Дело №2-1643/2018

РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

07 ноября 2018 г.

Заднепровский районный суд г. Смоленска

в лице председательствующего судьи Хрисанфова И.В.

при секретаре Ивановой Е.В.,

рассмотрев в открытом судебном заседании дело по иску ФИО3 к Страховому акционерному обществу «ВСК» о взыскании страхового возмещения, неустойки, штрафа, компенсации морального вреда,

установил:

ФИО3 обратился в суд с иском к Страховой компании «ВСК» (далее по тексту также - страховая компания), в котором просит взыскать с ответчика: страховое возмещение в сумме 250000 рублей; компенсацию морального вреда в сумме 10000 рублей; неустойку в размере 3% за каждый день просрочки выплаты в сумме 127500 рублей; расходы на юридическую помощь и представительство в суде в сумме 21500 рублей; штраф за необоснованную задержку выплаты страхового возмещения в размере 50% от суммы, подлежащей взысканию, - 204500 рублей.

В обоснование своих требований истец сослался на то, что 26.12.2016 между ним и Страховой компанией «ВСК» был заключен договор добровольного страхования от несчастных случаев №, по которому истцом была уплачена страховая премия в сумме 7500 руб. По условиям договора ответчик принял на себя обязательства по выплате страховой суммы в случае причинения вреда жизни или здоровью истца. Указанный договор заключен на срок с 28.12.2016 по 27.12.2017 и действует 24 часа в сутки. Общая страховая сумма составляет 500000 руб. Программа страхования включает в себя следующие пункты: смерть в результате несчастного случая, инвалидность в результате несчастного случая, госпитализация в результате несчастного случая, травма. 24.12.2017 в результате несчастного случая истцу был причинен вред здоровью: переломы диафизов 3,4 пястных костей, гематома (сдавление) правой кисти, посттравматическая нейропатия лучевого нерва, парез правой верхней конечности. Для правильного сращивания костей проводилось оперативное вмешательство: открытая репозиция и фиксация пястных костей спицами. В связи с повреждением нерва и потерей функции правой кисти, истцу была определена инвалидность 3-й группы. В период с 24.12.2017 по 26.06.2018 он был нетрудоспособен. 14.08.2018 истец обратился к ответчику с документами, подтверждающими факт наступления страхового случая. Согласно Приложению №4 к Правилам №5 добровольного страхования граждан от несчастных случаев, размер страховых выплат определяется в процентах от страховой суммы 500000 рублей. Истцом были получены 2 травмы: переломы диафизов 3,4 пястных костей со смещением и сдавление правой кисти, посттравматическая нейропатия лучевого нерва, в связи с повреждением нерва. Для правильного сращивания костей проводилось оперативное вмешательство: открытая репозиция и фиксация пястных костей спицами. В соответствии с Правилами №5 за первую травму страховая выплата составляет 7% от страховой суммы 500000 рублей, что составляет 35000 рублей плюс 5% от страховой суммы в связи с оперативным вмешательством, что составляет 15000 рублей. За вторую травму, повлекшую инвалидность 3-й группы, - 40% от страховой суммы, что составляет 200000 рублей. Согласно Приложению №4 к Правилам №5 добровольного страхования граждан от несчастных случаев, страховая выплата может производиться по нескольким статьям одновременно. Следовательно, указанные суммы должны суммироваться. Согласно п.6.7, страховщик обязан произвести страховую выплату застрахованному в течение 15 рабочих дней со дня получения всех необходимых документов. Истец подал такие документы 14.08.2018. 15 рабочих дней истекли 03.09.2018. 07.09.2018 истцом в адрес ответчика была направлена претензия о досудебном урегулировании страхового случая, произошедшего с ним. Ответа не последовало. Затягивая решение о страховой выплате, ответчик причиняет истцу дискомфорт и физические страдания, поскольку имеются серьезные жизненные ограничения в связи с потерей функций правой руки. Будучи правшой, истец нуждается в постоянном медикаментозном лечении, прохождении дорогостоящей реабилитации (л.д.2-6).

Истец ФИО3 в судебное заседание не явился, извещен надлежаще.

Представитель истца ФИО1 требования и доводы в их обоснование, изложенные в исковом заявлении, поддержал. Он также пояснил, что ответчик вправе запрашивать в медицинских организациях сведения о причинах обращения туда застрахованного, однако с такими запросами он туда не обращался.

