Дело № 5-31/2018

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

по делу об административном правонарушении

«04» октября 2018 года с. Мамонтово Мамонтовского района Алтайского края

Судья Мамонтовского районного суда Алтайского края Сильнова Т.Б., при секретаре судебного заседания В.Е.А. с участием представителя КГБУЗ «Мамонтовская Центральная районная больница» ФИО1, рассмотрев в открытом судебном заседании дело об административном правонарушении, предусмотренном ч. 3 ст. 19.20 КоАП РФ в отношении КГБУЗ «Мамонтовская Центральная районная больница», юридический адрес: №, Алтайский край, Мамонтовский район, с. Мамонтово, ул. 

<

адрес>, ИНН №, КПП №, ОГРН №, 

УСТАНОВИЛ:

ДД.ММ.ГГГГ года в 18:00 часов, в ходе проведения внеплановой документарной проверки краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Мамонтовская центральная районная больница», проводимой по адресу: №, Алтайский край, г. Барнаул, пр. 

<

адрес>, в период ДД.ММ.ГГГГ-ДД.ММ.ГГГГ, на основании приказа Территориального органа Росздравнадзор по Алтайскому краю от ДД.ММ.ГГГГ № № «О проведении внеплановой документарной проверки юридического лица», с целью проверки информации, поступившей в ТО Росздравнадзора по Алтайскому краю (вх. От ДД.ММ.ГГГГ № №) из Павловского межрайонного следственного отдела СУ СК России по 

<

адрес>, содержащей данные о факте некачественного оказания медицинской помощи пациенту ФИО2, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, в КГБУЗ «Мамонтовская центральная районная больница» (несвоевременная госпитализация), что могла послужить причиной его смерти (мотивированное представление должностного лица органа государственного контроля (надзора) от ДД.ММ.ГГГГ №), обнаружено административное правонарушение.

По итогам проверки установлены нарушения в части несоблюдения порядков оказания медицинской помощи. Соблюдение порядков оказания медицинской помощи является лицензионным требованием, предъявляемыми к лицензиату при осуществлении им медицинской деятельности (пп. «а» п. 5 постановления Правительства РФ от ДД.ММ.ГГГГ N 291).

Время совершения административного правонарушения:по состоянию на ДД.ММ.ГГГГ 18.00, - не соблюдались порядки оказания медицинской помощи в части отсутствия в КГБУЗ «Мамонтовская центральная районная больница» необходимого оснащения;в период оказания в КГБУЗ «Мамонтовская центральная районная больница» медицинской помощи пациенту ФИО2 ДД.ММ.ГГГГ года рождения, с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ 22:50.

Место совершения административного правонарушения: №, Россия, Алтайский край, Мамонтовский район, с. Мамонтово, ул. 

<

адрес>.

Выявленные нарушения зафиксированы в акте проверки от ДД.ММ.ГГГГ N №.

Выявленные нарушения (в части несоблюдения порядков оказания медицинской помощи, - отсутствие необходимого оборудования в отделении анестезиологии-реанимации, инфекционном отделении) выражались в длительном непрекращающемся невыполнении или ненадлежащем выполнении предусмотренных законом обязанностей, данные правонарушения относятся к длящимся.

Установленные нарушения посягают на общественные отношения в сфере охраны здоровья граждан Российской Федерации, соблюдение которых является обязательным. В этой связи, при рассмотрении данного административного дела должен применяться срок давности один год со дня совершения административного правонарушения.

Выявлено совершение противоправного действия (бездействия), указывающего на наличие признаков состава административного правонарушения, предусмотренного частью 3 статьи 19.20 Кодекса об административных правонарушениях Российской Федерации: «Осуществление деятельности, не связанной с извлечением прибыли, с грубым нарушением требований и условий, предусмотренных специальным разрешением (лицензией), если специальное разрешение (лицензия) обязательно (обязательна)». 

КГБУЗ «Мамонтовская центральная районная больница» имеет лицензию на осуществление медицинской деятельности от ДД.ММ.ГГГГ N №, выданную Министерством здравоохранения Алтайского края. 

Административное правонарушение, совершенное КГБУЗ «Мамонтовская центральная районная больница» по адресу: №, Россия, Алтайский край, Мамонтовский район, с. Мамонтово, ул. 

<

адрес>, выразилось в нарушении обязательных требований, предусмотренных действующим законодательством:

ст. 18; ст. 20; ч. 1 ст. 37; ст. 70; п. 2 ч. 1 ст. 79 Федерального закона Российской Федерации от ДД.ММ.ГГГГ N №-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»; 

пп. «а» п. 5 постановления Правительства РФ от ДД.ММ.ГГГГ N № «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)»; 

приказа Минздравсоцразвития России от ДД.ММ.ГГГГ N № «Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению»; 

приказа Минздрава России от ДД.ММ.ГГГГ № «Об утверждении Положения об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи»; 

приказа Минздрава России от ДД.ММ.ГГГГ N № «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «хирургия»; 

приказа Минздрава России от ДД.ММ.ГГГГ N № «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «терапия»; 

приказа Минздрава России от ДД.ММ.ГГГГ N № «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология»;

приказа Минздравсоцразвития России от ДД.ММ.ГГГГ N № «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослым больным при инфекционных заболеваниях»; 

