Дело № 1-12/2020

ПРИГОВОР

Именем Российской Федерации

07 сентября 2020 года город Хабаровск

Кировский районный суд г. Хабаровска в составе:

председательствующего судьи: И.В. Сытник, 

при ведении протокола И.В. Чупруновой, ФИО3, ФИО4, 

ФИО6,

с участием государственного обвинителя - военного прокурора отдела военной прокуратуры ВВО ФИО7,

потерпевшего ФИО8,

подсудимого ФИО9,

защитника – адвоката Н.Н. Демидас,

рассмотрев в открытом судебном заседании уголовное дело в отношении:

ФИО9, 

<

данные изъяты>

В настоящий момент находящегося под подпиской о невыезде и надлежащем поведении,

обвиняемого в совершении преступления, предусмотренного п. «в» ч. 2 ст. 238 Уголовного кодекса РФ,

УСТАНОВИЛ:

ФИО9 совершил причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей.

Деяние совершено при следующих обстоятельствах.

ФИО9 с ДАТА занимает должность заведующего эндоскопическим отделением - врача-эндоскописта ФГКУ «301 Военного клинического госпиталя» Министерства Обороны РФ (далее по тексту ФГКУ «301 ВКГ» МО РФ, Госпиталь).

В соответствии с п.20.1 Устава ФГКУ «301 ВКГ» МО РФ основным видом деятельности Госпиталя является медицинская деятельность (оказание медицинской помощи, выполнение медицинских услуг, работ по отдельным видам (профилям) медицинской помощи и соответствующим медицинским специальностям по: первичной медико-санитарной помощи, в том числе доврачебной, врачебной и специализированной, в том числе в стационарных условиях; проведение профилактических, медицинских, диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий.

В соответствии с трудовым договором (п.7), должностными (функциональными) обязанностями и положением об эндоскопическом отделении ФГКУ «301 ВКГ» МО РФ, положениями Приказа Минздравмедпрома РФ от 31.05.1996 № 222 «О совершенствовании службы эндоскопии в учреждениях здравоохранения Российской Федерации», обязался точно, своевременно и качественно исполнять возложенные на него должностные обязанности, а именно обеспечить своевременное и полноценное обследование и лечение больных (оказание эндоскопической помощи в полном объеме), оказание диагностической помощи в стационарных условиях больным хирургического и терапевтического профиля, требующим комплексного подхода к диагностике, лечению и уходу.

В соответствии с Приложениями № 2 и № 10 к этому же приказу, отдел, отделение, кабинет эндоскопии размещается в специально оборудованных помещениях, полностью отвечающих требованиям правил по устройству, эксплуатации и технике безопасности. При этом ФИО9 обязан обладать общими специальными знаниями, умениями и навыками (помимо прочего) по: общим вопросам организации плановой и экстренной эндоскопической помощи взрослому населению. Диагностическим и лечебным возможностям различных эндоскопических методов; методическим указаниям, инструкциям, наставлениям, руководствам, положениям, рекомендациям и другим документам по своей специальности в связи с исполнением трудовых функций; показаниям и противопоказаниям к диагностической, лечебной и оперативной эзофагогастродуоденоскопии, колоноскопии, лапароскопии, бронхоскопии; оборудованию эндоскопических кабинетов и операционных, по технике безопасности при работе с аппаратурой; устройству и принципу действия эндоскопической аппаратуры и подсобных инструментов, применяемых при различных эндоскопических исследованиях; сбору анамнеза и сопоставлению полученных сведений с данными имеющейся медицинской документации на больного с тем, чтобы выбрать нужный вид эндоскопического исследования и определению показаний и противопоказаний к выполнению того или иного эндоскопического исследования, а также обязан уметь выполнять папиллосфинктеротомию, вирсунготомию и извлечение камней из протоков.

ФИО1 проходила военную службу по контракту от ДАТА, заключенному на 10 лет с ДАТА по ДАТА в должности механика радиорелейной станции взвода связи роты обеспечения управления в/ч 45505.

В соответствии с п.3,4,8 ч.2 ст. 2 Федерального закона «Об основах здоровья граждан в РФ», медицинская помощь – это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг, которые включают в себя медицинское вмешательство и комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний. Лечение – это комплекс медицинских вмешательств, выполняемых по назначению медицинского работника, целью которых является устранение или облегчение проявлений заболевания или заболеваний либо состояния пациента, восстановления или улучшения его здоровья, трудоспособности и качества жизни.

С учетом изложенного Минобороны РФ, заключив Контракт с ФИО1 вступило с ней в договорные отношения и взяло на себя обязательство по оказанию ей медицинских услуг (медицинской помощи) в соответствующих военно-медицинских учреждениях Минобороны РФ за счет средств федерального бюджета, в связи с чем ФИО1 являлась потребителем медицинских услуг.

Согласно требованиям ч.1 ст. 7 Федерального закона «О защите прав потребителей» ФИО1 как потребитель имела право на получение безопасных для жизни и здоровья и качественных услуг.

ДАТА ФИО1 из филиала № ФГКУ «301 ВКГ» МО РФ переведена на стационарное лечение в хирургическое отделение ФГКУ «301 ВКГ» МО РФ с диагнозом «желчнокаменная болезнь, механическая желтуха». Осложненное течение механической желтухи у ФИО47 являлось жизнеугрожающим осложнением и требовало ее скорейшего разрешения путем выполнения декомпрессии (устранения препятствия к оттоку желчи) желчевыводящих протоков доступным хирургическим путем.

ДАТА ФИО1 в удовлетворительном состоянии поступила в хирургическое отделение ФГКУ «301 ВКГ» МО РФ, где лечащим врачом Свидетель №3 ей выставлен диагноз «Желчнокаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит, холедохолитиаз, механическая желтуха» и начато ее лечение. 

В те же сутки ФИО48 назначены дополнительные методы диагностики состояния ФИО1 – фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) и ретроградная халангиопанкреатография (РХПГ), которые указаны им в листе назначения (история болезни ФИО47). Назначенные методы диагностики были доведены ФИО48 до сведения ФИО2 для исполнения.

В связи с установленным диагнозом ФИО47 ФИО2 как врач-эндоскопист в соответствии со своими обязанностями должен был по назначению лечащего врача своевременно и качественно оказать ФИО47 медицинские услуги – обследование, а при необходимости лечение (оказание эндоскопической помощи в полном объеме). 

В связи с этим ФИО2 в соответствии с ч.1 ст.37 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» при оказании ФИО1 медицинской помощи должен был руководствоваться п.1.1 и 1.2 «Стандарта медицинской помощи больным желчнокаменной болезнью (при оказании специализированной помощи)», утвержденного приказом Минздравсоцразвития РФ от ДАТА №, в котором определен перечень диагностических и лечебных эндоскопических манипуляций при желчнокаменной болезни.

Кроме того, для оказания услуг ФИО47 надлежащего качества, ФИО2 должен был руководствоваться также требованиями ч.1 ст. 20 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» и пп. «а,г,д,ж» ч.2.2 «Критерием оценки качества медицинской помощи», утвержденных приказом Министерства здравоохранения РФ от ДАТА №н, в соответствии с которыми ФИО2 должен был строго придерживаться методов обследования и лечения больной, назначенных лечащим врачом в плане лечения и указанным в ее медицинских документах (истории болезни), с учетом наличия информированного добровольного согласия ФИО47 на медицинское вмешательство. 

С целью обеспечения безопасности жизни и здоровья потребителя ФИО47, ФИО2 при медицинском вмешательстве в соответствии с диагнозом больной, должен был руководствоваться общепринятыми методиками – «Оперативная дуоденоскопия: рентгеноэндобилиарные вмешательства, литоэкстракция, эндопротезирование», разработанной ФИО14 и ФИО15 и «Холедохолитиаз», разработанной ФИО16 и ФИО17.

В соответствии с указанными методиками РХПГ как метод исследования, ЭПСТ с литоэкстракцией как способ лечения должны проводиться в условиях рентгенологического кабинета или операционной под контролем рентген-аппарата с целью визуализации желчевыводящих протоков и контроля за использованием применяемых инструментов, о чем он достоверно знал.

В соответствии с назначением лечащего врача ФИО2 принял решение о проведении ФИО47 ФГДС и РХПГ ДАТА в 11:30 часов во вверенном ему кабинете № эндоскопического отделения Госпиталя, расположенного по адресу г. Хабаровск 

<

адрес>.

Для участия в проведении вышеуказанных обследований ФИО2 пригласил врача-рентгенолога Свидетель №6, чтобы при необходимости воспользоваться его услугами, перенеся место проведения медицинского вмешательства ФИО47 в рентгенкабинет, расположенный на этом же этаже терапевтического корпуса Госпиталя.

ДАТА около 11:30 часов ФИО47, находясь в состоянии премедикации, в сопровождении лечащего врача ФИО48, начальника хирургического отделения Свидетель №2, средним медицинским персоналом доставлен на медицинской каталке в вышеуказанный кабинет № эндоскопического отделения Госпиталя.

В 11:30 часов того же дня ФИО2 с применением видеоэндоскопического комплекса с дуоденоскопом ED-250XT5 начал проведение ей ФГДС. Для этого ФИО2 ввел дуоденоскоп через ротовую полость в двенадцатиперстную кишку ФИО47 с целью обнаружения большого дуоденального сосочка (БДС) и его визуального осмотра, обследования.

После этого ФИО2, не изменяя местонахождения дуоденоскопа, действуя согласно назначению лечащего врача, через биопсийный канал дуоденоскопа предпринял попытку введения катетера в двенадцатиперстную кишку ФИО47 с целью ввода контраста через БДС в холедох, что не представилось возможным ввиду анатомических особенностей строения БДС у ФИО47.

После этого ФИО2 без назначения лечащего врача и без консультации с ним, без составленного предоперационного эпикриза, без получения добровольного информированного согласия ФИО47 в нарушение своих профессиональных обязанностей принял решение об осуществлении канюляции ФИО47 нестандартным способом – путем предрассечения БДС, тем самым приступил к проведению оперативного вмешательства. 

Для осуществления указанного действия ФИО2 ввел в двенадцатиперстную кишку ФИО47 хирургический инструмент – игольчатый папиллотом, которым выполнил предрассечение большого дуоденального сосочка.

После этого ФИО2 переместил ФИО47 в кабинет № рентгенологического отделения Госпиталя для продолжения выполнения РХПГ под контролем рентгеноскопии, где через рассечение БДС ввел контрастное вещество – урографин, в холедох ФИО47 для визуализации протоковой системы с целью установления локализации конкрементов (камней), их размеров, количества и пр.

После выполнения Свидетель №6 4 рентгеновских снимков холедоха ФИО47 рентген-аппарат отключился ввиду технических особенностей (интервал рабочего состояния 5 минут). Рентгеновские снимки были предоставлены ФИО2, который посчитал их достаточными для последующего лечения. Результатами этого обследования ФИО2 и Свидетель №6 было установлено, что в дистальном отделе холедоха ФИО47 имеется замазкоподобное вещество размером до 2 см, однако точного представления о локализации конкрементов (камней), их размерах, количестве установить не представилось возможным.

По решению ФИО2 ФИО47 была переведена обратно в кабинет № эндоскопического отделения, в котором отсутствовала возможность дальнейшей визуализации протоковой системы и последующих процессов лечения под контролем рентгеноскопии.

Затем, в нарушение своих должностных обязанностей, самостоятельно, без назначения лечащего врача и без консультации с ним, без предоперационного эпикриза, без получения добровольного информированного согласия ФИО47, не имея точного представления о локализации конкрементов (камней), их размерах, количестве и прочем, без рентгенологического контроля при отсутствии возможности контролировать использование применяемого инструмента, ФИО2 принял решение выполнить попытку литоэкстракции, то есть извлечения конкрементов из холедоха ФИО47.

Для выполнения литоэкстракции ФИО2 ввел в двенадцатиперстную кишку ФИО47 с помощью дуоденоскопа хирургический инструмент – корзинку Дормиа для извлечения конкрементов из дистального отдела холедоха. Далее ФИО2, без надлежащего контроля своих действий посредством рентгеноскопии, в нарушение своих профессиональных обязанностей произвел не менее 10 попыток введения в холедох ФИО47 корзинки Дормиа. 

Ввиду того, что в результате данного вмешательства ФИО2 состояние ФИО47 ухудшилось, у нее образовался отек лица и шеи, ФИО2 в 12:30 часов того же дня прекратил дальнейшие попытки извлечения конкрементов из холедоха ФИО47.

В результате проведенной ФИО47 операции ЭПСТ (эндоскопической папиллосфинктеротомии) с литоэкстракцией с методическими и техническими нарушениями, ФИО2, не предвидя возможности наступления общественно-опасных последствий своих действий, которые при необходимой внимательности и предусмотрительности он мог и должен был их предвидеть по неосторожности причинил ей телесное повреждение в виде повреждения задней стенки нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки (в области большого дуоденального сосочка), которое было опасным для жизни ФИО47, то есть причинило тяжкий вред ее здоровью.

Указанные действия ФИО2 повлекли за собой осложнение основного заболевания в виде перитонита, панкреонекроза, сепсиса и полиорганной недостаточности (сердечно-сосудистая, дыхательная, печеночная, почечная), которые в свою очередь повлекли за собой смерть ФИО1

Подсудимый ФИО2 вину в совершении преступления не признал.

Вина ФИО2 в совершении преступления подтверждается исследованными доказательствами.

Показаниями подсудимого ФИО2., из которых следует, что ДАТА в вечернее время поступил звонок от начальника хирургического отделения Свидетель №2, который сообщил о поступлении больной с механической желтухой и согласовал проведение ФГДС и РХПГ, также в этот же вечер с ним связывался лечащий врач пациентки – ФИО48. Содержание их разговора детально он не помнит, но с кем-то из них согласовывалось проведение лечебной РХПГ, так как проведение диагностической в данном случае бесполезно. Он назначил время на следующий день утром. Перед исследованием ему предоставили историю болезни ФИО47, которую он изучил. ФИО47 было назначено лечебное РХПГ, куда исчезло данное назначение позднее пояснить не может. Отдельное информированное согласие на проведение ФГДС и РХПГ от ФИО47 он не брал, в общих чертах объяснил, какие мероприятия будет проводить. Затем ФИО47 провели премедикацию и он начал проведение назначенных мероприятий. После проведения ФГДС он начал проводить РХПГ, однако в связи с особенностями строения внутренних органов ввести катетер для введения контраста через большой дуоденальный сосочек ввести не представилось возможным. Тогда он принял решение произвести предрассечение БДС игольчатым папиллотомом, после чего удалось ввести катетер для введения контраста. О том, что выполнить контрастирование стандартно, без предрассечения не представляется возможным, он врачей в известность не ставил. После введения контраста ФИО47 была перемещена в рентгенкабинет для проведения РХПГ, так как данная процедура заключается в том, чтобы при помощи контраста установить местонахождение и количество конкрементов. После того, как были получены снимки расположения конкрементов, аппарат отключился. Изначально планировали провести полипозиционное исследование, но в связи с отключением аппарата его не проводили. Полученные снимки посчитали достаточными для диагностики. Провести ЭПСТ стандартно ФИО47 также было невозможно в связи со строением внутренних органов. Об этом он врачей, присутствующих при исследовании, именно такими словами не предупреждал. Затем имел место разговор, что нужно попытаться удалить камень, препятствующий оттоку желчи, это решение принимали коллегиально начальник хирургического отделения и лечащий врач. У него после получения снимков возник вопрос, что дальше и ФИО48 дал команду везти каталку с ФИО47 в эндоскопический кабинет, было ясно, что это для того, чтобы сделать попытку удаления конкремента. При этом ему было ясно, что стандартную ЭПСТ сделать не удастся из-за особенностей внутренних органов ФИО47. ФИО47 изначально сообщали, что попытаются удалить камень, подробностей не сообщали. Перед каждым действием согласие у ФИО47 не спрашивали, поскольку она находилась в состоянии премедикации, то есть задавать вопросы, требующие умственного напряжения, не имело смысла и такое согласие у нее не получали. Изначально ею дано согласие на манипуляцию РХПГ, в которую входит и ЭПСТ и литоэкстракция. Он попробовал ввести корзинку Дормиа, которая находилась внутри катетера, однако имелось препятствие, обойти которое не удавалось, он куда-то упирался. При этом рентгенконтроль не осуществлялся, так как согласно снимкам, конкремент находился в районе БДС, и он собирался его зацепить и достать. Через некоторое время медсестра отметила изменение состояния ФИО47, вследствие чего манипуляция была прекращена. Отек шеи, осиплость голоса оценили как аллергическая реакция на контраст. ФИО47 была оказана помощь и ее перевели в реанимационное отделение. Полагает, что своими действиями он не мог допустить перфорацию, так как ничего подобного не почувствовал, при малейшем сопротивлении он не прилагал усилия. Полагает, что повреждение могло образоваться от воздействия конкремента в виде пролежня. Также считает, что у ФИО47 не было показаний для столь масштабного оперативного вмешательства на следующий день, не было оснований для установления дренажей в районе забрюшинного пространства, так как там не было нагноения. Также не нужно было пытаться удалить камни, из-за этого операция заняла много времени, возникли осложнения, в том числе панкреатит и затем панкреонекроз. В случае адекватного лечения даже если была допущена микроперфорация, то она не привела бы к таким негативным последствиям. Считает, что достаточно было убрать желчный пузырь, задренировать холедох, поставить дренажи в область малого таза и в подпеченочное пространство. Кроме того, он не согласен с выводами, что именно дефект его манипуляций вызвал необходимость проведения операции и ее последствия. Эта операция в любом случае была показана ФИО47. Заявки на дооснащение эндоскопического кабинета рентгеноборудованием не подавались, кабинет оснащен достаточно. О необходимости использования рентгенконтроля при проведении ЭПСТ ему известно.

Показания подсудимого суд принимает в качестве доказательства в части, не противоречащей другим доказательствам. Как недостоверные суд расценивает показания подсудимого о том, что с ним предварительно ФИО48 или Свидетель №2 согласовывалось проведение лечебного РХПГ, то есть с ЭПСТ, наличии сведений о назначении данной процедуры в медицинской карте, и последующем ее исчезновении, о наличии коллегиального решения о проведении попыток эндоскопической литоэкстракции, так как эти показания противоречат показаниям свидетелей Свидетель №2, ФИО48, вещественным доказательствам. Сообщенные ФИО2 сведения относительно невозможности допущения им перфорации полого органа ФИО47, об отсутствии необходимости проведения объемной операции ДАТА, о том, что при адекватном лечении микроперфорация бы не повлекла смерть ФИО47 являются его мнением относительно обоснованности обвинения, сведений о фактах не содержат. 

Из показаний ФИО2 в ходе следствия от ДАТА (т.3 л.д.200-203), следует, что он пояснил о вероятности нанесения им перфорации задней стенки холедоха ФИО1

Из показаний ФИО2 в ходе следствия от ДАТА (т.3 л.д.207-209) следует, что эндоскопическое обследование ФИО1 назначил ее лечащий врач ФИО48. Исследование было назначено, чтобы ответить на вопросы: почему нет оттока желчи, наличие и количество конкрементов в желчных протоках, их локализация, их размеры, прогнозы и возможности эндоскопического удаления этих конкрементов, определение сопутствующих патологий внутренних органов брюшной полости. Все эндоскопические исследования ФИО47, проведенные ФИО47, были назначены лечащим врачом, а проведены лично им.

Из показаний ФИО2 в ходе следствия от ДАТА (т.3 л.д.215-220) следует, что несвоевременное отключение рентгеновского аппарата не позволило ему контролировать нахождение корзинки Дормиа непосредственно внутри холедоха. Видеокамера дуоденоскопа позволяет контролировать корзинку Дормиа до вхождения в холедох, поскольку она находится в дистальном отделе дуоденоскопа. В биопсийном канале, в котором находится инструмент, камеры нет. При использовании рентгеновского аппарата прохождение корзинки Дормиа по холедоху визуально отображается на его экране, что позволяет выполнить манипуляции корзинкой Дормиа без травм. Несмотря на это, он принял решение выполнить поисковую манипуляцию по удалению конкремента без рентгенологического контроля, поскольку, по его мнению, данная манипуляция позволяла наиболее безболезненно для пациентки устранить явление механической желтухи и ускорить процесс ее выздоровления. Наличие воздуха в забрюшинном пространстве ФИО1 было установлено только на следующие сутки, то есть ДАТА путем обследования УЗИ и КТ. Считает, что образование воздуха в забрюшинном пространстве явилась следствием повреждения стенки холедоха, которое было причинено им в момент манипуляции корзинкой Дормиа. На вопрос о том, какова была необходимость предпринимать попытки извлечения корзинкой Дормиа конкрементов из холедоха ФИО47 «вслепую», то есть без рентгеновского оборудования и позволяли ли это методики оказания медицинской помощи при заболевании механической желтухой, если нет, то почему он стал выполнять такие манипуляции, ФИО2 пояснил, что необходимость диктовалась желанием устранить препятствие в холедохе. Данное решение было принято им самостоятельно. Методики оказания медицинской помощи при заболевании механической желтухой такие манипуляции позволяют, в том числе при отсутствии рентгеновского сопровождения, поскольку не во всех медицинских учреждениях имеется соответствующее оборудование, а помощь больным оказывать необходимо.

Из показаний ФИО2 в ходе следствия от ДАТА (т.3 л.д.221-225) следует, что в момент введения корзинки Дормиа в холедох через предрассечение БДС препятствий не отмечалось. Чего-либо настораживающего либо необычного при введении корзинки Дормиа не было. Были ли контакты корзинки со стенками двенадцатиперстной кишки и какого они были характера, пояснить не может, поскольку визуально этого не видел по причине поломки рентгенаппарата, о чем он пояснил ранее.

