2-35/2025(2-1826/2024)

76RS0016-01-2024-001382-26 

изготовлено 11.04.2025.

РЕШЕНИЕ

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

11 февраля 2025 г. г. Ярославль

Дзержинский районный суд г. Ярославля в составе 

судьи Ю.А. Шумиловой,

при секретаре Щербаковой А.С.,

с участие прокурора Андреевой А.В., 

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску ФИО5 к Государственному бюджетному учреждению здравоохранения Ярославской области "Областной перинатальный центр" о взыскании компенсации морального вреда, 

установил:

ФИО5 обратилась в суд с иском к ответчику ГБУЗ «ОПЦ» о взыскании компенсации морального вреда – 50 000 000руб. В обоснование требований указав следующее.

ДД.ММ.ГГГГ истец сделала МРТ малого таза, заключение: образование яичников по типу тератом справа и слева.

ДД.ММ.ГГГГ истец узнала о том, что беременна (была сдана кровь на ХГЧ, было сделано УЗИ).

С ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ истец находилась на дневном стационаре в ЯОПЦ (жалобы: тянущие боли внизу живота), выписана без болей.

В ДД.ММ.ГГГГ истец встала на учет в ЯОПЦ, вела беременность врач ФИО2, которой была предоставлена МРТ малого таза от ДД.ММ.ГГГГ, об имеющейся у истца патологии ей было известно.

В ДД.ММ.ГГГГ опять начались тянущие боли в низу живота и боли в левом боку, на которые истец впервые пожаловалась ФИО2, в день звонка она не дала никаких рекомендаций.

Так же у истца диагностирована мигрень с аурой, о чем ФИО2 так же было известно, заключение невролога было предоставлено.

Боли в низу живота и левом боку были приступообразные.

В ДД.ММ.ГГГГ левый бок болел, истец сообщила об этом на приеме, во время осмотра ФИО2 сказала, что это петли кишечника, назначила лактофильтрум.

В ДД.ММ.ГГГГ левый бок болел, истец так же сообщила об этом на приеме, ФИО2, осмотрев живот на кушетке, по-прежнему утверждала, что это петли кишечника.

В ДД.ММ.ГГГГ левый бок болел.

ДД.ММ.ГГГГ истец вызвала наряд СМП, так как начались острые боли в левом боку, которые было невыносимо терпеть. 

Нарядом СМП истец была доставлена в ЯОПЦ, была госпитализирована в отделение патологии беременности ЯОПЦ, лечащим врачом была назначена ФИО10

С ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ врачи отделения патологии беременности, женской консультации, главврач ФИО11, его заместитель ФИО16 не могли поставить диагноз, выявить причину болей в левом боку и внизу живота.

Три дня истец испытывала очень сильные боли, из-за которых кричала, не могла нормально разговаривать, излагать мысли. 

ДД.ММ.ГГГГ состояние истца еще больше ухудшилось, вздулся левый бок, истцу экстренно была сделана операция-лапаротомия врачом акушером-гинекологом ФИО17, после которой на животе остался огромный вертикальный рубец, от которого истец тоже страдает, так как нарушена эстетика тела. Истец указывает, что если бы на ранних сроках беременности была выполнена операция лапароскопия (проколы), то огромного рубца можно было избежать, а так как срок беременности был большой и операция была экстренной, сделали лапаротомию.

В реанимации истец узнала, что был удален левый яичник, так как он был перекручен и был черного цвета из-за некроза. Узнав об этом, истец испытала сильное потрясение, была очень расстроена тем, что ФИО2 довела до удаления яичника, поскольку она не предпринимала никаких попыток диагностировать перекрут и сохранить яичник.

С ДД.ММ.ГГГГ после операции в реанимации у истца болела голова, о чем она неоднократно сообщала врачам реанимации, при этом, ее заставляли вставать с постели, посещать санузел, чтобы не было спаечного процесса, в то время, как во время инсульта вставать категорически запрещено.

ДД.ММ.ГГГГ у истца все так же болела голова, онемело лицо справа и выпало поле зрения. 

ДД.ММ.ГГГГ на скорой истицу доставили в ЯОКБ в отделение ОНМК, после МРТ было установлено, что у истца ишемический инсульт.

С момента выписки из ЯОПЦ до дня родов истец испытывала сильный стресс, переживала, что будет со здоровьем ее дочери, что будет с ее развитием в дальнейшем, после всего того, что с ней произошло, переживала, что операция по удалению яичника приблизит ее к менопаузе. 

В ДД.ММ.ГГГГ было установлено, что у истицы истощение функций яичников, и что эстроген содержащие препараты ей противопоказаны из-за перенесенного инсульта, участились мигрени, мигрени с аурой, головные боли, стало повышаться артериальное давление. 

В ДД.ММ.ГГГГ была мигрень с аурой, истец вызывала наряд СМП, в ДД.ММ.ГГГГ была мигрень с аурой с выпадением поля зрения, истец вызывала наряд СМП, инсульт не подтвердился. 

В ДД.ММ.ГГГГ истец обращалась в ООО «СК «Ингосстрах-М» с заявлением о проведении экспертизы качества медицинской помощи в связи с некачественным оказанием медицинской помощи в ГБУЗ ЯО «Ярославский областной перинатальный центр».

ООО «СК «Ингосстрах-М» предоставило ответ № от ДД.ММ.ГГГГ, согласно которому страховой компанией была организована экспертиза качества медицинской помощи, оказанной ЯОПЦ в период с ДД.ММ.ГГГГ.

В ходе контрольных мероприятий врачом-экспертом было установлено, что медицинская помощь была оказана с нарушениями, а именно: некорректная терапия при абдоминальном болевом синдроме; задержка оперативного лечения; дефекты оформления первичной медицинской документации; несоответствие листа назначений и данных переводного эпикриза; нарушение требований к оформлению информационного добровольного согласия на оперативное лечение; малоинформативный анамнез; не отмечены время осмотра невролога, окулиста ДД.ММ.ГГГГ; не отмечено время осмотра лечащего врача ДД.ММ.ГГГГ, по результатам осмотра назначения не сделаны; задержка перевода в профильное отделение при подозрении на транзиторную ишемическую атаку с целью улучшения исхода заболевания; с ДД.ММ.ГГГГ онемение правой половины лица, руки, выпадение полей зрения - данные жалобы не отражены в дневниках наблюдения.

Истец полагает, что имеется факт врачебной ошибки медицинских работников ЯОПЦ при оказании ей медицинской помощи, полагает, что при правильном назначении и проведении комплексного лечения, была большая вероятность полного восстановления организма без опасных последствий.

Требования в иске сформулированы в порядке ст. 41 Конституции РФ, ФЗ № 323-ФЗ от 21.11.2011г. «Об основах охраны здоровья граждан РФ», ст.ст. 151,1064,1968,1101,1099 ГК РФ.

В судебном заседании истец, в ее интересах представитель по доверенности адвокат ФИО12, доводы и основания заявленных исковых требований поддержали в объеме предъявленного иска, выводы проведенной по делу судебной экспертизы не оспаривали.

В судебном заседании представитель ответчика, по доверенности, ФИО13, по доводам иска возражала согласно письменных возражений и дополнений к ним, также указала, что согласно медицинской документации в отношении пациентки ФИО5, отмечается частота госпитализации истицы с диагнозом двусторонние множественные тератомы яичников, а именно:

с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ госпитализация, оперирована ДД.ММ.ГГГГ в ГБУЗ ЯО ОКБ с диагнозом—двусторонние множественные тератомы яичников больших размеров, перекрут ножки кистомы правого яичника без нарушения питания;

с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ повторная операция в ГБУЗ ЯО ОКБ ДД.ММ.ГГГГ-сальпингоовариолизис справа. Овариолизис слева в ГБУЗ ЯО ОКБ;

с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ в ОПЦ операция ДД.ММ.ГГГГ, Диагноз - Кистома левого яичника, рецидив, состояние после резекции обоих яичников, подкрут ножки кистомы левого яичника, 

С ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ, в ОПЦ на дневном стационаре с диагнозом: Беременность 7-8 недель. Угрожающий выкидыш. Двухсторонние тератомы яичников;

12.03.2020г. по ДД.ММ.ГГГГ в ОПЦ Беременность I,29 недель, предстоящие I роды в тазовом предлежании. Двухсторонние зрелые тератомы яичников, ДД.ММ.ГГГГ -операция;

С ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ пациентка находилась на обследовании и лечении в отделении для больных с острым нарушением мозгового кровообращения ЯОКБ;

С ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ проходила стационарное лечение в акушерском отделении патологии беременности в ОПЦ;

ДД.ММ.ГГГГ в ЯОПЦ роды, путем вакуум-экстрации плода по поводу дистресса плода, родилась живая доношенная девочка, весом 3110г, 8/8 баллов по шкале Апгар.;

в ДД.ММ.ГГГГ ОПЦ самостоятельные роды, без осложнений;

в ДД.ММ.ГГГГ лапаротомия, аппендэктомия, цистэктомия справа, прохождение лечения в РГБУЗ «КЦГРБ».

