Дело № 1-67/2018

П Р И Г О В О Р

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

г. Великие Луки 10 мая 2018 года 

Великолукский городской суд Псковской области в составе:

председательствующего судьи Ивановой И.М., 

при секретаре Качновой М. М.,

с участием государственного обвинителя Великолукской городской прокуратуры Егоровой В. Н.,

подсудимой ФИО3,

защитника – адвоката адвокатского кабинета г. Великие Луки Адвокатской палаты Псковской области ФИО4, представившего удостоверение №... и ордер №..., 

потерпевшего Потерпевший №1,

представителя гражданского ответчика ФИО2,

рассмотрев материалы уголовного дела в отношении

ФИО3, 

<

данные изъяты>, ранее не судимой,

обвиняемой в совершении преступления, предусмотренного ст. 109 ч. 2 УК РФ,

У С Т А Н О В И Л:

С Дата на основании приказа главного врача ГБУЗ Псковской области «Великолукская межрайонная больница» от Дата №... ФИО3, имеющая высшее медицинское образование, назначена на должность врача-специалиста (хирурга) второй категории хирургического отделения №... ГБУЗ Псковской области «Великолукская межрайонная больница».

В соответствии с п. 1.4 раздела 1 «Общая часть» должностной инструкции врача-хирурга хирургического отделения ГБУЗ Псковской области «Великолукская межрайонная больница», утвержденной главным врачом ГБУЗ Псковской области «Великолукская межрайонная больница» Дата (далее по тексту – Должностная инструкция), ФИО3 должна знать общие вопросы организации хирургической помощи в Российской Федерации, организацию работы скорой и неотложной помощи взрослому населению и детям, топографическую анатомию основных областей тела, основные вопросы нормальной и патологической физиологии при хирургической патологии, причины возникновения патологических процессов в организме, механизмы их развития и клинические проявления, патофизиологию травмы и кровопотери, профилактику и терапию шока и кровопотери, патофизиологию раневого процесса, общие, функциональные, инструментальные и другие специальные методы обследования хирургического больного.

Согласно п. 2.1 раздела ІІ «Обязанности» Должностной инструкции ФИО3 обязана обеспечивать надлежащий уровень обследования и лечения больных в соответствии с современными достижениями медицинской науки и техники, имеющейся в распоряжении учреждения, в случае необходимости организовывать консилиум врачей-специалистов по согласованию с заведующим отделением и реализовывать рекомендации консультантов.

В период времени с 09 час. 00 мин. Дата до 09 час. 00 мин. Дата ФИО3 исполняла свои профессиональные обязанности в составе дежурной смены в качестве дежурного врача-хирурга в приёмном отделении ГБУЗ Псковской области «Великолукская межрайонная больница», расположенном по адресу: Псковская область, г. Великие Луки, 

<

адрес>.

Дата в 17 час. 40 мин. бригадой скорой медицинской помощи в приёмное отделение ГБУЗ Псковской области «Великолукская межрайонная больница», расположенном по адресу: Псковская область, г. Великие Луки, 

<

адрес>, доставлен ФИО1 с колото-резаным ранением передней поверхности брюшной стенки справа. Сотрудниками скорой медицинской помощи ФИО1 был передан ФИО3 для осмотра и оказания медицинской помощи.

Дата в период времени с 17 час. 40 мин. до 20 час. 00 мин. в помещении перевязочной приемного отделения ГБУЗ Псковской области «Великолукская межрайонная больница», расположенном по адресу: Псковская область, г. Великие Луки, 

<

адрес>, ФИО3, исполняя свои профессиональные обязанности, в нарушение части 2 статьи 70 Федерального закона от Дата № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», в соответствии с которой лечащий врач организует своевременное квалифицированное обследование и лечение пациента, в нарушение пунктов 10, 11 и 12 Приказа Минздрава России от Дата №...н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «хирургия», в соответствии с которыми при наличии медицинских показаний после устранения угрожающих жизни состояний больные переводятся в хирургическое отделение медицинской организации для оказания специализированной медицинской помощи, которая оказывается врачами-хирургами с привлечением врачей-специалистов по специальностям в стационарных условиях и условиях дневного стационара и включает в себя профилактику, диагностику, лечение заболеваний и состояний, требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию, вследствие преступной небрежности, не предвидя возможности наступления общественно опасных последствий в виде смерти ФИО1, хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности должна была и могла предвидеть эти последствия, в ходе медицинского осмотра больного ФИО1 ненадлежащим образом исполнила свои профессиональные обязанности: в недостаточном объеме провела диагностику раны, имевшейся у ФИО1, а именно не выполнила рентгенографию брюшной полости и ультразвуковое исследование брюшной полости, после чего произвела первичную хирургическую обработку раны. Продолжая ненадлежащее исполнение своих профессиональных обязанностей, ФИО3 поставила ФИО1 неподтвержденный диагностическими исследованиями диагноз: «Непроникающее колото-резаное ранение грудной клетки справа», не удостоверилась в правильности поставленного ею диагноза и не госпитализировала ФИО1 в лечебное учреждение для наблюдения за клиническими проявлениями и дальнейшим течением причиненного ФИО1 ранения. После оказания медицинской помощи Дата ФИО1 был отпущен домой.

Дата в 14 час. 20 мин. бригадой скорой медицинской помощи в приёмное отделение ГБУЗ Псковской области «Великолукская межрайонная больница», расположенном по адресу: Псковская область, г. Великие Луки, 

<

адрес>, в связи с ухудшением состояния повторно доставлен ФИО1, которому оказана экстренная медицинская помощь, проведена хирургическая операция, поставлен послеоперационный диагноз «проникающее ранение брюшной полости, сквозное ранение правой доли печени, гемоперитониум, геморрагический шок 2-3 степени», после чего ФИО1 помещен в реанимационное отделение ГБУЗ Псковской области «Великолукская межрайонная больница», расположенное по адресу: Псковская область, г. Великие Луки, 

<

адрес>, где Дата в 01 час 25 мин. ФИО1 скончался, не приходя в сознание.

Смерть ФИО1 наступила в результате колото-резаного ранения передней поверхности брюшной стенки справа, проникающего в брюшную полость, со сквозным повреждением правой доли печени, и развившимися осложнениями в виде полиорганной недостаточности, некроза паренхимы печени по ходу раневого канала, развития перитонита и пневмонии.

Развившиеся осложнения в виде полиорганной недостаточности, некроза паренхимы печени по ходу раневого канала, развития перитонита и пневмонии расцениваются как тяжкий вред здоровью по признаку опасности для жизни, находятся в прямой причинно-следственной связи со смертью ФИО1

Согласно заключению комиссионной медицинской судебной экспертизы №... от Дата ФИО3 при оказании медицинской помощи ФИО1 допущены следующие нарушения: не выполнена рентгенография брюшной полости, ультразвуковое исследование брюшной полости, пациент не оставлен в лечебном учреждении для наблюдения за клиническими проявлениями и дальнейшего течения причиненного ранения. Несвоевременная диагностика проникающего характера ранения способствовала прогрессированию патологии, развитию осложнений и ухудшению состояния больного, из чего следует, что развившиеся осложнения и смерть ФИО1 состоят в прямой причинно-следственной связи с ненадлежащим исполнением ФИО3 своих должностных обязанностей.