приказа Минздрава России от ДД.ММ.ГГГГ N № «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»;

приказа Минздрава России от ДД.ММ.ГГГГ № «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при пневмонии тяжелой степени тяжести с осложнениями»; приказа Минздрава России от ДД.ММ.ГГГГ № «Об утверждении порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, а также форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения»; 

приказа Минздрава России от ДД.ММ.ГГГГ №н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению»; 

Клинических рекомендаций по диагностике и лечению идиопатических воспалительных миопатий, утвержденных Ассоциацией ревматологов России ДД.ММ.ГГГГ; 

Клинических рекомендаций Ассоциации специалистов и организаций лабораторной службы «Федерация лабораторной медицины» «Использование биомаркера «Пресепсин» для ранней высокоспецифичной диагностики сепсиса», 2014; 

Клинических рекомендаций по диагностике, лечению и профилактике тяжелой, внебольничной пневмонии у взрослых, разработанных Российским респираторным обществом (РРО) и Межрегиональной ассоциацией по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ), 2014.

При оказании медицинской помощи пациенту ФИО2, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, было нарушено его право на охрану здоровья, которое обеспечивается оказанием доступной и качественной медицинской помощи.

Пациент ФИО2, 23 лет, ДД.ММ.ГГГГ обратился на прием к врачу - хирургу КГБУЗ «Мамонтовская центральная районная больница» с жалобами «на боль, ограничение движений в левом плечевом суставе и левой половине шеи».

На амбулаторном этапе оказания медицинской помощи:

врачом - хирургом Г.А.А.. ДД.ММ.ГГГГ при оказании медицинской помощи пациенту, ФИО2 установлен диагноз «Миозит мышц шеи и левого плеча», назначены нестероидные противовоспалительные препараты: таблетки кетонал, гель кетопрофен. Выдан листок нетрудоспособности на 7 дней. Назначен повторный осмотр на ДД.ММ.ГГГГ.

При этом, не учтено, что патологические состояния, клинически проявляющиеся болью в мышцах, могут быть следствием широкого спектра различных заболеваний. С целью дифференциальной диагностики заболевания:не собраны сведения об анамнезе заболевания, анамнезе жизни; объективный осмотр пациента проведен не в полном объеме (в медицинской документации отсутствуют сведения об измерении температуры тела, состоянии сердечно-сосудистой, дыхательной систем, в том числе сведения о характере дыхания; в связи с чем, недооценена тяжесть состояния;не назначено необходимое обследование, включая - лабораторное, рентгенологическое;при наличии показаний пациент не направлен на консультацию врачей других специальностей (терапевта).

Вследствие не проведения необходимого обследования, правильный диагноз установлен не был.

В медицинской карте пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях на имя ФИО2 в записи врача - хирурга от ДД.ММ.ГГГГ имеются сведения о назначении пациенту без решения врачебной комиссии лекарственного препарата по торговому наименованию (кетонал), что не исключает нарушение п. 4 ч. 1 ст. 74 Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерацию) в части предоставления пациентам неполной информации о наличии в обращении аналогичных лекарственных препаратов (нарушение ст. 18; ч. 2 ст. 48; п. 4 ч. 2 ст. 73; п. 4 ч. 1 ст. 74; Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»; пп. «к» п. 2.1. приказа Минздрава России от ДД.ММ.ГГГГ №н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»; п. 4.7 приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от ДД.ММ.ГГГГ №н «Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации»; п. 3 приложения № приказа Минздрава России от ДД.ММ.ГГГГ №н «Об утверждении порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, а также форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения»; п. 7 приложения № к приказу Минздрава России от ДД.ММ.ГГГГ №н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «хирургия»).

ДД.ММ.ГГГГ в 13.17 пациент самостоятельно обратился в приемное отделение КГБУЗ «Мамонтовская центральная районная больница» с жалобами на боль в левом плечевом суставе, осмотрен дежурным врачом Г.Ю.В. 

Согласно записи врача в «Журнале приема больных и отказа от госпитализации» от ДД.ММ.ГГГГ, - установлен диагноз «Артрит пр. пл. суст.», оказанная помощь включала осмотр дежурного врача и внутримышечное введение лекарственного препарата кеторол. 

В «Журнале приема больных и отказа от госпитализации» отсутствуют сведения об анамнезе заболевания, о результатах объективного осмотра пациента, в том числе: об измерении температуры тела, состоянии сердечно-сосудистой, дыхательной систем. Вместе с тем, согласно записи от ДД.ММ.ГГГГ в медицинской карте № стационарного больного на имя ФИО2: «В течение двух дней беспокоит повышение температуры тела до 390с, кровохарканье, слабость в ногах». 

С целью установки диагноза и решения вопроса о необходимости госпитализации дежурным врачом Г.Ю.В. не проведено необходимое обследование, включая - лабораторное (общий анализ крови), рентгенологическое; не приглашен на консультацию врач - терапевт. 

Таким образом, не установлен правильный диагноз, недооценена тяжесть состояния, пациент, при наличии показаний, не направлен на стационарное лечение.