Указала, что нарушений в действиях сотрудников врачей не имеется, выводы проведенной по делу судебной экспертизы не оспаривала. 

В судебном заседании ДД.ММ.ГГГГ третьи лица, врачи ОПЦ ФИО2, ФИО17, по доводам иска возражали согласно письменных возражений.

Третьи лица – ГБУЗ ЯО «СМП», ГБУЗ «ЯОКБ», ООО «СК» Ингосстрах-М», ТФОМС ЯО, участие не принимали, направили в суд истребуемые документы, остальные третьи лица – врач ФИО16 в судебное заседании не явились, причина неявки суду неизвестна.

В порядке ст. 167 ГПК РФ дело постановлено судом рассмотреть при имеющейся явке.

Выслушав пояснения явившихся участников процесса, их представителей, с учетом заключения прокурора, полагавшего, что исковые требования подлежат удовлетворению с учетом принципа соразмерности, исследовав письменные материалы дела, оценив представленные по делу доказательства с их совокупности, суд установил следующее.

В соответствии со ст. 56 ГПК РФ каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основание своих требований и возражений, если иное не предусмотрено федеральным законом.

В соответствии со статьей 41 Конституции Российской Федерации каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь.

Согласно части 3 статьи 3 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинская помощь – комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг.

В статье 18 названного Федерального закона закреплено право каждого на охрану здоровья, которое обеспечивается в том числе оказанием доступной и качественной медицинской помощью.

Статьей 19 Федерального закона № 323-ФЗ предусмотрено, что каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг

В соответствии с частью 5 статьи 19 выше указанного закона пациент имеет право на выбор врача и выбор медицинской организации в соответствии с настоящим Федеральным законом; профилактику, диагностику, лечение, медицинскую реабилитацию в медицинских организациях в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям; получение консультаций врачей-специалистов; возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи.

В силу статьи 98 Федерального закона № 323-ФЗ медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

В соответствии со п. 9 ПОСТАНОВЛЕНИЯ ПЛЕНУМА ВЕРХОВНОГО СУДА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ от 28 июня 2012 г. N 17 «О РАССМОТРЕНИИ СУДАМИ ГРАЖДАНСКИХ ДЕЛ ПО СПОРАМ О ЗАЩИТЕ ПРАВ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ», к отношениям по предоставлению гражданам медицинских услуг, оказываемых медицинскими организациями в рамках добровольного и обязательного медицинского страхования, применяется законодательство о защите прав потребителей

В соответствии со ст. 4 Закона «О защите прав потребителей», продавец (исполнитель) обязан передать потребителю товар (выполнить работу, оказать услугу), качество которого соответствует договору.

В соответствии со ст. 7 Закона «О защите прав потребителей», потребитель имеет право на то, чтобы товар (работа, услуга) при обычных условиях его использования, хранения, транспортировки и утилизации был безопасен для жизни, здоровья потребителя, окружающей среды, а также не причинял вред имуществу потребителя. Требования, которые должны обеспечивать безопасность товара (работы, услуги) для жизни и здоровья потребителя, окружающей среды, а также предотвращение причинения вреда имуществу потребителя, являются обязательными и устанавливаются законом или в установленном им порядке.

В соответствии со ст. 13 Закона «О защите прав потребителей», за нарушение прав потребителей изготовитель (исполнитель, продавец, уполномоченная организация или уполномоченный индивидуальный предприниматель, импортер) несет ответственность, предусмотренную законом или договором.

В соответствии со ст. 4 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» основными принципами охраны здоровья являются соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; приоритет охраны здоровья детей; недопустимость отказа в оказании медицинской помощи.

В соответствии со ст. 6 Федерального закона Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ, приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи реализуется путем соблюдения этических и моральных норм, а также уважительного и гуманного отношения со стороны медицинских работников и иных работников медицинской организации; оказания медицинской помощи пациенту с учетом его физического состояния и с соблюдением по возможности культурных и религиозных традиций пациента; обеспечения ухода при оказании медицинской помощи.

Исковые требования сформулированы об оказании медицинской помощи, не отвечающей нормам и стандартам качества.

ДД.ММ.ГГГГ. определением Дзержинского районного суда г. Ярославля постановлено назначить комиссионную судебно-медицинскую экспертизу, на разрешение которой поставить следующие вопросы:

1.Установить качество медицинской услуги, оказанной пациенту ФИО5 в связи с проведенным лечением в период с ДД.ММ.ГГГГг, с ДД.ММ.ГГГГг., а также в период ДД.ММ.ГГГГ., в условиях ГБУЗ ЯО «ОПЦ», указать, какие недостатки медицинской помощи и диагностики имелись, имеется ли прямая причинно-следственная связь между выявленными дефектами и наступившими последствиями, выразившимися в удалении левого яичника, ишемических инсультов, появлением мигрени, менопаузы, определить степень тяжести причиненного вреда здоровью. 

2. Определить правильность применения медицинских норм и стандартов при оказании медицинской помощи пациенту ФИО5 при обращении в ГБУЗ ЯО «ОПЦ», отдельно указать, допущены ли медицинскими работниками ГБУЗ ЯО «ОПЦ» отклонения от стандарта лечения ФИО5, если да, то какие и находятся ли они в прямой причинно-следственной связи с причинением какого-либо вреда здоровью ФИО5? 

3. Какие острые и хронические заболевания, в том числе половой системы, имелись у ФИО5 на момент установления у нее беременности в 2019 году и в период данной беременности?

4. Являлся ли акушерско-гинекологический анамнез ФИО5 во время беременности ДД.ММ.ГГГГ отягощенным?

5.Учитывая ретроспективный анализ клинической ситуации можно ли однозначно исключить, что причиной болевого синдрома (Область живота слева) в период диспансерного наблюдения с октября 2019 года, являлся неполный перекрут образований/анатомических образований в области левого придатка? 

6.Являлся ли болевой синдром основанием для дополнительного обследования ФИО5?

7. Какова причина развития перекрута левых придатков у ФИО5? Когда возникло данное заболевание? Имелось ли оно у пациентки на момент поступления ее в ГБУЗ ЯОПЦ ДД.ММ.ГГГГ? Когда заподозрено данное заболевание? Когда установлен данный диагноз? Своевременно ли установлен правильный диагноз «Перекрут придатков матки»? Какова давность запущенности перекрута придатков матки? Имелись ли у ФИО5 с учетом данных анамнеза клинические данные, позволяющие заподозрить данное заболевание в более ранние сроки (ранее, чем поздний вечер ДД.ММ.ГГГГ)? Правильная ли дана оценка результатам УЗИ с учетом данных анамнеза? С какими заболеваниями должна проводиться дифференциальная диагностика? Проводилась ли эта дифференциальная диагностика? Если да, то чем это подтверждено? Правильно ли определена тактика ведения за пациенткой с ДД.ММ.ГГГГ-ДД.ММ.ГГГГ - «наблюдение»?

8. Своевременно ли установлены показания к хирургическому лечению? Правильно ли в адекватном ли объеме проведено хирургическое лечение -операция лапаротомия? Является ли протокол операции полным с исчерпывающей информацией? Имеются ли дефекты его оформления?

9.Является ли выбранное анестезиологическое пособие ДД.ММ.ГГГГ адекватным. Имелись ли показания для профилактики венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО)? Если да, то проведена ли данная профилактика ФИО5 в необходимом, требующемся объеме?

10. Правильно ли, в необходимом объеме проводилось обезболивание ФИО5 с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ? Правильно ли осуществлялось консервативное лечение?

11. Своевременно ли установлены показания для консультации ФИО5 врачом-неврологом? Своевременно ли ФИО5 направлена на консультацию в Ярославскую областную клиническую больницу при установленном диагнозе «Транзиторная ишемическая атака»?

12. Какова причина развития Острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) по ишемическому типу? Могло ли способствовать его развитию несвоевременная диагностика перекрута придатка? В случае отсутствия профилактики ВТЭО, могло ли отсутствие данной профилактики способствовать развитию ОНМК или ухудшить его течение?

13.Какие хронические заболевания имеются у ФИО5 в настоящее время? Какова причина развития преждевременного истощения яичников? Возможен ли прием заместительной гормональной терапии ФИО5? Возможна ли беременность у ФИО5? Необходимость приема антикоагулянтов во время ЗГТ и возможных последующих оперативных вмешательствах?

