Решение

 копия

Именем Российской Федерации

19 декабря 2019 года Автозаводский районный суд г. Тольятти Самарской области в составе:

председательствующего судьи Филипповой Т.М. 

при секретаре Вертьяновой Е.В., 

с участием прокурора Сафиевой Ф.М.,

с участием истца ФИО1, представителя истца ФИО2, представителей сторон ФИО3,ФИО4, ФИО5, ФИО6, ФИО7, ФИО8, 

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело № 2-3161/2019 по иску ФИО1 к ГБУЗ СО «ТГКП №3», ГБУЗ «ТГКБ №1», ГБУЗ СО «ТГКБ №5» о компенсации морального вреда,

Установил:

ФИО1 обратилась в суд с иском к ГБУЗ СО «ТГКП №3», ГБУЗ «ТГКБ №1», ГБУЗ СО «ТГКБ №5» о компенсации морального вреда.

В обоснование заявленных требований указала, что при обращении за медицинской помощью в организации ответчиков, диагностика и лечение ей были проведены неверно, врачами допущены многочисленные дефекты в оказании медицинской помощи, вследствие чего ее здоровью причинен вред. В ходе лечения ей было проведено кесарево сечение, удалены органы –матка, почка. В результате ухудшилось состояние её здоровья. Просила, с учетом уточнений: взыскать компенсацию морального вреда в размере 1500000 руб. с каждого ответчика.

В судебном заседании заявленные требования поддержала, пояснила, что у неё хронический пиелонефрит с 4 лет. К акушеру-гинекологу обратилась, будучи уже беременной. Это её вторая беременность. Каждый год в сентябре проходила медицинский осмотр, поскольку работает в муниципальном учреждении, никаких отклонений по здоровью не было. К беременности готовилась 3 года. Когда встала на учет в феврале 2015 года, консультаций других врачей не назначались. Жалоб на здоровье не было. В течение беременности несколько раз находилась на лечении в стационаре с почками. Последнее лечение было назначено урологом, без взятия анализов и обследования, 01.09.2015 года были назначены препараты, которые пила в течение 10 дней, закончила их принимать 11.09.2015 года, контрольное обследование не было назначено, хотя должны были проверить результаты лечения, но этого сделано не было. Считает, что это является причинно-следственной связью, поскольку через 7 дней после окончания лечения, её анализы ухудшились и возникла ситуация с ампутацией органов. Все назначения и явки к докторам были исполнены ею в полном объеме. Считает, что проведенная судебная экспертиза дала ответы на поставленные вопросы. Вина лечебных учреждений установлена. С заключением экспертов согласна. Требования просит удовлетворить в полном объеме.

Представители ГБУЗ СО «ТГКП №3» предъявленные требования не признали, в судебном заседании поддержали доводы изложенные в письменных возражениях на иск, в ранее данных показаниях. Пояснили, что организационным недостатком в экспертном заключении №184 признано, что «при наличии диагноза «Инфекция почек при беременности» в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения РФ от 01.11.2012 года №572н не было назначено соответствующее обследование: посев средней порции мочи и отделяемого из влагалища на флору и чувствительность к антибиотикам, анализ мочи по ФИО9, анализ мочи по ФИО15, проба Реберга, УЗИ почек и мочевыводящих путей, консультация врача- уролога». С данными выводами не согласны, поскольку Приказом №572н не определены: время, частота и место проведения указанных лабораторных, инструментальных исследований и консультаций, утвержденного Приказом №572н. В Индивидуальной карте беременной и родильницы ФИО10 посев средней порции мочи и отделяемого из влагалища на флору и чувствительность к антибиотикам был запланирован в п.4 Плана ведения беременной, составленном при взятии ФИО1 на учет в женской консультации 06.02.2015 года (стр.6 Индивидуальной карты), и выполнен 02.03.2015 года, результат получен 10.03.2015 года (стр.101 Индивидуальной карты), дополнительно аналогичные исследования были проведены в период стационарного лечения в нефрологическом отделении ГБУЗ СО «ТГКБ №1» 26.05.2015 года (стр.16 Индивидуальной карты). Анализы мочи по ФИО9 были выполнены в периоды стационарного лечении в нефрологическом отделении ГБУЗ СО «ТГКБ №1: 28.05.2015 года (стр.17 Индивидуальной карты), 11.08.2015 года (стр.14 Индивидуальной карты). Анализы мочи по ФИО15 были выполнены в периоды стационарного лечения в нефрологическом отделении ГБУЗ СО «ТГКБ №1»: 25.05.2015 года (стр.17 Индивидуальной карты), 13.08.2015 года (стр.14 Индивидуальной карты), 29.05.2015 года (стр.17 Индивидуальной карты), Проба Реберга не выполнялась, но проводился контроль уровня креатинина в сыворотке крови в периоды стационарного лечения в гинекологическом отделении ГБУЗ СО «ТГКБ №5» и нефрологическом отделении ГБУЗ СО «ТГКБ №1»: 02.03.2015 года (стр.21 Индивидуальной карты), 25.05.2015 года, (стр.16 Индивидуальной карты) 05.08.2015 года (стр.14) и в ГБУЗ СО «ТГКП №3» 12.02.2015 года (стр.100 Индивидуальной карты). 07.09.2015 года (стр.71 Индивидуальной карты). 25.06.2015 года (стр.38 Индивидуальной карты) проведение этого исследования назначалось, но пациентка кровь на анализ не сдала. УЗИ почек и мочевыводящих путей были проведены в периоды стационарного лечения в гинекологическом отделении ГБУЗ СО «ТГКБ №5» и нефрологическом отделении ГБУЗ СО «ТГКБ №1»: 02.03.2015 года (стр.21 Индивидуальной карты), 22.05.2015 года (стр.17 Индивидуальной карты), 06.08.2015 года (стр. 14-15 Индивидуальной карты) и в медицинском центре «Медицина для своих» 18.05.2015 года (стр.19 Индивидуальной карты). Консультации врача-уролога были выполнены в ГБУЗ СО «ТГКП №3»: 01.09.2015 года (стр.46 Индивидуальной карты) и 04.09.2015 года (стр.48 Индивидуальной карты).

Организационным недостатком в Заключении №184 признано, что «в дневнике врача-акушера-гинеколога от 08.05.2015 года отсутствует дата следующей явки. С 08.05.2015 года по 28.05.2015 года записи в индивидуальной карте беременной и родильницы отсутствуют, патронажи не осуществлялись». С данными выводами не согласны, так как с 08.05.2015 года по 21.05.2015 года (стр.27 Индивидуальной карты) пациентка наблюдалась у заведующего нефрологическим отделением ГБУЗ СО «ТГКБ №1», с 22.05.2015 года по 29.05.2015 года (стр.16 Индивидуальной карты) она получала курс стационарного лечения в нефрологическом отделении ГБУЗ СО «ТГКБ №1». Патронаж зарегистрирован в индивидуальной карте беременной и родильницы 22.05.2015 года (стр.43 Индивидуальной карты). Организационным недостатком в Заключении №184 признано, что «не была выполнена рекомендация нефрологического отделения ГБУЗ СО «ТГКБ №1 о проведении бактериологического исследования мочи через 2 недели после выписки из стационара». С данными выводами не согласны, поскольку ФИО1 была выписана из нефрологического отделения ГБУЗ СО «ТГКБ №1» 29.05.2015 года (стр.16 Индивидуальной карты) и в этот же день выехала на отдых в Грецию, о чем сделана врачебная запись в индивидуальной карте беременной и родильницы 28.05.2015 года (стр.36 Индивидуальной карты). При явке в женскую консультацию 10.06.2015 года (стр.37 Индивидуальной карты) врачом-акушером-гиекологом сделана отметка, что пациентка мочу на анализ не сдала.