ДД.ММ.ГГГГ ФИО2 был проконсультирован врачом - фтизиатром А.П.Н. Пациент предъявлял жалобы на повышение температуры тела до 38,60с, кашель с мокротой с прожилками крови, боли в левом плече. Врачом - фтизиатром в медицинскую документацию пациента внесены противоречивые сведения об установленном диагнозе: 

Согласно данным медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях: установлен диагноз «Диссеминированный туберкулез легких? Миозит левого плеча». 

Согласно записи в медицинской карте пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (учет у фтизиатра): установлен диагноз «Туберкулез левого плеча? Полнсегментарная пневмония?». 

Врачом-фтизиатром не собраны анамнестические сведения, включая давность заболевания, его течение. 

Объективный осмотр пациента проведен не в полном объеме, в том числе не измерена температура тела, не определены показатели артериального давления, 

Согласно записи в медицинской документации, врач - фтизиатр оценил имеющиеся результаты флюорографии от ДД.ММ.ГГГГ, согласно которым в обоих легких отмечены множественные очаговые затенения разных размеров, установлено заключение - диссеминированный туберкулез обоих легких. 

При наличии показаний (острое начало заболевания, повышение температуры тела до 38,60 С, патологические изменения по результатам флюорографии легких) и установленном диагнозе «Полисегментарная пневмония?» пациент не направлен на стационарное лечение. 

При установленном диагнозе «Полисегментарная пневмония?» врачу-фтизиатру было необходимо в срочном порядке проконсультировать пациента у врача-терапевта с целью решения вопроса о госпитализации. 

В плановом порядке рекомендовано: рентгенография органов грудной клетки, анализ мокроты на МБТ, общие анализы крови, мочи, биохимический анализ крови, обследование на ВИЧ, гепатиты В, С, консультации врачей терапевта, хирурга. 

При неустановленном диагнозе назначена лекарственная терапия: бромгексин 1 т 3 раза в день, парацетамол 1 т при повышении температуры тела.

Таким образом, в результате не проведения на амбулаторном этапе необходимых, диагностических мероприятий и консультации врача - терапевта, пациенту не был установлен правильный диагноз и не обеспечена своевременная госпитализация в стационар.

При оказании медицинской помощи в стационарных условиях:

Пациент был госпитализирован в инфекционное отделение ДД.ММ.ГГГГ в 20.10 - спустя 43 минуты с момента его доставки бригадой скорой медицинской помощи (в 19:27 часов). 

Дежурным врачом терапевтом К.И.П. ДД.ММ.ГГГГ: 

Не определена степень насыщения кислородом гемоглобина (Sat 02). Не измерена температура тела. 

Не организовано выполнение электрокардиографии.

При оценке степени тяжести состояния как крайне-тяжелое, с целью решения вопроса о переводе пациента в отделение анестезиологии и реаниматологии для проведения лечебных и диагностических мероприятий пациентам во время интенсивной терапии, не приглашен в экстренном порядке на консультацию врач анестезиолог - реаниматолог (приглашен врачом фтизиатром в 20:40 при ухудшении состояния пациента).

Не выполнены критерии качества специализированной медицинской помощи взрослым при септицемии (сепсисе), утвержденные приказом Минздрава России от ДД.ММ.ГГГГ №н:

№ п/п

Критерии качества

Оценка выполнения

1.

Выполнена оценка состояния и степени тяжести заболевания по шкале SOFA не позднее 1 часа от момента установки диагноза

Нет

2.

Выполнено исследование уровня лактата в крови не позднее 1 часа от момента установления диагноза 

Нет

3. 

Выполнено исследование уровня С-реактивного белка и/или прокальцитонина в крови не позднее 1 часа от момента поступления в стационар

Нет 

4. 

Выполнено исследование кислотно-основного состояния крови (рН, РаСО2, РаО2, ВЕ, SВ, 

Нет 

ВВ, SО2, НbО не позднее 1 часа от момента поступления в стационар 

Выполнено не менее двух заборов проб крови, взятых из вен разных верхних конечностей, с 

5. 

интервалом 30 минут для бактериологического исследования крови на стерильность с 

Нет 

определением чувствительности возбудителя к антибиотикам и другим лекарственным 

препаратам не позднее 1 часа от момента поступления в стационар

6. 

Выполнена пульсоксиметрия 

Нет 

Не назначены и не выполнены медицинские мероприятия для диагностики заболевания,предусмотренные стандартом специализированной медицинской помощи при пневмонии тяжелой степени тяжести с осложнениями, утвержденным приказом Минздрава России от ДД.ММ.ГГГГ №н:

Лабораторные методы исследования 

. 

Код 

Наименование медицинской услуги 

Усредненный показатель 

медицинской 

частоты предоставления 

услуги 

АДД.ММ.ГГГГ 

Определение концентрации С- реактивного белка в 

1 

сыворотке крови 

АДД.ММ.ГГГГ 

Серологические исследования на вирусы респираторных инфекций 

0,1 

АДД.ММ.ГГГГ 

Бактериологическое исследование крови на стерильность 

0,8 

АДД.ММ.ГГГГ 

Бактериологическое исследование мокроты на аэробные и 

0,4 

факультативно-анаэробные микроорганизмы 

I 

А26.30.004 

Определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам и 

0,4 

другим лекарственным препаратам 

. 

