КОПИЯ

Судья Колокольцев Б.В. № 22-1678/2025

А П Е Л Л Я Ц И О Н Н О Е П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

г. Оренбург 13 августа 2025 года

Оренбургский областной суд в составе председательствующего судьи Никиткиной Е.А., 

при секретаре Потаповой Д.Е.,

с участием:

прокурора отдела прокуратуры Оренбургской области Бобровой Е.А.,

потерпевшей ФИО3, 

представителя гражданского ответчика ФИО4,

осужденного ФИО5 и его защитника – адвоката Поливаева В.Е., 

рассмотрела в открытом судебном заседании уголовное дело по апелляционной жалобе и дополнениям к ней защитника – адвоката Поливаева В.Е. в интересах осужденного ФИО5 на приговор Акбулакского районного суда Оренбургской области от 25 июня 2025 года в отношении ФИО5.

Заслушав доклад судьи Никиткиной Е.А., пояснения осужденного ФИО5 и его защитника – адвоката Поливаева В.Е., а также представителя гражданского ответчика ФИО4, поддержавших доводы апелляционных жалоб адвоката, позицию потерпевшей ФИО3 и мнение прокурора Бобровой Е.А. об оставлении приговора без изменения, суд апелляционной инстанции,

У С Т А Н О В И Л:

приговором Акбулакского районного суда Оренбургской области от 25.06.2025 

ФИО5 родившийся (дата) в (адрес), гражданин Российской Федерации, владеющий русским языком, имеющий высшее образование, работающий врачом акушером-гинекологом ГАУЗ «Соль-Илецкая МБ» Акбулакская участковая больница, состоящий в зарегистрированном браке, иждивенцев не имеющий, зарегистрированный и проживающий по адресу: (адрес), пер. Речной, (адрес), не судимый, 

о с у ж д е н: по ч. 2 ст.109 УК РФ к наказанию в виде ограничения свободы сроком на 1 год 6 месяцев с лишением права заниматься врачебной деятельностью на срок 1 год 6 месяцев на основании ч. 3 ст. 47 УК РФ; 

на основании ч.1 ст. 53 УК РФ установлены ограничения: не менять постоянное место жительства или пребывания, не выезжать за пределы территории муниципального образования «Акбулакский район», если это не связано с трудовой деятельностью, а также не покидать пределы муниципального образования «Акбулакский район» если это не связано с осуществлением трудовой деятельности, каждого, без согласия специализированного государственного органа; возложена обязанность являться для регистрации в специализированный государственный орган, осуществляющий надзор за отбыванием осужденным наказания в виде ограничения свободы один раз в месяц.

Мера пресечения в виде подписки о невыезде и надлежащем поведении до вступления приговора в законную силу оставлена без изменения.

Частично удовлетворены гражданские иски Потерпевшая № 1 Потерпевший № 2 Потерпевший № 3 действующей, в интересах несовершеннолетнего Потерпевший № 3.; постановлено взыскать с Государственного автономного учреждения здравоохранения «Соль-Илецкая межрайонная больница» в счет возмещения морального вреда, причиненного преступлением, в пользу Потерпевший № 2 – 800000 рублей; в пользу Потерпевший № 3 и несовершеннолетнего Потерпевший № 4 по 1 200 000 рублей.

По делу разрешена судьба вещественных доказательств.

ФИО5 признан виновным в причинении смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения им своих профессиональных обязанностей.

Преступление совершено в п. Акбулак Акбулакского района Оренбургской области в период времени и при обстоятельствах, подробно изложенных в приговоре.

В апелляционной жалобе и дополнениях адвокат Поливаев В.Е. в интересах осужденного ФИО5, считает, что приговор является незаконным, необоснованным и подлежащим отмене, а выводы суда не соответствуют фактическим обстоятельствам уголовного дела, установленным судом и не подтверждаются доказательствами. Ссылаясь на установленные судом обстоятельства дела и излагая показания осужденного ФИО5, данные в судебном заседании, а также, указывая на то, что тот не подтвердил оглашенные показания, данные в ходе предварительного расследования, полагает, что суд не указал в приговоре каким конкретно нормам профессионального стандарта врача акушера-гинеколога, утвержденного приказом Министерства труда и социальной защиты РФ № 262 н от 19.04.2021 «Об утверждении профессионального стандарта «Врач-акушер-гинеколог» и клинических рекомендаций – Внематочная (эктопическая) беременность, утвержденных Минздравом РФ, не соответствовали действия ФИО5 

Считает, что, сославшись на наличие сгустков крови в брюшной полости ФИО15 и доказательства, такие как копии протокола проведенной 22.08.2023 операции, согласно которой при вскрытии брюшной полости обнаружено большое количество сгустков крови и жидкая кровь, аналогичные показания ФИО14, Свидетель №16, Свидетель №4, Свидетель №11, Свидетель №8, а также заключения экспертиз и показания эксперта ФИО38 о том, что до поступления 21.08.2023 в стационар у ФИО15 имелись признаки геморрагического шока – кровопотери, суд необоснованно отклонил довод ФИО5 о том, что разрыв маточной трубы у ФИО15 произошел непосредственно перед операцией 22.08.2023, искажая заключения экспертиз и показания эксперта ФИО38, в которых нет выводов о том, что до поступления 21.08.2023 в стационар у ФИО15 имелись признаки геморрагического шока – кровопотери, то есть, указанный довод осужденного судом не опровергнут.

Также считает, что суд необоснованно отклонил доводы ФИО5 о том, что у него не было сомнений в заключении УЗИ, проведенного врачом Свидетель №2 за час до госпитализации ФИО15, поскольку из заключений экспертов и допроса эксперта следует, что оно было низкого качества, кроме того, в соответствии с п. 15 Правил проведения ультразвуковых исследований, утвержденных приказом Министерства здравоохранения РФ от 08.06.2020 № 557 н, решение о возможности проведения ультразвукового исследования и конкретного метода (методов) принимает врач ультразвуковой диагностики с учетом обоснованности назначения, наличия медицинских показаний и противопоказаний к проведению ультразвукового исследования, риска осложнений и ФИО5 не мог указывать врачу УЗИ конкретный метод проведения исследования, кроме того, ФИО15 поступила в стационар с диагнозом – угрожающий выкидыш, при котором клинические рекомендации – Внематочная (эктопическая) беременность – 2021-2022-2023 (01.07.2021), утвержденные Минздравом РФ, не применяются. По этой же причине отсутствовала необходимость назначения диагностических исследований по ЦИТО.

Критически расценив как способ защиты утверждение ФИО5 о том, что 20.08.2023 тот не назначал повторное УЗИ, поскольку оно в выходной день не работает и, установив, что основания для госпитализации потерпевшей были уже 08.08.2023, а также, что на тот период времени в больнице имелся аппарат УЗИ и у ФИО5 была возможность его проведения, в том числе трансвагинальным способом, суд, по мнению автора жалоб, взял на себя роль эксперта, не имея специальных познаний в области медицины, поскольку в заключениях экспертов нет вывода о наличии оснований для госпитализации ФИО15 уже 08.08.2023; ФИО5 не говорил об отсутствии аппарата УЗИ, заявив, что не назначил повторное УЗИ, так как в выходной день у них нет ургентного дежурного врача УЗИ; согласно заключению эксперта оценить объем оказания медицинской помощи ФИО15 20.08.2023 в ГАУЗ «ФИО7» не представляется возможным, ввиду отсутствия конкретных данных в представленной медицинской документации. 

Также считает, что суд необоснованно не принял во внимание доводы ФИО5 о том, что операция ФИО15 22.08.2023 не могла начаться раньше, сославшись на клинические рекомендации – Внематочная (эктопическая) беременность, утвержденных Минздравом РФ, вывод суда о том, что оперативное лечение должно быть начато в любых условиях – геморрагического шока и никакие обстоятельства не могут мешать хирургической остановке кровотечения, оставаясь в пределах золотого часа, не основан на каких-либо нормативных документах и клинических рекомендациях. 

Указывает, что динамическое наблюдение ФИО15 было назначено, подтверждается историей болезни, в которой все прописано. 

Две проведенные судебно-медицинские экспертизы от 23.04.2024 и от 02.09.2024 полностью идентичны и проведены не по материалам уголовного дела, а по материалу проверки, в связи с чем, являются недопустимыми доказательствами. 

Излагая содержание указанных судебно-медицинских экспертиз, обращает внимание, что согласно выводам экспертов между установленными дефектами оказания медицинской помощи ФИО15, допущенными 14.08.2023 и 21.08.2023, и возникновением у нее массивной кровопотери имеется прямая причинно – следственная связь, а установление конкретных лиц, допустивших те или иные дефекты оказания медицинской помощи, не входит в компетенцию экспертной комиссии, однако следователь по своему скорректировал заключение эксперта от 02.09.2024, указав в постановлении о привлечении в качестве обвиняемого, что между указанными дефектами оказания медицинской помощи ФИО15, допущенными 21.08.2023 в хирургическом отделении № 2 ГАУЗ «Соль-Илецкая МБ» Акбулакской участковой больницы врачом акушер-гинекологом ФИО5 и возникновением у ФИО15 массивной кровопотери с последующим развитием постреанимационной болезни, согласно заключению эксперта № от (дата), имеется прямая причинно-следственная связь, при том, что фамилия врача акушера-гинеколога ФИО5 в заключении эксперта не указана. 

Ссылаясь на клинические рекомендации «Внематочная беременность» и «Выкидыш в ранние сроки беременности», в части рекомендаций определения и оценки уровня хориопического гонадотропина (бета-ХГЧ) в крови и проведения трансвагинального ультразвукового исследования в динамике через 48 часов у пациенток с подозрением на внематочную беременность, считает, что заключение экспертов противоречит обстоятельствам уголовного дела, поскольку ФИО15 поступила в хирургическое отделение 21.08.2023 в 13.00 ч., оперативное вмешательство было начато 22.08.2023 в 09.05 ч., через 45 минут после установления диагноза, то есть прошло около 20 часов и не установлено, мог ли ФИО5 в этот промежуток времени установить правильный диагноз. Кроме того, потерпевшая при поступлении уже была осмотрена вагинально лечащим врачом акушером-гинекологом Свидетель №1, имелись результаты УЗИ, согласно которым установлена маточная беременность на сроке 6-7 недель, ФИО5 на основе таких данных как задержка менструации, жалобы на скудные кровянистые выделения, боли внизу живота, заключение УЗИ, заключении врача Свидетель №1 был выставлен диагноз – угрожающий аборт, назначено лечение, сохраняющее беременность и анализы, оставалось только наблюдение в динамике, составляющее 48 часов. 

Ссылаясь на положения ч. 2 ст. 207 УПК РФ, п.п. 6, 9 Приказа Минздрава России от 25.09.2023 № 491н «Об утверждении порядка проведения судебно-медицинской экспертизы» об изучении при производстве экспертиз материалов уголовных дел и формулировке экспертами ответов на поставленные вопросы с обязательной ссылкой на действующие в момент оказания медицинской помощи нормативные правовые акты и клинические рекомендации, обращает внимание, что в распоряжение экспертов не были представлены материалы уголовного дела, при этом, посчитав дефектом лечебных мероприятий несвоевременное оперативное вмешательство, начатое 22.08.2023 через 45 минут после установления диагноза, экспертная комиссия не учла состояние пациентки, у которой было низкое давление, при котором наркоз делать опасно и было принято решение стабилизировать пациентку для проведения операции, что подтверждается показаниями обвиняемого ФИО5, свидетелей Свидетель №16, Свидетель №4, однако, экспертная комиссия не могла знать о состоянии пациентки, так как в ее распоряжении не имелось материалов уголовного дела, а только материал в 1 томе. Указав на несвоевременное оперативное вмешательство, эксперты не сослались на какой-либо нормативный документ, то есть, это их личное мнение. 

Ссылаясь на рекомендации Российского центра судмедэкспертизы, указывает, что при производстве СМЭ о некачественной медпомощи, вопрос о персональной ответственности конкретного врача никогда не ставился, однако вопросы о том, мог ли оказывавший медицинскую помощь специалист в рамках своих знаний и умений предвидеть последствия или нет, вполне допустимы и эксперты отвечают на них. Обращает внимание, что подготовленными в 2019 году Указаниями Председателя Следственного комитета РФ ФИО6, следователям по указанной категории дел рекомендовано в обязательном порядке ставить вопрос о том, имеются ли дефекты (недостатки) оказания медицинской помощи, какие конкретно и кем допущены, при этом, он запретил назначать экспертизы по материалам проверок и уголовным делам о преступлениях, связанных с некачественным оказанием медпомощи, в подведомственные Минздраву судебно-медицинские экспертные учреждения. 