При анализе других дефектов и недостатков оказания медицинской помощи также ссылаются на записи в индивидуальной карте беременной и родильницы. Указывают, что на основании выявленных недостатков и дефектов судебно- медицинская экспертная комиссия сформировала выводы, однако вывод №2.2 неверно адресован женской консультации ГБУЗ СО «ТГКП №3». Выводы №2.1, №2.3, №5.1-5.5 в значительной степени не соответствуют действительному процессу оказания медицинской помощи ФИО1 Выводы судебно-медицинской экспертной комиссии №8-12 подтверждают наличие причинно-следственной связи между неблагоприятным исходом заболевания ФИО1 и её действиями (бездействием). На основании вышеизложенного, просят в удовлетворении требований ФИО1 отказать.

Представители ГБУЗ «ТГКБ №1» предъявленные требования не признали, в судебном заседании поддержали доводы письменных возражений, пояснили, что по результатам ознакомления с проведенной судебно-медицинской экспертизой не согласны с указанием на выявленные нарушения по курсу антибактериального лечения. Указывают, что в пункте 6.1 выводов говорится, что в период стационарного лечения с 22.05.2015 года по 29.05.2015 года в нефрологическом отделении назначенное ФИО1 с 26.05.2015 года по 29.05.2015 года антибактериальное лечение лекарственным препаратом «Цефтриаксон» 1,0 один раз в сутки является недостаточным. В период стационарного лечения с 04.08.2015 года по 14.08.2015 года в нефрологическом отделении назначенное ФИО1 антибактериальное лечение лекарственным препаратом «Цефтриаксон» 1,0 с 12.08.2015 года по 14.08.2015 года является недостаточным. Однако согласно медицинской документации, а именно листу назначения, в данные периоды госпитализации ФИО1 назначалось антибактериальное лечение лекарственным препаратом «Цефтриаксон» 2,0 один раз в сутки. В соответствии с Клиническими рекомендациями министерства здравоохранения РФ при хроническом пиелонефрите у взрослых рекомендованная начальная антибактериальная терапия при остром неосложнённом пиелонефрите тяжёлой степени течения препаратом «Цефтриаксон» ежедневная доза составляет 1-2 грамма. Согласно инструкции по применению лекарственного препарата «Цефтриаксон» курс лечения составляет 4-14 дней. Решение о продолжительности курса антибактериального лечения всегда индивидуально и зависит от клинических проявлений заболевания, общего состояния пациента. Пациентка ФИО1 согласно медицинской документации при выписке жалоб не предъявляла. Ей рекомендовано после выписки из стационара осуществить диагностические исследования, а именно посев мочи на БК, посев мочи на микрофлору и чувствительность к антибиотикам, а затем с результатами наблюдаться у уролога в поликлинике. Именно уролог поликлиники по результатам исследований должен был принять решение о дальнейшей медицинской тактике по поводу антибактериальной терапии.

Кроме того, в соответствии со ст. 27 ФЗ № 323-ФЭ помимо обязанностей медицинских учреждений, у пациентов тоже есть обязанности в сфере охраны здоровья. Так, граждане обязаны заботиться о состоянии своего здоровья, заниматься профилактикой хронических заболеваний. Истица, имея в анамнезе аномалию развития почек, хронический пиелонефрит с детских лет, не проходила догестационную подготовку, отсутствие которой могло повлечь повышение частоты обострения заболеваний. После прохождения каждого курса антибактериальной терапии в нефрологическом отделении ГБУЗ СО «ТГКБ № 1» истицей получена на руки выписка, где нефрологом рекомендован контроль анализов - посев мочи на БК, посев мочи на микрофлору и чувствительность к антибиотикам через две недели после выписки. Данные рекомендации истицей не выполнены. Кроме того, наблюдение за протеканием беременности не входит в обязанности ГБУЗ СО «ТГКБ № 1». Учреждение оказывало медицинскую помощь истице по профилю нефрология, в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 18 января 2012 года N 17н. Акушерско-гинекологическая медицинская помощь осуществляется в соответствии с приказом Министерства здравоохранения РФ от 1 ноября 2012 года N 572н. Согласно пункту 5 оказание медицинской помощи женщинам в период беременности осуществляется в соответствии с настоящим Порядком на основе листов маршрутизации с учетом возникновения осложнений в период беременности, в том числе при экстрагенитальных заболеваниях. Пунктом 9 данного Порядка предусмотрено, что основной задачей диспансерного наблюдения женщин в период беременности является предупреждение прерывания беременности при отсутствии медицинских и социальных показаний и ее сохранение, профилактика и ранняя диагностика возможных осложнений беременности, родов, послеродового периода и патологии новорожденных. 

Просят суд также учесть, что в результатах выводов данной экспертизы помимо дефектов медицинских учреждений отражена причинно-следственная связь вины самой пациентки с исходом заболевания.

Представитель ГБУЗ СО «ТГКБ №5» предъявленные требования не признал, в судебном заседании поддержал доводы письменных возражений, пояснил, что ФИО1 находилась на лечении в ГБУЗ СО «ТГКБ № 5» в гинекологическом отделении № 1 с 01.03.2015 года по 26.03.2015 года, с «Угрозой выкидыша, гипоплазией правой почки, хроническим пиелонефритом». Лечебно-диагностические мероприятия выполнены в полном объеме, беременность сохранена. Выписка своевременная с учетом клинических особенностей течения настоящего заболевании, консультирована нефрологом, инфекционистом, терапевтом. При поведении экспертизы качества медицинской помощи АО «СК «Астро-Волго- Мед» от 11.04.2016 года № 694, реэкспертизы ТФ ОМС Самарской области от 17.04.2017 года № 29, судебно-медицинской экспертизы КО ГБС ЭУЗ «Кировским областными бюро судебно медицинской экспертизы» дефектов при оказании медицинской помощи ФИО1 повлиявших на исход заболевание не выявлено.

При проведении судебно-медицинской экспертизы в выводах отмечены недостатки при оказании медицинской помощи, которые не являлись причиной неблагоприятного исхода и не имеют с ним прямой причинной связи, т.е. не влияют на его возникновение, а именно: имела место поздняя консультация врача-нефролога, не проведена оценка функции почек, не выставлен диагноз хронической болезни почек, имела места полипрогмазия, а именно одновременное не оправданное назначение множество лекарственных средств, не проведена повторная консультация врача - нефролога перед выпиской, не даны рекомендации при выписке выполнения культурного исследования мочи, проведения УЗИ почек. С выводами судебно-медицинских экспертов не согласны по следующим основаниям: поздняя консультация нефролога имела места, так как в штате ГБУЗ СО «ТГКБ № 5» в штатном расписании врач-нефролог отсутствует, его необходимо приглашать для консультации с другой больницы, вместо него была назначена консультация терапевта, что отражено в истории болезни. Диагноз хронической болезни почек по данным истории болезни был выставлен с первого дня госпитализации, 1 марта 2015г., и в последующих дневниках в карте стационарного больного ФИО1

Полипрагмазия обоснованно по следующим основаниям, а именно: у ФИО1 не было предгравидационной подготовке, поэтому назначены витамины Е, фолиевая кислота.