Представитель Страхового акционерного общества «ВСК» ФИО2 иск не признал. Он пояснил, что для принятия решения о выплате ФИО3 страхового возмещения представлены не все необходимые документы, что является основанием к отказу в выплате. До настоящего времени нет ответа из главного бюро МСЭ по Смоленской области, куда страховая компания обращалась с запросом о проверке обоснованности установления инвалидности. Полагает, что по такому запросу бюро МСЭ должно было провести повторное освидетельствование. Кроме того, инвалидность у истца наступила вследствие полученных травм, а, значит, сумма, подлежащая выплате в связи с инвалидностью, поглащает суммы, которые должны быть выплачены в связи с травмами. В случае удовлетворения иска просил уменьшить сумму неустойки и штрафа.

Заслушав лиц участвовавших в деле, исследовав письменные доказательства, суд приходит к следующему.

В соответствии с п.1 ст.934 ГК РФ, по договору личного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью страхователя.

Пленум Верховного Суда Российской Федерации в своем Постановлении от 28 июня 2012 года N 17 разъяснил, что если отдельные виды отношений с участием потребителей регулируются специальными законами Российской Федерации, содержащими нормы гражданского права (например, договор страхования - как личного, так и имущественного), то к отношениям, возникающим из таких договоров, Закон РФ "О защите прав потребителей" применяется в части, не урегулированной специальными законами (п.2). 

Законы, регулирующие страховую деятельность, не предусматривают ответственность за нарушение прав потребителей и, следовательно, на спорные правоотношения в этой части распространяется Закон РФ "О защите прав потребителей" (далее - Закон N 2300-1). 

Согласно п.5 ст.28 Закона, в случае нарушения установленных сроков оказания услуги исполнитель уплачивает потребителю за каждый день просрочки неустойку (пеню) в размере трех процентов цены оказания услуги. Неустойка (пеня) за нарушение сроков начала оказания услуги взыскивается за каждый день просрочки вплоть до начала оказания услуги. Сумма взысканной потребителем неустойки не может превышать цену отдельного вида оказания услуги или общую цену заказа, если цена отдельного вида услуги не определена договором об услуги.

В силу ст.15 Закона РФ «О защите прав потребителей», моральный вред, причиненный потребителю вследствие нарушения исполнителем прав потребителя, предусмотренных законами и правовыми актами Российской Федерации, регулирующими отношения в области защиты прав потребителей, подлежит компенсации причинителем вреда при наличии его вины.

Лицо признается невиновным, если при той степени заботливости и осмотрительности, какая от него требовалась по характеру обязательства и условиям оборота, оно приняло все меры для надлежащего исполнения обязательства. Отсутствие вины доказывается лицом, нарушившим обязательство (ст.401 ГК РФ).

При решении судом вопроса о компенсации потребителю морального вреда достаточным условием для удовлетворения иска является установленный факт нарушения прав потребителя (п.45 Постановления Пленума ВС РФ от 28.06.2012 №17).

В соответствии с п.6 ст.13 Закона РФ «О защите прав потребителей», при удовлетворении судом требований потребителя, установленных законом, суд взыскивает с исполнителя за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя штраф в размере пятьдесят процентов от суммы, присужденной судом в пользу потребителя. 

Суд принимает решение по заявленным истцом требованиям (ч.3 ст.196 ГПК РФ). 

26.12.2016 между Страховым акционерным обществом «ВСК» и ФИО3 был заключен договор страхования на условиях Правил №5 добровольного страхования граждан от несчастных случаев от 19.05.2016 (л.д.11). По условиям договора страхования определены следующие страховые риски и размеры страховых выплат: 

причинение вреда здоровью застрахованного вследствие несчастного случая, приведшего к временной нетрудоспособности - в соответствии с Таблицей размеров страховых выплат; 

установление инвалидности в связи с вредом, причиненным здоровью застрахованного вследствие несчастного случая: за 1-ую группу инвалидности - 80%, за 2-ю - 60%, за 3-ю - 40%; 

смерть застрахованного в результате несчастного случая - 100% установленной для застрахованного страховой суммы. 

Страховая сумма составляет 500000 рублей, размер страховой премии - 7500 рублей. Договор заключен на срок 1 год и действует круглосуточно в течение всего периода: с 00 часов 28.12.2016 до 24 часов 27.12.2017.

Истец уплатил страховую премию 27.12.2016 (л.д.10).

