Дело № 2-617/2020 

74RS0028-01-2020-000331-07 

Р Е Ш Е Н И Е

Именем Российской Федерации 

18.05.2020 года г.Копейск

Копейский городской суд Челябинской области в составе:

председательствующего судьи Десятовой Л.А.

при секретаре Шариповой Р.И.

рассмотрев в открытом судебном заседании в зале суда гражданское дело использованием средств видеоконференцсвязи, аудиопротоколирования по иску прокурора Курчатовского района г.Челябинска в интересах Территориального фонда обязательного медицинского страхования Челябинской области к ФИО1 о возмещении расходов по оплате оказанной медицинской помощи застрахованному лицу, 

У С Т А Н О В И Л:

Прокурор Курчатовского района г.Челябинска в интересах Территориального фонда обязательного медицинского страхования Челябинской области обратился в суд с иском к ФИО1 о возмещении расходов по оплате оказанной медицинской помощи застрахованному лицу.

В обоснование требований указывает, что приговором Курчатовского районного суда г.Челябинска от 07.05.2019 года ФИО1 признан виновным в совершении преступления, предусмотренного ч. 4 ст. 111 УК РФ. 

Потерпевшая М.Ю.Ф. находилась на стационарном лечении в ГБУЗ ОКБ № 3 с 02.10.2018 года по 12.10.2018 года с диагнозом: ДИАГНОЗ.

Согласно выписке из подсистемы ведения персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере обязательного медицинского страхования за НОМЕР от 02.12.2019 года на лечение М.Ю.Ф. затрачены денежные средства в размере 174795 рублей 61 копейка, которые просят взыскать с ФИО1 в счёт возмещения средств, затраченных на оказание медицинской помощи вследствие причинения вреда здоровью застрахованного лица.

Истец – прокурор Михайлова Т.С. исковые требования поддержала в полном объеме.

Истец - Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Челябинской области о дне слушания дела извещены, в судебное заседание представитель не явился.

В силу ст. 167 ГПК РФ суд считает возможным рассмотреть дело в отсутствии не явившихся лиц.

Ответчик - ФИО1 с иском не согласен в полном объеме.

Заслушав истца, ответчика, исследовав материалы дела, суд считает требования обоснованными и подлежащими удовлетворению в полном объеме.

Согласно ст.ст. 44, 47 Федерального закона от 29.11.2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», сведения о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, медицинские организации предоставляют в соответствующие территориальные фонды ОМС и страховые медицинские организации в соответствии с порядком ведения персонифицированного учёта, установленном уполномоченным органом исполнительной власти

Согласно п. 4.3.1.2 Приказа Федерального ФОМС от 07.04.2011 года № 79 «Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере ОМС», сбор, обработка, передача и хранение сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в системе ОМС, производится в подсистеме ведения персонифицированного учёта.

Согласно п. 30 Приказа Минздравсоцразвития РФ от 25.01.2011 года № 29-н «Об утверждении Порядка ведения персонифицированного учёта в сфере обязательного медицинского страхования», персонифицированный учёт сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, ведется в электронном виде медицинскими организациями и страховыми медицинскими организациями, работающими в системе ОМС, и территориальными фондами. 

Согласно п. 6 ст. 39 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, производится на основании предоставленных медицинской организацией в персонифицированном учёте реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС; осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи.

Согласно п.п. 2 и 3 ст. 30 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются тарифным соглашением между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями. При этом, тарифы на оплату медицинской помощи в одной медицинской организации являются едиными для всех страховых медицинских организаций, находящихся на территории субъекта Российской Федерации, оплачивающих медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Таким образом, суд считает, что цена иска соответствует размеру тарифа на оплату медицинской помощи застрахованного лица М.Ю.Ф. по профилю пролеченного больного и по видам оказанной ему медицинской помощи. 

Результаты контроля объемов, сроков, качества, условий предоставленной М.Ю.Ф. медицинской помощи по ОМС подтверждаются выпиской из реестра медицинских услуг, оплаченных из средств фонда обязательного медицинского страхования. 

На основании ст. 34 Федерального закона от 29.11.2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», управление средствами обязательного медицинского страхования на территории Челябинской области осуществляет Челябинский областной Фонд обязательного медицинского страхования.

В силу ст. 10 Бюджетного кодекса Российской Федерации бюджеты государственных внебюджетных фондов входят в бюджетную систему РФ, а денежные средства, потраченные Фондом на лечение пострадавших от преступлений, являются ущербом Российской Федерации.

Положениями ст. 37 Федерального закона от 29.11.2010 года № 326-ФЗ предусмотрено, что право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

В силу п.п. 1 ч. ч. 1 и 2 ст. 20 № 326-ФЗ, медицинское организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программы ОМС, получают средства за оказанную помощь на основании договоров на оплату медпомощи и в соответствии с тарифами.

Согласно ст. 31 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» № 326 расходы страховой медицинской организации по оплате оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица. 

Установлено, что стоимость лечения М.Ю.Ф., пострадавшей от преступных действий ФИО1, в соответствии с данными персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, находившегося на лечении в ГБУЗ «Станция скорой медицинской помощи», где находился на стационарном лечении с 02.10.2018 года по 02.10.2018 года с диагнозом ДИАГНОЗ.

