Дело № 2-783/2017 11 мая 2017 года

РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

Ломоносовский районный суд города Архангельска в составе

председательствующего судьи Поликарповой С.В.

при секретаре Гуцал М.В.,

с участием прокурора Пузыревой Е.Г.,

рассмотрев в открытом судебном заседании в городе Архангельске гражданское дело по исковому заявлению ФИО1 к Государственному учреждению – Краснодарское отделение Фонда социального страхования Российской Федерации о признании незаконным бездействия в части не обеспечения по страхованию лечения застрахованного лица, обязании исполнить обеспечение по страхованию, 

решил:

ФИО1 обратился в суд с исковым заявлением к Государственному учреждению – Краснодарское отделение Фонда социального страхования Российской Федерации (далее – учреждение, ответчик) о признании незаконным бездействие в части не обеспечения по страхованию лечения застрахованного лица, предусмотренного п.п.3 п.1 ст.8 Федерального закона от 24 июля 1998 года №125-ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» (далее – Федеральный закон №125-ФЗ). Также просит обязать учреждение исполнить обеспечение по страхованию, заключив контракт с ФГБУ «Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования» (...) на оплату лечения, и оплатить данное лечение.

В обоснование исковых требований указано, что 

<

Дата> на 772 км автодороги М-8 Холмогоры Вельского района произошло дорожно-транспортное происшествие (далее – ДТП), в результате которого истец получил телесные повреждения, расценивающиеся как тяжкий вред здоровью. По факту ДТП 

<

Дата> Следственным отделом ОМВД России по Вельскому району в отношении гражданина ФИО2 по ч.1 ст. 264 УК РФ было возбуждено уголовное дело 

<

№>. По результатам расследования 

<

Дата> составлен акт 

<

№> о несчастном случае на производстве, полученная травма расценена как тяжелая производственная. В период с 

<

Дата> по 

<

Дата> ФИО1 проходил лечение в медицинских организациях. В период лечения для определения плана дальнейшего лечения лечащим врачом истцу было рекомендовано обратиться за консультацией к врачу- травматологу ГБУЗ АО «Архангельская областная клиническая больница». 

<

Дата> по результатам осмотра и изучения медицинской документации врачом этого учреждения ФИО3 истцу было рекомендовано оперативное лечение. 

<

Дата> при повторном обращении в ГБУЗ АО «Архангельская областная клиническая больница» заведующим травматологии и ортопедии истцу было рекомендовано оперативное лечение. На основании рекомендаций указанных врачей-травматологов, истец неоднократно устно и письменно обратился в учреждение с просьбой о заключении с медицинскими учреждениями договора на его оперативное лечение. Согласно п.1 ст.1 Федерального закона №125-ФЗ возмещение вреда, причиненного жизни и здоровью застрахованного лица при исполнении им обязанностей по трудовому договору и в иных установленных законом случаях осуществляется путем предоставления застрахованному лицу в полном объеме всех необходимых видов обеспечения по страхованию, в том числе расходов на оплату медицинской, социальной и профессиональной реабилитации. В соответствии с подп.3 п.1 ст.8 указанного Закона одним из видов обеспечения по страхованию является лечение застрахованного лица, осуществляемое на территории РФ непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве до восстановления трудоспособности или установления стойкой утраты профессиональной трудоспособности. Постановлением Правительства РФ №286 от 15 мая 2006 года утверждено Положение об оплате дополнительных расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию застрахованных лиц, получивших повреждение здоровья вследствие несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний. Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ №842 от 14 декабря 2006 года были утверждены разъяснения оплаты дополнительных расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию застрахованных лиц, получивших повреждение здоровья вследствие несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний. Истец полагает, что исходя из указанных нормативно-правовых актов учреждение обязано в целях своевременного лечения заключить договор с одним из медицинских учреждений. Несмотря на требования законодательства учреждение всячески уклонялось и затягивало решение вопроса об оперативном лечении истца в максимально приближенный срок. Истец неоднократно обращался в ГБУЗ АО «Архангельская областная клиническая больница», записывался на прием по личным вопросам и.о. главного врача ФИО4, беседовал с зав.отделением травматологии и ортопедии 

