Дело № 2-1593/2017

РЕШЕНИЕ

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

06 июня 2017 года г.Ульяновск 

Засвияжский районный суд г. Ульяновска в составе:

председательствующего судьи Анципович Т.В., 

при секретаре Чистовой А.Ю., 

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по исковому заявлению ФИО1 к обществу с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Росгосстрах-Жизнь» о защите прав потребителей,

У С Т А Н О В И Л :

ФИО1 обратился в суд с иском, уточненным в ходе рассмотрения дела, к обществу с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Росгосстрах-Жизнь» (далее по тексту ООО «СК «Росгосстрах-Жизнь») о защите прав потребителей. В обоснование иска указав, что 15 августа 2016 г. между ФИО1 и ООО «СК «Росгосстрах- Жизнь» был заключен договор страхования № от несчастных случаев, срок страхования составил 12 месяцев, страховая сумма составила от 800 000 руб. до 1 000 000 руб., страховая премия составила 8 800 руб. В соответствии с п. 1 ст. 929 ГК РФ по договору имущественного страхования дна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию) при наступлении предусмотренного в договоре события (страхового случая) возместить другой стороне (страхователю) или иному лицу, в пользу которого заключен договор (выгодоприобретателю), причиненные вследствие этого события убытки в застрахованном имуществе либо убытки в связи с иными имущественными интересами страхователя (выплатить страховое возмещение) в пределах определенной договором суммы (страховой суммы). В период действия договора страхования, а именно 21 сентября 2016 г. произошел страховой случай, в результате чего ФИО1 находился на больничном с 21.09.2016 г. по 18.11.2016 г. Согласно выписки из медицинской карты амбулаторного больного от 18.11.2016 г. полный диагноз ФИО1 - 

<

данные изъяты>. Страховая компания признала данное событие страховым случаем и выплатила страховое возмещение частично, в размере 23 900 руб. 00 коп, путем перечисления указанной суммы на счет ФИО1 Согласно Правил страхования от несчастных случаев и болезней № 5, Приложении № 2Е, таблицы размеров страховых выплат по риску «Телесные повреждения Застрахованного» № 6, пункту 66 с, размер страховой выплаты составляет - 10% от страховой суммы. Поскольку, страховая сумма при страховом риске «Телесные повреждения застрахованного» составляет 800 000 руб. 00 коп., то страховая выплата, с учётом размеров страховых выплат, по произошедшему страховому событию, будет составлять: 800 000 руб. 00 коп. * 10% = 80 000 руб. 00 коп. 27.12.2016 г. и 07.02.2017 г. в адрес ответчика была отправлена претензия с просьбой произвести истцу выплату страхового возмещения в полном объёме, однако претензия осталась без удовлетворения. Таким образом, не возмещенной ООО «СК «Росгосстрах-Жизнь» осталась страховая выплата в размере 56 100 руб. 00 коп. (80 000 руб. 00 коп. - 23 900 руб. 00 коп.). Ответчик необоснованно уклоняется от исполнения своих обязательств, тем самым нарушая права истца как потребителя на получение страхового возмещения и причиняя истцу моральный вред, выразившейся в нравственных страданиях - обеспокоенность, бессонница, чувство неуверенности, которые он пережил и переживает, т.к условия договора исполнены ненадлежащее, страховая премия уплачена в полном объеме, а ответчик своих обязательств не исполняет. На основании изложенного и руководствуясь ст.ст. 12, 15, 309, 929, 931 ГК РФ, ст. ст. 98, 100, 131, 132 ГПК РФ, ст. 13, 15, 17 Закона РФ «О защите прав потребителей» окончательно просил суд взыскать с ООО «СК «Росгосстрах-Жизнь» в пользу ФИО1 56 000 руб. 00 коп. - страховое возмещение; 5 000 руб. 00 коп. - в счёт компенсации морального вреда; штраф в размере 50% от удовлетворенных требований; 8 000 руб. 00 коп. - в возмещение расходов по оплате услуг представителя.

Истец ФИО1 в судебное заседание не явился, о времени и месте рассмотрения дела извещался.

Представитель истца по доверенности ФИО2 в судебном заседании уточненные исковые требования поддержал в полном объеме по доводам, изложенным в иске.

Представитель ответчика в судебное заседание не явился, представил заявление о рассмотрении дела в свое отсутствие. В отзыве просили в удовлетворении исковых требований ФИО1 отказать. 