В суде подсудимый пояснил, что показания такие он давал, но в некоторых моментах его слова записаны с неточностями, он не придал этим неточностям значения и подписал протоколы допросов.

Между тем, указанные показания получены без нарушения требований процессуального закона, в связи с чем оснований для их признания недопустимыми не имеется. В связи с этим суд принимает в качестве доказательства изложенные ФИО2 в ходе расследования сведения о самостоятельно принятом им решении произвести попытки литоэкстракции, о том, что в связи с отсутствием рентгенконтроля ему не известно, были ли контакты корзинки Дормиа со стенками двенадцатиперстной кишки и какого они были характера, о том, что эндоскопическое исследование было назначено, чтобы ответить на вопросы: почему нет оттока желчи, наличие и количество конкрементов в желчных протоках, их локализация, их размеры, прогнозы и возможности эндоскопического удаления этих конкрементов, определение сопутствующих патологий внутренних органов брюшной полости, то есть лечебные мероприятия не назначались.

Вина подсудимого в совершении преступления подтверждается показаниями потерпевшего и свидетелей:

Показаниями потерпевшего Потерпевший №1, из которых следует, что его дочь ФИО1 проходила службу в 

<

адрес>, серьезных хронических заболеваний у нее не было, в детстве были проблемы ЛОР органов, но при поступлении на военную службу серьезных проблем не выявлено. Также ранее у нее не наблюдалось аллергических реакций. ДАТА ему от супруги стало известно, что дочь заболела, ее беспокоили периодические боли в подреберье, также она сообщила, что появилась желтизна склер. Он посоветовал обратиться к врачу. Куда именно она обращалась ему не известно. Они созванивались почти каждый день, дочь говорила, что лечится. Приблизительно 29 или ДАТА дочь по направлению консультирующего врача поступила на лечение в филиал № ОВКГ 

<

адрес> с диагнозом желчнокаменная болезнь. Затем ДАТА ему от дочери ФИО1 стало известно, что она направляется в госпиталь в г. Хабаровске, куда ее перевели, затем он узнал, что ДАТА ей провели операцию, ДАТА ее ввели в медикаментозную кому. Затем ей делали еще одну операцию в 301 ОВКГ, однако ее состояние ухудшалось, в связи с чем по его ходатайству ДАТА дочь перевели в госпиталь имени Вишневского. Несмотря на предпринятые врачами меры состояние дочери не улучшилось и ДАТА она скончалась. От дочери им известно. Что на ДАТА планировалось только обследование. 

Показаниями свидетеля Свидетель №1, из которых следует, что его супруга ФИО1 не имела ранее серьезных проблем со здоровьем, аллергии у нее не наблюдалось, склонности к образованию гематом от минимального физического воздействия также не было. В середине июля 2017 года у его супруги ФИО1 появилось первое недомогание, которое выражалось в общей слабости и болей в области подреберья. В период с 15 по ДАТА она обследовалась в гражданских учреждениях для быстрого получения результатов, насколько он помнит, в связи с отсутствием в поликлинике специалистов. Ей сделали ФГДС примерно ДАТА, и УЗИ органов брюшной полости ДАТА. Также примерно ДАТА они обратились в гражданское учреждение – медицинскую клинку «Здоровье», и получили консультацию по лечению. Примерно с 20 по ДАТА состояние ФИО1 было переменчиво, то было недомогание, то его не было. Утром ДАТА у нее пожелтела кожа на теле, также пожелтели склеры глаз. Ранее кожа была в нормальном состоянии, что касается глаз, то он изменений не замечал. В этот же день по рекомендации гастроэнтеролога ФИО1 сдала анализ крови, на следующий день получила результат и 29 июля записались на прием к врачу в клинику «Здоровье». На приеме у врача ФИО1 была направлена на госпитализацию в филиал 301-го госпиталя в 

<

адрес>. В данном госпитале она находилась около 10 дней, поступила ДАТА в удовлетворительном состоянии с жалобами на пожелтение кожи, сухость во рту. ДАТА супругу направили в Хабаровск в 301 ОВКГ, ДАТА на личном транспорте они прибыли в госпиталь. ДАТА утром он беседовал с супругой, она сообщила, что ей назначили исследования, и привезут в палату через несколько часов, ни о каких операциях она не упоминала, он понял, что это будут исследования, после которых станет известен диагноз и прогнозы. В следующие дни с 9 по 11 он звонил в госпиталь, ФИО5 находилась в реанимации. ДАТА заведующий отделением Свидетель №2 сообщил о кровотечении, какие манипуляции произвели ФИО5 ДАТА ему не сообщили. Посетить супругу ему не позволили, сославшись, что она в реанимации. Далее о состоянии супруги он узнавал по телефону, по инициативе родителей ФИО5 ее ДАТА перевели для лечения в госпиталь имени Вишневского, где она скончалась ДАТА, так как у нее остановилось сердце из-за сильной интоксикации. Как ему сообщили, причиной такого состояние стало перфорационное отверстие, допущенное ДАТА во время эндоскопической процедуры.

Показаниями свидетеля Свидетель №11, из которых следует, что ФИО1 проходила лечение в 1 филиале 301 ОВКГ 

<

адрес> с ДАТА по ДАТА. Он был лечащим врачом. ФИО1 поступила с желчнокаменной болезнью, холедохолитиаз, механической желтухой. Состояние было удовлетворительным, показаний к срочному оперативному вмешательству не было. Диагноз был поставлен на основании клинической картины, анализов. Лечение проводилось консервативное, осуществлялись инъекции внутривенные и капельницы в область локтя. Заболевание можно лечить консервативно, если оно не помогает – то необходимо оперативное вмешательство. На фоне лечения билирубин у нее немного снизился, в связи с чем лечение продолжили. Повышенный билирубин свидетельствует о нарушении оттока желчи. Однако затем показатель билирубина вновь поднялся, так как предположили конкремент в холедохе ее перевели в 301 ОВКГ. Дренирующая операция не проводилась, проводится только когда билирубин 400-600. Согласно стандартам при поступлении таким как ФИО1 должны были произвести ФГДС, УЗИ, флюорография, анализ крови. Согласно документам УЗИ не проводили ФИО47, при наличии у ФИО47 результата УЗИ сторонней организации они могли его принять. В первом филиале рентген не проводили, также не проводили эндоскопические исследования. Точных сроков проведения операции при заболевании ФИО47 нет, это зависит от состояния, а состояние ФИО47 было удовлетворительным и первоначально удалось улучшить показатели. При этом ухудшения состояния ФИО47 не было. Он беседовал с ФИО47 перед переводом в 301 ОВКГ, рассказывал про ЭПСТ, о том, какие могут быть приняты меры в госпитале. В филиале операции лицам с механической желтухой не проводятся, также не проводится ЭПСТ. Информированное согласие на ЭПСТ в филиале у ФИО19А. не отбиралось, они получили согласие только на анализы и исследования. Повреждений в области брюшной полости у ФИО1 в филиале не было обнаружено. На момент нахождения ФИО1 в филиале с учетом медицинских данных уверенности, что у ФИО47 именно конкремент, а не какое-то другое препятствие оттоку желчи не было, это было предположение. Изменение показателей билирубина дало основание полагать, что если имеются конкременты, то они не являются неподвижными. Консервативное лечение может способствовать тому, чтобы конкремент переместился и освободил проток. Не все конкременты имеют плотную структуру, если такая ситуация, то консервативное лечение может повлечь разрушение камня.

Показаниями свидетеля Свидетель №2 в суде и в ходе следствия, которые он подтвердил (т.4 л.д.19-21,25-35), из которых следует, что в августе 2017 года он являлся руководителем хирургического отделения на 25 коек с онкологическим кабинетом 301 ОВКГ. В его подчинении находились ст. ординатор Мелконян, ординатор ФИО48, гражданские специалисты - врач ФИО10 и онколог Макатзеба, а также медсестры и санитарки. Также он исполнял обязанности главного хирурга госпиталя. Эндоскопическое отделение является самостоятельным отделением, в плане тактики лечения его работники, в том числе ФИО2, ему не подчинялись. О данной больной – ФИО47 – ему стало известно от хирурга 1 филиала 301 ОВКГ Свидетель №11, ему как главному хирургу ему должны были докладывать такие случаи из филиалов. Как только он узнал о ФИО47, то сразу же он дал команду немедленно переводить ее в Хабаровск, это произошло не ранее ДАТА. ФИО47 поступила ДАТА переводом из филиала спустя месяц после начала заболевания с выписным эпикризом. Ей был поставлен диагноз ЖКБ, осложненная механической желтухой, желтуха протекала долго. Первоначально ФИО47 пытались лечить консервативно – внутривенные вливания со спазмалитиками и дезинтоксикация, конкретные препараты ему не известны, лечили 9-10 дней без какого-либо эффекта. В филиале в 

<

адрес> отсутствуют такие возможности для диагностики, как у них в госпитале. Необходимо было срочно менять тактику лечения. Он спросил Свидетель №11, почему сразу не доложили, на что Свидетель №11 сказал, что сначала биллирубин снизился, в связи с чем решили продолжать консервативное лечения. ФИО47 он осматривал в момент поступления, она находилась в состоянии средней тяжести, она была в сознании. Осматривались и кожные покровы, особенностей не выявлено. Был собран анамнез, намечен план обследования. Лечащим врачом был назначен ординатор хирургического отделения ФИО48. С ее слов заболела ФИО47 примерно за месяц до поступления, сначала обращалась в частную клинику. Лечение ей не помогало и она обратилась в госпиталь. С диагнозом ФИО47 показано оперативное лечение, но показаний для проведения экстренной операции ФИО47 не было, отсроченная операция, решение должно было быть принято в течение 72 часов с момента постановки диагноза. При таких случаях возможно и консервативное лечение, если оно имеет эффект, то срок 72 часа отодвигается. Иногда консервативным лечением возможно убрать желтуху и потом в спокойном состоянии организма удалить камни. ФИО47 прошла сразу все обследования, анализы, УЗИ брюшной полости. Результаты были готовы в тот же день. Обследования проводились, поскольку было необходимо установить, что препятствует оттоку желчи из желчного пузыря, подозревали наличие камней в холедохе. Однако УЗИ-исследование не может дать полного заключения. По стандартам таким больным положено эндоскопическое исследование. ФИО47 было назначено ФГДС с РХПГ с диагностической целью. РХПГ представляет собой введение контрастного вещества для того, чтобы можно было посмотреть путем рентгеновского исследования где находится препятствие и что оно собой представляется. Вводится контраст через БДС. РХПГ входит в алгоритм обследования при механической желтухе, он не знаком с термином лечебная РХПГ, это диагностика, инвазивный метод исследования. Он или ФИО48 звонили ФИО2, сообщили о больной, последний записал обследование на следующий день, сказал провести подготовку и в чем она заключается. Они провели подготовку больной. При этом проведение ЭПСТ не согласовывалась с ФИО2. Они собирались уточнить диагноз, то есть РХПГ назначали с диагностической целью, а не с лечебной. ЭПСТ это оперативное вмешательство, на его проведение лечащий врач указаний не давал. Он не знает, мог ли ФИО2 провести РХПГ без проведения ЭПСТ, так как не является эндоскопистом и не компетентен делать выводы.

Согласие на процедуры получали, есть лист информационного согласия на любые исследования. Он заполняется в приемном отделении. Общее согласие у нее бралось. Также обычно перед исследованием врач беседует с больным, беседовали ли с ФИО47 он не знает. По конкретным обследованиям он считает, что должен брать согласие тот, кто это проводит. Из доклада ФИО48 следует, что все информационные согласия были получены. До этого случая с ФИО47 в их госпитале отдельного согласия на каждую операцию не требовалось.

При проведении ФГДС с РХПГ ФИО47 он и ФИО48 присутствовали, чтобы в режиме реального времени увидеть какую-то патологию, рентгенолог может упустить что-то. Исследование проводилось в эндоскопическом отделении, присутствовали ФИО2, он и ФИО48, средний медицинский работник, один или два – он не помнит. Также присутствовал рентгенолог во время введения контрастного вещества. Рентгенологическое исследование проводилось в рентгенкабинете, который расположен на том же этаже, где и кабинет эндоскописта и на незначительном отдалении. По поводу исследования он помнит, что имелись проблемы с введением контраста. Насколько он помнит, нетипичное расположение БДС препятствовало катетеризации, и это потребовало папилосфинктеротомии. ФИО2 эту проблему обнаружил при ФГДС, сообщил об этом в ходе исследования. Он не помнит, обсуждал ли с ними ФИО2 вопрос о проведении ЭПСТ, но он его провел, чем именно – не знает, вывод о проведении данной процедуры он сделал из медицинских документов, ФИО2 сам это указал. Потом удалось ввести катетер в БДС, после чего все переместились в рентгенкабинет и в присутствии рентгенлаборанта или рентгенолога, ввели контраст и начали рентгеновское исследование. При этом катетер прошел через место, где находился один камень. На снимке обнаружили дефекты наполнения, один из них как минимум в терминальном отделе холедоха, и увидели, что контраст не попадает в двенадцатиперстную кишку. Камни были установлены в холедохе. Уверенность что это камни у них была, но сколько именно и их расположение было не ясно. Конкрементов было не менее двух. Потом возникли проблемы с рентгеноборудованием, и хотя они хотели еще что-то посмотреть, пришлось прекратить, но основную информацию получили, что имеются препятствия для оттока желчи. Потом возник вопрос о том, делать ли повторно катетеризацию, так как катетер вышел и о возможности убрать камень, он и ФИО48 спросили у ФИО2, может ли он убрать камень эндоскопически, чтобы действовать современными методами, так как эндоскопическое удаление камней это современный метод и ФИО2 уже делал такое ранее. ФИО2 согласился. Он считает, что в данном случае они с ФИО48 не назначили или одобрили проведение удаления камней эндоскопическим способом, так как в письменном виде назначения не было. Это был вопрос информационного характера. В данном случае ФИО2 сам принял решение, считает, что кроме ФИО2 никто не мог принять решение о проведении такой процедуры, так как ему лучше известны эндоскопические методики. Через некоторого время свидетель ушел по своим делам, он не присутствовал при всех манипуляциях от начала до конца. Ему известно, что были попытки извлечения конкрементов, для этого существует корзинка Дормиа, другие устройства ему не известны. Позже от ФИО48 он узнал, что во время попыток удаления конкрементов у больной развилась аллергическая реакция на контраст, после чего ФИО47 была переведена в отделение реанимации. Изначально особых жалоб у ФИО47 не было. Было назначено лечение с положительной динамикой, под утро возникли жалобы на плохое самочувствие, боль в животе. Утром он и ФИО48 ее осмотрели. Клинически имелись признаки перитонита. Назначили анализы, заподозрили перфорацию полого органа, так как имелись газ и жидкость в забрюшинном пространстве, и потом с согласия пациентки они ее в тот же день, ДАТА прооперировали. Провели лапаротомию, устранение перитонита, он оперировал, ассистировали Свидетель №4 и ФИО48. При операции выявили наличие желчи в брюшной полости, внутренние органы пропитаны желчью, имелся дефект брюшины в проекции 12-типерстной кишки, кишка была мобилизована по Кохеру. В ходе операции установлен источник подтекания желчи, это было место впадения холедоха в 12-типерстную кишку, но полностью установить само место не удалось и в этой ситуации это было небезопасно. Они осуществили дренирование этой зоны. У пациентки были проблемы сворачиваемости крови, так как желтуха протекала длительно. С целью разгрузки желчного дерева вскрыли холедох посередине между пузырным протоком и терминальным отделом, сделали холедохотомию, извлекли два камня сразу, вернее они сами вылетели вместе с напором желчи. Выявили аномалию развития желчного протока, пузырный проток, соединяющий желчный пузырь и общий желчный проток, был очень широкий и извитой, и даже шел частично параллельно холедоху, из-за этого камни могли провалиться в холедох, патологически расположенный желчный пузырь нужно было убирать и они это сделали. При операции пальпаторно чувствовали, что есть вклиненные камни в терминальном отделе холедоха. Сделали снимок, чтобы посмотреть, ушли ли камни в проксимальный отдел холедоха. Выяснили, что желчь не поступает. Аномалия была выявлена выше, чем место, где проводилось исследование. Она влияла на появление камней в холедохе. Во время операции выяснилось, что брюшина была повреждена в месте перехода 12 перстной кишки на висцеральную брюшину в проекции большого дуоденального сосочка. Разрушение ткани 12 перстной кишки возникло в связи с накоплением патологического содержимого, которое перфорировало пленку брюшины и содержимое стало изливаться в свободную брюшную полость. Затем провели консилиум операционного стола и было решено ограничиться дренированием желчевыводящей системы, брюшной полости, другой вариант был бы слишком рискован. Вариантом с дренированием закончили операцию. При лечении не исследовали, через какое время ушел воздух из забрюшинного пространства. Во время операции ФИО2 заходил, узнавал о ходе операции. После операции у ФИО47 возникло кровотечение из слизистой желудка, что является одним из этапов осложнения ее болезни, ее внутренние органы пострадали от механической желтухи, причина кровотечения – эрозивная геморрагическая гастропатия. Проводилось переливание крови, боролись с панкреатитом. Сколько перелили крови и какие у ФИО47 были показатели он не помнит. Полагает, что сократить время операции было нельзя, так как нужно было очень аккуратно работать с тканями. 

Лечение было ежедневно, все согласовывалось с главными специалистами минобороны, из Москвы прибыл опытный реаниматолог. Он участвовал в консилиумах, корректировали лечение. ФИО47 находилась в госпитале около двух недель, однако улучшения не наступало, ей провели повторную операцию, решение о которой приняли комиссионно, заподозрили наличие деструктивного панкреатита. Выявили деструкцию головки поджелудочной железы, и еще новые осложнения, перфорации ушили, дренировали сальниковую сумку (место где поджелудочная железа). Стояли дренажи, патологическое отделяемое уходило адекватно. Примерно ДАТА ФИО47 перевели в госпиталь Вишневского в Подмосковье, позже узнали, что больная скончалась. 

Показаниями свидетеля ФИО18, из которых следует, что работает врачом- хирургом в 301 ОВКГ, прошел обучение по специальности «хирургия». ФИО1 поступила в госпиталь в ДАТА, переводом из филиала № ВКГ 

<

адрес> через приемное отделение. Он был назначен лечащим врачом ФИО1, однако с учетом данного случая фактически все решения принимались после одобрения начальником отделения – Свидетель №2, как более опытным специалистом. В направлении имелся диагноз направления – желчекаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит, холедохолитиаз, механическая желтуха. Согласно документам, в 

<

адрес> на лечении она находилась около 10 дней, уже туда она поступила с желтухой и в течение 10 дней ее состояние не улучшилось. При поступлении у нее было определено удовлетворительное состояние средней тяжести исходя не только из показателей анализов, но и общего состояния, она была контактна, предъявляла жалобы на пожелтение кожных покровов, склер, потемнение мочи, осветление кала, небольшое чувство зуда. Других жалоб, в том числе и на боли в животе, она не предъявляла. ДАТА он отбирал у ФИО1 информированное согласие на медицинское вмешательство - на лабораторные исследования, инструментальные исследования, в том числе ЭКГ, УЗИ, КТ, ФГДС с РХПГ. 

Были собраны жалобы пациентки, анамнез заболевания, как и где она проходила лечение, когда заболела, как самостоятельно лечилась, затем она была осмотрена и после определения предварительного диагноза - желчекаменная болезнь, ее осложнение - механическая желтуха, когда камни препятствуют оттоку жидкости, хронический калькулезный холецистит, холедохолитиаз под вопросом, был назначен план лечения. Для полного диагноза выявленных данных было недостаточно. В тот же день по экстренности были взяты анализы: общий анализ крови, биохимический анализ крови, выполнена часть инструментальных исследований – ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости, согласовано проведение КТ, мероприятия проводились для уточнения диагноза. Синяков и каких-либо подкожных гематом у больной не было, за исключением точечных в местах инъекций, ничего необычного не отметил. Из сопутствующих заболеваний имелось только пониженное давление, и вегетососудистая дистония по гипотоническому типу. Механическую желтуху могут вызывать не только камни, в связи с чем необходимы были обследования для точного диагноза. После проведения УЗИ и КТ были назначены исследования - ФГДС и РХПГ, чтобы прокрасить контрастным веществом желчное дерево и выявить другие возможные препятствия к оттоку желчи – например опухоль, а в случае наличия камней для установления их размеров, места локализации. На ДАТА признаков перфорации полого органа у ФИО19 не было, в брюшной полости отсутствовали свободный газ и жидкость. Необходимость ФГДС с РХПГ вызвана тем, что камень в холедохе при других исследованиях не выявлялся. ДАТА ФИО47 была назначена ФГДС и РХПГ с диагностической целью. К этому исследованию пациентку надо было подготовить, чтобы она была натощак, в связи с чем была договоренность с эндоскопическим отделением, а именно с ФИО2. Историю болезни он передавал ФИО2 для ознакомления, так как именно он должен был провести данную процедуру. Перед этим было сделано еще одно УЗИ, которое проводила заведующая УЗИ кабинетом – Свидетель №7, в ходе данного УЗИ выявлено 3 камня в желчном пузыре, один из которых свободно плавал, а два заклинивали шейку желчного пузыря, не давая желчи попасть из желчного пузыря в желчные протоки. Согласно УЗИ стенки желчного пузыря изменены не были, то есть данных об остром холецистите не было. В выводном отделе УЗИ определен билиарный сладж – то есть сгущенная желчь с песком из желчного пузыря, который не давал акустическую тень. Были также незначительные диффузные изменения печени. Поджелудочная железа была спокойной.