<

№> ФИО5, однако действенных мер учреждение по заключению с данным лечебным учреждением не принимало. В связи с этим и возникшими проблемами с лечением истец продолжил свое лечение за счет средств Федерального фонда обязательного медицинского страхования РФ в порядке, предусмотренном приказом Министерства здравоохранения РФ №930н от 29 декабря 2014 года. Так, истец собрал весь пакет необходимых документов, подал их в отдел ВМП Министерства здравоохранения АО, после рассмотрения которых отдел оформил ему талон на оказание ВМП и направил медицинские документы в ФГБУ «Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования» (г.Смоленск). В рамках этого направления 

<

Дата> истцу проведено было оперативное лечение. Полагает незаконным бездействие сотрудников учреждения. Несмотря на имеющее заболевание (несросшийся перелом правой бедренной кости, вальгусная деформация правого бедра, разгибательная контрактура правого коленного сустава) истцу неоднократно приходилось посещать медицинские учреждения для сбора необходимых для его лечения документов. Названные обстоятельства послужили основанием для обращения истца в суд с рассматриваемыми требованиями.

В судебное заседание не явились представители ответчика, третьих лиц, извещенные надлежащим образом о времени и месте заседания, в связи с чем заседание проведено в их отсутствие.

В ходе заседания истец поддержал требования по изложенным в иске основаниям, пояснил, что ему в ближайшее время предстоит операция по удалению установленного механизма, что опять может привести к не исполнению обязанностей работниками учреждения и затягиванию факта заключения и оплаты данных услуг.

В материалы дела ответчик направил возражения по существу предъявленных требований. Указал, что материалы о несчастном случае на производстве поступили в учреждение 

<

Дата>, в связи с чем учреждение начало мероприятия по организации лечения застрахованного лица и его ранней реабилитации. Проект государственного контракта на оплату стационарного лечения был направлен в ГБУЗ АО «Вельская центральная больница». С 

<

Дата> по 

<

Дата> истец был направлен на раннюю реабилитацию в ФБУ ЦР ФСС РФ «Кристалл» в г.Анапа, ему была оплачена стоимость в лечения в размере 

<

***>, и возмещена стоимость проезда в размере 

<

***>. 

<

Дата> по обращению ФИО1 с учетом врачебного заключения ответчик направил в адрес ГБУЗ АО «Архангельская областная клиническая больница» письмо 

<

№> для заключения контракта по его лечению, однако больница ничего не ответила, 

<

Дата> учреждение повторно направило гарантийное письмо, однако позднее в силу обстоятельств оно было отозвано. Также ответчик обратился в Министерство здравоохранения АО для содействия оказания ФИО1 высокотехнологической медицинской помощи в федеральных центрах травматологии и ортопедии РФ. Так, истцу 

<

Дата> было оказано соответствующее лечение. Заключение контрактов об оплате расходов на лечение с другими федеральными центрами травматологии и ортопедии РФ в 2016 году не представилось возможным ввиду полной укомплектованности гражданами в связи с окончанием прошедшего года. Однако обращение истца в Министерство здравоохранения АО и выделение ему квоты на оказание ВМП в ФГБУ «ФЦТОЭ» МХЗ РФ г.Смоленска исключило возможность контроля лечения и оплаты его за счет средств ответчика. Просит отказать в удовлетворении исковых требований.

Представитель ГБУЗ АО «Архангельская областная клиническая больница» в отзыве указал, что договор об оплате лечения ФИО1 так и не был заключен с ответчиком в установленном законом порядке.

Заслушав пояснения истца, заключение прокурора, исследовав материалы дела, суд приходит к следующему.

В соответствии с ч.1 ст.184 Трудового кодекса Российской Федерации при повреждении здоровья вследствие несчастного случая на производстве либо профессионального заболевания работнику возмещаются его утраченный заработок (доход), а также связанные с повреждением здоровья дополнительные расходы на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию.

