медицинских экспертов, по стоматологии давать ответы они не могут. На вопросы стоматологического профиля отвечал ФИО6 В определении суда было отражено о привлечении специалиста-стоматолога широкого профиля для решения вопроса по поводу стоматологии, в том числе хирургической, терапевтической, ортодонтической. Вопрос в отношении оформления медицинской карты по форме 043у является профильным. В рамках проведения экспертизы принято решение о том, что специфические вопросы решает специалист, специфические судебно-медицинские – судебно-медицинская комиссия, а специфические стоматологические – стоматолог. Решение принималось им как председателем комиссии при формировании комиссии, при оценке решаемых вопросов, при оценке поступивших документов, их достаточности, объема. На разрешение экспертов судом в определении были поставлены вопросы, которые исследовались экспертами и на которые даны ответы, давать оценку договору на оказание медицинских услуг в исследовательской части заключения не имеет смысла. Суд в своем решении дает оценку представленным доказательствам. Медицинская карта им изучалась, возможно в ней отражены записи кратно, но в целом документ соответствует норме. В соответствии с законодательством РФ в России существует 4 критерия оценки тяжести вреда, причиненного здоровью человека: вред здоровью не причинен, легкий вред здоровью, вред здоровью средней тяжести, и тяжкий вред здоровью. Критерий расстройства здоровья – это утрата трудоспособности временная, то есть человек не может идти на работу и нуждается в лечении. После экстракции зубов больничный лист не выдается. Любой из присутствующих удалял зубы и лечил их, но больничный лист при этом не выдается. В случае, если указано в заключении врача, узкого профиля (например, гастроэнтеролога), что имело место быть обращение обусловленное актибиотикоассоциированным дисбактериозом, тогда можно будет говорить о наличии утраты трудоспособности, такого документа не было представлено.

Таким образом, суд приходит к выводу, что указанное заключение судебной экспертизы подлежит принятию в качестве доказательства по делу, оснований для назначения повторной экспертизы не имеется.

Доводы представителя истца по доверенности ФИО1, что заключение экспертов не соответствует требованиям действующего законодательства и профессиональным стандартам, регламентирующих порядок производства судебных экспертиз; в заключении приведены формальные ответы по медицинской карте, не отражающее ее фактическое состояние и соответствие требованиям закона, в чем не соответствует или какой статье закона соответствует – не указано и при даче пояснений экспертами ответа не получено; исследование медицинской документации выполнено поверхностно, неполное, лишено качественного анализа и необъективно; выводы не мотивированны, не обоснованы и не подтверждены фактическими данными и нормами закона; не предоставлялся протокол заседания врачебной комиссии по рассмотрению обращений граждан № 10 от 27.05.2019г.; эксперты самостоятельно собирали доказательства при производстве экспертизы, не подтверждены никакими доказательствами.

Оценивая совокупность собранных по делу доказательств в соответствии с требованиями ст.67 ГПК Российской Федерации, суд приходит к выводу о том, что факт оказания ответчиком истцу стоматологических услуг ненадлежащего качества и с недостатками не нашел своего подтверждения в ходе рассмотрения дела. Доводы истца о ненадлежащем качестве оказанных ей ответчиком стоматологических услуг ничем не подтверждены, доказательств таким доводам в нарушение положений ст.56 ГПК Российской Федерации в материалы дела не представлено, имеющиеся в деле доказательства эти доводы с бесспорностью опровергают.

Таким образом, из заключения экспертов № 68/05-19 от 23.05.-19.07.2019г. следует, что в отношении ФИО2 проведены все необходимые медицинские стоматологические манипуляции в соответствии с клиническими рекомендациями; данная помощь была оказана надлежащим образом, без наличия каких-либо недостатков.

У суда нет оснований сомневаться в правильности выводов экспертов, которые являются квалифицированными специалистами, имеют соответствующее образование и квалификацию. Сделанные ими выводы основаны на результатах произведенных ими экспертных исследований, аргументированы, согласуются с письменными материалами дела.

Представитель истца по доверенности ФИО1 утверждал о том, что эксперты не имели права изучать протокол заседания врачебной комиссии по рассмотрению обращений граждан № 10 от 27.05.2019г., поскольку данный документ не истребовался судом и не приобщался к материалам дела. Его доверитель самостоятельно обращался за разъяснениями в Территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Липецкой области (Росздравнадзор), заседание проводилось когда дело было направлено в экспертное учреждение, и впоследующем экспертами ГУЗ «Липецкое областное бюро судебно-медицинской экспертизы» даны ответы на вопросы, изложенные в определении суда с учетом ответов изложенных в протоколе. 

Судом истребована копия указанного протокола заседания врачебной комиссии по рассмотрению обращений граждан № 10 от 27.05.2019г., из которого усматривается, что была проведена предварительная оценка качества стоматологической помощи ФИО2 в стоматологической клинике ИП ФИО3 по представленной медицинской документации. Комиссией рассмотрены фотокопии медицинской документации. В ходе заседания комиссия ответила на вопросы, поставленные в заявлении ФИО13 в адрес ТО Росздравнадзора по Липецкой области в пределах компетенции.

Управлением Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Липецкой области дано заключение по делу в целях защиты прав потребителя ФИО2 в котором отражено, поскольку на выполненную работу гарантийный срок не был установлен, в соответствии со ст. 29 Закона исполнитель отвечает за недостатки работы (услуги), если потребитель докажет, что они возникли до ее принятия им или по причинам, возникшим до этого момента. Полагали, указанные обстоятельства экспертами при проведении судебной экспертизы установлены не были. Управление Роспотребнадзора по Липецкой области полагает требования истца, предъявленные в исковом заявлении, являются необоснованными и удовлетворению не подлежат.

С учетом вышеизложенных обстоятельств, суд полагает в удовлетворении исковых требований ФИО2 о взыскании денежных средств за некачественное оказание стоматологических услуг отказать в полном объеме. Поскольку судом в удовлетворении основного требования отказано, заявленные производные требования о взыскании штрафа, компенсации морального вреда также не подлежат удовлетворению.

На основании изложенного, и руководствуясь ст.ст. 194 - 198 ГПК РФ, суд

решил:

ФИО2 в удовлетворении исковых требований к индивидуальному предпринимателю ФИО3 о взыскании денежных средств, компенсации морального вреда, штрафа, – отказать.

Решение может быть обжаловано в Липецкий областной суд в течение месяца со дня его принятия в окончательной форме через Октябрьский районный суд г. Липецка.

Председательствующий Ю.Н. Пешкова 

Решение в окончательной форме принято 30.09.2019 года.