После УЗИ проводилось ФГДС с РХПГ, решение о проведении этого исследования принято совместным осмотром с начальником отделения – Свидетель №2, еще при поступлении ДАТА. Во время ФГДС с помощью эндоскопической видеостойки осматривается пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка, зона большого дуоденального сосочка, чтобы установить опухолевидные изменения в данной области, поступает ли желчь в просвет двенадцатиперстной кишки, исключить язвенные процессы, гастриты и другие изменения, которые можно выявить визуально. РХПГ заключается в том, что с помощью дуоденоскопа подводится катетер, через большой дуоденальный сосочек прокрашивается контрастом желчное дерево, выполняются рентгеновские снимки и оценивается, в каком месте находятся камни, либо изменение холедоха. Если возникают сложности с введением катетера для контрастирования желчного дерева, то обследование должно прекращаться. Перед ФГДС с РХПГ медсестрой проводилась премедикация чтобы снизить моторику ЖКТ, обезболить пациентку. Затем он присутствовал при ФГДС с РХПГ совместно с Свидетель №2, Свидетель №7, процедуру проводил ФИО2, ему ассистировали медсестры. Свидетель №2 вышел минут за 15 до конца всей процедуры, Свидетель №7 заходила периодически. 

Во время манипуляций ФИО2 он и Свидетель №2 ему каких-либо указаний не давали. При проведении РХПГ не удавалось ввести конец катетера канюли для контрастирования желчного пузыря, после чего ФИО2 принял решение и незначительно рассек игольчатым папиллотомом с подачей тока большой дуоденальный сосочек двенадцатиперстной кишки, после чего ему удалось провести канюлю в желчное дерево и подать контраст. Об использовании именно этого прибора и какая процедура проведена ему известно из записей, сделанных ФИО2 Однако визуально действия ФИО2 отличались от действий при такой процедуры, которые он видел из обучающих видеороликов. После введения контраста – урографина - ФИО47 перевезли в рентгенкабинет, где находился Свидетель №6, дуоденоскоп извлечен, хотя ранее, когда он присутствовал при таких процедурах, не извлекался и в литературе нет указания, что его нужно извлекать. В рентген-кабинете сделаны снимки, общая картина была понятна, рентгенолог хотел сделать еще несколько снимков, но аппарат перестал работать. Было получено предварительное заключение по результатам исследования, в котором Свидетель №6 указано, что в выходном отделе холедоха определялось замазкообразное вещество протяженностью около двух сантиметров. При этом имелось расширение желчного дерева. Каких- либо камней в самом желчном дереве не выявлялось, но при этом не получилось прокрасить и сам желчный пузырь, с пузырным протоком. Выявлена также желчная гипертензия, то есть желчь не могла попадать из печени и двенадцатиперстной кишки, препятствовало вышеуказанное замазкообразное вещество. На этом РХПГ была завершена. После данных снимков пациентка снова была перемещена в эндоскопический кабинет, где ей снова ФИО2 был введен фиброгастродуоденоскоп, и была предпринята попытка введения корзинки Дормиа, для того, чтобы извлечь это замазкообразное вещество, для того, чтобы помочь улучшить отток желчи в желчном отделе. В этот момент Свидетель №2 присутствовал, процедура длилась достаточно долго. Он тоже присутствовал и видел, как корзинка Дормиа заходит в расширенное отверстие большого дуоденального сосочка на 1-2 см, но не видел, как она обходит препятствие в виде замазкообразного вещества. Таких манипуляций было не менее десяти, ФИО2 действовал очень настойчиво, но катетер провести не удавалось. За одну попытку он считает введение в БДС и последующее извлечение. Многократные попытки не увенчались успехом. После того, как Свидетель №2 вышел из эндоскопического кабинета еще в течение 10-15 минут было несколько попыток проникновения корзинкой. В ходе попыток литоэкстракции у больной стал развиваться отек лица, шеи. ФИО2 указал, что это аллергическая реакция - возможно на контрастное вещество - урографин. Сомнений это не вызвало, так как чтобы появился отёк шеи, лица, за счет попадания газа из-за перфорации полого органа, газа внутрь должно было попасть очень много, что является редким случаем. Были проведены неотложные мероприятия для устранения данной реакции - введение преднизалона, супрастина. Это произошло около 13 часов дня. Он сразу же поставил в известность о случившемся заведующего отделением Свидетель №2. Позже поступил ответ, что у ФИО47 действительно есть на данное вещество аллергическая реакция. До этого она отрицала какие-либо аллергические реакции. Какого-либо разговора с ФИО2 о том, что это может быть другое осложнение у них не было. После 13:00 часов он отбыл домой, а ФИО47 из-за аллергической реакции перевели в реанимацию, где она находилась под наблюдением врача – реаниматолога Нестеровой. 

На следующий день, ДАТА около 07:00 часов позвонил дежурный хирург – Свидетель №14, сказал, что состояние пациентки стало утяжеляться, появились признаки перитонита, в связи с чем он прибыл в отделение реанимации в 07.30 часов и осмотрел ФИО47. При осмотре и обследовании он выявил у пациентки признаки острой хирургической патологии в виде перитонита и возможность развития острого панкреатита. По согласованию с начальником отделения было сделано УЗИ и КТ, взяты анализы крови. По данным УЗИ ухудшилось состояние поджелудочной железы. По данным КТ выявились признаки свободного газа в средостении, что указывало на вероятный признак перфорации полого органа. Проверили, не был ли газ в средостении вызван самим обследованием ФГДС, поскольку воздух подается под давлением, но данные исследования это не установили, подтекания контраста за просвет пищевода, желудка или двенадцатиперстной кишки - не было. Пришли к выводу, что имеет место микроскопическая перфорация полого органа. При осмотре с начальником отделения было принято решение, что выявленная патология требует экстренного хирургического вмешательства, которое проводили после информированного согласия пациентки. ДАТА провели первую полостную операцию – лапаротомию. Оператором был Свидетель №2, первым ассистентом Свидетель №4, он был вторым ассистентом. При операции перфорацию явную обнаружить не удалось, был установлен возможный участок микроперфорации, туда установлены дренажи, был удален желчный пузырь с камнями. Также с помощью инструментов была попытка убрать это замазкообразное вещество, которое препятствовало работе холедоха, но это не удалось. Два камня из холедоха вышли самостоятельно. То есть провели лапаротомию, холецистэктомию, холедохотомию, дренирование зоны возможной перфорации, дренирование холедоха для отведения желчи и дренирование брюшной полости. На этом операция ДАТА была завершена. Протокол операции составлялся оператором, то есть Свидетель №2 При проведении данной операции повреждения внутренним органам ФИО47 не причинялись. Затем пациентка из операционного блока поступила в реанимационное отделение, где ежедневно продолжались наблюдения дежурными реаниматологами, за ней проводилось наблюдение и лечение. ДАТА провели еще одну операцию - релапаротомию по поводу того, что в течение недели у пациентки не запускался кишечник, решение принимали комиссионно, после консультации с главным хирургом Министерства Обороны РФ. Операцию вновь проводил Свидетель №2, а также первый ассистент ФИО11 и он являлся вторым ассистентом. Фактически провели ревизию области, предыдущей зоны оперативного вмешательства. Через некоторое время по настоянию родственников и после консультаций с главным хирургом Министерства обороны РФ ФИО1 ДАТА перевели в центральный госпиталь им. Вишневского. Он составил подробный переводной эпикриз. Какое лечение ей там проводилось – ему не известно, но в начале сентября 2017 года им стало известно, что пациентка скончалась. 

Информированное согласие на проведение процедуры с корзинкой Дормиа, как и на ЭПСТ он у ФИО47 не отбирал, это делают врачи-эндоскописты, на момент описываемых событий в госпитале был бланк, на согласие проведения эндоскопических вмешательств. Он не мог взять такое согласие, так как не предполагал, что без рассечения БДС в него не удастся ввести канюлю. ФИО47 в момент проведения манипуляций ФИО2 была в сознании, но говорить не могла из-за эндоскопа, общение с ней было возможно только путем жестов. Он не помнит, чтобы у ФИО47 выяснялось согласие на данные процедуры в момент их проведения. При этом ФИО2 не упоминал, что не может провести РХПГ или что надо остановиться, при этом такое возможно сделать. В связи с этим он и Свидетель №2 просто наблюдали за происходящим, и не вмешивались в процесс, повода остановить процедуру не было. При этом на момент данного исследования он не обладал подробными сведениями в области эндоскопии. Что касается корзинки Дормиа, то получив заключение о том, что препятствует оттоку замазкообразное вещество протяженностью 2 см, ФИО2 самостоятельно принял решение как-то облегчить состояние пациентки, видимо поэтому решил использовать корзинку Дормиа и вытащить препятствие – замазкообразное вещество. Вопрос о проведении этой процедуры с ним лично не согласовывался.

В документе ФИО2 указано, что он провел ПСТ – папиллосфинктеротомию, что является операцией, также лечебной процедурой является попытка литоэкстракции с помощью корзинки Дормиа. ФГДС и РХПГ являются диагностическими процедурами.

Он не пытался остановить ФИО2 ни при проведении ЭПСТ, ни при попытках удаления камней, поскольку был уверен в нем как специалисте. Когда он присутствовал при аналогичных процедурах в ходе обучения, такие манипуляции выполнялись исключительно под постоянным рентген контролем, но в отношении ФИО47 такового не осуществлялось. Рентгенконтроль позволяет контролировать перемещение корзинки уже после введения в устье холедоха, чего в данном случае не было. Такой контроль осуществляется с помощью аппарата С-дуга, таковой в госпитале на 2017 год имелся только у нейрохирургов.

Перфорация полого органа могла быть вызвана врачом эндоскопистом, при длительных, многократных попытках введения корзинки Дормиа, без рентгенконтроля, в холедох, из-за трения могла произойти перфорация. Предрассечение, которое выполнял ФИО2 игольчатым папиллотомом – было наглядно и визуально, если бы в этот момент была допущена перфорация, то ее бы выявили при дальнейших исследованиях. Также полагает, что перфорация не могла образоваться от самого камня, так как клиническая картина не характерна для образования пролежня. Исходя из состояния ФИО47, не имелось показаний для экстренной операции по извлечению камней, но необходимо было действовать в неотложном порядке, при проведении соответствующей предоперационной подготовки, выполнить ЭПСТ, с последующей разгрузкой желчного дерева, установив туда зонд, чтобы не закрылось устье и желчь оттекала. В последующем, уже после того, как разгрузится желчное дерево, лапароскопически убрать желчный пузырь, и тем самым справиться с ситуацией. С учетом значительно повышенного биллирубина, когда внутренние органы имеют повышенную кровоточивость, это было бы наиболее эффективным решением. Также можно было другими методиками, не с помощью ЭПСТ обеспечить разгрузку желчного дерева, например через кожное, через печеночное дренирование внутрипеченочных протоков, а затем выполнить операцию в спокойном состоянии внутренних органов.

Он не имеет достаточного опыта по ведению таких больных, он бы получил консультацию Свидетель №2 или Свидетель №4. В работе он руководствуется стандартами хирургической помощи при заболеваниях желчевыводящих путей 2007 года выпуска, в частности при холедохотиазе, утвержденными приказом Минздрава и социального развития. После операции проводились также эндоскопические исследования, так как имелось кровотечение слизистой носа и желудка, двенадцатиперстной кишки, проводили диагностику зоны кровотечения. 

В протоколе допроса свидетеля Свидетель №3 в ходе следствия (протокол допроса от ДАТА т.4 л.д.4-6) содержатся сведения, что на ДАТА ФИО1 была запланирована операция – эндоскопическая папиллосфинктеротомия и эндоскопическая ретроградная халангиопанкреатикография.

Из протокола допроса свидетеля Свидетель №3 (т.4 л.д.22-24) следует, что после отключения ЭОП ФИО2 никто не давал указаний продолжить выполнение ЭПСТ с целью извлечения конкремента, об этом его не просили, решение он принял самостоятельно.

Из протокола допроса свидетеля Свидетель №3 от ДАТА (т.4 л.д.36-42) следует, что при допросе ДАТА он неверно указал на то, что с ФИО2 была заранее согласована дата и время проведения операции ЭПСТ ФИО47, он имел в виду только согласование даты исследования ДАТА, планировалось только обследование, удаление конкрементов не планировалось. 

Оценивая показания свидетеля Свидетель №3 при допросе от ДАТА, суд приходит к выводу, что данный протокол допроса не содержит сведений о назначении им как лечащим врачом эндоскопической папиллосфинктеротомии, при этом в дальнейшем свидетель Свидетель №3 пояснил, в связи с чем он пояснил о запланированности данной манипуляции, в дальнейшем при допросах Свидетель №3 настаивал на том, что данную манипуляцию он не назначал.

Показаниями свидетеля Свидетель №15 в суде и в ходе следствия в той части, в какой они ею подтверждены (т.4 л.д.185-191), согласно которым в 2017 году она работала медицинской сестрой эндоскопического отделения 301 ОВКГ, под руководством заведующего отделением – ФИО2 В ее функциональные обязанности не входило получение информационных согласий пациентов для проведения эндоскопических исследований, такое согласие получали в приемном отделении при поступлении в госпиталь, затем такое согласие получают при поступлении в профильное отделение. При поступлении на эндоскопическую процедуру у пациента в истории болезни уже должно быть вклеено, либо от руки написано согласие о том, что он согласен на проведение любой процедуры. Получали ли такие согласия в эндоскопическом отделении – ей не известно. ФИО47 ДАТА поступила в эндоскопическое отделение для проведения диагностического исследования из отделения плановой хирургии в августе 2017 года. Её доставили в отделение в сопровождении процедурной медсестры Она и Свидетель №5 готовили инструменты для процедуры. Когда процедурная сестра выполняла премедикацию перед исследованием, они с Свидетель №5 обратили внимание на то, что у ФИО47 были гематомы на локтевых сгибах, в месте вен, но вопросов по данному поводу они не задавали и сама она ничего не пояснила. Возможность общения у нее до премедицкации была. Данных о наличии у ФИО47 аллергии на какие-либо вещества не было, такие сведения указываются на титульном листе медкарты другим цветом, чтобы все на это сразу обращали внимание.

При проведении процедуры её задача была стоять на загубнике, то есть она следила за его положением, за состоянием пациентки, за её поведением, дыханием и т.д., Свидетель №5 как ассистирующая сестра, готовила инструментарий, и ассистировала непосредственно ФИО2, подавая названный инструментарий в определенной последовательности. ФИО47 проводили ПСТ и РХПГ по стандарту. При проведении манипуляций присутствовали зав. отделением ФИО2, она, Свидетель №5, старший ординатор хирургического отделения – ФИО48, кто еще присутствовал – не помнит. ФИО47 проводили РХПГ, после введения контрастного вещества пациентку перевели в рентген кабинет, для обзорного снимка. Она оставалась в эндоскопическом кабинете в этот момент. Она при проведении манипуляций ФИО47 на видеостойку не смотрела, была сосредоточена на своих обязанностях. Также ФИО47 проводили ЭПСТ, для которого стандартный набор инструментов - папиллотом и катетер. В отношении ФИО47 использовался игольчатый папиллотом. В какой последовательности были манипуляции не помнит, так как следила за состоянием больной, это была ее задача. Проводились ли манипуляции с помощью корзинки Дормиа не знает, не помнит этого. В какой-то момент проведения манипуляций она заметила, что состояние пациентки изменилось, начала отекать шея, об изменении состояния она сообщила ФИО2, после чего исследование было прекращено. После прекращения манипуляций старший ординатор – ФИО48 принял решение о том, что пациентку необходимо перевести в реанимационное отделение для оказания помощи. ФИО2 при проведении манипуляций не было необходимости совещаться с ФИО48, так как ФИО2 единственный специалист, который проводит данные процедуры и советы ФИО48 ему не нужны. Однако ФИО2, как начальник эндоскопического отделения, имеет право приступить к любой процедуре диагностической, либо такой процедуры, как РХПГ и ЭПСТ, только с согласия пациента и с ведома лечащего врача, либо заведующего хирургического отделения. Таким образом, о проводимых манипуляциях были поставлены в известность и заведующий отделением первой хирургии, и старший ординатор. ФИО2 не по собственной инициативе выполнил эти два сложнейших исследования, давали ли ему ФИО48 и начальник отделения 1 хирургии разрешение на проведённые манипуляции – ей не известно. Озвучивал ли свои действия ФИО2 она не помнит. ФИО2 характеризует только положительно, как отличного специалиста и понимающего руководителя. 

Показаниями свидетеля Свидетель №15 в ходе следствия, оглашенными в соответствии со ст. 281 УПК РФ (т.4 л.д.185-191), согласно которым при проведении манипуляций ФИО1 присутствовал также Свидетель №2. При проведении манипуляций ФИО2 показывал ФИО48 все свои действия, которые отображались на экране видеостойки. ФИО47 был рассечен БДС посредством электрического разряда для увеличения проходимости канала холедоха для беспрепятственного прохода конкрементов, однако камни не вышли, она это поняла в связи с тем, что Свидетель №5 начала готовить для ФИО2 корзинку Дормиа для удаления конкрементов механическим способом. Изначально использование этой корзинки не планировалось. Затем ФИО2 была произведена манипуляция поиска конкрементов с использованием корзинки Дормиа. Она не знает, сколько попыток введения корзинки Дормиа предпринималось, и удалось ли извлечь конкременты. Состояние пациентки изменилось после манипуляций с помощью корзинки Дормиа, она мотала головой, часто дышала и появился отек в правой части шейного отдела, после чего исследование было прекращено.

В части присутствия при манипуляциях Свидетель №2 Свидетель №15 показания подтвердила, пояснила, что он находился непостоянно. В части объяснения своих действий ФИО2 и использования корзинки Дормиа свидетель показания не подтвердила, пояснила, что такого не помнит, а поскольку не помнит, то и не может ничего подтвердить. При этом из ее пояснений следует, что при ее допросе нарушений УПК РФ допущено не было, никто на нее давления не оказывал и не побуждал давать ложные показания, она не была ограничена во времени и в возможности оспорить показания.

С учетом изложенной свидетелем причины, по какой она часть своих показаний в ходе следствия не подтвердила, суд полагает, что данные показания являются достоверными и принимает их в качестве доказательства. Запамятование свидетелем каких-либо деталей событий с ее участием не свидетельствует о недостоверности и недопустимости ее показаний.

Показаниями свидетеля Свидетель №5 в суде и в ходе следствия, которая она подтвердила (т.4 л.д. 82-88) из которых следует, что ДАТА она участвовала в подготовке эндоскопического кабинета для проведения обследования ФИО47, а именно по указанию ФИО2 она готовила эндоскопический аппарат для проведения ретроградной халангеографии (РХПГ), ЭПСТ изначально не планировалась, данная процедура предусматривается только после РХПГ. Она перенесла дуоденоскоп из моечного кабинета в кабинет ФГДС, а также подготовила эндоскопические инструменты – катетер, игольчатый папиллотом, боковой папиллотом, корзинку Дормиа, то есть перенесла упакованный продезинфицированный инструмент в кабинет ФГДС. Корзинка Дормиа входит в обычный перечень подготавливаемых инструментов. После этого она сообщила ФИО2, что кабинет подготовлен. ФИО47 была уже доставлена в кабинет, у нее наблюдалась желтушность кожных покровов и склер. Также у нее были синяки на руках, как она сама пояснила от уколов, она до этого уже долго лечилась. ФИО2 ознакомился с ее историей болезни, помимо этого, ему еще информацию довел ее лечащий врач ФИО48, который также находился в кабинете. Также ФИО2 беседовал с ФИО47. ФИО48 был рядом с ФИО47 в течение всех проведенных манипуляций. Также в кабинете была медсестра Свидетель №15, которая держала загубник, процедурная медсестра хирургического отделения, рентгенолог Свидетель №6, приходил также заведующий хирургическим отделением Свидетель №2. Затем после премедикации ФИО2 начал исследование, ввел дуоденоскоп через ротовое отверстие в двенадцатиперстную кишку ФИО47, затем через биопсионный канал дуоденоскопа ФИО2 ввел катетер. После введения катетера в холедох ФИО2 ввел контрастное вещество. Все манипуляции ФИО2 проводил самостоятельно, никто ему указаний не давал, его действия были видны на мониторе видеостойки, действия воспроизводятся боковой камерой, ФИО2 объяснял свои действия присутствующим врачам. При этом лечащий врач никаких действий ФИО2 не комментировал, свое несогласие не озвучивал, хотя мог это сделать. После этого ФИО47 перевезли в рентген-кабинет, расположенный на расстоянии около 10 метров, где произвели рентгенографию желчного пузыря. Там она не присутствовала. Затем ФИО47 вернули в кабинет ФГДС, она была в полудреме, но была контактна. После обсуждения, ФИО2 дал указания, что надо подготовить пациентку к последующему исследованию, что будет проведено ЭПСТ. Далее ФИО2 вновь ввел дуоденоскоп в двенадцатиперстную кишку. Затем она подала игольчатый папиллотом ФИО2, и им был рассечен холедох, место рассечения было видно на экране. Вообще она постоянно на монитор не смотрит, ей нужно следить за руками ФИО2 У ФИО47 устье холедоха было необычной формы, вытянуто, что затрудняло доступ к обследованию. Что-то по поводу необычного строения холедоха ФИО2 говорил ФИО48. После этого произвели ревизию корзинкой Дормиа, то есть она была введена в холедох через БДС для извлечения конкрементов. То есть сначала ввели корзинку Дормиа – устройство, которое раскрывается внутри органа и может захватить конкремент, извлекли, проверили что нет ничего, зашли снова, если ничего не нашли - вышли и все. Она видела две попытки введения. Свойства имеющейся аппаратуры не позволяют наблюдать манипуляции корзинки Дормиа, видимость заканчивается в устье БДС, можно видеть только движение рук врача. Затем медсестра Свидетель №15, которая стояла на загубнике, заметила, что состояние пациентки изменилось. Она стала по другому дышать, появилась небольшая припухлость на лице. Об изменении состояния она сообщила ФИО2, после чего он прекратил исследование, извлек корзинку Дормиа и затем дуоденоскоп. Они поговорили с ФИО48 и она с Свидетель №15 предположили, что у ФИО47 аллергическая реакция на контраст. Такие симптомы также могут быть при разрыве или разрезе кишки. Каких-либо действий для исключения возможного разрыва кишки не производились и таких версий при ней не высказывалось. ФИО47 вывезли из кабинета в отделение реанимации, а ФИО2 написал заключение по проведенному исследованию. Еще раз она видела ФИО47 после операции, проведенной в хирургическом отделении, в отделении реанимации, ей сделали фиброгастроскопию. Информированное согласие на обследование как она считает, должен брать лечащий врач, медсестры эндоскопического отделения этого не делают. ФИО2 она характеризует положительно. 