Подсудимая ФИО3 в судебном заседании вину в совершении преступления признала частично и пояснила, что Дата с 09 час. 00 мин. она находилась на дежурстве в приёмном отделении ГБУЗ Псковской области «Великолукская межрайонная больница» по адресу: г. Великие Луки, 

<

адрес>. Ответственным по хирургическому корпусу был дежурный врач-хирург ФИО16

В 17 час. 40 мин. бригадой скорой помощи в приемное отделение был доставлен ФИО1. Фельдшер скорой помощи Свидетель №1 сообщил, что у больного ножевое ранение, предположительно в области грудной клетки. ФИО1 была сделана рентгенография органов грудной клетки с захватом верхних этажей брюшной полости. Пневмогемоторакса не было, т. е. ни воздуха, ни крови в плевральных областях не определялось, свободного газа под куполами диафрагмы тоже не было. После этого ФИО1 доставили в перевязочную, дежурная медицинская сестра-лаборант взяла у него из пальца образцы крови на анализ. ФИО1 находился в состоянии алкогольного опьянения, пояснил, что его ударили ножом, жаловался на боль в области раны. 

Общее состояние ФИО1 было относительно удовлетворительным, кожные покровы были обычной окраски, в легких дыхание аускультативно проводилось с двух сторон. Пульс 80 ударов в минуту, артериальное давление 130 на 80 мм рт. ст. Живот был не вздут, при пальпации безболезненный. По передне-подмышечной линии справа в восьмом межреберье ближе к краю реберной дуги у ФИО1 была колото-резаная рана с ровными краями длиной около 2 см. 

Далее в условиях перевязочной под местной анестезией ею была выполнена ревизия раны, которая заключалась в том, что при введении местного обезболивающего препарата она проверила глубину раны зондом, но исследование зондом оказалось малоинформативным, при помощи зонда не могла определить дно раневого канала, поэтому продолжила ревизию раны при помощи пальца. Раневой канал шел косо справа-налево сверху вниз. Её палец уперся в край девятого ребра с правой стороны, т. е. дном раны пальпаторно явился край 9-го ребра. Другой патологии не определялось, давление было в норме, тахикардии не было, больной был в сознании, при пальпации брюшной полости на боль не реагировал, поэтому она расценила, что край ножа уперся в ребро и дальше не проникал. По итогу ревизии раны ею был установлен диагноз «непроникающее колото-резаное ранение грудной клетки справа». На момент исследования раневого канала ФИО1 лежал на операционном столе на спине с поднятой правой рукой. Пациент сам принял положение, которое было для него удобным.

ФИО1 был наложен шов на рану и асептическая повязка. ФИО1 настаивал на том, чтобы его отпустили домой. Поскольку его рана не вызывала у нее опасения, она согласилась его отпустить. ФИО1 самостоятельно ушел из перевязочной. По результатам осмотра она внесла записи об осмотре в амбулаторный журнал, указала диагноз, выдала ФИО1 справку с указанием диагноза. Оформить письменный отказ от госпитализации ФИО1 она забыла.

Позже она узнала, что ФИО1 Дата вновь был доставлен в городскую больницу, ему была сделана операция, было установлено сквозное ранение правой доли печени с внутрибрюшным кровотечением, после операции больной находился в отделении реанимации. Дата ему была проведена повторная операция, в ходе которой был обнаружен некроз печеночного угла толстой кишки и некроз стенки желчного пузыря. Дата, когда она находилась на дежурной смене, она осматривала ФИО1 Он находился в тяжелом состоянии, был подключен к аппарату ИВЛ. Дата ФИО1 умер в реанимационном отделении, причина смерти – колото-резаное ранение передней поверхности брюшной стенки справа, проникающего в брюшную полость, со сквозным повреждением правой доли печени, и развившиеся осложнения в виде полиорганной недостаточности, некроза паренхимы печени по ходу раневого канала, развития перитонита и пневмонии.

Она не назначила ФИО1 УЗИ брюшной полости, поскольку врачи ультразвуковой диагностики не дежурят круглосуточно в стационаре, они вызываются из дома только в экстренных случаях, и поскольку она посчитала ранение непроникающим, приняла решение УЗИ органов брюшной полости не выполнять.

Лапорацентез не был выполнен, поскольку для выполнения лапорацентеза необходимо согласие пациента, а пациент был в алкогольном опьянении, отказывался от госпитализации. Кроме того, лапорацентез проводится только в условиях стационара, для его проведения необходимо подозрение на проникающий характер ранения.

ФИО1 она не назначила рентгенографию брюшной полости, поскольку ранение было признано ею непроникающим, в связи с этим не было необходимости в проведении рентгенографии органов брюшной полости. Тем более результаты рентгенографии не показали бы наличие крови в брюшной полости. Кроме того по результатам рентгенографии грудной клетки частично захватывалась брюшная полость, на рентгене патологий не было.

Допускает факт того, что удовлетворительное состояние ФИО1, нормальное артериальное давление было обусловлено непродолжительным промежутком времени с момента получения травмы.

ФИО1 она не оставила для наблюдения в условиях стационара, потому что он категорически отказывался от госпитализации. Расписку об отказе в госпитализации она у него забыла взять, поскольку её срочно позвали к другому больному.

Виновность подсудимой ФИО3 подтверждается следующими доказательствами:

- показаниями потерпевшего Потерпевший №1 о том, что Дата около 13 час. 00 мин. позвонила ФИО17 и сообщила, что его отец ФИО1 истекает кровью. Он поехал по месту жительства отца по адресу: 

<

адрес>. В квартире находились ФИО17, ее муж ФИО33 и друг отца ФИО20. Ему сообщили, что Дата отцу нанесли ножевое ранение и ему вызывали скорую помощь. ФИО17 приносила отцу обезболивающие таблетки, т. к. он жаловался на боль в животе. При входе в квартиру он видел на полу кровь. Кровь он также видел в комнате. Приехала скорая помощь, и отец был госпитализирован. В этот же день отцу была сделана операция, т. к. у него было сквозное ранение печени. В паспорте отца он обнаружил справку, что отец доставлялся в приемный покой Дата. Со слов ФИО20 ему стало известно, что Дата он пришел в квартиру отца, когда тому было нанесено ножевое ранение. Отец был госпитализирован, но затем по просьбе отца ФИО20 забрал его из больницы.

Дата он узнал, что отцу провели повторную операцию. Дата ему сообщили, что отец скончался в реанимации;

- показаниями свидетеля Свидетель №1 (фельдшера СМП ГБУЗ ПО «Великолукская межрайонная больница») о том, что Дата он получил от диспетчера карту вызова по адресу: 

<

адрес>, причина - ножевое ранение. Пострадавший ФИО1 находился дома. Он осмотрел больного. В эпигастральной области справа имелась рана размерами 1,5 - 2 см. Рана кровоточила слабо. ФИО1 никаких жалоб не высказывал, употребление спиртного не отрицал, находился в адекватном состоянии, по внешнему виду был в легкой степени алкогольного опьянения. Давление было низким. Обработав рану и наложив повязку, предложил госпитализацию. ФИО1 сначала отказался, но когда он объяснил ФИО1, что могут быть повреждены внутренние органы, тот согласился на госпитализацию. В машине скорой помощи поставил капельницу и доставил ФИО1 в приемный покой больницы с диагнозом «проникающее ножевое ранение брюшной полости. В приёмном отделении он передал ФИО1 дежурному хирургу, которому пояснил все обстоятельства получения ранения, а также какая помощь была оказана ФИО1, пояснил, что у пациента низкое давление;

- показаниями свидетеля Свидетель №2 о том, что ранее она работала в должности фельдшера-лаборанта клинико-диагностической лаборатории ГБУЗ ПО «Великолукская межрайонная больница». 