Суд считает возможным рассмотреть дело в порядке ст.167 ГПК РФ в отсутствие не явившихся участников процесса.

Выслушав представителя истца, допросив свидетеля, экспертов, исследовав письменные материалы дела, медицинскую карту ФИО1, суд приходит к следующему. 

В соответствии со ст. 56 ГПК РФ суд дает оценку тем доказательствам, которые представлены сторонами и исследовались в судебном заседании.

В соответствии со ст. 927 Гражданского кодекса Российской Федерации страхование осуществляется на основании договоров имущественного или личного страхования, заключаемых гражданином или юридическим лицом (страхователем) со страховой организацией (страховщиком). Договор личного страхования является публичным договором (статья 426 Гражданского кодекса Российской Федерации).

В силу пункта 1 статьи 934 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору личного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина (застрахованного лица), достижения им определенного возраста или наступления в его жизни иного предусмотренного договором события (страхового случая).

Условия, на которых заключается договор страхования, могут быть определены в стандартных правилах страхования соответствующего вида, принятых, одобренных или утвержденных страховщиком либо объединением страховщиков (правилах страхования) (п. 1 ст. 943 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Согласно пункту 2 статьи 943 Гражданского кодекса Российской Федерации условия, содержащиеся в правилах страхования и не включенные в текст договора страхования (страхового полиса), обязательны для страхователя (выгодоприобретателя), если в договоре (страховом полисе) прямо указывается на применение таких правил и сами правила изложены в одном документе с договором (страховым полисом) или на его оборотной стороне либо приложены к нему. В последнем случае вручение страхователю при заключении договора правил страхования должно быть удостоверено записью в договоре.

В соответствии с пунктом 1 статьи 944 Гражданского кодекса Российской Федерации, существенными для определения степени риска признаются во всяком случае обстоятельства, определенно оговоренные страховщиком в стандартной форме договора страхования (страхового полиса) или в его письменном запросе.

В силу п. 2 ст. 9 Закона Российской Федерации от 27.11.1992 № 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации» страховым случаем является совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю или иным третьим лицам.

Судом установлено, что 15.08.2016 года между ФИО1 и ООО СК «Росгосстрах-Жизнь» был заключен договор страхования жизни № на условиях, изложенных в Правилах страхования от несчастных случаев и болезней № 5 в редакции, действующей на дату заключения договора страхования, на следующих условиях: срок действия договора страхования – 12 месяцев, с 16.08.2016 г. по 15.08.2017 г.; страховая сумма по риску телесные повреждения (травма) - 800 000 руб.; страховая премия по указанному риску – 4 800 руб. оплачена истцом в полном объеме. 

Правила страхования и Таблицы размеров страховых выплат страхователь получил при заключении договора страхования, что подтверждается его подписью в договоре (полисе) страхования.

В судебном заседании установлено, что 21.09.2016 г. ФИО1 упал в подъезде своего дома и получил 

<

данные изъяты>

В период с 21.09.2016 г. по 18.11.2016 г. ФИО1 находилась на амбулаторном лечении в травмпункте ГУЗ ЦКМСЧ имени заслуженного врача России ФИО3 с диагнозом 

<

данные изъяты>, что подтверждается медицинской картой и выпиской из медицинской карты амбулаторного больного.

Страховым случаем по договору страхования, в том числе, являются телесные повреждения (травма, случайное острое отравление), полученные застрахованным лицом в результате несчастного случая, произошедшего с ним в период действия страхования и предусмотренные соответствующей Таблицей размеров страховых выплат, указанной по соглашению страховщика и страхователя в договоре страхования и прилагающейся к договору страхования.

В соответствии с п. 9.2.8 Правил страхования при наступлении страхового случая, предусмотренного риском «Телесные повреждения», страховая выплата производится в процентах от страховой суммы по данному страховому риску в соответствии с выбранной при заключении договора страхования и указанной в нем Таблицей размеров страховых выплат к Правилам страхования.

Из страхового полиса усматривается, что сторонами было согласовано, что перечень телесных повреждений и размер страховых выплат при наступлении страхового случая «Телесные повреждения» предусмотрен Таблицей размеров страховых выплат № 1 (далее по тексту Таблица №1).