При угрозе выкидыша с учетом рубца на матке после кесарево сечения было назначено медикаментозное лечение: утрожестан, папаверин, сульфат магния. Угрозы прерывания беременности купирован назначениям викосола, дисцинона, транексама.

Хронический пиелонефрит адекватно санировался (очищался) в течении 25 дней препаратами канефрон, монухрал, ампициллин.

Не даны рекомендации в выписке культуральных исследований мочи, так как протоколами предусмотрены данные обследования в женской консультации.

В результате проведенных экспертиз по качеству оказания медицинской помощи ФИО1 в ГБУЗ СО «ТГКБ № 5» дефектов в оказании медицинской помощи которые являлись причиной наступившего неблагоприятного исхода не установлено.

В действиях медицинского персонала отсутствует противоправное поведение в наблюдении ФИО1, вина и причинно-следственная связь между действиями сотрудников больницы и наступившими последствиями.

Нравственные и физические страдания истца вызваны заболеванием, но это не связано с халатностью, заведомо неправильных врачебных действий сотрудников ГБУЗ СО «ТГКБ №5». Просит в исковых требованиях ФИО1 отказать. 

Представитель Территориального фонда обязательного медицинского страхования СО ФИО7, пояснила, что факт наличия дефектов при оказания медицинской помощи ФИО1 нашел свое подтверждение, Однако считает, что представителем ГБУЗ СО «ТГКБ №1» приведены достаточные доказательства того, что судебной медицинской экспертизе искаженны факты по поводу препарата «Цефтриаксон», поэтому 2 дефекта, которые указаны в отношении ГБУЗ СО «ТГКБ №1» не имели места. Остаются претензии о том, что при выписке из стационара нет рекомендации о продолжении антибактериальной терапии. Считает, что требования в возмещении морального вреда не обоснованны. Не обладая знаниями в области медицины трудно сказать, соответствуют ли выводы судебной экспертизы в отношении ГБУЗ СО «ТГКП №3» действительности. Требования истца в этой части оставляю на усмотрение суда. В отношение ГБУЗ СО «ТГКБ №5 требования не обоснованы, поскольку судебной медицинской экспертизой дефекты в оказании медицинской помощи не установлены. Между действиями ГБУЗ СО «ТГКБ №5 и состоянием истца причинно-следственной связи нет, в удовлетворении исковых требований следует отказать. 

Считает, что истец неосмотрительно поступала в отношении своего здоровья. Подготовки к беременности не было, однако, истцу следовало внимательнее относиться к своему здоровью, зная о проблемах организма. Поездка за границу сразу после выписки из стационара была неосмотрительной, однако, в акте экспертизы указано, что нет четко выраженной связи между поездкой и наступившими последствиями, однако истец в состоянии беременности должна была быть более осмотрительней к своему здоровью, это касается и поступления в стационар в тяжелом состоянии с температурой. Так же несвоевременно сдавались анализы, посещалась поликлиника. Считает, что эти факты нужно учитывать, и снизить размер ответственности, поскольку пациент тоже дожжен нести ответственность за допущенную неосмотрительность.

Представитель Министерствав здравохранения СО в судебное заседание не явился, письменно уведомил о согласии на рассмотрение дела в его отсутствие.

Представитель ГБУЗ «Самарская Областная Клиническая Больница им. В.Д. Середавина» в судебное заседание не явился, возражений не представил.

В судебном заседании был допрошен в качестве свидетеля ФИО11, врач первой городской клинической больницы, заведующий отделением, который пояснил, что ФИО1 была тяжелым больным,

в критические ситуации организовывали консилиум и принимали решения У ФИО1 был сепсис, ее организм не справлялся, в связи с чем были приглашены на консультацию специалисты ранга выше (санавиаци) и акушеры-гинекологи совместно с врачами больницы №1 и больницы №5 приняли решение о проведении хирургического вмешательства (родоразрешение и ампутация матки). Удаление почки были вынужденным, поскольку у больной был сепсис (множественный абсцесс почки). Создалась также критическая ситуация для больной и по протоколу руководства, было необходимо удаление почки, что подтверждается гистологическим исследованием, которая показывает множественный абсцесс почки. Первоначально была удалена почка, но процесс не остановился, в последующем разрешался вопрос о родоразрешении. После удаления почки, по результатам гистологи также показало развитие гнойного процесса в плаценте. Кесарево проводилось в оперблоке, оно одно на всю больницу. Конкретно решение по удалению почки было принято во время операции. Почка была поражена гнойниками и это было визуально видно, даже если бы она была поражена частично, все равно было бы произведено удаление. Был множественный сепсис удаление было просто необходимо. После кесарева сечения ФИО12 находилась в реанимации. Гинекологические проблемы истца были под наблюдением гинекологов практически ежедневно. Наличие инфекции в организме ФИО12 привели к такому глобальному заболеванию. Микробы были привычны к применяемы препаратам, поэтому сепсис продолжался. Применение иных препаратов, более сильных, было бы губительно для ребенка.

Допрошенная в качестве свидетеля ФИО13, заведующая отделением перинатального центра г. Самара пояснила, что когда возникают критические ситуации, всегда вызывают врачей санавиации, которые коллегиально решают вопрос, что делать с пациентом. На данный случай в 2015 г. вылетала она. Протоколы операций, консилиумов писали все коллегиально и такого быть не может, что бы отсутствовал протокол. Все протоколы были подписаны. Был вызов из Тольятти на очень сложную беременную женщину, у которой было выраженное септическое состояние. Если бы мы не удалили почку и матку, женщина просто погибла. В такой ситуации матка при беременности орган - мишень. Если у женщины есть септический очаг, в данной ситуации была почка, в которой был гной и гной первым делом идет на ребенка и в матку. Матка самое слабое место в организме у женщины. Стоял вопрос о жизни женщины. Все действия были согласованы, консилиум был не только местный, но и по Самарской области. Старались спасти жизнь этой женщины и спасли. Если бы не было принято решение о кесарево сечении, погибли бы мать и ребенок. Матку оставлять в организме пациентки было опасно для ее жизни. Состояние матери сказалось на здоровье ребенка. Ребенок после родов не мог сразу раздышаться. Если бы не приняли решение о кесарево сечении ребенок погиб от сепсиса матери. Вопрос об удалении решался долго, объясняли всем родственником, что необходимо удалить орган. Самый сильный очаг абсцесса был в почке. 

Суд, выслушав представителей сторон, свидетелей, истца, исследовав письменные материалы дела, стационарные и амбулаторные карты истца, материалы проверки из ОП №24, заслушав заключение прокурора, оценивая собранные доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании каждого доказательства в отдельности, а также в их совокупности, находит исковые требования подлежащими частичному удовлетворению.

В соответствии со статьей 2 Конституции Российской Федерации человек, его права и свободы являются высшей ценностью. Признание, соблюдение и защита прав и свобод человека и гражданина - обязанность государства.

