Дело № 

УИД 52RS0054-01-2021-000303-55

РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

02 июля 2021 года г. Чкаловск

Чкаловский районный суд Нижегородской области в составе председательствующего судьи: Коротковой Н.В.,

при секретаре судебного заседания: Ларионовой Д.Ю., 

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску ООО «Капитал МС» к ФИО1 о возмещении расходов по оплате оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью,

УСТАНОВИЛ:

ООО "Капитал Медицинское страхование" обратилось в суд с иском к ФИО1 с требованием о взыскании денежных средств в сумме 56336 рублей 39 коп, указывая, что в результате противоправных действий ФИО1, 

<

дата> года рождения, был причинен вред здоровью Ч.М.А., 

<

дата> года рождения, что подтверждается приговором мирового судьи судебного участка № 2 Чкаловского судебного района Нижегородской области от 10.11.2020 по уголовному делу № 1-23/2020.

Ч.М.А. является застрахованным по обязательному медицинскому страхованию в ООО "Капитал МС", полис обязательного медицинского страхования единого образца №.

02.06.2020 и 03.06.2020 Ч.М.А. оказана медицинская помощь медицинской организацией ГБУЗ НО «Чкаловская ЦРБ» на сумму 589 (пятьсот восемьдесят девять) руб. 60 коп., которая оплачена ООО «Капитал МС» в полном объеме. 

В период с 16.06.2020 по 03.07.2020 Ч.М.А. проведено стационарное лечение в медицинской организации ГБУЗ НО «НОКБ им. Н.А.Семашко» на сумму 54823 руб. 14 коп., которое оплачено ООО «Капитал МС» в полном объеме. 

В период с 03.06.2020 по 09.06.2020, Ч.М.А. оказана медицинская помощь медицинской организацией ГАУЗ НО «Областная стоматологическая поликлиника» на сумму 1403 руб. 72 коп., которая оплачена ООО «Капитал МС» в полном объеме. Общие затраты на лечение Ч.М.А., представленные медицинскими организациями ГБУЗ НО «Чкаловская ЦРБ», ГБУЗ НО «НОКБ им.Н.А.Семашко» и ГАУЗ НО «Областная стоматологическая поликлиника», составили 56336 руб.39 коп. и оплачены ООО «Капитал МС в полном объеме. 

ООО "Капитал МС" является страховой медицинской организацией, осуществляющей деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, на основании Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Актами медико-экономического контроля № 520085/114148 от 13.07.2020, № 520169/117629 от 12.08.2020 и № 520172/113732 от 13.07.2020, проведенными ООО «Капитал МС» подтверждены соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи, оказанной Ч.М.А., на основании представленных к оплате реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи. 

Врачами-экспертами ООО "Капитал МС" проведена экспертиза качества медицинской помощи, по результатам которой составлен Акт экспертизы качества медицинской помощи № 001-к/ц-27670-07/20 от 14.01.2021 с экспертным заключением (протоколом оценки качества медицинской помощи) № 001-к/ц-27670-07/20 468860 и предложением по улучшению качества медицинской помощи. Расходы на лечение Ч.М.А., предъявленные медицинской организацией ГБУЗ НО "Чкаловская ЦРБ", не совпали с подтвержденными результатами экспертизы качества медицинской помощи, отраженными в указанном акте экспертного контроля. Размер уменьшения оплаты экспертного случая составил 58,96 рублей.

Врачами-экспертами ООО "Капитал МС" проведена экспертиза качества медицинской помощи, по результатам которой составлен Акт экспертизы качества медицинской помощи № 001-к/ц-26415-07/20 от 09.11.2020 с экспертным заключением (протоколом оценки качества медицинской помощи) № 001-к/ц-26415-07/20 452232. Расходы на лечение Ч.М.А., предъявленные медицинской организацией ГБУЗ НО "НОКБ им.Н.А.Семашко", совпали с подтвержденными результатами экспертизы качества медицинской помощи, отраженными в указанном акте экспертного контроля. 

Врачами-экспертами ООО "Капитал МС" проведена экспертиза качества медицинской помощи, по результатам которой составлен Акт экспертизы качества медицинской помощи № 001-к/ц-29892-06/20 от 22.03.2021 с экспертным заключением (протоколом оценки качества медицинской помощи) № 001-к/ц-29892-06/20 517886 и решением № 001-к/ц-29892-06/20 от 22.03.2021 по экспертизе качества медицинской помощи. Расходы на лечение Ч.М.А., предъявленные медицинской организацией ГАУЗ НО "Областная стоматологическая поликлиника", не совпали с подтвержденными результатами экспертизы качества медицинской помощи, отраженными в указанном акте экспертного контроля. Размер уменьшения оплаты экспертного случая составил 421,11 рублей.

