производство №2-72 / 2023

дело № 67RS0003-01-2022-002381-45

Решение

Именем Российской Федерации

27 октября 2023 года

Промышленный районный суд г. Смоленска

в составе:

председательствующего судьи Ландаренковой Н.А.,

при секретаре Хлудневе П.И.,

с участием помощника прокурора Поваренковой С.С.,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску ФИО1 к Областному государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Клиническая больница скорой медицинской помощи» и Областному государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Клиническая больница № 1» о возмещении материального ущерба и взыскании компенсации морального вреда,

установил:

ФИО1, уточнив требования, обратилась в суд с иском к вышеуказанным ответчикам о возмещении материального ущерба и взыскании компенсации морального вреда, указав в обоснование требований, что проходила стационарное лечение в период времени с 21.04.2021 по 28.04.2021 в ОГБУЗ «Клиническая больница № 1» (далее – ОГБУЗ «КБ №1»), где ей 22.04.2021 была проведена тромбоэктомия из левой плечевой и лучевой артерий. При выписке каких-либо рекомендаций о необходимости проведения дополнительного оперативного вмешательства дано не было. В связи с ухудшением состояния здоровья, истец поступила 03.05.2021 в экстренном порядке ОГБУЗ «Клиническая больница скорой медицинской помощи» (далее – ОГБУЗ «КБСМП»), где ей была проведения консервативная терапия без хирургического вмешательств и откуда она была выписана 10.05.2021 в связи с ее отказом от дальнейшего лечения. Для устранения последствий некачественно оказанной ей медицинской помощи истец обратилась за платной медицинской помощью в ООО «Клиника инновационной помощи» (г. Москва), где проходила стационарное лечение в период с 11.05.2021 по 19.05.2021, и с 15.06.2021 по 21.06.2021, и где ей 17.05.2021 была выполнена ангиопластика и стентирование левой подключичной артерии, а 16.06.2021 выполнена ампутация 2-5 пальцев левой кисти, оплатив стоимость оказанных ей услуг в общей сумме 550000 руб. Истец полагает, что ненадлежащее оказание ей медицинской помощи в организациях ответчиков выражается в не проведении требуемого с учетом ее состояния незамедлительного оперативного вмешательства по восстановлению просвета в левой подключичной артерии, что привело к ухудшению состояния ее здоровья, потере пальцев левой кисти, которые частично возможно было сохранить, в случае если бы ей была своевременно выполнена ангиопластика. Также, истец полагает, что необоснованно при ее поступлении на стационарное лечение к ответчикам, не были привлечены для консультаций врачи-специалисты, не был созван консилиум врачей, не были проведены необходимые исследования, не проведены процедуры ангиографии и стентирования, а равно не был установлен точный диагноз. 

Приведенными выше обстоятельствами оказания медицинской помощи истцу были причинены физические и нравственные страдания (моральный вред), в том числе, истец испытывала сильные боли до и после оказания ответчиками медицинской помощи, а также из-за увеличения подпадающих под ампутацию фаланг пальцев, т.к. при обращении в ОГБУЗ «КБСМП» было установлено формирование у нее сухих некрозов (мумификация) ногтевых и средних фаланг 2-4 пальцев, и была проведена лишь консервативная терапия, без проведения какого-либо хирургического вмешательства, и поскольку улучшения не наступило, истец была вынуждена обратиться за платной медицинской помощью, где по результатам осмотра был установлен некроз 2-5 пальцев левой руки. 

В силу изложенных обстоятельств просит суд взыскать с указанных в иске ответчиков в ее пользу в возмещение расходов по оплате медицинской помощи в размере 550000 руб., в счет компенсации морального вреда 500000 руб., в возмещение расходов по оплате государственной пошлины в размере 8700 руб.

Истец ФИО1, будучи извещенной надлежащим образом, в судебное заседание не явилась. Представитель истца ФИО2, в судебном заседании заявленные исковые требования поддержала в полном объеме, дополнительно указав, что по результатам проведенной по делу судебной медицинской экспертизы истец не поддерживает исковые требование к ОГБУЗ «КБСМП», полагая, что надлежащим ответчиком по делу в контексте установленных по делу обстоятельств, является ОГБУЗ «Клиническая больница № 1».

Представитель ответчика ОГБУЗ «Клиническая больница скорой медицинской помощи» ФИО3 в судебном заседании исковые требования в части требований к ОГБУЗ «КБСМП» не признала, в целом поддержала позицию, изложенную в письменных возражениях на иск, согласно которой в период нахождения ФИО1 с 03.05.2021 по 10.05.2021 в отделении гнойной хирургии № 3 лечение истца проводилось в соответствии с порядком оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «хирургия», отрицательной динамики не наблюдалось. Показаний для экстренного и неотложного оперативного вмешательства, согласно диагноза, не имелось. 10.05.202 от пациента поступил отказ от дальнейшего лечения в стационаре. Таким образом, полагает, что отсутствует факт неполучения медицинской помощи в отделении гнойной хирургии № 3 ОГБУЗ «КБСМП», выраженном в отсутствии хирургического вмешательства, а также причинения вреда пациенту действиями (бездействиями) работников ОГБУЗ «КБСМП». В силу изложенных обстоятельств просила в иске отказать.