В Российской Федерации признаются и гарантируются права и свободы человека и гражданина согласно общепризнанным принципам и нормам международного права и в соответствии с Конституцией Российской Федерации (часть 1 статьи 17 Конституции Российской Федерации).

К числу основных прав человека Конституцией Российской Федерации отнесено право на охрану здоровья (статья 41 Конституции Российской Федерации).

Базовым нормативным правовым актом, регулирующим отношения в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, является Федеральный закон от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее также - Федеральный закон от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ, Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Согласно пункту 1 статьи 2 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ здоровье - это состояние физического, психического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма.

Охрана здоровья граждан - это система мер политического, экономического, правового, социального, научного, медицинского, в том числе санитарно-противоэпидемического (профилактического), характера, осуществляемых органами государственной власти Российской Федерации, органами государственной власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, организациями, их должностными лицами и иными лицами, гражданами в целях профилактики заболеваний, сохранения и укрепления физического и психического здоровья каждого человека, поддержания его долголетней активной жизни, предоставления ему медицинской помощи (пункт 2 статьи 2 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ).

Медицинская помощь - это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг (пункт 3 статьи 2 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ).

В силу статьи 4 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" охрана здоровья в Российской Федерации основывается на ряде принципов, одним из которых является соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий.

В числе таких прав - право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования (части 1, 2 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ).

Пунктом 1 статьи 150 Гражданского кодекса Российской Федерации определено, что жизнь и здоровье, достоинство личности, личная неприкосновенность, честь и доброе имя, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, неприкосновенность жилища, личная и семейная тайна, свобода передвижения, свобода выбора места пребывания и жительства, имя гражданина, авторство, иные нематериальные блага, принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона, неотчуждаемы и непередаваемы иным способом.

Если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда (часть 1 статьи 151 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Согласно разъяснениям, изложенным в Постановлении Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 20 декабря 1994 года N 10 "Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда", под моральным вредом понимаются нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага (жизнь, здоровье, достоинство личности, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, личная и семейная тайна и т.п.), или нарушающими его личные неимущественные права (право на пользование своим именем, право авторства и другие неимущественные права в соответствии с законами об охране прав на результаты интеллектуальной деятельности) либо нарушающими имущественные права гражданина.

Моральный вред, в частности, может заключаться в нравственных переживаниях в связи с утратой родственников, невозможностью продолжать активную общественную жизнь, потерей работы, раскрытием семейной, врачебной тайны, распространением не соответствующих действительности сведений, порочащих честь, достоинство или деловую репутацию гражданина, временным ограничением или лишением каких-либо прав, физической болью, связанной с причиненным увечьем, иным повреждением здоровья либо в связи с заболеванием, перенесенным в результате нравственных страданий и др.

Отсутствие в законодательном акте прямого указания на возможность компенсации причиненных нравственных или физических страданий по конкретным правоотношениям не всегда означает, что потерпевший не имеет права на возмещение морального вреда (абзац третий пункта 4 названного постановления Пленума).

Исходя из приведенных законоположений и разъяснений Пленума Верховного Суда Российской Федерации по их применению моральный вред - это нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага, перечень которых законом не ограничен. В статье 151 Гражданского кодекса Российской Федерации закреплены общие правила по компенсации морального вреда без указания случаев, когда допускается такая компенсация. Поскольку возможность денежной компенсации морального вреда обусловлена посягательством на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага, само по себе отсутствие в законодательном акте прямого указания на возможность компенсации причиненных нравственных или физических страданий по конкретным правоотношениям не означает, что потерпевший не имеет права на возмещение морального вреда.

Российская Федерация как участник Конвенции о защите прав человека и основных свобод признает юрисдикцию Европейского Суда по правам человека обязательной по вопросам толкования и применения Конвенции и протоколов к ней в случае предполагаемого нарушения Российской Федерацией положений этих договорных актов, когда предполагаемое нарушение имело место после вступления их в силу в отношении Российской Федерации (статья 1 Федерального закона от 30 марта 1998 года N 54-ФЗ "О ратификации Конвенции о защите прав человека и основных свобод и Протоколов к ней"), поэтому применение судами вышеназванной конвенции должно осуществляться с учетом практики Европейского Суда по правам человека во избежание любого нарушения Конвенции о защите прав человека и основных свобод (пункт 10 названного постановления).

Право на жизнь и охрану здоровья относится к числу общепризнанных, основных, неотчуждаемых прав и свобод человека, подлежащих государственной защите; Российская Федерация является социальным государством, политика которого направлена на создание условий, обеспечивающих достойную жизнь человека (статьи 2 и 7, часть 1 статьи 20, статья 41 Конституции Российской Федерации).

Правовые, организационные и экономические основы охраны здоровья граждан определены Федеральным законом от 21.11.2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее Закон).

В соответствии со ст. ст. 10, 19, 22 данного Закона граждане имеют право на доступную и качественную медицинскую помощь. Пациент имеет право на диагностику, лечение в медицинских организациях в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям, получение консультаций врачей-специалистов, получить в доступной для него форме имеющуюся в медицинской организации информацию о состоянии своего здоровья, в том числе сведения о результатах медицинского обследования, наличии заболевания, об установленном диагнозе и о прогнозе развития заболевания, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных видах медицинского вмешательства, его последствиях и результатах оказания медицинской помощи.

Под качеством медицинской помощи понимается совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата (п. 21 ст. 2 Закона).

Как следует из ч. 2 ст. 98 данного Федерального закона, медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи (ст. 98).

Некачественное оказание медицинской помощи - оказание медицинской помощи с нарушениями медицинских технологий и правильности их проведения.

Одним из видов оказания медицинской помощи ненадлежащего качества является невыполнение, несвоевременное или некачественное выполнение необходимых пациенту диагностических, лечебных, профилактических, реабилитационных мероприятий (исследования, консультации, операции, процедуры, манипуляции, трансфузии, медикаментозные назначения и т.д.).

Для признания факта некачественного оказания медицинских услуг должны быть представлены доказательства, не только подтверждающие наличие дефектов в оказании медицинской помощи пациенту и причинение медицинскими работниками вреда в виде наступления негативных последствий, но и установление наличия прямой причинно-следственной связи между действиями работников медицинской организации по оказанию медицинской помощи пациенту и причинение вреда здоровью пациента (наступление смерти).

В соответствии со ст. 12 ГК РФ компенсация морального вреда является одним из способов защиты гражданских прав.

Согласно ст. 1101 Гражданского кодекса РФ размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда. При определении размера компенсации вреда должны учитываться требования разумности и справедливости. Характер физических и нравственных страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств, при которых был причинен моральный вред, и индивидуальных особенностей потерпевшего.

При рассмотрении требований о компенсации причиненного гражданину морального вреда необходимо учитывать, что размер компенсации зависит от характера и объема причиненных истцу нравственных или физических страданий, степени вины ответчика в каждом конкретном случае, иных заслуживающих внимания обстоятельств, и не может быть поставлен в зависимость от размера удовлетворенного иска о возмещении материального вреда, убытков и других материальных требований. При определении размера компенсации вреда должны учитываться требования разумности и справедливости. Степень нравственных или физических страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств причинения морального вреда, индивидуальных особенностей потерпевшего и других конкретных обстоятельств, свидетельствующих о тяжести перенесенных им страданий (пункт 8 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 20 декабря 1994 года N 10 "Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда").

