Судья: Сосновская М.Л. УИД 39RS0001-01-2022-001457-34

дело №2-22/2023

А П Е Л Л Я Ц И О Н Н О Е О П Р Е Д Е Л Е Н И Е

 

№ 33-31/2025

16 декабря 2025 года

г. Калининград

Судебная коллегия по гражданским делам Калининградского областного суда в составе:

председательствующего судьи Королевой Н.С.,

судей Гарматовской Ю.В., Теплинской Т.В. с участием прокурора Маркеловой Г.И.

при секретаре Макаревской А.В.

рассмотрела в открытом судебном заседании гражданское дело по апелляционной жалобе ФИО9 на решение Ленинградского районного суда г. Калининграда от 30 мая 2023 года по гражданскому делу по иску ФИО9 к ГБУЗ «Областная клиническая больница Калининградской области» о взыскании компенсации морального вреда в связи с оказанием медицинской помощи ненадлежащего качества, 3-и лица ФИО11, Министерство здравоохранения Калининградской области, АО «Страховая компания «Согаз-Мед».

Заслушав доклад судьи Королевой Н.С., объяснения представителя ФИО9 ФИО12, представителя АО «СК Согаз – Мед» ФИО13, поддержавших доводы жалобы, представителя ГБУЗ «Областная клиническая больница Калининградской области» ФИО14, полагавшего жалобу неподлежащей удовлетворению, заключение прокурора Маркеловой Г.И., полагавшей решение законным и обоснованным, судебная коллегия

УСТАНОВИЛА:

ФИО9 обратилась в суд с иском к ГБУЗ «Областная клиническая больница Калининградской области», указав, что 07 июля 2021 года обратилась за медицинской помощью в ООО «СИГМА МЕД» для проведения колоноскопии, в ходе которой были обнаружили 

<

данные изъяты>. ООО «СИГМА МЕД» выдало заключение: 

<

данные изъяты> удалены при биопсии. 

<

данные изъяты> Рекомендована эндоскопическая полипэктомия в срочном порядке в условиях хирургического стационара.

08 июля 2021 года ФИО9 обратилась в медицинский центр здоровья семьи Надежда для получения консультации относительно удаления полипа, где ей было рекомендовано обратиться с документами в ГБУЗ «Областная клиническая больница Калининградской области».

27 июля 2021 года ФИО9 обратилась в ГБУЗ «Областная клиническая больница Калининградской области», где получила консультацию по проведению платной операции в сумме 35000 руб. у заведующего отделением эндоскопии ФИО1 после проведения им медицинского консилиума по ее документам.

06 августа 2021 года в 8:50 истец прибыла на платную операцию по удалению полипа к заведующему колоноскопическим отделением ФИО2 в ГБУЗ «Областная клиническая больница Калининградской области» и с ней провели стандартные процедуры по подготовке к операции. В 10:50 она прибыла в кабинет, где должна была проходить процедура колоноскопии. ФИО3 никакой договор и прейскурант на оказание платных медицинских услуг ФИО9 не предоставил. К тому же ее приняли без направления из поликлиники. Доктор начал операцию без основных медицинских документов, в том числе без видеозаписи колоноскопии.

Операция длилась с 11:00 до 12:40. В 12:40 ФИО9 пришла в себя после наркоза, в связи с кровотечением в 14:00 ее закатили в операционную ответчика, вторая операция началась в 14:30, закончилась в 15:45 (1 час 15 минут).

Из выписки истории болезни № 12-22634 отделения колопроктологии ГБУЗ «Областная клиническая больница Калининградской области» следует, что «Находился(лась) в отделении с 06.08.2021 по 23.08.2021с диагнозом 

<

данные изъяты> Жалобы при поступлении: На слабость, кровотечение из прямой кишки. Анамнез: Анамнез заболевания: 06.08.21 амбулаторно выполнялась полипэктомия из сигмовидной кишки. После манипуляции появилось кровотечение из ножки полипа, которое не смогли остановить эндоскопически. На каталке доставлена в приемный покой ОКБ, осмотрена, госпитализирована в х\о. Подана в операционную в экстренном порядке».

Таким образом, врачи ФИО4, ФИО5, ФИО6 фактически спасли жизнь истца после непрофессионального хирургического вмешательства врача ФИО7 Указала, что доктор ФИО8 допустил нарушения требований нормативных документов, и его медицинская деятельность угрожала жизни и здоровью истца, последствия его непрофессионального хирургического вмешательства угрожало жизни и здоровью пациентки, врач проводил операцию в амбулаторном отделении, притом, что такая операция не относится к неотложной медицинской помощи пациентам с колопроктологическими заболеваниями, которым оказывается вне медицинской организации, амбулаторно и в дневном стационаре, а также стационарно в отделениях колопроктологического и хирургического профиля с блоками интенсивной терапии, которая определена п. 6 и 7 Порядка оказания медицинской помощи населению с заболеваниями толстой кишки, анального канала и промежности колопроктологического профиля, утвержденного приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 2 апреля 2010 г. № 206н. Тем более имелась рекомендация: Эндоскопическая полипэктомия в срочном порядке в условиях хирургического стационара.

ФИО9 просила взыскать с ответчика денежную компенсацию за причинённый вред здоровью при оказании медицинской помощи ненадлежащего качества в размере 500000 руб. Взыскать с ответчика денежную компенсацию морального вреда в размере 500000 руб. Взыскать с ответчика штраф от суммы присужденной судом по исковым требованиям.

Определением Ленинградского районного суда г. Калининграда от 30 мая 2023 года принят отказ ФИО9 в части требований о взыскании с ответчика в пользу истца компенсации за причинённый вред здоровью при оказании медицинской помощи ненадлежащего качества в размере 500 000 руб., а также о взыскании штрафа от суммы, присужденной судом по исковым требованиям.

Решением Ленинградского районного суда г. Калининграда от 30 мая 2023 года исковые требования оставлены без удовлетворения, взысканы с ФИО9 в доход федерального бюджета расходы на производство комиссионной судебно-медицинской экспертизы в размере 250 191,60 руб.

В апелляционной жалобе ФИО9 просит отменить решение суда, настаивает на доводах иска, указывая на несогласие с выводами проведённых в ходе рассмотрения дела экспертиз, при этом полагая, что имеются доказательства некачественного оказания медицинской помощи в поликлиническом отделении ответчика, в связи имеющимся заключением ООО «Сигма-мед» о большом размере полипа кишечника и рекомендацией о его удалении в условиях стационара. Полагает доказанным факт нарушения её прав на охрану здоровья и качественную медицинскую помощь.

В возражениях на апелляционную жалобу ГБУЗ «Областная клиническая больница Калининградской области» просит решение оставить без изменения.

Представитель ФИО9 ФИО12 в суде апелляционной инстанции доводы апелляционной жалобы поддержала, просила ее удовлетворить.