При предварительном диагнозе «Внебольничная двусторонняя пневмония? Сепсис? Полиорганная недостаточность? Диссеминированный туберкулез? Токсическое поражение легких неизвестной этиологии?», с целью установления состояния здоровья пациента, диагноза, определения прогноза и тактики медицинского обследования и лечения, целесообразности направления в специализированные отделения медицинской организации или другую медицинскую организацию, не организовано проведение консилиума врачей.

Назначена неадекватная стартовая антимикробная терапия (цефтриаксон+ципрофлоксацин). При пневмонии тяжелой степени необходима внутривенная комбинированная антимикробная терапия (цефалоспорин III поколения + макролидный антибиотик или респираторный фторхинолон) («Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике тяжелой внебольничной пневмонии у взрослых, 2014 год». 

Не назначены препараты низкомолекулярных гепаринов или нефракционированного гепарина с целью профилактики системных тромбоэмболий.

Отделение анестезиологии-реанимации КГБУЗ «Мамонтовская центральная районная больница» не оснащено необходимым оборудованием:

Аппарат искусственной вентиляции легких транспортный (СМV, SIMV, СРАР) - 2 шт. Монитор на пациента (неинвазивное АД, инвазивное, артериальное давление - 2 канала, элктрокардиограмма, частота дыхания, температура - 2 канала, оксиметрия, капнометрия, сердечный выброс) - 3 шт. Центральный пульт монитора - 1 шт. Электрокардиостимулятор - 2 шт. Шприцевой насос - 10 шт. Инфузионный насос - 12 шт. Насос для зондового питания - 6 шт. Матрас термостабилизирующий - 3 шт. Матрас противопролежневый - 4 шт. Автоматический анализатор газов крови, кисло-щелочного состояния, электролитов, глюкозы осмолярности - 1 шт. Портативный ультразвуковой диагностический аппарат с системой навигации для выполнения региональной анестезии, пункции и катетеризации центральных и переферических сосудов и оценки критических состояний - 1 шт.

Инфекционное отделение КГБУЗ «Мамонтовская центральная районная больница» не оснащено необходимым оборудованием:

Термостат - 1 шт. Портативный электрокардиограф с возможностью автономной работы - 1 шт. Глюкометр - 1 шт.

В соответствии с п. 6 постановления Правительства РФ от ДД.ММ.ГГГГ № «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)» под грубым нарушением лицензионных требований понимается невыполнение лицензиатом требований, предусмотренных, в том числе п. 4 и пп. «а» п. 5, повлекшее за собой последствия, установленные частью 11 статьи 19 Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», а именно - возникновение угрозы причинения вреда жизни, здоровью граждан

Нарушения порядков оказания медицинской помощи в части организации деятельности медицинской организации (ее структурного подразделения, врача) при оказании медицинской помощи пациенту и отсутствие необходимого оснащения медицинской организации, ее структурных подразделений представляет угрозу жизни и здоровью пациентов.

В соответствии с ч. 1 ст. 37. Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», - медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями. 

Порядки оказания медицинской помощи утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. 

Порядок оказания медицинской помощи разрабатывается по отдельным ее видам, профилям, заболеваниям или состояниям (группам заболеваний или состояний) и включает в себя, в том числе: этапы оказания медицинской помощи; правила организации деятельности медицинской организации (ее структурного подразделения, врача); стандарт оснащения медицинской организации, ее структурных подразделений; иные положения исходя из особенностей оказания медицинской помощи (п. 3 ст. 37 № 323-ФЗ). 

Согласно пп. «а» п. 5 постановления Правительства РФ от ДД.ММ.ГГГГ № «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)»: лицензионным требованием, предъявляемым к лицензиату при осуществлении им медицинской деятельности, является соблюдение порядков оказания медицинской помощи. 

Вышеизложенные нарушения свидетельствует о несоблюдении в КГБУЗ «Мамонтовская центральная районная больница» лицензионного требования, предусмотренного пп. «а» п. 5 постановления Правительства РФ от ДД.ММ.ГГГГ № «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)» и содержат признаки административного нарушения по ч. 3 ст. 19.20 КоАП РФ.

Согласно ст. 79 Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»: медицинская организация обязана: организовывать и осуществлять медицинскую деятельность в соответствии с законодательными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, в том числе порядками оказания медицинской помощи, и на основе стандартов медицинской помощи. 

В соответствии с положениями Устава краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Мамонтовская центральная районная больница», утвержденного приказом Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности от ДД.ММ.ГГГГ №:

п.2.1. Учреждение осуществляет деятельность, связанную с выполнением работ и оказанием услуг в сфере здравоохранения.

Учреждение осуществляет свою деятельность в соответствии с предметом и целями деятельности определенными в соответствии с законом. 

п. 2.3.2. В основные функции Учреждения также входит: развитие материально-технической базы здравоохранения. 

Учреждение осуществляет медицинскую деятельность на основании и в соответствии лицензиями на осуществление медицинской деятельности.

Вместе с тем, КГБУЗ «Мамонтовская центральная районная больница» не обеспечено соблюдение требований действующего законодательства. 

При этом у КГБУЗ «Мамонтовская центральная районная больница» имелась возможность для соблюдения правил и норм, установленных действующим законодательством, но юридическим лицом КГБУЗ «Мамонтовская центральная районная больница» не были приняты все зависящие от него меры по соблюдению законодательства. 