В соответствии с пунктом 9 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 28.06.2012 года N 17 "О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей" к отношениям по предоставлению гражданам медицинских услуг, оказываемых медицинскими организациями в рамках добровольного и обязательного медицинского страхования, применяется законодательство о защите прав потребителей. При этом бремя доказывания обстоятельств, освобождающих от ответственности за неисполнение либо ненадлежащее исполнение обязательства, в том числе и за причинение вреда, лежит на исполнителе медицинских услуг.

Как установлено судом и следует из материалов дела, ФИО14 06.02.2015 г. встала на учет в женскую консультацию ГБУЗ СО «ТГКП №3» (далее по тексту - ГБУЗ СО «ТГКП №3») в связи со второй беременностью в сроке 6 недель. При сборе анамнеза установлено, что у женщины с 4-х летнего возраста имеется хроническое заболевание почек «Хронический пиелонефрит». 

В индивидуальной карте беременной и родильницы в плане ведения указано: «...обследование по приказу № 572», исследования (суточный белок мочи, консультация врача-терапевта, бактериологическое исследование мочи) назначены были 25.02.2015г.

С 01.03.2015 г. по 26.03.2015г. ФИО1 находилась на стационарном лечении в гинекологическом отделении ГБУЗ СО «ТГКБ № 5» с диагнозом: «Беременность 12-13 недель. Угроза выкидыша. Гипоплазия правой почки. Хронический пиелонефрит, в стадии умеренного обращения. Хроническая почечная недостаточность (далее по тексту - ХПН) 0 стадии».

19.03.2015г. ФИО1 была осмотрена врачом-нефрологом. На основании жалоб, анамнеза заболевания, клинических объективных и инструментальных данных (заключение УЗИ почек от 18.03.2015г. - гипоплазия правой почки? Вторично сморщенная правая почка? Признаки правостороннего хронического пиелонефрита) врачом был установлен диагноз: «Гипоплазия правой почки. Хронический пиелонефрит в стадии умеренного обращения. ХПН 0 стадии», рекомендовано следующее: диета с ограничением приема соленой и острой пищи, лекарственные препараты: «Ампициллин» 0,5 х 3р в день. «Канефрон» 2т х 2р.д. 10 дней, «Монурал» 3,0 №1 н/ночь, сдать анализ мочи по ФИО9 через 3-5 дней, анализ мочи на флору и чувствительность к антибиотикам.

22.04.2015г. при осмотре врачом-гинекологом женской консультации установлен диагноз: «2 беременность 17-18 недель. Рубец на матке после кесарева сечения в 2006г. Хронический гепатит С, ремиссия. Гипоплазия правой почки. Хронический пиелонефрит. ХПН 0. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. Бессимптомная бактериурия. Вегето-сосудистая дистония по гипотоническому типу», назначены исследования мочи (общий анализ мочи) и консультация врача-терапевта.

29.04.2015 г. ФИО1 была осмотрена врачом-терапевтом. На основании клинических и лабораторных данных врачом был установлен диагноз: «Беременность 18 недель. Гипоплазия правой почки. Хронический пиелонефрит в стадии обострения. ХПН Остадии» и рекомендовано стационарное лечение в нефрологическом отделении.

30.04.2015 г. ФИО1 была осмотрена врачом-нефрологом. На основании объективных данных им был установлен диагноз: «Гипоплазия правой почки. Хронический двусторонний пиелонефрит, латентное течение», даны следующие рекомендации: беременность пролонгировать, принимать лекарственные препараты: «Генферон», «Монурель», «Сумамед», сдать общий анализ мочи и провести повторную консультацию врача-нефролога 05.05.2015г.

08.05.2015 г. по данным записей врача акушера-гинеколога женской консультации и врача-терапевта жалоб нет, назначенное врачом-нефрологом лечение продолжить, повторно сдать анализ мочи по ФИО9 12.05. и 13.05.2015г. - повторная консультация врача-нефролога для решения вопроса о госпитализации (результатов в представленной медицинской документации нет).

С 22.05.2015г. по 29.05.2015г. ФИО1 получала стационарное лечение в нефрологическом отделении ГБУЗ СО «ТГКБ № 1» с диагнозом: «Основной клинический: Хронический двусторонний пиелонефрит, активная фаза. Аномалия развития почек. Гипоплазия правой почки. Двусторонний гидронефроз 1 степени. Сопутствующий: 2-я беременность 21 неделя. Кольпит. Рубец на матке. Миома матки». Женщина была госпитализирована по экстренным показаниям в связи с жалобами на тяжесть в поясничной области, изменениями в анализах мочи. В течение лечения была осмотрена врачами урологом и гинекологом (25.05.2015г.), получала монотерапию антибактериальным препаратом «Цефтриаксон» с 26.05.2015г.

По данным бактериологического исследования мочи от 26.05.2015г. было установлено наличие условно-патогенной микрофлоры - кишечной палочки, устойчивой к ампициллину, чувствительной к цефтриаксону, амикацину, ципрофлоксацину, имипенему, цефоперазону. После выписки из стационара в удовлетворительном состоянии ФИО1 были даны следующие рекомендации: наблюдение у гинеколога и уролога в поликлинике по месту жительства, ведение беременности по фактору риска, беременность пролонгировать;.. .контроль анализов (в крови - содержание гемоглобина, эритроцитов), посев мочи на БК, микрофлору и чувствительность к антибактериальным препаратам через 2 недели после выписки.

02.07.2015г. при патологических изменениях в общем анализе мочи 26.06.2015г. (большое количество лейкоцитов, наличие бактерий ++) врачом акушером- гинекологом была назначена консультация врача-терапевта. Врачу-терапевту были известны результаты двух бактериологических анализов мочи (от 01.03.2015г. и 26.05.2015г.), известен возбудитель заболевания - кишечная палочка и чувствительность ее к антибактериальным препаратам (см. пункт 1.9 выводов). 02.07.2015г. врачом-терапевтом назначена антибактериальная терапия препаратом «Вильпрафен» по 1000 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней.

С 04.08.2015г. по 14.08.2015г. ФИО1 находилась на стационарном лечении в нефрологическом отделении Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Самарской области «Тольяттинская городская клиническая больница №1» с диагнозом: «Основной: Хронический двусторонний пиелонефрит, активная фаза. Сопутствующий: 2 беременность 32 недели. Головное предлежание. Рубец на матке. Вагинит». Ухудшение самочувствия более 3-х дней, при осмотре врачом-терапевтом 04.08.2015г. срочно направлена на стационарное лечение в нефрологическое отделение.

В дальнейшем при наблюдении в женской консультации при исследовании общего анализа мочи от 01.09.2015г. установлены следующие патологические изменения: лейкоцитов - большое количество, эритроцитов 8-10 в поле зрения, наличие бактерий +++ и белка. В срочном порядке 01.09.2015г. ФИО1 была осмотрена врачом-урологом, рекомендовано проведение амбулаторного антибактериального лечения: «Амоксиклав» 625/375 мг 3 раза в день в течение 10 дней.

