Апелляционное дело № 22-819/2025

Судья Петренко А.М.

АПЕЛЛЯЦИОННОЕ ПОСТАНОВЛЕНИЕ

11 декабря 2025 года г. Чебоксары

Верховный Суд Чувашской Республики под председательством судьи судебной коллегии по уголовным делам Андреевой Л.А.

при ведении протоколов судебных заседаний помощниками судей Климановой Е.В., Алексеевой Н.Ф. и Сергеевой Т.В.

с участием: прокурора отдела прокуратуры Чувашской Республики Матвеевой (ранее ФИО1) И.В.,

представителя потерпевшей Потерпевший №1 – адвоката Романова Р.А.,

осужденного ФИО2 и его защитника – адвоката Садовникова Н.В.,

лица, в отношении которого уголовное дело прекращено,- ФИО3 и ее защитника - адвоката Скворцова А.Б.

рассмотрел в открытом судебном заседании уголовное дело по апелляционным жалобам адвоката Садовникова Н.В. и осужденного ФИО2 на приговор Московского районного суда г.Чебоксары Чувашской Республики от 17 февраля 2025 года в отношении

ФИО2.

Заслушав доклад судьи Андреевой Л.А., выслушав осужденного и адвоката Садовникова Н.В. по доводам жалоб, мнение прокурора, представителя потерпевшего и других участников процесса со стороны защиты об оставлении приговора без изменения, суд апелляционной инстанции

у с т а н о в и л :

По обжалуемому приговору от 17 февраля 2025 года -

ФИО2, 

<

данные изъяты>, несудимый,-

признан виновным по ч.2 ст.109 Уголовного кодекса Российской Федерации (далее - УК РФ) и ему назначено наказание в виде 1 года ограничения свободы с установлением предусмотренных ст.53 УК РФ ограничений и возложением соответствующей обязанности;

на основании п. «а» ч.1 ст.78 УК РФ, п.3 ч.1 ст.24 Уголовно-процессуального кодекса Российской Федерации (далее - УПК РФ) от назначенного наказания освобожден в связи с истечением срока давности уголовного преследования;

разрешены вопросы по мере пресечения и вещественным доказательствам.

ФИО2 признан виновным в причинении смерти по неосторожности пациентке ФИО15 (ДД.ММ.ГГГГ года рождения) вследствие ненадлежащего выполнения своих профессиональных обязанностей врача-торакального хирурга во время операции.

Согласно приговору преступление совершено 12 апреля 2022 года в БУ 

<

данные изъяты> при изложенных в судебном решении обстоятельствах.

По настоящему уголовному делу по тому же факту в отношении ФИО3 (врача-анестизиолога) по итогам судебного разбирательства в удовлетворение ходатайства последней и ее адвоката Скворцова А.Б. вынесено постановление о прекращении уголовного дела по нереабилитирующему основанию – в связи с истечением сроков давности уголовного преследования (т.10 л.д.36-39).

В судебном заседании первой инстанции Столяров вину не признал.

В апелляционной жалобе адвокат Садовников Н.В. находит приговор незаконным и необоснованным, ссылаясь на несоответствие выводов суда установленным фактическим обстоятельствам дела, неправильное применение уголовного закона, существенное нарушение уголовно-процессуального закона и несправедливость судебного акта.

По доводам жалобы,-

в действиях ФИО2 не усматриваются признаки названного состава преступления, поскольку он в сложившейся критической ситуации действовал профессионально и с его стороны не было какого-либо бездействия, что бы могло привести к смертельному исходу пациентки ФИО40;

по делу установлено, что причиной гипоксии, приведшей впоследствии к смерти ФИО40, являлась разгерметизация ее дыхательных путей при проведении в отношении нее операции в период с 14 часов 05 минут и вплоть до 14 часов 40 минут 12 апреля 2022 года, о чем свидетельствуют медицинские документы – в частности, карта анестезии, в которой фиксируется такой важный показатель жизнедеятельности как уровень сатурации (насыщенности крови кислородом), являющийся единственным надлежащим доказательством, основанном на данных медицинского оборудования, осуществляющего мониторинг показателей жизнедеятельности в ходе операции;

согласно карте анестезии герметизм в дыхательных путях пациентки произошел с 14 часов 40 минут, а исходя из протокола сердечно-легочной реанимации с 14 часов 30 минут и вплоть до 14 часов 40 минут в отношении ФИО40 врачом анестезиологом-реаниматологом ФИО3 проводились реанимационные мероприятия, в число которых входит и интубация трахеи; но в противоречие этим медицинским документам судом в приговоре сделан необоснованный вывод о возникновении герметизации в дыхательных путях в 14 часов 30 минут;

версия стороны обвинения и выводы суда о бездействии ФИО2 в период с 14 часов 05 минут до 14 часов 30 минут материалами дела не подтверждаются; при этом показания и доводы последнего о надлежащих и своевременных его действиях (по ходу операции и при обнаружении разгерметизации в виде поступления воздуха в операционную рану, когда он сразу загерметизировал тот участок вначале путем зажатия рукой пересеченного по ошибке другого хирурга ФИО42 бронха и далее специальным инструментом) подтверждались и другими участниками операционной бригады - показаниями самого ФИО6 и медсестры ФИО19, имевшими визуальный доступ в операционную рану, при этом показания последней в приговоре отражены в искаженном виде. Показания ФИО2, данных свидетелей и специалиста врача-хирурга ФИО7 (о возможности купировать ситуацию попадания воздуха в операционную рану после пробного снятия механического шва с культи правого главного бронха путем зажатия того места рукой) судом проигнорированы, не приняты во внимание установленные в ходе судебного разбирательства обстоятельства о незамедлительном предпринятии ФИО2 мер к купированию места разгерметизации в изложенной ситуации. При этом для утверждения о ненадлежащем и некачественном купировании им ситуации попадания воздуха в операционную рану нужно исключить наличие иного места разгерметизации в дыхательных путях ФИО40 в период с 14 часов 05 минут до 14 часов 40 минут. Однако указанное судом было проигнорировано, при этом обвинительный приговор вынесен на основе выводов судебно-медицинских экспертиз, данных экспертами в отсутствие у них информации о всей совокупности обстоятельств, возникших в ходе операции в период с 14 часов 05 минут и до 14 часов 40 минут.