Виды, объемы и условия предоставления работнику гарантий и компенсаций в указанных случаях определяются федеральными законами.

Правоотношения между работником и работодателем, возникающие вследствие возмещения вреда, причиненного в результате несчастного случая регулируются Федеральным законом №125-ФЗ, во исполнение которого принято Постановление Правительства РФ от 15 мая 2006 года №286, утвердившее Положение об оплате дополнительных расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию застрахованных лиц, получивших повреждение здоровья вследствие несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний.

Согласно Федеральному закону №125-ФЗ одним из принципов обязательного страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний является полнота возмещения вреда, причиненного жизни и здоровью застрахованного при исполнении им обязанностей по трудовому договору (контракту) и в иных установленных данным Федеральным законом случаях, включая расходы на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию (п.1 ст.1).

При этом, по смыслу ст.3 названного Федерального закона, застрахованным, то есть лицом, которому производится возмещение, признается физическое лицо, получившее повреждение здоровья вследствие несчастного случая на производстве, подтвержденное в установленном порядке и повлекшее утрату профессиональной трудоспособности.

Согласно положениям ст.8 Федерального закона №125-ФЗ обеспечение по страхованию осуществляется, в том числе и в виде оплаты дополнительных расходов, связанных с медицинской, социальной и профессиональной реабилитацией застрахованного при наличии прямых последствий страхового случая, на: медицинскую помощь (первичную медико-санитарную помощь, специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь) застрахованному, осуществляемую на территории Российской Федерации непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве до восстановления трудоспособности или установления стойкой утраты профессиональной трудоспособности.

Постановлением Правительства РФ от 15.05.2006 №286 в п.п.2-5 определено, что дополнительные расходы на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию застрахованного лица включают в себя расходы, в том числе на лечение застрахованного лица, осуществляемое на территории Российской Федерации непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве до восстановления трудоспособности или установления стойкой утраты профессиональной трудоспособности; изготовление и ремонт протезов, протезно-ортопедических изделий и ортезов. Оплате подлежат дополнительные расходы на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию застрахованного лица при наличии прямых последствий страхового случая. Оплата дополнительных расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию застрахованного лица производится страховщиком за счет средств, предусмотренных на осуществление обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний.

При этом решение об оплате дополнительных расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию застрахованного лица, за исключением оплаты расходов на лечение застрахованного лица, принимается страховщиком на основании заявления застрахованного лица (его доверенного лица) и в соответствии с программой реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве или профессионального заболевания, составленной застрахованному лицу бюро (главным бюро, Федеральным бюро) медико-социальной экспертизы с участием страховщика по установленной форме. Указанное решение принимается страховщиком в течение 10 дней с даты поступления заявления застрахованного лица (его доверенного лица) со всеми необходимыми документами (их заверенными копиями), определяемыми страховщиком для каждого страхового случая.

Пунктом 12 Постановления Правительства РФ от 15.05.2006 №286 установлено, что оплате подлежат расходы на лечение застрахованного лица при: а) оказании стационарной медицинской помощи (в том числе высокотехнологичной специализированной медицинской помощи) при лечении последствий тяжелых несчастных случаев на производстве; б) оказании амбулаторно-поликлинической помощи, предоставляемой после оказания стационарной помощи либо медицинской реабилитации, как в поликлинике, так и на дому, а также в дневных стационарах. При этом согласно п.13-15 постановления оплате подлежат расходы на лечение застрахованного лица, которое осуществляется медицинскими организациями, а объем лечения застрахованного лица определяется врачебной комиссией медицинской организации, отнесение несчастного случая к категории тяжелого осуществляется врачебной комиссией медицинской организации в виде медицинского заключения, произведенного на основании квалификационных признаков тяжести несчастного случая, утверждаемых Министерством здравоохранения Российской Федерации.