Представитель АО «СК Согаз – Мед» ФИО13 полагала апелляционную жалобу подлежащей удовлетворению.

Представитель ГБУЗ «Областная клиническая больница Калининградской области» ФИО14 возражал против доводов апелляционной жалобы.

Прокурором Маркеловой Г.И. дано заключение о законности и обоснованности решения.

Иные лица, участвующие в деле, извещенные о времени и месте рассмотрения дела надлежащим образом, в судебное заседание не явились, что с учетом статьи 167 ГПК РФ дает суду основания рассмотреть дело в их отсутствие.

Проверив законность и обоснованность решения суда первой инстанции с учетом доводов, изложенных в апелляционной жалобе, возражениях на жалобу, судебная коллегия приходит к следующему.

В соответствии со ст.4 ФЗ РФ от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее Закон об охране здоровья граждан) основными принципами охраны здоровья являются соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; доступность и качество медицинской помощи.

В силу ст.10 Закона об охране здоровья граждан доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются, в том числе: наличием необходимого количества медицинских работников и уровнем их квалификации (п. 2); применением порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи (п.4).

Согласно ч.5 ст. 19 этого же Закона пациент имеет право, в частности, на: профилактику, диагностику, лечение, медицинскую реабилитацию в медицинских организациях в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям (п. 2); получение консультаций врачей-специалистов (п. 3); облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными методами и лекарственными препаратами (п. 4); возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи (п. 9).

На основании п.2 ст.79 Закона об охране здоровья граждан медицинская организация обязана организовывать и осуществлять медицинскую деятельность в соответствии с законодательными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, в том числе порядками оказания медицинской помощи, и на основе стандартов медицинской помощи.

Согласно п.21 ст.2 данного Закона качество медицинской помощи - совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Качество медицинской помощи определяется совокупностью признаков медицинских технологий, правильностью их выполнения и результатами их проведения. Некачественное оказание медицинской помощи - оказание медицинской помощи с нарушениями медицинских технологий и правильности их проведения.

Одним из видов оказания медицинской помощи ненадлежащего качества является невыполнение, несвоевременное или некачественное выполнение необходимых пациенту диагностических, лечебных, профилактических, реабилитационных мероприятий (исследования, консультации, операции, процедуры, манипуляции, трансфузии, медикаментозные назначения и т.д.).

Согласно п.3 ст.98 указанного Закона вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации.

В пункте 48 постановления Пленума Верховного Суда РФ от 15.11.2022 N 33 «О практике применения судами норм о компенсации морального вреда» разъяснено, что медицинские организации … несут ответственность за нарушение прав граждан в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью гражданина при оказании ему медицинской помощи, при оказании ему ненадлежащей медицинской помощи и обязаны компенсировать моральный вред, причиненный при некачественном оказании медицинской помощи. При этом на ответчика возлагается обязанность доказать наличие оснований для освобождения от ответственности за ненадлежащее оказание медицинской помощи, в частности отсутствие вины в оказании медицинской помощи, не отвечающей установленным требованиям, отсутствие вины в дефектах такой помощи, способствовавших наступлению неблагоприятного исхода, а также отсутствие возможности при надлежащей квалификации врачей, правильной организации лечебного процесса оказать пациенту необходимую и своевременную помощь, избежать неблагоприятного исхода. На медицинскую организацию возлагается не только бремя доказывания отсутствия своей вины, но и бремя доказывания правомерности тех или иных действий (бездействия), которые повлекли возникновение морального вреда.

В соответствии со ст. 1064 ГК РФ вред, причиненный личности подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине.

Юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей (ст. 1068 ГК РФ).

На основании ст.ст. 151, 1101 ГК РФ, если гражданину причин моральный вред действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину другие нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда.

Из материалов дела следует, что апелляционная жалоба ФИО9 на решение Ленинградского районного суда г. Калининграда от 30 мая 2023 года являлась предметом проверки судом апелляционной инстанции, о чем вынесено определение от 05 сентября 2023 года об оставлении решения суда без изменения, апелляционной жалобы - без удовлетворения.

Определением Третьего кассационного суда общей юрисдикции от 29 января 2024 года апелляционное определение от 05 сентября 2023 года отменено, дело направлено на новое рассмотрение в суд первой инстанции в ином составе судей.

Из материалов дела следует, что ФИО9 07 июля 2021 года обратилась за медицинской помощью в ООО «СИГМА МЕД», где было проведено исследование биопсийного материала, заключение: 

<

данные изъяты> удалены при биопсии. 

<

данные изъяты> Рекомендована эндоскопическая полипэктомия в срочном порядке в условиях хирургического стационара.

06.08.2021 года ФИО9 обратилась к ответчику на медицинское вмешательство (операцию) по удалению полипа.

В карте имеется предоперационный эпикриз от 06.08.2021 года, согласно которому наличие у пациентки полиповидных образований является показанием к проведению эндоскопической резекции слизистой петлей (ЕМЛ). Необходимые анализы имеются. Согласие пациентки на операцию получено. Операция: эндоскопическая резекция слизистой (EMR). Эндоскоп через анальный канал проведён в прямую кишку. В сигмовидной кишке на 40 см от ануса 0-Isp 3,0 см, ножка 2,0 см, nice 2. На ножку наложено 2 клипсы. Далее резецирована петлей по подслизистому слою. После резекции получено кровотечение из ножки. Попытка коагуляционного гемостаза не принесла результатов. На ножку наложено 5 клипс. Кровотечение остановилось. Опухоль извлечена из кишки, отправлена на гистологию. При контрольном осмотре через 20 минут кровотечение продолжается. Попытки повторного гемостаза не принесли результата. Манипуляция прекращена.

В карте имеется копия выписки из истории болезни № 12-22634 из ГБУЗ «Областная клиническая больница Калининградской области» отделение колопроктологии, согласно которому ФИО9 находилась в отделении с 06.08.2021 года по 23.08.2021 года с диагнозом 

<

данные изъяты> Жалобы при поступлении на слабость, кровотечение из прямой кишки. Анамнез заболевания: 06.08.21 амбулаторно выполнялась полипэктомия из сигмовидной кишки. После манипуляции появилось кровотечение из ножки полипа, которое не смогли остановить эндоскопически. На каталке доставлена в приемный покой ОКБ, осмотрена, госпитализирована в х\о. Принято решение о выполнении клиновидной резекции участка сигмовидной кишки с полипом.

К качеству оказанных медицинских услуг в стационарном отделении ГБУЗ «Областная клиническая больница Калининградской области» истец ФИО9 претензий не имеет.