Указывает, что: доводы стороны обвинения и выводы суда о сохранении разгерметизации в культе правого главного бронха в период с 14 часов 05 минут до 14 часов 30 минут основаны на выводах судебно-медицинских экспертиз, сделанных только на предположениях и первоначальных объяснениях (показаниях) ФИО3, отличавшихся от последующих ее показаний в качестве обвиняемой от 17 января 2024 года, в связи с чем эксперты при составлении заключений были лишены возможности исследовать в полном объеме все обстоятельства операции и показания ФИО3 от 17 января, поскольку экспертизы проведены до этой даты, что существенно повлияло на выводы экспертов; поэтому положенный в основу приговора вывод о наличии только одного места разгерметизации в дыхательных путях – в культе правого бронха не основан на совокупности всех доказательств, а базируется лишь на упомянутых судебно-медицинских экспертизах, основанных исключительно на первоначальных показаниях ФИО3 (о выведении ею в 14 часов 10 минут на фоне снижения показателей сатурации интубационной эндотрахеальной трубки из культи правого главного бронха в трахею и раздутии манжеты этой трубки в трахее и непроведении с ней более манипуляций на протяжении всей операции и до конца), противоречащих медицинским документам о ходе операции и своим же последующим показаниям (о неудачных попытках на протяжении 20 минут вплоть до остановки сердца пациентки по введению интубационной трубки в левый главный бронх). Отмечает, что таким образом первоначальные объяснения ФИО3, противоречащие медицинским документам, предопределили выводы судмедэкспертов о периоде времени, в течение которого сохранялась разгерметизация в дыхательных путях, определении места локализации разгерметизации, в результате чего экспертами это место было определено как в культе правого главного бронха и соответственно сделан вывод о несвоевременном либо о ненадлежащем пережатии ФИО2 этой культи после пробного снятия механического шва, исходя из того, что в критической ситуации с 14 часов 10 минут и до конца операции ФИО3 путем раздутия герметизирующей манжеты интубационной трубки в трахее был обеспечен герметизм верхних дыхательных путей, а продолжающееся снижение показателей сатурации с учетом якобы обеспеченного в критической ситуации герметизма верхних дыхательных путей указывает на нахождение места разгерметизации в нижних дыхательных путях, то есть в культе правого главного бронха, и сохранилась там на протяжении всей критической ситуации. Утверждает, что однако судмедэкспертам последующие (данные уже после проведенных экспертиз) показания ФИО3 (о нахождении трубки в правом бронхе и далее установлении ее в трахею и затем ее попытках протолкнуть трубку в левый бронх в течение с 14 часов 10 минут и до остановки сердца пациентки), подтвержденные ею в суде, не были известны, потому эксперты исходили из того, что в течение указанного времени трубка находилась в неподвижном неизменном и раздутом положении в трахее в состоянии, позволяющем обеспечить герметизм верхних дыхательных путей, чего в ходе операции в критической ситуации не было. Отмечает, что об этом подтвердил в суде и судмедэксперт ФИО8, который также отметил, что в случае попытки ввести интубационную трубку в левый главный бронх на протяжении 20 минут (как было в данном случае со слов ФИО3) возникает гипоксия и человек перестает дышать, что ведет к смертельному исходу, что судом было проигнорировано и оценка данному экспертному мнению в приговоре не приведена. Приводит доводы о том, что кроме того все допрошенные на суде врачи анестезиологи-реаниматологи ФИО8, ФИО9, ФИО10 и ФИО11 утверждали, что без сдутия герметизирующей манжеты на интубационной трубке невозможно ввести ее в левый главный бронх из-за разного размера диаметров трахеи и левого главного бронха, что в данном случае Гаврушовой не было сделано; более того, исходя из тех же показаний врачей в случае нахождения интубационной трубки с раздутой герметизирующей манжетой в трахее пациента, находящегося под наркозом, обеспечивается герметизм лишь верхних дыхательных путей и в случае сдутия манжеты с целью введения трубки в левый главный бронх возникает разгерметизация верхних дыхательных путей и подаваемый через ИВЛ воздух будет выходить через верхние дыхательные пути, что тоже вызывает гипоксию и в зависимости от длительности такой ситуации может причинить смерть пациенту. Указывает, что в данном случае исходя из медицинских документов (протоколов наркоза, операции и сердечно-легочной реанимации, листа консультанта), показаний операционной медсестры ФИО12, в том числе последующих следственных и судебных показаний самой ФИО3, интубация трахеи и соответственно герметизация верхних дыхательных путей после неудачных попыток введения интубационной трубки в левый главный бронх пациентки произошла не ранее 14 часов 30 минут. Обращает внимание, что также согласно показаниям специалиста врача анестезиолога-реаниматолога ФИО10 действия ФИО3 по попытке введения интубационной трубки в левый главный бронх на протяжении 20 минут вплоть до остановки сердца пациентки являются дефектом оказания медицинской помощи, вызывающим разгерметизацию верхних дыхательных путей, вследствие чего вся подаваемая через ИВЛ воздушная смесь с момента начала попытки введения трубки в левый главный бронх при отсутствии герметизма в верхних дыхательных путях выходила через ротовую полость вплоть до интубации трахеи, произошедшей согласно протоколу сердечно-легочной реанимации только в ходе реанимационных мероприятий не ранее 14 часов 30 минут. Указывает, что по показаниям ФИО43 судмедэкспертами выводы сделаны эмпирически без учета всех достоверно установленных фактических обстоятельств проведения операции, что не отрицалось по сути и самим экспертом ФИО44 в ходе его допроса на суде. Отмечает, что таким образом в ходе судебного следствия были установлены иные обстоятельства касательно манипуляций с интубационной трубкой, не известные судмедэкспертам при даче заключений; при этом судом на это не обращено внимание, равно как и на согласованность судебных показаний ФИО3 с данными в медицинских документах операции, тогда как ее первоначальные показания, положенные в основу судмедэкспертиз, противоречили им. Указывает, что судом не учтены изложенные обстоятельства и не дана надлежащая оценка показаниям специалиста ФИО45; несмотря на установление в ходе судебного разбирательства иных обстоятельств, не известных судебно-медицинским экспертам на момент исследования, необоснованно отказано в назначении дополнительной судебно-медицинской экспертизы, тем самым нарушены требования уголовно-процессуального закона о необходимости создания судом условий для исполнения сторонами их процессуальных обязанностей и осуществления предоставленных прав.