ООО «Капитал МС» просит взыскать с ответчика ФИО1 расходы в сумме выплаченного возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи Ч.М.А.

Представитель истца ООО "Капитал МС" в судебное заседание не явился, представил ходатайство о рассмотрении дела в его отсутствие.

Ответчик ФИО1 в судебное заседание не явился, о дате, времени и месте рассмотрения дела извещен надлежащим образом, что подтверждается почтовым уведомлением о вручении судебной повестки. О причинах неявки суду не сообщил, об отложении судебного заседания не просил, свое мнение по заявленным требованиям не высказал.

Суд, исследовав и оценив собранные по делу доказательства в их совокупности по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств, установив юридически значимые обстоятельства, пришел к следующему.

Как установлено судом и следует из материалов дела, приговором мирового судьи судебного участка № 2 Чкаловского судебного района Нижегородской области от 10 ноября 2020 года ФИО1 признан виновным и осужден за совершение преступления, предусмотренного ч. 1 ст. 112 УК РФ - умышленное причинение средней тяжести вреда здоровью, не опасного для жизни человека и не повлекшего последствий, указанных в статье 111 УК РФ, но вызвавшего длительное расстройство здоровья.

Потерпевшим по данному уголовному делу признан Ч.М.А. Из приговора мирового судьи следует, что указанное деяние совершено 03.06.2020 около 01 часов 00 минут около магазина «Магнит Косметик», расположенного по адресу: 

<

...> на почве внезапно возникшей личной неприязни к Ч.М.А., в ходе ссоры с последним, действуя умышленно, причинил ему телесные повреждения, а именно нанес один удар кулаком по лицу Ч.М.А. Согласно заключению судебно-медицинского эксперта № 309 от 11.06.2020 года, «У гр. Ч.М.А., 

<

дата> г.р., выявлены телесные повреждения в виде открытого перелома тела нижней челюсти со смещением отломков, закрытого перелома левой скуловой кости, которые образовались от действия твердого тупого предмета, что подтверждается характером данных переломов и могли образоваться от удара рукой сжатой в кулак по лицу. Открытый перелом тела нижней челюсти со смещением отломков в совокупности с закрытым переломом левой скуловой кости вызвал причинение средней тяжести вред здоровью ио признаку длительного расстройства здоровья (согласно п.7.1. Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека приложения к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 24.04.2008 года № 194н). Давность причинения повреждений не исключена в срок указанный в постановлении, а именно: 03.06.2020 года, что также подтверждается данными медицинской документации». То есть, между указанными действиями ФИО1 и наступлением последствий в виде открытого перелома тела нижней челюсти со смещением отломков, закрытого перелома левой скуловой кости у Ч.М.А. имеется прямая причинно-следственная связь.

Таким образом, вина и противоправные поведение ответчика установлены вступившим в законную силу приговором суда.

В результате травмирования Ч.М.А. 02.06.2020, 03.06.2020 оказана медицинская помощь медицинской организацией ГБУЗ НО «Чкаловская ЦРБ», диагноз травматический открытый перелом нижней челюсти и суставного отростка слева со смещением отломков. Полис обязательного медицинского страхования №.

В период с 

<

дата> по 

<

дата> Ч.М.А. оказана медицинская помощь в медицинской организацией ГБУЗ НО «НОКБ им Н.А.Семашко», диагноз травматический открытый перелом нижней челюсти в области 4.1, 3.1 зубов и основания суставного отростка слева со смещением отломков. 22.06.2020 выполнена операция: остеосинтез титановой мини-пластиной в области тела справа и суставного отростка слева под в/в наркозом + ИВЛ. Полис обязательного медицинского страхования №.

В период с 

<

дата> по 

<

дата>, Ч.М.А. оказана медицинская помощь медицинской организацией ГАУЗ НО «Областная стоматологическая поликлиника», диагноз открытый травматический перелом нижней челюсти в подбородочной области со смещением отломков, проходящий через лунки 3.4, 4.1 зубов. Полис обязательного медицинского страхования №.

Согласно реестров счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, сумма затрат на лечение Ч.М.А. из средств обязательного медицинского страхования составила 56336 рублей 39 коп. 

В соответствии со статьей 1064 Гражданского кодекса РФ вред, причиненный личности и имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине. Законом может быть предусмотрено возмещение вреда и при отсутствии вины причинителя вреда.