В п.1 Общих примечаний к Таблице № 1 указано, что решение о страховой выплате и её размере принимается с применением Таблицы №1 при условии, что это предусмотрено договором страхования. Для принятия решения застрахованное лицо или страхователь представляет страховщику по месту заключения договора страхования медицинское и иные, указанные в договоре страхования, документы. В медицинских документах должны содержаться: дата и обстоятельства заявленного случая (травма и т.п.), полный диагноз, время начала и окончания лечения, результаты диагностических исследований (рентгенографии, КТ, МРТ, анализов и т.д.) и названия лечебных мероприятий. Диагноз того или иного повреждения, поставленный застрахованному лицу, считается достоверным в том случае, если он поставлен имеющим на это право медицинским работником на основании характерных для данного повреждения объективных симптомов (признаков).

В п.п.2,3 Общих примечаний Таблица № 1 не применяется и выплаты в соответствии с ней не производятся в тех случаях, когда факт травмы (в частности наступление переломов костей) в период страхования не подтвержден результатами объективных исследований (в частичности, рентгенографии) и определен лишь на основании сообщения лица, заинтересованного в выплате. 

Как усматривается из материалов дела ФИО1 29.11.2016 г. обратился к ответчику с заявлением о наступлении страхового случая по факту получения им 21.09.2016 г. телесных повреждений, указав, что, заходя в подъезд, поскользнулся на плитке, упал и 

<

данные изъяты>

Одновременно истцом был сдан в страховую компанию оригинал рентгенографии.

Согласно п.б ст.45 Таблицы № 1 – при переломе 

<

данные изъяты>, размер страховой выплаты составляет 15 % от страховой суммы.

Согласно п. в ст.56 Таблицы № 1 при комплексе повреждений, полученных в результате одного события, не включающий в себя повреждений, предусмотренных ст. 1-52 и 54-55 данной Таблицы, если эти повреждения потребовали непрерывного лечения, при непрерывном лечении 30 дней и более - размер страховой выплаты составляет 3% от страховой суммы.

ООО «СК «Росгострах-Жизнь» в связи с тем, что факт получения ФИО1 перелома какого-либо из 

<

данные изъяты> представленной рентгенограммой подтвержден не был, произвело выплату страхового возмещения в размере 3 % страховой суммы по п.56 «в» Таблицы№1.

В ходе судебного разбирательства по ходатайству представителя истца, для разрешения данного спора была назначена судебно-медицинская экспертиза.

Согласно заключению комиссионной судебно-медицинской экспертизы № от 19.05.2017 г. ГКУЗ «

<

данные изъяты>» согласно представленным рентгеновским снимкам копчика от 21.09.2016г. и 12.05.2017г. каких-либо костно-травматических изменений и их последствий, в том числе и перелома копчика, у гр. ФИО1, ДД.ММ.ГГГГр., не имеется. Согласно представленной медицинской карте пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях № ГУЗ «ЦКМСЧ им. ЗВР ВА ФИО3» гр. ФИО1, ДД.ММ.ГГГГр., с 21.09.2016г. по 18.11.2016г. (т.е. на дату наступления страхового случая - 21.09.2016г.) находился на амбулаторном лечении со следующим диагнозом: 

<

данные изъяты>. Однако, данный диагноз не подтверждается объективными данными рентгенологического исследования (рентгеновские снимки 

<

данные изъяты> от 21.09.2016г. и 12.05.2017г.), поэтому не подлежит судебно-медицинской экспертной оценке.

Статьей 86 ГПК РФ установлено, что заключение эксперта для суда необязательно и оценивается судом по правилам, установленным ст. 67 ГПК РФ, то есть суд оценивает заключение экспертизы по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств. Никакие доказательства не имеют для суда заранее установленной силы. Суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности.

У суда нет оснований не доверять указанному заключению эксперта, как доказательству, полученному в соответствии с требованиями главы 6 ГПК РФ, в связи с чем, объективность проведенного исследования не вызывает у суда сомнений. 

Доводы представителя истца, подвергшего сомнению выводы заключения суд не принимает, поскольку данное заключение мотивировано, подробно указано исследование, проводимое комиссией экспертов, эксперты имеют специальное образование, квалификацию, предупреждались об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения.

Допрошенный в судебном заседании эксперт ФИО7 суду пояснил, что при изучении представленной рентгенограммы перелом копчика комиссией врачей-экспертов установлен не был, в связи с чем для подтверждения указанных выводов необходимо было привлечение в качестве консультанта врача-рентгенолога и проведение контрольной рентгенограммы. Привлеченный судом в качестве консультанта врач-рентгенолог ФИО8 дал свое заключение о том, что никаких костно-травматических изменений на представленных рентгенографиях не имеется. Таким образом, 

<

данные изъяты> у ФИО1 объективными данными не подтвержден.