Представитель ответчика ОГБУЗ «Клиническая больница № 1» ФИО4 иск не признал, ссылаясь на надлежащее оказание ФИО1 медицинской помощи в условиях стационара в период времени с 21.04.2021 по 28.04.2021, поскольку проведенное лечение соответствовало действующим стандартам, а также соответствовало состоянию пациента, с учетом ее возраста. Обратил внимание суда на то, что медицинская помощь оказывалась истцу в период действия ограничений, вызванных распространением новой коронавирасной инфекции (COVID-19), в этой связи, истцу не могла быть выполнена ангиография, поскольку оборудование для выполнения данной процедуры находилось в «красной зоне» лечебного учреждения. Также, полагал, что отсутствуют основания для возмещения истцу расходов, связанных с прохождением платного лечения в частном медицинском учреждении г. Москвы – ООО «Клиника инновационной помощи», поскольку те медицинские манипуляции, которые были выполнены истцу за плату, могли быть ею получены в рамках базовой программы ОМС бесплатно. Истцом не представлено доказательств, что в оказании указанной медицинской помощи по полису ОМС ей было отказано. В силу изложенных обстоятельств в удовлетворении исковых требований ФИО1 просил отказать полностью. 

Третье лицо Департамент Смоленской области по здравоохранению, надлежаще извещенный о времени и месте рассмотрения дела, явку своего представителя в настоящее судебное заседание не обеспечил; в предыдущем судебном заседании представитель Департамента по доверенности ФИО5 пояснила суду, что в целях диагностики патологии сосудов шеи и головного мозга в регионе используют КТ ангиографию с внутривенным контрастированием. Согласно Постановлению Правительства РФ от 29.12.2022 № 2497 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2023 год и на плановый период 2023 и 2024 годов» вид оперативного лечения по профилю «сердечно-сосудистая хирургия» (установка стента в сосуд, стентирование левой подключичной артерии) не относится ко II разделу и не проводится за счет средств федерального бюджета, а входит в перечень видов специализированной медицинской помощи и высокотехнологичной медицинской помощи, вошедшей в базовую программу ОМС (I раздел перечня видов включенных в Программу государственных гарантий) и оказывается пациенту бесплатно, в соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Отметила, что специализированная медицинская помощь гражданам Российской Федерации, при направлении в федеральные медицинские организации, оказывается в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 23.12.2020 № 1363 н «Об утверждении Порядка направления застрахованных лиц в медицинские организации, функции и полномочия учредителей в отношении которых осуществляет Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти, для оказания медицинской помощи в соответствии с едиными требованиями базовой программы обязательного медицинского страхования». При этом медицинские показания, медицинские противопоказания, а также дату госпитализации пациента определяют специалисты федеральной медицинской организации, при наличии свободных объемов, утверждаемых Министерством здравоохранения Российской Федерации. По информации Территориального фонда обязательного медицинского страхования Смоленской области стоимость медицинских услуг по высокотехнологичной медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в зависимости от диагноза пациента и объема необходимого лечения составляет от 129 747,00 руб. до 273 416,00 руб. с установкой 1 стента в сосуд. Тариф на проведение компьютерной томографии с внутривенным контрастированием установлен в соответствии с приложением 2.9 Тарифного соглашения в системе обязательного медицинского страхования Смоленской области на 2023 год от 1 февраля 2023 года и составляет 5 613,00 руб. Оставила разрешение заявленных исковых требований на усмотрение суда.

Третье лицо ОГБУЗ «Поликлиника № 6» в адресованном суду ходатайстве просит о рассмотрении дела в отсутствие своего представителя.

Третье лицо Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Смоленской области надлежаще извещенный о времени и месте рассмотрения дела, явку своего представителя в настоящее судебное заседание не обеспечил.

На основании положений ст. 167 ГПК РФ суд определил возможным рассмотреть дело по существу в отсутствие неявившихся, надлежаще извещенных лиц. 

Выслушав объяснения явившихся участников процесса, заключение прокурора Поваренковой С.С., полагавшей возможным частичное удовлетворение заявленных требований, исследовав письменные материалы дела, суд приходит к следующим выводам.

В судебном заседании по данным меддокументации установлено, что ФИО1 в период времени с 21.04.2021 по 28.04.2021 проходила лечение в условиях стационара ОГБУЗ «КБ №1», где ей 22.04.2021 была проведена операция - тромбоэктомия из левой плечевой и лучевой артерий. 

При выписке установлен основной (клинический) диагноз: окклюзия (стеноз) левой подключичной артерии. Атеросклероз сосудов верхних конечностей. ХАН левой верхней конечности 2-3 ст., а также указано на наличие сопутствующих заболеваний: ИБС (атеросклеротический кардиосклероз); артериальная гипертензия 1 ст., риск 1-2; состояние после резекции толстой кишки; гипохромная анемия (л.д.10).

В период времени с 03.05.2023 по 10.05.2023 проходила лечение в условиях стационара ОГБУЗ «КБСМП», откуда была выписана в связи с отказом от дальнейшего лечения в стационаре. 

При выписке установлен основной (клинический) диагноз: облитерирующий атеросклероз верхних конечностей (стеноз верхней подключичной артерии, окклюзия артерий предплечья. Осложнения: гангрена 2 и 4 пальцев левой кисти, ишемия левой кисти. Отмечено наличие сопутствующих заболеваний: ИБС (атеросклеротический кардиосклероз); АГ (артериальная гипертензия) 3 ст., риск 4; гипохромная анемия (л.д.11).

В период с 11.05.2021 по 19.05.2021, и с 15.06.2021 по 21.06.2021 проходила стационарное лечение в ООО «Клиника инновационной помощи» (г. Москва), где ей 17.05.2021 была выполнена ангиопластика и стентирование левой подключичной артерии, а 16.06.2021 выполнена ампутация 2-5 пальцев левой кисти (л.д.13-14, 16-17).

Приведенные обстоятельства имеют документальное подтверждение и спорными по делу не являются.

В обоснование заявленных требований истец ссылается на имевшее место оказание ей медицинской помощи в условиях стационара ОГБУЗ «КБ №1» ненадлежащего качества, выразившееся: в не проведении незамедлительного оперативного вмешательства, в не привлечении для консультаций врачей-специалистов, не проведении консилиума врачей, в не проведении необходимых исследований, в не проведении процедур ангиографии и стентирования, в постановке не точного диагноза.

Разрешая требования истцов, суд исходит из следующего.

Согласно ст. 1064 ГК РФ, вред, причиненный личности или имуществу гражданина подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине. 

Статья 1095 ГК РФ предусматривает, что вред, причиненный жизни, здоровью или имуществу гражданина либо имуществу юридического лица вследствие конструктивных, рецептурных или иных недостатков товара, работы или услуги, а также вследствие недостоверной или недостаточной информации о товаре (работе, услуге), подлежит возмещению продавцом или изготовителем товара, лицом, выполнившим работу или оказавшим услугу (исполнителем), независимо от их вины и от того, состоял потерпевший с ними в договорных отношениях или нет. 

В силу п. 2 ст. 1096 ГК РФ вред, причиненный вследствие недостатков работы или услуги, подлежит возмещению лицом, выполнившим работу или оказавшим услугу (исполнителем).

В соответствии с ч. 1 ст. 1068 ГК РФ юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей.

В силу ч.1 ст.151, ст.150 ГК РФ, если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину другие нематериальные блага, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда.

Для применения такой меры ответственности, как компенсация морального вреда, юридически значимыми и подлежащими доказыванию являются обстоятельства, связанные с тем, что потерпевший перенес физические или нравственные страдания в связи с посягательством причинителя вреда на принадлежащие ему нематериальные блага, при этом на причинителе вреда лежит бремя доказывания правомерности его поведения, а также отсутствия его вины.

Разрешая заявленные требования, суд отмечает, что согласно ч. 1 ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон № 323-ФЗ) медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации.

Из части 2 ст. 98 названного выше закона следует, что медицинские организации, медицинские работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации не только за причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи, но и за нарушение прав в сфере охраны здоровья.

При этом к основным принципам охраны здоровья относится доступность и качество медицинской помощи (п. 6 ст. 4 Федерального закона № 323-ФЗ).

Под качеством медицинской помощи понимается совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата (п. 21 ст. 2 Федерального закона № 323-ФЗ).

Лечащий врач организует своевременное квалифицированное обследование и лечение пациента, предоставляет информацию о состоянии его здоровья (ст. 70 Федерального закона № 323-ФЗ).

В силу ст. 73 Федерального закона № 323-ФЗ медицинские работники обязаны оказывать медицинскую помощь в соответствии со своей квалификацией, должностными инструкциями, служебными и должностными обязанностями.

Из пункта 2 ст. 64 Федерального закона № 323-ФЗ следует, что критерии оценки качества медицинской помощи формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с ч. 2 ст. 76 Федерального закона № 323-ФЗ, и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Кроме того, объем и качество медицинской помощи определены пунктом 21 ст. 2 Федерального закона № 323-ФЗ, где выделены следующие критерии соответствия: своевременность оказания медицинской помощи; правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи и степень достижения запланированного результата. 

Из анализа данных правовых норм следует, что невыполнение показанной медицинской услуги, включенной в стандарт, утвержденный нормативным актом федерального органа исполнительной власти, является ненадлежащим качеством медицинской помощи, по признакам несвоевременности оказания медицинской помощи и неправильности выбора методов диагностики и лечения.

Допрошенные в ходе судебного разбирательства в качестве свидетелей врачи, принимавшие участие в оказании медицинской помощи истцу, ФИО6, ФИО7, ФИО8 (заведующий отделением сосудистой хирургии), аналогично пояснили суду, что истцу была оказана вся необходимая медицинская помощь, предусмотренная Порядком оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «хирургия», с учетом ее возраста (80 лет, на дату госпитализации), общего состояния здоровья, наличия сопутствующих заболеваний. Ангиография в период нахождения истца в стационаре ОГБУЗ «КБ №1» не могла быть выполнена, так как оборудование для выполнения данной процедуры находилось в «красной зоне» лечебного учреждения, поскольку большая часть помещений больницы была отдана для размещения больных с новой коронавирасной инфекцией (COVID-19), и действовали соответствующие карантинные ограничения и запреты, нарушение которых могло повлечь административную либо уголовную ответственность. Полагают, что в сложившихся условиях истцу была оказана исчерпывающая медицинская помощь. Также, отметили, что ангиопластика и стентирование медицинскими учреждениями г. Смоленска и Смоленской области не выполняется, для проведения таковых пациентам выдаются направления в рамках полиса ОМС в медицинские учреждения за пределами региона, как правило, в г. Москве; такое направление может быть выдано как при выписке из стационара, так и в поликлинике по месту жительства, при наличии к тому медицинских показаний. В случае с ФИО1 экстренных показаний к их проведению не имелось, что не лишало ее права обратиться в вышеуказанном порядке за получением такого направления. 

Кроме того, в целях проверки доводов иска по делу была назначена комплексная судебно-медицинская экспертиза, производство которой было поручено экспертам Центра по проведению судебных экспертиз и исследований Автономной некоммерческой организации «Центр по проведению судебных экспертиз и исследований» (АНО «Судебный эксперт»), с правом привлечения специалистов соответствующих профилей на усмотрение экспертной организации.

Согласно представленному заключению комиссии экспертов № от 25.05.2023, эксперты пришли к следующим выводам: ФИО1 в период времени с 21.04.2021 по 28.04.2021 и с 03.05.2021 по 10.05.2021 нуждалась в оказании медицинской помощи по профилю сердечно-сосудистой хирургии. В период с 03.05.2021 по 10.05.2021 ФИО1 находилась в 3 хирургическом отделении ОГБУЗ «Клиническая больница скорой медицинской помощи», что является допустимым для проведения консервативной терапии и дообследования (ангиографического исследования), для определения тактики дальнейшего лечения.

Хирургическое лечение пациентов с острой артериальной непроходимостью должно проводиться только в специализированных отделениях сосудистой хирургии, операции в большинстве случаев выполняются в экстренном порядке.

Медицинская помощь ФИО1 в ОГБУЗ «КБ №1» в период времени 21.04.2021 по 28.04.2021 была оказана не в полном объеме. Было диагностировано окклюзионно-стенотическое поражение подключичной артерии, и имелось нарушение артериального кровотока в артериях верхней конечности. На момент выписки ее из стационара на амбулаторный этап лечения магистральный кровоток в артериях верхней конечности восстановлен не был. 

Курс лечения в ОГБУЗ «Клиническая больница скорой медицинской помощи» в период времени 03.05.2021 по 10.05.2021 не завершен и был прерван по инициативе ФИО1, поэтому говорить, в полном ли объеме была оказана ей медицинская помощь, не представляется возможным. За время нахождения в стационаре медицинская помощь была оказана в полном объеме.

Лечение ФИО1 в условиях стационара ОГБУЗ «Клиническая больница № 1» в период времени с 21.04.2021 по 28.04.2021 и в ОГБУЗ «Клиническая больница скорой медицинской помощи» в период времени с 03.05.2021 по 10.05.2021 было назначено верно.

Оценить лечение ФИО1 в условиях стационара ОГБУЗ КБСМП в период времени 03.05.2021 по 10.05.2021 невозможно, так как лечение по инициативе ФИО1 было прервано. На время нахождения ФИО1 в стационаре лечение было назначено верно.

Диагностическое исследование ФИО1 в условиях ОГБУЗ «Клиническая больница №1» в период времени с 21.04.2021 по 28.04.2021 и в условиях стационара ОГБУЗ «Клиническая больница № 1» в период времени с 03.05.2021 по 10.05.2021 было выполнено в полном объеме, диагноз установлен верный.

Нарушения порядка оказания медицинской помощи ФИО1 в условиях стационара ОГБУЗ «Клиническая больница № 1» в период времени с 21.04.2021 по 28.04.2021 и в ОГБУЗ «Клиническая больница скорой медицинской помощи» в период времени с 03.05.2021 по 10.05.2021 комиссией экспертов не выявлено.

Вопрос о возможности наступления тех или иных событий, при каких-либо других условиях, носит гипотетический характер, ответ на который не может быть обоснованным и достоверным.

Выполнение ангиографического исследования целесообразно выполнять для определения объема возможного оперативного лечения подключичной артерии (эндартеректомия, сонно-подключичное шунтирование, ангиопластика со стентированием). Необходимости выполнения ФИО1 ангиографии с диагностической целью не было. Диагноз был установлен по данным УЗИ исследования и клинически.

ФИО1 требовалось восстановление магистрального кровотока в артериях верхней конечности. Операция ангиопластика со стентированием является операцией выбора и не является стандартом лечения.

Абсолютных противопоказаний для проведения ангиографии и стентирования в условиях стационара ОГБУЗ «КБ №1» в период времени с 21.04.2021 по 28.04.2021 и в ОГБУЗ «КБСМП» в период времени 03.05.2021 по 10.05.2021 ввиду ее состояния здоровья не было.

Противопоказания к проведению рентгенконтрастного исследования (ангиографии): инфекционные и воспалительные процессы в острой стадии; заболевания психического характера; почечная и печеночная недостаточности; нарушения свертываемости крови (как пониженная, так и повышенная); беременности (касается КТА, при котором пациент подвергается облучению); аллергические реакции на йод, который содержится в контрастном веществе; тромбофлебит; сердечная недостаточность, тяжелое состояние пациента.

Противопоказания к стентированию сосудов: патология свертывающей системы крови; малый диаметр артерии - метод позволяет выполнять стентирование артерий диаметром более 2,5-3 мм; диффузное стенозирование - в том случае, когда участок сужения обширен, стентирование не проводится; тяжелая дыхательная, почечная недостаточность; аллергия на йод, используемый в рентгенологическом контрастном препарате.

Оперативное лечение «тромбэктомия из артерий» должно выполняться в экстренном порядке.

Острый тромбоз артериального русла является острым заболеванием, и оперативное лечение должно выполняться в экстренном порядке.

Консервативное лечение: медикаментозное лечение, применяемое у пациентов с острой ишемией в качестве самостоятельного метода лечения, малоэффективно. В настоящее время нет таких препаратов, эффективность которых в лечении острой ишемии доказана. Несмотря на это, фармакотерапия является важной составляющей лечения острой ишемии в качестве предоперационной подготовки и для послеоперационного ведения. Как самостоятельный метод лечения лекарственная терапия проводится при наличии абсолютных или относительных противопоказаниях к операции при низкой степени ишемии.

Таким образом, длительное отсутствие лечения острого артериального тромбоза влечет необратимые изменения тканей конечности. Отказ ФИО1 от госпитализации и оперативного лечения 18.04.2021 мог негативно сказаться на результатах дальнейшего лечения.

Атеросклероз с окклюзионно-стенотическими поражениями является хроническим заболеванием, развивающимся и прогрессирующим длительное время. Выполнение реконструктивной операции по восстановлению кровотока в подлючичной артерии можно выполнять после предварительного дообследования (выполнения ангиографии).

Госпитализация (помещение) пациентов в отделение сосудистой хирургии для выполнения операций на сосудах считается обязательным.

Обследование и консервативное лечение не является обязательным для помещения пациента в специализированное отделение и допускается в хирургическом отделении (Клинические рекомендации «Эмболия и тромбоз аорты и артерий конечностей»).

Эксперты утвердительно ответили на вопрос суда о том, имелись ли основания для нарушения маршрутизации пациента с учетом наличия действовавших ограничений и выполнявшихся в указанных лечебных учреждениях мероприятий по предотвращению распространения коронавирусиой инфекции, в том числе, в связи с организацией на их базе отделений для оказания медицинской помощи пациентам с коронавирусиой инфекцией, и введенными в этой связи ограничениями доступа в отдельные помещения этих лечебных учреждений; указав, что новая коронавирусная инфекция SARS- CoV-2 (COVID-19) относится к особо опасным респираторным заболеваниям. Маршрутизация пациентов скорой медицинской помощью и организация инфекционных (ковидных) отделений согласована Министерством здравоохранения региона (в любом регионе РФ) и регламентируется приказом министра здравоохранения РФ.

Кроме того, по запросу суда экспертами были представлены дополнительные письменные пояснения в связи с представленными выводами экспертного заключения, согласно которыми: отсутствие или наличие ретроградного кровотока не является показанием или противопоказанием для дополнительных медицинских манипуляций. При обследовании больных с диагнозом эмболия или тромбоз артерий необходимости в выполнении ангиографии перед проведением операции нет. (Приказ Минздрава России от 10.05.2017 №203н, пункт 3.9.10).

Выполнение экстренных операций проводится в первые часы после установки диагноза.

Согласно клиническим рекомендациям - сроки выполнения ангиографического исследования при атеросклеротическом поражении подключичных артерий не оговариваются.

О возможности сохранения пальцев кисти можно было говорить, если бы операции по восстановлению кровотока в артериях в/конечности проводились в первые 6 часов от момента наступления тромбоза. С истечением времени «золотого часа» изменение тканей приобретает необратимый характер, и объем поражения тканей носит индивидуальный характер.

Таким образом, применительно к заявленным исковым требованиям, вышеприведенные выводы экспертов позволяют сформировать суду следующие суждения: медицинская помощь ФИО1 в ОГБУЗ «КБ №1» в период времени 21.04.2021 по 28.04.2021 была оказана не в полном объеме. На момент выписки ее из стационара на амбулаторный этап лечения магистральный кровоток в артериях верхней конечности восстановлен не был. Вместе с тем, лечение ФИО1 в условиях стационара ОГБУЗ «БК № 1» в период времени с 21.04.2021 по 28.04.2021 было назначено верно, а также диагностическое исследование в условиях стационара ОГБУЗ «КБ №1» было выполнено в полном объеме, диагноз установлен верный. Нарушения порядка оказания медицинской помощи истцу в условиях стационара ОГБУЗ «Клиническая больница № 1» в период времени с 21.04.2021 по 28.04.2021 экспертами выявлено не было. Необходимости выполнения истцу ангиографии с диагностической целью не было. Диагноз был установлен по данным УЗИ исследования и клинически. Операция ангиопластика со стентированием является операцией выбора и не является стандартом лечения. Также, эксперты отметили, что пунктом 3.9.10 Приказа Минздрава России от 10.05.2017 N 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи" при обследовании больных с диагнозом эмболия или тромбоз артерий необходимости в выполнении ангиографии перед проведением операции не предусмотрено. Согласно клиническим рекомендациям - сроки выполнения ангиографического исследования при атеросклеротическом поражении подключичных артерий не оговариваются.

У суда не имеется основания не доверять выводам экспертов, поскольку заключение и дополнение к нему составлено квалифицированными специалистами, имеющими необходимое образование, стаж, опыт работы в области экспертной деятельности, лицензию на осуществление медицинских экспертиз. Экспертное заключение полностью соответствует требованиям действующего законодательства, заключение содержит вводную, исследовательскую часть (обследование, оценка проведенного обследования и обоснованность выводов) и сами выводы, которые аргументированы. Эксперты исследовали в полном объеме материалы дела и представленную медицинскую документацию, их выводы понятны, ясны и мотивированы, основаны на научных знаниях и используемой литературе.

Сами эксперты были предупреждены об уголовной ответственности за заведомо ложное заключение. 

Противоречий между выводами экспертов судом не усматривается, основания для проведения повторной судебной экспертизы в ходе настоящего судебного разбирательства не установлены.

Обоснованных возражений, опровергающих выводы проведенной по делу судебной экспертизы, сторонами суду не представлено.

С учётом изложенного, суд приходит к выводу о достоверности экспертного заключения, выполненного экспертами Автономной некоммерческой организации «Центр по проведению судебных экспертиз и исследований» (АНО «Судебный эксперт»), и принимает его за основу при вынесении решения.

Анализируя представленные по делу доказательства в их совокупности с выводами судебно-медицинской экспертизы и дополнительным письменным пояснениям к ней, суд приходит к убеждению, что при оказании медицинской помощи в условиях стационара ОГБУЗ «Клиническая больница №1» работниками данного лечебного учреждения были допущены нарушения, выразившиеся в оказании медицинской помощи не в полном объеме, поскольку на момент выписки ее из стационара на амбулаторный этап лечения магистральный кровоток в артериях верхней конечности восстановлен не был, что свидетельствуют об имевшем место оказании медицинской помощи (услуги) ненадлежащего качества.

В этой связи суд находит заявленные исковые требования ФИО1 о взыскании в ее пользу денежной компенсации морального вреда обоснованными.

При этом, надлежащим ответчиком в контексте установленных по делу обстоятельств, по убеждению суда, является ОГБУЗ «КБ №1», на которое подлежит возложению обязанность по возмещению причиненного морального вреда.

Определяя конкретную сумму такой компенсации, суд исходит из следующего.

В пункте 11 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26.01.2010 N 1 "О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни и здоровью гражданина" разъяснено, что по общему правилу, установленному статьей 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации, ответственность за причинение вреда возлагается на лицо, причинившее вред, если оно не докажет отсутствие своей вины. Установленная статьей 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации презумпция вины причинителя вреда предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик. Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт увечья или иного повреждения здоровья, размер причиненного вреда, а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.

Если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда. При определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями гражданина, которому причинен вред (статья 151 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Согласно разъяснениям, изложенным в постановлении Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 15 ноября 2022 г. N 33 "О практике применения судами норм о компенсации морального вреда" под физическими страданиями следует понимать физическую боль, связанную с причинением увечья, иным повреждением здоровья, либо заболевание, в том числе перенесенное в результате нравственных страданий, ограничение возможности передвижения вследствие повреждения здоровья, неблагоприятные ощущения или болезненные симптомы, а под нравственными страданиями - страдания, относящиеся к душевному неблагополучию (нарушению душевного спокойствия) человека (чувства страха, унижения, беспомощности, стыда, разочарования, осознание своей неполноценности из-за наличия ограничений, обусловленных причинением увечья, переживания в связи с утратой родственников, потерей работы, невозможностью продолжать активную общественную жизнь, раскрытием семейной или врачебной тайны, распространением не соответствующих действительности сведений, порочащих честь, достоинство или деловую репутацию, временным ограничением или лишением каких-либо прав и другие негативные эмоции).

Под индивидуальными особенностями потерпевшего, влияющими на размер компенсации морального вреда, следует понимать, в частности, его возраст и состояние здоровья, наличие отношений между причинителем вреда и потерпевшим, профессию и род занятий потерпевшего.

Согласно п. 48 - 49 Пленума медицинские организации, медицинские и фармацевтические работники государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения несут ответственность за нарушение прав граждан в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью гражданина при оказании ему медицинской помощи, при оказании ему ненадлежащей медицинской помощи и обязаны компенсировать моральный вред, причиненный при некачественном оказании медицинской помощи (статья 19 и части 2, 3 статьи 98 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации").

Разрешая требования о компенсации морального вреда, причиненного вследствие некачественного оказания медицинской помощи, суду надлежит, в частности, установить, были ли приняты при оказании медицинской помощи пациенту все необходимые и возможные меры для его своевременного и квалифицированного обследования в целях установления правильного диагноза, соответствовала ли организация обследования и лечебного процесса установленным порядкам оказания медицинской помощи, стандартам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения), повлияли ли выявленные дефекты оказания медицинской помощи на правильность проведения диагностики и назначения соответствующего лечения, повлияли ли выявленные нарушения на течение заболевания пациента (способствовали ухудшению состояния здоровья, повлекли неблагоприятный исход) и, как следствие, привели к нарушению его прав в сфере охраны здоровья.

При этом на ответчика возлагается обязанность доказать наличие оснований для освобождения от ответственности за ненадлежащее оказание медицинской помощи, в частности отсутствие вины в оказании медицинской помощи, не отвечающей установленным требованиям, отсутствие вины в дефектах такой помощи, способствовавших наступлению неблагоприятного исхода, а также отсутствие возможности при надлежащей квалификации врачей, правильной организации лечебного процесса оказать пациенту необходимую и своевременную помощь, избежать неблагоприятного исхода.

На медицинскую организацию возлагается не только бремя доказывания отсутствия своей вины, но и бремя доказывания правомерности тех или иных действий (бездействия), которые повлекли возникновение морального вреда.

Из изложенного следует, что в случае причинения вреда жизни и (или) здоровью граждан при оказании медицинской помощи медицинская организация обязана возместить причиненный вред лицу, имеющему право на такое возмещение.

Необходимыми условиями для наступления гражданско-правовой ответственности медицинской организации за причиненный при оказании медицинской помощи вред являются: причинение вреда пациенту; противоправность поведения причинителя вреда (нарушение требований законодательства (порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов) действиями (бездействием) медицинской организации (его работников); наличие причинной связи между наступлением вреда и противоправностью поведения причинителя вреда; вина причинителя вреда - медицинского учреждения или его работников.

Гражданское законодательство предусматривает презумпцию вины причинителя вреда: лицо, причинившее вред, освобождается от обязанности его возмещения, если не докажет, что вред причинен не по его вине. Исключения из этого правила установлены законом, в частности статьей 1100 Гражданского кодекса Российской Федерации. Наличие причинной связи между противоправным поведением причинителя вреда и причиненным вредом, в том числе моральным, означает, что противоправное поведение причинителя вреда влечет наступление негативных последствий в виде причиненного потерпевшему вреда. При этом закон не содержит указания на характер причинной связи (прямая или косвенная (опосредованная) причинная связь) между противоправным поведением причинителя вреда и наступившим вредом и не предусматривает в качестве юридически значимой для возложения на причинителя вреда обязанности возместить вред только прямую причинную связь. Характер причинной связи может влиять на размер подлежащего возмещению вреда.

Разрешая исковые требования истца в данной части, суд учитывает, что здоровье человека - это состояние его полного физического и психического благополучия. Право на здоровье относится к числу общепризнанных, основных прав и свобод человека и подлежит защите. Российская Федерация является социальным государством, политика которого направлена на создание нормальных условий жизни и подлежит защите.

По общему правилу, страдания характеризуют эмоции человека в виде отрицательных переживаний, возникающих под воздействием травмирующих его психику событий, глубоко затрагивающие его личностные структуры, настроение, самочувствие и здоровье. Физические страдания - это физическая боль, мучения, которые могут быть также результатом пережитых нравственных страданий.

По убеждению суда, истец была вправе рассчитывать на оказание ей в условиях стационара ОГБУЗ «КБ №1» медицинской помощи в объемах, предусмотренных действующими Стандартами оказания медицинской помощи, и вправе была предполагать, что она не будет оставлена без надлежащей помощи, что для оказания медицинской помощи будут выполнены все предписанные действующими Стандартами действия и мероприятия. В этой связи, оказание медицинской помощи ФИО1 в ОГБУЗ «КБ №1» с нарушением приказов Минздрава России, безусловно причинило истцу нравственные страдания.

Поскольку моральный вред по своему характеру не предполагает возможности его точного выражения в деньгах и полного возмещения, предусмотренная законом денежная компенсация должна лишь отвечать признакам справедливого вознаграждения потерпевшего за перенесенные страдания. 

При определении размера компенсации морального вреда суд исходит из требований ст.1101 ГК РФ, учитывает характер причиненных истцу физических и нравственных страданий, ее индивидуальные особенности, обстоятельства причинения вреда, требования разумности и справедливости. 

С учетом допущенных ответчиком в лице ОГБУЗ «КБ №1» нарушений, возраста истца, ее состояния здоровья, степени тяжести физических страданий и нравственных переживаний, требований разумности и справедливости, суд полагает возможным оценить таковой в сумме по 150 000 руб. 

Также, истец указывает, что для устранении я недостатков оказанной ей медицинской помощи она обратилась в ООО «Клиника инновационной помощи» (г. Москва), где проходила стационарное лечение в период с 11.05.2021 по 19.05.2021, и с 15.06.2021 по 21.06.2021, и где ей 17.05.2021 была выполнена ангиопластика и стентирование левой подключичной артерии, а 16.06.2021 выполнена ампутация 2-5 пальцев левой кисти, оплатив стоимость оказанных ей услуг в общей сумме 550 000 руб.

В подтверждение несения указанных расходов суду представлены копии договоров о возмездном оказании медицинских услуг № от 11.05.2021, заключенного между ООО «Клиника инновационной помощи» и ФИО1 (л.д.19-22), и № от 15.06.2021 (л.д.31-34), а также копии кассовых чеков об оплате услуг (л.д.25-26, 29-30, 31).

В силу ч. 1 ст. 1085 ГК РФ при причинении гражданину увечья или ином повреждении его здоровья возмещению подлежат дополнительно понесенные расходы, вызванные повреждением здоровья, в том числе расходы на лечение, дополнительное питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных средств, подготовку к другой профессии, если установлено, что потерпевший нуждается в этих видах помощи и ухода и не имеет права на их бесплатное получение.

Согласно Постановлению Правительства РФ от 29.12.2022 № 2497 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2023 год и на плановый период 2023 и 2024 годов» вид оперативного лечения по профилю «сердечно-сосудистая хирургия» (установка стента в сосуд, стентирование левой подключичной артерии) входит в перечень видов специализированной медицинской помощи и высокотехнологичной медицинской помощи, вошедшей в базовую программу ОМС (I раздел перечня видов включенных в Программу государственных гарантий) и оказывается пациенту бесплатно, в соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». 

Специализированная медицинская помощь гражданам Российской Федерации оказывается при направлении в федеральные медицинские организации в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 23.12.2020 № 1363н «Об утверждении Порядка направления застрахованных лиц в медицинские организации, функции и полномочия учредителей в отношении которых осуществляет Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти, для оказания медицинской помощи в соответствии с едиными требованиями базовой программы обязательного медицинского страхования».

При этом медицинские показания, медицинские противопоказания, а также дату госпитализации пациента определяют специалисты федеральной медицинской организации, при наличии свободных объемов, утверждаемых Министерством здравоохранения Российской Федерации. 

В судебном заседании установлено, и сторонами не оспаривалось, что за выдачей направления на получение бесплатной высокотехнологичной медицинской помощи в виде ангиографии и стентирования в рамках полиса ОМС истец ФИО1 не обращалась.

Доказательств невозможности получения указанной помощи бесплатно стороной истца в материалы дела не представлено. 

При том, экспертами в заключении судебной экспертизы экспертами отмечено, что операция ангиопластика со стентированием является операцией выбора и не является стандартом лечения, то есть, не входит в С тандарт лечения в качестве обязательной процедуры.

В этой связи, суд приходит к выводу, что основания для возмещения истцу расходов, связанных с оплатой лечения в ООО «Клиника инновационной помощи» возмещению не подлежат.

Таким образом, исковые требования истца являются обоснованными и подлежащими удовлетворению частично.

На основании ст. 103 ГПК РФ с надлежащего ответчика подлежит взысканию государственная пошлина в доход бюджета.

Руководствуясь ст.ст.194-198, 199 ГПК РФ, суд

решил:

требования ФИО1 удовлетворить частично.

Взыскать с Областного государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Клиническая больница № 1» в пользу ФИО1 в счет денежной компенсации морального вреда, причиненного оказанием медицинской помощи ненадлежащего качества 150000 руб.

В остальной части исковые требования оставить без удовлетворения.

Взыскать с Областного государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Клиническая больница № 1» государственную пошлину в доход бюджета 300 руб.

Решение может быть обжаловано в Смоленский областной суд через Промышленный районный суд г. Смоленска в течение месяца со дня его принятия судом в окончательной форме.

Судья Н.А. Ландаренкова

Мотивированное решение изготовлено 03.11.2023