Просит назначить дополнительную судмедэкспертизу либо отменить приговор и оправдать ФИО2 в связи с отсутствием в его деянии состава указанного преступления.

В апелляционной жалобе ФИО2 (с дополнением) по тем же доводам изложена аналогичная просьба о назначении дополнительной судмедэкспертизы либо отмене приговора и оправдании его за отсутствием в деянии состава указанного преступления.

В письменном возражении государственный обвинитель – старший помощник прокурора Московского района г.Чебоксары Егорова Е.В. находит приговор законным и обоснованным, предлагая оставить его без изменения, а апелляционные жалобы без удовлетворения.

Проверив материалы уголовного дела, обсудив доводы апелляционных жалоб и письменного возражения, также выслушав стороны, суд второй инстанции приходит к следующим выводам.

В соответствии со ст.38915 УПК РФ основаниями отмены судебного решения в апелляционном порядке помимо прочего являются: несоответствие выводов суда установленным фактическим обстоятельствам уголовного дела, существенное нарушение уголовно-процессуального закона, неправильное применение уголовного закона и несправедливость приговора.

Применительно к данному приговору таких оснований не имеется.

Выводы суда о виновности осужденного основаны на тщательно исследованных в судебном заседании допустимых и относимых доказательствах, достаточных для правильного разрешения дела по существу, которым дана надлежащая оценка.

С доводами жалоб о необоснованном осуждении ФИО2 нельзя согласиться, поскольку они опровергаются совокупностью исследованных приведенных в приговоре доказательств – показаниями потерпевшей Потерпевший №1 (матери умершей пациентки ФИО15), свидетелей – участников операционной бригады ФИО6 (врача-торакального хирурга), ФИО19, ФИО14 и ФИО12 (медсестер), в том числе привлеченной к уголовной ответственности по этому же делу ФИО3 (врача-анестезиолога), ФИО20 (заведующего отделения анестезиологии .), иных медицинских работников (врачей и административного руководства медицинских и иных учреждений), протоколами следственных действий, заключениями экспертиз (в том числе показаниями экспертов) и другими документами (также перечисленной в приговоре медицинской документацией), кроме того частично показаниями самого осужденного.

Так, по показаниям потерпевшей Потерпевший №1, ее дочь ФИО15 проходила стационарное лечение в БУ 

<

данные изъяты>, где ее 12 апреля 2022 года прооперировали (была проведена резекция S 1-2 правого легкого, реторакотомия) и со слов врача она узнала о длительной продолжительности операции (более 6 часов), во время которой у дочери была остановка сердца, начался отек головного мозга и она находится в коме, после чего 23 апреля дочь умерла в отделении реанимации, не приходя в сознание.

Согласно показаниям медицинских работников – свидетелей (врачей) ФИО16 и ФИО17 пациентка ФИО40 лечилась стационарно в указанном медучреждении и была переведена в хирургическое отделение для оперативного лечения.

Как указывала свидетель ФИО18 (заместитель главного врача 

<

БУ> по медицинской помощи в амбулаторных условиях), по медицинским показаниям ФИО40 было рекомендовано оперативное лечение, на что последняя согласилась, и для этого противопоказаний не имелось; но во время дальнейшего служебного разбирательства по летальному случаю стало известно, что оперирующим хирургом ФИО46 во время операции был поврежден правый главный бронх ФИО40 и потому экстренно был вызван другой торакальный хирург Столяров, которыми было принято решение о восстановлении поврежденного бронха путем проведения бронхопластики, при этом в ходе пробного снятия швов с культи бронха произошла разгерметизация, что привело к остановке сердечной деятельности пациентки ввиду нарастающей дыхательной недостаточности, в связи с чем была отложена бронхопластика до стабилизации ее состояния, которое оставалось и после операции крайне тяжелым, что впоследствии привело к летальному исходу.

Приведенные обстоятельства подтверждались самим оперирующим хирургом - свидетелем ФИО6 о случайном повреждении им во время операции ФИО40 правого главного бронха и в дальнейшем принятии совместного решения со ФИО2 (которому он ассистировал) о проведении бронхопластики правого главного бронха, для чего эндотрахеальная интубационная трубка под его контролем с помощью фибробронхоскопа была переустановлена в левый главный бронх ФИО40, но была ли она зафиксирована после этого анестезиологом ФИО3, он не видел. Согласно его же показаниям положение тела пациентки после этого было изменено на левый бок с большим наклоном на живот для доступа к операционному месту со спины и Столяров начал подготовку к операции, проводя определенные кропотливые работы по освобождению центральных и периферических концов культей правого главного бронха от окружающих структур и тканей. И, как указывал ФИО47, когда затем Столяров с верхней части культи снял пару швов и открыл бронх примерно на 2мм, в рану начал поступать воздух ввиду нахождения интубационной трубки в правом главном бронхе, после чего Столяров прижал разгерметизированный участок тупфером, но у ФИО40 начала нарастать дыхательная недостаточность и в 14 часов 30 минут произошла остановка сердечной деятельности; после этого была начата сердечно-легочная реанимация, для чего был приглашен заведующий отделением реанимации ФИО48, было решено перевернуть ФИО40 на спину, при этом Столяров поставил на разгерметизированный участок зажим, после чего пациентка была перевернута на спину и ФИО49 что-то сделал с интубационной трубкой и около 14 часов 40 минут сердечная деятельность была восстановлена. По показаниям ФИО50, после установки интубационной трубки в левом бронхе при подготовке к бронхопластике он сам за ее местом нахождения, параметрами дыхания и состояния пациентки не следил, что входило в обязанность анестезиолога ФИО3. При этом ФИО51 не исключал возможность перемещения интубационной трубки из-за манипуляций на бронхе ввиду ее малого размера и подвижности. Также, по показаниям ФИО52, торакальный хирург осуществляет контроль за безопасностью хирургического лечения и должен своевременно выполнять лечебные хирургические манипуляции.