Согласно заключению ГБУЗ «Областная клиническая больница Калининградской области» о проведении служебной проверки по факту обращения ФИО9 от 04 февраля 2022 года установлено, что пациентка ФИО9 поступила в Калининградскую ОКБ в порядке неотложной помощи 6.08.2021 в 13:44 с диагнозом: 

<

данные изъяты>. Из анамнеза известно, что 6.08.2021 в отделении эндоскопии Калининградской ОКБ пациентке проведена эндоскопическая резекция полиповидных образований сигмовидной кишки слизистой петлей. Манипуляция осложнилась кровотечением из ножки. Попытка коагуляционного гемостаза без успеха. На ножку наложено 5 клипс. Кровотечение остановилось. Опухоль отправлена на гистологию. При контрольном осмотре через 20 минут кровотечение продолжается, попытки повторного гемостаза без успеха. Манипуляция прекращена. Пациентка госпитализирована. В 13:50 осмотрена дежурным хирургом в приемном отделении, подана в операционную для экстренного оперативного лечения. Согласно протоколу операции при ревизии в средней трети сигмовидной кишки определяется плотный участок 2,0x2,0 см со следами кровоизлияния в стенку. Выполнена колотомия - по противобрыжеечному краю полип 1,5 см на широком основании с клипсами (попытка эндоскопического гемостаза). В просвете кишки сгустки крови около 100,0мл. Продолжающегося кровотечения на момент осмотра не выявлено. Проведена экстренная консультация у стола с и.о. заведующего отделением колопроктологии ФИО10 Принято решение о выполнении клиновидной резекции участка сигмовидной кишки с полипом. Брыжейка сигмовидной кишки обработана, сосуды лигированы, выполнена клиновидная резекция сигмовидной кишки с полипом на расстоянии 3,0 см с каждой стороны от полипа. Наложен ручной анастомоз по типу бок-в-бок нитью монокрил 3,0. Дренирование брюшной полости к зоне анастомоза. Другой патологии в брюшной полости не выявлено. Проверка на гемостаз - сухо. Счет инструментария и материала верен. Послойные швы на рану. Асептическая повязка. С 6.08.2021 по 7.08.2021 наблюдалась в отделении реанимации - послеоперационный период неосложненный, динамика положительная: не температурит, гемодинамически стабильна. Перистальтика кишечника активная, диурез в норме.

С 8.08.2021 г. переведена в отделение колопроктологии. Получала антибактериальную, инфузионную, обезболивающую терапию, ингибиторы протонной помпы. С 11.08.2021 по 16.08.2021 отмечалась нормотермия. С 14.08 с вечера повышение температуры до 38,5 градусов Цельсия. Осмотрена дежурным хирургом. Выполнено рентгенологическое исследование органов грудной клетки - очаговых и инфильтративных изменений нет. Выполнено УЗИ органов брюшной полости и почек, малого таза - следы свободной жидкости в брюшной полости и малом тазу, неспецифические изменения тонкой кишки, расширенная ДПК. Данные исследований расценены как проявление анастомозита. Проведена смена антибактериальной терапии с положительной динамикой. 18.08.2021 выполнен УЗИ контроль - жидкости в брюшной полости нет, в зоне анастомоза утолщение стенок кишечника. С 21.08 отмечается нормотермия.

По результатам гистологического исследования полипа, удаленного 6.08 -

<

данные изъяты>

Пациентка выписана 23.08.2021 с диагнозом: 

<

данные изъяты>.

<

данные изъяты>

25.08.2021 г. проведен онкологический консилиум - показано диспансерное наблюдение онколога.

11.01.2022 года ФИО9 обратилась с жалобой в Министерство здравоохранения Калининградской области на оказание помощи в Калининградской ОКБ, указав, что эндоскопическая резекция полиповидных образований сигмовидной кишки слизистой петлей была проведена неверно. Ссылалась на то, что договорилась о выполнении данной операции за деньги, однако, договор оказания платных услуг с ней не заключался.

Согласно выводам служебной проверки, ФИО9 обратилась в Калининградскую ОКБ с эпителиальными образованиями (полипами) сигмовидной кишки. Пациентке по показаниям проведена эндоскопическая резекция слизистой петлей. Процедура осложнилась толстокишечным кровотечением, которое невозможно было купировать эндоскопически, что потребовало госпитализации и оперативного лечения в срочном порядке в отделение колопроктологии. На основании морфологического исследования удаленного полипа выставлен заключительный диагноз: 

<

данные изъяты>. Состояние после эндоскопической полипэктомии. Нарушений порядков оказания медицинской помощи пациентке ФИО9 не выявлено. Медицинская помощь оказана в полном объеме без отступления от лечебно-диагностического алгоритма. Претензии заявителя, указанные в обращении, о том, что проведение операции по удаление полипов в амбулаторных условиях является нарушением порядка оказания медицинской помощи, признаны необоснованными. Помощь ФИО9 оказывалась в рамках системы ОМС, без удержания денежных средств с пациента. Заявления последней о нарушении законодательства о платных услугах Калининградской ОКБ подтверждения не нашли.

Экспертиза качества медицинской помощи в стационаре проведена АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», и 19.07.2022 года дан ответ о том, что нарушений медицинской помощи не выявлено.

Для установления обстоятельств качества оказания медицинской помощи по ходатайству истца по делу была назначена комиссионная судебно-медицинская экспертиза, производство которой поручено ГБУЗ города Москвы «Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения города Москвы».

Согласно заключению комиссионной судебно–медицинской экспертизы от 12 октября 2022 года № 2223000860 медицинская помощь (диагностика и лечение) ФИО9 оказана в соответствии с приказом Минздрава РФ от 5.11.2012 № 915н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «онкология»; приказом Минздрава РФ от 15.11.2012 г. № 919н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология»; приказом Минздрава РФ от 06.12.2017 № 974н «Об утверждении Правил проведения эндоскопических исследований»; приказом Минздрава РФ от 15.11.2012 № 922н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «хирургия»; Клиническими рекомендациями «Рак ободочной кишки и ректосигмоидного отдела»; рекомендациями, изложенными в Национальных руководствах по Абдоминальной хирургии, по Онкологии, то есть в отсутствие дефектов её (медицинской помощи) оказания. Кровотечение из послеоперационной раны, не поддающееся купированию методом коагуляционного гемостаза и клипирования свидетельствуют о наличии патологически изменённых сосудов самой опухоли и её ложа, а также гемореологических изменений кровоснабжения в этой области, как осложнения основного заболевания. Неправильного, неполного и несвоевременного оказания медицинской помощи ФИО9 в ГБУЗ «Областная клиническая больница Калининградской области» комиссией экспертов не установлено.

После направления в адрес экспертов медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях № 13233496, судом была назначена дополнительная комиссионная судебно-медицинскую экспертиза, относительно амбулаторного этапа при подготовке и проведении ФИО9 эндоскопического оперативного вмешательства по удалению полипа 06.08.2021 в консультативно-диагностической поликлинике областной клинической больницы Калининградской области в ГБУЗ «Областная клиническая больница Калининградской области».

Производство дополнительной экспертизы поручено также ГБУЗ города Москвы «Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения города Москвы».