14.Специфичны ли тянущие боли внизу живота для опухолей яичника при беременности? Возможно ли появление болей внизу живота у пациентки с нормально протекающей беременностью? Возможно ли у данной пациентки появление болей внизу живота в связи с наличием спаечного процесса в брюшной полости (неоднократные оперативные вмешательства на придатках лапаротомным и лапароскопическим доступом) и ростом матки за счет беременности?

15.Является ли обязательным выполнение лапароскопии с целью цистэктомии в малом сроке беременности при наличии тератом яичников и отсутствии клинических симптомов с целью профилактики перекрута придатков матки при беременности?

16.Были ли основания для направления врачом женской консультации данной пациентки на оперативное лечение при отсутствии болевого синдрома, признаков малигнизации и размеров образования до 3 см в диаметре по УЗИ в малом сроке и сроке 19 недель? (УЗИ от ДД.ММ.ГГГГ).

17.Была ли возможность прооперировать пациентку в сроке 28 недель разрезом по Пфаненштиллю?

18.Возможно ли выполнение лапароскопической операции в сроке 28 недель и какие риски у данной операции для данной пациентки?

19.Является ли ранний послеоперационный подъем пациентки с целью профилактики ВТЭО причиной наступления ишемического инсульта?

20.Возможно ли проведение органосохраняющей операции на левых придатках с ДД.ММ.ГГГГ при размерах яичника более 10 см при сроке беременности 28-29 недель при перекруте яичника на 360 с учетом рецидивирующего характера?

21.На основании каких документов и данных обследования выставлен диагноз преждевременная недостаточность яичников?

22. Возможно ли наступление беременности на фоне гипоэстрогении? 

23. Можно ли говорить о причинении вреда здоровью, если после перенесенной операции по поводу перекрута опухоли яичника в объеме односторонняя аднексэктомия, у пациентки в сроке 30 недель (с рецидивирующим характером опухоли, по поводу которых дважды ранее были выполнены операции на яичниках в объеме резекции яичников, ростом опухоли при беременности с 5см до 12см к 30 недели беременности и большим размером опухоли), беременность была сохранена и закончилась срочными самопроизвольными родами с рождением живого доношенного ребенка, самостоятельно наступила вторая беременность, которая также закончилась успешно срочными самопроизвольными родами. 

24. Могут ли явиться причиной преждевременного истощения яичников неоднократные операции на яичниках и изменение ткани яичника опухолью? Возможно ли объяснить усиление головных болей у пациентки периодом менопаузального перехода, связанного с истощением яичников в следствии неоднократных операций и изменения ткани яичника опухолью?

В распоряжение экспертов предоставлены копии из материалов данного гражданского дела, а также истребуемая медицинская документация, производство экспертизы поручено экспертам ООО «Лига защиты пациентов» (ИНН 

<

***>). 

Согласно заключения №, выполненного экспертами ООО «Лига защиты пациентов», в период с ДД.ММ.ГГГГ., эксперты пришли к следующим выводам.

По первому вопросу, экспертами указано, что у пациентки с двухсторонними тератомами яичников больших размеров боль в нижних отделах живота, повышение температуры тела, воспалительные изменения в крови, сохраняющиеся, несмотря на проводимую терапию (обезболивающую (анальгин и парацетамол) и противовоспалительную (анальгин) указывали на течение воспалительного процесса. Снижение кровотока в образовании левого яичника (по результатам ультразвукового исследования), локализация боли в нижних отделах живота слева, наличие в анамнезе эпизода перекрута яичника, поражённого опухолевым процессом, с высокой долей вероятности указывали на развитие у пациентки острой хирургической патологии левых придатков матки. Сохраняющийся болевой синдром, повышение температуры тела, наличие маркёров воспаления в анализе крови представляли собой показания к проведению оперативного вмешательства. С учётом приведённых данных, показания к проведению оперативного вмешательства у ФИО5 достоверно имелись уже к ДД.ММ.ГГГГ. Выжидательная тактика, выбранная медицинским персоналом ГБУЗ Ярославской области «Областной перинатальный центр», являлась несостоятельной. Отсрочка оперативного вмешательства (показания к проведению которого уже имелись) влекла за собой риск развития ишемических изменений в левых придатках матки (нарушение кровоснабжения вследствие перекрута) вплоть до некроза, вовлечения в процесс брюшины (развитие перитонита). Дальнейшие события подтвердили реализацию перечисленных рисков в части развития острого нарушения кровообращения.

Оперативное вмешательство было проведено с запозданием, спустя двое суток после развития клинической симптоматики, представляющей собой показания для его проведения.

При проведении операции выявлен перекрут хирургической ножки патологически изменённого (тератома) левого яичника с острым нарушением кровообращения в придатке, компонентах опухоли (подтверждено последующим микроскопическим исследованием). В рамках оперативного вмешательства выполнено удаление левых придатков матки (яичника с опухолью, части маточной трубы).

Объём оперативного вмешательства выбран верно, операция (согласно записи в медицинских документах) выполнена технически правильно.

Согласно национальному руководству «Гинекология», патогенез перекрута ножки опухоли яичника определяет сугубо хирургическую тактику ведения пациентов. Противопоказания к экстренному оперативному вмешательству могут быть только со стороны соматического статуса. Противопоказаний к проведению оперативного вмешательства у ФИО5 не имелось.

Задержка в проведении оперативного вмешательства у ФИО5 представляет собой дефект оказания медицинской помощи.

Комиссией экспертов отмечено, что задержка в проведении оперативного вмешательства не повлияла на объём оперативного вмешательства, поскольку, согласно клиническим рекомендациям «Неэпителиальные опухоли яичников», хирургическое лечение опухолей, подобных диагностированной у ФИО5, вне зависимости от распространённости процесса предполагает одностороннюю сальпингоовариоэктомию (удаление яичника и маточной трубы). Выполнение операции с сохранением яичника и маточной трубы, независимо от срока проведения оперативного вмешательства, было невозможно. Таким образом, не имеется оснований рассматривать оперативное удаление левых придатков матки как «последствие» каких-либо нарушений в оказании медицинской помощи. Оперативное удаление левых придатков матки обусловлено наличием у пациентки опухоли (тератомы), осложнившейся перекрутом хирургической ножки яичника. Данное осложнение закономерно для развития тератомы больших размеров, не связано с действиями медицинского персонала.

Экспертами указано, что анамнестические данные вносятся в медицинскую документацию со слов пациента. Достоверно судить о причинах, по которым сведения о неврологических нарушениях у пациентки, имевших место до проведения оперативного вмешательства, не были внесены в медицинскую документацию, невозможно, оснований для динамического наблюдения ФИО5 неврологом до ДД.ММ.ГГГГ, согласно записям, приведённым в предоставленной медицинской документации, не имелось. Указано, что в тот же день пациентка была осмотрена неврологом, офтальмологом. Время осмотра этими специалистами не указано, в силу чего невозможно судить о своевременности проведения консультаций.

При обследовании ФИО5 в рамках госпитализации в ГБУЗ Ярославской области «Областная клиническая больница» подтип инсульта был определён как «неуточнённый», то есть конкретная причина развития инсульта выявлена не была.

Комиссия экспертов указала, что после проведения оперативного вмешательства ДД.ММ.ГГГГ ФИО5 было показано проведение профилактики тромбоэмболических осложнений. В рамках такой профилактики пациентки был назначен препарат – клексан (антикоагулянтное средство, низкомолекулярный гепарин). Данный препарат может применяться как средство профилактики венозных тромбозов и эмболий. Однако, согласно записям в предоставленной медицинской документации, клексан вводился ДД.ММ.ГГГГ. Проведение профилактики тромбоэмболических осложнений после операции проведено с запозданием, что является нарушением в оказании медицинской помощи. Однако, при неустановленном подтипе инсульта у ФИО5 (фактически – неустановленной конкретной причине инсульта) не имеется оснований для установления связи между запозданием в проведении профилактики тромбоэмболических осложнений и развитием инсульта. То есть, не имеется оснований рассматривать инсульт как последствия каких-либо нарушений в оказании медицинской помощи.

Далее экспертами указано, что исходом беременности у ФИО5 явились срочные роды, рождение здорового ребёнка. С ДД.ММ.ГГГГ года у ФИО5 имело место нарушение менструального цикла на фоне снижения овариального резерва яичников. Данное состояние подтверждено анамнестическими данными (нерегулярные менструации, нестабильность продолжительности менструации), результатами обследования (лабораторного, инструментального). Под менопаузой подразумевается полное прекращение менструальных циклов. С учётом приведённых выше данных обследования, эксперты указали, что менопаузы у ФИО5 не было.