Аналогичные ФИО53 показания давала и другой член операционной бригады - анестезиолог ФИО3, в том числе прямо указав на поступление воздуха в операционную рану ФИО40 сразу после снятия ФИО2 пары швов с культи поврежденного правого бронха и открытия бронха, при этом ссылаясь на нахождение в этот момент интубационной трубки в неположенном месте – в правом главном бронхе, тогда как должна была находиться в ранее установленном месте – в левом бронхе. Как утверждала ФИО3, после этого Столяров прижал разгерметизированный участок тупфером, при этом у ФИО40 начала нарастать дыхательная недостаточность и в 14 часов 30 минут произошла остановка сердечной деятельности, в связи с чем ею совместно с ФИО54 была проведена сердечно-легочная реанимация пациентки с переворотом ее на спину и только в это время ФИО2 был наложен на разгерметизированный участок зажим; когда после манипуляции с интубационной трубкой около 14 часов 40 минут удалось восстановить сердечную деятельность, решено было перенести операцию на другое время в связи с тяжелым состоянием пациентки. При этом ФИО3 категорически отрицала выход подаваемой через ИВЛ кислородной смеси через верхние дыхательные пути ФИО40 (на что предположительно ссылаются осужденный и адвокат Садовников как на ключевой довод невиновности ФИО2), аргументируя это в том числе и показателями монитора медицинского оборудования (работавшего исправно и объективно мониторившего показатели жизнедеятельности пациентки, свидетельствовавшие о герметизме верхних дыхательных путей), за работой которого она контролировала. Более того, и остальные члены операционной бригады, в том числе периодически приходивший в операционный блок заведующий отделением ФИО55, не наблюдали такие признаки (разгерметизации верхних дыхательных путей с выходом кислородной смеси через верхние дыхательные пути пациентки), что было бы очевидно в случае возникновения такой ситуации, при этом медсестра ФИО56 (ассистировавшая ФИО3, непосредственно непрерывно следившая за работой медицинского оборудования и показателями по монитору) также подтверждала показания последней в этой части.

Кроме того, здесь следует отметить, что и по показаниям как допрошенного по делу эксперта ФИО8, так и допрошенных по ходатайству стороны защиты некоторых упомянутых специалистов - анестезиологов, в случае выхода подаваемой в дыхательную систему через ИВЛ кислородной смеси через верхние дыхательные пути пациента это проявляется очевидно тем, что слышно и ощущается, как воздух (газ) идет через рот пациента прямо в лицо врача-анестезиолога, находящегося во время операции возле головы пациента, что нельзя не заметить и что это будет отражаться и на параметрах медицинской аппаратуры определения дыхательного объема. Между тем в данном случае таковое не наблюдалось, о чем сообщали как ФИО3, так и ассистирующая ей медсестра ФИО57 (находившиеся во время операции рядом возле головы пациентки и мониторившие показатели параметров обеспечения жизнедеятельности ФИО40), что не усматривалось и из показаний ФИО58, который (будучи врачом-анестезиологом и заведующим отделения анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии 

<

данные изъяты>) периодически вызывался в операционную в связи с возникающими сложностями во время операции и в подробностях был осведомлен о происходящем, в том числе причинах возникновения той критической ситуации.

Также непосредственно присутствовавшая рядом с остальными членами операционной бригады операционная медсестра ФИО19 тоже прямо указывала на разгерметизацию дыхательных путей пациентки именно в ходе пробного снятия швов с культи бронха. Так, как следует из анализа ее оглашенных следственных и судебных показаний, около 13 часов 30 минут того дня она сменила в операционной медсестру ФИО59 и после этого минут через 30-40 хирург Столяров снял пробный шов с поврежденного бронха, отметив, что из раны пошел воздух, но при этом также тот (Столяров) сказал, что открыл бронх для ушивания и не хочет его травмировать, потому держит бронх; далее был приглашен ФИО60, который вместе с ФИО3 манипулировал интубационной трубкой и при этом Столяров все это время держал бронх, после чего она услышала об остановке сердца пациентки и в это же время она по просьбе ФИО2 подала тому зажим «Федорова», которым последний прижал бронх, а она закрыла рану стерильной салфеткой и пациентку перевернули на спину, далее ФИО3 с ФИО61 стали проводить сердечно-легочную реанимацию и через некоторое время была восстановлена сердечная деятельность ФИО40, после чего хирурги продолжили операцию. При этом нельзя согласиться с доводом жалобы адвоката об искаженном отражении показаний свидетеля ФИО62 в приговоре, поскольку таковое в том числе с учетом ее оглашенных следственных показаний (подтвержденных ею) фактически не усматривается.

Как явствует из показаний другой медсестры – анестезистки ФИО12 (ассистировавшей во время операции анестезиологу ФИО3), до начала осуществления хирургами ФИО2 и ФИО63 действий по реторакотомии (вскрытия грудной клетки пациентки для проведения бронхоскопии поврежденного правого главного бронха) последняя была интубирована соответствующим образом и все показатели ее состояния были в норме, но в дальнейшем во время манипуляций хирургами по монитору в 14 часов 05 минут показатели сатурации и артериального давления ФИО40 начали снижаться, а в 14 часов 10 минут она услышала звук шипения, при этом Столяров сказал, что интубационная трубка находится не в левом бронхе (куда ранее была установлена и должна была находиться там); дыхание ФИО40 стало неэффективным, сатурация, артериальное давление и частота сердечных сокращений падали и началась гипоксия; в операционную пригласили ФИО64, который вместе с ФИО3 пытались установить интубационную трубку в левый бронх; когда в 14 часов 30 минут у ФИО40 произошла остановка кровообращения, она была перевернута на спину и ФИО3 с ФИО65 начали реанимационные мероприятия, после чего в 14 часов 40 минут сердечная деятельность была восстановлена.