Допрошенный в судебном заседании в качестве свидетеля ФИО8 пояснил суду, что участвовал при производстве экспертизы в качестве консультанта, привлеченного судом. Изучив медицинскую документацию на ФИО1 сразу насторожило отсутствие в выставленном диагнозе четкой локализации места перелома 

<

данные изъяты> (не указано какой именно из 

<

данные изъяты>), а также отсутствие описания снимка рентгенологом. Как на первой рентгенографии, так и на контрольной рентгенографии 

<

данные изъяты> установлено не было, на контрольной рентгенографии каких –либо последствий 

<

данные изъяты>. 

<

данные изъяты> 

Свидетель ФИО9, допрошенный в судебном заседании пояснил суду, что являлся лечащим врачом ФИО1, работает врачом –травматологом в травмпункте ГУЗ ЦК МСЧ имени заслуженного врача ФИО10, специалистом в области рентгенологии не является. Больного ФИО1 в настоящее время не помнит. Исходя из записей, имеющихся в медицинской карте, ФИО1 был поставлен диагноз «

<

данные изъяты>». Рентгенолог в травмпункте «приходящий», постоянного врача-рентгенолога не имеется. По какой причине снимок не был описан рентгенологом пояснить не может. Он диагностировал «

<

данные изъяты>» на основании клинических данных и жалоб больного. Перелом какого именно 

<

данные изъяты> у ФИО1 пояснить не может. На представленной в судебном заседании для обозрения контрольной рентгенограмме от 23.04.2014 г. каких –либо костно-травматических изменений не имеется. По его мнению, по истечению времени с момента перелома, костно-травматических изменений в настоящее время может быть не выявлено.

В соответствии со ст. 9 ФЗ РФ «Об организации страхового дела в РФ», страховым риском является предполагаемое событие, на случай наступления которого производится страхование. Событие, рассматриваемое в качестве страхового риска, должно обладать признаками вероятности и случайности его наступления. Страховым случаем является совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю или иным третьим лицам.

Согласно положению п. 1 ст. 934 ГК РФ, при наступлении события, не являющегося страховым случаем, у страховщика не возникает обязанности выплачивать обусловленную договором личного страхования сумму.

Таким образом, принимая во внимание, выводы комиссионной судебно-медицинской экспертизы, в совокупности с показаниями допрошенных в судебном заседании эксперта, свидетелей, суд делает вывод о том, что заявленный истцом страховой случай – несчастный случай в виде получения ФИО1 травмы – 

<

данные изъяты>, не наступил, поскольку указанный диагноз объективными данными не подтвержден, в связи с чем, страховщик обоснованно произвел ФИО1 выплату страхового возмещения по п. «в» ст. 56 Таблицы № в размере 24 000 руб. (800 000 руб. х3%).

С учетом вышеприведенных норм права и установленных обстоятельств по делу, оценив представленные доказательства в совокупности, оснований для взыскания в пользу ФИО1 страхового возмещения по заявленному страховому случаю (

<

данные изъяты>) не имеется.

В связи с отказом в удовлетворении исковых требований о взыскании страхового возмещения в полном объеме, остальные заявленные требования, являющиеся производными от первоначальных, удовлетворению также не подлежат.

Поскольку истцу в удовлетворении исковых требований отказано, то в соответствии со ст.ст. 96, 98, 103 Гражданского процессуального кодекса РФ, суд полагает необходимым взыскать в пользу ГКУЗ «

<

данные изъяты>» возмещение расходов по проведению судебной экспертизы в размере 13 666 руб. с истца ФИО1 

На основании изложенного и руководствуясь ст.ст. 194-199 ГПК РФ, суд

Р Е Ш И Л:

В удовлетворении исковых требований ФИО1 к обществу с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Росгосстрах-Жизнь» о взыскании страхового возмещения, денежной компенсации морального вреда, штрафа отказать.

Взыскать с ФИО1 в пользу государственного казенного учреждения здравоохранения «

<

данные изъяты>» расходы по экспертизе в размере 13 666 руб.

Решение может быть обжаловано в Ульяновский областной суд через Засвияжский районный суд г. Ульяновска в течение месяца со дня принятия решения суда в окончательной форме.

Судья: Т.В. Анципович