Начиная с ДД.ММ.ГГГГ года у ФИО5 диагностировались рецидивы тератомы яичников, по поводу чего проводились неоднократные оперативные вмешательства (цистэктомия (удаление образований яичников) в ДД.ММ.ГГГГ году, в ДД.ММ.ГГГГ году, удаление левого яичника с частью маточной трубы в ДД.ММ.ГГГГ году, резекция правого яичника в ДД.ММ.ГГГГ году). Развитие опухолевого узла сопровождается «повреждением» ткани яичника; при цистэктомии (резекции яичника) удаление опухоли производится в пределах здоровых тканей. Таким образом, непосредственный рост опухолевых узлов и оперативные вмешательства по поводу опухолей, в той или иной степени нарушают нормальную работу яичников, приводят к снижению овариального резерва, что клинически, в числе прочего, может проявляться нарушением менструального цикла. Диагностированное в ДД.ММ.ГГГГ годах у ФИО5 нарушение менструального цикла на фоне снижения овариального резерва, является следствием рецидивом тератом яичников и оперативных вмешательств, проведённых по поводу тератом.

Эксперты указали, что связывать снижение овариального резерва только с одним эпизодом лечения по поводу тератом яичников в ДД.ММ.ГГГГ неверно, тем более что после данного эпизода лечения у ФИО5 вновь имела место беременность, протекавшая и разрешившаяся благополучно. Оснований рассматривать нарушение менструального цикла на фоне снижения овариального резерва у ФИО5 как последствия каких-либо нарушений в оказании медицинской помощи не имеется.

Также эксперты указали, что эпизоды головной боли у ФИО5, клинически расцененные как «мигрень с аурой», согласно сведениям, содержащимся в предоставленных медицинских документах, регулярно отмечались с октября ДД.ММ.ГГГГ года. Эпизоды головной боли обусловлены заболеванием, развитие которого не связано с действиями медицинского персонала ГБУЗ Ярославской области «областной перинатальный центр». Оснований рассматривать эпизоды головной боли у ФИО5 («мигрень с аурой») как последствия каких-либо нарушений в оказании медицинской помощи не имеется.

Поскольку ухудшение состояния здоровья ФИО5 в период с ДД.ММ.ГГГГ было обусловлено течением заболевания, а не непосредственно дефектом оказания медицинской помощи, оснований для установления причинения вреда здоровью ФИО5 не имеется.

По второму вопросу, эксперты указали, что при оказании медицинской помощи ФИО5 в ГБУЗ Ярославской области «Областной перинатальный центр» были допущены нарушения, выразившиеся в несвоевременном проведении оперативного вмешательства в связи с перекрутом хирургической ножки левого яичника вследствие течения опухолевого процесса (тератомы).

Характер и объём медицинской помощи в данном случае регламентируется национальным руководством «Гинекология», согласно которому, патогенез перекрута ножки опухоли яичника определяет сугубо хирургическую тактику ведения пациентов. Противопоказания к экстренному оперативному вмешательству могут быть только со стороны соматического статуса. Противопоказаний к проведению оперативного вмешательства у ФИО5 не имелось.

Объём оперативного вмешательства при перекруте хирургической ножки яичника определяется клиническими рекомендациями «Неэпителиальные опухоли яичников», согласно которым, хирургическое лечение опухолей, подобных диагностированной у ФИО5, вне зависимости от распространённости процесса предполагает одностороннюю сальпингоовариоэктомию (удаление яичника и маточной трубы). Выполнение операции с сохранением яичника и маточной трубы, независимо от срока проведения оперативного вмешательства, было невозможно. Эксперты указали, что именно в таком объёме и было выполнено оперативное вмешательство ФИО5. Таким образом, эксперты пришли к выводу о том, что объём оперативного вмешательства, проведённого ФИО5 в связи с перекрутом ножки левого яичника выбран верно в соответствии с клиническими рекомендациями «Неэпителиальные опухоли яичников».

По третьему вопросу эксперты указали, что первое упоминание о беременности у ФИО5 относится к октябрю ДД.ММ.ГГГГ года (ДД.ММ.ГГГГ диагностирована беременность 6-7 недель). На эту дату у ФИО5 были диагностированы неоднократные рецидивы опухолевого процесса (тератомы) яичников. В предоставленных медицинских документах содержатся анамнестические данные о длительном наличии у пациентки «мигрени с аурой». Однако, объективно данная патология была впервые (согласно сведениям, содержащимся в предоставленных медицинских документах) диагностирована при осмотре ДД.ММ.ГГГГ (на основании консультации неврологом). Эксперты указали, что в период наблюдения в женской консультации с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ у ФИО5 диагностировались следующие заболевания:

анемия лёгкой степени,

варикозная болезнь вен нижних конечностей,

миопия первой степени.

ДД.ММ.ГГГГ у ФИО5 диагностирован ишемический инсульт неуточнённого подтипа, с развитием правосторонней гемианопсии, чувствительных нарушений.

По четвертому вопросу эксперты указали, что наличие на момент беременности ДД.ММ.ГГГГ годов у ФИО5 тератом яичников даёт основание определить акушерско-гинекологический анамнез как отягощённый.

По пятому вопросу экспертами указано, что ретроспективный анализ клинических данных, содержащихся в предоставленных медицинских документах, даёт основания сделать вывод о том, что болевой синдром (боль в нижних и левых отделах живота), выявленный у ФИО5 ДД.ММ.ГГГГ обусловлен перекрутом ножки левого патологически изменённого (тератома) яичника. Это подтверждается клиническими данными (болевой синдром, некупируемый ненаркотическими анальгетиками, повышение температуры тела, воспалительные изменения в анализе крови), сведениями, содержащимися в протоколе оперативного вмешательства от ДД.ММ.ГГГГ.

По шестому вопросу эксперты указали, что диагностирование у пациента болевого синдрома требует проведения обследования, целью которого является выявление причины боли. При поступлении в гинекологическое отделение ГБУЗ Ярославской области «Областной перинатальный центр» ФИО5 была обследована в полном объёме (осмотры акушером-гинекологом, хирургом, проведение лабораторных (анализы крови) и инструментального (ультразвукового) исследований). Диагноз «подкрут» (некорректный термин, следует говорить либо о перекруте, либо о неполном перекруте) левого яичника был установлен верно (хотя и в предположительной форме). На ДД.ММ.ГГГГ имелись все данные для диагностирования перекрута ножки яичника. В случае наличия сомнений в развитии данной патологии было целесообразно провести повторное ультразвуковое исследование органов малого таза, что в редакции данного вопроса можно определить как «дополнительное обследование».

По седьмому вопросу эксперты указали, что перекрут хирургической ножки болезненно изменённого (тератома) яичника, с учётом значительных размеров опухоли, представляет собой закономерное осложнение течения опухолевого процесса. Опухолевой узел оказывает механическое воздействие на фиксирующий аппарат придатков матки (яичник, маточная труба), что может влиять на изменение топографических соотношений в данном анатомическом комплексе. В период беременности за счёт увеличения размеров матки создаются дополнительные условия для нарушений топографических отношений в комплексе матка-маточная труба-болезненно изменённый яичник, то есть появляются дополнительные риски развития перекрута.

Эксперты пришли к выводу о том, что при поступлении ФИО5 в ГБУЗ Ярославской области «Областной перинатальный центр» ДД.ММ.ГГГГ у неё уже имелся перекрут хирургической ножки левого яичника.

Экспертами указано, что тератома, как первоначальная причина перекрута хирургической ножки левого яичника, диагностировалась у ФИО5 с ДД.ММ.ГГГГ года. Данная патология была заподозрена у ФИО5 по результатам осмотра с участием главного врача, заместителя главного врача, заведующего АОПБ (отделения патологии беременности), проведённого ДД.ММ.ГГГГ. В это же время и был установлен данный диагноз (в предположительной форме). Окончательно перекрут («подкрут» - в редакции записей в медицинских документах) левого яичника был диагностирован к ДД.ММ.ГГГГ, когда были сформулированы показания к проведению оперативного вмешательства.

В рассматриваемом случае эксперты пришли к выводу о том, что следует говорить не о своевременности установления диагноза, а о правильности тактики выбранного лечения, в частности – о своевременности проведения оперативного вмешательства. Оперативное вмешательство по поводу перекрута хирургической ножки левого яичника было произведено несвоевременно, что подробно отражено в ответе на вопрос №.

Судить о давности образования перекрута ножки левого яичника («запущенности» в редакции вопроса) можно по степени выраженности ишемических изменений в ткани анатомических образований, вовлечённых в перекрут (яичник с опухолевой тканью,маточная труба). С течением времени характер перекрута может претерпевать изменения, что будет приводить к изменениям в степени выраженности нарушения кровотока. По имеющимся данным эксперты указали о невозможности проследить динамику нарушений топических взаимоотношений в комплексе матка-маточная труба-поражённый опухолью яичник. 