Таким образом, исходя из анализа показаний хирурга ФИО66 и остальных членов операционной бригады – анестезиолога ФИО3 и медицинских сестер падение уровня кислорода в крови и иных показателей жизнедеятельности у пациентки произошло именно после снятия хирургом ФИО2 пробного шва с культи поврежденного главного правого бронха, откуда пошел воздух, при этом последним не сразу был загерметизирован надлежащим образом тот участок путем наложения надежного зажима «Федорова», а только по истечении некоторого времени. Это (судя по анализу показаний членов операционной бригады) было связано с тем, что Столяров не хотел тем самым (путем наложения зажима «Федорова», плотно зажимающего края поврежденного правого бронха) повредить подготовленный им же самим для последующей бронхопластики участок бронха. Таким образом, анализ сложившейся ситуации и совокупность исследованных доказательств во взаимосвязи между собой очевидно свидетельствуют о том, что действительно фактически хирург Столяров, тщательно кропотливо до этого момента подготовивший участок поврежденного правого бронха для реконструкции (путем бронхопластики), до возникновения критической ситуации не применил надлежащие меры по надежной герметизации разгерметизированного участка (как он сам указывал, во избежание травмирования соответствующих тканей и структур), что было им сделано лишь по истечении определенного времени, когда критическая ситуация достигла максимума и Столяров вынужден был уже наложить зажим «Федорова» на разгерметизированный участок только непосредственно перед поворотом тела пациентки на спину для экстренных реанимационных мероприятий анестезиологами ФИО3 и ФИО67 после остановки сердечной деятельности ФИО40 для ее восстановления.

Свидетель ФИО20 подтверждал те же обстоятельства, указывая на то, что после повреждения хирургом ФИО68 главного правого бронха и вызова торакального хирурга ФИО2 для его восстановления и проведения дальнейшей операции интубационная трубка с помощью бронхоскопа была установлена в левый главный бронх и в 14 часов 10 минут из-за нестабильной гемодинамики пациентки (снижения артериального давления, брадикардии) он был вновь вызван в операционную, где обнаружил разгерметизацию легких (дыхательных путей) и поступление воздуха в операционную рану, а в операционной был запах ингаляционного анестетика, подаваемого через аппарат ИВЛ, при этом со слов хирургов ФИО2 и ФИО69 узнал о нахождении интубационной трубки в неположенном месте - в правом главном бронхе, в это время сатурация и давление пациентки продолжались снижаться; далее интубационная трубка из правого главного бронха была выведена в трахею, но гемодинамика прогрессировала и в 14 часов 30 минут была зафиксирована остановка ее сердечной деятельности; но в это время хирургам удалось герметизировать бронх, ФИО40 была перевернута на спину и после 10-минутных реанимационных мероприятий была восстановлена ее сердечная деятельность, при этом интубационная трубка не переустанавливалась, а была под прямой ларингоскопией ФИО3 подтянута в трахею, поскольку при положении на левом боку пациентки обратно протолкнуть ее в левый главный бронх практически невозможно; затем ФИО40 была переведена в отделение реанимации в состоянии медикаментозного сна в крайне тяжелом состоянии ввиду постреанимационной болезни на фоне проведенного оперативного вмешательства.

У суда не имелось оснований подвергать сомнению показания названных лиц, согласующиеся между собой и дополняющие друг друга в деталях, в том числе согласующиеся с остальными доказательствами, у которых не было причин для оговора осужденного.

Таким образом, анализ показаний допрошенных лиц –членов операционной бригады и ФИО70 с очевидностью свидетельствовал о наличии герметизма в дыхательной системе пациентки до момента снятия ФИО2 пробных швов с культи поврежденного правого главного бронха, когда произошла разгерметизация нижних дыхательных путей, при этом верхние дыхательные пути находились в состоянии герметичности, о чем свидетельствовали помимо показаний упомянутых лиц объективно и показатели специальной медицинской аппаратуры, работавшей исправно.

По показаниям свидетеля ФИО21 (врача-невролога «

<

данные изъяты>»), после осмотра ФИО40 в составе консилиума 13 апреля 2022 года был выставлен основной диагноз, свидетельствующий о поражении головного мозга после перенесенной гипоксии, и было рекомендовано соответствующее лечение, однако исходя из свидетельских показаний ФИО22 (анестезиолога-реаниматолога 

<

данные изъяты>) 23 апреля у ФИО40 на фоне продолжавшейся ИВЛ произошла остановка сердечной деятельности, при этом реанимационными мероприятиями положительный результат не был достигнут и была констатирована ее смерть.

Разбиравшиеся по поводу летального исхода и проверявшие названное медучреждение (

<

данные изъяты>) соответствующие должностные лица медицинского профиля констатировали допущение дефектов при оказании медицинской помощи ФИО40 во время операции:

так, согласно свидетельским показаниям ФИО23 (заместителя главного врача 

<

данные изъяты> по организационно-методической работе) по результатам разбора летального случая пациентки ФИО40 с изучением медицинской документации, в том числе паталогоанатомического заключения, были сделаны выводы о допущении дефектов лечебных пособий во время операции как со стороны оперирующего хирурга, так и со стороны анестезиолога;

аналогично на выявление указанных дефектов во время операции ФИО40 ссылался также свидетель ФИО24 (заместитель главного врача по медицинской части 

<

данные изъяты>);

свидетели ФИО25 (начальник отдела контроля качества и безопасности медицинской деятельности 

<

данные изъяты>) и ФИО26 (заведующий отделением анестезиологии-реанимации «

<

данные изъяты>), проверявшие комиссионно деятельность 

<

данные изъяты>, указывали на выявленные нарушения со стороны врача-анестезиолога и торакального хирурга, акцентируя внимание на возможность избежания того неблагоприятного последствия в виде смерти пациентки при точном интубировании левого главного бронха с использованием фибробронхоскопа и герметизации разгерметизированного участка, ссылаясь при этом на обязанность хирурга обеспечить герметизацию;

возглавлявший комиссию по внеплановой проверке о ненадлежащем оказании медицинской помощи ФИО40 свидетель ФИО27 (начальник отдела организации медицинской помощи взрослому 

<

данные изъяты>) и входивший в ту комиссию эксперт - свидетель ФИО11 (заведующий отделения анестезиологии и реанимации «

<

данные изъяты>) указывали на выявление тех же нарушений. При этом они отмечали, что контроль за состоянием пациентки должен был осуществлять анестезиолог-реаниматолог, а торакальный хирург должен был принимать максимально возможные лечебные мероприятия, перед хирургической манипуляцией торакальный хирург и анестезиолог вместе должны были убедиться в местоположении интубационной трубки, поскольку анестезиолог контролирует состояние пациента по монитору, а хирург находится ближе к телу пациента.