Показаниями свидетеля Свидетель №9, из которых следует, что в ее обязанности как палатной медсестры 1 хирургического отделения в 2017 году входил уход за больными, транспортировка больных в операционную, а также для исследований, контроль температуры, инъекции, выдача лекарств, уход за дренажами. Премедикацию перед эндоскопическим исследованием назначает либо заведующий отделением, либо лечащий врач. Всё необходимое для проведения данной процедуры медсестра берет с собой и сопровождает пациента до эндоскопического отделения, одновременно доставляет его историю болезни. Уже на месте производят премедикацию внутримышечно или внутривенно. После осуществления премедикации медсестра выходит их кабинета и ожидает, когда процедура окончится, после чего по указанию врача сопровождает пациента в палату или в отделение реанимации. Какие-то особенности при эндоскопическом исследовании в августе 2017 года больную ФИО47 она не помнит. Согласно осмотренной карты в качестве премедикации ФИО1 вводились препараты атропин, промедол, элзепам, глюконат кальция. 

Показаниями свидетеля Свидетель №9 в ходе предварительного следствия (т.4 л.д. 119-126), согласно которым ДАТА она заступила на дежурство в хирургическое отделение ФКУ «301 ОВКГ» МО РФ, в числе больных хирургического отделения находилась ФИО47, о которой помнит только то, что это была молодая женщина, ее лечащим врачом являлся Свидетель №3 Согласно журналу назначений, который передала ей медсестра ФИО12, она в дообеденное время прибыла в палату к ФИО47 и сопроводила ее до кабинета, где проводится РХПГ, помогла ей лечь на стол для обследования и внутривенно ввела назначенный ей препарат. ФИО47 волновалась по поводу длительности лечения, так как у нее был маленький ребенок 2 лет в 

<

адрес>, на что она ей сказала, что лечение не будет долгим. Затем она вышла из кабинета и стала ожидать завершения обследования. Примерно через час из кабинета ФГДС вышел начальник хирургического отделения Свидетель №2 и дал указание переместить ФИО47 в отделение анестезиологии и реанимации. Она исполнила данное указание с помощью двоих военнослужащих, ФИО47 отвезли на каталке, при этом ФИО47 была в сознании, немного стонала, ничего при этом не говорила. Каких-либо выделений в виде крови или рвотных масс у нее не было. Через несколько недель ФИО47 перевели в какой-то Московский госпиталь в связи с какими-то осложнениями, возникшими после проведенного ФИО2 исследования ДАТА, что за осложнения – ей не известно.

Оглашенные показания свидетель не подтвердила, пояснила, что она этих сведений не помнит, а протокол допроса она не читала перед подписанием.

С учетом изложенной свидетелем причины, по какой она свои показания в ходе следствия не подтвердила, суд полагает, что данные показания являются достоверными и принимает их в качестве доказательства. Запамятование свидетелем каких-либо деталей событий с ее участием не свидетельствует о недостоверности и недопустимости ее показаний. Данных о нарушении процессуального закона при допросе свидетеля не имеется.

Показаниями свидетеля Свидетель №14, из которых следует, что в августе 2017 года он занимал должность начальника отделения сосудистой хирургии. ДАТА он являлся дежурным хирургом. На дежурство по госпиталю заступил 9 августа в 07.30 часов до 08.30 часов ДАТА. Во время дежурства вечером около 23:00 часов, он был в отделении реанимации и обратил внимание, что больная ФИО1 находится в отделении в связи с аллергической реакцией на введение контрастного вещества при проведении исследования. Он кратко почитал ее историю болезни, осмотрел больную, провел опрос, но контакт с ней был не очень продуктивный, потому что она была под воздействием седативных и противоаллергенных препаратов. Кожные покровы у нее были немного желтушные, других особенностей – не помнит. ФИО47 жаловалась на боль в горле и животе, не очень выраженную. Перистальтика кишечника имелась. Во время дежурства больная находилась в реанимации под наблюдением врачей-реаниматологов. В начале шести часов утра ДАТА ему позвонили, и сообщили о появлении у ФИО47 выраженных болей в животе. По прибытию он установил, что у больной выраженный болевой синдром в правой подвздошной и эпигастральной области, перистальтика отсутствовала, имелась клиника острого живота. С учетом выявленных данных и проведенного эндоскопического исследования подозревалось наличие перфорации полого органа. В связи с этим он вызвал лечащих врачей. Больная была обезболена, ей провели компьютерную томографию и УЗИ. Далее прибыли лечащие врачи ФИО48 и Свидетель №2, он передал им пациентку и дальнейшем в каких-либо медицинских вмешательствах в отношении ФИО47 не участвовал. Ему известно, что в дальнейшем ФИО47 перевели в госпиталь имени Вишневского, в сентябре 2017 года стало известно о гибели пациентки. Ему при изучении документов стала известна причина смерти - перфорация двенадцатиперстной кишки, панкреатит, перитонит. Перфорация предположительно была допущена при проведении ЭПСТ, однако точно ему не известно. Ему известно, что в госпитале проводилась также попытка литоэкстракции ФИО47 при помощи корзинки Дормиа для того чтобы убрать конкремент, но этого сделать не удалось. Методика проведения ЭПСТ и литоэкстракции ему известна поверхностно. Ему известно что при проведении ЭПСТ необходимо провести ЭРХПГ: ввести контраст, чтобы посмотреть наличие камней, также рентгенконтроль требуется при литоэкстракции. Порядок получения информированного согласия пациента на манипуляцию в 2017 года в госпитале ему доподлинно не известен, по его мнению, его должен получить врач, который будет проводить исследование и лечащий врач. После смерти ФИО47 в госпитале проводилось разбирательство для того чтобы определить причинную связь гибели пациентки, чтобы установить, военная травма была или нет, установили, что это военная травма – повреждение полого органа – двенадцатиперстной кишки с последующим осложнением, то есть травма получена в период исполнения обязанностей военнослужащего. В госпитале в 2017 году имелся рентгеновский аппарат, который мог производить рентгеноскопию в режиме реального времени - С-дуга, каков доступ к этому прибору – ему не известно. Полагает, что другим образом, не при эндоскопическом исследовании, перфорация не могла быть допущена. Состояние пациента оценивается не только из показаний билирубина, но и исходя из клинических показателей. Наличие желчнокаменной болезни и осложнения в виде механической желтухи требует лечения, но у них по клиническим рекомендациям имеется 72 часа на обследование, одно из обязательных обследований – эндоскопическое исследование, после чего может быть проведено оперативное лечение. При вколоченном камне оперативное лечение обязательно. 

Показаниями свидетеля Свидетель №7 в суде и в ходе следствия, которые она подтвердила (т.4 л.д. 101-107), согласно которым она в 301 ОВКГ проводит ультразвуковую диагностику, главным ограничивающим фактором по использованию ультразвука является избыточное газообразование. При сравнении с показательностью обследования наименее информативно в области брюшной полости, далее идет обследование УЗИ, и наиболее информативна компьютерная томография. Компьютерная томография дает более качественную визуальную картину, за исключением тех случаев, когда есть не контрастные камни, или низко контрастные камни, то есть камни, похожие по консистенции на пластилин. Это не совсем камень, но он также может вызвать нарушение оттока желчи, или вызвать определенный блок протока. ФИО47 - пациентку, которая находилась на лечении в госпитале она помнит, проводила ей ультразвуковое исследование. Первый раз УЗИ ей было проведено в день поступления, по итогам был выявлен хронический калькулезный холецистит с проявлением желчной гипертензии, в желчном пузыре установлено наличие одного конкремента размером до 1 см (не смещается) и одного конкремента размером 1 см (смещается). Холедох расширен до 1,5 см (норма 0,7 см), дистальный отдел холедоха не визуализировался. Однако пациентка не была подготовлена к исследованию, поэтому всю картину выявить не удалось, не визуализировались камни в холедохе, но установлено препятствие оттоку желчи. При поступлении исследование проводили на аппарате «Logiq P6», это скрининговый аппарат среднего класса. На УЗИ, когда она ее смотрела впервые, а именно ДАТА пациентка прибыла в сопровождении медсестры из отделения, лечащего врача - ФИО48, начальника отделения - Свидетель №2, и спустя какое-то время, в момент проведения исследования подошел ФИО2 Ей проводили УЗИ по назначению врача перед проведением ЭПСТ. Кем именно было озвучено, что будет проведена ЭПСТ не помнит. Подготовка была достаточной. Также может отметить, что независимо от качества подготовки УЗИ проводят, но могут указать, что какие-то области не визуализируются. Исследование проводила на аппарате «Mindray DC8», данный аппарат был исправен, он является аппаратом высокого класса и может провести сложные исследования. Ею было выявлено, что холедох расширен до 1,3 см, что является явной патологией, в желчном пузыре обнаружен один конкремент, смещаемый 1,2 см, два других фиксированы в шейке пузыря по 0,8 и 0,7 см. В дистальном отделе холедоха визуализирован билиарный сладж (сгусток), не дающий акустическую тень. Данные плотные массы мешали оттоку желчи, в связи с чем в заключении ею указано наличие холедохолитиаза. Однако ввиду наличия в холедохе плотных масс определить наличие в нем камня (камней) и размеры было нельзя. Не удалось определить толщину стенок холедоха и двенадцатиперстной кишки из-за отека. Жидкость в брюшной полости пациентки на момент исследования отсутствовала. После окончания УЗИ пациентку забрали в кабинет эндоскопического исследования. Она через некоторое время зашла в эндоскопический кабинет, в силу профессионального интереса она решила узнать результат эндоскопического исследования. Когда она зашла в кабинет, то увидела, что эндоскоп находился в животе пациентки, эндоскопист проводит свое исследование. Рядом находились медицинская сестра, лечащий врач ФИО48 и начальник отделения Свидетель №2. Она спросила о результате, ей ответили, что еще ничего нет, после чего она вышла. Затем, когда ФИО47 была в реанимации, она ей также проводила несколько УЗИ. Так около 10:00 часов ДАТА ее вызвали в отделение реанимации для проведения УЗФИО21, она провела исследование с помощью аппарата «Logiq P6» и выявила наличие воздуха в кишке (выраженный пневматоз ободочной кишки), что создавало ограничения для детализации ультразвуковой картины поджелудочной железы, внепеченочных желчных протоков и забрюшинного пространства. Это свидетельствовало о возможности острых воспалительных изменениях в забрюшинном пространстве пациентки. В связи с этим ФИО47 было назначено срочное проведение компьютерной томографии органов брюшной полости. Ею сделан вывод об отсутствии свободной жидкости в брюшной полости. В дальнейшем при КТ было выявлено незначительное количество жидкости толщиной 1,5 см, за печенью, эта зона была скрыта при проведении УЗИ раздутой от воздуха поперечной кишкой. Затем, в период с 10 по ДАТА ФИО1 проводился ежедневный УЗИ-контроль, то есть ежедневное исследование органов брюшной и плевральной полостей, данные УЗИ проводила она. О повреждении (перфорации) задней стенки двенадцатиперстной кишки ей стало известно скорее всего ДАТА, от кого именно – не помнит. Решение о том, проводить ли литоэкстракцию эндоскопическим способом принимает лечащий врач, он может решить действовать иным способом. 

Показаниями свидетеля Свидетель №4, из которых следует, что в августе 2017 года он принимал участие в операции, которая проводилась ФИО1 у нее была механическая желтуха, изначально была проведена первая операция-эндоскопическая РХПГ и ЭПСТ, которые были проведены ФИО2, затем была операция после осложнения. До осложнения, он ничего не знал по поводу проводимых манипуляций, не вникал и не принимал участия, об РХПГ и ЭПСТ он узнал уже после их проведения, когда на следующий день у пациентки проявилось неблагополучие со стороны органов брюшной полости. По поводу данных процедур он разговаривал с ФИО2, последний говорил о трудностях с катетеризацией и с рассечением. После проведения РХПГ и ЭПСТ у ФИО47 было повреждение в ретродунальном отделе дистального отдела холедоха, в связи с чем возникла необходимость проведения операции. Об осложнении у ФИО47 стало известно после того, как дежурный хирург заметил, что у больной ухудшилось состояние, у нее появились боли в животе. Он также осмотрел в тот день ФИО47, она жаловалась на боли в животе и он обнаружил у нее крепитации на шее, то есть услышал хруст при ощупывании, что свидетельствует о воздухе, поступившем в подкожную клетчатку. При осмотре у нее имелась клиника перитонита. При компьютерной томографии (КТ), которое проводили с контрастом, введенным через рот, выявился воздух в забрюшинном пространстве, в средостении, то есть там, где располагаются органы грудной клетки, и справа на шее в подкожной клетчатке. Повреждения пищевода не имелось. Также была выявлена жидкость под печенью. Сочетание результата обследования, а также клинической картины, - все это являлось показанием для того, чтобы взять больную на операцию. Было понятно, что состояние больной связано с проведенными эндоскопическими манипуляциями. В действительности установить само место перфорации практически не представляется возможным. Заведующий первым хирургическим отделением принял решение о необходимости проведения операции, была проведена лапаротомия, мобилизация двенадцатиперстной кишки из забрюшинного пространства, холедохотомия, то есть вскрытие общежелчного протока, частичное удаление камней. Он принимал участие в этой операции в качестве ассистента. Проводил операцию Свидетель №2, также участвовал в качестве ассистента ординатор ФИО48. У больной была механическая желтуха, множественные камни в общем желчном протоке, в желчном пузыре, желтуха была вследствие закупорки камнями общего желчного протока, и эндоскопически не удалось освободить желчный проток, кроме того возникло осложнение. В этом случае было понятно, что при подтверждении этого специфического осложнения, что в забрюшинный отдел поступает и желчь, и возможно поступление панкреатического протока, и там неминуемо возникнет забрюшинная флегмона, то есть гнойное воспаление, которое может распространяться на большом пространстве. Поскольку осложнение специфичное, как правило найти это место повреждения не удается. В таких случаях, как правило вскрывают брюшину, двенадцатиперстную кишку отодвигают для того, чтобы получить доступ к месту предполагаемого повреждения. Затем это место дренируют для того, чтобы создать отток наружу из брюшной полости. Также необходимо удалить источник заражения, то есть желчный пузырь, вскрыть холедох и попытаться удалить камни из дистального отдела. Также ФИО47 проводили санацию (промывание) брюшной полости, так как там тоже обнаружилась желчь. После вскрытия желчного протока, при проведении ревизии, удалось удалить два камня, а самые крупные удалить не удалось, так как они были вколочены в дистальном отделе. Их удалить было нельзя без причинения еще худшей травмы поджелудочной железы. В поиске самой перфорации нет смысла, так как ее устранить нельзя, но предполагаемое место перфорации было обнаружено и дренировано. Ему известно, что позже ФИО47 провели еще одну операцию и в дальнейшем перевели для лечения в военный госпиталь Подмосковья, где она скончалась. У ФИО47 на момент поступления имелась механическая желтуха, камни в общем желчном протоке, желтуху нужно было разрешить. Помимо эндоскопических, существуют и другие методы разрешения желтухи, но эндоскопический метод считается наименее опасным. Стартом для летального исхода в отношении ФИО47 являлись осложнения от манипуляций, проведенных ФИО2, так как воздуху больше неоткуда было взяться. Если есть газы в забрюшинном пространстве, значит было повреждение, газ – последствие воспалительного процесса, кроме того, наличие желчи под печенью, которая не могла просто так появиться. На момент, когда он осматривал ФИО47, признаков выраженного воспаления поджелудочной железы не было, при операции признаков ее некроза не имелось. Во время операции делали снимки органов ФИО47, детали снимков не помнит, однако крупные камни располагались в дистальном отделе холедоха. В ходе операции камни удалить не удалось. Все решения в ходе операции принимает оператор, по предложению об интубации кишечника не помнит, что пояснил ассистенту Свидетель №2, но лично он показаний для этого не видел. При проведении ЭПСТ такие признаки, как отек шеи, осиплость голоса говорит о возможном осложнении, перфорации, однако может быть и аллергическая реакция. Перфорацию можно определить рентгенологически.

ФИО2 он характеризует как хорошего специалиста, осложнения такого рода встречаются во всех клиниках, это 3-5 % случаев.

Показаниями свидетеля Свидетель №16, из которых следует, что он работает в кабинете № на 7 этаже 301 ОВКГ, где установлен рентген-аппарат «УниКОРД-МТ» российского производства, стабильный, хороший, проблем с ним нет. Помимо режима рентгенографии, данный аппарат имеет функцию рентгеноскопии в режиме реального времени. Он сохраняет снимки в памяти, но периодически память очищается, эти действия производятся дистанционно из Москвы. При эксплуатации аппарата в 2017 году каких-либо неисправностей не было, проблем не было и тогда, и до сих пор проблем нет. Данный аппарат регулярно проходил и проходит техническое обслуживание, неполадок в его работе не выявлялось. Его ни разу не вызывали по поводу поломки аппарата. Обслуживанием аппарата занимается только он, если он в отпуске, то приходит и все устраняет. Работоспособность проверяется ежемесячно. При работе за аппаратом работает врач-рентгенолог, а за пультом находится рентген-лаборант. Все диагностические рентгеновские аппараты, в том числе и этот, по нормам СанПин снабжены пятиминутной защитой, чтобы не облучать больного. В аппарат встроен накопительный таймер, в течение часа копятся эти 5 минут защиты, и аппарат отключается. По команде врача рентген-лаборант нажимает на кнопку, счетчик обнуляется, и аппарат снова может работать, какого-либо временного промежутка это не требует. Также аппарат не включится если не проведена центрация трубки, отцентровать ее не представляет сложности и не требует много времени. В августе 2017 году к нему никто не обращался по поводу какой-либо неисправности рентгенаппарата. Любая поломка фиксируется, в данном случае поломок не было. В 2017 году в госпитале имелся рентгеновский аппарат типа С-дуга. Возможности у аппарата типа С-дуга такие же, как у аппарата «УниКОРД-МТ», он также делает снимки, но у него маленькая мощность, нельзя работать на нем на высоких режимах и долго. Еще он мобильный, можно переместить в любое помещение, он весит около 300 кг, он может производить снимки в режиме рентгеноскопии. Для работы на любых рентгенаппаратах необходим специальный допуск. При проведении с помощью рентгенаппарата эндоскопического исследования всегда присутствует как рентген-лаборант или врач-рентгенолог, так и эндоскопист. ФИО2 он характеризует только положительно.

Показаниями свидетеля Свидетель №12, в суде и в ходе следствия, которые он подтвердил (т.4 л.д. 155-162), из которых следует, что в 301 ОВКГ в его обязанности входит проведение компьютерной томографии (КТ) по показаниям назначенными лечащими врачами, проведение КТ больным, нуждающимся в данном виде диагностического обследования. В основе метода спиральной компьютерной томографии лежит рентгенологическое излучение. Если при обычном рентгеновском исследовании можно получить суммационное изображение всех органов и частей человеческого тела расположенных походу рентгеновского луча, и затем отображенного на рентгеновской пленке, или на экране монитора, то метод КТ заключается в следующем: в аппарате, который называется - гентри имеется рентгеновская трубка с вращающимся анодом, напротив трубки находится приемник рентгеновского излучения, имеется стол гентри, куда укладывается пациент, и при задвигании пациента, которое производится согласно установленной программе, он подается в столе гентри и при непрерывном вращении рентгеновской трубки вокруг пациента происходит непрерывный сбор данных, то есть установление пучка рентгеновского излучения для каждой точки пространства, и затем выведение данного изображения в виде серии аксиальных срезов на экран компьютера. При этом виде исследования визуальность конкремента зависит от субстракта, конкременты, содержащие соли извести, то есть кальций, хуже пропускает рентгеновское излучение, поэтому хорошо отображается при компьютерной томографии. Если же конкременты или сладж содержат желчные пигменты и желчные кислоты, их плотность может быть низкая, то они могут или не визуализироваться, или быть равными по своей плотности обычным тканям. ФИО1 поступила в госпиталь ДАТА, в тот же день ей врачом-рентгенологом Свидетель №13 проведено КТ органов брюшной полости. По результатам обнаружены признаки наличия препятствия для оттока желчи. Поджелудочная железа была в норме. В области шейки желчного пузыря нельзя исключить камень размером до 1 см. Признаков свободной жидкости и газа не выявлено. Это свидетельствует о том, что на ДАТА у ФИО47 не было повреждения органов брюшной полости, в частности перфорации задней стенки двенадцатиперстной кишки. Подтвердить или опровергнуть наличие или отсутствие камня или камней в желчных протоках у ФИО47 не представлялось возможным, так как исследование проводилось без подготовки, то есть контраст вводился перорально, таким образом он не мог попасть в желчные протоки, для попадания в желчные протоки контраста следовало сначала провести РХПГ. ДАТА по назначению лечащего врача в экстренном порядке, в связи с ухудшением состояния, аппаратом «Optima СТ540» он провел ФИО47 КТ органов грудной клетки и брюшной полости. В ходе исследования у ФИО47 выявлен воздух в забрюшинном пространстве, межфасциальных пространствах шеи, в средостении за грудиной в подкожной жировой клетчатке передней поверхности грудной клетки в количестве от 0,5 до 1,5 литров, данное количество воздуха для пациентки не создавало угрозы ее здоровью, он постепенно рассасывался. Данные признаки указывали на перфорацию – сквозное повреждение полого органа, к каким относится в том числе двенадцатиперстная кишка. Кроме как через перфорацию воздух попасть не мог в данные пространства. Такое большое количество воздуха появилось ввиду проведения ДАТА эндоскопических манипуляций. В брюшной полости у ФИО47 обнаружен свободный газ с наличием незначительного количества жидкости на уровне 8 (верхнего) сегмента печени, толщина жидкости до 1,5 см под правым куполом диафрагмы. Также выявился газ в проекции внутрипеченочных протоков 4 и 8 сегментов печени в верхней части. В области шейки желчного пузыря установлено наличие двух конкрементов размером 0,9 см в диаметре. В дистальной части холедоха установлен конкремент диаметром 0,9 см. При этом излития контраста, введенного перорально, за пределы пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки не выявлено. У ФИО47 также не было диагностировано заливание в забрюшинное пространство патологической жидкости ДАТА, жидкость была установлена при последующих обследованиях. 