Далее, экспертами указано, что сведения, содержащиеся в протоколе прижизненного патологоанатомического исследования биопсийного (операционного) материала, не позволяют достоверно оценить степень выраженности реактивных изменений в удалённых тканях (отмечено наличие признаков острого нарушения кровообращения в придатке, компонентах опухоли). В целом, изменения в тканях, вовлечённых в перекрут, описанные при проведении оперативного вмешательства и при последующем патологоанатомическом исследовании операционного материала, не исключают возможности образования перекрута хирургической ножки левого яичника при поступлении ФИО5 в ГБУЗ Ярославской области «Областной перинатальный центр» ДД.ММ.ГГГГ. На это указывают и клинические симптомы, зафиксированные при осмотре пациентки. 

Эксперты указали, что оценка результатов ультразвукового исследования (в том числе и с учётом анамнестических данных) дана верно. Комиссией экспертов отмечено, что установление диагноза основывается не на оценке результата какого-либо одного исследования, а на комплексной оценке всех результатов обследования (физикальных, лабораторных, инструментальных). На ДД.ММ.ГГГГ совокупность данных обследования (сохраняющийся, несмотря на введение ненаркотических анальгетиков, болевой синдром, повышение температуры тела, нарушение (снижение) кровотока в левых придатках (по данным ультразвукового исследования), воспалительные изменения в анализе крови (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево) указывала на развитие перекрута левых придатков матки, что требовало проведения оперативного вмешательства.

Далее, указано, что дифференциальную диагностику следовало проводить с заболеваниями, проявляющимися болями в левых отделах живота (например – колит, почечная колика и пр.). Обследование, проводимое пациентке, по сути, составляет субстрат диагностического поиска (дифференциальной диагностики). Однако, с учётом данных анамнеза (наличие тератом яичника, перекрутов) в совокупности с данными клинического обследования, в первую очередь следовало подозревать патологию яичника, связанную с опухолью (тератомой).

Эксперты пришли к выводу о том, что выжидательная тактика, выбранная медицинским персоналом ГБУЗ Ярославской области «Областной перинатальный центр», являлась несостоятельной. Отсрочка оперативного вмешательства (показания к проведению которого уже имелись) влекла за собой риск развития ишемических изменений в левых придатках матки (нарушение кровоснабжения вследствие перекрута) вплоть до некроза, вовлечения в процесс брюшины (развитие перитонита). Дальнейшие события подтвердили реализацию перечисленных рисков в части развития острого нарушения кровообращения. Таким образом, как указали эксперты, выжидательная тактика ведения пациентки была неправильной.

По восьмому вопросу, эксперты указали, что у пациентки с двухсторонними тератомами яичников больших размеров боль в нижних отделах живота, повышение температуры тела, воспалительные изменения в крови, сохраняющиеся, несмотря на проводимую терапию (обезболивающую (анальгин и парацетамол) и противовоспалительную (анальгин)) указывали на течение воспалительного процесса. Снижение кровотока в образовании левого яичника (по результатам ультразвукового исследования), локализация боли в нижних отделах живота слева, наличие в анамнезе эпизода перекрута яичника, поражённого опухолевым процессом, с высокой долей вероятности указывали на развитие у пациентки острой хирургической патологии левых придатков матки. Сохраняющийся болевой синдром, повышение температуры тела, наличие маркёров воспаления в анализе крови представляли собой показания к проведению оперативного вмешательства. С учётом приведённых данных, показания к проведению оперативного вмешательства у ФИО5 достоверно имелись уже к ДД.ММ.ГГГГ.

Несмотря на приведённые выше данные клинического обследования ФИО5, персоналом ГБУЗ Ярославской области «Областной перинатальный центр» было решено воздержаться от оперативного лечения. Оперативное вмешательство было проведено только ДД.ММ.ГГГГ, то есть несвоевременно.

Однако, как указали эксперты, выполнение операции с сохранением яичника и маточной трубы, независимо от срока проведения оперативного вмешательства, было невозможно. Именно в таком объёме и было выполнено оперативное вмешательство ФИО5. Таким образом, объём оперативного вмешательства, проведённого ФИО5 в связи с перекрутом ножки левого яичника выбран верно в соответствии с клиническими рекомендациями «Неэпителиальные опухоли яичников».

Протокол оперативного вмешательства от ДД.ММ.ГГГГ оформлен правильно, содержит исчерпывающую информацию о характере патологии и о технике выполнения операции.

По девятому и десятому вопросам эксперты указали, что с учётом умеренного уровня риска венозных тромбоэмболических осложнений у ФИО5, после проведения оперативного вмешательства ДД.ММ.ГГГГ ей было показано проведение профилактики тромбоэмболических осложнений. В рамках такой профилактики пациентки был назначен препарат – клексан (антикоагулянтное средство, низкомолекулярный гепарин). Данный препарат может применяться как средство профилактики венозных тромбозов и эмболий. Однако, согласно записям в предоставленной медицинской документации, клексан вводился ДД.ММ.ГГГГ. Проведение профилактики тромбоэмболических осложнений после операции проведено с запозданием, что является нарушением в оказании медицинской помощи. Однако, при неустановленном подтипе инсульта у ФИО5 (фактически – неустановленной конкретной причине инсульта) не имеется оснований для установления связи между запозданием в проведении профилактики тромбоэмболических осложнений и развитием инсульта. Венозных тромбоэмболических осложнений (тромбоэмболии лёгочной артерии) у ФИО5 не установлено. Учитывая, что болевой синдром (боль в нижних и левых отделах живота), выявленный у ФИО5 ДД.ММ.ГГГГ был обусловлен перекрутом ножки левого патологически изменённого (тератома) яичника, а к ДД.ММ.ГГГГ имелись все показания к проведению оперативного лечения, комиссия экспертов считает, что «консервативное лечение», в том числе «обезболивание» ФИО5 до проведения оперативного вмешательства осуществлялись неверно.

По одиннадцатому вопросу экспертами ответ не дан ввиду отсутствия в представленной на экспертизу необходимой информации и данных.

По двенадцатому вопросу эксперты указали, что при обследовании ФИО5 в рамках госпитализации в ГБУЗ Ярославской области «Областная клиническая больница» подтип инсульта был определён как «неуточнённый», то есть конкретная причина развития инсульта (варианта острого нарушения мозгового кровообращения) установлена не была.

Медикаментозная профилактика тромбоэмболических осложнений ФИО5 проведена с запозданием, после выявления очаговой неврологической симптоматики.

В отсутствии сведений о подтипе ишемического инсульта эксперты указали о невозможности судить о связи его с сопутствующей патологией и проведённым оперативным вмешательством.

По тринадцатому вопросу эксперты указали, что причиной преждевременного истощения яичников у ФИО5 является рецидивирующие тератомы яичников, потребовавшие проведение неоднократных оперативных вмешательств.

По четырнадцатому вопросу экспертами указано, что тянущая боль внизу живота может иметь место при нормально протекающей беременности. Она может быть обусловлена перерастяжением связок матки, увеличивающейся за счёт беременности.

Тянущая боль внизу живота может иметь место при опухолях яичников, в том числе и при тератоме. Если пациентка при этом беременна, создаются дополнительные предпосылки для развития болевого синдрома.

Наличие спаечного процесса в брюшной полости, в малом тазу при беременности может создавать предпосылки для развития болевого синдрома за счёт растяжения спаек увеличивающейся в размерах беременной маткой.

По пятнадцатому и шестнадцатому вопросам экспертами указано, что проведение оперативного вмешательства по поводу тератомы яичника после установления беременности в ДД.ММ.ГГГГ при отсутствии клинических признаков развития осложнений (в том числе и перекрута хирургической ножки) было нецелесообразным. Оснований для проведения ФИО5 оперативного лечения по поводу тератомы яичников не имелось до ДД.ММ.ГГГГ (до развития перекрута хирургической ножки левого яичника).

По семнадцатому и восемнадцатому вопросам экспертами указано, что ДД.ММ.ГГГГ ФИО5 проведено оперативное вмешательство в экстренном порядке. Объём оперативного вмешательства (в том числе и оперативный доступ) выбран верно, операция (согласно записи в медицинских документах) выполнена технически правильно.

Выбор оперативного доступа при проведении оперативного вмешательства является прерогативой плановой хирургии.

Исходя из характера патологии, экстренности ситуации, срока беременности проведение оперативного вмешательства ФИО5 лапароскопическим доступом было невозможно.

По девятнадцатому вопросу экспертами указано, что в ответах на вопросы № и №, при обследовании ФИО5 в рамках госпитализации в ГБУЗ Ярославской области «Областная клиническая больница» подтип инсульта был определён как «неуточнённый», то есть конкретная причина развития инсульта выявлена не была. Комиссия экспертов в связи с этим указала, что согласно данным специальной медицинской литературы, одним из принципов профилактики тромбоэмболических осложнений является максимальная и возможно более ранняя активизация больных после операции, включая вертикализацию, т.е. «подъём пациентки».