Кроме того, находился на стационарном лечении в ГБУЗ ОКБ № 3 с 02.10.2018 года по 12.10.2018 года с диагнозом: ДИАГНОЗ составляет 174795 рублей 61 копейка.

Факт нахождения потерпевшего на стационарном лечении в вышеуказанных медицинских организациях на лечении, факт оплаты денежных средств из средств ОМС, сумма расходов, связанные с лечением потерпевшего в размере 174795 рублей 61 копейка за период с 02.10.2018 года по 12.10.2018 года, а также факт, что страховая сумма возмещения была перечислена за лечение потерпевшего, подтверждается выпиской из реестра медицинских услуг по стационару, оплаченных из средств обязательного медицинского страхования, которая является относимым и допустимым доказательством.

Согласно ст. 37 Закона об ОМС, право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС. Формы договоров являются типовыми, при заключении договоров изменения сторонами в него не вносятся.

По договору о финансовом обеспечении ОМС Территориальный фонд принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе ОМС, за счет целевых средств (ст. 38 Закона об ОМС).

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС (п.2. ст.39 Закона об ОМС).

В соответствии со ст. 44 Закона об ОМС в сфере обязательного медицинского страхования ведется персонифицированный учет сведений о застрахованных лицах и персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам. При ведении персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, осуществляются сбор, обработка, передача и хранение следующих сведений: номер полиса обязательного медицинского страхования застрахованного лица; медицинская организация, оказавшая соответствующие услуги; виды оказанной медицинской помощи; условия оказания медицинской помощи; сроки оказания медицинской помощи; объемы оказанной медицинской помощи; стоимость оказанной медицинской помощи; диагноз; профиль оказания медицинской помощи; медицинские услуги, оказанные застрахованному лицу, и примененные лекарственные препараты; примененные медико-экономических стандарты; специальность медицинского работника, оказавшего медицинскую помощь; результат обращения за медицинской помощью; результаты проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Медицинские организации предоставляют сведения о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, предусмотренные пунктами 1-13 ч. 4 ст. 44 Закона об ОМС в территориальный фонд и страховую медицинскую организацию в соответствии с порядком ведения персонифицированного учета, установленным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (п. 1 ст.47 Закона об ОМС).

В соответствии с ч. 8 ст. 33 Закона об ОМС, Федеральным Фондом ОМС утверждены общие принципы построения и функционирования информационных систем и порядок информационного взаимодействия в сфере ОМС (Приказ ФФОМС от 07.04.2011 года № 79 «Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования» далее - «Приказ № 79 от 07.07.2011 года»).

Данным приказом № 79 от 07 апреля 2011 года утверждены субъекты ОМС, осуществляющие информационное взаимодействие при ведении реестров в сфере ОМС, структура информационных систем ОМС, порядок информационного взаимодействия при ведении персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере ОМС. В подсистеме ведения персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной в сфере ОМС, осуществляется сбор, обработка, передача и хранение сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере обязательного медицинского страхования (п.4.3.1.2. Приказа № 79 от 07.04.2011 года).

Пунктом 30 Приказа Минздравсоцразвития РФ от 25 января 2011 года № 29н «Об утверждении Порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования» установлено, что персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, ведется в электронном виде медицинскими организациями и страховыми медицинскими организациями, работающими в системе обязательного медицинского страхования, и территориальными фондами.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи (п.6 ст.39 Закона об ОМС). 

Согласно п.2 и 3 ст. 30 Закона об ОМС тарифы на оплату медицинской помощи должны устанавливаться соглашением между уполномоченным государственным органом субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, представителями страховых медицинских организаций, профессиональных медицинских ассоциаций, профессиональных союзов медицинских работников. Тарифы на оплату медицинской помощи в одной медицинской организации являются едиными для всех страховых медицинских организаций, находящихся на территории субъекта Российской Федерации, оплачивающих медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии со ст. 1064 ГК РФ вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

Согласно ст. 1081 ГК РФ лицо, возместившее вред, причиненный другим лицом, имеет право обратного требования (регресса) к этому лицу в размере выплаченного возмещения, если иной размер не установлен законом.

Таким образом, суд считает, что с ФИО1 необходимо взыскать сумму денежных средств, потраченных из средств фонда обязательного медицинского страхования на лечение потерпевшего за период с 02.10.2018 года по 12.10.2018 года в размере 174795 рублей 61 копейка.

На основании изложенного и руководствуясь ст.194-198 ГПК РФ, ст.1064, 1081 ГК РФ, суд

Р Е Ш И Л:

Исковые требования прокурора Курчатовского района г.Челябинска в интересах Территориального фонда обязательного медицинского страхования Челябинской области о возмещении расходов по оплате оказанной медицинской помощи застрахованному лицу удовлетворить в полном объеме.

Взыскать с ФИО1 в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Челябинской области в счет возмещении расходов по оплате оказанной медицинской помощи застрахованному лицу в размере 174795 рублей 61 копейки.

Решение может быть обжаловано в Судебную коллегию по гражданским делам в Челябинский областной суд через Копейский городской суд в течение месяца со дня принятия решения в окончательной форме.

Председательствующий: Л.А.Десятова