Показаниями допрошенных по делу экспертов ФИО28 (заведующего отделением торакальной хирургии «

<

данные изъяты>») и ФИО8 (анестезиолога-реаниматолога, заведующего отделением реанимации и интенсивной терапии «

<

данные изъяты>») тоже подтверждалась виновность осужденного ФИО2 и в том числе ФИО3:

в частности, как указывал ФИО28, в ходе проведения экспертизы были установлены дефекты по результатам оказания медицинской помощи со стороны хирурга (был поврежден правый главный бронх) и в дальнейшем при снятии механического шва был прошит правый бронх, через который в плевральную полость поступал газ, дыхательная смесь; данный дефект должен был быть устранен путем герметизации зажимом либо наложением шва; но в данном случае, по показаниям ФИО71, сначала отверстие было прикрыто тупфером и только потом был наложен зажим; со стороны хирурга была некачественная герметизация либо поздняя, что следует из протокола операции (относительно указания самих докторов о начале поступления воздуха после снятия временного механического шва), что свидетельствовало о разгерметизации бронха и создавало угрожающую ситуацию для пациента;

по показаниям ФИО8, были выявлены дефекты, повлекшие создание угрожающей ситуации для жизни пациента, - разгерметизации дыхательных путей привела к развитию ишемии. Как утверждал он, разгерметизация не была своевременно устранена и была устранена неполностью, о чем свидетельствовали показатели сатурации во время проведения анестезии, что осложнилось остановкой сердечной деятельности и последующими событиями; необратимые процессы начинаются в головном мозгу с остановки сердца, при этом хотя сердце может быть запущено, но головной мозг невозможно восстановить. Как указывал данный эксперт со ссылкой на представленную и изученную медицинскую документацию (в том числе протокол операции и наркоза), гипоксическое состояние, приведшее к ишемии, начало развиваться с разгерметизации, при этом торакальным хирургом был нарушен герметизм при пробном снятии шва. Как подчеркивал эксперт, все этапы данной операции должны были проговариваться четко как со стороны анестезиолога, так и со стороны оперирующего хирурга: перед снятием с культи шва хирург должен был дать команду анестезиологу, что он приступает к снятию шва, при этом анестезиолог должен отмечать параметры ИВЛ до снятия этого шва и после его снятия во избежание неблагоприятного течения по дыхательному объему, поскольку во время наркоза возможна миграция дистального конца интубационной трубки ввиду совершения различных манипуляций с телом пациента - переворачивания, движения головы и т.д. (что и произошло в рассматриваемом случае); хирург и анестезиолог перед пробным снятием шва должны были определить место расположения трубки, должны были озвучить этап операции, анестезиолог фиксирует параметры ИВЛ, при этом любое снижение дыхательного объема говорит об отсутствии герметизма и локализации трубки не в нужном месте; должен был быть акцент на этом этапе операции, но этого акцента не было.

Аналогично эксперты ФИО29, ФИО30 и ФИО31 в ходе судебного разбирательства на первой инстанции подтверждали результаты проведенных экспертиз.

Так, согласно заключению судебно-медицинской экспертизы (№.) пациентке ФИО40 была оказана медицинская помощь ненадлежащего качества со следующими дефектами:

со стороны торакального хирурга (ФИО72) допущена субтотальная резекция (ятрогенное повреждение) правого главного бронха, то есть не был осуществлен должный контроль за безопасностью хирургического лечения; несвоевременно устранена разгерметизация дыхательных путей, развившаяся после пробного снятия механического шва с центральной культи резецированного по ошибке правого главного бронха, то есть не были своевременно выполнены лечебные хирургические манипуляции (ФИО2);

со стороны врача-анестезиолога – на фоне временного прижатия раны после разгерметизации легких и вывода эндотрахеальной трубки в трахею в протоколе наркоза не отражена коррекция параметров искусственной вентиляции легких, с учетом возможных потерь заданного дыхательного объема, то есть не в полном объеме проведены лечебные мероприятия во время анестезии; после разгерметизации легких своевременно не восстановлена проходимость дыхательных путей интубацией левого главного бронха, то есть не было должным образом осуществлено поддержание и (или) искусственное замещение обратимо нарушенных функций жизненно-важных органов и систем при состояниях, угрожающих жизни пациента.

Также комиссией экспертов было указано на дефекты в тактике операционной бригады, что выразилось в том, что перед пробным снятием механического шва не проведен совместный (торакальным хирургом и анестезиологом) контроль положения эндотрахеальной трубки, то есть не был осуществлен должный контроль за безопасностью хирургической манипуляции.

Как констатировано было экспертами, причиной смерти ФИО40 явились последствия клинической смерти в виде постреанимационной болезни, развившейся в результате гипоксии во время наркоза из-за разгерметизации дыхательных путей через культю поврежденного во время операции правого главного бронха. Несвоевременное устранение разгерметизации (торакальный хирург) и восстановление проходимости (анестезиолог) дыхательных путей после пробного снятия механического шва с центральной культи резецированного по ошибке правого главного бронха состоят в прямой причинно- следственной связи со смертью ФИО40.

Экспертами было расписано, как должны были действовать торакальный хирург и анестезиолог в той критической ситуации.

Как отмечено было экспертами, согласно п.25 Медицинских критериев определения степени тяжести причиненного вреда здоровью человека ухудшение состояния здоровья, обусловленное дефектом оказания медицинской помощи, рассматривается как причинение вреда здоровью и в данном случае гипоксия, развившаяся при изложенных обстоятельствах и приведшая к острой сердечной и дыхательной недостаточности тяжелой степени (клинической смерти) с последующим развитием постреанимационной болезни, квалифицируется как тяжкий вред здоровью человека, причинивший по признаку опасности для жизни.

Такое же заключение было дано комиссией экспертов и по результатам второй экспертизы (№), уточнив, какие именно дефекты были допущены каждым из названных торакальных хирургов, при этом в отношении ФИО2 указано о несвоевременном устранении разгерметизации дыхательных путей, развившейся после пробного снятия механического шва с центральной культи резецированного по ошибке правого главного бронха, также были отмечены те же дефекты в тактике операционной бригады; определена та же причина смерти ФИО40. При этом было акцентировано внимание на то, что сама по себе резекция правого главного бронха, допущенная по ошибке торакальным хирургом ФИО73, не привела к развитию угрожающего жизни состояния, в связи с чем не находится в прямой причинно-следственной связи со смертью ФИО40.