Полагает, что выводы медицинской экспертизы не позволяют с точностью определить конкретные дефекты оказания ФИО5 медицинской помощи, экспертное исследование является не полным, не все поставленные вопросы были разрешены, экспертная комиссия не ответила на вопросы следователя, а самостоятельно сформулировала вопросы и ответила на них, нет ответа на вопрос, мог ли ФИО5 в промежуток времени около 20 часов правильно установить диагноз ФИО15, с учетом того, что она в этот день уже была осмотрена акушером-гинекологом Свидетель №1 вагинально, имелись ли результаты УЗИ, согласно которым у ФИО15 установлена маточная беременность на сроке 6-7 недель, позволяло ли состояние пациентки своевременное оперативное вмешательство.

Суд отказал в удовлетворении ходатайства стороны защиты о назначении повторной судебно-медицинской комплексной экспертизы с целью получения ответов на вопросы о том, имелась ли возможность у ФИО5 установить верный диагноз ФИО15 с момента ее поступления в стационар 21.08.2023 с учетом предыдущих осмотров и времени ее нахождения в стационаре при надлежащем исполнении им своих обязанностей и начать оперативное вмешательство раньше, чем оно было начато; мог ли оказывавший медицинскую помощь специалист в рамках своих знаний и умений предвидеть последствия или нет; имеется ли причинно-следственная связь между действиями (бездействием) ФИО5 и наступившими последствиями в виде смерти ФИО15, которые помогли бы суду исключить все сомнения в виновности либо невиновности ФИО5

Ссылаясь на положения ст. 8, ч.ч. 1-3 ст. 26 УК РФ, ст. 14 и ч. 4 ст. 302 УПК РФ, указывает, что ч. 2 ст. 109 УК РФ применима только при наличии объективного нарушения стандарта, непосредственной причинной связи, вины в виде грубой небрежности и полагает, что ФИО5, исходя из всех обстоятельств, не предвидел возможности наступления общественно опасных последствий своих действий (бездействия), и при необходимой внимательности и предусмотрительности не мог предвидеть эти последствия, как врач акушер-гинеколог действовал в рамках своих должностных обязанностей в соответствии с нормативными документами и каких-либо нарушений правил предосторожности в сфере профессиональной деятельности не допускал, судом не добыто неоспоримых доказательств, подтверждающих виновность ФИО5, признаки состава какого – либо деяния, предусмотренного УК РФ, в его действиях отсутствуют. При этом, указав в приговоре о неосторожной форме вины, суд не установил, совершено преступление по легкомыслию либо по небрежности, ФИО5 предвидел возможность наступления смерти и легкомысленно рассчитывал на ее предотвращение или должен был и мог предвидеть (небрежность). 

Полагает, что врачебная тактика наблюдения в динамике, которую избрал его подзащитный и которая подтверждается документально, и показаниями свидетелей, не противоречит действующим клиническим рекомендациям Минздрава РФ, в частности инструкциям по ведению беременности и Стандартам обследования при подозрении на внематочную беременность требуется сочетание ХГЧ + ТВ-УЗИ только при клинических сомнениях, которых в момент осмотра не было. Из приговора следует, что основанием обвинения стали дефекты оказания медицинской помощи, выраженные в отсутствии трансвагинального УЗИ и анализа на бета-ХГЧ при поступлении пациентки. Между тем, пациентка имела на руках результаты УЗИ, а анализ ХГЧ назначался в соответствии со стандартами лечения. В момент осмотра 21.08.2023 состояние пациентки оценивалось как стабильное, жалобы были минимальные, что подтверждается показаниями ФИО5 и свидетелей. Суд проигнорировал показания свидетелей защиты, подтверждавших стабильное состояние пациентки и отсутствие оснований для срочной госпитализации, вопреки требованиям положений ст. ст. 73, 297 УПК РФ не раскрыл механизм вины в форме небрежности, проигнорировал положения клинических рекомендаций Минздрава РФ, согласно которым при отсутствии явных признаков врач вправе применять выжидательную тактику в течение 48-72 часов.

Ссылаясь на разъяснения, содержащиеся в постановлении Пленума Верховного Суда РФ № 18 от 29.06.2021, указывает, что имела место диагностическая ошибка, поскольку пациентка поступила с подтвержденной маточной беременностью, жалобы на боли носили размытый, несистемный характер, состояние оценивалось как удовлетворительное, не было симптомов, характерных для трубной беременности, обмороков, резких болей, кровотечения, назначение трансвагинального УЗИ и бета-ХГЧ не являлось обязательным алгоритмом действий врача при наличии уже подтвержденной маточной беременности, осмотр был проведен, назначения сделаны, динамика оценена как стабильная, разрыв трубы произошел внезапно, без предшествующих симптомов, типичных для внематочной беременности, то есть, клиническая картина была неочевидна, а объективная диагностическая сложность исключает квалификацию содеянного как преступление, однако, судом не было дано оценки тому, была ли ситуация настолько однозначной, чтобы врач в момент осмотра мог и должен был установить диагноз нарушенной трубной беременности.

Обращает внимание, что смерть наступила в результате развития сепсиса и полиортанной недостаточности спустя более 40 суток после проведения экстренной операции, следовательно, между изначальной диагностикой и летальным исходом прослеживается сложная мултифакторная цепочка, в которой участвовали и другие медработники и факторы, не зависящие от лечащего врача. Ссылаясь на разъяснения, содержащиеся в постановлении Пленума Верховного Суда РФ № 18, о том, что причинная связь должна быть прямой и непосредственной, то есть, без допущенного нарушения последствие бы не наступило, отмечает, что непосредственной причиной смерти признана полиорганная недостаточность на фоне сепсиса, развившегося в стационаре, в развитии последствий участвовали хирургическое вмешательство, послеоперационные инфекции, терапия, интенсивная терапия и пр., в связи с чем, приходит к выводу, что действия его подзащитного не находились в непосредственной причинной связи с наступившей смертью, что исключает уголовную ответственность по ст. 109 УК РФ, по смыслу которой небрежность должна непосредственно привести к смерти, однако это не было доказано.

Считает, что суд проигнорировал показания врача УЗИ и другие доказательства, подтверждающие наличие признаков маточной беременности, не дал должной правовой оценки показаниям ФИО5, протоколам осмотров и назначений врача, не опроверг доводы стороны защиты и не дал оценки показаниям свидетелей защиты, игнорировал доводы о фактическом наличии симптомов маточной беременности, формально интерпретировал заключение эксперта, что противоречит ст. 17 УПК РФ, признал наличие неосторожной формы вины при отсутствии доказательств осознания ФИО5 общественно-опасного характера своих действий. 

Просит приговор отменить и вынести в отношении ФИО5 оправдательный приговор.

В возражениях на апелляционную жалобу адвоката Поливаева В.Е. государственный обвинитель ФИО17 просит приговор оставить без изменения, апелляционную жалобу защитника – без удовлетворения.

Проверив материалы дела, выслушав участников судебного разбирательства, обсудив доводы апелляционных жалоб и возражений, суд апелляционной инстанции приходит к следующим выводам.

Рассмотрение уголовного дела проведено судом в соответствии с положениями главы 36 УПК РФ, определяющей общие условия судебного разбирательства, глав 37-39 УПК РФ, регламентирующих процедуру рассмотрения уголовного дела. 

Выводы суда о виновности ФИО5 в совершении преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ, основаны на всестороннем и полном исследовании собранных по делу доказательств, приведенных в приговоре, мотивированная оценка которым дана в соответствии с положениями ст.ст. 87, 88 УПК РФ с точки зрения их относимости, допустимости, а в своей совокупности достаточности для постановления обвинительного приговора.

Приведенные в приговоре доказательства получены с соблюдением требований закона, в той части, в которой они признаны достоверными, дополняют друг друга и позволяют сделать вывод о том, что фактические обстоятельства инкриминируемого ФИО5 деяния судом установлены верно.

Версия ФИО5 о том, что он добросовестно исполнял свои обязанности, соблюдая в полном объеме требования закона и методических рекомендаций, проверялась в ходе предварительного расследования и в судебном заседании, подтверждения не нашла.