Около 18 час. 00 мин. Дата в приёмное отделение поступил больной ФИО1 с ножевым ранением. В рентген-кабинете она брала у ФИО1 кровь из пальца на общий анализ. ФИО1 был в состоянии алкогольного опьянения, был возбужден, пытался встать. Она сделала анализ крови, и результаты передала ФИО3. Все результаты анализов отражаются в журнале дежурств, в котором фиксируется фамилия, имя и отчество лаборанта, время, вид и результаты анализов крови пациентов. По факту оказанной в тот день медицинской помощи ФИО1 она пояснить ничего не может;

- показаниями свидетеля Свидетель №3 о том, что Дата в 09 час. 00 мин. она заступила на суточное дежурство в приёмное отделение ГБУЗ ПО «Великолукская межрайонная больница» по адресу: г. Великие Луки, 

<

адрес>. В этот же день дежурила врач-хирург ФИО3 Дата в приёмное отделение в вечернее время был доставлен бригадой скорой медицинской помощи ФИО1 с ножевым ранением грудной клетки. ФИО1 на каталке доставили в перевязочную, где ФИО3 осмотрела больного, провела ревизию раны. Осмотр был визуальный, контактный при помощи пальпации, инструментальный. По результатам ревизии ФИО3 признала ранение непроникающим. Рана была ушита, наложена повязка. Пациенту была предложена госпитализация, но он отказался. Во время проведения первичной хирургической обработки раны она помогала ФИО3 – подавала ей перевязочные материалы, хирургические инструменты, обрабатывала рану. Что говорил пациент о своем самочувствии и какое было состояние больного, она не помнит;

- показаниями свидетеля Свидетель №4 о том, что до октября 2017 года он работал врачом СМП. Днем Дата он выезжал по вызову в 

<

адрес>. В квартире находился мужчина. При осмотре в области нижних отделов грудной клетки он увидел повязку, пропитанную кровью. Под повязкой он увидел колото-резаную рану размером 2-3 см. Был поставлен диагноз: «колото-резаная рана нижних отделов грудной клетки, травматический шок». Кожные покровы были бледные, давление было низкое, что позволяло сделать вывод о внутреннем кровотечении. 

Было установлено, что мужчина накануне получил ножевое ранение, приезжала бригада скорой помощи, была оказана медицинская помощь. Накануне была предложена госпитализация, но пациент отказался. Удар был нанесен ножом сверху вниз. Лезвие ножа вошло в нижний отдел грудной клетки и могло попасть в брюшную полость и повредить печень, поджелудочную железу и другие органы. Для того, чтобы поднять давление, была поставлена капельница и введен физиологический раствор, больной был доставлен в больницу. Состояние больного было тяжелым. Состояние больного, какая была оказана помощь и какие препараты применялись указывают в медицинской карте и направлении, которое передается в приемный покой, сообщают дежурному врачу всю имеющуюся информацию.

Он предполагал, что у ФИО1 было именно проникающее ранение, так как у него было очень низкое давление, что свидетельствует о внутреннем кровотечении. ФИО1 находился в тяжелом болезненном состоянии, ощущал боль при пальпации вокруг раны; 

- показаниями свидетеля Свидетель №5(зам. главного врача ГБУЗ ПО «Великолукская межрайонная больница» по хирургии) о том, что с 08 час. 00 мин. Дата он дежурил в хирургическом отделении ГБУЗ ПО «Великолукская межрайонная больница». Вместе с ним дежурила врач Свидетель №6 Примерно в 13-14 час. в приемное отделение бригадой скорой медицинской помощи доставлен ФИО1 с клиникой проникающего ранения брюшной полости и травматическим шоком. Он узнал, что Дата ФИО1 уже привозили в приёмное отделение и ему был поставлен диагноз «непроникающее ранение грудной клетки». 

Сознание ФИО1 было спутанным, состояние тяжелое, давление было низкое. 

Пациент был доставлен в рентгенологический кабинет, затем в перевязочную, где при осмотре была обнаружена ушитая рана по боковому краю правой части тела размером 2х3см. При снятии шва и проведении ревизии раны из нее выделился сгусток крови. Путем пальцевого исследования была проведена ревизия раны, и было диагностировано проникновение в брюшную полость. Пациент был доставлен в операционную. Была произведена лапаротомия, ревизия брюшной полости, ушивание ран печени, дренирование и тампонирование. При оперативном вмешательстве в брюшной полости было обнаружено от 500 до 750 мл гемолизированной крови, сквозное ранение правой доли печени, проникающее через всю долю, со стороны диафрагмальной поверхности и со стороны висцеральной поверхности печени в направлении желчного пузыря. Были ушиты входное и выходное отверстия, кровотечение было остановлено. Кровь, находящаяся в брюшной полости была удалена электроотсосом, сгустки крови были удалены салфеткой. Повреждений кишечника и желчного пузыря не было. После проведения операции был поставлен диагноз «проникающее ранение брюшной полости, сквозное ранение правой доли печени, внутрибрюшное кровотечение, травматический шок 3 степени». Было установлено направление раневого канала - входное отверстие со стороны диафрагмальной поверхности печени, выходящее – со стороны висцеральной поверхности печени, т. е. сверху вниз. На третий день после операции появилась клиника послеоперационного перитонита, в связи с чем был проведена повторная операция, при которой был обнаружен некроз поперечно-ободочной кишки и некроз желчного пузыря. 

При поступлении пациента с подозрением на проникающее ранение в приемном покое проводится хирургическая обработка, ревизия раны, которая производится пальцем, визуально, с помощью хирургических инструментов. Если ранение проникающее, то пациента сразу же оперируют, если ранение непроникающее - пациента госпитализируют для наблюдения и проводятся такие исследования как рентген, ультразвуковое исследование, повторный осмотр другого хирурга. Отказ пациента от госпитализации обязательно оформляется письменно;

- показаниями свидетеля Свидетель №6 о том, что Дата с 09 час. 00 мин. она дежурила в приёмном отделении ГБУЗ ПО ««Великолукская межрайонная больница. Вместе с ней дежурил зам. главного врача ГБУЗ ПО ««Великолукская межрайонная больница» Свидетель №5 Дата днем в приёмное отделение бригадой скорой медицинской помощи был доставлен в тяжелом состоянии ФИО1, у которого имелась рана ниже реберной дуги, раневой канал шел сверху вниз.

Свидетель №5 провел ревизию раны, рана оказалась проникающей. Было принято решение о проведении экстренной операции. При проведении операции она ассистировала Свидетель №5 Пациенту была произведена лапаротомия, была произведена ревизия брюшной полости, было обнаружено большое количество лизированной крови, которая была удалена. При ревизии органов брюшной полости была обнаружена рана в правой доле печени размером 3-4 см. Рана была сквозная, умеренно кровоточила, находилась в технически трудном месте. Рана была ушита, затампонирована, был поставлен дренаж для контроля. Брюшная полость была ушита, рана снаружи была обработана и тоже ушита. Печень была неоднородного цвета, бледновато-желтая, возможно из-за кровопотери или других причин. При ревизии брюшной полости было осмотрено все содержимое. Повреждений или каких-либо дефектов кишечника обнаружено не было. Был произведен осмотр мочевого пузыря, повреждений не было. Был установлен послеоперационный диагноз «проникающее ранение брюшной полости, сквозное ранение правой доли печени, гемоперитониум, геморрагический шок 2-3 степени». Позже ей стало известно, что Дата ФИО1 уже привозили в приёмное отделение больницы, ему был установлен диагноз «непроникающее ранение грудной клетки». 