В соответствии с п.16 Постановления Правительства РФ от 15.05.2006 №286 страховщик оплачивает расходы на лечение застрахованного лица, осуществляемое одной либо несколькими медицинскими организациями, в том числе в случаях перевода застрахованного лица в другую медицинскую организацию, привлечения медицинской организацией специалистов из иных медицинских организаций для оказания застрахованному лицу специализированной медицинской помощи при наличии медицинских показаний, определенных врачебной комиссией медицинской организации. Оплата расходов на лечение застрахованного лица осуществляется на основании заключаемого страховщиком с медицинской организацией договора об оплате лечения застрахованного лица, неотъемлемой частью которого является перечень работ, услуг по лечению застрахованного лица, которые оказываются застрахованным лицам медицинской организацией. Расчет стоимости лечения застрахованного лица, предоставляемого ему медицинской организацией и подлежащего оплате страховщиком, осуществляется исходя из нормативов финансовых затрат, используемых при формировании расходов на оказание гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий.

Приказом Минздравсоцразвития РФ от 14.12.2006 №842 «Об утверждении разъяснения о порядке оплаты дополнительных расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию застрахованных лиц, получивших повреждение здоровья вследствие несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний», разъяснено, что в соответствии с п.5 Положения страховщиком принимается решение об оплате расходов на приобретение лекарств, изделий медицинского назначения и ухода на основании заявления застрахованного лица (его доверенного лица) и в соответствии с программой реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве или профессионального заболевания, составленной застрахованному лицу бюро (главным бюро, Федеральным бюро) медико-социальной экспертизы с участием страховщика по установленной форме. Указанное решение принимается страховщиком в течение 10 дней с даты поступления заявления застрахованного лица (его доверенного лица) со всеми необходимыми документами (их заверенными копиями), определяемыми страховщиком для каждого страхового случая.

Как усматривается из материалов дела, 

<

Дата> на 772 км автодороги М-8 Холмогоры Вельского района произошло ДТП, в результате которого истец получил телесные повреждения, расценивающиеся как тяжкий вред здоровью. По результатам расследования несчастного случая на производстве 

<

Дата> составлен акт 

<

№>, травма расценена как тяжелая производственная. Как следует из пояснений ответчика, материалы о несчастном случае на производстве поступили в учреждение 

<

Дата>, в связи с чем последним был направлен проект государственного контракта на оплату стационарного лечения в ГБУЗ АО «Вельская центральная больница». С 

<

Дата> по 

<

Дата> истец был направлен на раннюю реабилитацию в ФБУ ЦР ФСС РФ «Кристалл» в г.Анапа, ему была оплачена стоимость в лечения и стоимость проезда.

В период лечения для определения плана дальнейшего лечения лечащим врачом истцу было рекомендовано обратиться за консультацией к врачу травматологу в ГБУЗ АО «Архангельская областная клиническая больница», где 

<

Дата> по результатам осмотра и изучения медицинской документации врачом этого учреждения ФИО3 было рекомендовано оперативное лечение в плановом порядке (удаление МК из правого бедра, ревизионный МОС интрамедуллярным стержнем с блокированием и костной пластикой, ревизионный МОС ложного сустава правового надколенника). 

<

Дата> при повторном обращении в ГБУЗ АО «Архангельская областная клиническая больница» заведующим травматологии и ортопедии истцу было рекомендовано аналогичное оперативное лечение. 

На основании рекомендации указанных врачей-травматологов, истец обратился в учреждение с просьбой о заключении с медицинскими учреждениями договора на его оперативное лечение. Копии таких обращений с приложением документов в электронном виде представлены в материалы дела. 

Письмом 

<

№> от 

<

Дата> учреждение ответило истцу, что согласно консультативному заключению ГБУЗ АО «Архангельская областная клиническая больница» от 

<

Дата> оперативное лечение, включая расходные материалы, не включено в программу обязательного медицинского страхования. Учреждение осуществляет оплату расходов на лечение застрахованных лиц, получивших тяжелые производственные травмы в соответствии с Тарифным соглашением в сфере обязательного медицинского страхования. Уже письмом от 

<

Дата> учреждение повторно ответило истцу, что учреждение обратилось в Министерство здравоохранения АО для содействия в оказании ему высокотехнологической медицинской помощи в федеральных центрах травматологии и ортопедии РФ, согласно устной информации Министерства здравоохранения АО на 

<

Дата> назначена истцу госпитализация в ФГБУ «ФЦТОЭ» МЗ РФ г.Смоленска. Заключение договора об оплате расходов на лечение с другими федеральными центрами травматологии и ортопедии РФ в 2016 году не представляется возможным ввиду полной укомплектованности гражданами в связи с окончанием текущего года.