В судебном заседании ФИО5 вину по предъявленному обвинению не признал, показал, что на ургентное дежурство он заступает согласно графику. Признаками внематочной беременности являются общие жалобы на болезненность внизу живота и наличие кровянистых выделений, задержка месячных, для того, чтобы выявить ее признаки, необходимо взять анализ на ХГЧ-крови, свидетельствующий о наличии беременности, УЗИ показывает локализацию беременности и является самым убедительным методом. 20.08.2023, когда ФИО15 была доставлена на скорой помощи, он общался с ней по телефону, она сказала, что беременна, у нее имеется подтверждающий результат УЗИ и ХГЧ-подтверждение, зачитала ему результат УЗИ, пояснила, что ее беспокоят боли внизу живота, но кровянистые выделения отрицала, отклонений по УЗИ не было, когда оно было проведено, он не помнит, с результатами не знакомился, непосредственно для осмотра ФИО15 в стационар не приезжал и не осматривал ее, с историей болезни не знакомился, медицинских документов, в том числе результатов УЗИ, в тот день не видел, узнал все со слов ФИО15 по телефону. Не приехал, чтобы лично осмотреть ФИО18, потому что не было экстренности, она сказала, что болит только живот, кровянистых выделений нет и боли не носят мучительный характер, то есть, главного признака для госпитализации - наличия кровянистых выделений, не было. УЗИ он не назначил, так как она обратилась к нему с УЗИ данными. Так как боль внизу живота не является экстренным показанием для госпитализации, он по телефону назначил лечение, порекомендовал ей принимать препараты, сохраняющие беременность, а на следующий день подойти для дальнейшего обследования и отпустил домой. То, что ее привезла скорая, не является экстренным случаем, они привозят на консультацию и он очень часто консультирует по телефону. Если бы она сказала, что у нее кровянистые выделения или боль под прямую кишку либо под ключичную, он бы приехал. На следующий день ФИО15 попала на прием к врачу Свидетель №1, которая, осмотрев ее вагинально, заподозрила некоторые незначительные отставания, так как ХГЧ повторно было положительное, для подтверждения диагноза направила на УЗИ, получив заключение, что беременность маточная, сердцебиение определяется, по задней стенке высокий тонус, кровянистых выделений нет. Поскольку это не является показателем для экстренной госпитализации, Свидетель №1 по своей инициативе попросила его положить ФИО18 в стационар, понаблюдать и лечить, на что он согласился и через час после УЗИ-обследования последняя поступила к нему с жалобами на болезненность внизу живота, при отсутствии кровянистых выделений и симптомов внематочной беременности. При этом, по уровням убедительности и доказательности, соответствующим клиническим рекомендациям за 2023 год, ХГЧ и УЗИ у пациентки показывал маточную беременность, сердцебиение, задний тонус высокий, даже было указано, что хорион расположен низко, то есть, имелись все данные о том, что у нее маточная беременность и он мог ее положить в отделение, назначив лечение. Он ее положил не в экстренном порядке, а по просьбе врача, назначил ей обследование для постановки на учет и с момента ее поступления, согласно тем рекомендациям, которые носят законодательный характер, у него было 72 часа, чтобы окончательно подтвердить наличие развивающейся беременности или сказать, что беременность в другом месте, поэтому в назначении стоит УЗИ-контроль, чтобы убедиться, если это маточная беременность, то тонуса не должно быть, а если это внематочная беременность, то другие отклонения и ХГЧ проводится в течение 48 часов, которых у него не было, он был заинтересован как можно быстрее это делать, как правило, в практике это необходимо сделать в течение первых суток. Он оставил ФИО18 под наблюдением, прокапал магнезию, прежде чем уйти домой, подошел к ней, она сказала, что ее ничего не беспокоит, выделений нет. Затем, когда ему позвонил дежурный врач и сообщил, что ФИО15 предъявляет жалобы на тошноту, ее вырвало, он спросил, есть ли кровянистые выделения, падение давления до 40, тошнота, но ничего этого не было, тогда он объяснил дежурному врачу, что капать, попросил проконтролировать и перезвонить ему, а спустя час или полтора перезвонил ему сам. Не приехал на вызов дежурного врача, так как жалобы на тошноту при беременности являются токсикозом, а не показателем клиники внематочной беременности. Была назначена инфузия, после которой дежурный врач сообщил, что состояние улучшилось, гемодинамика стабилизировалась, главное, что нет кровянистых выделений, отсутствует падение давления. Когда его уже вызвали, потому что больная была в состоянии комы, вызвали врача УЗИ, но не были уверены, что в данном случае имеет место внематочная беременность. Незначительная пролонгация у них произошла, потому что они ждали, когда придет врач УЗИ, который во время осмотра описал совсем другую картину, сказал, что в брюшной полости жидкость, в полости матки данные незначительно увеличены, но плода тот не видит, беременности в полости матки нет и тогда, принимая во внимание снижение давления, наличие жидкости в брюшной полости, он решил, что клинически, по всей вероятности, имеет место внематочная беременность, осталось ждать анестезиолога, который стабилизирует давление и когда давление стабилизировалось, он ее быстро взял на операцию, прооперировал, ожидали развитие послереанимационных осложнений, для этого вызвали с области бригаду, которая претензий по технической части операции не высказывала, согласившись с ним полностью. Особенностью было то, что беременность была локализована не в ампулярном отделе, а в истмическом, предлежащем к матке, который сбивает с толку при определении клинически и дает ему ложные представления, но для этого существует УЗИ, которое выдавало маточную беременность, однако, его нарушения рассматриваются с той позиции, что ФИО15 уже поступила с внематочной беременностью, которую он не мог увидеть. Все, что нужно, было назначено, показаний для госпитализации не было. Он не помнит, было ли в заключении указано, какие использовались методы при проведении УЗИ, так как пациентка поступила с диагнозом угрожающий выкидыш на малом сроке и желала сохранить беременность, то согласно приказу №1130 он ей назначил общий анализ крови и мочи, биохимию, куалограмму, мазок, ЭКГ и УЗИ контроль, который ей должны были сделать на следующий день, так как за час до поступления в стационар ей уже сделали УЗИ и необходимости вновь проводить его в тот же день, не было. Утром у ФИО15 произошел разрыв истмического отдела, поэтому мощнейшая кровопотеря и потеря сознания, что подтвердилось на операции. Кровь была уже давно, если бы она подтекала, она была бы в брюшной полости со сгустками, а во время операции у нее был живот полон жидкой крови, то есть, это произошло утром в течение часа или более часа именно из-за разрыва сосудистого пучка, смерть ее наступила в результате возникновения послереанимационных осложнений. Если бы он приехал и осмотрел ФИО18 тогда, когда ему звонил дежурный врач, он не смог бы что-то увидеть, потому что не было клиники внематочной беременности, она так бы и прогрессировала. При поступлении больного в стационар больницы по его профилю он определяет, какое обследование, лечение, для установления правильного диагноза должно быть проведено больному в соответствии с клиническими рекомендациями от января 2023 года. Если к нему поступают какие-то результаты, которые его не устраивают, в том числе УЗИ исследование, он должен попросить другого врача-УЗИ посмотреть. УЗИ исследование проводится абдоминально и вагинально, но он не обязан в своих направлениях на УЗИ указывать метод исследования, это полностью прерогатива врача УЗИ, который должен ему дать заключение, по которому он дальше будет работать, но может попросить и порекомендовать повторно провести УЗИ с указанием способов его проведения, если результат проведенного обследования его не устраивает, однако, у него не было сомнений в представленном заключении врача-УЗИ, которое было убедительным, содержало подробное описание о наличии сердцебиения, измерения копчика теменного размера, локализации хориона с наличием тонуса по задней стенке. Внематочная беременность не была установлена на момент поступления пациентки в стационар, поскольку не было клинических проявлений внематочной беременности, при этом, имелись убедительные доказательства, что у ФИО15 маточная беременность, а внематочная беременность была установлена на следующий день, через 18-20 часов, так как упало давление и УЗИ показало наличие жидкости в брюшной полости. 21.08.2023 ФИО15 поступила в стационар с диагнозом беременность 6-7 недель, угрожающий выкидыш, при котором должны были быть назначены инструментальные исследования и анализы по ЦИТО, но он не посчитал это нужным и назначил их в обычном порядке на следующий день.

Аналогичные доводы о невиновности изложены в апелляционных жалобах адвоката, а также суде апелляционной инстанции осужденным и его защитником. 

Между тем, ФИО5 в ходе предварительного расследования давал и другие показания, которые в совокупности с иными доказательствами, а также в части с показаниями в судебном заседании, свидетельствуют о виновности осужденного в инкриминируемом преступлении. 

Так, в ходе допроса в качестве подозреваемого 25.11.2024 ФИО5 показал, что с 08 часов 00 минут 20.08.2023 до 08 часов 00 минут 21.08.2023 он, являясь врачом акушером-гинекологом ГАУЗ «Соль-Илецкая МБ» ФИО7, находился на ургентном дежурстве в Акбулакской участковой больнице, во время такого дежурства при поступлении в приемное отделение пациентов акушерского профиля и возникновении каких-либо вопросов по пациентам его профиля, находящимся в стационарном отделении, ему поступают звонки для дачи консультаций и при необходимости, в зависимости от состояния пациента, им осуществляется выезд в указанную больницу для осмотра и проведения медицинских мероприятий. Во время ургентных дежурств он находится дома, но обязательно должен отвечать на звонки, поступающие из больницы и по необходимости осуществлять выезды. При поступлении в стационар пациентов с диагнозом беременность, неразвившаяся беременность и угроза выкидыша, врач должен осмотреть пациента, собрать анамнез жизни - данные о здоровье, имеющихся заболеваниях, аллергии, травмах и другие данные, данные о менструации, имелись ли роды, аборты, выкидыши, осмотр на гинекологическом кресле, кроме того назначаются общие анализы крови, биохимические, на группу, УЗИ. В дневное время 20.08.2023 в приемный покой ФИО7 обратилась ФИО15 с подтвержденной беременностью, жаловалась на боли внизу живота, при этом, кровянистых выделений у нее не было и он по телефону назначил ей лечение, сохраняющее беременность. Почему он не выехал по звонку медицинской сестры, не помнит. Признаками внутреннего кровотечения являются низкое давление, рвота, тошнота, слабость и по указанным признакам можно определить, что у пациентки, возможно, имеет место внутреннее кровотечение, однако, данные признаки могут совпадать с признаками токсикоза. Поскольку у ФИО15 была подтвержденная беременность, то указанные признаки им были приняты за признаки раннего токсикоза. 21.08.2023, когда она предъявляла жалобы на кровянистые выделения и периодические боли внизу живота, вагинально он ее не осматривал, чтобы не провоцировать прерывание беременности, поскольку в этот день она уже была осмотрена лечащим врачом Свидетель №1, также имелись результаты УЗИ, согласно которым установлена маточная беременность на сроке 6-7 недель, подозрений на внематочную беременность не было, анализ крови на уровень бета-ХГЧ не назначался, в связи с тем, что в Акбулакской участковой больнице не имелось реагентов для его проведения и у ФИО15 имелись результаты УЗИ, где дважды была подтверждена маточная беременность, поэтому анализ крови на бета-ХГЧ не являлся обязательным. На основании таких данных, как задержка менструации, жалобы на скудные кровянистые выделении, боли внизу живота, заключение УЗИ, а также заключения врача Свидетель №1 им был выставлен диагноз - угрожающий аборт, ФИО15 назначено лечение, сохраняющее беременность, она продолжала находиться в стационаре и получать медицинское лечение согласно его назначению.

В ходе допроса в качестве обвиняемого 25.11.2024 ФИО5 показал, что им были допущены дефекты оказания медицинской помощи ФИО15, поступившей в стационар 21.08.2023.

Оглашенные показания, данные в качестве подозреваемого, ФИО1 подтвердил в судебном заседании, отрицая, при этом, что в ходе допросов во время предварительного расследования он признавал свою вину в совершении инкриминируемого преступления. 

Несмотря на позицию, занятую ФИО5, его вина подтверждается совокупностью доказательств, исследованных в судебном заседании и изложенных в приговоре, в том числе показаниями потерпевших и свидетелей, обоснованно взятых судом за основу приговора. 

Так из показаний потерпевшей Потерпевший №2 - сестры ФИО15, в июле та сообщила ей, что беременна, а 20.08.2023 жаловалась на боли внизу живота, ходила, нагнувшись, держалась за живот и плакала. Приехавшая по вызову скорая медицинская помощь, увезла ФИО18 в больницу, но через некоторое время та позвонила ей и сообщила, что ее не приняли, сказав приехать к ним в понедельник, то есть на следующий день. Вернувшись домой, сестра лежала, говорила, что ей не легче и на следующий день она пойдет на прием к врачу. В понедельник ФИО15 сообщила ей по телефону, что ее положили в больницу на сохранение, установив беременность 8-9 недель, выйти к ней не смогла, сказав, что будут ставить капельницу, а на следующий день на телефонные звонки и сообщения уже не отвечала. Позже в больнице сказали, что ФИО15 упала в обморок, была без сознания, потеряла много крови. Затем, пролежав в коме и не приходя в сознание, ее сестра умерла 04.10.2023. 

Аналогичные показания дал потерпевший Потерпевший №3 – сын потерпевшей ФИО15 о том, что она 20.08.2023 лежала и жаловалась на боли в животе, приехавшая по вызову скорая медицинская помощь отвезла ее в больницу. Вернувшись в тот же день домой, его мама держалась за живот, прошла в комнату и легла, жаловалась на боли в животе. Утром 21.08.2023 она пошла в Акбулакскую больницу, так как боли не прекращались, вечером ее сестра сообщила ему, что маму положили в больницу, а 22.08.2023 – что она впала в кому. 04.10.2023 ФИО15 умерла.

Свидетель Свидетель №7 подтвердил, что его супруга ФИО15 находясь в состоянии беременности, стала жаловаться на боли внизу живота, сказала, что обратилась в больницу, но врач ФИО5 ее не осмотрел, назначили обезболивающие лекарства, потом ее положили в Акбулакскую больницу, затем в реанимацию, она впала в кому. Последний раз он разговаривал с ней вечером 21.08.2023, она жаловалась на боли. 

Свидетели Свидетель №9, Свидетель №14 и Свидетель №10 подтвердили, что ФИО15 20.08.2023 жаловалась им на боли в животе, а свидетелю Свидетель №10, кроме того, пояснила, что была в больнице и врач дал назначение по телефону. 