Пациенту с подозрениями на проникающее ранение делают снимок, проводят ревизию раны, т. е. под местным обезболиванием производят иссечение и расширение краев раны и определяют длину раневого канала, его размеры и направление. При этом применяют пальцевое исследование или зонд и визуальный осмотр. Если не понятно какое ранение, проводится УЗИ. При отказе пациента от госпитализации обязательно оформляется письменный отказ.

Пациенты с подозрениями на проникающее ранение должны госпитализироваться для того, чтобы отследить состояние больного;

- показаниями свидетеля ФИО18(зав. вторым хирургическим отделением ГБУЗ ПО «Великолукская межрайонная больница») о том, что с 09 час. 00 мин. Дата до 09 час. 00 мин. Дата он находился на дежурстве. В отделении реанимации городской больницы находился ФИО1 с диагнозом «проникающее колото-резаное ранение брюшной полости с повреждением правой доли печени, геморрагический шок 3 степени». 

Ранее пациент доставлялся Дата в приемное отделение городской больницы. В условиях перевязочной приемного отделения ФИО1 врачом-хирургом ФИО3 была сделана ревизия раны, которая включает в себя визуальный осмотр и исследование раневого канала, чтобы определить проникающее ранение или нет, выполнена первичная хирургическая обработка раны, был сделан рентген грудной клетки пациенту, взят клинический анализ крови. Никаких осложнений в виде гемопневмоторокса не было. Все снимки захватывали две поддиафрагмальные области, свободного газа в поддиафрагмальном пространстве не было. Данных за проникающий характер ранения брюшной полости на момент осмотра выявлено не было. Была предложена госпитализация, чтобы наблюдать состояние пациента в динамике. Пациент находился в состоянии алкогольного опьянения, устно отказался от госпитализации в хирургическое отделение для динамического наблюдения. ФИО3 допустила ошибку в том, что не взяла письменный отказ от госпитализации.

Дата бригадой скорой медицинской помощи ФИО1 вновь был доставлен в приемное отделение городской больницы, и сразу же была проведена операции – лапоротомия, ушивание ранения печени, дренирование брюшной полости. Операция проводилась дежурным врачом Свидетель №5 и врачом-хирургом Свидетель №6 После операции больного перевели в реанимацию и подключили к аппарату ИВЛ. 

Дата в 09 час. 00 мин. им был осмотрен больной ФИО1, который находился в реанимации. Состояние его оценивалось как тяжелое. 

Дата, около 14 часов, ему позвонила дежурный хирург Свидетель №7 и сообщила, что у больного ФИО1 выявлена клиника местного перитонита, что явилось показанием для повторной операции. В связи с этим он прибыл в городскую больницу для проведения операции.

Дата в 15 час. 05 мин. им и Свидетель №7 была проведена операция ФИО1. Были сняты швы с послеоперационной раны. В правых отделах наблюдалось умеренное количество мутной жидкости с неприятным запахом. Были удалены все тампоны, дренажи. При ревизии был обнаружен ограниченный некроз стенки печеночного угла толстой кишки без нарушения ее целостности, подобные изменения были также в области шейки желчного пузыря. Повторно был произведен осмотр брюшной полости. В месте входного и выходного отверстия некроза не было. В правых отделах брюшной полости был местный перитонит. Была произведена правосторонняя гемиколэктомия, т. е. удален нежизнеспособный участок толстой кишки, и холицистэктомия, т. е. удален желчный пузырь, было произведено дренирование брюшной полости.

После операции пациент был переведен в реанимационное отделение. Состояние его оставалось крайне тяжелым на протяжении нескольких дней. Дата была констатирована смерть ФИО1;

- показаниями свидетеля Свидетель №7 о том, что она работает врачом-хирургом второго хирургического отделения ГБУЗ ПО «Великолукская межрайонная больница». Дата она была ответственным дежурным врачом-хирургом, дежурила вместе с ФИО3. В вечернее время Дата бригадой СМП был доставлен ФИО1 с ножевым ранением. В тот день она никакого участия в оказании медицинской помощи ФИО1 не принимала, поскольку проводила осмотр другого больного. Через некоторое время ФИО3 ей сообщила, что она осмотрела ФИО1, сделала ему снимки, провела ревизию раны, её первичную хирургическую обработку, признала ранение непроникающим. Непроникающий характер ранения она установила на основании результатов ревизии раны и общего состояния больного. После этого она предлагала ФИО1 госпитализацию, но он отказался и ушел домой. 

По данным медицинской карты Дата ФИО1 доставили в больницу, провели лапаротомию, ушивание раны печени, тампонирование, дренирование брюшной полости, состояние больного было тяжелым. Операцию проводил хирург Свидетель №5.

Дата во время дежурства она проводила осмотр ФИО1. Состояние его было тяжелым, поэтому она вызвала врача для проведения УЗИ. По результатам УЗИ и повторном осмотре пациента заподозрила признаки перитонита. Она вызвала заведующего хирургическим отделением ФИО18, и было принято решение о проведении повторной операции. Во время операции был обнаружен некроз печеночного угла толстой кишки и некроз стенки желчного пузыря. Была произведена правосторонняя гемиколэктомия, т. е. удаление участка толстой кишки с некрозом и холицистэктомия, т. е. удаление желчного пузыря.

После операции ФИО1 был переведен для дальнейшего лечения в реанимационное отделение, состояние его было тяжелым.

Дата ФИО1 скончался в реанимационном отделении. Был поставлен посмертный диагноз «проникающее ранение брюшной полости, сквозное ранение правой доли печени»;

-показаниями свидетеля ФИО17 о том, что Дата, вечером, позвонил ФИО20 и сказал, что ее брата ФИО1 ударил ножом ФИО34, брата отвезли в больницу, но сейчас он уже дома. Она поехала к брату. Брат рассказал, как все произошло, показал справку из больницы, в которой был указан диагноз: «непроникающее ранение в правом подреберье». Брат жаловался на боли в правом боку. Она дала ему таблетку и уехала. На следующий день около 13 час. она приехала к брату. Брат сидел за столом. Майка у него была в крови. Кровь была в комнате и в туалете. Затем он стал вставать и потерял сознание. Вызвали скорую помощь, и брат был госпитализирован;

- показаниями свидетеля ФИО20 о том, что Дата, около 17 час., он пришел к ФИО1. Там находился ФИО34. Они дрались, у ФИО34 был нож. Он отобрал у ФИО34 нож. ФИО1 сказал, что ФИО34 его все-таки задел ножом и показал на правом боку рану. Через некоторое время ФИО1 потерял сознание. Вызвали скорую помощь и ФИО1 отвезли в больницу. Через некоторое время позвонил брат, сказал, что звонил ФИО1 и просил забрать его из больницы. Около 19 час. он съездил в больницу за ФИО1 и отвез его домой. ФИО1 сказал, что удар пришелся в ребро. Ему сделали укол, обработали рану и наложили повязку. ФИО1 показал справку, в которой было написано, что ранение непроникающее. На следующий день он несколько раз звонил ФИО1, но тот не отвечал. Потом позвонила сестра ФИО1 и сказала, что в квартире ФИО1 везде кровь, он не может встать, теряет сознание. Он поехал к ФИО1. Одновременно приехала скорая помощь. ФИО1 был госпитализирован;

- показаниями специалиста ФИО31 (начальник отдела защиты прав застрахованных АО «Медицинская акционерная страховая компания» филиала АО «Макс-М» в 

<

адрес>) о том, что при оказании медицинской помощи ФИО1 врачом-хирургом ФИО3 были нарушены п. п. 10, 11 и 12 Приказа Министерства здравоохранения РФ от 15.11.2012г. №...н, а именно:

10. При наличии медицинских показаний после устранения угрожающих жизни состояний больные переводятся в хирургическое отделение медицинской организации для оказания специализированной медицинской помощи.

11. Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь оказывается врачами-хирургами в стационарных условиях и условиях дневного стационара и включает в себя профилактику, диагностику, лечение заболеваний и состояний, требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.

12. При наличии медицинских показаний лечение проводят с привлечением врачей-специалистов по специальностям, предусмотренным Номенклатурой специальностей специалистов с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения Российской Федерации.

В соответствии с данными положениями ФИО3 с целью установления правильного диагноза должна была поместить ФИО1 в стационар для наблюдения, провести дополнительные инструментальные исследования, привлечь специалистов других профилей при обследовании пациента;

- показаниями специалиста ФИО21 (главный врач НУЗ «Узловая больница на ст. Великие Луки ОАО «РЖД») о том, что при поступлении больного в медицинское учреждение с ножевым ранением грудной клетки для начала врач осматривает визуально рану, устанавливает анамнез путем опроса больного или его родственников, после чего проводит ревизию раны. Одновременно у пациента берется кровь на общий анализ и анализ крови на алкоголь. Затем делается рентгенография грудной клетки и брюшной полости на наличие свободного газа либо затенения, чтобы исключить гемоторакс или пневмоторакс. Когда достаточно трудно установить проникающий характер ранения, необходимо дополнительно сделать УЗИ брюшной полости на наличие свободной жидкости. Если в медицинском учреждении отсутствует возможность сделать УЗИ, необходимо провести хирургическую манипуляцию «диагностический лапароцентез» либо диагностическую лапароскопию. Кроме того в больнице имеется компьютерный томограф. 

В зависимости от диагноза, врач принимает решение о госпитализации больного. При колото-резаных ранениях грудной клетки, брюшной полости однозначно требуется помещение пациента в стационар. Когда пациент категорически отказывается от госпитализации, врач берет у него расписку об отказе в госпитализации. Расписка приобщается к журналу, либо в журнале делается соответствующая запись. 

Несвоевременное установление проникающего характера ранения брюшной полости с повреждением печени способствовало развитию кровотечения в брюшную полость. Из-за того, что пациенту несвоевременно была проведена соответствующая операция, у ФИО1 развился некроз паренхимы печени, перитонит. Из-за того, что ФИО1 долго находился на ИВЛ, у него развилась пневмония. Данные осложнения в виде некроза паренхимы печени, полиорганной недостаточности, пневмонии, состоят в прямой причинно-следственной связи с несвоевременным установлением правильного диагноза проникающего характера ранения, не проведении необходимой хирургической операции. Если бы больной был госпитализирован, и ему была сделана операция в первые сутки, вероятность возникновения этих осложнений была бы практически нулевой; 

- показаниями эксперта ФИО30 о том, что в случае поступления пациента с колото-резаным ранением в области 8-го межреберья справа необходимо выполнить обзорную рентгенографию органов грудной и брюшной полости, первичную хирургическую обработку раны с ревизией раневого канала. Установить проникающее ранение или нет. В случае затруднения в установлении характера ранения необходимо выполнить УЗИ органов брюшной полости. Если по данным УЗИ органов брюшной полости есть подозрения на наличие свободной жидкости в последней, пациент должен быть оперирован. В случае если УЗИ органов брюшной полости по каким-либо обстоятельствам не провести, то необходимо выполнить лапароцентез с целью исключения внутрибрюшного кровотечения. 

ФИО1 при поступлении в приемное отделение был осмотрен, измерены давление и пульс, взят общий анализ крови, проведена рентгенография грудной клетки, на которой паталогии не выявлено, далее в условиях перевязочной выполнена ревизия раневого канала, установлен непроникающий характер ранения, наложены швы на рану. В этой части все действия выполнены правильно, но далее, врачом-хирургом не был учтен тот момент, что больной осматривается через 1 час после нанесения ранения. Кровопотеря на тот момент была недостаточная, чтобы вызвать значимое снижение артериального давления и гемоглобина крови. Пациент был в состоянии алкогольного опьянения, это могло объяснить то, что у больного не было выраженного болевого синдрома. Такие ранения относятся к тяжелым ранениям, возникают трудности в их диагностике, так как раневой канал может уходить в грудную клетку, проникать через диафрагму в брюшную полость и повреждать внутренние органы, также может создаться мнимое впечатление, что раневой канал упирается в ребро, поэтому, согласно национальным клиническим рекомендациям по хирургии, разработанным и рекомендованным к использованию «Российским обществом хирургов», «Ассоциацией медицинских обществ по качеству», даже если в ходе ревизии раны устанавливается непроникающий характер ранения, тем более если есть сомнения в этом, пациент подлежит госпитализации с целью проведения обследования в объеме: УЗИ органов брюшной полости, компьютерная томография. Если признаков внутрибрюшного кровотечения и повреждения внутренних органов в результате проведенного обследования не установлено, показано динамическое наблюдение пациента в условиях стационара. В случае если появляются признаки внутрибрюшного кровотечения либо повреждения внутренних органов показано оперативное лечение.

Ранение ФИО1 можно отнести к торакоабдоминальным ранениям, так как рана находилась в 8-м межреберье, это пограничная зона, здесь нужно учитывать, что может быть ранение не плевральной области, а брюшной полости либо комбинированное (и плевральной и брюшной полости).

Может создаться впечатление, что ранение не проникает в брюшную полость. Поэтому и назначается дополнительное обследование, так как в этом случае можно легко ошибиться. Необходимо госпитализировать больного в стационар и дообследовать.

В данном случае нож мог упереться в ребро, потом соскользнуть с него и проникнуть в брюшную полость. Раневой канал был немного искривлен.

Неправильное положение пациента в момент осмотра могло привести к неправильной диагностике, могло произойти смещение раневого канала. Врач должен сам укладывать пациента при проведении диагностики. 

При отказе пациента от госпитализации врач должен взять письменный отказ в присутствии еще одного доктора. 

Рентгенограмма грудной клетки входит в перечень необходимого обследования больного с торакоабдоминальным ранением, которое было у данного пациента, потому что могла быть повреждена плевральная полость, легкое, органы грудной клетки. Должна быть выполнена рентгенограмма брюшной полости. Если есть подозрение на ранение брюшной полости, то необходимо исключить также ранение полых органов. На рентгенограмме можно увидеть скопление газа под диафрагмой, в результате ранения полого органа. В данном случае ранения полого органа не было. В данном случае рентгенограмма брюшной полости была бы неинформативна, но возможно, если было бы скопление крови под диафрагмой, можно было бы заподозрить проникающий характер ранения за счет высокого стояния купола диафрагмы.