Согласно ст. 1081 Гражданского кодекса РФ лицо, возместившее вред, причиненный другим лицом (работником при исполнении им служебных, должностных и или иных трудовых обязанностей, лицом, управляющим транспортным средством и т.п.)имеет право обратного требования (регресса) к этому лицу в размере выплаченного возмещения, если иной размер не установлен законом.

ООО "Капитал МС" является страховой медицинской организацией, осуществляющей деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, на основании Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

В соответствии с положениями ст. 13 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" территориальные фонды - некоммерческие организации, созданные субъектами Российской Федерации в соответствии с настоящим Федеральным законом для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации.

Территориальные фонды осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с настоящим Федеральным законом. Территориальные фонды осуществляют полномочия страховщика в части установленных территориальными программами обязательного медицинского страхования дополнительных объемов страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой обязательного медицинского страхования, а также дополнительных оснований, перечней страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования.

В силу ч. 3 ст. 144 Бюджетного кодекса бюджеты территориальных фондов обязательного медицинского страхования являются бюджетами территориальных государственных внебюджетных фондов.

В соответствии со ст. 31 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" расходы, осуществленные в соответствии с настоящим Федеральным законом страховой медицинской организацией, на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (за исключением расходов на оплату медицинской помощи (первичной медико-санитарной помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи) застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве (далее - медицинская помощь застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве) подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица.

Частью 1 статьи 31 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", расходы, осуществленные в соответствии с настоящим Федеральным законом страховой медицинской организацией, на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (за исключением расходов на оплату медицинской помощи (первичной медико-санитарной помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи) застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица.

Частью 2 вышеуказанной статьи предусмотрено, что предъявление претензии или иска к лицу, причинившему вред здоровью застрахованного лица, в порядке возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи страховой медицинской организацией осуществляется на основании результатов проведения экспертизы качества медицинской помощи, оформленных соответствующим актом.

Согласно части 3 статьи 31 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", размер расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью определяется страховой медицинской организацией на основании реестров счетов и счетов медицинской организации.

В соответствии с пунктом 12 Методических указаний по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденных председателем ФФОМС от 30 декабря 2011 г. N 9161/30-1/и, реестр счетов на оплату медицинской помощи формируется медицинской организацией ежемесячно, представляется в страховую медицинскую организацию (филиал) в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, и является основанием для оплаты страховой медицинской организацией (филиалом) медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в отчетном месяце.

Пунктами 2.11, 2.12, 2.18 договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования № 459-ОМС от 30.12.2019, заключенного между ООО «Капитал Медицинское Страхование» и Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Нижегородской области, предусмотрены обязанности страховой медицинской организации направлять целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, принимать меры по возмещению средств, затраченных на оказание медицинской помощи вследствие причинения вреда здоровью застрахованного лица.

02.06.2020 и 03.06.2020 Ч.М.А. оказана медицинская помощь медицинской организацией ГБУЗ НО «Чкаловская ЦРБ» на сумму 589 руб. 60 коп. Затраты на лечение Ч.М.А. представленные медицинской организацией ГБУЗ НО «Чкаловская ЦРБ» составили 589 руб. 60 коп. и оплачены ООО «Капитал МС» в полном объеме.

Актом медико-экономического контроля № 520085/114148 от 13.07.2020 ООО «Капитал МС» подтверждено соответствие сведений об объемах оказанной медицинской помощи Ч.М.А., на основании представленных к оплате реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи. 

В период с 30.12.2020 по 12.01.2021 врачами-экспертами ООО "Капитал МС" проведена экспертиза качества медицинской помощи, по результатам которой составлен акт экспертизы качества медицинской помощи № 001-к/ц-27670-07/20 от 14.01.2021 с экспертным заключением (протоколом оценки качества медицинской помощи) №-к/ц-27670-07/20 468860 и предложением по улучшению качества медицинской помощи. Расходы на лечение Ч.М.А., предъявленные медицинской организацией ГБУЗ НО "Чкаловская ЦРБ", не совпали с подтвержденными результатами экспертизы качества медицинской помощи, отраженными в указанном акте экспертного контроля. Размер уменьшения оплаты экспертного случая составил 58,96 рублей.

В период с 16.06.2020 по 03.07.2020 Ч.М.А. проведено стационарное лечение в медицинской организации ГБУЗ НО «НОКБ им Н.А.Семашко» на сумму 54823 руб. 14 коп. Затраты на лечение Ч.М.А. представленные медицинской организацией ГБУЗ НО «НОКБ им Н.А.Семашко» составили 54823 руб. 14 коп. и оплачены ООО «Капитал МС» в полном объеме.