Согласно заключению комиссионной судебно–медицинской экспертизы от 22 марта 2023 года № 2323000002, медицинская помощь на амбулаторном этапе «в консультативно-диагностической поликлинике областной клинической больницы Калининградской области в ГБУЗ «Областная клиническая больница Калининградской области» пациентке ФИО9 оказана в соответствии с приказом Минздравсоцразвития РФ от 15.05.2012 г. № 543н «Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению», приказом Минздрава РФ от 15.11.2012 № 915н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «онкология»; приказом Минздрава РФ от 15.11.2012 г. № 919н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология»; приказом Минздрава РФ от 06.12.2017 № 974н «Об утверждении Правил проведения эндоскопических исследований»; приказом Минздрава РФ от 15.11.2012 № 922н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «хирургия»; Клиническими рекомендациями «Рак ободочной кишки и ректосигмоидного отдела»; рекомендациями, изложенными в Национальных руководствах по Абдоминальной хирургии, по Онкологии, то есть в отсутствие дефектов её (медицинской помощи) оказания. Кровотечение из послеоперационной раны, не поддающееся купированию методом коагуляционного гемостаза и клипирования свидетельствуют о наличии патологически изменённых сосудов самой опухоли и её ложа, а также гемореологических изменений кровоснабжения в этой области, как осложнения основного заболевания. Неправильного, неполного и несвоевременного оказания медицинской помощи ФИО9 в ГБУЗ «Областная клиническая больница Калининградской области» комиссией экспертов не установлено Эксперты отметили, что при таком диагнозе рекомендуется рассматривать возможность органосохранных и функционально-щадящих способов лечения (эндоскопическая резекция слизистой), что и было произведено ответчиком (т.3 л.д.32).

При этом экспертами обращено внимание, что в распоряжение комиссии экспертов не предоставлено подлинной унифицированной медицинской документации амбулаторно-поликлинического этапа оказания медицинской помощи, утверждённой приказом Минздрава РФ от 15.12.2014 № 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению», представлены разрозненные объекты исследования.

Разрешая спор и отказывая в удовлетворении исковых требований, суд первой инстанции, руководствуясь статьями 151, 1064, пунктом 1 статьи 1068, статьёй 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации, статьями 4,19, 20, 79 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», оценив представленные доказательства, в том числе заключение комиссионной судебно-медицинской экспертизы от 12 октября 2022 г., заключение дополнительной комиссионной судебно-медицинской экспертизы от 22 марта 2023 г., принимая во внимание, что наличие дефекта оформления медицинской документации не состоит в причинно-следственной связи с наступлением неблагоприятного исхода операции в виде открытого кровотечения, исходил из соответствия оказания истцу медицинской помощи в амбулаторных и стационарных условиях Порядку оказания медицинской помощи населению по профилю «онкология»; Порядку оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология»; Правилам проведения эндоскопических исследований; Порядку оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «хирургия»; Клиническим рекомендациям «Рак ободочной кишки и ректосигмоидного отдела»; рекомендациям, изложенными в Национальных руководствах по Абдоминальной хирургии, по Онкологии, пришёл к выводу об отсутствии дефектов оказания медицинской помощи и как следствие отсутствии оснований для взыскания компенсации морального вреда.

Соглашаясь с выводами суда первой инстанции, судебная коллегия по гражданским делам Калининградского областного суда указала, что, несмотря на отсутствие в распоряжении экспертов подлинников унифицированной документации амбулаторно-поликлинического этапа оказания истцу медицинской помощи, все имеющиеся у сторон медицинские документы были представлены для проведения экспертизы, в связи с чем оснований сомневаться в объективности экспертного исследования не имеется.

Между тем, судом кассационной инстанции отмечено, что судом апелляционной не было учтено то, что экспертами перед судом первой инстанции поставлен вопрос о направлении для экспертизы оригинала медицинской карты больного, получающего лечение в амбулаторных условиях. Между тем, такая карта представлена не была и вследствие чего комиссионная экспертиза проведена в совокупности всех объектов исследования, предоставленных в разрозненном виде.

Кроме того, из экспертного заключения не следует ответа на вопрос в части правильности проведения диагностических мероприятий на амбулаторном этапе, причина невозможности решения данного вопроса не приведена.

После поступления заключения экспертизы в суд и ознакомления с ним представителем истца заявлено о подложности документа (т. З, л.д. 170-172), подлежавшего разрешению судом по правилам статьи 186 Гражданского процессуального кодекса с учётом также того, что из сообщения страховой компании АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» следует, что медицинская карта амбулаторного пациента не оформлялась, поскольку операция проведена истцу неофициально, в рамках обязательного медицинского страхования эндоскопическая операция истцу не проводилась, договор на оказание платных медицинских услуг не заключался.

Судом кассационной инстанции указано, что представленное ответчиком доказательство - медицинская карта пациента, получавшего медицинскую помощь в амбулаторных условиях № 13233496, судами на предмет её соответствия оригиналу не оценивались.

Поскольку документы были получены экспертом с нарушением действующего процессуального законодательства, не соответствовали требованиям абзаца второго пункта 7 постановления Правительства Российской Федерации от 17 августа 2007 г. № 522 «Об утверждении Правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека», которые устанавливают порядок определения при проведении судебно-медицинской экспертизы степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, и, как следствие, не могли быть положены в основу проводимой экспертизы, то саму экспертизу нельзя считать проведённой с соблюдением требований закона.

Судом кассационной инстанции сделан вывод о том, что заключение эксперта было получено судом с нарушением норм действующего процессуального законодательства и в силу части 2 статьи 55 Гражданского процессуального кодекса не могло быть положено в основу судебных постановлений.

Судом не принято во внимание, что в нарушение части 1 статьи 20, части 1 статьи 22 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ информированное добровольное согласие ФИО9 на удаление полипа не содержит указание метода удаления, вида анестезии, применяемого при седации, не отражает последствия и риски, в том числе риск кровотечения, отсутствует подпись медицинского работника. Медицинское вмешательство является невозможным без информированного согласия пациента на его проведение, предусматривающего разъяснение в доступной форме сведений, предписанных законом.

Судом не дана правовая оценка тому, могли ли названные нарушения при подготовке и проведении операции по удалению полипа, оставление истца без квалифицированной медицинской помощи в послеоперационном периоде создать угрозу жизни пациента с учётом наступивших для неё последствий в виде экстренного удаления части внутреннего органа, что, безусловно, причинило ей физические и нравственные страдания.

При таких обстоятельствах суду следовало дать оценку вопросу виновности указанных действий ответчика и наличии либо отсутствии причинно-следственной связи между этими действиями и повреждением здоровья истца с учётом степени тяжести вреда, с учётом всей совокупности представленных в дело доказательств, при необходимости уточнить юридически значимые обстоятельства и поставить на обсуждение сторон вопрос о представлении дополнительных доказательств в подтверждение заявленных сторонами требований и возражений, исходя из бремени доказывания обстоятельств сторонами.