Таким образом, установлена перфорация двенадцатиперстной кишки, так как иным путем воздух за ее пределы выйти не мог, отсутствие излития жидкости могло свидетельствовать о микроскопической перфорации. О рассечении БДС ему стало известно от лечащего врача ФИО47, в связи с чем в протоколе он отразил о состоянии после рассечения БДС. ДАТА ФИО47 провели КТ легких и органов брюшной полости с помощью того же аппарата, выявлено, что препятствие оттоку желчи сохраняется, диагностирован катаральный панкреатит в начальной стадии, так как выявилась жидкость в сальниковой сумке, выявлены воспалительные процессы в брюшной полости. ДАТА проведено еще одно КТ легких, органов брюшной полости и малого таза с внутривенным усилением с использованием аппарата «Somatom Emotion duo», выявлено увеличение воспалительных процессов в брюшной полости. Желчные протоки не контрастировались, поэтому выявить наличие или отсутствие в них конкрементов было невозможно. С-дуга в 2017 году имелась в госпитале и использовалась для нейрохирургических операций, в использовании данного аппарата для литоэкстракции не было необходимости. КТ не позволяет выявить атипичное расположение органов брюшной полости, в частности атипичное расположение места вхождения холедоха в двенадцатиперстную кишку, можно увидеть только большой дуоденальный сосочек. Без контрастирования при проведении эндоскопических вмешательств, к примеру при введении «корзинки Дормиа» в холедох какого-либо пациента на мониторе рентген аппарата видеть внутренние органы невозможно, возможно видеть только корзинку, на фоне контрастирования органы и корзинка «Дормиа» видны. 

Показаниями свидетеля Свидетель №13, в суде и в ходе следствия, которые он подтвердил (т.4 л.д. 166-171), согласно которым при проведении КТ причинить повреждения внутренних органов не возможно, это по сути улучшенный рентген и его разновидность, с помощью этого исследования создаются послойные изображения внутренних органов человеческого тела, что позволяет получить более широкое и детальное их изображение. ДАТА в 301 ОВКГ поступила пациентка ФИО1., ей было назначено КТ органов брюшной полости, он проводил данное исследование с помощью прибора «Optima СТ540», данный томограф был полностью исправен. По результату выявлено расширение внутрипеченочных протоков, желчный проток (холедох) был расширен до 2 см, то есть более чем в два раза, печеночный проток в средней части был расширен до 1,8 см, что также выше нормы. Это указывало на препятствие для оттока желчи. Так как контрастирование желчных протоков было провести невозможно, установить наличие конкрементов было невозможно. Кроме того, пациентка была неподготовлена и у нее имелось желудочное содержимое, которое в совокупности с отсутствием контраста затрудняло установить дополнительные образования и очаги патологической плотности. Он сделал вывод, что наличие камня в проекции шейки желчного пузыря исключить нельзя. 

показаниями свидетеля Свидетель №10 в суде и в ходе следствия (т. 4 л.д. 13-16, 

т. 4 л.д. 127-133), подтвержденными свидетелем, из которых следует, что в военный госпиталь имени Вишневского ДАТА санитарным самолетом была доставлена пациентка ФИО1 вместе с ней был доставлен выписной эпикриз, где были указаны все этапы лечения. На следующее утро он был назначен ее лечащим врачом, осмотрел ее, изучил документы. На момент перевода ФИО1 была недоступна контакту. Согласно документам она заболела ДАТА, когда впервые у нее появились боли, в связи с чем она самостоятельно принимала таблетки «найз», на следующий день боли усилились и она обратилась в какое-то медицинское учреждение, какое – ему не известно, где ей сделали гастроскопию, выявившие признаки гастродуоденита. ДАТА у нее отмечено появление желтушности склер глаз. ДАТА она самостоятельно проходила УЗИ органов брюшной полости, при котором обнаружены конкременты в желчном пузыре и расширение общего желчного протока. ДАТА она консультируется у гастроэнтеролога в частной клинике, где был выставлен диагноз желчнокаменная болезнь, конкременты в желчном пузыре с признаками холецистита, даны рекомендации по амбулаторному лечению. ФИО1 принимала препараты, но на следующий день появилась желтушность кожных покровов. Через 6 дней ФИО1 самостоятельно выполнила биохимический анализ крови, согласно результату выявлено повышение билирубина почти в девять раз, повышены показатели печеночного фермента, АлТ, АсТ. После чего ФИО1 получила еще одну консультацию в частной клинике, ей устанавливается диагноз – желчнокаменная болезнь, механическая желтуха, направлена на стационарное лечение. ФИО1 находилась на стационарном лечении в филиале № ВКЦГ в 

<

адрес> с ДАТА по ДАТА с этим же диагнозом. Диагноз механическая желтуха очень опасный, такое состояние требует разрешения в течение трех суток, оперативным путем, так как нарушение оттока желчи негативно влияет на весь организм. Затем ДАТА ФИО1 переведена в 

<

адрес>, ДАТА ей провели обследование, где диагноз был подтвержден и в этот же день ей выполнили эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХПГ) и папиллосфинктеротомию (ЭПСТ). Было произведено предрассечение БДС игольчатым папиллотомом, введен катетер, введен контраст в желчный проток. Литоэкстракцию пытались провести при помощи корзинки Дормиа, однако попытка была неудачной, конкремент остался в желчном протоке. Эндоскопические исследования производятся только по назначению лечащего врача, самостоятельно эндоскопист не может принять решение о проведении ЭПСТ и литоэкстрации. При этом если диагностическая ЭРХПГ переходит в операционную, то врачом должен быть составлен предоперационный эпикриз. Операционной РХПГ является в том случае, если канюлю не удается ввести без рассечения БДС. Литоэкстракция является операцией. При проведении попыток литоэкстракции обязательным является рентгенконтроль, в клинике Вишневского используется аппарат «С-дуга», данный контроль необходим для отслеживания положения корзинки Дормиа, чтобы убедиться, что она осуществила захват конкремента.

В ходе проведения эндоскопических манипуляций состояние ФИО1 ухудшилось, произошел отек шеи и лица, осиплость голоса, затрудненное дыхание после чего исследование было прекращено. Такие признаки могут указывать на перфорацию полого органа, но на тот момент это было расценено как аллергическая реакция организма на контрастное вещество. 

При использовании рентгенологического контроля возможно выявить перфорацию, если контраст забрасывается в зону дефекта, при выявлении заброса контрастного вещества за пределы забрюшинной клетчатки эндоскопист должен сообщить врачу. Выявить осложнение от ЭРХПГ должен лечащий врач.

После возникновения указанных признаков ФИО47 оказали помощь и перевели в реанимацию. Как стало установлено позже, произошла перфорация двенадцатиперстной кишки, что является осложнением при проведении эндоскопических манипуляций. Эта перфорация явилась спусковым механизмом к развитию гнойно-некротических изменений брюшной полости и забрюшинного пространства, сепсиса. Полностью избежать этого осложнения невозможно, риск перфорации составляет 1,5-3%.Это осложнение очень опасно для жизни и важно выявить его быстро, показана немедленная операция. У ФИО1 предположили данное осложнение на следующий день, были потеряны почти сутки. После обнаружения газа в брюшной полости ФИО1 срочно провели лапаротомию, мобилизацию двенадцатиперстной кишки по Кохеру, дренирование общежелчного протока по Керу, т.е. в желчный проток вставляется дренаж, чтобы желчь выходила наружу, дренирование забрюшинного пространства и брюшной полости. Интраоперационно извлечь камни наружу из терминального отдела холедоха не удалось, перфорационное отверстие в двенадцатиперстной кишке визуально не обнаружено, оно было микроскопические и при обнаружении его не было смысла ушивать. Несмотря на то, что перфорацию не обнаружили при операции, но она была установлена клинически, так как по данным исследованиям у ФИО1 развился перитонит. Затем на фоне дальнейшего лечения у ФИО1 развилось кровотечение, связанное с тем, что печень длительное время уже не работала, и внутренние органы начали разрушаться. Пациентке переливали кровь, плазму, лечили сепсис, потому что уже пошло заражение крови, это крайне тяжелое состояние. Далее 16 августа, т.е. спустя шесть дней, ФИО1 произвели релапаротомию, выявлено, что у нее развился также деструктивный панкреатит.

В госпитале имени Вишневского ФИО47 проводили операции через день, пытались механически удалять омертвевшие клетки организма, но попытки были безуспешными. В 09.40 часов ДАТА у больной наступила остановка сердечной деятельности, проводились реанимационные мероприятия на протяжении сорока минут, но они оказались неэффективными, сердце не запустилось, и в 10.20 часов 6 сентября была констатирована клиническая смерть. Причина смерти – прогрессивная полиорганная недостаточность на фоне тяжелого сепсиса, т.е. выраженная микробная интоксикация, гнойный сепсис, в результате которых перестали работать почти все органы. После смерти пациентки производилась проверка КИЛИ (комиссией изучения летальных исходов), в ходе которой выявлялись дефекты оказания медицинской помощи ФИО1: поздняя госпитализация в связи с поздним обращением, так как ФИО47 военнослужащая, то это дефект организации помощи; дефекты госпитального периода – в 

<

адрес> больная с механической желтухой находилась на консервативном лечении в течение десяти суток, причину дефекта установить было невозможно, потому что не было медицинской документации, дефект способствовал наступлению летального исхода; дефект госпитального периода на этапе лечения в госпитале г. Хабаровска – дефект хирургического лечения: при попытке ЭПСТ перфорирована стенка двенадцатиперстной кишки, этот дефект способствовал наступлению летального исхода; дефект диагностики в этом же госпитале – поздняя диагностика осложнений перфорации двенадцатиперстной кишки, причина это неполноценное обследование, не смотря на резкое ухудшение состояния пациентки, когда развился отек, не были выполнены обзорные снимки живота, грудной клетки, которые могли бы позволить выявить свободный газ в брюшной полости, данные исследования были выполнены только через сутки, дефект способствовал наступлению летального исхода. Это все дефекты, которые выявила КИЛИ. 

Что касается добровольного информированного согласия, то при ФГДС берется согласие на эндоскопическое исследование, при ЭРХПГ и литоэкстракции берется согласие на оперативное лечение.

Отметил, что тактику лечения определяет лечащий врач, а не эндоскопист, который является диагностом. 

Показаниями свидетеля Свидетель №8 в суде и в ходе следствия, которые он подтвердил (т.4 л.д.111-118), из которых следует, что он является врачом-патологоанатомом, но вскрытие ФИО19А. производил Бобров, протокол вскрытия оформляется им, при вскрытии присутствуют лечащие врачи, если кто-то участвует, то об этом указывается в протоколе вскрытия. Перед вскрытием патологоанатом изучает имеющуюся медицинскую документацию, в том числе историю болезни, если таковая имеется. Сведения о присутствующем санитаре в протокол не вносятся. Во время вскрытия производится отбор образцов внутренних органов для гистологического исследования. В патологоанатомическом протоколе отражается полная информация о причине смерти пациента. В протоколе вскрытия ФИО47 отражены все необходимые данные в полном объеме. Так, в нем отражены сведения о начале заболевания, первичном обращении, госпитализации, анамнез заболевания, все проводимые мероприятия, в том числе операции, выставленные диагнозы, осложнения основного заболевания, данные лабораторных исследований, дата смерти и дата вскрытия. Повреждения пищевода в протоколе не отмечены, следовательно таковых на вскрытии выявлено не было. Указано состояние внутренних органов, места установки дренажей и вмешательств. Также в протоколе отражено, что в двенадцатиперстной кишке в задней стенке в месте, приблизительно соответствующем локализации большого дуоденального сосочка, имеется язвеноподобный дефект слизистой оболочки 0,7 на 0,5 см, в дне которого обнаружено округлое отверстие 0,3 см, свободно пропускающее стандартный пуговчатый зонд диаметром около 0,2 см. Данное повреждение зафиксировано с помощью фотосъемки. Повреждения холедоха вне его устья не отражены, то есть повреждения данного органа отсутствовали. Согласно протоколу вскрытия можно сделать вывод, что в месте повреждения задней стенки двенадцатиперстной кишки имелись обильные воспалительные и гнойные процессы. Непосредственной причиной смерти явилась эндогенная интоксикация, обусловленная забрюшинной флегмоной, перитонитом, сепсисом и панкреатогенной ферментной токсемией. Указанное последствие – осложнение основного заболевания, которым является: желчнокаменная болезнь: хронический калькулезный холецистит, холедохолитиаз». Между тем, нужно учитывать, что вызвало данное осложнение. Согласно протоколу вскрытия данное осложнение основного заболевания - возникло вследствие перфорации задней стенки двенадцатиперстной кишки в зоне БДС. Без повреждения вероятность развития гнойных процессов была минимальной. Протокол вскрытия отправлен на КИЛИ, в результате комиссией выявлены дефекты:

догоспитального периода – поздняя госпитализация ФИО47, а именно ее лечение в частном медицинском центре при наличии механической желтухи в течение 9 суток, то есть недостатки в организации лечебно-профилактической работы войсковой части. 

госпитального периода – лечение ФИО1 в течение 10 суток консервативным способом в филиале № ФГКУ «301 ВКГ» МО РФ при наличии механической желтухи; - дефект хирургического вмешательства при эндоскопических мероприятиях – повреждение (перфорация) задней стенки двенадцатиперстной кишки и поздняя диагностика данного повреждения. В заключении комиссии указано, что этот дефект допущен Свидетель №2 – лечащим врачом.

Дефекты способствовали смерти ФИО1

Показаниями свидетеля Свидетель №17 в суде и в ходе следствия, которые он подтвердил (т.4 л.д.221-227), из которых следует, что ФИО47 около трех лет назад летом 2017 года перевели в госпиталь из филиала, где она лечилась в течение 8-10 дней по согласованию с главным хирургом. На тот момент заведующим планового хирургического отделения, куда поступила ФИО47, был Свидетель №2, лечащим врачом ФИО47 был ФИО48. Лечение она проходила с ДАТА по ДАТА, то есть до перевода ее в госпиталь имени Вишневского. При поступлении ей поставили диагноз: Желчнокаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит, холедохолитиаз, механическая желтуха. В госпитале принято решение провести ФИО47 диагностические мероприятия – ФГДС и РХПГ. Данное обследование проводил ФИО2. В ходе обследований у ФИО47 выявлены вколоченные камни. Вследствие проведенных манипуляций: ФГДС, РХПГ, а также ЭПСТ, которая также проводилась, ФИО47 было причинено повреждение полого органа, из-за которого желчь поступала в брюшную полость. Последствия повреждения пытались устранить, но это не удалось. Проводили две операции лапаротомии, приглашали специалистов из других медицинских учреждений. Однако эти меры не принесли положительного результата. После перевода в госпиталь имени Вишневского и продолжения там лечения аналогичного тому, которое осуществлялось в 301 ВКГ больная скончалась. Ему известно, что ФИО47 проводили ЭПСТ и попытки извлечения конкрементов корзинкой Дормиа. Информированное согласие получают у пациента на все виды исследования, подразумевается сообщение пациенту всех последствий проведения тех или иных мероприятий. Такое согласие должен получить лечащий врач, если он не может разъяснить какую-то специфику, он приглашает специалиста для разъяснения. В свою очередь специалист, прежде чем что-то сделать должен убедиться, что такое согласие было получено лечащим врачом. Как ему стало известно, такое согласие у ФИО47 не получали. В случае присутствия при эндоскопическом исследовании лечащих врачей если отсутствует запись о несогласии с действиями врача-эндоскописта, то из этого следует, что они были согласны с действиями эндоскописта. В любом случае необходима запись в истории болезни. За период работы сотрудники эндоскопического отделения не обращались с вопросом о недостаточном оборудовании эндоскопических кабинетов. В госпитале имеется рентгенаппарат С-дуга, его применяют в отделении нейрохирургии. Имеющееся информированное согласие из истории болезни 8827 не содержит сведений об информированном согласии ФИО47 на эндоскопические исследования, ЭПСТ и литоэкстракцию, на инвазивное вмешательство должно быть отдельное согласие с указанием этого вмешательства. Бланк на момент поступления ФИО47 не был разработан, но согласие должно было отбираться. Информированное согласие – это документ, подтверждающий, что пациенту разъяснены последствия вмешательства и отказа от него. Ему не известны юридические тонкости, что считается медицинской помощью, а что медицинской услугой.

Показания указанных свидетелей суд расценивает как достоверные, оснований для оговора ФИО2 не установлено. Данные показания согласуются между собой и с другими доказательствами, взаимно дополняют друг друга, в связи с чем суд принимает их в качестве доказательства в полном объеме.

Показаниями свидетеля Свидетель №6. в суде, из которых следует, что в августе 2017 года он принимал участие в исследовании у пациентки ФИО47, ей проводилось РХПГ для диагностики наличия конкрементов в холедохе и в желчном пузыре, обследование проводилось на 7 этаже терапевтического корпуса, в эндоскопическом, а затем в рентгенологическом кабинете. С историей ее болезни он был ознакомлен примерно за час-полтора до исследования. Ему стало известно, что больная страдала желчекаменной болезнью, и что на фоне приступа поступила в госпиталь, для дальнейшего исследования и проведения лечения. Детали поступления ее он не помнит. После введения контраста через большой дуоденальный сосочек в эндоскопическом кабинете была проведена диагностическая процедура для определения причины непроходимости желчного протока - холедоха. Холедох был контрастирован, подтекания контраста за его пределы не было. При этом проходимые пути заполняются контрастным веществом, непроходимые нет. Мягкие ткани без контраста не видно. Конкремент можно видеть, если он контрастный, если же нет – то его видно не будет. Он включил аппарат, название его он не помнит, но это универсальный аппарат для проведения рентгеноскопии, рентгенографии и томографии, было четко видно расширенный холедох и виден был блок (непроходимость) в дистальном (выходном) отделе холедоха, было понятно, что там камень, но его консистенция была не понятна, они могут быть плотными и могут быть со структурой типа замазки, так называемый сладж, у ФИО47 был выявлен сладж с камнем. Он сделал снимки, не менее двух, он и эндоскопист посмотрели их. Сделанные снимки он передал в хирургическое отделение. У аппарата, которым он проводил исследование есть особенность - когда общий набор скопии (непрерывного рентгенизлучения) достигает пяти минут, он может отключиться, это сделано на всех аппаратах, чтобы не пережечь трубку. Эти 5 минут накапливаются по истечению какого-то количества исследований. После отключения есть необходимость, чтобы он минут десять-пятнадцать постоял, после чего аппарат перезапускается. Заранее знать, когда аппарат отключится, он не может, какого-либо индикатора аппарат не имеет. В отношении ФИО47 было проведено полное исследование, когда все снимки были проведены и аппарат отключился, они не стали проводить дополнительное исследование, загружать больную дальше, так как все было понятно. Можно было еще посмотреть, но необходимости не было. Какое-либо дополнительное медицинское вмешательство в его рентгенкабинете в отношении данной больной не планировалось. Не знает, имелась ли С-дуга на тот момент в госпитале, но в такой ситуации, как у ФИО47, такой аппарат ничего не дает. Он знает об ЭПСТ, данную манипуляцию производят, чтобы вышел камень, однако в его присутствии ЭПСТ ФИО47 не проводили. В этот день он больше с ФИО47 не контактировал. То, что в протоколе исследования он указал, что была поломка аппарата, это ошибка, аппарат был исправен. В последующем он примерно через день еще раз проводил ФИО47 исследование, это исследование проводили в хирургическом корпусе, где ей ввели контраст через дренаж и при исследовании был установлен конкремент. Затем ему стало известно о переводе ФИО47 в госпиталь в Москве. ФИО2 он характеризует положительно как специалиста и человека.

Показания свидетеля Свидетель №6 суд принимает в качестве доказательства в части, не противоречащей другим материалам дела. В качестве недостоверных суд расценивает показания Свидетель №6 о завершении рентгенологического исследования ФИО1, поскольку данные сведения опровергаются содержанием истории болезни о том, что исследование завершено в связи с поломкой аппарата, и его показаниями о намерении выполнить полипозиционные снимки и невозможности сделать их.