Как следует из показаний свидетеля Свидетель №1, работающей врачом акушером - гинекологом в Акбулакской участковой больнице ГАУЗ «Соль-Илецкая МБ», 02.08.2023 к ней на прием обратилась ФИО15 с жалобами на задержку менструации и скудные сукровичные выделения из половых путей с 20.07.2023, пояснила, что накануне сделала тест на беременность, который оказался положительным, данная беременность была пятая. После осмотра она выставила диагноз: беременность малого срока, выдала направление на УЗИ матки и придатков, по результатам которого в полости матки, в маточных трубах беременность не обнаружена, пациентке было рекомендовано прийти через 10 дней на контрольный осмотр и УЗИ. 14.08.2023 ФИО15 снова пришла на прием с результатами УЗИ, проведенного ООО «Инвитро», согласно которым была диагностирована маточная беременность малого срока. Она осмотрела ФИО18, состояние было удовлетворительное, никаких жалоб та не предъявляла, выделения были слизистые, что являлось нормой для женщины, кровянистых выделений из половых путей не было, она прописала таблетки и рекомендовала обратиться на прием 24.08.2023 с целью постановки на диспансерный учет по беременности, но ФИО15 обратилась к ней 21.08.2023 в утреннее время, так как накануне - 20.08.2023 у нее появились сукровичные розоватые выделения из половых путей, острых болей, обильного кровотечения у той не было, сознание не теряла, более никаких жалоб не высказывала. Она осмотрела ФИО18, состояние было удовлетворительное, размер матки увеличивался в сравнении с предыдущим осмотром, выделения из половых путей были скудные кровянистые, по размерам матки было небольшое несоответствие - отставание размеров, в связи с чем, ей был выставлен диагноз: беременность 7 недель, угрожающий выкидыш, неразвивающаяся беременность под вопросом, она также дала ФИО15 направление на УЗИ матки и придатков по «Цито», то есть, срочно, по результатам УЗИ в полости матки пациентки живой плод, соответствующий 8 - 8,5 неделям беременности, сердцебиение определяется, особенность - низкое предлежание плаценты, беременность в полости матки. После получения результатов УЗИ был выставлен диагноз: угрожающий выкидыш в сроке 8-9 недель - на основании жалоб, данных анамнеза, объективного осмотра и данных УЗИ, при мажущих выделениях по медицинским стандартам пациентке была показана госпитализация, о чем она выдала ФИО15 соответствующее направление в стационар хирургии, около 11 часов та уже легла в хирургическое отделение на стационарное лечение в удовлетворительном состоянии. 22.08.2023 около 08 часов 00 минут, она узнала от ФИО8, что ФИО15 стало плохо, она потеряла сознание и сейчас ее готовят к операции, он попросил ее помочь ему перелить кровь, так как предположительно у ФИО15 были признаки внутреннего кровотечения. После проведенной операции ФИО15 была госпитализирована в лечебное учреждение г. Оренбурга, где впоследствии скончалась. Внематочную беременность можно установить на любом сроке, все зависит от места ее расположения, эластичности маточной трубы, при этом, каждый случай индивидуален. Признаками внематочной беременности являются острые боли внизу живота, мажущиеся кровянистые выделения, в случае разрыва трубы - головокружение вплоть до потери сознания, если труба не разорвана, то будут тянущие боли внизу живота, падение артериального давления - признаки внутреннего кровотечения. На проведенных ею осмотрах у ФИО15 подобных признаков не было, в связи с чем, срочной необходимости в госпитализации и проведении операции также не было, тест мочи на ХГЧ (тест на беременность) ею не проводился, поскольку ФИО15 в первый день обращения к ней на прием принесла с собой положительный тест на ХГЧ, на основании которого, а также других имеющихся объективных признаков был выставлен диагноз: беременность на малом сроке. Анализ на уровень ХГЧ крови она не назначала, поскольку в Акбулакской больнице его не делают, тест ХГЧ мочи был положительным. При обращении пациентов с жалобами на задержку менструации и при наличии положительного теста на беременность, врач должен осмотреть пациентку на гинекологическом кресле, то есть провести влагалищное исследовании в зеркалах, направить пациентку на УЗИ.

Свидетель Свидетель №2, являющийся врачом УЗИ в Акбулакской участковой больнице ГАУЗ «Соль-Илецкая МБ», показал, что 02.08.2023 по направлению врача-гинеколога Свидетель №1 он провел ультразвуковое исследование ФИО15, а затем 21.08.2023 им также по направлению Свидетель №1 в отношении указанной пациентки было повторно проведено УЗИ, ФИО15 показала ему заключение с клиники «Инвитро», в котором было указано на эхографические признаки маточной беременности малого срока, кисты эндоцервикса. Начав осмотр, он сразу предположил, что матка по средней линии живота и в нижних отделах живота сразу увидел плодное яйцо, хорион, эмбрион с сердцебиением. Как в дальнейшем потом выяснилось, саму матку он расценил за шейку матки. После осмотра он предложил женщине осмотр трансвагинальным датчиком, на что она ответила отказом, ссылаясь на кровомазание, боялась потерять ребенка и после осмотра ушла. При осмотре трансвагинальным методом он бы увидел внематочную беременность, так как данный метод более точен. Какое провести обследование определяет лечащий врач, как именно посмотреть пациентку, гинеколог ему не говорил, заключение УЗИ не является диагнозом, требует интерпретации лечащим врачом. 

Как следует из показаний свидетеля Свидетель №20, заступив на смену, она приехала на вызов к женщине в возрасте 39 лет, которая держалась за живот, жаловалась, что он сильно болел. Сделав обезболивающее, она доставила ФИО18 в приемный покой Акбулакской участковой больницы, используя носилки, так как потерпевшая сама передвигаться не могла.

Свидетель Свидетель №19 подтвердила, что ФИО15 была доставлена в приемный покой на скорой помощи, дежурный врач Свидетель №4 сказал, чтобы она вызвала ургентного гинеколога, который посмотрит, что можно будет сделать. Она позвонила ФИО5, чтобы он приехал для осмотра пациентки, тот попросил дать трубку ФИО15, поговорив с которой, сказал ей написать на листочке: утрожестан 100 миллиграмм утром и вечером, и чтобы завтра та подошла на прием к гинекологу. Для осмотра пациентки ФИО5 не приехал.

Свидетель Свидетель №4, подтвердив показания Свидетель №19 об обстоятельствах вызова ФИО5 20.08.2023, по которому тот не приехал, кроме того, дал показания по факту проведения ФИО15 операции 22.08.2023, в которой он также принимал участие. 

Согласно показаниям свидетеля Свидетель №15, являющейся фельдшером-лаборантом клинической лаборатории ГАУЗ «Соль-Илецкая МБ» Акбулакской участковой больницы, в лабораторию поступают анализы пациентов, из которых срочные - по «Цито», они обрабатывают в течение часа, после чего вносят результаты анализов в программу ЕЦП, через которую их может видеть лечащий врач, также в течение часа обрабатываются анализы, поступающие с реанимационного отделения, а не срочные анализы сотрудники процедурного кабинета направляют в лабораторию г. Соль-Илецка. Срочно результаты анализов изготавливаются на усмотрение лечащего врача. Их лаборатория работает только со срочными анализами. В бланках результатов анализов крови пациентки ФИО15 по направлению врача ФИО5 указана дата их поступления - 21.08.2023 и дата выдачи - 22.08.2023.

Как следует из показаний свидетеля Свидетель №3, являющегося врачом-онкологом ГАУЗ «Соль-Илецкая МБ» Акбулакской участковой больницы, он с 17 часов 00 минут 21.08.2023 до 08 часов 00 минут 22.08.2023 был дежурным врачом, около 20 часов 30 минут 21.08.2023, его вызвала медицинская сестра в гинекологическую палату, где находилась ФИО15, которая жаловалась, что у нее тошнота, небольшие боли внизу живота и слабость. Артериальное давление пациентки составляло 80/65 мм.рт.ст., поскольку ФИО15 не относится к его профилю, он позвонил ургентному врачу акушеру-гинекологу ФИО5, который являлся ее лечащим врачом, объяснил клиническую картину и сказал, что ему необходимо приехать. ФИО5 ему пояснил по телефону, что он знает про эту пациентку, осматривал ее в этот день после обеда при поступлении в стационар, результаты ее обследований ему известны, и порекомендовал поставить капельницу с физ.раствором. Сам ФИО5 в стационар не приехал, сказав, что ничего серьезного у ФИО15 нет. Медицинская сестра Свидетель №6 выполнила все назначения врача ФИО5, состояние данной пациентки улучшилось. 22.08.2023 около 07 часов 15 минут, когда он пришел в палату к ФИО15, та лежала на кровати без сознания, артериальное давление составляло 40/20 мм.рт.ст. и ее срочно перевезли в реанимационное отделение. Насколько он помнит, когда он заступил на дежурство, в медицинской карте ФИО15 анализов не имелось, соответственно заподозрить у нее начавшееся кровотечение не представлялось возможным. Признаками кровопотери у человека является падение артериального давления, снижение гемоглобина по результатам анализов. Снижение артериального давления пациентки его насторожило, поэтому он позвонил ФИО5 и пригласил его для ее осмотра.

Также, виновность осужденного подтверждается письменными доказательствами, в том числе, приказом №-Л от (дата) о приеме ФИО5 на должность врача акушер-гинеколога 1 категории Акбулакской участковой больницы, поликлиники № 2, кабинета врача акушер-гинеколога; трудовым договором № от (дата) и дополнительным соглашением к нему № от (дата), согласно которым ФИО5 обязан оказывать квалифицированную медицинскую помощь по специальности врач акушер-гинеколог, используя современные методы профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, разрешенные для применения в медицинской практике, подчиняясь внутреннему трудовому распорядку; добросовестно исполнять свои трудовые обязанности; должностной инструкцией врача акушера - гинеколога ГАУЗ «Соль-Илецкая МБ» ФИО5, с которой он ознакомлен и в соответствии с которой, должен знать основы законодательства о здравоохранении и основные нормативно-правовые документы, определяющие деятельность органов и учреждений здравоохранения; основы организации лечебно-профилактической помощи в больницах и амбулаторно-поликлинических учреждениях, скорой и неотложной медицинской помощи; общие принципы и основные методы клинической, инструментальной и лабораторной диагностики функционального состояния органов и систем человеческого организма; этиологию, патогенез, клиническую симтоматику, особенности течения, принципы комплексного течения основных заболеваний; правила оказания неотложной медицинской помощи при состояниях, угрожающих жизни больного; обязан оказать квалифицированную медицинскую помощь по своей специальности, используя современные методы профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, разрешенные для применения в медицинской практике; определять тактику ведения больного в соответствии с установленными стандартами и требованиями; разрабатывать план обследования больного, уточнять объем и рациональные методы обследования пациента с целью получения в минимально короткие сроки полной и достоверной диагностической информации; на основании клинических наблюдений и обследования, сбора анамнеза, данных клинико-лабораторных и инструментальных исследований, устанавливать (или подтверждать) диагноз; в соответствии с установленными стандартами и правилами назначать и контролировать необходимое лечение; организовать или самостоятельно провести необходимые диагностические, лечебные, реабилитационные и профилактические процедуры и мероприятия, в стационаре ежедневно проводить осмотр больного; вносить изменения в план лечения в зависимости от состояния пациента и определять необходимость дополнительных методов обследования; выявлять беременных (до 12 недель беременности), осуществлять их диспансерное наблюдение; выявлять беременных, нуждающихся в госпитализации в отделения патологии беременных родильных домов и другие ЛПУ по профилю заболевания; выявлять гинекологических больных, нуждающихся в стационарном лечении; контролировать правильность проведения диагностических и лечебных процедур; добросовестно и своевременно исполнять приказы, распоряжения и поручения руководства, а также нормативно-правовые акты по своей профессиональной деятельности; вправе самостоятельно устанавливать диагноз по специальности на основании клинических наблюдений и обследования, сбора анамнеза, данных клинико-лабораторных и инструментальных исследований; определять тактику ведения больного в соответствии с установленными стандартами и требованиями; назначать необходимые для комплексного обследования пациента методы инструментальной, функциональной и лабораторной диагностики; проводить диагностические, лечебные, реабилитационные и профилактические процедуры с использованием разрешенных методов диагностики и лечения; несет ответственность за осуществление возложенных на него должностных обязанностей, организацию своей работы, своевременное и квалифицированное выполнение приказов, распоряжений и поручений руководства, нормативно-правовых актов по своей деятельности; графиком дежурств врачей ГАУЗ «Соль-Илецкая МБ» Акбулакская участковая больница на август 2023 года, согласно которому, ФИО5 с 17.08.2023 по 24.08.2023 осуществлял дежурство в хирургическом отделении № 2 (на дому) и 22.08.2023 в приемном покое № 2. 

Согласно заключению эксперта № от (дата), кроме установленных экспертами дефектов оказания ФИО15 медицинской помощи, допущенных 02.08.2023 и 14.08.2023, при очередном ее обращении в ГАУЗ «ФИО7» 21.08.2023 были выявлены следующие дефекты оказания медицинской помощи:

1) дефекты диагностических мероприятий. Диагноз: «Беременность 8,5-9 нед. Краевое предлежание плаценты. Повышенный тонус миометрия» был установлен неверно.

2) организационный дефект. При проведении диагностических мероприятий не соблюдался принцип преемственности оказания медицинской помощи между медицинскими работниками или между подразделениями медицинской организации.

Тем не менее, ФИО15 была экстренно направлена в гинекологический стационар для динамического наблюдения и дообследования с назначением лечебных мероприятий. При верном соблюдении алгоритма обследования, указанного в клинических рекомендациях «Выкидыш в ранние сроки беременности» (ФИО41 Алгоритмы действий врача), верной оценке полученных данных, определить или заподозрить наличие внематочной беременности у ФИО15 было возможным, и при последующей госпитализации в стационар с верно выбранной оперативной тактикой, с высокой долей вероятности наступления неблагоприятного исхода - смерти женщины, возможно было бы избежать. Одной из причин, которые препятствовали правильной диагностике и лечению ФИО15, было низкое качество и неверно составленное заключение проведенного ультразвукового исследования.