Судебной коллегией при новом рассмотрении дела на ГБУЗ «Областная клиническая больница Калининградской области» возложена обязанность предоставить оригинал медицинской карты амбулаторного больного ФИО9 № 13233496.

В судебную коллегию представлены письменные пояснения представителя ГБУЗ «Областная клиническая больница Калининградской области» о том, что оригиналы медицинских документов были ранее предоставлены суду, оснований для восстановления медицинской карты не имеется. При этом представлены ксерокопии медицинских документов в отношении ФИО9, которые в оригиналах также имеются в материалах дела, в том числе в карте стационарного больного №12-22634.

Таким образом, судебной коллегией установлено, что иных медицинских документов по обстоятельствам оказания медицинской помощи ФИО9 в условиях амбулатории ГБУЗ «Областная клиническая больница Калининградской области» не имеется, все документы в оригиналах и копиях представлены в материалы дела.

Кроме того, представлены сведения Министерством здравоохранения Калининградской области в отношении ФИО9 из системы МИС «БАРС»- здравоохранения», а именно: протокол на случай выявления у больного запущенной формы 

<

данные изъяты> от 23.08.2021 года и выписка из истории болезни №12-22634 от 23.08.2021 года, Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Калининградской области представлены сведения об оказанных ФИО9 услугах за период времени с 01.01.2021 года по 31.12.2021 года.

Названные документы приобщены судебной коллегией к материалам дела по правилам ст. 327.1 ГПК РФ в качестве новых доказательств.

Принимая во внимание установленные по делу обстоятельства, требования ст. 79, ч.2 ст. 87 ГПК РФ, учитывая указания суда кассационной инстанции, судебной коллегией была назначена повторная комиссионная судебно-медицинская экспертиза, производство которой поручено ФГБУ «РЦСМЭ» №215/24.

Согласно экспертному заключению повторной комиссионной судебно-медицинской экспертизы ФГБУ «РЦСМЭ» №215/24, комиссия экспертов пришла к выводам о том, что установление соответствия оказанной медицинской помощи стандартам медицинской помощи, является медико-экономическим контролем качества оказания медицинской помощи и осуществляется в рамках экспертизы качества оказания медицинской помощи (основание ст.37, ст.58, ст.62, ст.64 Федерального закона от № 323-ФЗ (ред. от 22.12.2020) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», ст.40 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», Письма Министерства здравоохранения РФ от 30 апреля 2013 г. N 13-2/10/2-3113 «О применении стандартов и порядков оказания медицинской помощи») и в связи с этим, не входит в компетенцию судебно-медицинской экспертной комиссии.

Оценка оказанной медицинской помощи ФИО9 проводилась в соответствии с Приказом Минздрава России от 06.12.2017 № 974н «Об утверждении Правил проведения эндоскопических исследований»; Приказом Минздрава России № 922н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «хирургия»; клиническими рекомендациями «Рак ободочной кишки и ректосигмоидного отдела. 2020» и «Злокачественное новообразование ободочной кишки - 2022-2023-2024 (12.12.2022). Утверждены Минздравом России». Из представленных медицинских документов известно, что 07.07.2021 в ООО «Сигма Мед» ФИО9 была выполнена видеоколоноскопия (диагностическое исследование слизистой оболочки толстой и прямой кишки), при которой были выявлены: эпителиальные образования (0.3-0.4 см) в области восходящей ободочной кишки, которые были удалены при биопсии; эпителиальное образование вилёзной структуры (3x3 см) в сигмовидном отделе толстой кишки, выполнена биопсия, взятый материал отправлен на патологоанатомическое исследование; эпителиальное образование (до 0.8 см) ближе к селезеночному изгибу (один из анатомических углов толстой кишки), выполнена биопсия, взятый материал отправлен на патологоанатомическое исследование.

19.07.2021 получен результат патологоанатомического исследования биопсийного материала (взятого 07.07.2021), согласно которому у ФИО9 имела место 

<

данные изъяты>.

Выявленные по результатам гистологического исследования новообразования толстой кишки относятся к доброкачественным, не представляют непосредственной онкологической угрозы и требуют планового эндоскопического удаления с последующим гистологическим исследованием всего удаленного новообразования. Установленная патологоанатомическая картина (заключение) у ФИО9 не является показанием к экстренному лечению, однако требует выполнения плановой полипэктомии. На основании гистологического исследования предоперационного биопсийного материала, не выявившего признаков злокачественного процесса, проведение дополнительных обследований (таких как, компьютерная томография органов брюшной полости и грудной клетки, анализ на раково-эмбриональный антиген и других методов стадирования опухолевого процесса) не требовалось.

Изложенное выше подтверждается результатами исследования оптического диска с записью видеоколоноскопии (от 07.07.2021) в рамках проведения настоящей экспертизы, при которой, выявленное эпителиальное образование в сигмовидной кишке (размером до 3.0 см) при детальном осмотре не имеет признаков неопластической перестройки эпителия (патологические изменения в клетках эпителия, которые увеличивают вероятность развития злокачественной опухоли - предраковое состояние) и признаков, подозрительных по принадлежности данного образования к злокачественному (таких как, нерегулярный рисунок ямок слизистой оболочки образования, инфильтрированное основание ножки образования, представленное дупликатурой слизистой оболочки).

Единственным фактором, предполагающим наличие участков, подозрительных на малигнизацию (злокачественное перерождение), является размер эпителиального образования (до 3.0 см). С целью исключения фокусов малигнизации из образования, при проведении 07.07.2021 колоноскопии, взят биопсийный материал (эпителиальные образования толстой кишки), во время которой - фрагментации ткани (характерной для злокачественного изменения полипа) не выявлено.

Таким образом, с учетом анализа видеоколоноскопии и результатов патологоанатомического исследования биопсийного материала (от 07.07.2021) - у ФИО9 имелась 

<

данные изъяты>, без явных признаков злокачественности.