Согласно ч. 2 ст. 98 Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», - медицинские организации несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья. 

При указанных обстоятельствах краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Мамонтовская центральная районная больница» подлежит привлечению к административной ответственности, предусмотренной частью 3 статьи 19.20 Кодекса об административных правонарушениях Российской Федерации: «Осуществление деятельности, не связанной с извлечением прибыли, с грубым нарушением требований и условий, предусмотренных специальным разрешением (лицензией), если специальное разрешение (лицензия) обязательно (обязательна)».

Факты указанных нарушений подтверждаются актом проверки органом государственного контроля (надзора) юридического лица № (ЕРП) от ДД.ММ.ГГГГ, вынесенным территориальным органом Росздравнадзора по Алтайскому краю.

В соответствии с экспертным заключением эксперта Росздравнадзора М.Т.И.. по вопросу оказания медицинской помощи ФИО2, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, в КГБУЗ «Мамонтовская центральная районная больница» от ДД.ММ.ГГГГ, на представленных рентгенограммах от ДД.ММ.ГГГГ определяется типичная рентгенологическая картина стафилококковой деструктивной пневмонии, имевшей молниеносное прогрессирующее течение в течение нескольких часов ДД.ММ.ГГГГ (время на рентгенограммах не указано): с обеих сторон определяются округлые «штампованные» тени с четкими контурами, с тенденцией к слиянию и деструкции. Диссеменированный туберкулез мог рассматриваться в дифференциальном ряду.

Таким образом, пациент ФИО2, 23 лет, страдал тяжелой стафилококковой пневмонией, тяжелым стафилококковым сепсисом, приведшим к летальному исходу. Наиболее частой причиной данного заболевания является парентеральная наркомания, о чем в медицинских документах информация отсутствует. Источником стафилококковой инфекции мог быть гнойно-воспалительный очаг (не установлен). Первичные стафилококковые пневмонии в 10% развиваются на фоне вирусной респираторной инфекции (не установлено).

Судя по протоколу патологоанатомического исследования, давность пневмонии может составлять 5-7 суток. Диффузное поражение плевры обусловливает выраженный болевой синдром, который иррадирует в позвоночник, суставы, мышцы и «смазывает» клиническую картину.

Отсутствует должным образом «собранного» анамнеза болезни, жизни, объективного обследования, лабораторных исследований на догоспитальном этапе, после первичного обращения к хирургу, отсутствие настороженности при повторных обращениях 12.06, 13.06 с участием Скорой помощи, переоценка заключения рентгенолога повлияли на позднюю диагностику стафилококковой инфекции. На этапе инфекционного отделения КГБУЗ «Мамонтовская ЦРБ» заболевание имело неуправляемое молниеносное течение.

Редкий и трудный клинический случай сопряжен с диагностическими дефектами на амбулаторном этапе.

В соответствии с экспертным заключением эксперта Росздравнадзора Б.А.А.. от ДД.ММ.ГГГГ, по качеству оказания пациенту ФИО2, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, при поступлении в стационар не выполнена пульсоксиметрия, вследствие чего трудно судить о степени дыхательной недостаточности в момент приема пациента. Пульсоксиметрия, проведенная врачом-фтизиатром в 20 часов 30 минут: сатурация при дыхании атмосферным воздухом, что соответствует дыхательной недостаточности I степени.

Не выполнена электрокардиография (запись о назначении имеется).

Не назначены препараты низкомолекулярных гепаринов или нефракционированного гепарина с целью профилактики системных тромбоэмболий.

Комбинация цефалоспорина III поколения (цефтриаксон) согласно клиническим рекомендациям «Российского респираторного общества» (РСО) и «Межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии» (МАКМАХ) более целесообразна с макролидами (больному был назначен препарат из группы фторхинолов - ципрофлоксацин). При комбинации с цефалоспоринами III поколения, согласно этим рекомендациям, более предпочтительны левофлоксацин или моксифлоксацин.

Указанные дефекты при оказании медицинской помощи больному ФИО2 не могли нести серьезных потенциальных рисков для здоровья. Смерть наступила вследствие молниеностного и неуправляемого течения основного заболевания.

В судебном заседании представитель КГБУЗ «Мамонтовская центральная районная больница» ФИО1 суду пояснила, что нарушения, отраженные в протоколе об административном правонарушении имеются, просила строго не наказывать, представила документы, подтверждающие тяжелое материальное положение учреждения.

Изучив материалы дела об административном правонарушении, выслушав представителей юридического лица, суд приходит к следующему.

Как установлено в судебном заседании, ДД.ММ.ГГГГ Врио заместителя руководителя Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения Министерства здравоохранения Российской Федерации ФИО3 издал приказ № П22-379/18 о проведении внеплановой документарной проверки КГБУЗ «Мамонтовская центральная районная больница».