На рентгенограмме брюшной полости наличие жидкости или в данном случае крови не всегда возможно увидеть, но вероятность есть. В данном случае УЗИ брюшной полости более информативно, его информативность приблизительно 90%.

Врач ФИО3 обязана была госпитализировать в стационар ФИО1. Отпустить пациента домой она могла только в случае, если пациент сам отказался от госпитализации и написал об этом письменный отказ, и был осведомлен при этом о всех последствиях его ранения. Все должно быть указано в письменном виде. Более раннее начало лечения повысило бы шанс благоприятного исхода. 

В условиях амбулаторного оказания помощи врачом все было сделано правильно, дальше следовало госпитализировать больного и дообследовать в условиях стационара.

Развитие некрозов связано с тем, что больной пребывал в состоянии геморрагического шока. При вскрытии был выявлен некротический нефроз; 

- заключением судебно-медицинского эксперта №... от Дата, согласно которому смерть ФИО1 наступила в результате колото-резаного ранения передней поверхности брюшной стенки справа, проникающего в брюшную полость со сквозным повреждением правой доли печени, и развившимися осложнениями в виде полиорганной недостаточности, некроза паренхимы печени по ходу раневого канала, развития перитонита и пневмонии. Данный вывод подтверждается обнаружением характерных признаков колото-резаного ранения на коже, брюшине и правой доли печени, а также морфологическими проявлениями осложнений в виде полиорганной недостаточности, некроза паренхимы печени по ходу раневого канала, перитонита и пневмонии (т. 2 л.д.129-135);

- заключением комиссионной судебно-медицинской экспертизы №... от Дата, согласно которому экспертами сделаны выводы:

1) При обращении Дата в 17 час. 40 мин. в ГБУЗ ПО «Великолукская МБ» правильный диагноз пациенту ФИО1 установлен не был.

При обращении Дата в 14 час. 04 мин. в ГБУЗ ПО «Великолукская МБ» пациенту ФИО1 был установлен правильный диагноз. Таким образом, правильный диагноз был установлен несвоевременно.

2) При первичном обращении в стационар ГБУЗ ПО «Великолукская МБ» Дата диагностика проведена в недостаточно полном объеме для исключения проникающего характера ранения. Не выполнена рентгенография брюшной полости, УЗИ брюшной полости, пациент не оставлен в лечебном учреждении для наблюдения за клиническими проявлениями и дальнейшего течения причиненного ранения.

При повторном обращении (Дата) диагностика проведена в полном объеме.

3) При первичном обращении пациента (Дата) тактика ведения и назначенное лечение были неправильными, ввиду неправильно установленного диагноза. Пациенту требовалась госпитализация и оперативное вмешательство.

При повторном обращении тактика и проводимое лечение были правильными.

4) Этапность получения специализированной помощи была нарушена. При первичном обращении требовалась госпитализация в хирургический стационар.

5) Дефектом оказания медицинской помощи следует считать неправильно установленный характер ранения при первичном обращении пациента в стационар, что повлекло несвоевременную госпитализацию и позднее начало адекватного лечения. Причиной явилось не достаточно полное обследование.

6) Под «нежелательными последствиями оказания медицинской помощи» следует понимать прогрессирование осложнений причиненного ранения (кровотечение, инфицирование), ввиду несвоевременно начатого необходимого лечения, которое было обусловлено несвоевременной диагностикой характера причиненного ранения.

7) По результатам судебно-медицинского исследования трупа - смерть ФИО1 наступила в результате колото-резаного ранения передней поверхности брюшной стенки справа, проникающего в брюшную полость со сквозным повреждением правой доли печени, и развившимися осложнениями в виде полиорганной недостаточности, некроза паренхимы печени по ходу раневого канала, развития перитонита и пневмонии.

Смерть констатирована Дата в 01 час 25 мин.

Несвоевременная диагностика проникающего характера ранения способствовала прогрессированию патологии, развитию осложнений и ухудшению состояния больного. Более раннее начало лечения повысило бы шансы благоприятного исхода (т. 2 л.д. 169-178);

-экспертизой качества медицинской помощи К-0417-88-001-Ж от Дата, проведенной АО «Медицинская акционерная страховая компания» филиала АО «Макс-М» в 

<

адрес>, согласно которой установлены наиболее значимые ошибки при оказании Дата медицинской помощи ФИО1: невыполнение необходимых пациенту диагностических или лечебных мероприятий в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи или клиническими рекомендациями, создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания.

ФИО1 не были применены инструментальные методы обследования в стационаре для исключения проникающего характера ранения: рентгенография грудной клетки и брюшной полости, ультразвуковое исследование брюшной полости.

Диагноз «непроникающее колото-резаное ранение грудной клетки справа» не подтвержден данными дополнительных исследований. При отсутствии подтверждения диагноза непроникающего характера ранения, больной направлен на амбулаторной наблюдение и лечение у хирурга. Не проведена госпитализация в круглосуточный стационар для наблюдения за пациентом в динамике, проведения инструментальных исследований (т. 2 л.д.149-151);

- заключением судебно-медицинского эксперта №... от Дата, согласно которого возникшие у ФИО1 осложнения в виде полиорганной недостаточности, некроза паренхимы печени по ходу раневого канала, развития перитонита и пневмонии расцениваются как тяжкий вред здоровью по признаку опасности для жизни (в соответствии с п. 6.2.7, 6.2.5, 6.1.16 Приказа МЗ и СР РФ №...н от 24.04.2008г.) (т.2 л.д.197);

- заключением комиссионной судебно-медицинской экспертизы №... от Дата, согласно которого развившиеся вследствие причиненного колото-резаного ранения осложнения в виде некроза паренхимы печени по ходу раневого канала, развитие перитонита, пневмонии, полиорганной недостаточности явились причиной смерти, то есть находятся в прямой причинно-следственной связи со смертью ФИО1 (т.2 л.д. 207-211);

- протоколом выемки предметов от Дата, согласно которого в кабинете медицинской статистики ГБУЗ ПО «Великолукская МБ» по адресу: г. Великие Луки, 

<

адрес>, изъята медицинская карта №... стационарного больного ФИО1 (т. 2 л.д. 223-227); фототаблицей к протоколу (т. 2 л.д. 229-230);

- протоколом выемки предметов от Дата, согласно которого в кабинете приемного отделения ГБУЗ ПО «Великолукская МБ» по адресу: г. Великие Луки, 

<

адрес>, изъят амбулаторный журнал №... регистрации больных с Дата. (т. 2 л.д. 240-244);

- протоколом выемки от Дата, согласно которого у потерпевшего Потерпевший №1 изъята справка приемного отделения ГБУЗ ПО «Великолукская МБ» от Дата (т. 1 л.д. 99-102);

- протоколом осмотра предметов от Дата, согласно которого осмотрены: 

1) амбулаторный журнал №... регистрации больных. В ходе осмотра установлено, что на развороте листов журнала с номерами 83 и 84 таблица журнала имеет запись, выполненную рукописным способом, содержащую сведения: «№ п.п. – 234», «Дата и час поступления – Дата. 17:40», «Возраст – Дата», «Постоянное место жительства или адрес родственников и № их телефонов – 