21.08.2023 после поступления ФИО15 в хирургическое отделение №2 Акбулак ГАУЗ «Соль-Илецкая МБ», за время ее пребывания в стационаре с 21.08.2023 по 22.08.2023 при оказании медицинской помощи были выявлены следующие дефекты:

1) дефекты диагностических мероприятий. При поступлении женщины в стационар не были назначены и не выполнены: анализ крови для определения уровня бета-ХГЧ для подтверждения беременности, трансвагинальное УЗИ, динамическое наблюдение за женщиной. Лабораторное обследование было проведено в неполном объеме: отсутствует оценка уровня фибриногена, не выполнено ЭКГ. Не проведена оценка лабораторного исследования (при признаках кровопотери по данным анализа крови). Неверная оценка тяжести состояния ФИО15: состояние расценивалось как удовлетворительное, в то время как у нее уже имелись признаки геморрагического шока, следовательно, состояние пациентки следовало расценить как тяжелое. Диагноз на указанный момент времени установлен не был. При неясном диагнозе не был вызван на осмотр гинеколог (дежурный врач ограничился телефонной консультацией с гинекологом), не вызван для консультации врач-реаниматолог, не проведено лабораторное обследование и УЗИ. В медицинской документации нет обоснования назначенной инфузионной терапии. Не поставлен вопрос о необходимости хирургического лечения. Не назначено динамическое наблюдение. 22.08.2023 диагноз был установлен лишь в 08:20 после проведения очередного ультразвукового исследования (УЗИ).

2) дефекты лечебных мероприятий. 22.08.2023 оперативное вмешательство было начато несвоевременно (запоздало) в 09:05 - через 45 мин после установки диагноза. В данном случае время от начала оказания неотложной помощи (07:15) до начала операции (09:05) составило 1 ч 50 мин, от установки диагноза (08:20) до начала операции - 45 мин, что в условиях стационара является недопустимым.

Согласно медицинской документации, 22.08.2023 в 09:07, через 1 ч 52 мин от начала оказания помощи, было принято решение о вызове выездной реанимационной бригады, что являлось верным, но не своевременным (запоздалым).

Медицинская эвакуация в другой стационар пациенток с продолжающимся кровотечением (или подозрении на него) противопоказана. Решение о транспортировке ФИО15 в ГАУЗ «ООКБ №2» после проведения хирургической остановки кровотечения было верным и своевременным.

04.10.2023 в 06.25, несмотря на проводимое интенсивное лечение, наступила смерть ФИО15 После исследования трупа был установлен патолого-анатомический диагноз: «Основной: Сепсис, вызванный грамотрицательными микроорганизмами; форма - септицемия, подострое течение: двусторонняя очаговая пневмония (гистопатоморфология: очаги обильной лейкоцитарной инфильтрации паренхимы /преимущественно альвеолярных структур/ с отёком и участками кровоизлияний), очаговый эндо-миокардит (гистопатоморфология: очаги лейкоцитарной инфильтрации с деструктивными изменениями и кровоизлияниями по эндо- и миокарду), «септическая» селезёнка (гиперплазия, кровоизлияния). Бак/посев (анализ) фрагмента ткани лёгких №: Klebsiella рпеитошае. Acinetobacter sp. Бак/посев (анализ) фрагмента ткани сердца №: нет роста микрофлоры Бак/посев (анализ) фрагмента ткани печени №: Klebsiella pneumoniae. Acinetobacter sp. Фоновое: Трубная беременность (левосторонняя). Операция от 22.08.23г.: нижнесрединная лапаротомия, ревизия органов малого таза, тубэктомия слева, санация и дренирование брюшной полости, общая кровопотеря 2900мл. Осложнение: Гиповолемический шок (по данным медицинской документации) с остановкой кровообращения (клинической смертью) от 22.08.2023г. Сердечно-легочная реанимация в течении 30 минут. Аппаратная ИВЛ с 22.08.2023. Гипоксическое состояние (циркуляторная гипоксия). Дистрофия паренхиматозных органов. Субтотальный гепатонекроз. Эрозивный гастрит. Полиорганная недостаточность. ДВС-синдром (по органам и тканям отмечается наличие очаговых кровоизлияний и смешанных рассеянных тромбов по сосудам МЦР). Вено-венозная продолжительная ультрагемодиафильтрация с 22.08.2023. Носовое кровотечение (от 24.08.23). Передняя тампонада носа. Установка гастростомы (от 11.09.23). Операция (от 13.09.23): нижнесрединная релапаротомия, ревизия дренирование брюшной полости. Операция (от 28.09.23): ререлапаротомия по поводу внутрибрюшного кровотечения, ревизия органов брюшной полости, гемостаз, резекция большого сальника, санация и дренирование брюшной полости. Тотальная энцефаломаляция. Отёк стволовой части головного мозга. Дислокация (вклинение) ствола мозга в большое затылочное отверстие (шейно-затылочная дуральная воронка)». Выполнен клинико-патологоанатомический эпикриз: Больная ФИО15 находилась с 21.08.23 по 22.08.23 в хирургическом отделении №2 п. Акбулак ГАУЗ «Соль-Илецкая МБ», куда была доставлена с клиникой трубной беременности. Оперирована. Течение заболевания сопровождалось массивным кровотечением с наступившим состоянием клинической смерти. В последующем больная переведена в ГАУЗ ООКБ№2. Тяжесть состояния обусловлена гипоксическим поражением головного мозга, развитием сепсиса. Смерть обусловлена основным заболеванием и его осложнениями».

Дефекты оказания медицинской помощи за время ее оказания ФИО15 на амбулаторном этапе ГАУЗ «ФИО7» и в хирургическом отделении №2 Акбулак ГАУЗ «Соль-Илецкая МБ», привели к наступлению у нее жизнеугрожающего состояния (массивной кровопотере) с последующим развитием постреанимационной болезни.

Согласно требованиям Приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации №194н «Об утверждении медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» от 24.04.2008, п. 25 (ухудшение состояния здоровья человека, обусловленное дефектом оказания медицинской помощи, рассматривается как причинение вреда здоровью), ФИО15 был причинен тяжкий вред здоровью - согласно Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации №194н «Об утверждении медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» (п. 6.2. Вред здоровью, опасный для жизни человека, вызвавший расстройство жизненно важных функций организма человека, которое не может быть компенсировано организмом самостоятельно и обычно заканчивается смертью (далее - угрожающее жизни состояние); пп.6.2.3. острая, обильная или массивная кровопотери»).

Между допущенными дефектами оказания медицинской помощи ФИО15 на амбулаторном этапе ГАУЗ «ФИО7» и в хирургическом отделении №2 Акбулак ГАУЗ «Соль-Илецкая МБ», и между возникновением у нее массивной кровопотери (ввиду разрыва маточной трубы) с последующим развитием постреанимационной болезни, имеется прямая причинно-следственная связь.

При недопущении дефектов оказания медицинской помощи ФИО15 на амбулаторном этапе ГАУЗ «ФИО7» и в хирургическом отделении №2 ФИО7 ГАУЗ «Соль-Илецкая МБ», имелась высокая вероятность благоприятного исхода - сохранения ее жизни.

Как следует из заключения эксперта № от (дата), содержащего помимо выводов, изложенных в вышеуказанном заключении эксперта от 23.04.2024, выводы о том, что оценить объем оказания медицинской помощи ФИО15 20.08.2023 в ФИО7, не представляется возможным, ввиду отсутствия конкретных данных в представленной медицинской документации. 14.08.2023 и 21.09.2023 при верном соблюдении алгоритма обследования, указанного в клинических рекомендациях «Выкидыш в ранние сроки беременности» (Приложение Б. Алгоритмы действий врача), верной оценке полученных данных, определить или заподозрить наличие внематочной беременности у ФИО15 было возможным, и при последующей госпитализации в стационар с верно выбранной оперативной тактикой, с высокой долей вероятности наступления неблагоприятного исхода - смерти женщины, возможно было бы избежать. Одной из причин, которые препятствовали правильной диагностике и лечению ФИО15, было низкое качество и неверно составленное заключение проведенного ультразвукового исследования.

При недопущении всех вышеперечисленных дефектов 21.08.2023 в стационаре хирургического отделения №2 Акбулак ГАУЗ «Соль-Илецкая МБ» у медицинских работников стационара возможность выявить нарушенную трубную беременность с геморрагическим шоком у ФИО15 и установить верный диагноз была. Однако, допущенные дефекты медицинской помощи привели к развитию у пациентки жизнеугрожающего состояния - массивной кровопотери с последующим развитием постреанимационной болезни.

Таким образом, между допущенными дефектами оказания медицинской помощи ФИО15 на амбулаторном этапе ГАУЗ «ФИО7» 14.08.2023 и 21.08.2023; в хирургическом отделении №2 Акбулак ГАУЗ «Соль-Илецкая МБ» 21.08.2023 и между возникновением у нее массивной кровопотери, ввиду разрыва маточной трубы с последующим развитием постреанимационной болезни, имеется прямая причинно-следственная связь.

Установление конкретных лиц, допустивших те или иные дефекты оказания медицинской помощи, не входит в компетенцию экспертной комиссии.

Как следует из патологоанатомического диагноза, сепсис, был вызван грамотрицательными микроорганизмами Klebsiella pneumoniae. Acinetobacter sp. Гипоксическое повреждение головного мозга ФИО15 было обусловлено гиповолемическим шоком - по данным медицинской документации, с остановкой кровообращения - клинической смертью от 22.08.2023. Установление конкретных лиц, способствовавших развитию вышеуказанных патологических состояний, не входит в компетенцию судебно-медицинской экспертной комиссии.

Кроме того, из содержания заключений эксперта от 23.04.2024 и от 02.09.2024 следует, что в медицинских картах ФИО15 № ГАУЗ «Соль-Илецкая МБ» и № ГАУЗ ООКБ №2 при обращении в Акбулакскую участковую больницу 21.08.2023 отражены ее жалобы на боли внизу живота и кровянистые выделения с 20.08.2023, при задержке менструации и положительном ХГЧ-тесте. В протоколе УЗИ описан один живой плод в полости матки и отмечено наличие беременности 8,5-9 недель, краевое расположение плаценты, однако, отсутствует описание размеров матки и придатков, не указана частота сердечных сокращений (ЧСС) плода, при этом, плацента окончательно формируется к 16 неделям беременности, до этого срока говорят о хорионе – предшественнике плаценты, а термин «плод» употребляется после 10 недель беременности, до 9,6 недель беременности используется термин «эмбрион». Все вышеперечисленное свидетельствует о низком качестве и недостаточной квалификации врача, проводившего исследование. Низкое качество и неверно составленное заключение проведенного ультразвукового исследования было одной из причин, которые препятствовали правильной диагностике и лечению ФИО15 Указанный текст протокола при ознакомлении с ним лечащим врачом должен был привлечь его внимание, также врачом акушером-гинекологом не был учтен факт отставания размеров матки, определенного при врачебном бимануальном влагалищном исследовании, от срока беременности, определенного по УЗИ. При верной оценке полученных данных, определить или заподозрить наличие внематочной беременности было возможным и при последующей госпитализации в стационар с верно выбранной оперативной тактикой, с высокой долей вероятности смерти ФИО15 возможно было бы избежать. После поступления ФИО15 в хирургическое отделение №2 ФИО7 ГАУЗ «Соль-Илецкая МБ», врачом не был назначен и не выполнен, в том числе, анализ крови для определения уровня бета-ХГЧ, лабораторное обследование проведено в неполном объеме, время поступления биоматериала в лабораторию 21.08.2023 в 16:15, результаты были выданы 22.08.2023, в лабораторных исследованиях имелись выраженные отклонения от нормы, свидетельствующие о тяжелом состоянии пациентки, что требовало проведения врачебного консилиума и назначения дополнительного обследования, выявление низких показателей гемоглобина, выраженной эритропении, низких показателей гематокрита должно было направить врача на диагностический поиск и постановку вопроса о подозрении на внутреннее кровотечение. При этом, при поступлении потерпевшей в стационар, оценка лабораторного исследования (при признаках кровопотери по данным анализа крови), не проведена, оценка тяжести ее состояния как удовлетворительное, дана неверная, поскольку у нее уже имелись признаки геморрагического шока, и состояние следовало оценить как тяжелое. При неясном диагнозе в 20:30 21.08.2023 не был вызван на осмотр гинеколог, не проведено лабораторное обследование и УЗИ, не поставлен вопрос о необходимости хирургического лечения, не назначено динамическое наблюдение. 