Учитывая вероятную склонность к озлокачествлению данного новообразования, требовалось плановое оперативное вмешательство в объеме полного удаления патологического очага с последующим гистологическим исследованием для точной верификации диагноза. Результаты исследования биопсийного материала (от 07.07.2021) и размеры выявленного эпителиального образования допускали удаление этого образования в амбулаторных условиях медицинского учреждения, располагающего хирургическим стационаром, с обязательным морфологическим исследованием полностью удаленного образования. В связи с этим, в плановом порядке 06.08.2021 (по направлению на колоноскопию) в амбулаторных условиях ГБУЗ «Областная клиническая больница Калининградской области», после полученных «Согласия на обработку персональных данных», «Согласия на анестезиологическое обеспечение медицинского вмешательства» и подписанного «Информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство (операцию) - удаление полипов» был составлен предоперационный эпикриз (наличие полиповидных образований является показанием к проведению эндоскопической резекции слизистой). Сформулирован диагноз до операции 

<

данные изъяты>. Перед проведением операции отмечено, что «необходимые анализы имеются», выполнен осмотр врача-анестезиолога (анестезиологический риск по ASA — IA (здоровый пациент), тест Маллампати - I (легкая интубация трахеи)), составлен план анестезиологического сопровождения (премедикация, общая анестезия, поддерживающая анестезия);

в 11:30 обосновано и по показаниям выполнена операция «Эндоскопическая резекция слизистой (EMR)» (минимально инвазивная эндоскопическая процедура, которая используется для удаления аномальных или опухолевых образований на ранних стадиях со слизистой оболочкой желудочно-кишечного тракта). В ходе операции, после резекции появилось кровотечение из ножки полипа, попытка коагуляционного гемостаз не принесла результатов, в связи с чем на ножку наложено 5 клипс (профилактика кровотечения после полипэктомии), кровотечение остановилось, опухоль извлечена из кишки и отправлена на гистологическое исследование. Осложнений во время анестезиологического пособия не было. Все манипуляции в ходе операции, согласно ее протокольной части, отражают обычный ход подобных вмешательств. При анализе протокола оперативного вмешательства, каких-либо данных, на основании которых можно было бы судить о «неправильном» проведении операции, не выявлено; 12:40 по окончании операции ФИО9 переведена в палату пробуждения, в сознании, с адекватной легочной спонтанной вентиляцией и нормальными гемодинамическими показателями. При контрольном осмотре через 20 минут отмечено кровотечение, выполненные попытки повторного гемостаза не принесли результата, поэтому данная манипуляция была прекращена;

16:10 выполнен перевод из операционной в отделение реанимации и интенсивной терапии. В дальнейшем, послеоперационный период протекал без особенностей и без осложнений;

09.08.2021 в связи с положительной динамикой и стабильным относительно удовлетворительным состоянием выполнен перевод в отделение колопроктологии, где проводилась соответствующая инфузионная, антибактериальная, противовоспалительная и симптоматическая терапия; мониторинг витальных функций; ежедневные перевязки с антисептиками. 10.08.2021 дренаж из брюшной полости был удален; 11.08.2021 получен результат патогистологического исследования операционного материала (взятого 06.08.2021), при котором была выявлена 

<

данные изъяты>; основание аденомы (нижняя линия резекции) - без опухолевого роста; 20.08.2021 сняты швы с послеоперационной раны, заживление первичное; 23.08.2021 в удовлетворительном состоянии ФИО9 выписана из стационара с диагнозом 

<

данные изъяты>, с рекомендациями, в том числе о необходимости консультации у врача-онколога с целью определения дальнейшей тактике лечения злокачественного новообразования сигмовидной кишки.

Эксперты указали, что согласно клиническим рекомендациям «Злокачественные новообразования ободочной кишки и ректосигмоидного отдела. 2020 г.» и клиническим рекомендациям «Злокачественное новообразование ободочной кишки - 2022-2023-2024 (12.12.2022). Утверждены Минздравом России»: результаты щипцовой биопсии могут отличаться от заключения после полного удаления образования в 17-20% случаев (в рассматриваемом случае, патологоанатомическое исследование биопсийного материала от 07.07.2021 указывало на наличие доброкачественного образования (тубулярная аденома); по результатам патогистологического исследования операционного материала от 06.08.2021 был выявлен вид злокачественного образования (высокодифференцированная аденокарцинома); данные клинические рекомендации предписывают обязательное полное удаление патологического очага с последующим гистологическим исследованием для точной верификации диагноза; при раннем 

<

данные изъяты>/ (что имело место у ФИО9) рекомендуется рассматривать возможность применения высокоэффективных органосохраняющих и функционально-щадящих способов лечения (то есть, эндоскопическая резекция слизистой оболочки с диссекцией в подслизистом слое) (глава 3).

Таким образом, выбранная тактика лечения ФИО9 в ГБУЗ «Областная клиническая больница Калининградской области» полностью соответствовала полученным результатам диагностического исследования, современным клиническим рекомендациям, принципам радикальности и органосохранного лечения.

Как любое инвазивное вмешательство, эндоскопическая полипэктомия сопряжена с определенными рисками. Наиболее распространенными осложнениями данной процедуры являются кровотечение (интраоперационное и отсроченное - возникающее после оперативного вмешательства) и перфорация стенки толстой кишки.

Кроме этого, современные достижения в области эндоскопического оборудования и хирургических технологий существенно расширили возможности малоинвазивных вмешательств, что в настоящее время позволяет успешно проводить целый ряд лечебных процедур в условиях амбулаторно-поликлинической помощи. Необходимо отметить, что в настоящее время нет регламентирующих документов для выполнения лечебнодиагностических манипуляций, таких как тотальная биопсия новообразований нижних отделов желудочно-кишечного тракта. Согласно «Рекомендации по эндоскопической диагностике, лечению и наблюдению пациентов с эпителиальными новообразованиями толстой кишки. ФИО15, ФИО16, ФИО17, ФИО18, ФИО19, ФИО20, ФИО21, ФИО22, ФИО23 // Современная онкология. -Т.25. -№1. -с.5-14», возможно удаление эпителиальных новообразований толстой кишки в амбулаторных условиях в качестве метода тотальной биопсии. Критериями для выполнения амбулаторного эндоскопического вмешательства являются: который может корректироваться внутренними регламентирующими документами медицинского параметры новообразования: максимальный диаметр удаляемого образования, учреждения, техническое оснащение эндоскопического отделения: наличие специализированного оборудования (высокочастотный электрохирургический аппарат, клипирующее устройство (клипатор), инъектор для подслизистого введения растворов), клинические критерии отбора пациентов: отсутствие абсолютных противопоказаний к плановому оперативному вмешательству (тяжелая сопутствующая патология в стадии декомпенсации, прием антикоагулянтов/антиагрегантов) (чего у ФИО9 не имелось),

Предоперационное обследование: обязательный диагностический минимум (ЭКГ, клинический анализ крови, исследование гемостаза). Объем и сроки действия обследований могут варьировать согласно внутренними регламентирующими документами медицинского учреждения (перед проведением ФИО9 операции «Эндоскопическая резекция слизистой (EMR)» отмечено, что «необходимые анализы имеются»), организационные требования: наличие отработанного механизма экстренной госпитализации при развитии интра- или послеоперационных осложнений (что было выполнено в случае с ФИО9 При выявлении первых признаков кровотечения из области оперативного вмешательства, своевременно и обосновано выполнен перевод в хирургический стационар). Таким образом, организация медицинской помощи ФИО9 соответствовала ключевым требованиям к проведению амбулаторного эндоскопического вмешательства, которое было выполнено обосновано и в полном объеме. Несмотря на развившееся кровотечение, в максимально кратчайшие сроки удалось провести конверсию (переход от одного доступа к другому) и справиться с возникшим осложнением (во время оперативного вмешательства «Лапаротомия» в стационаре - продолжающегося кровотечения у ФИО9 не было выявлено). Эксперты отметили, что, учитывая результаты патогистологического исследования операционного материала от 11.08.2021 (выявлена 

<

данные изъяты>), эндоскопическая операция выполнена радикально в полном и исчерпывающем объёме, не требующем (даже учитывая недоброкачественных характер изменений в образовании) проведения ни последующей химиотерапии, ни лучевой терапии. В случае выявления на дооперационном этапе злокачественных изменений в выявленном полипе по данным биопсии, ФИО9 было бы показано не эндоскопическое, а хирургическое удаление данного образования в условиях стационара (однако на дооперационном этапе результаты патогистологического исследования биопсийного материала указывали на доброкачественный характер новообразований толстой кишки). Учитывая доброкачественный характер эпителиальных образований (по результатам патогистологического исследования биопсийного материала - на дооперационном этапе), возраст (39 лет) и отсутствие сопутствующей патологии у ФИО9, обосновано было выбрано органосохранное лечение. Но, как и во всех хирургических манипуляциях, существуют осложнения, к которым необходимо быть готовым для их купирования, что и было предпринято в ГБУЗ «Областная клиническая больница Калининградской области»: на этапе после выполнения клипирования «ножки» полипа, через 20 минут проведена ревизия операционного поля и в связи с выявленным кровотечением и безуспешной попыткой его остановки, ФИО9 незамедлительно переведена в хирургический стационар, где имевшееся осложнение было успешно купировано (во время ревизии органов брюшной полости продолжающегося кровотечения у ФИО9 не было выявлено).

На основании вышеизложенного, с учетом результатов патогистологического исследования биопсийного (от 07.07.2021) и операционного (от 06.08.2021) материалов, в ГБУЗ «Областная клиническая больница Калининградской области» ФИО9 были установлены правильные предоперационный диагноз (на амбулаторном этапе) и заключительный клинический диагноз (при выписке из стационара); выбрана правильная и обоснованная тактика оперативного лечения (06.08.2021), однако в раннем послеоперационном периоде у ФИО9 возникло кровотечение из основания («ножки») новообразования, которое является осложнением правильно проведенного по показаниям оперативного вмешательства «Эндоскопическая резекция слизистой (EMR)». По литературным данным, указанные осложнения возникают в 8,9% случаев после проведения подобных оперативных вмешательств.

Осложнение правильно проведенного медицинского вмешательства не является недостатком оказания медицинской помощи.

Подписанные ФИО9 на амбулаторном этапе «Согласие на анестезиологическое обеспечение медицинского вмешательства» и «Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство (операцию) - удаление полипов» подразумевают получение информации о характере планируемого вмешательства, возможных рисках и осложнениях, а также альтернативных методах лечения.

Отсутствие в медицинской карте пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях №13233496 результатов необходимых лабораторно инструментальных обследований, проведенных в предоперационном периоде, как в копиях, так и в оригиналах медицинских документов - являются недостатком ведения медицинской документации. Указанный недостаток ведения медицинской документации не оказал влияния на проведенную медицинскую помощь ФИО9 в ГБУЗ «Областная клиническая больница Калининградской области».

Недостатков при оказании медицинской помощи ФИО9 в ГБУЗ «Областная клиническая больница Калининградской области», как на амбулаторном, так и на стационарном этапе не установлено.

В представленных на экспертизу медицинских документах сведений об «оставлении ФИО9 без квалифицированной медицинской помощи непосредственно после удаления полипа и развившегося кровотечения» - не имеется.

Как в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде «ухудшения состояния здоровья ФИО9» не установлено.

Своевременно выявленное и купированное в раннем послеоперационном периоде кровотечение из основания удаленного новообразования толстой кишки является следствием осложнения технически правильно проведённого оперативного вмешательства «Эндоскопическая резекция слизистой», то есть выполненного без каких-либо недостатков.

Вышеназванное заключение судебно-медицинской экспертизы принято в качестве надлежащего доказательства по делу, поскольку экспертиза проведена комиссией экспертов, обладающих достаточной квалификацией и необходимыми познаниями, имеющих достаточный стаж работы по специальности, высшее медицинское образование, а само заключение содержит необходимые выводы, ссылки на нормативные документы, использованные при производстве экспертизы, экспертам разъяснены права и обязанности, предусмотренные статьей 85 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, они также предупреждены об уголовной ответственности, предусмотренной статьей 307 Уголовного кодекса Российской Федерации.

Доказательств, указывающих на недостоверность проведенной экспертизы, либо ставящих под сомнение ее выводы, в материалах дела не имеется.

Ходатайство представителя истца о вызове в судебное заседание экспертов, проводивших судебно-медицинскую экспертизу, судебной коллегией отклонено, поскольку заключение является полным, каких-либо неясностей не содержит.

Принимая во внимание заключение экспертизы, оценивая установленные по делу обстоятельства представленные доказательства, судебная коллегия признает обоснованными выводы суда о том, что в недостатков при оказании медицинской помощи ФИО9 в ГБУЗ «Областная клиническая больница Калининградской области» как на амбулаторном, так и на стационарном этапе не установлено, осложнение правильно проведенного медицинского вмешательства не является недостатком оказания медицинской помощи, ухудшения состояния здоровья как в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде не установлено, поэтому оснований для взыскания компенсации морального вреда в ее пользу не имеется.

Вопреки доводам представителя истца, ФИО9 на амбулаторном этапе были подписаны «Согласие на анестезиологическое обеспечение медицинского вмешательства» и «Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство (операцию) - удаление полипов», которые подразумевают получение информации о характере планируемого вмешательства, возможных рисках и осложнениях, а также альтернативных методах лечения.

Доводы апелляционной жалобы о том, что удаление полипа необходимо было проводить в условиях стационара, являются необоснованными, поскольку результаты патогистологического исследования биопсийного материала - на дооперационном этапе эпителиальные образования указывали на доброкачественный характер новообразований толстой кишки, в этой связи было обоснованно выбрано органосохранное лечение в амбулаторных условиях. Последующая эндоскопическая операция выполнена радикально в полном и исчерпывающем объёме, не требующем (даже учитывая недоброкачественный характер изменений в образовании) проведения ни последующей химиотерапии, ни лучевой терапии.

Ссылки на то, что в медицинской карте пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях № 13233496, отсутствовали результаты необходимых лабораторно инструментальных обследований, проведенных в предоперационном периоде, что отмечено экспертами как недостатки ведения медицинской документации, не являются основанием для взыскания в пользу истицы компенсации морального вреда, поскольку экспертами отмечено, что указанный недостаток ведения медицинской документации не оказал влияния на проведенную медицинскую помощь ФИО9 в ГБУЗ «Областная клиническая больница Калининградской области».

Кроме того, эксперты отметили, что в медицинской карте пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях № 13233496, имелась запись о том, что необходимые анализы имеются, выполнен осмотр врача-анестезиолога, составлен план анестезии.

Учитывая, что в компетенцию судебно-медицинской экспертной комиссии не входит вопрос относительно установления соответствия оказанной медицинской помощи стандартам медицинской помощи, который является медико-экономическим контролем качества оказания медицинской помощи и осуществляется в рамках экспертизы качества оказания медицинской помощи, судебной коллегией соответствующий вопрос направлен в страховую компанию АО «Согаз-Мед».

Согласно проведенному АО «Согаз-Мед» экспертному заключению №390470,4-2590 от 10.12.2025 выявлено отсутствие в документации результатов предоперационного обследования, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица, отсутствует фото, видеофиксация эндоскопической манипуляции, не указано время проведения эндоскопической резекции, не представляется возможным оценить своевременность передачи пациента на стационарный уровень лечения. При этом указано, что все этапы эндоскопического вмешательства соблюдены, техника проведения не нарушена. На начальном этапе необходимо использовать малоинвазивные методики лечения, что и было применено в данном клиническом случае.

Согласно заключению по результатам экспертизы качества медицинской помощи №390470,4-2590 от 10.12.2025 сумма финансовых санкций для ГБУЗ «ОКБ КО» составила 918, 68 руб.

Учитывая, что указанные в экспертизе качества нарушения в виде отсутствия в документации результатов предоперационного обследования, которые не повлияли на состояние здоровья застрахованного лица ФИО9, наоборот указано, что все этапы эндоскопического вмешательства соблюдены, техника проведения не нарушена, выводы экспертизы качества оказания медицинской помощи являются медико-экономическим контролем качества оказания медицинской помощи для расчета суммы страхового возмещения при оказании медицинской помощи, согласно Письму Министерства здравоохранения РФ от 30 апреля 2013 г. N 13-2/10/2-3113 «О применении стандартов и порядков оказания медицинской помощи», поэтому экспертиза качества медицинской помощи №390470,4-2590 от 10.12.2025 основанием для взыскания в пользу истицы компенсации морального вреда не является.

Решение суда об отказе в удовлетворении требований о взыскании с ответчика в пользу истицы компенсации морального вреда является законным и обоснованным, оснований для его отмены не имеется.

Согласно ч. 2 ст. 103 ГПК РФ при отказе в иске издержки, понесенные судом в связи с рассмотрением дела, взыскиваются с истца, не освобожденного от уплаты судебных расходов, в доход бюджета, за счет средств которого они были возмещены.

По ходатайству истца с последующим распределением расходов между сторонами по делу проведена комиссионная судебно-медицинская экспертиза от 12 октября 2022 года № 2223000860 за счет Управления Судебного департамента по Калининградской области, стоимость которой составила 250 191,60 руб.

По инициативе суда 22 марта 2023 года проведена дополнительная комиссионная судебно-медицинская экспертиза № 2323000002 за счет Управления Судебного департамента по Калининградской области, стоимость которой составила 250 191,60 руб.

В пункте 11 Постановления Пленума от 21 июня 2016 года № 1 «О некоторых вопросах применения законодательства о возмещении издержек, связанных с рассмотрением дела» разъяснено о том, что, разрешая вопрос о размере сумм, взыскиваемых в возмещение судебных издержек, суд не вправе уменьшать его произвольно, если другая сторона не заявляет возражения и не представляет доказательства чрезмерности взыскиваемых с нее расходов.

Судом первой инстанции с истицы взыскана сумма расходов на проведение экспертизы от 12 октября 2022 года в размере 250 191,60 руб., при этом расходы на проведение дополнительной экспертизы от 22 марта 2023 года в размере 250 191,60 руб. отнесены на счет федерального бюджета.

Кроме того, повторная судебно-медицинская экспертиза в суде апелляционной инстанции проведена за счет федерального бюджета, ее стоимость составила 156 664 руб.

Взыскивая с истицы расходы на проведение судебно-медицинской экспертизы, суд исходил из того, что ходатайство о проведении экспертизы было заявлено истицей, принимая во внимание, что в иске отказано, учитывая требования ст. 98 ГПК РФ, возложил оплату экспертизы на истицу.

В силу ч. 1 ст. 96 ГПК РФ денежные суммы, подлежащие выплате свидетелям, экспертам и специалистам, или другие связанные с рассмотрением дела расходы, признанные судом необходимыми, предварительно вносятся на счет, открытый в порядке, установленном бюджетным законодательством Российской Федерации, соответственно Верховному Суду Российской Федерации, кассационному суду общей юрисдикции, апелляционному суду общей юрисдикции, верховному суду республики, краевому, областному суду, суду города федерального значения, суду автономной области, суду автономного округа, окружному (флотскому) военному суду, управлению Судебного департамента в субъекте Российской Федерации, а также органу, осуществляющему организационное обеспечение деятельности мировых судей, стороной, заявившей соответствующую просьбу. В случае, если указанная просьба заявлена обеими сторонами, требуемые суммы вносятся сторонами в равных частях.

В пункте 11 Постановления Пленума от 21 июня 2016 года № 1 «О некоторых вопросах применения законодательства о возмещении издержек, связанных с рассмотрением дела» разъяснено о том, что, разрешая вопрос о размере сумм, взыскиваемых в возмещение судебных издержек, суд не вправе уменьшать его произвольно, если другая сторона не заявляет возражения и не представляет доказательства чрезмерности взыскиваемых с нее расходов.

Суд, а также мировой судья может освободить гражданина с учетом его имущественного положения от уплаты расходов, предусмотренных ч.1 ст. 96 ГПК РФ, или уменьшить их размер. В этом случае расходы возмещаются за счет средств соответствующего бюджета (ч.3 ст. 96 ГПК РФ).

В суде апелляционной инстанции ФИО9, не соглашаясь с выводами экспертизы, заявила ходатайство об освобождении от оплаты экспертизы, ссылалась на ненадлежащее материальное положение, отсутствие объектов недвижимости, транспортных средств, денежных средств на счетах в кредитных учреждениях.

Учитывая вышеприведенные нормы процессуального закона, а также установленные обстоятельства материального положения истца, не имеющей иных доходов, кроме заработной платы около 50000 руб. в месяц, суд апелляционной инстанции приходит к выводу о наличии правовых оснований для применения в рассматриваемом случае положений ч.3 ст. 96 ГПК РФ и снижения взысканной суммы на проведение экспертизы до 100000 руб.

Руководствуясь ст.ст. 328, 329,330 ГПК РФ, судебная коллегия

ОПРЕДЕЛИЛА:

решение Ленинградского районного суда г. Калининграда от 30 мая 2023 года изменить в части взыскания с ФИО9 расходов на проведение судебно-медицинской экспертизы, уменьшив взысканную сумму до 100000 руб.

В остальной части то же решение оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Председательствующий:

Судьи:

Мотивированное определение изготовлено 23 декабря 2025 года.