31 RS0016-01-2018-004650-78 дело № 22-1231/2021

БЕЛГОРОДСКИЙ ОБЛАСТНОЙ СУД

АПЕЛЛЯЦИОННОЕ ПОСТАНОВЛЕНИЕ

г. Белгород 27 сентября 2021 года

Суд апелляционной инстанции Белгородского областного суда в составе:

председательствующего судьи - Смирновой А.В., 

при ведении протокола помощником судьи Топчиевым Я.И.

с участием:

прокурора Матросовой Е.А.

оправданной ФИО1,

ее защитника – адвоката Ярославкина Р.А.

рассмотрел в открытом судебном заседании апелляционное представление государственного обвинителя А, апелляционную жалобу потерпевшего Б на приговор Октябрьского районного суда г. Белгорода от 30 июля 2021 года, которым: 

ФИО1, не судимая

оправдана по обвинению в совершении преступления, предусмотренного ч.2 ст.118 УК РФ на основании п.3 ч.2 ст. 302 УПК РФ, в связи с отсутствием в ее действиях состава преступления.

За ФИО2 признано право на реабилитацию.

Приговором суда разрешена судьба вещественных доказательств.

В судебное заседание не явились потерпевший Б и его представитель Р, которые были извещены о рассмотрении дела судом апелляционной инстанции своевременно и надлежащим образом. На основании ч.3 ст.389.12 УПК РФ апелляционное разбирательство проведено в отсутствие неявившихся лиц.

Заслушав доклад судьи Белгородского областного суда Смирновой А.В., изложившей содержание обжалуемого приговора суда, доводы апелляционных представления и жалобы, возражений на них, выступления: прокурора Матросовой Е.А., по доводам апелляционного представления и жалобы, просившей об отмене приговора и о передаче уголовного дела на новое судебное разбирательство; оправданной ФИО1, ее защитника – адвоката Ярославкина Р.А., возражавших против удовлетворения апелляционных представления и жалобы, просивших об оставлении приговора без изменения, 

УСТАНОВИЛ:

Органами предварительного следствия ФИО1 было предъявлено обвинение в причинении смерти по неосторожности В вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей- ч.2 ст.109 УК РФ. 

Приговором суда ФИО1 оправдана по преступлению, предусмотренному ч.2 ст.118 УК РФ - причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности, совершенное вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей.

В апелляционном представлении, государственный обвинитель А, не соглашаясь с приговором, просит об его отмене. Считает, что в судебное заседание было представлено достаточно доказательств для вынесения обвинительного приговора и признания Ауловой виновной в том, что являясь врачом-реаниматологом, она причинила тяжкий вред здоровью по неосторожности пациентке В. Полагает, что судом не дана надлежащая оценка показаниям ряда свидетелей, в том числе эксперта В1, которая в суде утверждала, что результат катетеризации В врачом оценен был поздно- лишь на следующий день, не была проведена пункция, на состояние пациентки можно было эффективно влиять при правильно выполненной катетеризации. Показания экспертов Т и С отвергнуты безосновательно. Вывод суда о том, что действия ФИО1 являются на основании ст. 41 УК РФ обоснованным риском и исключают преступность деяния, является необоснованным. Полагает, что в судебном заседании было достоверно установлено, что катетеризация была проведена неправильно, ФИО3 не предприняла всех возможных мер для установления и устранения причин ухудшения состояния В, в связи с чем, условия, определяющие правомерность обоснованного риска не были соблюдены. Не получили должной оценки показания свидетелей Б, О, К, Ч, экспертов Д, П, М.

В апелляционной жалобе потерпевший Б, полагая, что приговор является несправедливым, просит об его отмене. Указывает на то, что при рассмотрении дела был нарушен принцип состязательности сторон, судья необоснованно отказала в удовлетворении ходатайства об отводе, он не присутствовал при произнесении ФИО1 последнего слова, его дата была выбрана без учета мнения потерпевших. 

В возражениях на апелляционное представление и жалобу оправданная ФИО1 просит оставить их без удовлетворения, а оправдательный приговор- без изменения.

Изучив материалы дела, обсудив доводы апелляционных жалоб, выслушав мнение сторон, суд апелляционной инстанции приходит к следующему. 

Как следует из протокола судебного заседания, суд первой инстанции исследовал все представленные доказательства, в соответствии с требованиями ст.305 УПК РФ изложил в приговоре существо предъявленного ФИО1 обвинения, а также установленные судом обстоятельства уголовного дела, основания оправдания, а также мотивы, по которым пришел к такому выводу. 

На основании полного, всестороннего и объективного исследования в судебном заседании представленных по делу доказательств, суд первой инстанции пришел к обоснованному выводу об отсутствии объективных данных, свидетельствующих о виновности ФИО1 в совершении преступления, предусмотренного ч.2 ст. 118 УК РФ, по которой государственный обвинитель просил признать ее виновной.

В соответствии с ч. 4 ст. 302 УПК РФ не может быть основан на предположениях обвинительный приговор суда, который постановляется лишь при условии, что в ходе судебного разбирательства виновность подсудимого подтверждена совокупностью исследованных судом доказательств.

Согласно ч. ч. 2 и 3 ст. 14 УПК РФ обвиняемый не обязан доказывать свою невиновность; бремя доказывания обвинения и опровержения доводов, приводимых в защиту обвиняемого, лежит на стороне обвинения, а все сомнения в виновности обвиняемого, которые не могут быть устранены в порядке, установленном УПК РФ, толкуются в пользу обвиняемого, что соответствует положениям статьи 49 Конституции Российской Федерации.

В ходе судебного заседания суд исследовал и подробно привел в приговоре как доказательства, представленные стороной обвинения, так и доказательства, представленные защитой.

В частности, судом первой инстанции были исследованы следующие доказательства:

- карта вызова скорой медицинской помощи №63363 от 11.06.2017; 

-показания свидетелей - врачей Р, К, С, Р, О, Г, А, Д, Ч, К об обстоятельствах поступления в отделение патологии беременности ОГБУЗ «ГБ №..» пациентки В и оказания ей медицинской помощи; 

-протокол патологоанатомического вскрытия №73 Р от 14.06.2017 В;

- результаты служебного расследования, которым установлено состояние В в ходе наблюдения беременности, в стационаре, а также при поступлении в ОГБУЗ №2 11.06.2017: состояние при поступлении пациентки расценено врачом акушером-гинекологом Р как тяжёлое, обусловленное гипертензионным синдромом. Сделан вывод о том, что смерть пациентки наступила в результате прогрессирования полиорганной недостаточности, вызванной тяжелым гестозом (тяжелая преэклампсия) и его осложнениями (HELLP-синдром, ДВС-синдром, ОРДС, кровоизлияние в головной мозг), резистентной к терапии, проводимыми в соответствии с клиническими рекомендациями Министерства здравоохранения РФ, а также Ассоциации акушерских анестезиологов-реаниматологов. Выявленное в ходе судебно-медицинского исследования повреждение левой подключичной вены, а также медиастинальная гематома не были диагностированы своевременно при жизни пациентки ввиду крайне ее тяжёлого состояния, стремительности нарастания полиорганной недостаточности и невозможности ввиду этого проведения ряда диагностических исследований (СКТ органов грудной клетки), а также крайне редкой частотой развития таких осложнений катетеризации центральных вен. Другие выявленные недостатки в оказании анестезиолого-реанимационной помощи не могли повлиять на исход заболевания, и явились результатам крайне тяжёлого состояния с быстро меняющейся клинической симптоматикой, стремительности клинического ухудшения, а также индивидуальными особенностями пациентки В (т.3 л.д.196-208); 

-вещественные доказательства: медицинская документация В 2016-2017 год; рентгеновские снимки В; образцы донорской крови, перелитой В и кадровых документов медицинских работников причастных к оказанию медицинской помощи В (т.1 л.д.57), история родов 1764 ПЦ; история родов 2099ПЦ и обменная карта беременной 13/125 (т.6 л.д.82-83, т.10 л.д.29-30);

- заключение комплексной судебно-медицинской экспертизы №100, в которой в том числе описаны кровоизлияния, как в правой, так и в левой подключичных областях, разрыв левой подключичной вены, повреждения в виде поперечного перелома тела грудины, непрямых переломов 2-4 ребер слева по среднеключичной линии, без повреждения пристеночной плевры и с кровоизлияниями в окружающие мягкие ткани, возникшие при сдавливании грудной клетки в переднезаднем направлении при оказании реанимационных мероприятий. Смерть В наступила 13.06.2017 года в 19 часов 26 минут наступила 13.06.2017 года от конкурирующих заболеваний - преэклампсии тяжелой степени, с преждевременной отслойкой плаценты и сквозного повреждения левой подключичной вены, осложнившихся массивной кровопотерей, с развитием геморрагического шока и ДВС-синдрома. Экспертная комиссия посчитала, что в данном случае имели место несвоевременная диагностика имеющихся заболеваний и их осложнений с неполным и несвоевременным оказанием медицинской помощи на всех этапах ее оказания, включая дооперационный, операционный и послеоперационный периоды, которые в совокупности своей привели к развитию нового, отличного от при поступлении состояния - шока геморрагического, который явился непосредственной причиной смерти. 

В связи с тем, что развитие шока геморрагического является единым патологическим процессом разграничение недостатков (несвоевременности диагностики, а в связи с этим и несвоевременности оказания медицинской помощи, в том числе оперативной) и роль каждого в развитии неблагоприятного исхода не рассматривается. Таким образом, в совокупности между недостатками оказания медицинской помощи и развитием неблагоприятного исхода имеется прямая причинно-следственная связь (т.5 л.д.118-170).

- результаты комплексной медико-криминалистической экспертизы №106 от 16.05.2018 по материалам уголовного дела по факту смерти В, согласно которым повреждение левой подключичной вены образовалось в результате воздействия венозного катетера, установленного 12.06.17 в 15 часов. (т.6 л.д.144-189),

- результаты комплексной судебно-медицинской экспертизы №126.18, назначенной и проведенной на основании постановления Октябрьского районного суда г. Белгорода от 20.09.2018, установившей что, для катетеризации подключичной вены В в 15 часов 12.06.2017 имелись объективные показания. Эксперты отметили, что манипуляция проводится вслепую, в связи с чем наличие у врача опыта и мастерства ее проведения, не всегда позволяет избежать повреждения стенки сосуда иглой и проникновения катетера в плевральную полость, что нельзя трактовать как ненадлежащее оказание медицинской помощи при выполнении пункции и катетеризации подключичной вены, поскольку это является реализацией риска, с которым сопряжена пункция и катетеризация подключичной вены.

Наличие у пациентки тяжелой преэклампсии, имевшей неуклонно прогрессирующие течение с развитием острого почечного повреждения, а также последствий прогрессирующей преэклампсии и интароперационной острой кровопотери в виде ДВС синдрома, безусловно, оказывало значительное влияние на эффективность оказания медицинской помощи пациентке и прогноз благоприятного исхода. (т.7 л.д.203-254).

- комплексное заключение повторной экспертизы по материалам дела №11, согласно которому Стандарт оказания помощи сотрудниками ОГБУЗ «…» выполнен не полностью. Смерть родильницы В наступила в результате конкурирующего состояния: преэклемпсии тяжелой степени с преждевременной отслойкой плаценты и сквозного повреждения левой подключичной вены, осложнившихся массивной кровопотерей с развитием геморрагического шока и ДВС-синдрома, вышеописанное состоит в прямой причинно-следственной связи с наступлением смерти В 13.06.2017 в 19 часов 26 минут.

-показания экспертов членов комиссий, проводивших экспертные исследования 

- а также иные, подробно указанные в приговоре суда. 

Оценивая исследованные в судебном заседании доказательства, суд первой инстанции обоснованно согласился с позицией государственного обвинителя об отсутствии причинно-следственной связи между катетеризацией подключичной вены В, проведенной ФИО3 12.06.2017 в 15 часов и наступлением смерти В, приведя мотивы принятого решения. 

По смыслу ч.2 ст.109 УК РФ, а также ч.2 ст.118 УК РФ под ненадлежащим исполнением профессиональных обязанностей виновным понимается поведение лица, полностью или частично не соответствующее официальным требованиям или предписаниям, предъявляемым к лицу, в результате чего наступает смерть потерпевшего (ч.2 ст.109 УК РФ), тяжкий вред здоровью потерпевшего (ч.2 ст.118 УК РФ). Обязательным условием для привлечения лица к уголовной ответственности является установление правовых предписаний, регламентирующих поведение лица в той или иной профессиональной сфере. Отсутствие соответствующей правовой нормы (правил поведения) свидетельствует и об отсутствии самого общественно опасного деяния, поскольку в таком случае нельзя установить отношение лица к тем или иным правовым предписаниям (профессиональным обязанностям). Кроме того, несовершение необходимого действия либо совершение запрещаемого действия должно быть обязательным условием наступившего последствия, т.е. таким условием, устранение которого (или отсутствие которого) предупреждает последствия. Причинение смерти по неосторожности, учитывая изменение государственным обвинителем обвинения – причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей не влечет уголовной ответственности, если между действиями (бездействиями) лица и наступившими последствиями отсутствует причинно-следственная связь.

Согласно предъявленному ФИО3 обвинению, дефектами оказания медицинской помощи врачом анестезиологом-реаниматологом явились: «неправильная постановка венозного катетера в левую подключичную вену, а именно допущенное врачом повреждение верхней передней и задней нижней стенок. Сквозное продольное повреждение передней стенки левой подключичной вены, с последующим кровотечением»; «неустановление причин ухудшения состояния В (появление нестабильной генодинамики в виде гипотензии и тахикардии, снижение форменных элементов крови, гемоглабина, гидроторокса), не провела верификацию положения катетера: свободный ток крови (контроль газового состава крови), рентгеновскую компьютерную томографию, не дала заключение ухудшению состояния здоровья, в результате чего не диагностировала возникшее осложнения катетеризации подключичной вены в виде гемоторакса». 

В обвинении приведены нормативные акты, нарушение которых, по мнению обвинения, повлекло допущение со стороны ФИО3 указанных дефектов оказания медицинской помощи:

- ст.ст. ч.4 ст.2, 18, 19, 37, п. 1 ч.2 ст.73, ч.2 ст.98 Федерального закона от 21 ноября 2011 года №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», которыми предусматриваются основные принципы охраны здоровья, право на охрану здоровья, формы оказания медицинской помощи, обязанность медицинских работников оказывать медицинскую помощь в соответствии со своей квалификацией, должностными инструкциями, служебными и должностными обязанностями, ответственность медицинских организаций, медицинских работников в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи;

- Приказ Минздравсоцразвития России от 23.07.2010 №541 «Об утверждении единого квалификационного справочника должностей, руководителей, специалистов и служащих, раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения». Приказом регламентированы должностные обязанности врача анестезиолога-реаниматолога, требования к квалификации, знанию нормативных актов, методов и принципов оказания медицинской помощи. Приказом не регламентируются вопросы оказания медицинской помощи, ее стандарты и рекомендации по проведению катетеризации подключичной вены, а равно методы выявления возможных осложнений.

Судом установлено, что ни органом предварительного следствия, ни стороной обвинения не указано, в чем конкретно выразилось несоответствие инкриминируемых ФИО3 действий (бездействий), при оказании медицинской помощи В, а именно проведенной катетеризацией подключичной вены 12.06.2017 в 15 часов и последующими предпринятыми ей мерами для установления причин ухудшения состояния пациентки, порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи. Не указаны конкретные нарушения положений об организации оказания медицинской помощи, порядков оказания медицинской помощи, стандартов оказания медицинской помощи, подлежащие применению ФИО3 при оказании медицинской помощи В, не приведено и конкретных нарушений Критериев качества медицинской помощи.

Ауловой вменено нарушение главы 2,3 раздела 17 приказа Минздрава СССР от 21.07.1988 №579 «Об утверждении квалификационных характеристик врачей-специалистов», согласно которым врач-анестезиолог-реаниматолог должен знать и уметь: оценивать на основании клинических, биохимических и функциональных методов исследования состояние больных, требующих оперативного вмешательства; осуществлять наблюдение за больным и необходимое лечение в периоде выхода больного из анестезии и ближайшем послеоперационном периоде до полного восстановления жизненно важных функций; устанавливать необходимость продолженного наблюдения и интенсивной терапии в послеоперационном периоде и показания к нахождению больного в отделении (палате) интенсивной терапии (реанимации), до перевода в это отделение обеспечить необходимую интенсивную терапию и наблюдение за больным; устанавливать показания и производить катетеризацию периферических и центральных (подключичной и внутренней яремной) вен, осуществлять контроль проводимых инфузий и состояний больного, уход и наблюдение за больными при длительных внутривенных инфузиях; диагностировать осложнения; распознавать и правильно лечить осложнения катетеризации центральных (подключичной и внутренней яремной) вен, пневмо-, гидро-, гемоторакс; разработать и провести комплекс необходимых лечебно-профилактических мероприятий в послеоперационном периоде. 

Указанный документ не был опубликован в установленном законом порядке, в связи с чем, во взаимосвязи с положениями ст. 15 Конституции РФ, суд пришел к обоснованному выводу, что он не подлежит применению при оценке действий ФИО3.

При допросе врачей ОГБУЗ «….», экспертов и специалистов установлено, что порядок и стандарт проведения катетеризации подключичной вены, как и регламентированный алгоритм действий врача, после катетеризации на 12.06.2017 отсутствовал.

Таким образом, нарушить отсутствующие правовые нормы и стандарты по катетеризации подключичной вены, равно как и по установлению последствий катетеризации ФИО3 не могла.

Общепринятая методика проведения катетеризации подключичной вены, описанная в учебниках по медицине, ФИО3 при постановке катетера соблюдена, что подтверждено ассистировавшей ей медицинской сестрой анестезиологического отделения Д и исследованными записями истории родов В о проведении катетеризации с первой попытки в 15 часов 12.06.2017 из которых следует, что, ток крови хороший, взяты анализы.

Из истории родов №2099ПЦ и показаний ФИО3 в судебном заседании следует, что изменения в состоянии здоровья В, после проведенной катетеризации подключичной вены, а именно резкое снижение артериального давления, несмотря на аускультативную положительную картину в легких назначен и проведен рентген-контроль легких в 15 часов 30 минут, 19 часов и в 23 часа. В отсутствие рентгенолога, ФИО3 самостоятельно изучены рентгеновские снимки и исключен пневмоторакс, как возможное осложнение катетеризации.

Описание рентгеновских снимков сделано рентгенологом в 9 часов 45 минут 13.06.2017, где указано, что «на рентгенологической картине данные за медиастинит верхнего средостения. Не исключена тромбоэмболия», что не противоречит оценке снимков ФИО3 непосредственно после их получения.

На основании динамического наблюдения ФИО3, как и члены проведенного утром 13.06.2017 консилиума, изучавшие снимки и результаты лабораторных исследований, осматривавшие пациентку, дежурный 13.06.2017 врач анестезиолог-реаниматолог О, добросовестно полагала, что ухудшение состояния В обусловлено не осложнениями катетеризации левой подключичной вены, а прогрессированием основной патологии – прэклампсии, острой почечной недостаточности, ДВС-синдрома, ХЕЛП-синдрома.

На отсутствие реальной возможности провести компьютерную томографию в судебном заседании указывала не только ФИО3, но медицинские работники оказывавшие помощь В – С, О.

Нахождение В в реанимационном отделении, в состоянии комы, подключенной к аппарату искусственной вентиляции легких, исключало ее транспортабельность в связи с более высоким риском возможных осложнений. Эксперт С суду пояснил об отсутствии возможности проведения компьютерной термограммы, учитывая состояние В. 

Исходя из представленных доказательств в действиях ФИО3 каких-либо нарушений положений должностных инструкций, общепризнанной технологии проведения катетеризации подключичной вены не установлено. Катетеризация была проведена по показаниям пациентки и с соблюдением общепризнанной технологии. ФИО3 убедилась в обратном токе крови, измерила венозное давление и получила кровь из катетера для анализа, динамика изменений показателей крови исследовалась в течение суток после постановки катетера. ФИО3 диагностировано ухудшение состояния В после катетеризации в связи с чем, назначена и проведена рентгенограмма органов грудной клетки, неоднократно. Доказательств того, что В возможно было провести рентгеновскую компьютерную томографию в условиях ОГБУЗ «…», при ее состоянии на момент катетеризации, суду не представлено. Как и не представлено доказательств того, что не проведение рентгеновской компьютерной томографии ФИО3, обусловило наступление неблагоприятного исхода. 

В прениях заседании государственным обвинителем просил признать ФИО3 виновной в причинении тяжкого вреда здоровью по неосторожности, который состоит из двух повреждений левой подключичной вены ФИО4. 

Оценивая представленные доказательства, суд первой инстанции установил, что последствия от сквозного продольного повреждения передней стенки левой подключичной вены, описанные экспертами как причинившее тяжкий вред здоровью, и задней нижней стенки левой подключичной вены стороной обвинения не разграничены и не подвергнуты изменению. 

Представленные суду доказательства в своей совокупности не подтверждают причастность ФИО3 к причинению В сквозного продольного повреждения передней стенки левой подключичной вены.

Из показаний ФИО3 и ассистировавшей ей медицинской сестры ФИО5 следует, что 12.06.2017 в 15 часов в условиях высокого риска проведена с первой попытки катетеризация подключичной вены В. Из установленного катетера ежечасно в течении более чем суток проводится забор крови для ее анализа, измеряется давление и проводятся назначенные консилиумом врачей инфузии и трансфузии. В истории родов В отражены проведенные манипуляции.

Согласно заключению судебно-медицинской экспертизы №100 обнаруженные у В повреждения в виде поперечного перелома тела грудины, непрямых переломов 2-4 ребер слева по среднеключичной линии, без повреждения пристеночной плевры и с кровоизлияниями в окружающие мягкие ткани, возникли при сдавливании грудной клетки в переднезаднем направлении при оказании реанимационных мероприятий. 

Указанные повреждения расположены в области прохождения подключичной вены и установленного ФИО3 12.06.2017 в 15 часов катетера.

О, С, Р, а также эксперты Д, Б, М в судебном заседании утверждали, что в случае повреждения подключичной вены длиной 5,7 см в момент катетеризации подключичной вены В, клиническая ситуация развивалась бы по иному, и смерть пациентки наступила в течение нескольких минут-часов в связи с массивным кровотечением из подключичной вены. 

Врач анестезиолог-реаниматолог О приняла дежурство от ФИО3 в 9 часов 13.06.2017, продолжив терапию В с использованием установленного в 15 часов 12.06.2017 ФИО3 катетера, измеряя венозное давление и фиксируя показатели в карте пациентки. Свидетель утверждал, что катетер установлен ФИО3 правильно в подключичную вену, о чем свидетельствуют данные анализов крови и проводимых проб. Исключил его нахождение за пределами вены, как и попадание препаратов проводимой терапии в плевральную полость пациентки, что несоотносимо и с объемом жидкости обнаруженной в плевральной полости В при вскрытии трупа. 

Р утверждал, что для сквозного продольного повреждения необходимо резать вену вдоль иглой, это невозможно при ее катетеризации, игла проходит вперед. При наличии такого повреждения иглой, должно быть аналогичное повреждение плевры на ту же длину.

Член консилиума К сообщил об отсутствии к моменту проведения консилиума утром 13.06.2017 оснований предполагать повреждение подключичной вены при катетеризации, что следовало из изученных рентгеновских снимков, результатов УЗИ, проведенных лабораторных исследований, осмотра пациентки. 

Эксперт Д, участвовавшая в производстве экспертизы №106, 3/145-17, 146, устанавливая механизм повреждения подключичной вены, сделала вывод о повреждении вены при постановке венозного катетера, в судебном следствии разъяснив, что в отсутствие иных предметов, обнаруженных при вскрытии трупа, а также в связи с нахождением разрыва в области подключичного катетера ей сделан вывод о повреждении вены при установке венозного катетера. Вместе с тем, при производстве экспертизы №106, как у нее, так и у членов комиссии возникли вопросы о периоде возникновения разрыва подключичной вены на длину 5,7 см, установить который не представилось возможным, что стало причиной вывода об образовании повреждения 12.06.2017 в 15 часов при постановке катетера. В суде, экспертом исключена возможность причинения одномоментного разрыва вены при проведении катетеризации, т.к. при наличии такого повреждения, пациентка погибла бы в течение нескольких минут от массивной кровопотери, вместе с тем, В жила с постановленным катетером более суток.

Д не отрицала правильную постановку катетера в 15 часов 12.06.2017, при этом высказаться о произошедших событиях в период с момента установки катетера до образовавшегося разрыва сосуда, как и определить время его возникновения невозможно. Иных повреждений подключичной вены при ее исследовании, экспертом обнаружено не было.

Экспертами Воронежского бюро, заключение №126.18, сделан вывод о том, что размеры повреждения (5,7см) и характер поврежденного сосуда (магистральная вена) свидетельствуют о том, что в случае причинения такого повреждения непосредственно при проведении пункции реаниматологом в имевших место условиях (повышенная кровоточивость даже из точечных повреждений), смерть В от кровопотери наступила бы в более короткий промежуток, исчисляемый несколькими часами после причинения повреждения. 

Эксперт К, участвовавший в производстве экспертного исследования №11 пояснил, что его выводы о повреждении подключичной вены на длину 5,7 см при постановке подключичного катетера 12.06.2017 в 15 часов основаны на данных вскрытия трупа В и проведенного исследования Д. Основываясь на выводах экспертизы, К сообщил о прижизненном характере повреждения, возникшем при постановке катетера, либо при проведении дилататора (проводника). В то же время эксперт утверждает, что при разрыве вены на длину 5,7 см, сопровождавшемся развитием гематомы, смерть пациентки наступила бы через полтора-два часа после ее повреждения. Одновременно, не исключая смещение внутренней части катетера при патологоанатомическом вскрытии. Определить период времени от прокола вены до ее конечного разрыва невозможно.

Н также сообщил об ином положении катетера при патологоанатомическом вскрытии трупа В, нежели то, что зафиксировано на фотографии при исследовании №100.

Катетеризация подключичной вены В проведена ФИО3 12.06.2017 в 15 часов, смерть пациентки наступила 13.06.2017 в 19 часов 26 минут, т.е. жизнедеятельность В после постановки венозного катетера длилась более суток, что исключает наличие разрыва подключичной вены на длину 5,7 см в момент проведенной катетеризации.

В судебном заседании установлено, что сквозное продольное повреждение верхне-передней стенки левой подключичной вены длиной 5,7 см не относится к моменту установки катетера в 15 часов 12.06.2017.

Оценка заключений экспертиз и показаний экспертов В, Б, Г, Б, Ш, О свидетельствует о наличии двух взаимно исключающих версий образования повреждения подключичной вены на длину 5,7 см – прижизненный и посмертный характер повреждения.

Поскольку бесспорных доказательств причастности ФИО3 к причинению сквозного продольного повреждения передней стенки левой подключичной вены В при ее катетеризации проведенной врачом 12.06.2017 в 15 часов, стороной обвинения представлено не было, в соответствии с ч.3 ст. 49 Конституции РФ и ст. 14 УПК РФ все сомнения суд обоснованно истолковал в пользу ФИО3, делая вывод о ее непричастности к указанному повреждению.

По смыслу ст.41 УК РФ не является преступлением причинение вреда охраняемым уголовным законом интересам при обоснованном риске для достижения общественно полезной цели. Риск признается обоснованным, если указанная цель не могла быть достигнута не связанными с риском действиями (бездействием) и лицо, допустившее риск, предприняло достаточные меры для предотвращения вреда охраняемым уголовным законом интересам.

Совокупностью исследованных доказательств установлено, что врачом анестезиологом-реаниматологом ФИО3 при оказании медицинской помощи В при проведении в 15 часов 12.06.2017 катетеризации подключичной вены допущен прокол ее задней нижней стенки, что стало причиной кровотечения в плевральную полость и средостение, образованием гемоторакса.

При этом установлено, что действия ФИО3 по катетеризации левой подключичной вены В, проведенной в 15 часов 12.06.2017 являлись обоснованным риском, поскольку для проведения катетеризации имелись абсолютные медицинские показания, целью проведения которой являлось – спасение пациентки.

Вывод суда о том, что прокол задней нижней стенки вены повлекший кровотечение в плевральную полость и средостение, не является ненадлежащим исполнением ФИО3 своих обязанностей врача анестезиолога-реаниматолога ввиду отсутствия регламента и норм регулирующих проведение данной манипуляции, а также действий врача по выявлению возможных осложнений, мотивирован. Суд обоснованно исходил из того, что сама манипуляция проводится врачом вслепую по анатомическим ориентирам, при этом осложнение – прокол возможен и при технически правильном выполнении манипуляции, что составляет риск вмешательства. ФИО3 как во время катетеризации, так и после проведения катетеризации подключичной вены В предпринято достаточно мер для предотвращения вреда при риске последствий катетеризации и установлению возможных осложнений катетеризации. Руководствуясь ст. 41 УК РФ суд обоснованно не признал преступлением причинение ФИО3 тяжкого вреда здоровью В, в связи с его причинением в условиях обоснованного риска, когда желаемый результат – спасение жизни пациентки значительно выше, чем риск возможных осложнений при катетеризации. ФИО3 предприняты достаточные меры для предотвращения причинения тяжкого вреда здоровью В. 

Поскольку бесспорных доказательств вины ФИО3 в совершении преступления, предусмотренного ч.2 ст.118 УК РФ, органом предварительного следствия не добыто, не представлено таковых и стороной обвинения, суд все сомнения в виновности ФИО3 обоснованно истолковал в ее пользу, делая вывод об отсутствии в действиях ФИО3 указанного состава преступления.

В ходе судебного разбирательства судом были созданы все необходимые условия сторонам для исполнения их процессуальных обязанностей и осуществления предоставленных прав. Все доказательства, представленные обвинением и защитой, были исследованы.

Правильность оценки собранных по делу доказательств, данной судом первой инстанции в приговоре, у суда апелляционной инстанции сомнений не вызывает. То обстоятельство, что судебная оценка доказательств по уголовному делу не совпадает с позицией государственного обвинителя, не свидетельствует о нарушении требований закона и не является основанием к отмене приговора, а поэтому доводы апелляционного представления о том, что выводы суда не соответствуют фактическим обстоятельствам дела, установленным в ходе судебного следствия, суд апелляционной инстанции считает несостоятельными.

Утверждения потерпевшего Б о нарушении его прав в судебном заседании, высказаны вопреки материалам дела.

Заявленные участниками судебного заседания ходатайства были разрешены председательствующим судьей в соответствии с требованиями уголовно-процессуального закона, в том числе с вынесением постановлений на основании ст. 256 УПК РФ.

Из протокола судебного заседания следует, что потерпевший Б и его представитель Р принимали непосредственное участие в рассмотрении дела по существу, участвовали в исследовании доказательств, своевременно извещались о предстоящих судебных заседаниях. 

По окончании судебных прений в судебном заседании был объявлен перерыв, о чем были уведомлены все участники судебного заседания. 

В судебное заседание 26 июля 2021 года ни потерпевший Б, ни его представитель Р не явились, каких-либо ходатайств об отложении судебного заседания от них не поступало, в связи с чем судебное заседание было проведено в их отсутствие.

Оснований, влекущих отмену или изменение судебного решения в апелляционном порядке, судом апелляционной инстанцией не установлено.

Нарушений уголовно-процессуального закона, свидетельствующих о лишении или ограничении гарантированных УПК РФ прав участников судопроизводства, несоблюдении процедуры судопроизводства или иных обстоятельств, которые повлияли либо могли повлиять на постановление законного и справедливого приговора, судом апелляционной инстанцией при рассмотрении дела также не выявлено.

При изложенных обстоятельствах, суд апелляционной инстанции полагает, что приговор суда является законным и обоснованным, и оснований для отмены оправдательного приговора и направления дела на новое судебное разбирательство по доводам, изложенным в апелляционном представлении государственного обвинителя и апелляционной жалобе потерпевшего, не имеется.

На основании изложенного, руководствуясь п.1 ч.1 ст.389.20, ст.ст.389.28 УПК РФ, 

постановил:

Приговор Октябрьского районного суда г. Белгорода 30 июля 2021 года в отношении ФИО1 – оставить без изменения, апелляционное представление государственного обвинителя А, апелляционную жалобу потерпевшего Б – без удовлетворения. 

Апелляционное постановление может быть обжаловано в Первый кассационный суд общей юрисдикции в порядке и сроки, установленные главой 47.1 УПК РФ.

Лицо, подавшее кассационную жалобу (представление) вправе ходатайствовать об участии при ее рассмотрении.

Судья А.В. Смирнова

Определение27.10.2021