Помимо показаний свидетелей, подсудимого, вина ФИО2 подтверждается документами и вещественными доказательствами, а именно:

- дипломом (т.3 л.д.44), согласно которому ФИО2 получил высшее образование «лечебное дело», ДАТА ему присвоена квалификация врача;

- выписками из приказов начальника 301 ВКГ МО РФ, удостоверениями о повышении квалификации (т.3 л.д.33-38, 40, 41, 43, 45,46), из содержания которых следует, что ФИО2 с 2000 года регулярно повышал квалификацию по специальности «эндоскопия», ему присвоена и в дальнейшем подтверждена высшая категория;

- выпиской из приказа № от ДАТА (т.3 л.д.17), согласно которому ФИО2 с ДАТА принят в эндоскопическое отделение на должность заведующего отделением врача-эндоскописта высшей категории;

- выпиской из приказа № от ДАТА, сертификатом специалиста (т.3 л.д.31, 32), согласно которому ФИО2 присвоена высшая квалификационная категория по специальности «эндоскопия», он допущен к осуществлению деятельности по специальности «эндоскопия»;

- должностными (функциональными) обязанностями заведующего эндоскопическим отделением – врача-эндоскописта, утвержденные начальником ФГКУ «301 ВКГ» МО РФ ДАТА (т.3 л.д.74-77), согласно которым ФИО2 как заведующий эндоскопическим отделением – врач-эндоскопист в своей служебной деятельности обязан был точно, своевременно и качественно исполнять возложенные на него должностные обязанности, а именно обеспечить своевременное и полноценное обследование и лечение больных (оказание эндоскопической помощи в полном объеме), оказание диагностической помощи в стационарных условиях больным хирургического и терапевтического профиля, требующим комплексного подхода к диагностике и лечению, уходу. За неисполнение или ненадлежащее исполнение своих должностных обязанностей ФИО2 несет ответственность в пределах, установленных трудовым законодательством РФ, за совершенные в процессе осуществления своей деятельности правонарушения – в пределах, определенных административным, уголовным и гражданским законодательством;

- положением об эндоскопическом отделении ФГКУ «301 ВКГ» МО РФ, утвержденном начальником госпиталя ДАТА (т.3 л.д.70-73), согласно которому данное отделение является диагностическим отделением, осуществляющим оказание диагностической помощи больным 301 ВКГ в условиях стационара в соответствии с медицинскими показаниями, а также является специализированным для оказания эндоскопической помощи в полном объеме.

Эндоскопическое отделение осуществляет функции по оказанию диагностической помощи в стационарных условиях больным хирургического и терапевтического профиля, требующим комплексного подхода к диагностике, лечению и ухода. Для этих целей отделение для обеспечения своей деятельности использует возможности лечебно-диагностических и вспомогательных подразделений медицинской организации;

- свидетельством о рождении II-АП № (т.2 л.д.222), согласно которому ФИО1 родилась ДАТА;

- свидетельством о заключении брака I-МП № (т.2 л.д.227) согласно которому ФИО20 ДАТА изменила фамилию на ФИО47 в связи со вступлением в брак;

- свидетельством о рождении II-ДВ № (т.2 л.д.228), согласно которому у ФИО1 имеется сын ФИО21 ДАТА года рождения;

- выпиской из приказа командира в/ч 44505 № от ДАТА (т.2 л.д.239), согласно которой ФИО1 зачислена в списки личного состава войсковой части и назначена на должность «механик радиорелейной станции»;

- выпиской из приказа № от ДАТА, контрактом (т.2 л.д.246, т.2 л.д. 247) из которых следует, что ефрейтор ФИО1 заключила контракт с командиром в/ч 45505 сроком на 10 лет с ДАТА по ДАТА;

-Протоколом выемки (т.5 л.д. 205-207), согласно которому в филиале № ФГКУ «301 ВГК» МО РФ изъята история болезни ФИО1№;

- Протоколом осмотра истории болезни № (т.5 л.д.208-228), в котором имеются сведения о госпитализации ФИО1 ДАТА в филиал № ФГКУ «301 ВГК» МО РФ, прохождении ею лечения в хирургическом отделении с диагнозом «Желчнокаменная болезнь, механическая желтуха», длительность лечения составила 9 суток, операций и эндоскопических исследований за указанный период ФИО1 не проводилось, лечение осуществлялось с помощью медицинских препаратов, повреждения внутренних органов у нее отсутствовали, состояние оценивалось как удовлетворительное, сознание ясное. ДАТА переведена в ФГКУ «301 ВГК» МО РФ в г. Хабаровск. Данная история болезни приобщена в качестве вещественного доказательства (т.5 л.д.229), осмотрена судом в присутствии сторон;

- протоколом выемки (т.5 л.д.63-67), согласно которому ДАТА в ФГКУ «301 ВКГ» МО РФ изъята история болезни ФИО1 №;

- протоколами осмотра (т.5 л.д.68-147, т.5 л.д. 153-156), согласно которому в истории болезни ФИО1 № имеются сведения о поступлении ФИО1 ДАТА в 09:00 часов переводом из другого лечебного учреждения МО РФ с диагнозом направления – хронический холецистит, предварительный диагноз от ДАТА – ЖКБ, хронический калькулезный холецистит. Холедохолитиаз. Механическая желтуха. Окончательный диагноз от 10.08.2017– ЖКБ, хронический калькулезный холецистит. Холедохолитиаз. Вколоченные камни терминального отдела холедоха. Состояние после ЭПСТ от ДАТА, перфорация задней стенки двенадцатиперстной кишки. Осложнения: острый деструктивный панкреатит. Панкреонекроз головки поджелудочной железы. Ферментативный парапанкреатит. Динамическая кишечная непроходимость. Сепсис (от ДАТА). Механическая желтуха. Диффузный желчно-ферментативный перитонит, реактивная фаза. Определившийся исход – переведена в другое лечебное учреждение ДАТА из 1 хирургического отделения ОРИТ-1. Также в данной медкарте приведены сведения о лечении ФИО1 согласно которым заболела ДАТА, проходила ФГДС и УЗИ, по УЗИ выявлены конкременты в желчном пузыре (0,5 и 0,7 см), расширение холедоха до 0,8 см. Назначено лечение. 

С ДАТА отметила желтушность кожных покровов. ДАТА выполнен биохимический анализ крови, выявлена гипербилирубинемия (повышение билирубина). ДАТА врачом частной клиники установлен диагноз «ЖКБ, механическая желтуха», направлена на стационарное лечение.

С ДАТА по ДАТА находилась на стационарном лечении в филиале № ФГКУ «301 ВКГ» МО РФ (

<

адрес>) с диагнозом «ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит. Холедохолитиаз. Механическая желтуха».

С ДАТА госпитализирована в хирургическое отделение ФГКУ «301 ВКГ» МО РФ г. Хабаровска.

ДАТА проведены ЭПСТ, ЭРХПГ.

ДАТА выявлены признаки перфорации двенадцатиперстной кишки как осложнение ЭПСТ.

ДАТА выполнена лапартомия, мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру, холецистэктомия, холедохотомия, интраоперационная холангиография, частичная литоэкстракция конкрементов из терминального отдела холедоха, дренирование холедоха по Керу, дренирование забрюшинного пространства и брюшной полости. Интраоперационно извлечь камни из терминального отдела холедоха не удалось, перфорационное отверстие в двенадцатиперстной кишке не найдено. Послеоперационный диагноз : «ЖКБ, хронический калькулезный холецистит. Холедохолитиаз. Вколоченные камни терминального отдела холедоха. Механическая желтуха. Состояние после ЭПСТ от ДАТА, перфорация задней стенки двенадцатиперстной кишки. Вторичный панкреатит. Ненапряженная забрюшинная гематома. Диффузный желчный перитонит реактивная фаза».

С 14. 08.2017 года ФИО47 выставлен диагноз «Сепсис».

В связи с сохраняющимся парезом (непроходимостиью) кишечника в течение 6 суток, наличием признаков деструктивного панкреатита с изменениями в области головки поджелудочной железы и увеличением в динамике жидкости в сальниковой сумке ДАТА ФИО47 выполнена операция – «релапаротомия, ретроградная интубация кишечника, дренирование сальниковой сумки, забрюшинного пространства, брюшной полости, оментобурсостомия. Послеоперационный диагноз: «Острый деструктивный панкреатит. Панкреонекроз головки поджелудочной железы. Ферментативный парапанкреатит. Динамическая кишечная непроходимость».

ДАТА переведена в ЦВКГ имени ФИО22, прогноз сомнительный. 

В данной истории болезни имеется информированное добровольное согласие гражданина на медицинское вмешательство – необходимое предварительное условие проведения комплексного обследования и лечения в том числе инвазивных исследований, процедур, необходимых манипуляций, вмешательств, операций, анестезиологических пособий, рентгенологических, радиоизотопных и других методов исследования и лечения, подписанное ФИО1 ДАТА в 10:00 часов, также этот документ подписан лечащим врачом ФИО48 и начальником отделения Свидетель №2. Графы, согласно которым пациент доверяет проведение исследований, операций, лечебных мероприятий или отказывается от них не заполнены, сведения о том, с какими манипуляциями или операциями согласилась ФИО1 отсутствуют.

Согласно истории болезни в момент поступления в лечебное заведение состояние ФИО1 оценено как удовлетворительное.

Согласно листу назначений ФИО1 на ДАТА, составленном лечащим врачом, в нем отражены сведения о назначении ей ФГДС и РХПГ. Сведений о назначении на ДАТА иных эндоскопических манипуляций или операций в данном документе не содержится, в том числе отсутствуют сведения о назначении ФИО47 операций ЭПСТ и литоэкстракции конкрементов из холедоха.

В протоколе, составленном ФИО2 ДАТА, содержатся сведения о проведении ФИО1 гастродуоденофиброскопии №, ПСТ № и ЭРХПГ №. Попытка введения катетера не увенчалось успехом. Выполнено предрассечение БДС игольчатым папиллотомом на протяжении до 7-8 мм, введен катетер, введено 30 мл 30% урографина. На рентгеновских снимках в выходном отделе холедоха по заключению рентгенолога замазкоподобное вещество, обтурирующее выходной отдел холедоха. Внутрипеченочные ходы расширены, холедох, холедох расширен более 2 см. Предпринята попытка введения корзинки Дормиа. Отмечено – у больной появился отек на лице и шее, исследование закончено. Голос осиплый, затрудненное дыхание. Данное состояние расценено как аллергическая реакция на контраст. Введены медицинские препараты больная переведена в отделение анестезиологии и реанимации. Заключение: механическая желтуха, состояние после ЭРХПГ, предрассечение холедоха. Аллергическая реакция на контраст. История болезни № приобщена к делу в качестве вещественного доказательства (т.5 л.д.148-149), осмотрена судом в присутствии сторон, в ней отсутствуют сведения о составлении предоперационного эпикриза на осуществление лечебной РХПГ, ЭПСТ, литоэкстракции;

- Протоколом осмотра места происшествия (т.5 л.д.177-188), согласно которому установлено местонахождение эндоскопического и рентгенологического отделений ФГКУ «301 ВКГ» на 7 этаже терапевтического корпуса ФГКУ «301 ВКГ» МО РФ. Также осмотром установлен кабинет № эндоскопического отделения и кабинет № (ангиографический кабинет) рентгенологического отделения, в которых ДАТА ФИО1 ФИО2 проведены фиброгастродуоденоскопия, ретроградная халангиопанкреатография и эндоскопическая папиллосфинктеротомия, установлено и изъято медицинское оборудование и инструменты, используемые ФИО2 при данных обстоятельствах;

- Протоколом осмотра (т.5 л.д.189-199), в котором имеются сведения об осмотре видеоэндоскопического комплекса заводского №, дуоденоскопа № ЕД-250ХТ заводской № D095В047, корзинки Дормиа, игольчатого папиллотома, использованных ФИО2 ДАТА при проведении манипуляций в отношении ФИО1 Данное оборудование и инструменты приобщены к делу в качестве вещественного доказательства (т.5 л.д.200);

- протоколом выемки (т.5 л.д.232-233), согласно которому в ФГКУ «301 ВГК» МО РФ изъята техническая документация на оборудование, применяемое ФИО2 ДАТА, а также медицинская учетная документация: паспорт на медицинскую аппаратуру №, паспорт на медицинскую аппаратуру № ОЭ277, журнал регистрации ФГДС, книга учета специальных диагностических исследований, паспорт №;

- протоколом осмотра от ДАТА (т.5 л.д.234-257), и осмотренными в суде вещественными доказательствами: паспорта на медицинскую аппаратуру №, паспорта на медицинскую аппаратуру № ОЭ277, журнала регистрации ФГДС, книги учета специальных диагностических исследований, паспорта №, согласно которым при осмотре изъятой технической документации установлено, что при осуществлении манипуляций ФИО2 использовался видеоэндоскопический комплекс для проведения эндоскопических исследований и малоинвазивных операций на верхних отделах пищеварительного тракта, дуоденоскоп ЕД-250 ХТ5, указанное оборудование исправно и пригодно к работе. Использованный при РХПГ комплекс рентгеновский диагностический «УниКоРД-МТ» является исправным, пригодным к работе. Кроме того, осмотром журнала регистрации ФГДС, книги учета специальных диагностических исследований установлено проведение ФИО1 ДАТА РХПГ, ПСТ, под номером 1345, впоследствии проведение ей трех исследований (двух ДАТА и одного ДАТА) в связи с состоявшимся кровотечением, даты совпадают с отраженными в истории болезни сведениями; установлено проведение ФИО1 ДАТА рентгенологического исследования № по поводу холедохолитиаза врачом Свидетель №6. Документы приобщены к делу в качестве вещественных доказательств (т.5 л.д.258);

- Протоколом следственного эксперимента (т.4 л.д.208-220), при осуществлении которого установлено, что в состав рентгеновского аппарата УниКоРД-МТ входит стол-штатив поворотный, панель управления экранно-снимочного устройства (ЭСУ) с электронно-оптическим преобразователем, джойстики, панель управления ЭСУ (кнопки), ин формационный дисплей, дополнительная панель управления. Со слов присутствующего при эксперименте Свидетель №16 при эндоскопических исследованиях данный рентген-аппарат используется только в режиме «скопия». В режиме «скопия» время работы аппарата 10 периодов по 30 секунд каждый, то есть 5 минут. По истечении этого времени одновременно со звуковым сигналом аппарат отключается. Со слов присутствующих при эксперименте Свидетель №16 и Шульга, работу с аппаратом возможно возобновить после проведения процедуры сброса счетчика на пульте управления;

- Протоколом выемки (т. 5 л.д. 4-8), согласно которому в ФГБУ «3 ЦВКГ» им. ФИО22 МО России ДАТА изъята история болезни ФИО1 №;

- Протоколом осмотра (т.5 л.д.9 - 61), согласно которому в истории болезни ФИО1 № имеются сведения о госпитализации ФИО1 ДАТА, размещении ее в отделении реанимации и интенсивной терапии, зачисление за 12м отделением неотложной хирургии для гнойно-септических больных и осуществлении лечения. ДАТА ФИО1 выполнена релапаротомия – вскрытие, санация дренирование забрюшинной флегмоны и флегмоны корня брыжейки тонкой кишки, назогастроинтестинальная интубация, санация и дренирование брюшной полости. Интраоперационно дополнительно выявлена распространенная забрюшинная гнойно-некротическая флегмона, флегмона корня брыжейки поперечной ободочной кишки и тонкой кишки, общий фибринозно-гнойный и ферментативный перитонит, токсическая фаза. Послеоперационное лечение продолжено в отделении реанимации и интенсивной терапии. В связи с наличием у ФИО47 выраженных гнойных воспалительных изменений в брюшной полости, обусловленных флегмоной забрюшинного пространства, корня брыжейки тонкой и толстой кишки ДАТА, ДАТА, ДАТА, ДАТА, ДАТА, а также в период с 02.09 по ДАТА ей выполнялись программные санации брюшной полости. ДАТА в 09:40 часов наступила остановка сердечной деятельности, реанимационные мероприятия осуществлялись в течение 40 минут, однако они были неэффективны и в 10:20 часов ДАТА констатирована смерть ФИО19А. История болезни приобщена к делу в качестве вещественного доказательства (т.5 л.д.148-149) и осмотрена судом в присутствии сторон.

- свидетельством о смерти VII-ИК № (т.2 л.д.229), согласно которому смерть ФИО1 наступила в 10:20 часов ДАТА;

- протоколом патологоанатомического исследования № (т.5 л.д.160-176), согласно которому в двенадцатиперстной кишке в задней стенке в месте приблизительно соответствующем локализации большого дуоденального сосочка, обнаружен язвенноподобный дефект слизистой оболочки 0,7х0,5 см, в дне которого обнаружено округлое отверстие 0,3 см, свободно пропускающее стандартный пуговчатый зонд.

при патологоанатомическом исследовании выявлены: дуоденально-ретроперитонеальный свищ в задней стенке двенадцатиперстной кишки, располагающийся в непосредственной близости от устья холедоха и панкреатического протока, вколоченный конкремент в дистальном отделе холедоха, обширная забрюшинная гнойно-некротическая флегмона с ферментативными некрозами стенок кишечника и паренхимы почек, распространенным стеатонекрозом парапанкреатической клетчатки, тяжелые дистрофические и очаговые некротические изменения печени, двухсторонняя септическая милиарная фиброзно-некротическая пневмония.

Непосредственной причиной смерти больной явилась эндогенная интоксикация, обусловленная забрюшинной флегмоной, перитонитом, сепсисом и панкреатогенной ферментной токсемией.

Выявлены дефекты оказания медицинской помощи по мнению патологоанатома

Дефект догоспитального периода: - поздняя госпитализация;

Дефекты госпитального периода: 

1. Прочие дефекты организации (филиал № ФГКУ «301 ВКГ» МО РФ) больная с механической желтухой находилась на консервативном лечении в течение 10 суток. Причину дефекта и его влияние на исход предложено обсудить на КИЛИ;

2. Дефект хирургического лечения (ФГКУ «301 ВКГ» МО РФ г. Хабаровск) – при попытке эндоскопической папиллосфинтеротомии перфорирована стенка двенадцатиперстной кишки, причину дефекта предложено обсудить на КИЛИ, данный дефект по мнению патологоанатома повлиял на исход заболевания.

- уставом ФГКУ «301 ВКГ» МО РФ (т.3 л.д.50-69), которым определены цели и виды деятельности данного медицинского учреждения, расположенного по адресу 

<

адрес> Согласно п.20 Устава в число основных видов деятельности госпиталя входят: медицинская деятельность (оказание медицинской помощи, выполнение медицинских услуг, работ по отдельным видам (профилям) медицинской помощи и соответствующим медицинским специальностям) по: первичной медико-санитарной помощи, в том числе доврачебной, врачебной и специализированной, в том числе в стационарных условиях; проведение профилактических, медицинских, диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий. 

- Заключением эксперта №смс/2019 от ДАТА (т.6 л.д.112-134) согласно которому у ФИО47 имелось повреждение задней стенки нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки в области большого дуоденального сосочка (место, где ФИО1 проводилась операция – эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ). Данное повреждение образовалось в ходе проведения ФИО1 операции от действия эндоскопического инструмента (инструментов), какими могли быть в данных условиях папиллотом и (или) корзинка Дормиа. Ввиду отсутствия индивидуальных (специфических) признаков воздействия какого-либо определенного травмирующего предмета не отобразилось, то категорично установить, чем именно было причинено данное повреждение у ФИО1 не представляется возможным. Причиной смерти ФИО1 явилась операция – эндоскопическая папиллосфинтеротомия (ЭПСТ) от ДАТА, сопровождавшаяся повреждением задней стенки нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки (в области проведения ЭПСТ) с последующим развитием перитонита, панкреонекроза, сепсиса и полиорганной недостаточности (сердечнососудистая, дыхательная, печеночная, почечная). Между проведенной операцией и наступлением смерти ФИО1 имеется прямая причинная связь. Повреждение задней стенки нисходящего отдела стенки двенадцатиперстной кишки было опасным для жизни и относится к тяжкому вреду здоровью. 

- Заключением экспертов № от ДАТА дополнительной комиссионной судебно-медицинской экспертизы (т.6 л.д.187 - 273), согласно которому ФИО1 было показано проведение РХПГ как с диагностической целью, так и в качестве первого этапа перед эндобилиарными вмешательствами, для соблюдения правильной методики выполнения ЭПСТ, однако при отсутствии возможности выполнить РХПГ технически и методологически верно (при неработающей или отключившейся рентген-установке) проводить исследование было нельзя. При незавершенном исследовании РХПГ, не имея точного представления о локализации конкрементов, их размерах, количестве и прочем, проводить дальнейшие манипуляции методологически и технически было не верно.

Противопоказаний, препятствующих проведению ЭПСТ у ФИО1 согласно медицинской документации не имелось.

На вопрос, соответствовало ли проведение ФИО2 ЭПСТ ФИО1 ДАТА методике лечения имеющегося у нее заболевания, обоснованно ли ФИО2 принял решение на проведение дан ответ, что выбор ЭПСТ и литоэкстракции у ФИО47 ДАТА явился необоснованным, поскольку данный метод не был назначен лечащим врачом и проведен технически и методически не верно.

Как указали эксперты, выбранный метод атипичной канюляции (предрассечение БДС) в связи с невозможностью «классической» канюляции не противоречит общепринятым методикам. Между тем, в протоколе рентгенологического исследования имеется запись о невозможности выполнения полипозиционного исследования в связи с поломкой рентгеновского аппарата, отсутствует запись о выполнении рентгеноскопии при попытке введения корзины Дормиа. Учитывая невозможность проведения манипуляции ФИО47 под необходимым контролем рентгеноскопии, манипуляцию следовало прекратить и дальнейшую тактику лечения согласовывать с лечащим врачом, начмедом и т.д. 

При незавершенном исследовании РХПГ (при неработающей отключившейся рентген-установке), не имея точного представления о локализации конкрементов, их размерах, количестве и пр., проводить дальнейшие манипуляции методологически и технически было не верно.

Данные, представленные в медицинской документации, не позволяют достоверно судить о механизме перфорации двенадцатиперстной кишки у ФИО47. Указанное повреждение могло произойти как во время ЭПСТ, так и при попытке литоэкстракции без необходимого рентгенологического контроля.

Между повреждением задней стенки двенадцатиперстной кишки у ФИО47 при проведении ЭПСТ либо при литоэкстракции и появлением у нее жидкости и свободного газа в брюшной полости, воздуха в средостении, воздуха в забрюшинной клетчатке и пространствах шеи имеется прямая причинная связь. Перфорация двенадцатиперстной кишки запустила цепь патологических реакций у ФИО47, в результате которых наступил летальный исход. В связи с этим действия ФИО2 по причинению ФИО1 повреждения задней стенки двенадцатиперстной кишки при ЭПСТ находятся в прямой причинной связи с ее смертью.

Дренирование забрюшинного пространства ФИО1 могло быть использовано в качестве одного из лечебных методов.

Установить степень влияния массивной кровопотери в послеоперационном периоде у ФИО47 на течение ее заболевания не представилось возможным, также не удалось установить, что именно стало причиной развития паралитической кишечной непроходимости ФИО1

С точки зрения общепринятых в медицине принципов оказания помощи план лечения составляет лечащий врач, согласовывает его с заведующим отделением либо начальником медицинской части. Специалисты, которые проводят исследования либо манипуляции соответственно плану лечения, не могут изменять его без согласования в лечащим врачом. Кроме того, отсутствовало информированное добровольное согласие ФИО1 на проведение ЭПСТ и РХПГ, что является обязательным предварительным условием вмешательства.

Основным повреждением (заболеванием), то есть таким повреждением, которое либо само по себе, либо посредством своих осложнений повлекло наступление смерти пациента, у ФИО1 явилось интраоперационное (ятрогенное) повреждение двенадцатиперстной кишки, повлекшее развитие ряда опасных для жизни осложнений. Между этим повреждением и наступлением смерти ФИО1 имеется причинно-следственная связь.

При этом комиссия экспертов не усмотрела нарушений методики лечения заболевания ФИО19А. назначенные ей лечащим врачом ФИО18 методы диагностики ФГДС и РХПГ, а также пришла к выводу, что лечение ФИО1 в ФГКУ «301 ОКГ» МО РФ после проведения ей ЭПСТ, то есть в период с ДАТА по ДАТА, а также в ЦВКГ им. ФИО22 проведено своевременно и в полном объеме, и не состоит в прямой причинной связи с ее смертью, допущенное филиалом № ФГКУ «301 ВКГ» МО РФ (

<

адрес>) нарушение в виде несвоевременного принятия решения о переводе в ФГКУ «301 ВКГ» МО РФ не находится в причинной связи со смертью ФИО1

Эксперт ФИО23 суду пояснила, что в случае наличия коллегиального решения врачей о проведении ЭПСТ и литоэкстракции такое решение должно было быть оформлено в виде консилиума в протоколе операции или отдельно в письменной виде, с подписями всех участников консилиума. Любые манипуляции или операции, выполняемые в стационаре, относятся к разделу услуг. Состояние пациентки ФИО1 не повлияло на исход лечения, поскольку негативный исход связан с дефектом – перфорацией полого органа, состояние пациентки не предполагает повреждение. Проведение манипуляций при отключившемся или неисправном рентгеноборудовании, без назначения врача является нарушением методики. Переливание крови направлено на сохранение жизни, в связи с чем оно не повлияло на исход заболевания.

Точная локализация повреждения установлена во время вскрытия, о чем свидетельствует описание – в двенадцатиперстной кишке в задней стенке, в месте, предположительно соответствующем локализации большого дуоденального сосочка имеется язвенноподобный дефект слизистой оболочки 0,7х0,5 см, в дне которого обнаруживается округлое отверстие 0,3 см, свободно пропускающее стандартный пуговчатый зонд.

Согласно заключению, подписанному всеми членами комиссии, исход лечения в виде смерти состоит в прямой причинно-следственной связи с перфорацией, именно перфорация запустила дальнейшую цепь патологических реакций, все остальные действия были направлены на спасение жизни и улучшение состояния. Если бы кишка была цела, то не возникло бы ни подкожной эмфиземы, ни перитонита.

Основным принципом оказания медицинских услуг является принцип не навредить, использовать наиболее безопасные способы, наличие добровольного информированного согласия. Однако отсутствие добровольного информированного согласия не состоит в причинной связью со смертью ФИО47, наличие или отсутствие согласия не влияет на безопасность услуги, опасной услугу делает в частности нарушение методики.

Эксперт ФИО24 суду пояснил, что добровольное информированное согласие на какое-либо вмешательство отбирает у пациентов лечащий врач, однако если до манипуляции врач этого не сделал, то специалист, в данном случае эндоскопист, не должен проводить свои вмешательства до получения согласия либо в случае, если тяжесть состояния пациента не позволяет его выяснить – до оформления решения о вмешательстве консилиумом. РХПГ существует два вида – диагностическая – она заключается в вводе контрастного вещества в желчевыводящие протоки и просмотре с помощью рентгеноборудования, это является манипуляцией. Лечебная РХПГ заключается в осуществлении такого же действия, но также включает в себя рассечения сфинктера БДС (проведение ПСТ) для осуществления большего доступа и возможного извлечения конкрементов. Лечебная РХПГ является уже операцией. При РХПГ возможны два варианта канюляции – стандартный и с предрассечением. В случае стандартной канюляции РХПГ продолжает оставаться диагностической, но в случае предрассечения можно сказать, что начинается ЭПСТ и это уже лечебная РХПГ, то есть это является операцией. По правилам изначально предпринимается стандартная канюляция, в случае ее невозможности нужно согласовать с врачом дальнейшие действия, так как предрассечение повышает риск перфораций и либо остановиться и предпринимать другие методы исследования, либо продолжить, если принято такое решение. Поскольку изначально не всегда ясно, как пойдет исследование при проведении РХПГ и ФГДС, то обычно в его практике они берут информированное согласие на разные манипуляции, так как с введенным эндоскопом пациенту трудно давать согласие. Зачастую они составляют предоперационный эпикриз и вносят в историю болезни дневниковые записи. В случае, если этого не сделано, что при необходимости можно оформить решение консилиумом, что более предпочтительно, так как общаться с пациентом уже на операционном столе не этично. Либо все же нужно прекратить на время манипуляции и получить данное согласие. Перфорация полого органа является частым осложнением проведения эндоскопических манипуляций, и отек шеи, лица, осиплость голоса является специфическим признаком такого осложнения. Аллергическая реакция проявляется другими клиническими проявлениям, не проявляется отеками лица и шеи. Эндоскопист должен быть осведомлен о таком осложнении и поставить в известность лечащего врача о его возможности. Проведение РХПГ и литоэкстракции без рентгенологического контроля противоречит общепринятым методикам, это просто невозможно, так как эндоскоп позволяет посмотреть только просвет двенадцатиперстной кишки и большой дуоденальный сосочек. Все протоки, и желчный, и панкреатический, можно увидеть с помощью введения контраста и рентгеноскопического и дуоденографического исследования этой зоны, при этом используется рентгеноскопия в режиме реального времени. Использование рентгенконтроля не в режиме реального времени возможно только при проведении диагностической РХПГ. Предрассечение БДС не требует рентгенологического контроля. Все дальнейшие действия требуют данного контроля. Все проведенные ФИО2 действия после рассечения - этапы одной операции, а именно ЭПСТ с литоэкстракцией, при этом рентгеноскопия позволяет также вовремя выявить возможные осложнения, выявить перфорацию без применения специальных контрастирующих веществ сложно. Данных о наличии у ФИО1 повышенной кровоточивости не имеется, поскольку длительность желтухи была до 14 суток и никаких существенных изменений в анализах крови со стороны свертывающейся системы. По его мнению, сепсис, возникший на третьи сутки, связан с перфорацией полого органа, так как в желчных протоках часто находится анаэробная флора, ее попадание в забрюшинное клетчаточное пространство приводит к сепсису очень часто. Для дренирования забрюшинного пространства имелись показания, без дренирования развитие флегмоны неизбежно. Воздух в забрюшинное пространство не мог попасть в результате пролежня от конкремента, так как прошло не так много времени с того момента, как этот камень вызвал механическую желтуху. Выполнение диагностического РХПГ не запрещено, но рискованно, так как есть другие неинвазивные методы установить, что за блок в протоках. Любой примененный инструмент имеет определенную жесткость и в силу анатомических особенностей организма, возможного истончения стенки органа способен причинить выявленное повреждение, в том числе и корзинка Дормиа.

С учетом изложенного, суд приходит к выводу, что вина ФИО2 в совершении преступления подтверждается доказательствами, отвечающими требованиям относимости и допустимости. Оснований не доверять данным доказательствам суд не усматривает, нарушений процессуального закона при их получении не выявлено. Представленные обвинением заключения экспертов суд находит научно-обоснованными, а выводы убедительными. Вышеуказанные доказательства согласуются между собой, взаимно дополняют друг друга и своей совокупности достаточны для вывода о виновности ФИО2 в совершении инкриминируемого преступления.

Так, исследованными доказательствами подтверждено, что в результате ЭПСТ включающей в себя также литоэкстракцию, проведенной ФИО2 ДАТА ФИО1 технически и методически неверно, ФИО1 причинено повреждение в виде перфорации полого органа – двенадцатиперстной кишки, относящееся к тяжкому вреду здоровью по признаку опасности для жизни и приведшее к смерти ФИО1 

Защитой представлены суду доказательства:

- сведения из медицинской карты ФИО1 (т.1 л.д.19-56), согласно которым ФИО1 наблюдалась у лор-врача и гастроэнтеролога, и в 2015 года ей уже выставляли диагноз желчнокаменная болезнь;

- акт комиссии по изучению летального исхода от ДАТА (т.1 л.д.78-81), рецензия на историю болезни от ДАТА (т.5 л.д.173-174), из содержания которых следует, что комиссия пришла к выводу о наличии дефектов оказания медицинской помощи ФИО1 - дефект догоспитального характера в виде поздней госпитализации; дефекты госпитального характера: на этапе филиала № ФГКУ «301 ВКГ» 

<

адрес> в виде консервативного лечения больной с механической желтухой в течение 10 суток, на этапе ФГКУ «301 ВКГ» г. Хабаровск - перфорация стенки двенадцатиперстной кишки при попытке эндоскопической папиллосфинктеротомии, и поздняя диагностика осложнения – перфорации двенадцатипертной кишки с указанием, что последние два дефекта допущены начальником отделения и лечащим врачом Свидетель №2. Согласно данному акту все допущенные дефекты способствовали наступлению летального исхода; 

- заключение эксперта № комиссионной экспертизы трупа (т.1 л.д.132-160), согласно которому во время лечения ФИО1 в ФГКУ «301 ВКГ» МО РФ медицинская помощь ей оказывалась правильно, своевременно и в полном объеме. Диагностика имевшихся у нее заболеваний и их осложнений выполнена своевременно, правильно. Оперативные вмешательства проведены правильно по имевшимся у нее жизненным показаниям, в полном объеме в соответствии с принятыми методиками и стандартами. Причиной смерти ФИО1 явилась эндогенная интоксикация, обусловленная забрюшинной флегмоной, перитонитом, сепсисом и панкреатогенной ферментной токсемией. Полученное после проведения операции «папилосфинктеротомия» осложнение у ФИО1 является результатом фатального стечения обстоятельств, несчастным случаем, а не результатом неправильных манипуляций врача, проводившего операцию. Лапаратомия ДАТА выполнена в полном объеме в соответствии с принятыми требованиями и медицинскими стандартами, технически правильно.

- протокол патологоанатомического исследования, представленный также обвинением (т.5 л.д.160-172);

Оценивая представленные защитой доказательства, суд приходит к выводу, что они установленные обстоятельства не опровергают. Сведения, изложенные в медицинской карте ФИО47 и протоколе патологоанатомического исследования, не содержат информации, которая бы указывала на другие причины смерти ФИО1 или о наличии вины других лиц в данном событии. 

В акте комиссии по изучению летального исхода от ДАТА и рецензии на историю болезни от ДАТА не содержится информации о зависимости смерти ФИО47 с конкретным дефектом, а указано, что все дефекты способствовали летальному исходу, что не противоречит заключению экспертов, представленных стороной обвинения. Указания на то, что дефект в виде перфорации полого органа допущен Свидетель №2 не свидетельствует об отсутствии вины ФИО2, поскольку при их составлении не учитывались показания ФИО2 и других лиц, полные данные истории болезни ФИО19А. из 301 ОВКГ МО РФ.

Заключение эксперта № комиссионной экспертизы трупа не выявило никаких нарушений при ведении ФИО1 в 301 ОВКГ, что противоречит и протоколу вскрытия, и акту комиссии по изучению летального исхода, и рецензии на историю болезни, и заключениям экспертов №смс/2019 от ДАТА, № от ДАТА. При этом данное заключение противоречит и позиции подсудимого, ссылающегося на неправильные действия при проведении операции от ДАТА, а именно на избыточность ее объема.

Кроме того, по ходатайству защиты дополнительно допрошен свидетель Свидетель №16, из пояснений которого следует, что после его допроса в суде к нему подошел ФИО2, и попросил помочь посмотреть запись рентгенисследования, проведенного ФИО1 ДАТА. При этом присутствовал также Свидетель №12 – врач-рентгенолог, главный инженер с «Медэлектрона», то есть организации, занимающейся обслуживанием рентген аппарата УниКорд. Они посмотрели записи за этот период и выяснилось, что ни одной записи об исследованиях от ДАТА нет, при этом присутствовали записи за предыдущий и последующий день. Наличие записей за остальные периоды детально не изучали. Вообще все записи архива исследований удаляются дистанционно специалистами из Москвы, так как сервер, где хранятся записи, расположен в Москве. При звонке специалистам они подтвердили, что запись была, что в случае ее восстановления будет восстановлено только 70% информации, на что нужно делать официальный запрос руководства. Ранее случаев обращения к нему для того, чтобы посмотреть архивные записи не было. 

Указанные показания не содержат сведений, указывающих на иные обстоятельства дела, отсутствие записей само по себе не подтверждает и не опровергает никаких сведений, изложенных подсудимым, потерпевшим, свидетелями, экспертами и содержащихся в документах, в связи с чем не могут быть приняты в качестве доказательства.

Кроме того, защитой представлены в качестве доказательства показания специалиста ФИО25, из которых следует, что если основным заболеванием является желчнокаменная болезнь, холедохолитиаз, механическая желтуха, то перфорация двенадцатиперстной кишки не является заболеванием, это осложнение эндоскопической манипуляции, папилосфинктеротомии, и в основном лечится данное осложнение консервативно, голод, антибиотики, антисекреторные препараты и наблюдение. Осложнения такого рода при манипуляциях на большом дуоденальном сосочке встречаются с частотой от 0,3 до 3%, если возникает панкреонекроз или забрюшинная флегмона, только при их наличии проводится оперативное лечение, но при этом микроперфорацию не ищут, это бессмысленно и может навредить больному. По его мнению, микроперфорация не может быть причиной смерти, причиной смерти могут быть только развившиеся осложнения. Механическая желтуха жизнеугрожающая ситуация, требующая вмешательства в зависимости от клиники. Если выраженные клинические проявления желтухи – то операция проводится в экстренном порядке, если они не выражены – то в срочном порядке, в основном от 24 часов до 3 суток. Задача – устранить желтуху или снизить ее, по возможности, установить причину в любом случае. Воздух в забрюшинное пространство может попасть от перфорации, но также он может попасть при низко расположенных вколоченных конкрементов от образовавшегося пролежня, что является более редким случаем. Предрассечение БДС выполняется при наличии папиллостеноза БДС, но при нем возможно развитие панкреатита как последствия, что всегда необходимо учитывать. Предрассечение является первым этапом операции папиллосфинктеротомии, через два-три дня после уменьшения отека обычно предпринимается вторая попытка канюляции, а затем и третья канюляция, далее выполняется полноценная папиллотомия либо первый этап иного вмешательства. Механическая желтуха характеризует состояние больного как тяжелое, от нее повышается риск кровотечений, гнойного холангита и печеночной недостаточности, которая переходит в недостаточность других органов. К проведению двухэтапных вмешательства при механической желтухе склоняются 50% специалистов, если есть возможность сделать удаление камней в один этап, то это предпочтительно, но в случае невозможности, например папилостеноза нельзя сделать, кровотечения, то нужно делать операцию по разрешению желтухи в 2 или даже 3 этапа, принятие решения зависит от конкретной клинической ситуации. Проведение РХПГ с диагностической целью может быть обоснованным при не подтверждении холедохолитиаза. Поскольку исследование УЗИ редко выявляет холедохолитиаз, более предпочтительный метод магнитнорезонансное исследование в режиме РХПГ (МРХПГ), но если отсутствует такая возможность, то в этих случаях обязательно РХПГ или аспирационная проба, которая не так давно себя хорошо зарекомендовала в таких случаях. РХПГ, проведенная без показаний, может привести к летальному исходу при развитии панкреонекроза при попадании контраста в панкреатический проток. Механическая желтуха может повлечь за собой различные осложнения наиболее часто развивается холедохолитиаз, холедохолитиаз и папилостеноз, затем гнойный холангит, папилостеноз и в последнюю очередь печеночная недостаточность, которая может быть при нормальном билирубине. По его мнению, сепсис не связан с микроперфорацией, для развития флегмоны и панкреонекроза необходимо около 10 дней. Переливание крови при массивном кровотечении, если оно проведено без нарушения правил, кровью необходимой группы, не должно повлиять на ухудшение состояния при механической желтухе. Кровотечение с микроперфорацией связать нельзя. В таких ситуациях чаще всего полиорганная недостаточность является причиной смерти на фоне сепсиса, механической желтухи, перфорации полого органа, то есть влияют все патологические состояния влияют, но основная причина – осложнения желчнокаменной болезни. Теоретически пролежни от дренажей в том числе двенадцатиперстной кишки могут появиться, что зависит от материала, силиконовые трубки более мягкие. Полагает, что дренировать забрюшинное пространство необходимо только при наличии гнойного воспаления. Длительность операции существенно увеличивает риски послеоперационных осложнений. Добровольное информированное согласие на РХПГ, ЭПСТ является обязательным, но его отсутствие не влияет на результат лечения и последствия. Образование гематом при эндоскопических вмешательствах не находится в пределах нормы. При определении причин осложнений и негативных последствий приоритет всегда должен отдаваться комиссионной экспертизе. 

Оценивая показания специалиста, суд принимает во внимание, что данные пояснения специалист давал не ориентируясь на конкретную ситуацию, связанную с заболеванием ФИО1 Таким образом, данные разъяснения специалиста не опровергают ни заключения экспертов, представленные обвинением, ни пояснения экспертов. 

Предложенные защитой в качестве доказательств постановления об отказе в возбуждении уголовного дела не могут быть приняты в качестве таковых ввиду их последующей отмены.

Доводы защиты о том, что проведенная ФИО2 ЭПСТ с литоэкстракцией не является операцией суд находит несостоятельными, так как из показаний свидетелей, заключения комиссии экспертов и пояснений эксперта ФИО13 следует, что согласно медицинским знаниям все действия, которые требуют предварительного разъединения тканей организма, являются операцией и требуют составления предоперационного эпикриза. Коды манипуляций и операций предусмотрены законодателем для правильной оплаты оказанных медицинских услуг, то есть оформления медицинской документации, отнесение того или иного действия к определенному коду не влияет на его существо.

Доводы защиты о надлежащем согласовании ФИО2 с лечащим врачом и заведующим хирургическим отделением проведения ЭПСТ с литоэкстракцией не состоятельны и опровергаются исследованными судом доказательствами. Так, из показаний ФИО2 следует, что он ФИО48 и Свидетель №2 не ставил в известность о невозможности проведения стандартной канюляции ФИО47 и необходимости для проведения РХПГ произвести предрассечение БДС, о возможных последствиях и рисках в результате осуществления данных действий. Из показаний ФИО2 также следует, что принимая решение о возможности проведения попыток литоэкстракции обсуждения в части возможных последствиях и рисках также не было, его спросили, может ли он попробовать и он решил сделать это. Данные показания ФИО2 согласуются также с показаниями свидетелей: Свидетель №2, который пояснил, что между ним и ФИО2 был разговор о том, возможно ли предпринять попытку удаления конкрементов корзинкой Дормиа, но такого назначения он не делал; ФИО48, который пояснил, что решение о попытках литоэкстракции с помощью корзинки Дормиа он не принимал, такого назначения не делал, ФИО2 с ним по данным вопросам не советовался.

Доводы защиты об отсутствии доказательств причинения повреждения в результате действий ФИО2 при проведении ЭПСТ с литоэкстракцией не обоснованы. Так, из показаний свидетеля Свидетель №11, истории болезни № следует, что при переводе ФИО47 в 301 ОВКГ признаков перфорации у нее не имелось, она переводилась в удовлетворительном состоянии. Исследованными доказательствами подтверждено, что в день поступления в 301 ОВКГ ДАТА состояние ФИО47 являлось удовлетворительным, признаков перфорации не имелось. Существенное изменение состояния ФИО47 возникло только в момент проведения ФИО2 ЭПСТ, а именно в момент попыток литоэкстракции с помощью корзинки Дормиа, при этом из показаний свидетеля Свидетель №5 следует, что возникшие изменения состояния ФИО47 характерны для разрыва или разреза кишки, из показаний свидетелей Свидетель №10, Свидетель №4, и эксперта ФИО13 следует, что изменения состояния ФИО47 характерны для перфорации полого органа в результате ЭПСТ. Из показаний свидетеля Свидетель №12 следует, что ДАТА у ФИО47 перфорации полого органа не имелось, ДАТА она была выявлена, других причин, кроме ЭПСТ с литоэкстракцией, для перфорации не имелось.

Доводы защиты об отсутствии причинно-следственной связи между перфорацией и смертью ФИО47 опровергаются исследованными доказательствами, в том числе заключением экспертов, показаниями экспертов Грига, ФИО13. 

Ссылки ФИО2 на возможность образования перфорации в результате пролежня от вколоченного камня не обоснованы и опровергаются заключением экспертов и показаниями экспертов, пояснивших об обратном.

Доводы ФИО2 о возможности перфорации в результате использования дренажей не состоятельны, поскольку признаки перфорации полого органа проявились в момент манипуляций, осуществляемых ФИО2, в дальнейшем выявлены при проведении исследований и лапаротомии от ДАТА. Результатом вскрытия и заключениями экспертов установлено, что перфорация допущена при проведении ЭПСТ. Вопреки доводам подсудимого, в судебном заседании никто из экспертов не пояснял о том, что обнаруженное повреждение двенадцатиперстной кишки ФИО1 могло быть причинено дренажом, установленным ДАТА или позже. Согласно заключению экспертов перфорация допущена при проведении ЭПСТ с литоэкстракцией, что подтверждено экспертом ФИО13 в судебном заседании. Теоретические возможности причинения повреждений дренажами не имеют отношения к делу, поскольку экспертами исследовалось определенное повреждение именно ФИО1, данные ее медицинских документов.

Доводы ФИО2 о неправильном лечении ФИО1 в филиале 301 ОВКГ и в 301 ОВКГ после признаков перфорации и зависимости смерти от действий других лиц не обоснованы. Согласно протоколу вскрытия, дефект медицинской помощи, допущенный в филиале 301 ОВКГ в 

<

адрес> не имеет прямой связи со смертью ФИО47, данное мнение патологоанатома подтверждено заключением экспертов №. При этом дефектов оказания медицинской помощи ФИО1. с ДАТА при проведении лапаротомии и последующего наблюдения и лечения не установлено.

Ссылка ФИО2 на то, что наличие воздуха в забрюшинном пространстве не могло повлечь вред здоровью ФИО47 не состоятельна, так как исходя из материалов дела воздух в забрюшинном пространстве является признаком перфорации полого органа. Вред здоровью ФИО47 причинен перфорацией и попаданием в результате нее в брюшную полость и забрюшинное пространство сока поджелудочной железы, желчи, воздуха и содержимого просвета кишки, вызвавших осложнения основного заболевания и приведших к смерти.

Доводы ФИО2 о том, что перфорация не была обнаружена не обоснованы, поскольку допущенная перфорация выявлена при вскрытии ФИО1 То обстоятельство, что она не была обнаружена в ходе оперативных вмешательств, не свидетельствует о ее отсутствии. Из пояснений свидетелей обвинения, эксперта следует, что в связи с отечностью тканей перфорация могла не визуализироваться при проведении операций, при этом клинические признаки перфорации имелись.

Ссылку защиты на преднамеренное уничтожение неустановленными лицами снимков, осуществленных при РХПГ ФИО1 ДАТА не представляется возможным принять как доказательство невиновности ФИО2, так как какое именно обстоятельство, относимое к делу данный факт доказывает защитой не указано, как и не представлено доказательств преднамеренности такого уничтожения.

Доводы защиты об исключительно обвинительном уклоне следствия, не предпринятым мерам по проверке доводов стороны защиты суд находит необоснованными. Так, при назначении дополнительной судебной экспертизы следователем включены вопросы, предложенные ФИО2 в его ходатайстве, данных о том, что следствием не учитывались доводы ФИО2 материалы дела не содержат.

Ссылка ФИО2 на завершение рентгенологического исследования не обоснована, на то, что оно не было завершено, указывает запись о прекращении его в связи поломкой аппарата, сведения о невозможности выполнить полипозиционные снимки.

Доводы защиты о несоответствии заключения экспертов № требованиям закона не состоятельны. Экспертам для исследования были предоставлены материалы дела в полном объеме, а не отдельные документы, в том числе согласно тексту заключения, им предоставлен протокол анатомического вскрытия. Представленных экспертам данных было достаточно для выводов по поставленным вопросам. Ссылка защиты на иную формулировку вопроса, поставленного перед экспертами, не обоснована. Как пояснила эксперт Грига, эксперты, прежде чем ответить на вопрос, должны его понять, в той формулировке, в какой он был изложен следователем, он был не понятен. В случае, если бы ответ экспертов был бы неясен следователю, он бы обратился за разъяснениями. Кроме того, в случае, если экспертами вопрос был понят неверно, защита не была лишена возможности задать вопрос экспертам в суде.

Органом расследования деяние ФИО2 квалифицировано по п. «в» ч.2 ст. 238 УК РФ как оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности жизни или здоровья потребителей, которые повлекли по неосторожности смерть человека.

Таким образом, данное обвинение предполагает в том числе, доказывание самого факта оказания услуг, не отвечающих требованиям безопасности жизни и здоровья потребителей, опасности этих действий для жизни или здоровья населения, а также осознание подсудимым характера своих действий и их несоответствие требованиям безопасности.

При этом исходя из разъяснения Верховного Суда РФ, изложенного в п.13 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от ДАТА № «О судебной практике по делам о преступлениях, предусмотренных статьей 238 УК РФ», суд, установив факты оказания услуг, не отвечающих требованиям безопасности, обязан в обвинительном приговоре или ином итоговом решении привести нормативные правовые акты, в которых закреплены соответствующие требования, указать, в чем именно выразилось несоответствие оказание услуг данным требованиям, их опасность для жизни или здоровья человека, а в случаях причинения тяжкого вреда здоровью или смерти человека также указать на наличие причинной связи между действиями (бездействием) виновного и наступившими последствиями.

Требования безопасности, которым должны соответствовать медицинские услуги, исходя из содержания ФЗ от ДАТА № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», постановления Правительства РФ от ДАТА № «Об утверждении Положения о государственном контроле качества и безопасности медицинской деятельности», приказа Министерства здравоохранения РФ от ДАТА №н «Об утверждении порядка организации и проведения ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности» включают в себя только соблюдение требований в части безопасного применения и эксплуатации медицинских изделий и их утилизации.

Между тем, поддержанное государственным обвинителем обвинение не содержит ссылок на нормативные правовые акты, закрепляющие конкретные требования безопасности оказанных ФИО1 услуг.

Судом установлено, что использованное ФИО2 при проведении манипуляций оборудование было исправным, и его применение не ставило под угрозу жизнь и здоровье неопределенного круга лиц. При этом какими-либо нормативными правовыми актами требования по необходимости рентгеноскопии при проведении ЭПСТ не установлено. 

Указывая в обвинительном заключении на ненадлежащее оснащение кабинета эндоскопии, орган расследования каких-либо доказательств в обоснование данного довода не привел и в суде такие данные не установлены.

Таким образом, суду не представлено достаточно доказательств того, что некачественно оказанная ФИО2 ФИО1 медицинская услуга сама по себе представляла опасность для жизни и (или) здоровья потребителей, то есть неограниченного круга лиц, и не отвечала критерию безопасности для населения.

Между тем, в суде установлено, что в ходе лечения ФИО1 ненадлежащее исполнение ФИО2 своих профессиональных обязанностей повлекло за собой смерть ФИО1

По смыслу ч.2 ст. 109 УК РФ под ненадлежащим исполнением профессиональных обязанностей виновным понимается поведение лица, полностью или частично не соответствующее требованиям, предъявляемым к лицу, в результате чего наступает смерть потерпевшего.

Судом установлено, что проведение ФИО2 ЭПСТ с литоэкстракцией ФИО1 ДАТА являлось необоснованным ввиду того, что данный метод не был назначен лечащим врачом и проведен технически и методически неверно. Смерть ФИО1 наступила вследствие допущенной при проведении данных необоснованных вмешательств перфорации полого органа ФИО1 – перфорации двенадцатиперстной кишки, которая запустила цепь патологических реакций у ФИО1 в результате которых наступила смерть ФИО1 При этом ФИО2 не предвидел возможности наступления такого общественно-опасного последствия, хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности, являясь врачом и специалистом в эндоскопии, понимая, что оказание медицинских услуг связано с риском для жизни и здоровья человека мог и должен был его предвидеть. 

Таким образом, суд приходит к выводу об установлении вины ФИО2 в совершении данного деяния, считает необходимым переквалифицировать действия ФИО2 с п. «в» ч.2 ст. 238 УК РФ на ч.2 ст. 109 УК РФ как причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей.

Переквалифицируя действия подсудимого на менее тяжкий состав, суд исходит из того, что действия подсудимого, квалифицируемые по новой статье закона, вменялись ему в вину, не содержат признаков более тяжкого преступления и существенно не отличаются по фактическим обстоятельствам от поддержанного государственным обвинителем обвинения, в связи с чем такое изменение квалификации не ухудшает положения подсудимого и не нарушает его право на защиту.

Несоблюдение ФИО2 обязательного требования закона о проведении манипуляций только после получения добровольного информированного согласия пациента суд находит не связанным с возникшим последствием, так как манипуляция по существу надлежащим образом не была назначена лечащим врачом, в связи с чем не должна была проводиться ФИО2 

Оснований для освобождения подсудимого от уголовной ответственности не имеется. 

Исходя из материалов дела, характеризующих личность подсудимого, обстоятельств совершения преступления, поведения подсудимого в судебном заседании, суд признает ФИО2 вменяемым в отношении совершенного преступного деяния. Отсутствуют основания для постановления приговора без назначения наказания.

При определении вида и размера наказания подсудимому ФИО2 суд учитывает характер и степень общественной опасности преступления, личность подсудимого, характеризуемой в целом положительно.

Обстоятельств, смягчающих и отягчающих ответственность не установлено.

Суд принимает во внимание сведения о семейном положении ФИО2 и о состоянии его здоровья, а именно ФИО2 не имеет инвалидности, женат, несовершеннолетних детей не имеет. 

Исключительных обстоятельств, связанных с целями и мотивами преступления, ролью виновного, его поведением во время или после совершения преступления, и других обстоятельств, существенно уменьшающих степень общественной опасности преступления, судом не установлено, в связи с чем суд не находит оснований для назначения наказания, не предусмотренного санкцией статьи в порядке ст. 64 УК РФ.

В соответствии со ст. 60 УК РФ учитывая обстоятельства совершения преступления, характер и степень его общественной опасности, данные, характеризующие личность подсудимого, влияние наказания на условия жизни семьи ФИО2, отсутствие смягчающих и отягчающих ответственность обстоятельств, суд приходит к выводу о необходимости назначения наказания в виде ограничения свободы. 

В силу ч.3 ст.47 УК РФ с учетом характера и степени общественной опасности совершенного преступления и личности виновного суд считает невозможным сохранение за ФИО2 права заниматься врачебной деятельностью

Преступление, совершенное ФИО2 относится к преступлениям небольшой тяжести, таким образом, отсутствуют основания для применения ч. 6 ст. 15 Уголовного кодекса Российской Федерации.

В силу п. «а» ч.1 статьи 78 Уголовного кодекса РФ лицо освобождается от уголовной ответственности, если со дня совершения преступления небольшой тяжести истекло два года.

Как следует из предъявленного обвинения, ФИО2 преступление совершено ДАТА, таким образом, на настоящий момент истек срок давности привлечения ФИО2 к уголовной ответственности. В связи с изложенным, поскольку обстоятельств для приостановления срока давности не установлено, суд полагает необходимым на основании ч.8 ст. 302 УПК РФ освободить ФИО2 от отбывания наказания.

Вопрос о вещественных доказательствах судом решается в соответствии с положениями ст. 81 УПК РФ.

Потерпевшим заявлены требования к ФИО2 и ФГКУ «301 ОВКГ» Минобороны РФ о взыскании компенсации морального вреда – с ФИО2 в размере 3500 000 рублей, с ФГКУ «301 ОВКГ» Минобороны РФ – в размере 2500000 рублей, кроме того о взыскании с ответчиков расходов на погребение в размере 521000 рублей, которые складываются из расходов по оформлению места захоронения – стоимости памятника и атрибутов - 381500 рублей, 35500 рублей – стоимость работ по оформлению могилы, 85000 рублей – стоимость кованой оградки, 19000 рублей – стоимость поминального обеда.

Ответчик ФГКУ «301 ОВКГ» Минобороны РФ в обоснование возражений ссылался на предусмотренные Федеральным законом от ДАТА № 76-ФЗ «О статусе военнослужащих» страховые гарантии погребения и Постановление Правительства РФ от ДАТА №, которым предусмотрены выплаты на захоронение военнослужащих, погибших в том числе в результате военной травмы по фактическим затратам, подтвержденным соответствующими документами, но в размере не более 20350 рублей, выплаты на изготовление надгробных памятников и их установку до 35171 рублей. Исходя из норм, установленным данным постановлением, на погребение ФИО1 подлежит выплате 20350 рублей на ритуальные услуги, 35171 рубль на памятник (плиту, стелу, постамент и другое), на установку надгробных памятников 7034 рубля 20 коп. Предъявленная сумма по мнению ответчика завышена. Компенсацию морального вреда просила определить исходя из требований разумности и справедливости. Защитник ФИО2 указала на то, что при определении размера компенсации морального вреда закон обязывает суд руководствоваться требованиями разумности и справедливости.

В соответствии со ст. 1064 ГК РФ вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

Согласно положению Федерального закона Российской Федерации "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ, вред, причиненный жизни или здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации.

В соответствии с требованиями ст. 1068 ГК РФ, если вред причинен работником юридического лица при исполнении им своих трудовых (служебных, должностных) обязанностей на основании заключенного трудового договора (служебного контракта), то ответственность за его возмещение возлагается на это юридическое лицо.

Поскольку судом установлено, что вред потерпевшему причинен ФИО2 при исполнении трудовых обязанностей, возмещение вреда подлежит возложению на ФГКУ «301 ОВКГ» Минобороны РФ.

Согласно ст. 1094 ГК РФ при наступлении смертельного исхода возмещаются необходимые расходы на погребение лицу, понесшему эти расходы. Пособие на погребение, полученное гражданами, в счет возмещения не засчитывается.

Перечень необходимых расходов, связанных с погребением, содержится в Федеральном законе от 12.01.1996 N 8-ФЗ "О погребении и похоронном деле".

Вопрос о размере таких расходов должен решаться с учетом необходимости обеспечения достойного отношения к телу умершего (ст. 5 Федерального закона "О погребении и похоронном деле", ст. 1174 ГК РФ).

В соответствии со ст. 3 Федерального закона "О погребении и похоронном деле" погребение понимается как обрядовые действия по захоронению тела (останков) человека после его смерти в соответствии с обычаями и традициями, не противоречащими санитарным и иным требованиям, которое может осуществляться путем предания тела (останков) умершего земле (захоронение в могилу, склеп), огню (кремация с захоронением урны с прахом), воде (захоронение в воду в порядке, определенном нормативными правовыми актами Российской Федерации).

В силу ст. 9 вышеназванного Федерального Закона Российской Федерации к необходимым расходам на погребение относятся: оформление документов, необходимых для погребения; предоставление и доставка гроба и других предметов, необходимых для погребения; перевозка тела (останков) умершего на кладбище (в крематорий); погребение (кремация с последующей выдачей урны с прахом).

Кроме того, церемония поминального обеда общепринята, соответствует традициям населения Российской Федерации, является одной из форм сохранения памяти об умершем и неотъемлемой частью осуществления достойных похорон умершего.

Поскольку истцом представлены документы, подтверждающие расходы на оформление места захоронения и поминальный обед, данные расходы отвечают требованию необходимости, оснований для признания их неразумными суд не усматривает. При таких обстоятельствах исковые требования в части взыскания расходов на погребение подлежат удовлетворению к ответчику ФГКУ «301 ОВКГ» Минобороны РФ.

В силу статьи 151 Гражданского кодекса РФ, если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда.

Согласно пункту 1 статьи 150 Гражданского кодекса РФ к нематериальным благам отнесены жизнь и здоровье, достоинство личности, личная неприкосновенность, честь и доброе имя, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, неприкосновенность жилища, личная и семейная тайна, свобода передвижения, свобода выбора места пребывания и жительства, имя гражданина, авторство, иные нематериальные блага, принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона, неотчуждаемы и непередаваемы иным способом. 

На основании пункта 3 статьи 1099 Гражданского кодекса РФ компенсация морального вреда осуществляется независимо от подлежащего возмещению имущественного вреда.

Согласно статье 1101 Гражданского кодекса компенсация морального вреда осуществляется в денежной форме. Размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда. При определении размера компенсации вреда должны учитываться требования разумности и справедливости. Характер физических и нравственных страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств, при которых был причинен моральный вред, и индивидуальных особенностей потерпевшего.

Принимая во внимание характер и степень страданий потерпевшего ФИО26 вследствие утраты его родной дочери, а также требования разумности и справедливости, суд приходит к выводу о взыскании с ФГКУ «301 ОВКГ» Минобороны РФ в счет возмещения морального вреда, в соответствии со ст. 151 ГК РФ, в пользу потерпевшего суммы в размере 1 200 000 рублей, в остальной части в возмещении морального вреда отказать.

Исковые требования, заявленные к ФИО2 удовлетворению не подлежат.

В силу ч.1,2 ст. 132 УПК РФ процессуальные издержки взыскиваются с осужденных или возмещаются за счет средств федерального бюджета. Суд вправе взыскать с осужденного процессуальные издержки. Процессуальные издержки возмещаются за счет средств федерального бюджета в случае имущественной несостоятельности лица, с которого они должны быть взысканы. Суд вправе освободить осужденного полностью или частично от уплаты процессуальных издержек, если это может существенно отразиться на материальном положении лиц, которые находятся на иждивении осужденного.

Оснований для освобождения ФИО2 от процессуальных издержек не имеется.

В силу части 1 статьи 110 УПК РФ мера пресечения отменяется, когда в ней отпадает необходимость, или изменяется на более строгую или более мягкую, когда изменяются основания для избрания меры пресечения, предусмотренные статьями 97 и 99 УПК РФ. Оснований для изменения меры пресечения не установлено.

На основании изложенного и руководствуясь ст. ст. 307-309 Уголовно-процессуального кодекса Российской Федерации, суд, 

ПРИГОВОРИЛ:

Признать ФИО2 виновным в совершении преступления, предусмотренного ч.2 ст. 109 Уголовного кодекса РФ и назначить наказание в виде ограничения свободы сроком на два года с возложением следующих ограничений: не выезжать за пределы территории муниципального образования г. Хабаровск, не изменять место жительства или пребывания, место работы без согласия специализированного государственного органа, осуществляющего надзор за отбыванием осужденными наказания в виде ограничения свободы. Возложить на ФИО2 обязанность являться в специализированный государственный орган, осуществляющий надзор за отбыванием осужденными наказания в виде ограничения свободы один раз в месяц для регистрации. 

В соответствии с ч.1 ст. 47 и на основании ч.2 ст. 109 Уголовного кодекса РФ назначить ФИО2 дополнительное наказание в виде лишения права заниматься врачебной деятельностью сроком на два года.

На основании п. «а» ч.1 ст. 78, ч. 8 ст. 302 УПК РФ ФИО2 в связи с истечением сроков давности уголовного преследования от отбывания основного и дополнительного наказания освободить.

Меру пресечения в виде подписки о невыезде и надлежащем поведении оставить ФИО2 без изменения до вступления приговора в законную силу.

Процессуальные издержки возложить на ФИО2.

Исковые требования Потерпевший №1 к ФИО2 оставить без удовлетворения.

Исковые требования Потерпевший №1 к ФГКУ «301 ВКГ» МО РФ удовлетворить частично.

Взыскать с ФГКУ «301 военный клинический госпиталь» Министерства Обороны РФ в пользу Потерпевший №1 в возмещение расходов на погребение 521000 рублей, в возмещение морального вреда 1200000 рублей. В остальной части с требованиях отказать.

Вещественные доказательства паспорта на медицинскую аппаратуру №, № ОЭ277, журналы регистрации ФГДС, книгу учета специальных диагностических исследований, паспорт № возвратить в ФГКУ «301 ВКГ» МО РФ, истории болезни ФИО1 №, №, № хранить при деле в течение срока его хранения, оборудование, находящееся в ФГКУ «301 ВКГ» МО РФ видеоэндоскопический комплекс, дуоденоскоп, корзинку Дормиа, игольчатый папиллотом оставить по принадлежности.

На приговор может быть подана жалоба либо внесено представление Хабаровский краевой суд через Кировский районный суд г. Хабаровска в течение 10 суток со дня его постановления 

В случае оспаривания приговора в апелляционном порядке осужденный вправе в течение 10 суток ходатайствовать о своем участии в рассмотрении уголовного дела судом апелляционной инстанции.

В течение 3-х суток со дня окончания судебного заседания участники процесса вправе ходатайствовать об ознакомлении с протоколом судебного заседания и результатом аудиозаписи хода судебного заседания. В течение 3- х суток со дня ознакомления могут быть поданы замечания на протокол судебного заседания и аудиозапись хода судебного заседания.

Судья: /Подпись/

Приговор не вступил в законную силу.

Копия верна: Судья И.В. Сытник 

Подлинник хранится в Кировском районном суде г. Хабаровска в материалах дела №1-12/2020

Секретарь: И.В. Чупрунова