18.09.2015г. в 10.09час. бригадой скорой медицинской помощи в экстренном порядке ФИО1 была госпитализирована в урологическое отделение ГБУЗ Самарской области «Тольяттинская городская клиническая больница №1». Учитывая жалобы на острые приступообразные боли в поясничной области слева, повышение температуры тела до 39 градусов в течение 7 дней с ознобом, острое начало заболевания, результаты УЗИ (гидронефроз справа и слева), лейкоцитурию в общем анализе мочи, лейкоцитоз в общем анализе крови был установлен диагноз: «Острый обструктивный пиелонефрит справа и слева. Гидронефроз с обеих сторон. Беременность 38 недель».

18.09.2015г. в период времени с 18.25час. до 19.45час. по жизненным показаниям ФИО1 была выполнена нефрэктомия (удаление почки) слева по поводу абсцесса почки и околопочечной клетчатки, катетеризация почки справа с связи с острым тубулоинтерстициальным нефритом, гидронефрозом справа.?

19.09.2015г. в 23.40час. ФИО1 была доставлена в операционную палату (по данным записей медицинской карты стационарного больного №) для выполнения операции - кесарева сечения. В дальнейшем 20.09.2015г. в 03.30 час. имеются сведения о поступлении ФИО1 из операционной в отделение анестезиологии и реанимации после выполнения оперативного лечения: родоразрешения путем операции кесарева сечения и ампутация матки без придатков (протокола операции в представленных медицинских документах нет).

Ребенок был переведен в роддом в отделение недоношенных детей ГБУЗ СО «ТГКБ № 5», в дальнейшем выписан в удовлетворительном состоянии.

20.09.2015г. в период времени с 02.00 час. до 03.20 час. ФИО1 была проведена ревизия правой почки и нефростомия (установка внешнего дренажа- нефростомы - в полостную систему почки).

26.09.2015г. при повторном осмотре ФИО1 врачом-нефрологом при наличии неэффективности консервативной терапии, нарастании уремии и снижении диуреза было рекомендовано проведение гемодиализа в экстренном порядке. Для обеспечения сосудистого доступа 26.09.2015г. выполнена катетеризация центральной (подключичной) вены. Для дальнейшего проведения гемодиализа 06.10.2015г. ФИО1 была переведена в отделение гемодиализа ГБУЗ Самарской области «Тольяттинская городская клиническая больница №1».

С 07.10.2015г. по 13.11.2015г. ФИО1 находилась на стационарном лечении в отделении гемодиализа ГБУЗ Самарской области «Тольяттинская городская клиническая больница №1» с диагнозом: «Развившаяся терминальная хроническая почечная недостаточность после нефрэктомии слева (19.09.2015г.) и обострения хронического пиелонефрита вторично-сморщенной почки справа. Хроническая болезнь почек 5 Д стадии. Нефростома справа по поводу обострения хронического пиелонефрита от 20.09.2015г. Удаление нефростомы (01.11.2015 г). Состояние после нефрэктомии слева от 18.09.2015г (карбункулез левой почки). Состояние после кесарева сечения на сроке беременности 38 недель с последующей ампутацией матки от 20.09.2015г. Бактериемический шок от -18.09.2015г. Заместительная почечная терапия методом хронического программного гемодиализа с 26.09.2015г. Формирование нативной артерио-венозной фистулы 16.10.2015г. Тромбоз фистулы 18.10.2015г. Имплантация перитонеального катетера в брюшную полость 21.10.2015г. Перевод на лечение хроническим амбулаторным перитонеальным диализом 01.11.2015г. Хроническая нефрогенная анемия средней степени. Хронический пиелонефрит, рецидивирующее течение, стойкая лейкоцитурия».

13.11.2015г. ФИО1 была выписана из отделения без клинических проявлений обострения заболевания - пиелонефрита, при наличии воспалительных изменений в анализах мочи, несмотря на проводимое антимикробное лечение.

В дальнейшем ФИО1 постояннно находилась на лечении, которое продолжается и по настоящее время.

ФИО1 2 раза находилась на стационарном лечении в хирургическом отделении пересадки органов Самарского центра трансплантации органов и тканей Клиники Самарского государственного медицинского университета. 

По факту оказания медицинской помощи,при котором причинен вред здоровью,ФИО1 обращалась с заявлениями о привлечении к уголовной ответственности. По заявлению от 12.09.2017г. КУСП № в ОП № У МВД России по г.Тольятти 11.10.2017г. вынесено постановление об отказе в возбуждении уголовного дела. При проведении проверки по данному заявлению было вынесено постановление о назначении судебно-медицинской экспертизы. Однако экспертиза проведена не была. Постановление об отказе в возбуждении уголовного дела ФИО1 получено, не оспаривалось. По заявлению ФИО1 от 04.09.2017г. КУСП № вынесено постановление 29.09.2017г. об отказе в возбуждении уголовного дела. Постановление об отказе в возбуждении уголовного дела ФИО1 получено, не оспаривалось. 

По заявлению ФИО1 ТФОМС СО была проведена проверка качества медицинской помощи. Экспертный анализ, проведенный по данным первичной медицинской документации, представленной медицинскими организациями, показал, что имели место дефекты в оказании медицинской помощи ГБУЗ СО «ТГКП №3» и ГБУЗ СО «ТГКБ №1», при этом значимых ошибок, которые повлияли бы на исход заболевания, установлены не были. К ответчикам были применены штрафные санкции.

С целью проверки качества оказания истцу медицинской помощи, правильности постановленного диагноза, наличия недостатков оказанной медицинской услуги, причинно-следственной связи между оказанным лечением и наступлением негативных последствий, определением суда от 10.06.2019 года по делу назначена комиссионная судебно-медицинская экспертиза проведение которой было поручено Кировскому областному ГБСЭ УЗ «Кировское областное бюро Судебно-медицинской Экспертизы».

Из содержания судебно-медицинского экспертного заключения N 184 от 11.10.2019 года следует, что при анализе медицинских карт и материалов настоящего дела установлены как недостатки, так и дефекты, допущенные ответчиками на всех этапах проводимого лечения (т.1,л.д.198-245).

Делая выводы о наличии недостатков и дефектов в оказании медицинской помощи истцу, эксперты указывают, что –

-недостаток в оказании медицинской помощи - это любое действие (бездействие) медицинского работника при оказании медицинской помощи больному, которое по своему объему, времени, последовательности оказания и/или иным характеристикам не соответствует современным ему стандартам объема и качества оказания медицинской помощи, требованиям нормативных актов, регламентирующих данный вид медицинской деятельности. Недостаток в оказании медицинской помощи может не являться причиной неблагоприятного исхода и не иметь прямой причинной связи, то есть не влиять на его возникновение.

-дефект в оказании медицинской помощи – это такой недостаток в оказании медицинской помощи, который явился причиной наступившего неблагоприятного исходя либо имел с ним прямую причинную связь, то есть повлиял на его возникновение.

Как следует из заключения экспертизы, при оказании медицинской помощи ФИО1 в женской консультации ГБУЗ СО «ТГКП №3» установлены следующие организационные недостатки:

2.1. при наличии диагноза: «Инфекция почек при беременности (023.0)» в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения РФ от 01.11.2012г. №572н не было назначено следующее обследование: посев средней порции мочи и отделяемого влагалища на флору и чувствительность к антибиотикам; анализ мочи по ФИО9, ФИО15. проба Реберга; УЗИ почек и мочевыводящих путей; консультацию врача-уролога;

2.2. 30.04.2015г. при консультации врачом-нефрологом нет рекомендаций о бактериологическом исследовании мочи по окончании лечения.

2.2. в дневнике акушера-гинеколога от 08.05.2015г. отсутствует дата следующей явки.

С 08.05.2015г. по 28.05.2015г. записи в индивидуальной карте беременной и родильницы отсутствуют, патронажа не осуществлялось; не была выполнена рекомендация врачей нефрологического отделения в плане бактериологического исследования мочи через 2 недели после выписки из стационара (см. пункт 1.9 выводов). На протяжении более месяца (с 08.05 по 16.06.2015г.) в индивидуальной карте беременной отсутствуют результаты анализов мочи.

При оказании медицинской помощи ФИО1 в ГБУЗ СО «ТГКБ № 5» в период времени с 01.03.2015г. по 26.03.2015г. (см. пункт 1.2 -1.3 выводов) установлены следующие недостатки: имела место поздняя консультация врача-нефролога (19.03.2015г.);

3.3. не проведена оценка функции почек, не выставлен диагноз хронической болезни почек;

3.4. имела место полипрогмазия (одновременное неоправданное назначение множества лекарственных средств) - в ранние сроки беременности ФИО1 получила 11 лекарственных препаратов (викасол, дицинон, транексам, папаверин, сульфат магния, витамин Е, фолиевая кислота, канефрон, монурал, ампициллин, утрожестан);

3.5. не проведена повторная консультация врача-нефролога перед выпиской;

3.6. не даны рекомендации при выписке выполнения культурального исследования мочи, проведение ультразвукового исследования почек.

Вместе с тем, прямой причинно-следственной связи между указанными недостатками и ухудшением состояния здоровья ФИО1 не имеется.

При оказании медицинской помощи ФИО1 в ГБУЗ СО «ТГКБ №1» установлены следующие организационные недостатки:

4.1. В период стационарного лечения с 22.05.2015г. по 29.05.2015г. в нефрологическом отделении:

- не была проведена оценка функции почек;

- не выставлен диагноз хронической болезни почек, не указана стадия хронической почечной недостаточности.

- при осложненных формах пиелонефрита в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения РФ от 01.11.2012 г. №572н не были назначены следующие исследования: биохимический анализ крови (триглицериды, электролиты, альбумин, печеночные ферменты, коагулограмма), суточная протеинурия, электрокардиография;

- не дана оценка результатам анализа мочи - пробы Зимницкого (имела место гипоизостенурия - качественное изменение мочи, характеризующееся низким и монотонным в течение суток-удельным весом) и уровню креатинина в крови. О функциональных нарушениях свидетельствует также повышение уровня креатинина (100 мкмоль/л при референсных значениях 44-88 мкмоль/л по данным лаборатории, где проводился анализ) и снижение скорости клубочковой фильтрации (проба Реберга ФИО1 не выполнялась).

4.2. В период стационарного лечения с 04.08.2015г. по 14.08.2015г.:

- анамнез заболевания собран не в полном объёме; в диагнозе не выставлена хроническая болезнь почек и гипоплазия правой почки;

- не проведена оценка функции почек.

4.3. В период стационарного лечения с 18.09.2015г. по 06.10.2015г.:

- в диагнозе не указаны хроническая болезнь почек, стадия хронической почечной недостаточности;

- в анамнезе не описано течение настоящей беременности, в дневниках не отражено динамическое наблюдение врача акушера-гинеколога;

- отсутствуют показания к кесареву сечению, протокол операции абдоминального родоразрешения, информация о необходимости последующей ампутации матки и протокол данной операции.

Как следует из заключения экспертизы, при оказании медицинской помощи ФИО1 в женской консультации ГБУЗ СО «ТГКП №3» установлены следующие дефекты: 

5.1. У ФИО1 в течение беременности неоднократно диагностирована бессимптомная бактериурия, однако контроль посева мочи на микрофлору в женской консультации проводился не в полном объеме: в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения РФ от 01.11.2012 г. №572н контроль посева мочи на микрофлору необходимо проводить 1 раз в 2 недели, при достижении санации мочи в двух повторных посевах - далее 1 раз в месяц.

5.2. Рекомендация проведения исследования мочи по ФИО9 12.05.2015 (см. пункт 1.7 выводов) в женской консультации не выполнена. В общем анализе мочи от 03.05.2015г. имелось наличие большого количества лейкоцитов и бактерий, в динамике от 08.05.2015г. - без положительного эффекта. Таким образом, в данный период времени имелись показания для госпитализации ФИО1 в урологическое (нефрологическое) отделение.

5.3. Учитывая патологические изменения в общем анализе мочи от 26.06.2015г., результаты двух бактериологических исследований мочи (возбудитель заболевания - кишечная палочка), чувствительность ее к антибактериальным препаратам (см. пункт 1.9 выводов), назначение 02.07.2015г. врачом-терапевтом препарата из группы макролидов «Вильпрафен» следует считать необоснованным.

5.4. После выписки из нефрологического отделения (пункт 1.11 выводов) ФИО1 не было проведено ультразвуковое исследование почек, бактериологическое исследование мочи, не проведена консультация врача-терапевта, имеется только один общий анализ мочи от 01.09.2015г. с выраженными патологическими изменениями ( пункт 1.12 выводов).

5.5. В период лечения врачом-урологом с 01.09 по 04.09.2015г. имела место недооценка клинического состояния беременной женщины и лабораторных исследований (несмотря на отсутствие патологических изменений в общем анализе мочи от 04.09.2015г.); не было назначено и не проведено ультразвуковое исследование почек, отсутствовал контроль проведения антибактериальной терапии.

При оказании медицинской помощи ФИО1 в ГБУЗ СО «ТГКБ №1» установлены следующие дефекты:

6.1. В период стационарного лечения с 22.05.2015г. по 29.05.2015г. ( пункты 1.8-1.9 выводов) в нефрологическом отделении:

- при бактериологическом исследовании мочи от 26.05.2015г. был установлен возбудитель пиелонефрита - кишечная палочка, резистентная (устойчивая) к «Ампициллину», но чувствительная к цефалоспоринам, карбопенемам и фторхинолонам. Назначенное ФИО1 антибактериальное лечение лекарственным препаратом «Цефтриаксон» 1,0 один раз в сутки с 26.05.2015г. по 29.05.2015г. является недостаточным. Продолжительность лечения хронического пиелонефрита в активной фазе должна составлять не менее двух недель, желательно три недели. По данным медицинской литературы при сроке терапии менее 3 недель частота рецидива заболевания может достигать 60%.

- в выписке из стационара нет рекомендаций о продолжении антибактериальной терапии в амбулаторных условиях ( пункт 1.9 выводов).

6.2 В период стационарного лечения с 04.08.2015г. по 14.08.2015г. (см. пункт 1.11 выводов):

- не назначен посев мочи на флору;

- назначенное ФИО1 антибактериальное лечение лекарственным препаратом «Цефтриаксон» 1,0 один раз в сутки с 12.08.2015г. по 14.08.2015г. является недостаточным ( пункт 6.1 выводов); 

- в выписном эпикризе отсутствуют рекомендации по проведению противорецидивной терапии, продолжению антибактериальной терапии в амбулаторных условиях, контролю за функцией почек.