В этой связи в отношении ФИО4 материалы из уголовного дела были выделены в отдельное производство и по настоящему делу он проходил в статусе свидетеля.

Следует отметить, что и по итогам проведенной дополнительной комиссионной судебно-медицинской экспертизы № (назначенной апелляционной инстанцией в том числе в удовлетворение ходатайства стороны защиты по апелляционным жалобам) эксперты пришли к аналогичным выводам относительно допущенных дефектов при оказании медицинской помощи пациентке ФИО40 со стороны торакального хирурга ФИО2 и анестезиолога ФИО3, ссылаясь на нахождение их в прямой причинно-следственной связи со смертью ФИО40 (т.13 стр.1-332 заключения экспертизы).

При этом на ключевой вопрос экспертизы (поставленный по доводам апелляционных жалоб – о том, что «является ли дефектом оказания медицинской помощи пациентке ФИО40 действия врача анестезиолога-реаниматолога ФИО3 по неудачной попытке введения на протяжении 20 минут (в период с 14.10 до 14.30 часов 12.04.2022г.) вплоть до остановки сердца пациентки интубационной эндотрахеальной трубки в ее левый главный бронх; какие последствия для состояния здоровья пациентки ФИО40 вызывали указанные безуспешные действия врача ФИО3; если указанные действия врача ФИО3 являются дефектом оказания медицинской помощи, то имеется ли прямая причинно-следственная связь между этими действиями и неблагоприятным исходом в виде смерти пациентки ФИО40?») экспертами были сделаны следующие выводы, что «несвоевременное восстановление врачом анестезиологом-реаниматологом ФИО3 проходимости и герметизма дыхательных путей путем интубации левого главного бронха (в том числе в случае многократных неудачных попыток интубации левого главного бронха в положении на левом боку 12.04.2022г. в период с 14.10 до 14.30) комиссия рассматривает как дефект (недостаток) в оказании медицинской помощи, состоящий в прямой причинно-следственной связи со смертью ФИО40.

Также на вопрос относительно одновременных при этом действий торакального хирурга ФИО2 по устранению разгерметизации дыхательных путей (путем пережатия культи правого главного бронха) экспертами сделан вывод о неэффективности предпринятых ФИО2 мер, направленных на временную герметизацию в культе правого главного бронха. Как отмечено в выводах экспертов, снижение показателя уровня кислорода в крови пациентки ФИО40 в упомянутый период было обусловлено дефектами (недостатками) в оказании медицинской помощи, допущенными торакальным хирургом ФИО2 (несвоевременное восстановление герметизма в культе правого главного бронха) и анестезиологом-реаниматологом ФИО3 (несвоевременное восстановление проходимости и герметизма дыхательных путей изолированной интубацией левого главного бронха), которые состоят в прямой причинно-следственной связи со смертью пациентки.

Таким образом, вопреки многочисленным доводам апелляционных жалоб также согласно выводам дополнительной судмедэкспертизы наступление смерти пациентки напрямую находится в причинно-следственной связи с допущенными упомянутыми обоими врачами (ФИО2 и ФИО3) перечисленными дефектами (недостатками) при оказании ФИО40 медицинской помощи, что, исходя из экспертного заключения, не зависело только от многократных неудачных попыток ФИО3 интубации левого главного бронха в положении ФИО40 на левом боку в период упомянутого длительного времени (т.13 стр.330-331 заключения экспертизы), на что ссылались осужденный и адвокат Садовников.

С учетом совокупности приведенных обстоятельств во взаимосвязи с представленными судмедэкспертизами доводы жалобы адвоката Садовникова о противоречивости выводов суда (о возникновении герметизации в дыхательных путях в 14 часов 30 минут) основной медицинской документации (в частности, протоколу сердечно-легочной реанимации) не влияли иным кардинальным образом на итоговое судебное решение, тем более с учетом разного определения данного фактора.

При изложенных доказательствах, находящихся во взаимосвязи между собой и в том числе с аналогичными выводами дополнительной судмедэкспертизы, противоположные тому многократные аргументы и ключевые приведенные доводы апелляционных жалоб осужденного и адвоката Садовникова (в том числе о незаконности приговора со ссылкой на необоснованное неназначение судом первой инстанции по их ходатайству дополнительной судмедэкспертизы) признаются неубедительными.

Следует отметить, что комиссионные судебно-медицинские экспертизы, проведенные квалифицированными экспертами с соблюдением требований закона, базирующиеся на представленных материалах уголовного дела и всестороннем исследовании соответствующей медицинской документации в отношении ФИО40, в том числе ввиду согласованности с остальными доказательствами по делу, сомнений в достоверности не вызывали, что касается и последней дополнительной экспертизы. Поэтому вследствие получения экспертиз с соблюдением норм уголовно-процессуального закона они обоснованно положены в основу приговора, в том числе принимается во внимание апелляционной инстанцией последнее заключение комиссии экспертов.

Соответственно, поэтому и заключение специалиста ФИО10, фактически противоречащее выводам упомянутых комиссионных судмедэкспертиз и совокупности иных доказательств, полученное в не предусмотренном уголовно-процессуальном порядке, не могло заслуживать внимание суда.

Все доводы стороны защиты об отсутствии состава преступления в действиях осужденного были предметом рассмотрения суда первой инстанции и обоснованно отвергнуты с приведением мотивов принятых решений, не согласиться с которыми оснований не имеется.

При этом вопреки доводам жалоб судом дана определенная оценка и показаниям специалистов ФИО9, ФИО32, ФИО33 и ФИО10 (в том числе заключению последнего), допрошенных в ходе судебного разбирательства по инициативе стороны защиты. Следует отметить, что с учетом установления совокупностью исследованных доказательств виновности ФИО2 и ФИО3 в причинении смерти пациентки ФИО40 в результате оказания медицинской помощи с дефектами в ходе операции судом была дана мотивированная критическая оценка показаниям упомянутых специалистов, с чем нет оснований не согласиться. Действительно, исходя из протоколов судебных заседаний названные специалисты (работающие в одной сфере со ФИО2 и в одном городе) относительно предмета рассмотрения высказывали свое субъективное мнение с теоретической точки зрения по сути в подтверждение аргументов осужденного, что противоречило установленным в ходе судебного разбирательства фактическим обстоятельствам дела и заключениям судебно-медицинских экспертиз, проведенных незаинтересованными квалифицированными специалистами того же медицинского профиля, но в ином субъекте Российской Федерации (в 

<

адрес>). Поэтому тем более логична критическая оценка суда показаний упомянутых специалистов. Кроме того, следует отметить, что с учетом наличия достаточной совокупности убедительных доказательств представленные стороной защиты доказательства (исследование специалиста и мнения упомянутых специалистов и т.д.) не могли по-иному влиять на выводы суда и исключить преступность деяний осужденного. Кроме того, заключение специалиста не могло быть положено в основу приговора, поскольку не отвечает требованиям допустимости и он (специалист), в отличие от эксперта, не проводит исследований в порядке, предусмотренном главой 27 УПК РФ, а дает лишь разъяснения по вопросам, входящим в его профессиональную компетенцию.