Как следует из показаний эксперта ФИО38, входящей в состав экспертной комиссии при производстве вышеуказанных судебно-медицинских экспертиз, в целом диагноз внематочная беременность не является уникальным случаем в практике и встречается достаточно часто. Если бы ФИО18 своевременно осмотрели, установили верный диагноз и приняли меры по поводу прервавшейся трубной беременности, то, несомненно, возможность благоприятного исхода при должном оказании медицинской помощи на стационарном этапе независимо от действий на амбулаторном этапе у нее была достаточно высокая, но для выявления внематочной беременности у ФИО15 не проводилось УЗИ, проведенный анализ крови с признаками анемии никак не трактовался, соответственно, не был выполнен ряд лабораторных мероприятий и до следующего дня не было установленного диагноза, пациентка не осматривалась врачом по времени, тогда как предъявляла жалобы на боли в животе, никаких мер по купированию и установлению причин этих болей не было, ничего из лечебных мероприятий не назначалось и не проводилось, кроме таблеток утрожестана для сохранения беременности при неясном диагнозе и только когда ФИО15 потеряла сознание от массивной кровопотери, ей было проведено УЗИ, установлен диагноз - массивная кровопотеря из-за разрыва трубы и назначено оперативное лечение, между установлением диагноза и оперативным лечением была допущена пролонгация. Применительно к ФИО15 оперативное вмешательство по клиническим рекомендациям должно было быть произведено сразу, то есть, 20-30 минут для того, чтобы развернуть операционную, но до истечения 60 минут операция должна была начаться. При том, что у женщины был диагностирован геморрагический шок, лечащему врачу следовало сразу поставить в известность и вызвать операционную бригаду. При поступлении пациента в стационар в любом случае следует провести ультразвуковое исследование для уточнения диагноза, вне зависимости от того, сколько результатов УЗИ с разных клиник предоставила пациентка. Лечащий врач - это главный врач, который координирует работу всех диагностов. При диагностически неясном пациенте, что имело место в данном случае, врачу необходимо осуществить диагностический поиск, соответственно, если у пациентки неясная картина, трансабдоминального УЗИ недостаточно, ее ни разу трансвагинально не смотрели на УЗИ, если у нее при трансабдоминальном УЗИ нет плода в матке или имеются какие-либо сомнения, то необходимо самому вместе с врачом УЗИ провести исследование повторно и проверить, насколько это соответствует действительности. Также лечащий врач, который принимает больную на стационар, обязан незамедлительно провести УЗИ внутри стационара. Времени с момента поступления ФИО15 и до момента начала операции было достаточно, чтобы провести диагностические мероприятия, то есть забор крови, УЗИ, осмотр женщины, поскольку в стационар та должна поступить с предварительным диагнозом, а в данном случае этого не было, врач, находящийся на удаленном дежурстве, не осматривая пациентку, провел мероприятия по ее лечению заочно, не видя пациентку, не обладая объективной картиной, что с ней происходит, назначив ей таблетки для сохранения беременности. Согласно определенному алгоритму, при доставлении женщины скорой медицинской помощью, врач в любом случае выполняет диагностические мероприятия, чтобы установить верный диагноз, а когда поступает в стационар, осматривает, делает УЗИ, назначает забор крови и после этого формулирует свой собственный диагноз. На чужие записи никто и никогда не ориентируется, на эти сведения можно посмотреть, но врач, который принимает пациентку, должен установить диагноз сам. Помимо наличия анамнеза, собранного другими врачами, врач по-новому собирает его в стационаре. У женщины был определенный анамнез, она в течение длительного времени предъявляла жалобы, которые всегда должны трактоваться в сторону худшего, а не лучшего, то есть, необходимо исключить худшее, а потом уже заниматься лучшим. При поступлении пациентки 21.08.2023, анализ крови был назначен, но не был трактован результат, однако у той уже имелись признаки острой кровопотери, но никто из врачей на это внимания не обратил. Было катастрофическое падение КДЦ красной крови, но никакой трактовки этому не было. При проведении операции количество кровопотери свидетельствовало о том, что оно образовалось не одномоментно, а началось за сутки ранее. Лечащий врач должен был обязательно указать, какое УЗИ проводить, потому что между трансабдоминальным и трансвагинальным УЗИ есть существенная разница, тем более в документах было указано, что визуализация затруднена из-за слоя подкожной жировой клетчатки, лечащий врач не установил отсутствие плода в матке и начало кровотечения. В приказе № 203 «Об утверждении критериев оказания медицинской помощи», а также в методичке по внематочной беременности, указано, что лечащий врач должен прописывать, каким способом проводить УЗИ, если он не видит в матке плод, но присутствует клиника внематочной беременности, соответственно, лечащий врач должен пойти к врачу УЗИ и сказать, чтобы переделал. Следовало не основываться на данных УЗИ, проведенных на амбулаторном этапе, а провести еще одно ультразвуковое исследование для подтверждения или опровержения диагноза именно при поступлении женщины, прежде чем оформить ее в хирургическую палату. Согласно медицинским документам лечащим врачом ФИО5 не проводилось динамическое наблюдение ФИО15, лабораторное обследование ФИО15 было проведено не в полном объеме, анализы по ЦИТО не назначались. Установить, когда произошел разрыв трубы невозможно, если ранее гистология не проводилась, примерное время в течение 21.08.2023 до поступления в стационар, об этом свидетельствуют объективные факты, наличие признаков геморрагического шока, то есть женщина уже страдала кровопотерей. Нужно было учитывать анамнез, в котором трое родов и возраст женщины, то есть, нельзя было исключить наступление внематочной беременности. Если бы в стационаре лечащий врач принял все необходимые меры для правильной диагностики с учетом жалоб пациентки, то она была бы спасена, то есть каждый врач в отдельности несет свою меру ответственности при диагностировании. На основании венозной крови определяется уровень фибриногена, который при острой кровопотере изменялся бы, если бы пациентке провели ЭКГ и исследование на уровень фибриногена, в совокупности с тем, что ей было выполнено, но чему не была дана трактовка, все это свидетельствовало о тяжелом состоянии женщины при начавшейся кровопотере, которая не была рассмотрена в стационаре до 08 часов утра следующего дня. Если в больнице нет каких-либо исследовательских реактивов, то лечащий врач обязан направить анализы в иное медицинское учреждение, в том числе, по ЦИТО, то есть, срочно, в иной стационар, где проводятся такие анализы, так как для установления диагноза необходим определенный перечень анализов. Диагностика, в том числе внематочной беременности, входит в компетенцию лечащего врача. 

Виновность ФИО5 также подтверждается иными доказательствами, подробное содержание которых изложено в приговоре и сторонами не оспаривается. 

Доказательства подробно изложены в приговоре и оценены в соответствии с требованиями закона, что позволило суду правильно установить фактические обстоятельства совершенного преступления, сделать вывод о виновности ФИО5 в его совершении и верно квалифицировать его действия. Оснований сомневаться в правильности изложенных в приговоре выводов и виновности осужденного в инкриминированном преступлении, вопреки доводам апелляционных жалоб, не имеется.

На основании совокупности собранных по делу доказательств, судом первой инстанции установлены фактические обстоятельства преступления, место, время и способ его совершения, последствия, о которых суд указал в приговоре, мотивировав свои выводы.

Диспозиция ч. 2 ст. 109 УК сформулирована таким образом, что отсылает к специальным нормативным предписаниям, регламентирующим деятельность лиц, занятых той или иной профессией и по смыслу указанной нормы уголовного закона под ненадлежащим исполнением профессиональных обязанностей виновным понимается поведение лица, полностью или частично не соответствующее официальным требованиям или предписаниям, предъявляемым к лицу, в результате чего наступает смерть потерпевшего. Обязательным условием для привлечения лица к уголовной ответственности является установление правовых предписаний, регламентирующих поведение лица в той или иной профессиональной сфере. Кроме того, несовершение необходимого действия либо совершение запрещаемого действия должно быть обязательным условием наступившего последствия, то есть таким условием, устранение которого (или отсутствие которого) предупреждает последствие.

Вопреки доводам апелляционных жалоб адвоката при описании преступного деяния судом указаны специальные нормативные предписания, регламентирующие деятельность врача акушера-гинеколога, которые были нарушены ФИО5: п. 1 ч. 2 ст. 73 Федерального закона РФ от 21.11.2011 № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации № 541н от 23.07.2010 «Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения»; Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20.10.2020 № 1130н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология», Клинические рекомендации «Внематочная (эктопическая) беременность» (01.07.2021); а также должностная инструкция врача акушера-гинеколога, положения которой подробно отражены в приговоре.

Согласно положениям ст. ст. 10, 79 Федерального закона РФ от 21.11.2011 № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» Клинические рекомендации являются обязательными для исполнения всеми медицинскими организациями при оказании медицинской помощи.

Клинические рекомендации «Внематочная (эктопическая) беременность» (утвержденные Минздравом РФ 01.07.2021) подлежали обязательному применению с 01.01.2022.

У суда первой инстанции не имелось оснований признавать недопустимыми доказательствами заключения эксперта № от (дата) и № от (дата), взятые за основу приговора.

Положения уголовно-процессуального закона при назначении и производстве экспертиз не нарушены, в связи с чем, рекомендации и ФИО2 конкретных должностных лиц либо учреждений, на законность обжалуемого приговора не влияют. Подозреваемый ФИО5 в присутствии своего защитника был ознакомлен с постановлениями о назначении и заключениями указанных экспертиз, в том числе при ознакомлении с материалами дела в порядке ст. 217 УПК РФ, замечаний к ним стороны не имели. 

Ходатайство адвоката Поливаева В.Е. о производстве повторной комплексной судебно-медицинской экспертизы, заявленное им в ходе судебного следствия, было разрешено судом в соответствии с требованиями уголовно-процессуального закона, выводы суда об отказе в удовлетворении ходатайства изложены в протоколе судебного заседания, мотивированы (т.7 л.д.174-175), суд апелляционной инстанции с ними соглашается и также не находит оснований для производства повторной экспертизы и признания заключений экспертов от 23.04.2024 и от 02.09.2024 недопустимыми доказательствами.

Вопреки доводам апелляционных жалоб, компетенция и квалификация экспертов сомнений не вызывает. В распоряжение экспертов были представлены материалы уголовного дела, которые ранее представляли собой материал проверки по сообщению о преступлении, в том числе медицинские карты на имя ФИО15, которые являются вещественными доказательствами по делу. Проведенный экспертами анализ представленных на исследование документов показал их достаточность для проведения исследования и ответов на поставленные вопросы, все поставленные перед экспертами вопросы получили свою оценку и имеют ответы в пределах компетенции экспертов. Изменение экспертами редакции поставленных перед ними следователем вопросов не является основанием для признания указанных заключений недопустимыми доказательствами, так как смысл данных вопросов при ответе не изменился, каких-либо замечаний и дополнений после ознакомления с заключениями проведенных экспертиз не поступало, при этом, по смыслу закона во взаимосвязи с разъяснениями, содержащимися в п. 4 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 21.12.2010 № 28 «О судебной экспертизе по уголовным делам», постановка перед экспертом правовых вопросов, связанных с оценкой деяния, разрешение которых относится к исключительной компетенции органа, осуществляющего расследование, прокурора, суда, как не входящих в его компетенцию, не допускается. 

Таким образом, эксперты обоснованно указали, что установление конкретных лиц, допустивших те или иные дефекты оказания медицинской помощи, не входят в компетенцию экспертной комиссии. При таких обстоятельствах, оснований вновь ставить перед экспертом вопросы о том, имеется ли причинно-следственная связь между действиями (бездействием) акушера-гинеколога ФИО5 и наступившими последствиями в виде смерти ФИО15, а также о том, имелась ли конкретно у ФИО5 возможность установить верный диагноз, начать оперативное вмешательство раньше, чем оно было начато и мог ли специалист, оказывавший медицинскую помощь в рамках своих знаний и умений предвидеть последствия или нет, как об этом указано в ходатайстве адвоката о назначении повторной экспертизы, не имелось, поскольку установление данных обстоятельств относится к исключительной компетенции следователя и суда, при этом, судом эти обстоятельства достоверно установлены и ФИО5 обоснованно признан виновным в совершенном преступлении.