Протоколом об административном правонарушении № от ДД.ММ.ГГГГ, составленным ведущим специалистом-экспертом отдела контроля качества и безопасности медицинской деятельности Территориального органа Росздравнадзора по Алтайскому краю ФИО4, в присутствии представителя КГБУЗ «Мамонтовская центральная районная больница» ФИО5, в отношении КГБУЗ «Мамонтовская центральная районная больница» установлено наличие в действиях (бездействии) КГБУЗ «Мамонтовская центральная районная больница» следующих нарушенийобязательных требований, предусмотренных действующим законодательством: ст. 18; ст. 20; ч. 1 ст. 37; ст. 70; п. 2 ч. 1 ст. 79 Федерального закона Российской Федерации от ДД.ММ.ГГГГ N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»; пп. «а» п. 5 постановления Правительства РФ от ДД.ММ.ГГГГ N 291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)»; 

приказа Минздравсоцразвития России от ДД.ММ.ГГГГ N 543н «Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению»; приказа Минздрава России от ДД.ММ.ГГГГ N2 796н «Об утверждении Положения об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи»; приказа Минздрава России от ДД.ММ.ГГГГ N 922н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «хирургия»; приказа Минздрава России от ДД.ММ.ГГГГ N 923н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «терапия»; приказа Минздрава России от ДД.ММ.ГГГГ N 919н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология»; приказа Минздравсоцразвития России от ДД.ММ.ГГГГ N 69н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослым больным при инфекционных заболеваниях»; приказа Минздрава России от ДД.ММ.ГГГГ N 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»; приказа Минздрава России от ДД.ММ.ГГГГ №н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при пневмонии тяжелой степени тяжести с осложнениями»; приказа Минздрава России от ДД.ММ.ГГГГ №н «Об утверждении порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, а также форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения»; приказа Минздрава России от ДД.ММ.ГГГГ №н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению»; клинических рекомендаций по диагностике и лечению идиопатических воспалительных миопатий, утвержденных Ассоциацией ревматологов России ДД.ММ.ГГГГ; клинических рекомендаций Ассоциации специалистов и организаций лабораторной службы «Федерация лабораторной медицины» «Использование биомаркера «Пресепсин» для ранней высокоспецифичной диагностики сепсиса», 2014; 

клинических рекомендаций по диагностике, лечению и профилактике тяжелой, внебольничной пневмонии у взрослых, разработанных Российским респираторным обществом (РРО) и Межрегиональной ассоциацией по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ), 2014, выразившееся в следующем:

На амбулаторном этапе оказания медицинской помощи:

пациенту ФИО2 установлен диагноз «Миозит мышц шеи и левого плеча», назначены нестероидные противовоспалительные препараты: таблетки кетонал, гель кетопрофен. Выдан листок нетрудоспособности на 7 дней. Назначен повторный осмотр на ДД.ММ.ГГГГ.

При этом не учтено, что патологические состояния, клинически проявляющиеся болью в мышцах, могут быть следствием широкого спектра различных заболеваний. С целью дифференциальной диагностики заболевания: не собраны сведения об анамнезе заболевания, анамнезе жизни; объективный осмотр пациента проведен не в полном объеме (в медицинской документации отсутствуют сведения об измерении температуры тела, состоянии сердечно-сосудистой, дыхательной систем, в том числе сведения о характере дыхания; в связи с чем, недооценена тяжесть состояния; не назначено необходимое обследование, включая - лабораторное, рентгенологическое; при наличии показаний пациент не направлен на консультацию врачей других специальностей (терапевта).

Вследствие не проведения необходимого обследования, правильный диагноз установлен не был.

С целью установки диагноза и решения вопроса о необходимости госпитализации дежурным врачом Г.Ю.В.., не проведено необходимое обследование, включая - лабораторное (общий анализ крови), рентгенологическое; не приглашен на консультацию врач - терапевт. 

Таким образом, не установлен правильный диагноз, недооценена тяжесть состояния, пациент, при наличии показаний, не направлен на стационарное лечение.

Врачом-фтизиатром не собраны анамнестические сведения, включая давность заболевания, его течение. Объективный осмотр пациента проведен не в полном объеме, в том числе не измерена температура тела, не определены показатели артериального давления, 

При наличии показаний (острое начало заболевания, повышение температуры тела до 38,60 С, патологические изменения по результатам флюорографии легких) и установленном диагнозе «Полисегментарная пневмония?» пациент не направлен на стационарное лечение. 

В результате не проведения на амбулаторном этапе необходимых, диагностических мероприятий и консультации врача - терапевта, пациенту не был установлен правильный диагноз и не обеспечена своевременная госпитализация в стационар.

При оказании медицинской помощи в стационарных условиях: 

Не определена степень насыщения кислородом гемоглобина (Sat 02). Не измерена температура тела. 

Не организовано выполнение электрокардиографии.

При оценке степени тяжести состояния как крайне-тяжелое, с целью решения вопроса о переводе пациента в отделение анестезиологии и реаниматологии для проведения лечебных и диагностических мероприятий пациентам во время интенсивной терапии, не приглашен в экстренном порядке на консультацию врач анестезиолог - реаниматолог (приглашен врачом фтизиатром в 20:40 при ухудшении состояния пациента).

Не выполнены критерии качества специализированной медицинской помощи взрослым при септицемии (сепсисе), утвержденные приказом Минздрава России от ДД.ММ.ГГГГ №н:

№ п/п

Критерии качества

Оценка выполнения

1.

Выполнена оценка состояния и степени тяжести заболевания по шкале SOFA не позднее 1 часа от момента установки диагноза

Нет

2.