Актом медико-экономического контроля № 520169/117629 от 12.08.2020 ООО «Капитал МС» подтверждено соответствие сведений об объемах оказанной медицинской помощи Ч.М.А., на основании представленных к оплате реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи. 

В период с 11.11.2020 по 30.11.2020 врачами-экспертами ООО "Капитал МС" проведена экспертиза качества медицинской помощи, по результатам которой составлен акт экспертизы качества медицинской помощи № 001-к/ц-26415-07/20 от 09.11.2020 с экспертным заключением (протоколом оценки качества медицинской помощи) №-к/ц-26415-07/20 452232. 

Расходы на лечение Ч.М.А., предъявленные медицинской организацией ГБУЗ НО «НОКБ им Н.А.Семашко» совпали с подтвержденными результатами экспертизы качества медицинской помощи, отраженными в указанном акте экспертного контроля. 

В период с 03.06.2020 по 09.06.2020 Ч.М.А. оказана медицинская помощь медицинской организацией ГАУЗ НО «Областная стоматологическая поликлиника» на сумму 1403 руб. 72 коп. Затраты на лечение Ч.М.А. представленные медицинской организацией ГАУЗ НО «Областная стоматологическая поликлиника» составили 1403 руб. 72 коп. и оплачены ООО «Капитал МС» в полном объеме.

Актом медико-экономического контроля № 520172/113732 от 13.07.2020 ООО «Капитал МС» подтверждено соответствие сведений об объемах оказанной медицинской помощи Ч.М.А., на основании представленных к оплате реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи. 

В период с 15.02.2021 по 15.03.2021 врачами-экспертами ООО "Капитал МС" проведена экспертиза качества медицинской помощи, по результатам которой составлен акт экспертизы качества медицинской помощи № 001-к/ц-29892-06/20 от 22.03.2021 с экспертным заключением (протоколом оценки качества медицинской помощи) № 001-к/ц-29892-06/20 517886. 

Расходы на лечение Ч.М.А., предъявленные медицинской организацией ГАУЗ НО "Областная стоматологическая поликлиника", не совпали с подтвержденными результатами экспертизы качества медицинской помощи, отраженными в указанном акте экспертного контроля. Размер уменьшения оплаты экспертного случая составил 421,11 рублей.

Согласно ч. 1 ст. 56 ГПК РФ, каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основания своих требований и возражений, если иное не предусмотрено федеральным законом.

При таком положении, и поскольку сведений о ненадлежащем качестве либо ином объеме оказания потерпевшему оплаченных ООО "Капитал Медицинское Страхование" медицинских услуг, которые бы влияли на определение размера ущерба, о наличии взаимных претензий между страховой медицинской организацией и медицинской организацией по качеству предоставленной медицинской помощи не представлено, доказательств иного размера расходов на оказание медицинской помощи, не имеется, о назначении по делу судебно-медицинской, судебно-экономической экспертизы ответчик не просил, материалы дела содержат платежные поручения о перечислении денежных средств страховой медицинской организации и выписки из реестра оказанной медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, судом установлено наличие совокупности возникновения деликтной ответственности ответчика ФИО1 перед ООО "Капитал МС", выступающего соответствующим распорядителем бюджетных средств на выполнение гарантий оказания бесплатной медицинской помощи гражданам.

При таких обстоятельствах, с учетом приведенных норм закона, доказанности вины ответчика ФИО1 в причинении вреда здоровью потерпевшему Ч.М.А., доказанности предъявленных к взысканию сумм, суд приходит к выводу об удовлетворении исковых требований ООО "Капитал МС" в полном объеме.

На основании ч. 1 ст. 103 ГПК РФ, подпункта 8 пункта 1 статьи 333.20 Налогового кодекса Российской Федерации с ответчика, не освобожденного от уплаты судебных расходов, подлежит взысканию государственная пошлина в доход бюджета в размере 1890 рублей 09 коп.

Руководствуясь ст.ст.194-198 Гражданского процессуального кодекса РФ, суд

РЕШИЛ:

Исковые требования ООО «Капитал МС» к ФИО1 о возмещении расходов по оплате оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью, удовлетворить.

Взыскать с ФИО1, 

<

дата> года рождения, в пользу ООО «Капитал МС» денежные средства в размере 56336 (пятьдесят шесть тысяч триста тридцать шесть) руб. 39 коп. 

Взыскать с ФИО1 государственную пошлину в доход бюджета в размере 1890 рублей 09 коп.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Нижегородский областной суд в течение месяца со дня принятия решения суда в окончательной форме через Чкаловский районный суд.

Судья Н.В.Короткова. Решение не вступило в законную силу.