Дело № 2-58/2019 УИД 76RS0023-01-2018-002154-56

Р Е Ш Е Н И Е

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

21 мая 2019 года г. Ярославль

Красноперекопский районный суд г. Ярославля в составе:

председательствующего судьи Лисютиной О.В.,

при секретаре Ельникове М.С.,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ярославской области к ФИО2 о возмещении затрат, связанных с оказанием медицинской помощи застрахованным гражданам,

у с т а н о в и л :

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области обратился в суд с иском к ФИО2 о взыскании средств обязательного медицинского страхования, затраченных на оказание медицинской помощи ФИО1, в сумме 86 842 руб. 74 коп., а также расходов по уплате государственной пошлины. В иске указал, что постановлением Переславского районного суда Ярославской области от ДАТА ОБЕЗЛИЧЕНА, уголовное дело в отношении ФИО2 по ч.1 ст. 264 УК РФ прекращено за примирением сторон. Указанным постановлением установлена вина ответчика в совершении противоправных действий, которыми был причинен вред здоровью потерпевшей ФИО1. ФИО1 проходила лечение в период с ДАТА ОБЕЗЛИЧЕНА по ДАТА ОБЕЗЛИЧЕНА в ГБУЗ ЯО «Переславская центральная районная больница» и с ДАТА ОБЕЗЛИЧЕНА по ДАТА ОБЕЗЛИЧЕНА в ГАУЗ ЯО «Клиническая больница скорой медицинской помощи имени Н.В. Соловьева». За лечение ФИО1 в ГБУЗ ЯО «Переславская центральная районная больница» из средств обязательного медицинского страхования выплачено 9 904 руб. 12 коп. За лечение в ГАУЗ ЯО «Клиническая больница скорой медицинской помощи имени Н.В. Соловьева» выплачено 76 938 руб. 62 коп. Всего за лечение потерпевшей ФИО1 из средств обязательного медицинского страхования выплачено 86 842 руб. 74 коп. ТФОМС вправе предъявлять иски к юридическим или физическим лицам, ответственным за причинение вреда здоровью застрахованного лица, в целях возмещения расходов в пределах суммы, затраченной на оказание медицинской помощи застрахованному лицу.

Представитель истца в судебное заседание не явился, представил заявление, согласно которому исковые требования поддерживает в полном объеме, просит удовлетворить, рассмотреть дело в отсутствии представителя истца. 

Ответчик и его представитель по ордеру ФИО3 в судебном заседании с иском не согласились и пояснили, что в материалы дело не представлено документов, подтверждающих взыскиваемые суммы, не понятна схема расчета стоимости лечения. В Переславской ЦРБ никакой операции не проводилось. Для проведения операции ее перевозили в больницу им. Соловьева. Справки из больницы им. Соловьева так и не представлено. А справка из Переславской больницы не соответствует справке, представленной истцом. Непонятно, какое лечение оказывалось, за что взыскивают деньги. В ходе проведения экспертизы должна была проводиться проверка. На момент ДТП ФИО1 уже был инвалидом первой группы. 

Представитель третьего лица ГБУЗ ЯО «Переславская центральная районная больница» в судебное заседание не явился, представил ходатайство о рассмотрении дела в его отсутствии, иск поддержал в полном объеме. 

Представители третьих лиц ООО СК «Ингосстрах-М», ГАУЗ ЯО «Клиническая больница скорой медицинской помощи имени Н.В. Соловьева» в судебное заседание не явились, извещены надлежащим образом. 

Суд счел возможным рассмотреть дело при данной явке, по представленным доказательствам.

Выслушав явившихся участников процесса, исследовав письменные материалы дела, суд приходит к выводу о том, что исковые требования подлежат удовлетворению. 

В соответствии со статьей 1064 ГК РФ вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

Согласно ст. 31 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», расходы, осуществленные в соответствии с настоящим ФЗ страховой медицинской организацией, на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица.

Размер расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью определяется страховой медицинской организацией на основании реестров счетов и счетов медицинской организации.

В соответствии с ч. 6 ст. 39 указанного Федерального закона, п. 4.2 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 28.02.2011 № 158н, оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется страховой медицинской организацией на основании представленных медицинской организацией счетов и реестров на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по разработке территориальной программы по тарифам на оплату медицинской помощи.

В силу статьи 1081 ГК РФ лицо, возместившее вред, причиненный другим лицом, имеет право обратного требования (регресса) к этому лицу в размере выплаченного возмещения, если иной размер не установлен законом.

Из вступившего в законную силу постановления Переславского районного суда Ярославской области от 10.04.2018 следует, что ФИО2 ДАТА ОБЕЗЛИЧЕНА в 16 час. 50 мин. у дома АДРЕС, двигаясь в сторону г. Ярославля, на прямом участке дороги, управляя автомобилем «BMW X 5» , в нарушение п. 10.1 Правил дорожного движения РФ, вел транспортное средство со скоростью 40 км/ ч, не обеспечивающей ему возможности постоянного контроля за движением автомобиля для выполнения требований Правил, не учитывая при этом дорожные условия, в частности, темное время суток, наличие впереди нерегулируемого пешеходного перехода, обозначенного дорожными знаками 5.19.1 и 5.19.2 «Пешеходный переход» и дорожной разметкой 1.14.1 «Зебра», предполагающего возможное появление пешеходов в указанном месте на проезжей части, в нарушение п. 14. 1 тех же Правил, обязывающего водителя транспортного средства, приближающегося к нерегулируемому пешеходному переходу, уступить дорогу пешеходам, переходящим дорогу или вступившим на проезжую часть для осуществления перехода, не уступил дорогу пешеходу ФИО1, переходящей проезжую часть дороги справа налево по ходу его движения по нерегулируемому пешеходному переходу и произвел на нее наезд. В результате наезда пешеходу ФИО1 причинена сочетанная тупая травма головы, таза, левой нижней конечности, которая в совокупности вызвала значительную стойкую утрату общей трудоспособности не менее чем на одну треть и по этому признаку причиненный вред здоровью относится к тяжкому; уголовное дело в отношении ФИО2, обвиняемого в совершении преступления, предусмотренного ч. 1 ст. 264 УК РФ, на основании ст. 25 УПК РФ, прекращено в связи с примирением сторон. 