Выполнено исследование уровня лактата в крови не позднее 1 часа от момента установления диагноза 

Нет

3. 

Выполнено исследование уровня С-реактивного белка и/или прокальцитонина в крови не позднее 1 часа от момента поступления в стационар

Нет 

4. 

Выполнено исследование кислотно-основного состояния крови (рН, РаСО2, РаО2, ВЕ, SВ, 

Нет 

ВВ, SО2, НbО не позднее 1 часа от момента поступления в стационар 

Выполнено не менее двух заборов проб крови, взятых из вен разных верхних конечностей, с 

5. 

интервалом 30 минут для бактериологического исследования крови на стерильность с 

Нет 

определением чувствительности возбудителя к антибиотикам и другим лекарственным 

препаратам не позднее 1 часа от момента поступления в стационар

6. 

Выполнена пульсоксиметрия 

Нет 

Не назначены и не выполнены медицинские мероприятия для диагностики заболевания,предусмотренные стандартом специализированной медицинской помощи при пневмонии тяжелой степени тяжести с осложнениями, утвержденным приказом Минздрава России от ДД.ММ.ГГГГ №н:

Лабораторные методы исследования 

. 

Код 

Наименование медицинской услуги 

Усредненный показатель 

медицинской 

частоты предоставления 

услуги 

АДД.ММ.ГГГГ 

Определение концентрации С- реактивного белка в 

1 

сыворотке крови 

АДД.ММ.ГГГГ 

Серологические исследования на вирусы респираторных инфекций 

0,1 

АДД.ММ.ГГГГ 

Бактериологическое исследование крови на стерильность 

0,8 

АДД.ММ.ГГГГ 

Бактериологическое исследование мокроты на аэробные и 

0,4 

факультативно-анаэробные микроорганизмы 

I 

А26.30.004 

Определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам и 

0,4 

другим лекарственным препаратам 

. 

При предварительном диагнозе «Внебольничная двусторонняя пневмония? Сепсис? Полиорганная недостаточность? Диссеминированный туберкулез? Токсическое поражение легких неизвестной этиологии?», с целью установления состояния здоровья пациента, диагноза, определения прогноза и тактики медицинского обследования и лечения, целесообразности направления в специализированные отделения медицинской организации или другую медицинскую организацию, не организовано проведение консилиума врачей.

Назначена неадекватная стартовая антимикробная терапия (цефтриаксон+ципрофлоксацин). При пневмонии тяжелой степени необходима внутривенная комбинированная антимикробная терапия (цефалоспорин III поколения + макролидный антибиотик или респираторный фторхинолон) («Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике тяжелой внебольничной пневмонии у взрослых, 2014 год». 

Не назначены препараты низкомолекулярных гепаринов или нефракционированного гепарина с целью профилактики системных тромбоэмболий.

Отделение анестезиологии-реанимации КГБУЗ «Мамонтовская центральная районная больница» не оснащено необходимым оборудованием:

Аппарат искусственной вентиляции легких транспортный (СМV, SIMV, СРАР) - 2 шт. Монитор на пациента (неинвазивное АД, инвазивное, артериальное давление - 2 канала, элктрокардиограмма, частота дыхания, температура - 2 канала, оксиметрия, капнометрия, сердечный выброс) - 3 шт. Центральный пульт монитора - 1 шт. Электрокардиостимулятор - 2 шт. Шприцевой насос - 10 шт. Инфузионный насос - 12 шт. Насос для зондового питания - 6 шт. Матрас термостабилизирующий - 3 шт. Матрас противопролежневый - 4 шт. Автоматический анализатор газов крови, кисло-щелочного состояния, электролитов, глюкозы осмолярности - 1 шт. Портативный ультразвуковой диагностический аппарат с системой навигации для выполнения региональной анестезии, пункции и катетеризации центральных и переферических сосудов и оценки критических состояний - 1 шт.

Инфекционное отделение КГБУЗ «Мамонтовская центральная районная больница» не оснащено необходимым оборудованием:

Термостат - 1 шт. Портативный электрокардиограф с возможностью автономной работы - 1 шт. Глюкометр - 1 шт.

В соответствии с ч. 3 ст. 19.20 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях осуществление деятельности, не связанной с извлечением прибыли, с грубым нарушением требований и условий, предусмотренных специальным разрешением (лицензией), если специальное разрешение (лицензия) обязательно (обязательна), влечет наложение административного штрафа на должностных лиц в размере от двадцати тысяч до тридцати тысяч рублей.

В силу пункта 46 части 1 статьи 12 Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" (далее - Федеральный закон о лицензировании отдельных видов деятельности) медицинская деятельность подлежит лицензированию.

Частью 11 статьи 19 Федерального закона о лицензировании отдельных видов деятельности установлено, что исчерпывающий перечень грубых нарушений лицензионных требований в отношении каждого лицензируемого вида деятельности устанавливается положением о лицензировании конкретного вида деятельности. При этом к таким нарушениям лицензионных требований могут относиться нарушения, повлекшие за собой: возникновение угрозы причинения вреда жизни, здоровью граждан, вреда животным, растениям, окружающей среде, объектам культурного наследия (памятникам истории и культуры) народов Российской Федерации, а также угрозы чрезвычайных ситуаций техногенного характера; человеческие жертвы или причинение тяжкого вреда здоровью граждан, причинение средней тяжести вреда здоровью двух и более граждан, причинение вреда животным, растениям, окружающей среде, объектам культурного наследия (памятникам истории и культуры) народов Российской Федерации, возникновение чрезвычайных ситуаций техногенного характера, нанесение ущерба правам, законным интересам граждан, обороне страны и безопасности государства.