<

адрес>», «Каким учреждением направлен или кем доставлен – СМП». Графы «Отд., в которое помещен больной», «№ истории болезни» - не заполнены. Графы «Диагноз направившего учреждения», «Место работы, должность», «Отметка о сообщении родственникам или учрежден.», а также графа «Если не был госпитализирован», разделенная на две графы «Документы» и «Отказ в приеме первичн., повторн. (вписать)» заполнены сплошным текстом «Деж. хирург. Жалобы на боль в области раны. Со слов ударил ножом гр. ФИО34 примерно 1 ч. назад. Об-но: общее состояние относительно удовлетворительное. Кожный покров обычной окраски. В легких дыхание аускультативно проводится с двух сторон, ЧД 18 в, Ps 80 в, AD 130/80. Живот не вздут, при пальпации мягкий, безболезненный. Стул, диурез St.loc: по передне-подмышечной линии справа на грудной клетке имеется в 8-ом межреберье колото-резаная рана в 1 см, раневой канал идет справа-налево, сверху-вниз, заканчиваясь слепо, в дне ребро. Активного кровотечения из раны. В брюшную полость не проникает. Под м/а Sol.Novocain 0,25% - 10.0. ПХО раны, узловые швы. Д-з: непроникающее колото-резаное ранение грудной клетки справа. Р-но: наблюдение хирурга амбулаторно, перевязки», а также подпись с расшифровкой «Чернявская»;

2) медицинская карта №... стационарного больного ФИО1 В ходе осмотра установлено, что на лицевой стороне первого листа медицинской карты рукописным и типографским способами нанесены надписи: «Медицинская карта №... стационарного больного», «Дата и время поступления: Дата 14:05», «Дата и время выписки: смерть Дата 1:25», «Фамилия, имя и отчество: ФИО1, Дата», «Постоянное место жительства: г. Великие Луки, 

<

адрес>», «Кем направлен больной: СП», «Диагноз направившего учреждения: кол-рез. ранение гр. клетки, гемарр. шок», а также иные надписи;

3) справка приемного отделения ГБУЗ ПО «Великолукская МБ» от Дата. В ходе осмотра установлено, что в графе «диагноз» выполнены рукописные записи: «непроникающее колото-резаное ранение грудной клетки справа», в графе «рекомендации» выполнены рукописные записи: «наблюдение хирурга амбулаторно - перевязки», в графе «дежурный врач» выполнена подпись (т. 2 л.д. 245-247);

- картой вызова станции скорой медицинской помощи от Дата, в которой зафиксировано время принятия вызова – 16 час. 50 мин., время прибытия на вызов – 17 час. 00 мин., время прибытия в стационар «Великолукская МБ» на 

<

адрес> – 17 час. 40 мин. Установлен ФИО1 диагноз: «проникающее ножевое ранение живота». Локальный статус: «в эпигастр. обл. справа имеется зияющая рана 2-3 см, из раны выделения крови» (т. 2 л.д. 5-6);

- картой вызова станции скорой медицинской помощи от Дата, согласно которой зафиксировано время принятия вызова – 13 час. 24 мин., время прибытия на вызов – 13 час. 32 мин., время прибытия в стационар на 

<

адрес> – 14 час. 20 мин. Установлен диагноз: «колото-резаная рана правой половины грудной клетки от Дата, геморрагический шок, осложнения» (т. 2 л.д. 7-8); 

- приказом главного врача ГБУЗ Псковской 

<

адрес> «Великолукская межрайонная больница» от Дата №..., согласно которого с Дата ФИО3 назначена на должность врача-специалиста (хирурга) второй категории хирургического отделения №... ГБУЗ Псковской области «Великолукская межрайонная больница» (т. 3 л.д. 12);

- должностной инструкцией врача-хирурга хирургического отделения ГБУЗ Псковской области «Великолукская межрайонная больница», утвержденной главным врачом ГБУЗ Псковской области «Великолукская межрайонная больница» Дата, согласно которой в соответствии с п. 1.4 раздела I «Общая часть» ФИО3 должна знать общие вопросы организации хирургической помощи в Российской Федерации, организацию работы скорой и неотложной помощи взрослому населению и детям, топографическую анатомию основных областей тела, основные вопросы нормальной и патологической физиологии при хирургической патологии, причины возникновения патологических процессов в организме, механизмы их развития и клинические проявления, патофизиологию травмы и кровопотери, профилактику и терапию шока и кровопотери, патофизиологию раневого процесса, общие, функциональные, инструментальные и другие специальные методы обследования хирургического больного.

Согласно п. 2.1 раздела II «Обязанности» должностной инструкции ФИО3 обязана обеспечивать надлежащий уровень обследования и лечения больных в соответствии с современными достижениями медицинской науки и техники, имеющейся в распоряжении учреждения, в случае необходимости организовывать консилиум врачей-специалистов по согласованию с заведующим отделением и реализовывать рекомендации консультантов (т. 3 л.д. 13-15).

Представитель гражданского ответчика ФИО2 в судебном заседании пояснил, что поскольку врачом ФИО3 были допущены ошибки при установлении диагноза и назначения лечения ФИО1, иск потерпевшего о компенсации морального вреда признают, но в меньшей сумме.

Оценивая собранные доказательства в их совокупности, суд находит установленной вину подсудимой ФИО3 в совершении причинения смерти ФИО1 по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей.

В соответствии с п. 1.4 раздела 1 «Общая часть» Должностной инструкции врача-хирурга хирургического отделения ГБУЗ Псковской области «Великолукская межрайонная больница», утвержденной главным врачом ГБУЗ Псковской области «Великолукская межрайонная больница» Дата, ФИО3 должна знать общие вопросы организации хирургической помощи в РФ, организацию работы скорой и неотложной помощи взрослому населению и детям, топографическую анатомию основных областей тела, основные вопросы нормальной и патологической физиологии при хирургической патологии, причины возникновения патологических процессов в организме, механизмы их развития и клинические проявления, патофизиологию травмы и кровопотери, профилактику и терапию шока и кровопотери, патофизиологию раневого процесса, общие, функциональные, инструментальные и другие специальные методы обследования хирургического больного.

Согласно п. 2.1 раздела ІІ «Обязанности» Должностной инструкции ФИО3 обязана обеспечивать надлежащий уровень обследования и лечения больных в соответствии с современными достижениями медицинской науки и техники, имеющейся в распоряжении учреждения, в случае необходимости организовывать консилиум врачей-специалистов по согласованию с заведующим отделением и реализовывать рекомендации консультантов.

При поступлении ФИО1 в приемное отделение больницы врачом ФИО3 не был установлен правильный диагноз, в недостаточно полном объеме была проведена диагностика: не выполнена рентгенография брюшной полости, УЗИ брюшной полости, пациент не оставлен в лечебном учреждении для наблюдения. Недостаточно полное обследование явилось причиной несвоевременной госпитализации и поздним началом адекватного лечения. Несвоевременная диагностика проникающего ранения способствовала развитию осложнений и ухудшению состояния больного.

Согласно заключению судебно-медицинского эксперта №... от Дата смерть ФИО1 наступила в результате колото-резаного ранения передней поверхности брюшной стенки справа, проникающего в брюшную полость со сквозным повреждением правой доли печени, и развившимися осложнениями в виде полиорганной недостаточности, некроза паренхимы печени по ходу раневого канала, развития перитонита и пневмонии. 