По двадцатому вопросу эксперты указали, что согласно клиническим рекомендациям «Неэпителиальные опухоли яичников», хирургическое лечение опухолей, подобных диагностированной у ФИО5, вне зависимости от распространённости процесса предполагает одностороннюю сальпингоовариоэктомию (удаление яичника и маточной трубы). Выполнение операции с сохранением яичника и маточной трубы, независимо от срока проведения оперативного вмешательства, было невозможно.

По двадцать первому и двадцать второму вопросам эксперты указали, что у ФИО5 было диагностировано нарушение менструального цикла на фоне снижения овариального резерва. Данный диагноз был установлен на основании жалоб пациентки (нерегулярные менструации, нестабильность продолжительности менструаций);результатами лабораторных исследований (концентрация фолликулостимулирующего гормона в сыворотке крови составляет 35,98 мМЕ/мл (соответствует постменопаузе), общего эстрадиола 112,1 пг/мл (оценивается в зависимости от фазы менструального цикла), пролактина 189,8 мкМЕ/мл (норма); результатами ультразвуковых исследований.

Также эксперты пришли к выводу о том, что предоставленные медицинские документы не содержат сведений о наличии у ФИО5 заболеваний (состояний), однозначно препятствующих наступлению беременности.

По двадцать третьему вопросу эксперты пришли к выводу о том, что развитие у ФИО5 перекрута хирургической ножки болезненно изменённого (тератома) яичника не связано с действиями медицинского персонала, является закономерным осложнением прогрессирования опухолевого процесса.

Задержка в проведении оперативного вмешательства по поводу перекрута ножки левого яичника (в ДД.ММ.ГГГГ года) не оказала влияния на объём оперативного вмешательства.

Оснований для установления причинения вреда здоровью ФИО5 в период стационарного лечения в ГБУЗ Ярославской области «Областной перинатальный центр» в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ не имеется.

По двадцать четвертому вопросу экспертами указано, что с ДД.ММ.ГГГГ года у ФИО5 имело место нарушение менструального цикла на фоне снижения овариального резерва яичников. 

Начиная с ДД.ММ.ГГГГ года у ФИО5 диагностировались рецидивы тератомы яичников, по поводу чего проводились неоднократные оперативные вмешательства (цистэктомия (удаление образований яичников) в ДД.ММ.ГГГГ году, в ДД.ММ.ГГГГ году, удаление левого яичника с частью маточной трубы в ДД.ММ.ГГГГ году, резекция правого яичника в ДД.ММ.ГГГГ году). Развитие опухолевого узла сопровождается «повреждением» ткани яичника; при цистэктомии (резекции яичника) удаление опухоли производится в пределах здоровых тканей. Таким образом, непосредственный рост опухолевых узлов и оперативные вмешательства по поводу опухолей, в той или иной степени нарушают нормальную работу яичников, приводят к снижению овариального резерва, что клинически, в числе прочего, может проявляться нарушением менструального цикла. Диагностированное в ДД.ММ.ГГГГ годах у ФИО5 нарушение менструального цикла на фоне снижения овариального резерва, как указано экспертами, является следствием рецидивом тератом яичников и оперативных вмешательств, проведённых по поводу тератом.

Также эксперты пришли к выводу о том, что эпизоды головной боли у ФИО5, клинически расцененные как «мигрень с аурой», согласно сведениям, содержащимся в предоставленных медицинских документах, регулярно отмечались с октября 2019 года. Эксперты указали, что оснований рассматривать эпизоды головной боли у ФИО5 («мигрень с аурой») как одно из проявлений нарушения менструального цикла на фоне снижения овариального резерва, не имеется.

В связи с выводами судебных экспертов от истца поступило ходатайство о допросе судебных экспертов в связи с возникшими уточняющими вопросами по поводу проведенной судебной экспертизы.

В связи с поступившими в суд ответами на поставленные в ходатайстве вопросами, к проведенному судебному заключению № экспертам указано следующее.

Ответ на вопрос №. «Возможно ли по имеющимся данным установить причину развития ишемического инсульта у ФИО5?»

В настоящее время общепризнанной классификацией патогенетических подтипов ишемического инсульта является классификация 

<

данные изъяты>). Выделяют пять патогенетических подтипов ишемического инсульта: атеротромботический (вследствие атеросклероза крупных артерий), кардиоэмболический, лакунарный (вследствие окклюзии перфорантной артерии), инсульт другой установленной этиологии и инсульт неустановленной этиологии.

Как указано в ответе на вопрос №, при обследовании ФИО5 в рамках госпитализации в ГБУЗ Ярославской области «Областная клиническая больница» подтип инсульта был определён как «неуточнённый», то есть конкретная причина развития инсульта (варианта острого нарушения мозгового кровообращения) установлена не была.

Ответ на вопрос №. «Какие могут причины развития инсульта у ФИО5?»

В настоящее время общепризнанной классификацией патогенетических подтипов ишемического инсульта является классификация 

<

данные изъяты>). Выделяют пять патогенетических подтипов ишемического инсульта: атеротромботический (вследствие атеросклероза крупных артерий), кардиоэмболический, лакунарный (вследствие окклюзии перфорантной артерии), инсульт другой установленной этиологии и инсульт неустановленной этиологии.

Как указано в ответе на вопрос №, при обследовании ФИО5 в рамках госпитализации в ГБУЗ Ярославской области «Областная клиническая больница» подтип инсульта был определён как «неуточнённый», то есть конкретная причина развития инсульта (варианта острого нарушения мозгового кровообращения) установлена не была.

Ответ на вопрос №. «Является мигрень с аурой риском развития ишемического инсульта? Какие факторы провоцируют мигрень с аурой? Следовало учитывать наличие в анамнезе у ФИО5 мигрени с аурой при лечении с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ в ЯОПЦ?»

Существует понятие «мигренозный инфаркт (инсульт)», под которым понимают сочетание одного или более симптомов мигренозной ауры (преходящих неврологических нарушений, предшествующих приступу мигрени) с ишемическим повреждением мозга, подтвержденным нейровизуализационными методами (например – компьютерной томографией, магнитно-резонансной томографией). Истинный мигренозный инфаркт развивается на фоне типичного приступа мигрени с аурой, причем один или несколько симптомов ауры имеют продолжительность более 60 минут.

Таким образом, мигрень с аурой может рассматриваться как фактор риска развития инсульта.

Приступ мигрени может быть спровоцирован различными внешними и внутренними факторами. Наиболее частыми факторами, провоцирующими развитие мигрени являются:

психологические: стресс или расслаблением после стресса, тревожные или депрессивные нарушения, переутомление;

изменения погоды;

- гормональные: менструация (перименструальное"окно"), овуляция, прием заместительной гормональной эстроген-содержащей? терапии или оральных контрацептивов;

диетические факторы: голод, употребление ряда пищевых продуктов (сыра, шоколада, орехов, копчёностей?, куриной? печени, авокадо, цитрусовых или кофеин-содержащих продуктов); прием алкоголя (особенно красного вина);

другие факторы: недостаток или избыток ночного сна, духота, физическая аэробная нагрузка, зрительные стимулы (яркий? или мерцающий свет), шум, пребывание на высоте.

При оказании медицинской помощи пациенту, независимо от характера ведущей патологии, необходимо учитывать всю имеющуюся у него патологию, в том числе и предрасположенность к мигрени.

Ответ на вопрос №. «По данным заключения эксперта, а именно, по результатам исследования в рамках экспертизы изображений МРТ головного мозга от ДД.ММ.ГГГГ объективно установлено, что на ДД.ММ.ГГГГ у ФИО5 имел место ишемический инсульт в подостром периоде (32 страница заключения). В связи с этим вопросы: - Какова давность развития инсульта? – Не исключает ли давность развития инсульта наличие у пациентки онемения в руке и лице справа ДД.ММ.ГГГГ и ДД.ММ.ГГГГ? Можно ли говорить о несвоевременной диагностике инсульта? О несвоевременном установлении показаний к консультации врачом неврологом?»

Подострая стадия ишемического инсульта развивается на 6 сутки и составляет от 6 до 21 суток.

По результатам анализа результатов магнитно-резонансной томографии давность инсульта у ФИО5 соответствовала 6-21 суткам.

Установленная давность развития инсульта не исключает наличие у пациентки онемения в руке и лице справа ДД.ММ.ГГГГ и ДД.ММ.ГГГГ.

Показания для проведения осмотра пациента неврологом, выполнение инструментальной диагностике при подозрении на острое нарушение мозгового кровообращения в рассматриваемом случае могли быть основаны на жалобах, предъявляемых пациенткой.