Согласно Правилам №5 (л.д.14), при наступлении страхового случая страховщик осуществляет страховую выплату в соответствии с условиями договора единовременно, если иное не предусмотрено договором (п.6.1). Общая сумма страховой выплаты по одному или нескольким случаям не может превышать страховой суммы, установленной договором для застрахованного лица (п.6.2). 

В случае установления застрахованному лицу инвалидности в результате несчастного случая, страховая выплата производится в процентах от страховой суммы, обусловленных договором в зависимости от установления застрахованному группы инвалидности (п.6.3.3.).

В соответствии с п.п.6.4.1, 6.4.2, 6.5, 2.3.1, 2.3.2 Правил №5, применительно к рассматриваемому спору, для принятия решения о страховой выплате при наступлении страхового случая в виде причинения вреда здоровью в результате несчастного случая должны быть представлены: 

заявление о страховой выплате,

документ, удостоверяющий личность получателя,

полис (договор страхования),

листок нетрудоспособности

справка из ЛПУ с указанием даты травмы, диагноза, сроков лечения, результатов обследования,

заверенная медицинским учреждением копия медицинской карты амбулаторного больного,

заключение рентгенолога,

выписной эпикриз из медицинской карты стационарного больного (истории болезни);

для принятия решения о страховой выплате при наступлении страхового случая в виде установления инвалидности в связи с вредом, причиненном здоровью застрахованного вследствие несчастного случая должны быть представлены:

заявление о страховой выплате,

документ, удостоверяющий личность получателя,

полис (договор страхования), 

справка МСЭ

копия направления на МСЭ или акт освидетельствования в бюро МСЭ,

выписки из медицинских карт амбулаторного больного с указанием дат обращений и диагнозов из всех ЛПУ, в которых застрахованный проходил амбулаторное лечение или копии амбулаторных карт, заверенные ЛПУ,

выписные эпикризы из медицинских карт стационарного больного,

ответ главного или федерального бюро МСЭ на запрос страховщика о проверке обоснованности установления инвалидности.

В соответствии с п.п.6.7, 6.8, 8.4.1 страховщик обязан в течение 15 дней с даты получения последнего из необходимых документов принять решение о выплате страхового возмещения или об отказе в такой выплате, а в течение 20 дней с указанной даты выплатить страховое возмещение или отказать в выплате.

При включении в договор страхового риска, предусмотренного п.2.3.1 (вред, причиненный жизни и здоровью в результате несчастного случая) порядок определения размера страховой выплаты в связи с временной нетрудоспособностью устанавливается по Таблице размеров страховых выплат, производимых в связи с страховым случаем (Приложение 4 к Правилам) (п.5.2.2).

Согласно ст.84 Приложения 4 к Правилам №5 перелом двух и более пястных костей (кроме ладьевидной) предполагает страховую выплату в размере 7% от страховой суммы; если в связи с травмой кисти проводилось оперативное вмешательство (за исключением первичной хирургической обработки и удаления инородных тел) дополнительно выплачивается 5% страховой суммы.

Из Приложения 4 к Правилам №5 также следует, что страховая выплата может производиться по нескольким статьям одновременно.

24.12.2017 истец обратился в травмпункт ОГБУЗ «Клиническая больница скорой медицинской помощи» в связи с получением травмы вследствие падения колеса на руку, где ему был установлен диагноз: закрытые поперечные перелома диафизов 3,4 пястных костей, ушибы, ссадины правой кисти, гематома правой кисти. Истцу было выполнено дренирование гематомы, открытая репозиция, остеосинтез 3,4 пястных костей правой кисти спицами. Лечился там стационарно с 24.12.2017 по 27.12.2017, амбулаторно с 28.12.2017 по 04.04.2018. 04.04.2018 был направлен в связи с осложнением - полинейропатией на уровне правой кисти на лечение к невропатологу (л.д.15, 16-38,44).

В период с 05.04.2018 по 27.06.2018 он проходил амбулаторное лечение в связи с посттравматической нейропатией лучевого нерва, парезом кисти в ОГБУЗ «КДП №» (л.д.45-99), откуда с указанным диагнозом был направлен на медико-социальную экспертизу (л.д.100, 102-103).

Из акта медико - социальной экспертизы ФИО3 (л.д.104-106), справки (л.д.107) усматривается, что 26.06.2018 ему установлена третья группа инвалидности в связи с нарушением нейромышечных, скелетных и связанных с движением (статодинамических) функций.