Таким образом, в нарушение п.п.5, 16 Постановления Правительства РФ от 15.05.2006 №286 и Приказа Минздравсоцразвития РФ от 14.12.2006 №842 «Об утверждении разъяснения о порядке оплаты дополнительных расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию застрахованных лиц, получивших повреждение здоровья вследствие несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» учреждение в письменном виде не выразило своего решения по поводу неоднократных обращений истца в установленной названным приказом форме, а также не заключило с учреждением договор. Напротив, истец вынужденно продолжил свое лечение за счет средств Федерального фонда обязательного медицинского страхования РФ в порядке, предусмотренном приказом Министерств здравоохранения РФ №930н от 29 декабря 2014 года, получив через Министерство здравоохранения АО талон на оказание ВМП и пройдя 

<

Дата> в ФГБУ «Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования» (г.Смоленск) оперативное лечение в соответствии с рекомендациями лечащих врачей. Факт того, что учреждение по поводу истца обращалось в Министерство здравоохранения АО не нашло своего подтверждения, поскольку истцу письмом от 

<

Дата> (л.д.70) было указано на отсутствие такого рода обращений со стороны ответчика.

Таким образом, суд полагает необходимым признать незаконным бездействие учреждения в части не обеспечения по страхованию лечения застрахованного лица, предусмотренного п.п.3 п.1 ст.8 Федерального закона от 24 июля 1998 года №125-ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний», поскольку в период с 

<

Дата> по 

<

Дата> (после обращения истца) учреждение никаких действенных мер не предпринимало.

Суд полагает, что требование истца об обязании учреждения исполнить обеспечение по страхованию, заключив контракт с ФГБУ «Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования» (г.Смоленск), по оказанному ему 

<

Дата> лечению и его оплате не подлежит удовлетворению, поскольку согласно имеющимся в деле документам данное лечение уже было оплачено, в противном случае бы ему такое лечение оказано не было. Действующее законодательство не предусматривает такой возможности для восстановления нарушенных прав как повторную оплату лечения из бюджетных средств.

В силу ст. 103 ГПК РФ с ответчика в доход бюджета подлежит взысканию госпошлина в размере 300 рублей 00 копеек.

Руководствуясь положениями ст.ст.194-198 ГПК РФ судья

решил:

исковые требования ФИО1 к Государственному учреждению – Краснодарское отделение Фонда социального страхования Российской Федерации о признании незаконным бездействия в части не обеспечения по страхованию лечения застрахованного лица, обязании исполнить обеспечение по страхованию удовлетворить частично.

Признать незаконным бездействие Государственного учреждения – Краснодарское отделение Фонда социального страхования Российской Федерации в части не обеспечения лечения застрахованного лица ФИО1 по страхованию, предусмотренному п.п.3 п.1 ст.8 Федерального закона от 24 июля 1998 года №125-ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний».

В удовлетворении исковых требований ФИО1 об обязании Государственного учреждения – Краснодарское отделение Фонда социального страхования Российской Федерации исполнить обеспечение по его страхованию, заключив контракт с ФГБУ «Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования» (г.Смоленск) на оплату лечения, и оплатить данное лечение отказать.

Взыскать с Государственного учреждения – Краснодарское отделение Фонда социального страхования Российской Федерации в доход местного бюджета расходы по уплате государственной пошлины в размере 300 рублей.

На решение может быть подана апелляционная жалоба в Архангельский областной суд через Ломоносовский районный суд города Архангельска в течение месяца со дня принятия решения суда в окончательной форме.

Председательствующий С.В.Поликарпова