Согласно анамнестическим сведениям, собранным при проведении неврологического осмотра, у ФИО5 жалобы на онемение лица, онемение правой руки, выпадение периферических полей зрения отмечались с вечера ДД.ММ.ГГГГ. Консультация невролога проводилась ДД.ММ.ГГГГ. Предоставленные на экспертизу медицинские документы не содержат информации, были ли данные жалобы доведены до сведения медицинского персонала непосредственно во время их возникновения, а также в течение последующих суток; а также, если данные жалобы были изложены пациенткой, почему они были проигнорированы и не были внесены в медицинскую документацию. В связи с этим невозможно судить о своевременности проведения обследования в связи с подозрением на инсульт (консультация неврологом, выполнение магнитно-резонансной томографии) и о своевременности диагностирования инсульта.

Ответ на вопрос №. «Каким образом должна была осуществляться медикаментозная профилактика ВТЭО у ФИО5 (начало, дозировка, длительность)?»

После проведения оперативного вмешательства ДД.ММ.ГГГГ ФИО5 было показано проведение профилактики тромбоэмболических осложнений. В рамках такой профилактики пациентки был назначен препарат – клексан (антикоагулянтное средство, низкомолекулярный гепарин). Данный препарат может применяться как средство профилактики венозных тромбозов и эмболий.

Согласно сведениям, содержащимся в предоставленных медицинских документах, риск развития тромбоза (эмболии) у ФИО5 может быть охарактеризован как умеренный.

Пациентам с умеренным риском развития тромбозов и эмболий (например, абдоминальные операции) рекомендуемая доза препарата Клексан составляет 20 мг 1 раз в сутки подкожно. Первую инъекцию следует сделать за 2 часа до хирургического вмешательства.

Длительность лечения препаратом Клексан в среднем составляет 7-10 дней. При необходимости терапию можно продолжать до тех пор, пока сохраняется риск развития тромбоза и эмболии, и до тех пор, пока пациент не перейдет на амбулаторный режим.

Ответ на вопрос №. «Учитывая, что лекарственные препараты, применяемые для профилактики ВТЭО (группа антикоагулянты) входили в комплекс терапии ишемического инсульта у ФИО5, можно ли полагать, что в случае проведения адекватной правильной профилактики ВТЭО проявления инсульта были бы минимизированы?»

Данный вопрос носит вероятностный характер, объективного ответа на него не существует.

Ответ на вопрос №. «Каким образом болевой синдром в течение двух суток в связи с ишемией левого придатка матки влиял на общее состояние пациентки и на течение инсульта (вне зависимости от наличия или отсутствия причинной связи)?»

Суть влияния болевого синдрома на состояние пациента отражает его название – боль.

Сам по себе болевой синдром, как таковой, не мог оказывать влияния на течение инсульта.

Ответ на вопрос №. «Можно ли охарактеризовать болевой синдром по степени выраженности у ФИО5 в связи с перекрутом ножки левого яичника и, как следствие, развитием ишемии в левом придатке?»

Характеристики болевого синдрома носят субъективный характер, основываются на жалобах пациента.

Ответ на вопрос №. «Во сколько времени ДД.ММ.ГГГГ возникли показания к экстренному оперативному вмешательству у ФИО5?»

Как указано в ответе на вопрос №, показания к проведению оперативного вмешательства у ФИО5 достоверно имелись уже к ДД.ММ.ГГГГ ДД.ММ.ГГГГ.

Ответ на вопрос №. Соответствуют ли сроки выполнения ультразвукового исследования ФИО5 при поступлении в ЯОПЦ Приказу Министерства здравоохранения РФ от 10 мая 2017 г. № 203 н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»?»

Критерии качества специализированной медицинской помощи взрослым при доброкачественном новообразовании яичника, невоспалительных болезнях яичника, маточной трубы и широкой связки матки (коды по №): Выполнено ультразвуковое исследование матки и придатков трансвагинальное не позднее 1 часа от момента поступления в стационар (при симптомах острого живота). Симптомов «острого живота» у ФИО5 при поступлении в ЯОПЦ не отмечено.

Ультразвуковое исследование ФИО5 выполнено в день поступления в стационар ДД.ММ.ГГГГ. Рекомендуемые сроки проведения данного исследования не нарушены.

В связи с возникшими вопросами в судебном заседании посредством ВКС допрошен эксперт ФИО14, который выводы судебной экспертизы поддержал в полном объеме, указал, что невозможно установить вид инсульта по информации, отраженной в медицинской документации, и зафиксированного как «неуточненного вида», указал, что нарушение кровообращения было локальным, вследствие перекрута придатка, фатальных последствий не наступило, причинно-следственная связь между воспалительным процессом придатка, мигренью и инсультом не установлена. 

С учетом установленных в судебном заседании фактических обстоятельств дела, суд считает установленным факт оказания пациенту ФИО5 медицинских услуг ненадлежащего качества ответчиком, поскольку в рамках рассмотрения дела судом установлено, подтверждено выводами проведенной по делу судебной экспертизы, пояснениями допрошенного в судебном заседании эксперта, что пациенту ФИО5 достоверно имелись показания к оперативному вмешательству уже к ДД.ММ.ГГГГ., выжидательная тактика, выбранная медицинским персоналом ГБУЗ Ярославской области «Областной перинатальный центр», являлась несостоятельной, отсрочка оперативного вмешательства (показания к проведению которого уже имелись) влекла за собой риск развития ишемических изменений в левых придатках матки (нарушение кровоснабжения вследствие перекрута), оперативное вмешательство ДД.ММ.ГГГГ было проведено с запозданием, спустя двое суток после развития клинической симптоматики, представляющей собой показания для его проведения. Суд также учитывает, что истица находилась в состоянии беременности, испытывала сильный болевой синдром, очевидно была обеспокоена и взволнована за свою жизнь, и жизнь будущего ребенка.

Вместе с тем, доказательств наличия прямой причинно-следственной связи между оказанием медицинских услуг истцу и наступившим последствием в виде возникновением опухолевого процесса, необходимости проведения оперативного вмешательства, проведения полосной операции, удаления левого придатка, причины мигрени, нарушения тактики медикаментозного лечения при назначении антикоагулянтного средства, а также возникновения инсульта «неустановленного типа», при рассмотрении данного дела судом не установлено, не подтверждено совокупностью исследованных в судебном заседании доказательств.

Оценив заключение судебной экспертизы, в совокупности с показаниями допрошенного эксперта, в соответствии с положениями ст. 86 ГПК РФ, суд считает, что оснований сомневаться в правильности вводов эксперта не имеется. Заключение подтверждено совокупностью собранных по делу доказательств, эксперты, проводившие экспертизу, были предупреждены об уголовной ответственности по ст. 307 УК РФ, в исходе дела каким-либо образом не заинтересованы.

Суд учитывает, что экспертное заключение является подробным, мотивированным, предметом экспертного исследования являлись необходимые материалы, в т.ч. медицинская документация, оценены и не остались без надлежащего экспертного контроля все юридически значимые обстоятельства по делу, выводы экспертов подробно изложены в выводной части заключения, не содержат каких-либо противоречий, эксперты предупреждены об уголовной ответственности по ст. 307 УК РФ, в период экспертного исследования, каких-либо нарушений судом не установлено.

Суд признает установленным нарушения прав пациента ФИО5 при оказании работниками ОПЦ медицинских услуг ненадлежащего качества.

В связи с установление факта оказания пациенту некачественной медицинской помощи, истец, в соответствии с положениями статей 151, 1101 ГК РФ имеет право на взыскание с ответчика компенсации морального вреда.

Моральный вред, причиненный работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей, подлежит компенсации работодателем (абзац первый пункта 1 статьи 1068 ГК РФ).

Статья 1101 ГК РФ предусматривает, что размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда.

Как разъяснено в пункте 22 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 15.11.2022 N 33 "О практике применения судами норм о компенсации морального вреда" моральный вред подлежит компенсации независимо от формы вины причинителя вреда (умысел, неосторожность). Вместе с тем при определении размера компенсации морального вреда суд учитывает форму и степень вины причинителя вреда (статья 1101 ГК РФ).

Причинение морального вреда потерпевшему в связи с причинением вреда его здоровью во всех случаях предполагается, и сам факт причинения вреда здоровью, в том числе при отсутствии возможности точного определения его степени тяжести, является достаточным основанием для удовлетворения иска о компенсации морального вреда; отсутствие заболевания или иного повреждения здоровья, находящегося в причинно-следственной связи с физическими или нравственными страданиями потерпевшего, само по себе не является основанием для отказа в иске о компенсации морального вреда (пункты 14 - 16 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 15.11.2022 N 33).