Принимая во внимание полученные истцом травмы, исходя из вышеприведенных положений договора страхования, Правил №5, Приложения №4 к правилам, сумма страхового возмещения, составляет 260000 рублей ((500000х7%)+(500000х5%)+500000х40%=260000). 

14.08.2018 ФИО3 обратился в страховую компанию с заявлением о страховой выплате, представив предусмотренные п.п. 6.4.1, 6.4.2, 6.5 документы (л.д.9,13,15-107).

05.09.2018 страховая компания сообщила истцу, что приостанавливает рассмотрение заявления до момента получения ответов на запросы (л.д.12).

06.09.2018 истец направил ответчику претензию, которая была получена им в этот же день, в которой предложил в течение 10 дней произвести страховую выплату (л.д.108-110). 

На это обращение САО «ВСК» также сообщило страхователю о приостановлении рассмотрения его заявления до получения страховой компанией ответов на запросы из компетентных органов (л.д.121,122).

Из пояснений сторон следует, что до настоящего времени страховая выплата не произведена.

28.08.2018 САО «ВСК» направило руководителю ФКУ «Главное бюро медико-социальной экспертизы пор Смоленской области» запрос, в котором просило проверить обоснованность установления ФИО3 инвалидности третьей группы и представить результаты проверки (л.д.120).

Руководитель ФКУ «Главное бюро медико-социальной экспертизы пор Смоленской области» отказался проводить проверку, ссылаясь на то, что проверка обоснованности установления инвалидности по обращению страховых компаний законодательством не предусмотрена (л.д.121).

20.09.2018 страховая компания направила в ФКУ «Главное бюро медико-социальной экспертизы по Смоленской области» запрос, в котором просила повторно представить заверенные копии протокола медико - социальной экспертизы, акт медико-социальной экспертизы, направление на медико-социальную экспертизу (л.д.122-123).

Из представленных ответчиком документов (л.д.123-128) видно, что до 24.12.2017 с ФИО3 были страховые случаи, в связи с которыми САО «ВСК» ему было выплачено 240000 рублей.

В совокупности выплаченная и причитающаяся истцу выплата страхового возмещения не превышают 500000 рублей (260000+240000=500000).

Из вышеприведенных доказательств следует, что ФИО3 застраховал в САО «ВСК» риски причинения ему вреда здоровью вследствие несчастного случая, приведшего к временной нетрудоспособности; установления инвалидности в связи с вредом, причиненным здоровью вследствие несчастного случая. 24.12.2018 истец получил травму в виде переломов двух пальцев правой кисти для устранения последствий которой проводилась операция. В ходе лечения выяснилось, что у истца поврежден и лучевой нерв, что привело к парезу правой кисти и к установлению инвалидности третьей группы. Страховая выплата в установленном порядке ему произведена не была. 

Доказательств отсутствия вины в нарушении прав ФИО3 САО «ВСК» не представлено.

Не представлено ответчиком и доказательств того, что причиной повреждения лучевого нерва и, как следствие этого, инвалидности стали переломы костей кисти. 

Из исследованных доказательств причинная связь между этими событиями с очевидностью не усматривается. Представителю САО «ВСК» разъяснялось, что одним из доказательств, подтверждающих причинную связь, может быть заключение экспертизы. ФИО2 отказался от назначения экспертизы.

При таких обстоятельствах требования истца подлежат удовлетворению.

Принимая во внимание то, что ответчик бездействует умышленно, а также длительность нарушения прав, характер причиненных истцу страданий, руководствуясь принципами разумности и справедливости, суд определяет размер компенсации морального вреда в сумме 5000 рублей.

Сумма неустойки за период с 04.09.2018 по 21.09.2018 (13 дней) составляет 101400 рублей (260000х3%х13=101400).

Принимая во внимание компенсационную природу неустойки, длительность нарушения обязательства, отсутствие сведений о неблагоприятных последствиях ненадлежащего исполнения обязательства ответчиком, суд считает, что неустойка является несоразмерной последствиям нарушения обязательств ответчиком и имеются основания для её снижения до 37500 рублей.

Исходя из взыскиваемых в пользу истца сумм (292000 рублей), сумма подлежащего взысканию штрафа составляет 146000 рублей.