Согласно заключения экспертов «учитывая недостатки, указанные в пунктах 2, 3, 4 выводов и дефекты, указанные в пунктах 5, 6 выводов, следует считать, что оказание медицинской помощи ФИО1 на амбулаторном и стационарном этапах не полностью соответствовало Приказу Министерства здравоохранения РФ от 01.11.2012 г. №572н.

Как установлено в судебном заседании, ФИО1 обратилась в женскую консультацию уже будучи беременной.

Согласно заключения экспертизы, проведение догестационной подготовки возможно только в случае активного обращения женщины на этапе планирования беременности: она должна быть информирована акушером-гинекологом и терапевтом о необходимости обследования до наступления беременности. На этапе догестационной подготовки возможно было оценить функциональные возможности мочевыделительной системы женщины, провести весь комплекс исследований и назначить соответствующую коррекцию выявленных нарушений, что, возможно, улучшило бы течение основного заболевания у ФИО1 во время беременности. Отсутствие догестационной подготовки при наличии латентной инфекции мочевыводящих путей и дилятация (расширение) мочевых путей, возникающая при беременности, могли привести к повышению частоты обострений заболевания - хронического пиелонефрита, требующего антибактериальной, уроантисептической, позиционной терапии, динамического наблюдения. Сведения об обращении ФИО1 по поводу планирования беременности (догестационной подготовки) в представленных медицинских документах отсутствуют. 

Обоснованы доводы представителей ответчиков о том, что с учетом состояния здоровья, истцу следовало решать вопрос со здоровьем и подготовкой к беременности до её наступления.

Суд считает, что хотя экспертизой не установлено прямой причинно-следственной связи между поездкой ФИО1 в Грецию и развитием неблагоприятного исхода заболевания (формирование карбункула почки), однако сделаны выводы о том, что поездка ФИО1 в Грецию после стационарного лечения и отсутствие проведения антибактериального лечения могли привести к очередному обострению хронического пиелонефрита по причине недостаточной антибактериальной терапии в стационаре. 

Обоснованы и подтверждены экспертизой, доводы представителей ответчиков и 3 лица о том, что позднее обращение ФИО1 за медицинской помощью (спустя 7 дней от ухудшения состояния), в связи с этим несвоевременное начало патогенетической антибактериальной терапии могло способствовать развитию у нее осложнения пиелонефрита - карбункула почки. 

Наличие уменьшения размеров правой почки (гипоплазии), удаления единственно нормально-функционирующей левой почки, развитие бактериемического шока закономерно привело к развитию терминальной почечной недостаточности, требующей проведения пожизненной заместительной почечной терапии. 

Согласно заключения экспертизы - отсутствие постоянного контроля посева мочи, недостаточные курсы антибактериальной терапии бессимптомной бактериурии при беременности могли приводить к частым рецидивам хронического заболевания почек у ФИО1 Дефекты, указанные в пунктах 5, 6 выводов, а также позднее обращение ФИО1 за медицинской помощью могли способствовать развитию у нее гнойного процесса (карбункула) в левой почке с последующей нефрэктомией, развитием септического состояния (бактериемического шока). Таким образом, между дефектами оказания медицинской помощи ФИО1 поздним обращением женщины за помощью и наступлением неблагоприятного исхода в виде развития гнойно-некротического поражения левой почки (карбункула) имеется причинно-следственная связь. 

В соответствии с пунктом 25 "Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека" (утверждены приказом Минздравсоцразвития РФ от 24.04.2008 года N 194н) "...ухудшение состояния здоровья человека... может рассматриваться как причинение вреда его здоровью лишь когда оно... обусловлено дефектом оказания медицинской помощи...".

Оценив собранные по делу доказательства в их совокупности в соответствии со ст. 67 ГПК РФ, в том числе и экспертное заключение, проанализировав представленные медицинские документы ФИО1, суд приходит к выводу о том, что имеется наличие причинно-следственной связи между оказанными медицинскими услугами и наступившими неблагоприятными последствиями, вызвавшими в ухудшении состояния здоровья.

Требования истца к ГБУЗ СО «ТГКП №3», ГБУЗ СО «ТГКБ №1» обоснованы и подлежат частичному удовлетворению.

Что касается обоснованности предъявленных требований к ГБУЗ СО «ТГКБ №5», то суд считает, что вина данного ответчика не нашла своего подтверждения. Ни заключения проверки ТФОМС СО, ни заключением судебно-медицинской экспертизы дефекты в оказании медицинской помощи ГБУЗ СО «ТГКБ №5» установлены не были.

В удовлетворении требований о компенсации морального вреда к ГБУЗ СО «ТГКБ №5» следует отказать. 

В п. 8 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации N 10 от 20.12.1994 г. также указано, что по правоотношениям, возникшим после 01.01.1995 г., компенсация определяется судом только в денежной форме. Исходя из этого, размер компенсации зависит от характера и объема причиненных истцу нравственных или физических страданий, степени вины ответчика в каждом конкретном случае, иных заслуживающих внимания обстоятельств. При определении размера компенсации вреда должны учитываться требования разумности и справедливости.

Степень нравственных или физических страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств причинения морального вреда, индивидуальных особенностей потерпевшего и других конкретных обстоятельств, свидетельствующих о тяжести перенесенных им страданий.

Суд считает возможным определить компенсацию морального вреда в размере 1000000 рублей.

Однако, ответственность следует распределить в долевом порядке. Обоснованы доводы представителей ответчиков о том, что следует учесть и вину самой ФИО1

Суд считает, что вину ФИО1 и ответчиков следует определить в размере по 50%. 

Поскольку, дефекты лечения были допущены ответчиками на всех этапах лечения ГБУЗ СО «ТГКП №3», ГБУЗ СО «ТГКБ №1», с них следует взыскать в пользу истца компенсацию морального вреда.

В пользу ФИО1 в счет компенсации морального вреда причиненного некачественным оказанием медпомощи следует взыскать с ГБУЗ СО «ТГКП №3» двести тысяч рублей, с ГБУЗ СО «ТГКБ №1» триста тысяч рублей.

В случае отсутствия у ответчиков имущества, на которое может быть обращено взыскание, субсидиарную ответственность возложить на министерство здравоохранения СО.

На основании изложенного, руководствуясь ст.ст. 100, 103, 194-199 ГПК РФ, суд

Решил:

Исковые требования ФИО1 удовлетворить частично.

Взыскать в пользу ФИО1 в счет компенсации морального вреда причиненного некачественным оказанием медицинской помощи с ГБУЗ СО «ТГКП №3» двести тысяч рублей, с ГБУЗ СО «ТГКБ №1» триста тысяч рублей.

Обязать Министерство здравоохранения СО при отсутствии необходимых средств у ответчиков в полном объеме профинансировать данные денежные средства.

В удовлетворении остальных требований отказать.

Решение может быть обжаловано в течение месяца в Самарский областной суд через Автозаводский районный суд г. Тольятти путем подачи апелляционной жалобы.

Мотивированное решение изготовлено 27.12.2019 года.

Судья подпись Т.М. Филиппова

№

№

№ 

№

№

№

№ 

№ 

№

№ 

№

№

№

№

№ 

№

№

№

№

№

№а