Постановлением Правительства Российской Федерации от ДД.ММ.ГГГГ N 291 утверждено Положение о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") (далее - Положение о лицензировании медицинской деятельности).

Согласно примечанию к указанной норме понятие грубого нарушения устанавливается Правительством Российской Федерации в отношении конкретного лицензируемого вида деятельности.

В силу п. 6 Положения о лицензировании медицинской деятельности под грубым нарушением понимается невыполнение лицензиатом требований, предусмотренных п. 4 и подп. "а", "б" и "в(1)" п. 5 настоящего Положения, повлекшее за собой последствия, установленные ч. 11 ст. 19 Федерального закона "О лицензировании отдельных видов деятельности".

В силу подп. "а" п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности лицензионными требованиями, предъявляемыми к лицензиату при осуществлении им медицинской деятельности, являются требования, предъявляемые к соискателю лицензии, а также соблюдение порядков оказания медицинской помощи.

В соответствии с ч. 11 ст. 19 Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" исчерпывающий перечень грубых нарушений лицензионных требований в отношении каждого лицензируемого вида деятельности устанавливается положением о лицензировании конкретного вида деятельности. При этом к таким нарушениям лицензионных требований могут относиться нарушения, повлекшие за собой: возникновение угрозы причинения вреда жизни, здоровью граждан, вреда животным, растениям, окружающей среде, объектам культурного наследия (памятникам истории и культуры) народов Российской Федерации, а также угрозы чрезвычайных ситуаций техногенного характера; человеческие жертвы или причинение тяжкого вреда здоровью граждан, причинение средней тяжести вреда здоровью двух и более граждан, причинение вреда животным, растениям, окружающей среде, объектам культурного наследия (памятникам истории и культуры) народов Российской Федерации, возникновение чрезвычайных ситуаций техногенного характера, нанесение ущерба правам, законным интересам граждан, обороне страны и безопасности государства.

Таким образом, действия (бездействия) КГБУЗ «Мамонтовская центральная районная больница» подпадают под признаки правонарушения, предусмотренного частью 3статьей 19.20 Кодекса РФ об административных правонарушениях.

При определении вида и размера назначаемого административного наказания, суд с учетом обстоятельств дела, а именно, что КГБУЗ «Мамонтовская центральная больница» находится в тяжелом материальном положении, имеет кредиторскую задолженность в размере 

<

данные изъяты> рублей, административное наказание в виде административного штрафа в размере, предусмотренном санкцией ч. 3 ст. 19.20 КоАП РФ, может повлечь избыточное ограничение прав юридического лица, а потому подлежит снижению ниже низшего предела, предусмотренного санкцией данной статьи, но до размера не менее половины минимального размера, что будет отвечать принципу справедливости наказания и соразмерности совершенному правонарушению.

Учитывая изложенное, а также характер совершенного административного правонарушения, отсутствие отягчающих ответственность обстоятельств, полное признание вины, что суд признает в качестве смягчающего обстоятельства, всесторонне исследовав обстоятельства дела, оценив представленные доказательства и руководствуясь ст.ст. 4.1, 9.11, 29.7-29.11 КоАП РФ, судья,

ПОСТАНОВИЛ:

Признать краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Мамонтовская центральная районная больница», виновным в совершении административного правонарушения, предусмотренного частью 3 статьи 19.20 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях и назначить ему наказание в виде административного штрафа в размере 

<

данные изъяты> рублей.

Реквизиты для уплаты штрафа:

КБК №, 

ОКТМО : №, 

Расчетный счет:№, 

Отделение Барнаул, 

БИК :№, 

Получатель: ИНН/КПП №/№, 

Управление Федерального казначейства по Алтайскому краю (Территориальный орган Росдравнадзора по Алтайскому краю л.с. №)

Уникальный индентификатор зачисления протокола: ИИН №

Разъяснить, что административный штраф должен быть уплачен лицом, привлеченным к административной ответственности, не позднее шестидесяти дней со дня вступления постановления о наложении административного штрафа в законную силу либо со дня истечения срока отсрочки или срока рассрочки, предусмотренных статьей 31.5 настоящего Кодекса.

В соответствии с ч. 1 ст. 20.25 КоАП РФ неуплата административного штрафа в установленный срок влечет наложение административного штрафа в двукратном размере суммы неуплаченного административного штрафа, но не менее одной тысячи рублей, либо административный арест на срок до пятнадцати суток, либо обязательные работы на срок до пятидесяти часов.

Сведения (квитанцию) об оплате штрафа необходимо представить в Мамонтовский районный суд.

Постановление может быть обжаловано в Алтайский краевой суд в течение 10 (десяти) суток со дня его вынесения через Мамонтовский районный суд Алтайского края. 

Судья: Т.Б. Сильнова.