Таким образом, в ходе рассмотрения дела установлено, что вред здоровью ФИО1 причинен действиями ФИО2 

В период с ДАТА ОБЕЗЛИЧЕНА по ДАТА ОБЕЗЛИЧЕНА ФИО1 проходила лечение в ГБУЗ ЯО «Переславская ЦРБ», по сообщению которой, стоимость лечения ФИО1 составила: вызов СМП – 1 819,50 руб., лечение в стационаре – 9904,12 руб.

ФИО1 находилась на лечении в ГАУЗ ЯО «Клиническая больница скорой медицинской помощи имени Н.В. Соловьева» в период с ДАТА ОБЕЗЛИЧЕНА по ДАТА ОБЕЗЛИЧЕНА, согласно представленной справке стоимость лечения ФИО1 в стационаре КБ СМП им. Соловьева Н.В. составила 76 938,62 руб.

В материалы дела ООО «СК «Ингосстрах-М» представлены справки о перечне оказанных застрахованному лицу медицинских услуг и их стоимости, из которых следует, что в период прохождения лечения с ДАТА ОБЕЗЛИЧЕНА по ДАТА ОБЕЗЛИЧЕНА в Переславской ЦРБ ФИО1 проводилась операция на костно-мышечной системе и суставах, в КБ СМП им. Соловьева Н.В. проводилась операция на почке и мочевыделительной системе. 

Из ответа ООО «СК «Ингосстрах-М» следует, что акт экспертизы качества медицинской помощи, оказанной ФИО1 в ГБУЗ ЯО «Переславская НРБ» (с ДАТА ОБЕЗЛИЧЕНА по ДАТА ОБЕЗЛИЧЕНА), ГАУЗ ЯО «Клиническая больница скорой медицинской помощи им. Соловьева» (с ДАТА ОБЕЗЛИЧЕНА по ДАТА ОБЕЗЛИЧЕНА) не представляется возможным предоставить, т.к. экспертные мероприятия по указанному случаю не проводились. Копии полисов застрахованных граждан не хранятся в страховой компании. 

Финансовые средства, затраченные на лечение возмещены за счет средств Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ярославской области.

Положениями п. 11 ч. 7 ст. 34 Закона «Об обязательном медицинском страховании в РФ» территориальный фонд осуществляет полномочия страховщика, в том числе вправе предъявлять иск к юридическим или физическим лицам, ответственным за причинение вреда здоровью застрахованного лица, в целях возмещения расходов в пределах суммы, затраченной на оказание медицинской помощи застрахованному лицу.

Согласно п. 2 ст. 31 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» предъявление претензии или иска к лицу, причинившему вред здоровью застрахованного лица, в порядке возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи страховой медицинской организацией осуществляется на основании результатов проведения экспертизы качества медицинской помощи, оформленных соответствующим актом.

В ходе рассмотрения дела контррасчетов ответчиком не представлено. Не согласие ФИО2 со взыскиваемой суммой не является основанием для отказа в удовлетворении иска.

Доводы ответчика о том, что вопреки требованиям закона обязательная экспертиза качества оказанной потерпевшему медицинской помощи не проводилась, несостоятелен, поскольку сведений о наличии взаимных претензий между страховой медицинской организацией и медицинскими организациями по качеству предоставленной медицинской помощи им не представлено.

Согласно ч. 6 ст. 40 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» экспертиза качества медицинской помощи - это выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. Основания, требующие обязательного проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи, изложены в п. 25 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010г. № 230.

Экспертиза качества медицинской помощи проводится в случаях: получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи в медицинской организации; летальных исходов при оказании медицинской помощи; внутрибольничного инфицирования и осложнения заболевания; первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей; повторного обоснованного обращения по поводу одного и того же заболевания: в течение 30 дней - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90 дней - при повторной госпитализации; заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем на 50 процентов от установленного стандартом медицинской помощи или средне сложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт медицинской помощи.

Таким образом, по данному делу качество оказанной медицинской помощи не является предметом спора. 

С учетом изложенного, суд приходит к выводу о взыскании с ответчика ФИО4 в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ярославской области денежных средств в размере 86 842 руб. 74 коп.

В соответствии со ст.ст.94, 98 ГПК РФ с ответчика в пользу истца подлежит взысканию уплаченная при подаче иска государственная пошлина в размере 2 806 руб. 

На основании изложенного и руководствуясь ст. 194-199 ГПК РФ, суд

р е ш и л :

Взыскать с ФИО2 в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ярославской области 86 842 руб. 74 копейки – затраты на оказание медицинской помощи ФИО1 и 2 806 руб. – расходы по оплате государственной пошлины, а всего 89 648 рублей 74 копейки. 

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Ярославский областной суд, в течение месяца с момента изготовления мотивированного решения суда, путем подачи жалобы через Красноперекопский районный суд г. Ярославля.

Судья О.В. Лисютина