Определяя размер компенсации морального вреда, суду необходимо, в частности, установить, какие конкретно действия или бездействие причинителя вреда привели к нарушению личных неимущественных прав заявителя или явились посягательством на принадлежащие ему нематериальные блага и имеется ли причинная связь между действиями (бездействием) причинителя вреда и наступившими негативными последствиями, форму и степень вины причинителя вреда и полноту мер, принятых им для снижения (исключения) вреда (п. 26 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 15.11.2022 N 33).

Согласно разъяснениям п. 27 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 15.11.2022 N 33, тяжесть причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий оценивается судом с учетом заслуживающих внимания фактических обстоятельств дела, к которым могут быть отнесены любые обстоятельства, влияющие на степень и характер таких страданий. При определении размера компенсации морального вреда судам следует принимать во внимание, в частности: существо и значимость тех прав и нематериальных благ потерпевшего, которым причинен вред (например, характер родственных связей между потерпевшим и истцом); характер и степень умаления таких прав и благ (интенсивность, масштаб и длительность неблагоприятного воздействия), которые подлежат оценке с учетом способа причинения вреда (например, причинение вреда здоровью способом, носящим характер истязания, унижение чести и достоинства родителей в присутствии их детей), а также поведение самого потерпевшего при причинении вреда (например, причинение вреда вследствие провокации потерпевшего в отношении причинителя вреда); последствия причинения потерпевшему страданий, определяемые, помимо прочего, видом и степенью тяжести повреждения здоровья, длительностью (продолжительностью) расстройства здоровья, степенью стойкости утраты трудоспособности, необходимостью амбулаторного или стационарного лечения потерпевшего, сохранением либо утратой возможности ведения прежнего образа жизни. При определении размера компенсации морального вреда суду необходимо устанавливать, допущено причинителем вреда единичное или множественное нарушение прав гражданина или посягательство на принадлежащие ему нематериальные блага.

Медицинские организации, медицинские и фармацевтические работники государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения несут ответственность за нарушение прав граждан в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью гражданина при оказании ему медицинской помощи, при оказании ему ненадлежащей медицинской помощи и обязаны компенсировать моральный вред, причиненный при некачественном оказании медицинской помощи (статья 19 и части 2, 3 статьи 98 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации").

Согласно позиции, изложенной в п. 48 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 15.11.2022 N 33, разрешая требования о компенсации морального вреда, причиненного вследствие некачественного оказания медицинской помощи, суду надлежит, в частности, установить, были ли приняты при оказании медицинской помощи пациенту все необходимые и возможные меры для его своевременного и квалифицированного обследования в целях установления правильного диагноза, соответствовала ли организация обследования и лечебного процесса установленным порядкам оказания медицинской помощи, стандартам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения), повлияли ли выявленные дефекты оказания медицинской помощи на правильность проведения диагностики и назначения соответствующего лечения, повлияли ли выявленные нарушения на течение заболевания пациента (способствовали ухудшению состояния здоровья, повлекли неблагоприятный исход) и, как следствие, привели к нарушению его прав в сфере охраны здоровья.

При этом на ответчика возлагается обязанность доказать наличие оснований для освобождения от ответственности за ненадлежащее оказание медицинской помощи, в частности отсутствие вины в оказании медицинской помощи, не отвечающей установленным требованиям, отсутствие вины в дефектах такой помощи, способствовавших наступлению неблагоприятного исхода, а также отсутствие возможности при надлежащей квалификации врачей, правильной организации лечебного процесса оказать пациенту необходимую и своевременную помощь, избежать неблагоприятного исхода. На медицинскую организацию возлагается не только бремя доказывания отсутствия своей вины, но и бремя доказывания правомерности тех или иных действий (бездействия), которые повлекли возникновение морального вреда.

В соответствии с разъяснениями п. 49 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 15.11.2022 N 33, требования о компенсации морального вреда в случае нарушения прав граждан в сфере охраны здоровья, причинения вреда жизни и (или) здоровью гражданина при оказании ему медицинской помощи, при оказании ему ненадлежащей медицинской помощи могут быть заявлены членами семьи такого гражданина, если ненадлежащим оказанием медицинской помощи этому гражданину лично им (то есть членам семьи) причинены нравственные или физические страдания вследствие нарушения принадлежащих лично им неимущественных прав и нематериальных благ. Моральный вред в указанных случаях может выражаться, в частности, в заболевании, перенесенном в результате нравственных страданий в связи с утратой родственника вследствие некачественного оказания медицинской помощи, переживаниях по поводу недооценки со стороны медицинских работников тяжести его состояния, неправильного установления диагноза заболевания, непринятия всех возможных мер для оказания пациенту необходимой и своевременной помощи, которая могла бы позволить избежать неблагоприятного исхода, переживаниях, обусловленных наблюдением за его страданиями или осознанием того обстоятельства, что близкого человека можно было бы спасти оказанием надлежащей медицинской помощи.

Согласно части 1 статьи 37 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации.

Согласно пункту 6 статьи 4 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ к основным принципам охраны здоровья относится доступность и качество медицинской помощи.

В пункте 21 статьи 2 данного закона определено, что качество медицинской помощи - совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Из пункта 2 статьи 64 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ следует, что критерии оценки качества медицинской помощи формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с частью 2 статьи 76 данного федерального закона, и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Наличие не качественности оказания медицинской помощи в силу вышеприведенных положений статьи 19 и части 2, 3 статьи 98 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации" является обстоятельством, свидетельствующим о наличии оснований для компенсации морального вреда.

Из содержания статьи 55 ГПК РФ следует, что предмет доказывания по делу составляют факты материально-правового характера, подтверждающие обоснованность требований и возражений сторон и имеющие значение для правильного рассмотрения и разрешения дела.

В силу части 2 статьи 56 ГПК РФ суд определяет, какие обстоятельства имеют значение для дела, какой стороне надлежит их доказывать, выносит обстоятельства на обсуждение, даже если стороны на какие-либо из них не ссылались.

К числу общепризнанных, основных, неотчуждаемых прав и свобод человека, подлежащих государственной защите, относятся прежде всего право на жизнь (часть 1 статьи 20 Конституции Российской Федерации) как основа человеческого существования, источник всех других основных прав и свобод, и право на охрану здоровья (часть 1 статьи 41 Конституции Российской Федерации), которое также является высшим для человека благом, без которого могут утратить значение многие другие блага.

Права и свободы человека и гражданина являются непосредственно действующими. Они определяют смысл, содержание и применение законов, деятельность законодательной и исполнительной власти, местного самоуправления и обеспечиваются правосудием (статья 18 Конституции Российской Федерации).

Из изложенного следует, что государство должно защищать право граждан на жизнь и здоровье, обеспечивать его реализацию, уделяя надлежащее внимание вопросам предупреждения произвольного лишения жизни и здоровья, а также обязано принимать все разумные меры по борьбе с обстоятельствами, которые могут создать прямую угрозу жизни и здоровью граждан.

В соответствии с пунктом 1 статьи 150 Гражданского кодекса Российской Федерации жизнь, здоровье, достоинство личности, личная неприкосновенность, честь и доброе имя, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, неприкосновенность жилища, личная и семейная тайна, свобода передвижения, свобода выбора места пребывания и жительства, имя гражданина, авторство, иные нематериальные блага, принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона, неотчуждаемы и непередаваемы иным способом.

Если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда (часть 1 статьи 151 Гражданского кодекса Российской Федерации).

При определении размера компенсации морального вреда суд учитывает характер и степень причиненных истцу физических и нравственных страданий, фактические обстоятельства дела, характер и последствия нарушенного права, учитывая требования разумности и справедливости, имущественное положение сторон, требования о компенсации морального вреда подлежат удовлетворению частично в размере 300 000руб., основания для возмещения размера причиненного ущерба в ином размере суд не усматривает.

С учетом изложенного, исковые требования подлежат частичному удовлетворению.

С ответчика подлежит государственная пошлина в доход государства в связи с удовлетворением иска.

Руководствуясь ст.ст 194-198,199 ГПК РФ, ФИО6

решил:

Исковые требования ФИО5 (ДД.ММ.ГГГГ, №) к Государственному бюджетному учреждению здравоохранения Ярославской области "Областной перинатальный центр" ((ИНН 

<

***>) о взыскании компенсации морального вреда - удовлетворить частично.

Взыскать с Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Ярославской области "Областной перинатальный центр" в пользу ФИО5 в счет возмещения компенсации морального вреда - 300 000руб.

В удовлетворении остальной части требований отказать.

Взыскать с Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Ярославской области "Областной перинатальный центр" в бюджет г. Ярославля государственную пошлину – 20 000руб.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Ярославский областной суд с подачей жалобы через Дзержинский районный суд г. Ярославля в течение месяца со дня вынесения в окончательной форме. 

Судья Ю.А. Шумилова