Экспертные исследования проведены лицами, предупрежденными об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения, обладающими специальными познаниями в соответствующей области и имеющими достаточный стаж экспертной работы. Сами заключения экспертов в полной мере отвечают требованиям, предусмотренным ст. 204 УПК РФ, содержат ссылки на использованные при производстве экспертиз нормативные правовые акты, источники и методики, научно обоснованы, изложены полно и ясно, содержат мотивированные ответы на все поставленные вопросы, кроме того, подтверждены одним из экспертов – ФИО38 в судебном заседании. У суда апелляционной инстанции нет оснований сомневаться в объективности и правильности выводов экспертов. Указанные заключения экспертов суд оценил наряду с другими доказательствами в соответствии с требованиями ст. 74 УПК РФ, подробный анализ выводов экспертов приведен в приговоре, каких-либо противоречий, которые могли бы поставить под сомнение обоснованность экспертных заключений, не выявлено. В распоряжении судебно-медицинской экспертной комиссии, заключения которой взяты за основу приговора, были все данные медицинских исследований, на основании которых сделаны выводы, в том числе сведения о причинах пролонгации начала операции, ходатайств о предоставлении дополнительных сведений от экспертов не поступало. Каких-либо новых обстоятельств, которые могли бы опровергнуть выводы судебно-медицинской экспертной комиссии, в показаниях свидетелей не содержится.

При таких обстоятельствах, оснований для производства повторной экспертизы у суда первой инстанции, вопреки доводам апелляционных жалоб адвоката, не имелось. Суд апелляционной инстанции также не усматривает таких оснований.

Совокупность исследованных в судебном заседании и приведенных в приговоре доказательств позволили суду найти доказанным то, что ФИО5, являясь врачом акушером-гинекологом ГАУЗ «Соль-Илецкая МБ» Акбулакской участковой больницы, нарушил положения Федерального закона РФ от 21.11.2011 № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Приказа Минздравсоцразвития России от 23.07.2010 № 541н «Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения», Приказа Министерства здравоохранения РФ от 20.10.2020 № 1130н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «Акушерство и гинекология», Клинические рекомендации «Внематочная (эктопическая) беременность», должностную инструкцию, проявил преступную неосторожность в виде небрежности и, не предвидя возможности наступления общественно-опасных последствий своих действий, хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности, в силу своей квалификации и опыта работы по специальности должен был и мог их предвидеть, причинил по неосторожности тяжкий вред здоровью ФИО15, повлекший ее смерть.

Нарушение ФИО5 правил осуществления профессиональной деятельности выразилось в том, что он, несмотря на жалобы ФИО15 на тянущие боли внизу живота при поступлении в приемное отделение ГАУЗ «Соль-Илецкая МБ» Акбулакская участковая больница 20.08.2023, находясь на дежурстве (дежурство на дому) для осмотра пациентки не явился, осмотр не провел, ограничившись консультацией по телефону и рекомендовав обратиться в женскую консультацию на следующий день. Затем, 21.08.2023, когда вследствие непрекращающихся болей она вновь обратилась за медицинской помощью и поступила в хирургическое отделение №2 указанного медицинского учреждения, в котором ФИО5 в тот день также согласно графику находился на дежурстве, и стала предъявлять ему жалобы на боли внизу живота с утра 20.08.2023 и кровянистые выделения из половых путей, он во время проведения осмотра не в полном объеме провел диагностические мероприятия, не назначил анализ крови для определения уровня бета-ХГЧ для подтверждения беременности, не назначил проведение трансвагинального УЗИ, не осуществил динамическое наблюдение за ФИО15, несмотря на выявленные у пациентки вечером 21.08.2023 слабость, тошноту, однократную рвоту, боль внизу живота и артериальное давление 80/65, при частоте сердечных сокращений 98 ударов в минуту, что указывало на признаки геморрагического шока (кровопотери), и согласно клиническим рекомендациям «Внематочная (эктопическая) беременность», на признаки внематочной беременности согласно которых симптомы внематочной беременности: боли внизу живота и пояснице, возможно с иррадиацией в прямую кишку, преимущественно на фоне нарушений менструального цикла (задержки менструации), скудных кровянистых выделений из половых путей в виде «мазни», головокружения, обмороков, тошноты, рвоты, симптомов раздражения брюшины, по вызову дежурным врачом в хирургическое отделение для оказания медицинской помощи, обследования и установки диагноза ФИО15, не явился, фактический осмотр пациентки не произвел, не назначил проведение лабораторных обследований и УЗИ, правильный диагноз не установил, полагаясь на ранее установленный ей другими врачами диагноз, который, вопреки доводам жалоб, в нарушение вышеизложенных требований обязан был проверить либо установить свой диагноз по имеющимся данным самостоятельно собранного анамнеза, исходя при этом из возможного наличия худшего диагноза, угрожающего жизни и здоровью пациентки, а не только руководствуясь целью сохранения маточной беременности, неверно установленной в данном случае иными врачами. Кроме того, назначил общие анализы не по ЦИТО, то есть, срочно, а в плановом режиме, в связи с чем, их результаты были изготовлены только на следующий день - 22.08.2023, то есть, будучи обязанным, в том числе, в силу названных нормативно-правовых требований и рекомендаций, при поступлении пациента в стационар назначить необходимые для комплексного обследования методы инструментальной, функциональной и лабораторной диагностики, организовать или самостоятельно провести необходимые диагностические, лечебные процедуры и мероприятия, на основании клинических наблюдений и обследования, сбора анамнеза, данных клинико-лабораторных и инструментальных исследований, установить или подтвердить диагноз не назначил и не выполнил анализ крови для определения уровня бета-ХГЧ, провел лабораторное обследование не в неполном объеме, с получением результатов анализов только на следующий день 22.08.2023, не получив эти результаты в день поступления ФИО15 в стационар и не дав им оценку, вместе с тем в указанных результатах лабораторных исследований уже имелись выраженные отклонения от нормы и признаки геморрагического шока, свидетельствующие о тяжелом состоянии пациентки, что требовало проведения врачебного консилиума и назначения дополнительного обследования, выявление низких показателей гемоглобина, выраженной эритропении, низких показателей гематокрита должно было направить осужденного на диагностический поиск и постановку вопроса о подозрении на внутреннее кровотечение. При неясном диагнозе в 20:30 21.08.2023 и сообщении дежурного врача об ухудшении состояния здоровья потерпевшей, в том числе тошноту, рвоту, также свидетельствующих о возможном наличии внутреннего кровотечения, ФИО5, вновь ограничившись консультацией по телефону, не прибыл в стационар, не провел лабораторное обследование и УЗИ, не поставил вопрос о необходимости хирургического лечения, не назначил динамическое наблюдение, таким образом, с 20.08.2023 до утра 22.08.2023, когда ФИО15 потеряла сознание, не принял мер для своевременного получения результатов необходимых анализов в день поступления потерпевшей в стационар, не ознакомился с ними и не дал оценки, хотя они, согласно заключениям и показаниям экспертов, уже свидетельствовали о наличии кровопотери, являющейся одним из признаков внематочной беременности, а содержание заключения УЗИ, которое по доводам осужденного являлось для него более доказательственным для установления верного диагноза, очевидно, свидетельствовало о низком качестве и недостаточной квалификации врача, проводившего исследование, указанный текст протокола УЗИ, если бы ФИО5 надлежащим образом с ним ознакомился, должен был привлечь его внимание и при наличии у потерпевшей с утра 20.08.2023 непрекращающихся болей с кровянистыми выделениями, безусловно, повлечь необходимость повторного УЗИ-исследования, в том числе в ином медицинском учреждении, несмотря на наличие иных УЗИ-исследований, то есть, как того требуют нормы о самостоятельном осмотре и сборе лечащим врачом анамнеза каждого пациента. Выводы экспертов о невозможности определить наличие дефектов оказания медицинской помощи 20.08.2023 в связи с отсутствием медицинских документов, вопреки доводам апелляционных жалоб не свидетельствуют о не законности приговора, поскольку ФИО5 в нарушение вышеизложенных обязанностей, в стационар в тот день не явился и никаких медицинских документов не составлял, однако, обязан был явиться и непосредственно осмотреть потерпевшую, ознакомиться с имеющимися у нее результатами исследований и назначить свои исследования, чем, безусловно, сократил бы время, необходимое для верного установления диагноза и своевременного оказания медицинской помощи, установление нарушенич осужденным указанной обязанности не требует специальных познаний и обоснованно установлено судом на основании вышеизложенных показаний потерпевших и свидетелей Свидетель №19, Свидетель №4, подтвердивших, что ФИО5 в этот день сообщили о поступлении потерпевшей в приемный покой с болями по его специальности, однако он не явился и не осмотрел ее, ограничившись телефонным разговором. Неявка осужденного в этот день не отрицается осужденным и также подтверждается журналом регистрации ургентств по графику, начатому 18.07.2023, в котором отсутствуют сведения о явке ФИО5 в этот день в приемное отделение (т.1 л.д.114-116). 22.08.2023, после установления ФИО15 верного диагноза, оперативное вмешательство было начато несвоевременно – запоздало. 

Суд апелляционной инстанции также учитывает, что ФИО5, являясь врачом акушером – гинекологом со значительным стажем работы, обязан был знать особенности течения и принципы комплексного течения основных заболеваний, при этом, диагноз - внематочная беременность, согласно показаниям эксперта ФИО38 не является уникальным случаем в практике и встречается достаточно часто, при таких обстоятельствах и установленном судом преступном бездействии со стороны осужденного, ссылка апелляционных жалоб на врачебную ошибку является несостоятельной. 

Указанное бездействие осужденного явно не соответствовало его опыту, должностной инструкции, а также вышеизложенным требованиям нормативно-правовых актов и клиническим рекомендациям «Внематочная (эктопическая) беременность», которыми ФИО5 должен был руководствоваться, если бы должным образом исполнил возложенные на него обязанности, провел весь необходимый комплекс лабораторных исследований, в том числе в иных медицинских учреждениях, по результатам которых установил бы верный диагноз, поскольку при недопущении указанных дефектов 21.08.2023 в хирургическом отделении, у него была возможность своевременно выявить нарушенную трубную беременность с гемаррогическим шоком у ФИО15 и установить верный диагноз, однако допущенные дефекты медицинской помощи привели к развитию у пациентки жизнеугрожающего состояния (массивной кровопотери) с последующим развитием постреанимационной болезни. Между указанными дефектами оказания медицинской помощи ФИО15, допущенными 21.08.2023 именно врачом ФИО5, и возникновением у потерпевшей массивной кровопотери, ввиду разрыва маточной трубы, с последующим развитием постреанимационной болезни, имеется прямая причинно-следственной связь. 

Учитывая, что ухудшение состояния здоровья человека, обусловленное дефектом оказания медицинской помощи, рассматривается как причинение вреда здоровью, ФИО15 был причинен тяжкий вред здоровью, опасный для жизни человека, вызвавший расстройство жизненно важных функций организма человека, которое не может быть компенсировано организмом самостоятельно и обычно заканчивается смертью, которая наступила 04.10.2023, несмотря на проводимое интенсивное лечение вследствие ненадлежащего исполнения врачом ФИО5 своих профессиональных обязанностей, находящихся в причинно – следственной связи с наступившими последствиями. 