При таком положении ключевые доводы жалоб (и вытекающие из них иные) о возникновении в ходе операции критической ситуации с падением всех названных показателей обеспечения жизнедеятельности пациентки ФИО40 ввиду выхода дыхательного объема (кислородной массы), выдаваемого аппаратом ИВЛ, через ее верхние дыхательные пути при перемещении интубационной трубки с установленного места – с левого бронха в неположенное место - в правый бронх и только из-за длительного непереустановления ее анестезиологами ФИО3 и ФИО74 в нужное место с обеспечением герметизма дыхательных путей, а не в том числе по вине торакального хирурга ФИО2,- нельзя признать состоятельными.

Как достоверно установлено по делу (в первую очередь показаниями членов операционной бригады), показатели обеспечения жизнедеятельности пациентки начали падать именно в момент снятия торакальным хирургом ФИО2 пробных механических швов с культи поврежденного правого главного бронха, при этом этот момент также визуально наблюдали как сами хирурги Столяров с ФИО4, так и находившиеся там упомянутые медицинские сестры, при этом (исходя из показаний тех же допрошенных лиц) даже слышен был звук стремительного выхода кислородной массы из вскрытого шва операционной раны наружу, но тем не менее ФИО2 разгерметизированный участок не был надлежаще своевременно загерметизирован.

Следует отметить, что исходя из анализа совокупности исследованных доказательств во время операции ФИО40 фактически не было должной слаженности и координации действий между торакальным хирургом и анестезиологом (на что акцентировали внимание и судмедэксперты), поскольку в том числе перед важным этапом хирургической манипуляции по снятию пробного механического шва с культи поврежденного правого главного бронха со стороны врачей не было согласованности и четких команд относительно этапов операции, не было совместного контроля местоположения интубационной трубки, хотя им была известна возможность ее мигрирования по дыхательной системе в результате перемещения тела пациентки, то есть не был осуществлен должный контроль за безопасностью хирургической манипуляции, что в результате и привело к возникновению критической ситуации со стремительным падением показателей обеспечения жизнедеятельности пациентки с остановкой сердечной деятельности ФИО40, а в дальнейшем, как следствие этого, к летальному исходу из-за произошедших необратимых процессов в жизненно - важных органах.

При таком положении доводы осужденного и адвоката Садовникова о невиновности Столярова со ссылкой на прибытие его в ту операционную по сути из благих побуждений - с целью исправления ошибки другого хирурга (ФИО4) и оказания экстренной помощи пациентке (проведения бронхопластики) по вызову врача ФИО75 после повреждения последним правого главного бронха - не исключают наличие в его действиях состава инкриминированного преступления, поскольку вследствие в том числе ненадлежащего исполнения им своих профессиональных обязанностей (наряду с анестезиологом ФИО3) по неосторожности была причинена смерть пациентке ФИО40. Поэтому и довод жалобы адвоката о неподтверждении версии стороны обвинения и выводов суда о бездействии ФИО2 некорректен в такой формулировке, поскольку со стороны последнего имело место не бездействие как таковое, а неэффективность предпринятых мер, направленных на временную герметизацию в культе правого главного бронха.

Таким образом, совокупностью исследованных доказательств виновность осужденного установлена. Следовательно, предположительные доводы жалоб о невиновности осужденного не могли иным образом повлиять на выводы суда и исключить состав преступления в его действиях.

Проанализировав исследованные доказательства в совокупности, согласующиеся между собой и дополняющие друг друга в деталях, полученные с соблюдением требований закона, и оценив их по правилам ч.1 ст.88 УПК РФ, судом вопреки доводам стороны защиты правильно установлены фактические обстоятельства дела и сделан обоснованный вывод о виновности осужденного. Его преступным действиям дана надлежащая юридическая квалификация.

Вопреки доводам жалоб приговор основан на совокупности надлежащих доказательств, очевидно подтверждающих виновность осужденного, в котором приведены мотивы принятия одних доказательств и опровержения других.

При назначении наказания суд руководствовался требованиями ст.ст.6,60 УК РФ, учитывая характер и степень общественной опасности совершенного преступления, личность виновного, смягчающие наказание и иные заслуживающие внимание обстоятельства.

Назначенное с учетом требований уголовного закона наказание является справедливым, соразмерным тяжести совершенного преступления и личности осужденного, от отбывания которого Столяров обоснованно в силу п. «а» ч.1 ст.78 УК РФ на основании п.3 ч.1 ст.24 УПК РФ освобожден ввиду истечения срока давности уголовного преследования.

По делу нарушений норм уголовного и уголовно-процессуального законов, влекущих отмену приговора, не допущено. Следовательно, таких оснований, в том числе по доводам апелляционных жалоб, не имеется.

Руководствуясь п.1 ч.1 ст.38920, ст.38928 Уголовно-процессуального кодекса Российской Федерации, суд апелляционной инстанции

п о с т а н о в и л :

Приговор Московского районного суда 

<

адрес> Республики от 17 февраля 2025 года в отношении ФИО2 оставить без изменения, а апелляционные жалобы – без удовлетворения.

Апелляционное постановление может быть обжаловано в Шестой кассационный суд общей юрисдикции в порядке главы 47.1 УПК РФ в течение шести месяцев со дня вступления в законную силу приговора (апелляционного постановления).

В случае обжалования судебных решений осужденный ФИО2 вправе ходатайствовать о своем участии в рассмотрении уголовного дела судом кассационной инстанции.

Председательствующий судья