Согласно заключению судебно-медицинского эксперта №... от Дата возникшие у ФИО1 осложнения в виде полиорганной недостаточности, некроза паренхимы печени по ходу раневого канала, развития перитонита и пневмонии расцениваются как тяжкий вред здоровью по признаку опасности для жизни.

Согласно заключению комиссионной медицинской судебной экспертизы №... от Дата ФИО3 при оказании медицинской помощи ФИО1 допущены следующие нарушения: не выполнена рентгенография брюшной полости, ультразвуковое исследование брюшной полости, пациент не оставлен в лечебном учреждении для наблюдения за клиническими проявлениями и дальнейшего течения причиненного ранения. Несвоевременная диагностика проникающего характера ранения способствовала прогрессированию патологии, развитию осложнений и ухудшению состояния больного, из чего следует, что развившиеся осложнения и смерть ФИО1 состоят в прямой причинно-следственной связи с ненадлежащим исполнением ФИО3 своих должностных обязанностей. 

Из заключения комиссионной судебно-медицинской экспертизы №... от Дата следует, что развившиеся вследствие причиненного колото-резаного ранения осложнения в виде некроза паренхимы печени по ходу раневого канала, развитие перитонита, пневмонии, полиорганной недостаточности явились причиной смерти, то есть находятся в прямой причинно-следственной связи со смертью ФИО1

Из показаний специалистов ФИО31, ФИО21 следует, что, если бы ФИО3 провела весь комплекс диагностических мероприятий для установления правильного диагноза, госпитализировала ФИО1, проникающий характер ранения был бы установлен своевременно, ФИО1 оказали своевременно необходимую медицинскую помощь, то наступление смерти ФИО1 можно было предотвратить. 

Таким образом, судом установлено, что развившиеся осложнения и смерть ФИО1 состоят в прямой причинно-следственной связи с ненадлежащим исполнением ФИО3 своих профессиональных обязанностей.

Действия подсудимой ФИО3 суд квалифицирует по ст. 109 ч. 2 УК РФ, как причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей.

Квалифицирующий признак «вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей» нашел свое подтверждение.

Определяя подсудимой ФИО3 наказание, суд учитывает характер содеянного, данные о личности подсудимой, смягчающие наказание обстоятельства.

Подсудимая ФИО3 виновной себя признала, раскаялась в содеянном, что суд признает смягчающими наказание обстоятельствами. 

Обстоятельств, отягчающих наказание подсудимой ФИО3, судом не установлено.

Подсудимая ФИО3 ранее не судима; согласно характеристике ГБУЗ ПО «Великолукская межрайонная больница» по месту работы характеризуется положительно; согласно сообщению филиала «Великолукский» ГБУЗ ПО «Наркологический диспансер Псковской области» от Дата на учете у врача психиатра-нарколога не состоит; согласно сообщению филиала «Великолукский» ГБУЗ ПО «Наркологический диспансер Псковской области» от Дата в диспансерном психоневрологическом отделении не наблюдается; согласно справке ГИАЗ ОМВД России по г. Великие Луки от Дата к административной ответственности по г. Великие Луки не привлекалась; согласно характеристике УУП ОУУП и ПДН ОМВД России по г. Великие Луки от Дата по месту жительства характеризуется положительно.

Преступление, предусмотренное ст. 109 ч. 2 УК РФ, в соответствии с ч. 2 ст. 15 УК РФ относится к преступлениям небольшой тяжести.

С учетом характера содеянного, данных о личности подсудимой, суд считает, что исправление подсудимой ФИО3 возможно без изоляции от общества. Оснований для применения ст. 64 УК РФ не имеется.

С учетом характера и степени общественной опасности совершенного преступления, обстоятельств совершения преступления ФИО3, личности подсудимой суд считает необходимым назначить подсудимой ФИО3 в соответствии с ч. 3 ст. 47 УК РФ дополнительное наказание в виде лишения права занимать должность врача – хирурга.

Меру пресечения в виде подписки о невыезде и надлежащем поведении в отношении ФИО3 суд считает возможным оставить без изменения до вступления приговора суда в законную силу, так как основания, послужившие для избрания данной меры пресечения ФИО3, в настоящее время не изменились.

Сумму компенсации морального вреда потерпевшему Потерпевший №1, руководствуясь принципом разумности и справедливости, учитывая конкретные обстоятельства дела, в соответствии со ст. ст. 151, 1068, 1099, 1101 ГК РФ, суд считает подлежащей удовлетворению частично и определяет в размере 300000 рублей. 

В соответствии с положениями Федерального закона РФ от 21.11.2011г. № 323-ФЗ (в редакции от 29.12.2017г.) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" вред, причиненный жизни или здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации.

ФИО3, работая врачом-хирургом второй категории хирургического отделения №... в ГБУЗ ПО «Великолукская межрайонная больница», состояла с этой организацией в трудовых отношениях, выполняя свои обязанности, согласно должностной инструкции. В соответствии с требованиями ст. 1068 ГК РФ, если вред причинен работником юридического лица при исполнении им своих трудовых (служебных, должностных) обязанностей на основании заключенного трудового договора (служебного контракта), то ответственность за его возмещение возлагается на это юридическое лицо.

Разрешая вопрос о вещественных доказательствах, суд руководствуется положениями п. 5 ч. 3 ст. 81 УПК РФ.

На основании изложенного, руководствуясь ст. ст. 307-309 УПК РФ, суд

П Р И Г О В О Р И Л:

Признать ФИО3 виновной в совершении преступления, предусмотренного ст. 109 ч. 2 УК РФ, и назначить ей наказание, учитывая ч. 3 ст. 47 УК РФ, в виде ограничения свободы на срок 01 (один) год 06 (шесть) месяцев с лишением права занимать должность врача-хирурга на срок 01 (один) год.

Осужденной ФИО3 установить ограничения: не выезжать за пределы территории муниципального образования город Великие Луки Псковской области; не изменять места жительства без согласия специализированного государственного органа, осуществляющего надзор за отбыванием осужденными наказания в виде ограничения свободы. Возложить на осужденную ФИО3 обязанность: являться в специализированный государственный орган, осуществляющий надзор за отбыванием осужденными наказания в виде ограничения свободы, один раз в месяц для регистрации. 

Меру пресечения ФИО3 – подписку о невыезде и надлежащем поведении - до вступления приговора в законную силу оставить без изменения.

Гражданский иск потерпевшего Потерпевший №1. удовлетворить частично. Взыскать с государственного бюджетного учреждения здравоохранения Псковской области «Великолукская межрайонная больница» в пользу Потерпевший №1 в счет возмещения морального вреда 300000 (триста тысяч) рублей.

Вещественные доказательства: 

- амбулаторный журнал №... регистрации больных, медицинскую карту №... стационарного больного ФИО1 – возвратить в ГБУЗ ПО «Великолукская межрайонная больница»;

- справку приёмного отделения ГБУЗ ПО «Великолукская межрайонная больница» от Дата – хранить при уголовном деле.

Приговор суда может быть обжалован в апелляционном порядке в Псковский областной суд через Великолукский городской суд в течение 10 (десяти) суток со дня его провозглашения. 

В случае подачи апелляционной жалобы осужденная вправе в течение 10 (десяти) суток ходатайствовать о своем участии в рассмотрении уголовного дела судом апелляционной инстанции.

Председательствующий:- И. М. Иванова