Обсуждая доводы стороны защиты о низком качестве УЗИ-исследования, препятствующего, по мнению автора жалоб, установлению правильного диагноза, однако не вызвавшего сомнений у осужденного и об отсутствии оснований сомневаться в установленном иными врачами диагнозе и необходимости дополнительных исследований, суд апелляционной инстанции учитывает, что лечащим врачом акушером-гинекологом, который 21.08.2023 принимал ФИО18 на стационарное лечение и обязан был согласно вышеизложенным нормативным требованиям, а также должностной инструкции не только взять анализы, но и в разумный срок дать им оценку с целью определения тяжести состояния потерпевшей, обеспечив своевременное и в полном объеме оказание медицинской помощи, являлся ФИО5, который в силу своей должностной инструкции должен знать этиологию, патогенез, клиническую симтоматику, особенности течения, принципы комплексного течения основных заболеваний; определять тактику ведения больного в соответствии с установленными стандартами и требованиями; разрабатывать план обследования больного, уточнять объем и рациональные методы обследования пациента с целью получения в минимально короткие сроки полной и достоверной диагностической информации; на основании клинических наблюдений и обследования, сбора анамнеза, данных клинико-лабораторных и инструментальных исследований, устанавливать (или подтверждать) диагноз; обязан был назначить необходимые для комплексного обследования пациента методы инструментальной, функциональной и лабораторной диагностики. Допущенные им 21.08.2023 дефекты диагностических мероприятий, в том числе, назначение им анализов в общем порядке с получением результатов на следующий день, а не по ЦИТО, гарантирующим получение результатов в течение часа, непроведение анализа крови для определения уровня бета-ХГЧ, транвагинального УЗИ, динамического наблюдения за женщиной, отсутствие оценки лабораторного исследования и в целом недооценка клинических данных, а также несвоевременно начатое оперативное вмешательство привели к развитию у ФИО15 жизнеугрожающего состояния (массивной кровопотери) с последующим развитием постреанимционной болезни и ее смерти, которая обусловлена основным заболеванием и его осложнениями. Между дефектами оказания медицинской помощи, допущенными как 14.08.2023, так и 21.08.2023, и между возникновением у потерпевшей массивной кровопотери (ввиду разрыва маточной трубы) с последующим развитием постреанимационной болезни, имеется прямая причинно-следственная связь. Возможность выявить нарушенную трубную беременность с геморрагическим шоком и установить верный диагноз, имелась (п.п. 6, 7). При этом, согласно показаниям эксперта ФИО38, каждый врач в отдельности несет свою меру ответственности при диагностировании, возможность благоприятного исхода при должном оказании ФИО15 медицинской помощи на стационарном этапе, то есть, 21.08.2023, когда потерпевшая находилась под наблюдением ФИО5, независимо от действий на амбулаторном этапе была достаточно высокой.

При этом, судом тщательно проанализированы доводы стороны защиты о том, что разрыв маточной трубы у ФИО15 произошел непосредственно перед операцией 22.08.2023. 

Вопреки доводам жалоб адвоката, в заключениях экспертов от 23.04.2024 и от 02.09.2024 содержится вывод (6) о том, что 21.08.2023 при поступлении потерпевшей в стационар не проведена оценка лабораторного исследования (при признаках кровопотери по данным анализа крови); состояние оценивалось как удовлетворительное, в то время как у нее уже имелись признаки геморрагического шока. Эксперт ФИО38 в судебном заседании подтвердила, что проведенный ФИО15 21.08.2023 анализ крови с признаками анемии никак не трактовался, однако в совокупности с иными сведениями свидетельствовал о тяжелом состоянии женщины при начавшейся кровопотере; установить, когда произошел разрыв трубы невозможно, примерное время в течение 21.08.2023 до поступления в стационар, о чем свидетельствуют объективные факты, наличие признаков геморрагического шока, то есть женщина уже страдала кровопотерей, но не была осмотрена в стационаре до восьми часов утра следующего дня. Показаниями свидетелей ФИО14, Свидетель №16, Свидетель №4, Свидетель №11, Свидетель №8 подтверждается наличие в брюшной полости потерпевшей большого количества сгустков крови. Таким образом, указанный довод ФИО5 на законность выводов суда, изложенных в приговоре, не влияет.

Доводы защитника о наступлении смерти ФИО15 от действий иных лиц и при других обстоятельствах, в том числе вследствие врачебной ошибки, были рассмотрены судом и обоснованно признаны несостоятельными, выводы суда соответствуют представленным доказательствам и фактическим обстоятельствам дела, а также положениям ст. 252 УПК РФ, в силу которых судебное разбирательство проведено по поступившему в суд уголовному делу только в отношении ФИО5 и лишь по предъявленному ему обвинению. 

Таким образом, достоверно установлено, что тяжкие телесные повреждения, возникшие в результате дефектов оказания медицинской помощи, допущенных ФИО5, повлекли по неосторожности смерть ФИО15

При таких обстоятельствах, суд первой инстанции обоснованно опроверг все доводы стороны защиты о невиновности ФИО5, в том числе расценив их как способ защиты, по мотивам, подробно изложенным в приговоре, с которыми соглашается суд апелляционной инстанции.

С учетом вышеизложенного суд верно квалифицировал действия ФИО5 по ч. 2 ст. 109 УК РФ - как причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей.

Вопреки доводам стороны защиты судом достоверно установлено и указано в приговоре, что преступление было совершено ФИО5 в форме преступной небрежности при исполнении своих профессиональных обязанностей по отношению к возможному наступлению неблагоприятных последствий для ФИО15 в виде смерти, так как он не выполнил нормативные предписания, регламентирующие деятельность врача акушера-гинеколога, не совершил необходимые действия, то есть, не предвидел возможности наступления общественно опасных последствий своих действий, хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности должен был и мог предвидеть эти последствия с учетом квалификации и опыта работы по специальности. В результате его пациентке причинен тяжкий вред здоровью, повлекший смерть.

Оснований для отмены приговора и оправдания ФИО5 суд апелляционной инстанции не усматривает, поскольку выводы суда о виновности осужденного в совершенном им преступлении и юридическая оценка его действий соответствуют фактическим обстоятельствам уголовного дела, установленным судом. 

Судебное разбирательство проведено полно, с соблюдением принципов состязательности и равноправия сторон. Из протокола судебного заседания следует, что все приведенные доказательства исследованы судом по инициативе сторон, заявленные ходатайства обсуждались и по ним приняты мотивированные решения. 

Вопреки доводам стороны защиты, в приговоре приведены мотивы, по которым судом приняты одни доказательства и отвергнуты доводы осужденного. Все решения по оценке доказательств основаны на законе и материалах дела, с которыми суд апелляционной инстанции соглашается, расценивая позицию осужденного как способ защиты с целью избежать уголовной ответственности и смягчить наказание. Представленные доказательства логически взаимосвязаны между собой, не имеют существенных противоречий, соответствуют установленным фактическим обстоятельствам дела, сомнений в виновности осужденного у суда апелляционной инстанции не вызывают. Несогласие осужденного и его защитника с данной судом оценкой доказательств и выводами суда, не является основанием для признания приговора незаконным и необоснованным.

Нарушений уголовно-процессуального закона, как в ходе предварительного следствия, так и в ходе судебного разбирательства, ставящих под сомнение законность, обоснованность и справедливость обвинительного приговора, по делу не допущено.

Оснований не доверять показаниям потерпевших и свидетелей у суда апелляционной инстанции не имеется, поскольку они являются стабильными, не содержат существенных противоречий, согласуются между собой и с иными доказательствами по делу, при этом, потерпевшие и свидетели были предупреждены об уголовной ответственности за дачу заведомо ложных показаний. Данных, свидетельствующих о том, что они оговаривают осужденного, в материалах дела не имеется и в суд апелляционной инстанции не представлено.

При назначении наказания ФИО5, суд в соответствии со ст. 60 УК РФ учел характер и степень общественной опасности совершенного преступления, данные о личности осужденного, обстоятельства, смягчающие наказание при отсутствии обстоятельств, отягчающих наказание.

Судом исследованы и в полной мере учтены данные о личности осужденного ФИО5, согласно которым он ранее не судим, состоит в зарегистрированном браке, работает, по месту жительства и работы характеризуется положительно, является ветераном боевых действий, имеет почетные грамоты, на учетах у врачей нарколога и психиатра не состоит.

Обстоятельствами, смягчающими наказание ФИО5, суд обоснованно признал полное признание вины и раскаяние в содеянном в ходе предварительного расследования, состояние здоровья, наличие хронических заболеваний, положительные характеристики, участие в боевых действиях, ветераном которых он является, наличие почетных грамот.

Обстоятельств, отягчающих наказание ФИО5, судом не установлено.

Учитывая характер и степень общественной опасности совершенного преступления, для достижения целей назначения наказания, установленных ст.43 УК РФ, суд первой инстанции пришел к обоснованному выводу о том, что исправление ФИО5 возможно при назначении ему наказания в виде ограничения свободы.

Установленная судом совокупность смягчающих обстоятельств не влечет безусловного признания ее исключительной. Суд апелляционной инстанции, как и суд первой инстанции, не усматривает исключительных обстоятельств, связанных с целями и мотивами совершенного преступления, поведением осужденного и других обстоятельств, существенно уменьшающих степень общественной опасности содеянного, дающих основания для применения положений ст. 64 УК РФ.

Выводы суда о необходимости назначения дополнительного наказания в виде лишения права заниматься врачебной деятельностью, надлежащим образом мотивированы, суд апелляционной инстанции с ними соглашается.

Таким образом, наказание ФИО5 назначено в пределах санкции ч. 2 ст. 109 УК РФ, соответствует общественной опасности совершенного преступления и личности виновного, закрепленным в уголовном законодательстве Российской Федерации принципам гуманизма и справедливости, отвечает задачам исправления осужденного и предупреждения совершения им новых преступлений, а также, назначено с учетом влияния этого наказания на условия жизни его семьи и изменению не подлежит. 

Каких-либо обстоятельств, обуславливающих изменение наказания, но не установленных судом на момент постановления приговора, по делу не имеется и в суд апелляционной инстанции не представлено.

Иные доводы, изложенные в апелляционных жалобах, а также в суде апелляционной инстанции осужденным и его защитником не содержат фактов, которые влияли бы на обоснованность и законность приговора, либо опровергали бы выводы суда о виновности осужденного, направлены на переоценку установленных судом обстоятельств, к чему оснований не имеется, в связи с чем, они признаются несостоятельными и не могут служить основанием для отмены либо изменения обжалуемого приговора.

Вопрос о судьбе вещественных доказательств судом первой инстанции разрешен в соответствии с требованиями законодательства.

Вместе с тем, устанавливая в отношении осужденного ФИО5 ограничение - не покидать пределы муниципального образования «Акбулакский район» если это не связано с осуществлением трудовой деятельности, которое по своему содержанию является идентичным установленному судом ограничению - не выезжать за пределы соответствующего муниципального образования, суд первой инстанции не учел, что такое ограничение свободы не предусмотрено статьей 53 УК РФ. При этом, по смыслу закона во взаимосвязи с разъяснениями, содержащимися в п.17 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 22.12.2015 №58 «О практике назначения судами Российской Федерации уголовного наказания», суд не вправе установить осужденному ограничения и возложить на него обязанности, не предусмотренные статьей 53 УК РФ. Учитывая изложенное, установление в отношении осужденного указанного ограничения подлежит исключению из резолютивной части приговора. 

Иных нарушений уголовного и уголовно-процессуального законов, ставящих под сомнение законность, обоснованность и справедливость обвинительного приговора, в том числе, влекущих его отмену, как в ходе предварительного расследования, так и в ходе судебного разбирательства по делу не допущено, оснований для удовлетворения доводов апелляционных жалоб защитника Поливаева В.Е., не имеется.

На основании изложенного и руководствуясь ст. ст. 389.20, 389.26, 389.28, 389.33 УПК РФ, суд апелляционной инстанции,

П О С Т А Н О В И Л:

приговор Акбулакского районного суда Оренбургской области от 25 июня 2025 года в отношении ФИО5 изменить:

исключить из резолютивной части приговора установленное в отношении осужденного ФИО5 ограничение - не покидать пределы муниципального образования «Акбулакский район» если это не связано с осуществлением трудовой деятельности. 

В остальной части этот же приговор оставить без изменения, апелляционную жалобу и дополнения к ней адвоката Поливаева В.Е. – без удовлетворения.

Апелляционное постановление может быть обжаловано в кассационном порядке, предусмотренном гл. 47.1 УПК РФ, в судебную коллегию по уголовным делам Шестого кассационного суда общей юрисдикции, через суд первой инстанции, в течение 6 месяцев со дня оглашения апелляционного постановления. В случае пропуска указанного срока или отказа в его восстановлении, путем подачи кассационной жалобы непосредственно в суд кассационной инстанции.

Осужденный вправе ходатайствовать о личном участии в суде кассационной инстанции.

Председательствующий подпись Е.А. Никиткина

Копия верна: 

Судья Е.А. Никиткина