Если подлежащая уплате неустойка явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства, суд вправе уменьшить неустойку. Если обязательство нарушено лицом, осуществляющим предпринимательскую деятельность, суд вправе уменьшить неустойку при условии заявления должника о таком уменьшении (п.1 ст.333 ГК РФ).

Учитывая то, что сведений, подтверждающих наличие неблагоприятных для истца последствий, не представлено, суд приходит к выводу, что подлежащий уплате штраф явно несоразмерен последствиям нарушения обязательства и уменьшает его до 50000 рублей. 

Довод ответчика о том, что для принятия решения о страховой выплате представлены не все необходимые документы не может быть принят во внимание.

Судом установлено, что ФИО3 представил все необходимые документы.

Страховой компанией был получен и ответ руководителя главного бюро судебно - медицинской экспертизы о проверке обоснованности определения инвалидности: в такой проверке было отказано.

Действительно, в соответствии с п.8 ст.10 Закона РФ "Об организации страхового дела в Российской Федерации" организации и индивидуальные предприниматели обязаны предоставлять страховщикам по их запросам документы и заключения, связанные с наступлением страхового случая и необходимые для решения вопроса о страховой выплате, в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Однако, такие документы всеми медицинскими организациями, где проходил лечение истец, в том числе и бюро МСЭ, были представлены, что подтверждается актом приема - передачи документов (л.д.13). Вопреки мнению ответчика, данная норма не обязывает лечебное учреждение осуществлять проверку обоснованности выдачи медицинских документов.

Мнение представителя ответчика, что по запросу страховой компании учреждение медико-социальной экспертизы обязано было повторно освидетельствовать ФИО3, не соответствует действующему законодательству. 

Согласно ст.8 Закона РФ «О социальной защите инвалидов» решение учреждения медико-социальной экспертизы является обязательным для исполнения соответствующими органами государственной власти, органами местного самоуправления, а также организациями независимо от организационно-правовых форм и форм собственности.

Из п.п.9,42-46 Порядка организации и деятельности федеральных государственных учреждений медико-социальной экспертизы следует, что решения бюро могут быть отменены или изменены только экспертным составом главного бюро либо, экспертным составом Федерального бюро, в судебном порядке по жалобе гражданина, в отношении которого проведено освидетельствование.

Кроме того, по смыслу положений Правил №5, все необходимые запросы и проверки должны быть осуществлены страховой компанией до истечения срока для принятия решения (15 дней). Данными правилами не предусмотрено приостановление выплаты.

Согласно ст.98 ГПК РФ стороне, в пользу которой состоялось решение суда, суд присуждает возместить с другой стороны все понесенные по делу судебные расходы. В силу ст.100 ГПК РФ суд присуждает с другой стороны расходы на оплату услуг представителя в разумных пределах.

При обращении в суд с иском ФИО3 понес расходы, в связи с оказанием ему ООО «

<

данные изъяты>» юридической помощи в сумме 21500 руб. 

Принимая во внимание сложность дела, количество судебных заседаний, в которых участвовали представители истца, в возмещение расходов по оплате услуг представителя следует взыскать 10000 руб. 

В тех случаях, когда истец освобожден от несения судебных расходов, они взыскиваются с ответчика, не освобожденного от их уплаты, пропорционально удовлетворенной части исковых требований (ст.103 ГПК РФ).

Исходя из удовлетворенных требований ФИО3 имущественного характера - 337500 руб. (250000 руб. + 37500 руб. + 50000 руб. = 337500 руб.), размер госпошлины составляет 6575 руб. (пп.1 п.1 ст.333.19 НК РФ).

По требованию неимущественного характера - о компенсации морального вреда - сумма госпошлины составляет 300 руб.

Таким образом, с ответчика в доход бюджета следует взыскать 6875 руб.

Руководствуясь ст.ст.194 - 198 ГПК РФ, суд 

решил:

Взыскать с Страхового акционерного общества «ВСК» в пользу ФИО3 страховое возмещение - 250000 рублей, неустойку - 37500 рублей, компенсацию морального вреда - 5000 рублей, штраф - 50000 рублей, судебные расходы - 10000 рублей, а всего 352500 (триста пятьдесят две тысячи пятьсот) рублей.

Взыскать с Страхового акционерного общества «ВСК» в доход местного бюджета 6875 (шесть тысяч восемьсот семьдесят пять) рублей.

В течение месяца решение может быть обжаловано в Смоленский областной суд через Заднепровский районный суд.

Председательствующий: