П Р И Г О В О Р

И М Е Н Е М Р О С С И Й С К О Й Ф Е Д Е Р А Ц И И

26 сентября 2018 года г. Узловая

Узловский городской суд Тульской области в составе:

председательствующего судьи Романюка А.Н.,

при секретарях Яковлевой Ю.О., Черных И.И., Ходариной А.Ю., 

с участием

государственных обвинителей: Лимана Н.Н., Маториной Е.Л., Иванова А.А., Скоропуповой М.Ю., 

подсудимой (гражданского ответчика) ФИО28,

защитников - адвоката Хайрулина А.Н., представившего удостоверение № от ДД.ММ.ГГГГ, ордеры № от ДД.ММ.ГГГГ и № от ДД.ММ.ГГГГ, адвоката Лукашина А.Ю., представившего удостоверение № от ДД.ММ.ГГГГ и ордер № от ДД.ММ.ГГГГ, 

потерпевшей (гражданского истца) ФИО1,

рассмотрев в открытом судебном заседании в помещении суда уголовное дело в отношении подсудимой

ФИО28, 

<

данные изъяты>, не судимой,

обвиняемой в совершении преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ, 

установил:

ФИО28 органами предварительного следствия обвиняется в том, что она причинила смерть по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей, при следующих обстоятельствах. 

25.06.2014 ФИО28 окончила государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Астраханская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации и решением государственной экзаменационной комиссии от 17.06.2014 ей присвоена квалификация врача.

31.08.2015 решением государственной аттестационной комиссии (протокол №) ФИО28, присвоена квалификация врач (провизор) по направлению подготовки (специальности) «педиатрия». 

Согласно сертификату специалиста № решением экзаменационной комиссии при государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Астраханский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31.07.2015 (протокол №) ФИО28 допущена к осуществлению медицинской или фармацевтической деятельности по специальности «Педиатрия». Сертификат действителен в течение пяти лет.

На основании приказа главного врача ГУЗ «Узловская районная больница» ФИО14 № от 26.09.2016, ФИО28 с 26.09.2016 принята на должность врача-педиатра детской поликлиники № 1 государственного учреждения здравоохранения «Узловская районная больница» (далее – ГУЗ «Узловская районная больница») и на нее возложены функциональные обязанности участкового врача педиатра – осуществлять профессиональную деятельность по оказанию квалифицированной медицинской помощи пациентам, руководствуясь в своей деятельности должностной инструкцией, утвержденной главным врачом ГУЗ «Узловская районная больница» 26.09.2016, ст.41 Конституции Российской Федерации, Федеральным законом Российской Федерации от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации», Порядком оказания педиатрической помощи, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 16.04.2012 г. № 366н, Порядком оказания медицинской помощи детям с инфекционными заболеваниями, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 05.05.2012 г. № 521н, в соответствии с которыми она обязана обеспечивать право граждан на качественную квалифицированную медицинскую помощь и охрану их здоровья в государственном учреждении здравоохранения. 

При этом, в соответствии с должностной инструкцией врача педиатра-участкового ГУЗ «Узловская районная больница», утвержденной 26.09.2016 главным врачом ГУЗ «Узловская районная больница», с которой ФИО28 ознакомлена под роспись 26.09.2016, врач педиатр-участковый должен знать:

- Конституцию Российской Федерации;

- законы и иные нормативные правовые акты Российской Федерации в сфере здравоохранения;

- общие вопросы организации педиатрической помощи в Российской Федерации и работы больнично-поликлинических учреждений, родильного дома, детских дошкольных учреждений, школы, дома ребенка, детского дома, детского санатория, пункта неотложной помощи, станции скорой помощи и других учреждений, связанных с обслуживанием детей;

- правила выдачи справок и листков нетрудоспособности по уходу за больным ребенком в соответствии с действующей инструкцией;

- принципы диспансеризации здоровых детей и подростков, распределения детей по группам здоровья и группам «риска»;

- вопросы диспансеризации больных детей и профилактики хронических форм заболеваний;

- санитарно-гигиенические и профилактические мероприятия по охране здоровья детей, противоэпидемические мероприятия в случае возникновения очага инфекции;

- взаимосвязь функциональных систем организма и их регуляцию;

- физиологическое развитие детей в различные возрастные периоды;

- основные вопросы патофизиологии, биохимии, иммунологии, генетики и других общемедицинских проблем;

- показатели гомеостаза в норме и патологии;

- основы водно-электролитного обмена, кислотно-щелочного баланса, возможные типы их нарушений и принципы коррекции;

- физиологию и патофизиологию системы кроветворения, кровообращения, дыхания, пищеварения и др.;

- современные методы клинической и параклинической диагностики основных нозологических форм и патологических состояний, современную классификацию, клиническую симптоматику основных заболеваний и пограничных состояний детского возраста, этиологию и патогенез соматических и инфекционных заболеваний;

- современные методы терапии основных соматических и инфекционных заболеваний и патологических состояний;

- основы при различных видах патологии;

- принципы организации и проведения интенсивной терапии и реанимации в амбулаторных условиях и в стационаре.

Согласно вышеуказанной инструкции врач педиатр-участковый выполняет следующие должностные обязанности: 

- оценивает физическое и нервно-психическое развитие ребенка, школьную зрелость;

- оценивает детей по принадлежности к группам здоровья, дает рекомендации по воспитанию и вскармливанию, выделяет детей группы риска;

- получает информацию о здоровом и больном ребенке;

- выполняет перечень работ и услуг для диагностики заболевания, оценки состояния больного и клинической ситуации в соответствии со стандартом медицинской помощи;

- организует и проводит противоэпидемические мероприятия в очаге инфекции;

- оформляет и направляет в учреждение Роспотребнадзора экстренное извещение при выявлении инфекционного заболевания;

- ведет необходимую медицинскую документацию;

Согласно вышеуказанной инструкции врач педиатр-участковый использует следующие права:

- знакомится с соответствующими документами и информацией, необходимой для качественного выполнения своих обязанностей.

01.02.2017 в детскую поликлинику № 1 ГУЗ «Узловская районная больница», расположенную по адресу: 

<

...>«а», к врачу педиатру-участковому ФИО28 бригадой «Скорой медицинской помощи» была доставлена ФИО1 и ее дочь ФИО20, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, в связи с заболеванием последней – острая кишечная инфекция, протекающая с синдромом энтероколита. 01.02.2017 в период с 11 часов 10 минут до 11 часов 40 минут, более точное время в ходе следствия не установлено, ФИО28, находясь в своем служебном кабинете № 5 в здании детской поликлиники № 1 ГУЗ «Узловская районная больница» по адресу: 

<

...> «а», обладая необходимым объемом специальных знаний и навыков по своей специальности, произвела медицинский осмотр малолетней ФИО20, собрала анамнез, в том числе приняла жалобы на состояние здоровья малолетней ФИО20 от ее матери – ФИО1, которая сообщила о симптомах заболевания, достаточных для постановки правильного диагноза. 

При этом ФИО28, по своей преступной небрежности, не желая наступления смерти малолетней ФИО20 и не предвидя, что в результате ее небрежных действий может наступить смерть последней, хотя, как медицинский работник, при необходимой внимательности и предусмотрительности могла и должна была предвидеть эти последствия, наступившие вследствие ненадлежащего исполнения ею своих профессиональных обязанностей, действуя по неосторожности, обладая достаточными сведениями для постановки правильного диагноза малолетней ФИО20, в нарушение своей должностной инструкции, а также требований:

- ст. 41 Конституции Российской Федерации, согласно которой каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь;

- п. 2 ст. 5 Федерального закона от 21.11.2011 года № 323–ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», согласно которому государство обеспечивает гражданам охрану здоровья независимо от пола, расы, возраста, национальности, языка, наличия заболеваний, состояний, происхождения, имущественного и должностного положения, места жительства, отношения к религии, убеждений, принадлежности к общественным объединениям и от других обстоятельств;

- ст. 18 Федерального закона от 21.11.2011 года № 323–ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», согласно которой право на охрану здоровья обеспечивается оказанием доступной и качественной медицинской помощи;

- п. 2 должностной инструкции врача педиатра-участкового, утвержденной главным врачом ГУЗ «Узловская районная больница», согласно которым она обязана выполнять перечень работ и услуг для диагностики заболевания, оценки состояния больного и клинической ситуации в соответствии со стандартом медицинской помощи, знать общие вопросы организации педиатрической помощи в РФ и работы больнично-поликлинических учреждений, родильного дома, детских дошкольных учреждений, школы, дома ребенка, детского дома, детского санатория, пункта неотложной помощи, станции скорой помощи и других учреждений, связанных с обслуживанием детей; 

поставила малолетней ФИО20 неправильный диагноз – функциональное расстройство желудочно-кишечного тракта, несмотря на то, что у последней имелась клиническая картина острой кишечной инфекции, протекавшая на тот момент с синдромом энтероколита, тем самым не обеспечила постановку правильного диагноза заболевания ФИО20 В связи с неправильной постановкой диагноза малолетней ФИО20, врачом педиатром участковым - ФИО28 не было назначено необходимое лабораторное обследование и лечение в условиях медицинского стационара. ФИО28 собрав анамнез, не выяснив длительность заболевания ФИО20, недооценила тяжесть состояния больной и не предприняла необходимых мер к постановке правильного диагноза, назначила лечение в виде приема медикаментов «Энтеросгель», «Мезим Форте», «Энтерофурил» и отправила ФИО20 домой, назначив ей амбулаторное лечение, чем лишила возможности оказания ей своевременной, полной, адекватной тяжести состояния ребенка квалифицированной медицинской помощи в стационарном медицинском учреждении.

Врачом педиатром детской поликлиники № 1 ГУЗ «Узловская районная больница» ФИО28 было назначено ФИО1 явиться на повторный прием с малолетней ФИО20 к врачу педиатру детской поликлиники № 1 ГУЗ «Узловская районная больница» 03.02.2017, на который они не явились. Однако врач педиатр детской поликлиники № 1 ГУЗ «Узловская районная больница» ФИО28 в период с 03 по 05 февраля 2017 года не предприняла мер к выяснению причин неявки ФИО20 и не обеспечила медицинскую помощь малолетней ФИО20 с динамическим наблюдением по месту жительства последней и коррекцией лечения после назначений от 01.02.2017 года.

05.02.2017 в 10 часов 00 минут больная ФИО20 ввиду резкого ухудшения состояния здоровья была доставлена бригадой «Скорой медицинской помощи» в Новомосковскую детскую больницу государственного учреждения здравоохранения №1 «Новомосковская городская клиническая больница» (далее – ГУЗ №1 «Новомосковская городская клиническая больница») и госпитализирована в инфекционное отделение, где в 13 часов 20 минут, несмотря на оказанную ей медицинскую помощь, скончалась от острой кишечной инфекции по типу острого энтероколита 

<

данные изъяты>. 

Указанные дефекты оказания медицинской помощи, допущенные ФИО28 при обследовании и лечении ФИО20, привели к запоздалой диагностике острой кишечной инфекции у данной пациентки и оказали отрицательное влияние на исход заболевания и, как следствие, лишили ФИО20 возможности сохранения либо продления жизни в том случае, если бы была своевременно оказана медицинская помощь надлежащего качества.

Таким образом, 01.02.2017 в период с 11 часов 10 минут до 11 часов 40 минут врач педиатр детской поликлиники № 1 ГУЗ «Узловская районная больница» ФИО28, находясь в кабинете № 5, расположенном по адресу: 

<

...> «а», не произвела необходимых мероприятий, не назначила своевременно больной ФИО20 лабораторное обследование, установила больной неправильный диагноз, а также в период с 03 по 05 февраля 2017 года не обеспечила медицинскую помощь с динамическим наблюдением по месту жительства больной и коррекцией лечения, допустив преступную небрежность, не предвидя возможности наступления общественно опасных последствий в виде смерти ФИО20, хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности должна была и могла предвидеть эти последствия в силу своих профессиональных обязанностей и профессиональной подготовки.

Ненадлежащее исполнение ФИО28 своих профессиональных обязанностей по оказанию квалифицированной медицинской помощи повлекло смерть малолетней ФИО20 05.02.2017 в 13 часов 20 минут в Новомосковской детской больнице ГУЗ №1 «Новомосковская городская клиническая больница». 

В связи с изложенным, конституционные права малолетней ФИО20 на жизнь, на охрану здоровья и медицинскую помощь, предусмотренные ст.ст. 20,41 Конституции Российской Федерации, были нарушены.

Таким образом, органами предварительного следствия ФИО28 обвиняется в совершении преступления, предусмотренного ч.2 ст. 109 УК РФ.

Исследовав представленные сторонами доказательства, выслушав всех участников процесса, в том числе подсудимую ФИО28, которая вину в предъявленном ей обвинении ни в ходе предварительного следствия, ни в судебном заседании не признала, суд установил другие обстоятельства уголовного дела, которые заключаются в следующем. 

25.06.2014 ФИО28 Государственным бюджетным образовательным учреждением высшего профессионального образования «Астраханская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения РФ выдан диплом специалиста по специальности «Педиатрия»(т.1, л.д. 106), а 31.08.2015 ГБОУ ВПО «Астраханский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ выдан диплом о присвоении квалификации врач (провизор) по направлению подготовки (специальности) «Педиатрия» (т.1, л.д. 107) и сертификат специалиста по специальности «Педиатрия» (т.1, л.д.108)

На основании приказа главного врача ГУЗ «Узловская районная больница» ФИО14 № от 26.09.2016, ФИО28 с указанной даты принята на должность врача педиатра-участкового Детской поликлиники № 1 государственного учреждения здравоохранения «Узловская районная больница» (далее – ГУЗ «Узловская районная больница») (т. 1, л.д. 208) Основание – трудовой договор от 26.09.2016 №, согласно которому работник ФИО28 обязуется выполнять работу согласно должностной инструкции. Согласно п. 2 должностной инструкции врача педиатра-участкового, утвержденной главным врачом ГУЗ «Узловская районная больница», с которой ФИО28 ознакомлена под роспись, она обязана выполнять перечень работ и услуг для диагностики заболевания, оценки состояния больного и клинической ситуации в соответствии со стандартом медицинской помощи. 

01.02.2017 в детскую поликлинику № 1 ГУЗ «Узловская районная больница», расположенную по адресу: 

<

...> «а», к врачу педиатру-участковому ФИО28 бригадой скорой медицинской помощи доставлена ФИО1 и ее дочь ФИО20, ДД.ММ.ГГГГ г.р., в связи с заболеванием последней. 

01.02.2017 в период с 11 часов 10 минут до 11 часов 40 минут, ФИО28, в кабинете № 5 в здании детской поликлиники № 1 ГУЗ «Узловская районная больница» по вышеуказанному адресу, произвела медицинский осмотр ФИО20, собрала анамнез, в том числе приняла жалобы на состояние её здоровья от ее матери – ФИО1, которая сообщила врачу о симптомах заболевания. 

По результатам приёма ФИО28, поставила ФИО20 диагноз – «функциональное расстройство желудочно-кишечного тракта», который соответствовал полученным объективным данным, и назначила лечение, соответствовавшее общепринятой тактике терапии таких заболеваний, а также назначила ФИО20 явиться на повторный прием к врачу педиатру детской поликлиники № 1 ГУЗ «Узловская районная больница» 03.02.2017 для дальнейшего наблюдения. 

В период со 02.02.2017 по 05.02.2017 рекомендации врача-педиатра о лечении в полном объеме ФИО1 не выполнялись, на повторную явку, назначенную на 03.02.2017 ФИО1 с ФИО20 не явились.

05.02.2017 в 10 часов 30 минут ФИО20 ввиду резкого ухудшения состояния здоровья была госпитализирована в ГУЗ «Новомосковская городская клиническая больница», где в 13 часов 20 минут, несмотря на оказанную ей медицинскую помощь, скончалась от острой кишечной инфекции по типу острого энтероколита 

<

данные изъяты> 

В обоснование предъявленного обвинения государственным обвинителем представлены следующие доказательства. 

Показания потерпевшей ФИО1, данные в судебном заседании, согласно которым 31.01.2017 у ФИО20 начался понос, был «желтый стул» 5 раз, рвоты и температуры не было, она подумала, что ребенок переел жирного. Симптоматику у дочери стала замечать 30.01.2017, но не придала этому значения. 31.01.2017 увидела, что у дочери «розовый стул», подумала, что из за того, что дочь ела красный крем с торта. К вечеру 31.01.2017 дочь садилась и показывала на низ живота, она ей помяла живот, дочь сказала, что ей не больно. О том, что у ребенка розовый кал, она говорила мужу, сестре, а сестра сказала своему мужу. Желтизна в кале была, но были и розовые прожилки. Утром 01.02.2017 она вызвала скорую помощь и сказала диспетчеру, что у ребенка «розовый кал». Приехала скорая помощь, спросили, что ел ребенок, она сказала, что ел картошку с салом, сказала, что у ребенка розовый кал. Сказала, что температуры у девочки нет, её не тошнит, вроде чувствует себя хорошо. Ей предложили лечь в больницу с ребенком, но она отказалась. Ей сказали, что лучше показать дочь доктору. Сотрудники скорой отвезли её с дочерью на прием к доктору. В ГУЗ «УРБ» она зашла с ребенком в кабинет, врач ФИО28 спросила, на что жалуются. Она сказала, что у ребенка «розовый кал», температуры и рвоты не было. Врач спросила, что ел ребенок, ФИО1 сказала, что у дочери 28.01.2017 был день рождения, она ела торт, сладости, картофель с салом. ФИО28 сказала, что такому маленькому ребенку сало есть нельзя, симптомы возникли от неправильного питания. Она сказала, что это пищевое отравление, назначила лечение – «Энтерофурил», «Энтеросгель» и «Мезим», дала рекомендации, как употреблять данные препараты. Сказала, что ребенку нужно обильное питье и диета. Она уверенно написала все в карте, о подозрении на кишечную инфекцию не говорила. Первоначально ФИО1 в судебном заседании указала, что педиатр сказала и написала в тетради дату следующего приема, впоследствии сослалась на запамятование факта произнесения педиатром даты следующей явки. Врач принимала её с медсестрой. Анализы педиатр не назначал, дополнительное обследование пройти не предлагал, о наличии у дочери какой-либо инфекции не говорил, о возможности ухудшения состояния не предупреждал, в стационар лечь не предлагал. Приехав домой, она посмотрела медицинскую карту, и ей показалось, что дата следующего приема была 5.02.2017. Когда они приехали из больницы, то дочь вырвало, она подумала, что её укачало в автобусе. Первоначально ФИО1 показала, что купила лекарства: «Энтерофурил», «Мезим» и «Мотилиум», впоследствии уточнила, что дома имелось полтюбика «Мотилиума». «Мезим» она давала 3 раза в день, «Энтерофурил» давала мерной ложкой 3 раза в день 4 дня, а «Мотилиум» – по необходимости, если дочь вырвет. Лекарства она давала с 1 по 4 февраля 2017 года. Впоследствии в ходе допроса не смогла подтвердить факт приема ребенком лекарства 4 февраля. Впоследствии вновь указала, что давала ребенку все лекарства, которые назначил педиатр. В ходе допроса не смогла пояснить несоответствие количества отсутствующего в упаковке лекарства «Мезим Форте» тому количеству, которое должно было остаться при выполнении рекомендаций врача, указанных в амбулаторной карте. После визита к педиатру ей не звонили и состоянием ребенка не интересовались. С 1 по 4 февраля 2017 года дочь употребляла сухари и воду. Была 3 раза рвота. В эти дни стул был жидким, и кал потемнел. Состояние ребенка было нормальным, она была активной, но понос не прекращался, на боли в животе она не жаловалась. Объективных уважительных причин для неявки к врачу 03.02.2017 у нее не было. 04.02.2017 дочь вырвало темной массой. Почему она не обратилась за помощью 04.02.2017, она не знает. 05.02.2017 утром она проснулась, увидела, что вокруг дочери рвотная масса черного цвета, и вызвала скорую помощь. Скорая приехала быстро, её спросили, что беспокоит, она сказала, что ребенок сегодня не встает. После этого её и младшего сына, у которого начались такие же симптомы, отвезли в больницу г. Новомосковск, где госпитализировали. От главного врача она узнала, что дочь умерла, а у сына такая же болезнь. Она не думала, что понос-это серьезно. Она подумала, что у ребенка расстройство желудка. Если бы врач предупредил её о более серьезном развитии заболевания, она была бы внимательнее к ребенку, и попросила его положить в больницу. Будучи предупрежденной врачом о более тяжком заболевании при тех симптомах, которые были у ребенка, она бы не стала ждать повторной явки и обратилась за медицинской помощью. 

Показания потерпевшей ФИО1, данные в ходе предварительного расследования и оглашенные в порядке ч. 3 ст. 281 УПК РФ, согласно которым 30.01.2017 у ФИО20 начался жидкий стул, который наблюдался до 5 раз. Она заметила, что у дочери розовый кал с прожилками, подумала, что от торта этого не может быть. Утром 01.02.2017 она вызвала скорую помощь. Приехавшим сотрудникам скорой помощи сказала, что понос начался 30.01.2017, а также, что ребенок жалуется на боль в области живота, и у ребенка был «розовый кал». Педиатру она сказала, что у дочери болит низ живота и наблюдается «розовый кал» с вечера 31.01.2017. Рассказала, что дочь ела торт, пила чай с молоком, которое покупали с рук и не кипятили. Педиатр ощупала живот дочери, послушала его, температуру не мерила. Педиатр сказала, что необходимо явиться на прием 03.02.2017. Она полагалась на врача, поскольку не имеет медицинского образования и не может правильно оценить состояние ребенка. Лекарства она давала 1, 2, 3 и 4 февраля 2017 года. Дочери стало лучше, но понос не прекращался, он стал темным. 2 и 3 февраля 2017 года дочь несколько раз вырвало, раз 5 в день её рвало, есть она не хотела, пить тоже, так как после того, как она пила, у неё была рвота. 03.02.2017 она на прием к врачу с дочерью не пошла, так как ей показалось, что дочери стало лучше. Она перепутала день повторной явки на прием к врачу, думала, что надо явиться 05.02.2017, а только потом в карте увидела, что дата повторной явки назначена на 03.02.2017. 04.02.2017 понос у дочери не прекращался, к вечеру она стала вялой, ничего не ела и пила мало, вечером вырвало темной массой, похожей на деготь. (т.2, л.д. 146-152)

После оглашения показаний в судебном заседании потерпевшая ФИО1 не смогла объяснить противоречия, имеющиеся в них.

В ходе очной ставки с ФИО8 (т.2, л.д. 182-188), ФИО1 подтвердила свои показания о том, что говорила сотрудникам скорой помощи и врачу педиатру в присутствии медсестры о том, что у ФИО20 «розовый стул», вместе с тем в ходе проведенных очных ставок с врачом скорой помощи ФИО2 и фельдшером ФИО3 (т.2, л.д. 196-203, 189-195) не смогла подтвердить факт сообщения ею сотрудникам скорой помощи о наличии у ребенка «розового стула». 

Показания свидетеля ФИО8, медицинской сестры детской поликлиники № 1, которая в судебном заседании показала, что 01.02.2017 была с ФИО28 на приеме. Был доставлен ребенок с жалобами на боль в животе, рвоту и жидкий стул. Сотрудник скорой помощи о стуле с примесями не говорил. Мать сказала, что ели торт, она накормила ребенка картошкой с салом, и потом началась рвота и жидкий стул. Врач спрашивал о наличии примесей в стуле, но мать о них не говорила. Доктор осмотрела ребенка, назначила лечение и повторную явку на 03.02.2017, написала об этом в карточке и сказала об этом, также сказала, что если ребенку станет хуже, то надо вызвать доктора на дом или прийти раньше в больницу. Так как на поселке Брусянский нет участкового педиатра, то матери отдали карточку и сказали следить за ребенком. При этом мать с ребенком могла попасть на прием к другому доктору, они не могут это отследить, так как другой доктор им не говорит, был ли ребенок на повторной явке, или нет. Аналогичные показания ФИО8 дала и в ходе очной ставки с ФИО1, пояснив, что 01.02.2017 на приеме ФИО1 не говорила о том, что у ФИО20 наблюдается кал красного или розового цвета.(т.2, л.д. 182-188) 

Из показаний врача выездной бригады ФИО2, допрошенного в качестве свидетеля в судебном заседании следует, что в начале февраля 2017 года он с фельдшером ФИО3 прибыл в пос. Брусянский. Поводом к вызову была рвота. Их встретила мать, пояснившая, что у ребенка жидкий стул, боли в животе и несколько раз была рвота. Она пояснила, что у ребенка недавно был день рождения, и он ел торт и картошку с салом, после чего, со слов матери, и возник жидкий стул и рвота. О том, что у девочки стул с кровью, ФИО1 не говорила. Ребенка осмотрели. Сначала мать сказала, что у ребенка был стул 5-6 раз в сутки, а когда они предложили ей госпитализацию, сказала, что 1-2 раза. От предложенной госпитализации она отказалась, и они предложили доставить её на прием к дежурному педиатру. Состояние ребенка было не тяжелое, экстренной госпитализации ему не требовалось. По его мнению, функциональное расстройство ЖКТ при недолжном лечении, плохом питании, недолжном приеме назначенных медицинских препаратов могло перейти в инфекцию. 

Согласно оглашенным в судебном заседании в порядке ч. 3 ст. 281 УПК РФ показаниям свидетеля ФИО2 (т.2, л.д. 27-32), данным в ходе предварительного расследования, 01.02.2017 ФИО1 ему поясняла, что у ФИО20 наблюдается жидкий стул, и ребенок жалуется на боли в животе. О том, что у ФИО20 рвота, ФИО1 не говорила. Он выяснял, какого цвета был стул у ребенка, о том, что у ФИО20 стул был розового цвета, ФИО1 не говорила. Санитарное состояние квартиры было неблагополучным, квартира не ухоженная. 

Несмотря на то, что после оглашения указанных показаний ФИО2 в судебном заседании их подтвердил, объяснив возникшие противоречия истечением длительного времени, суд считает недостоверными его показания, данные в ходе предварительного расследования в части указания на несообщение ФИО1 о факте рвоты у ФИО20, поскольку данные показания опровергаются показаниями подсудимой ФИО28 и свидетеля ФИО8, согласно которым, при доставлении ребенка в медицинское учреждение ФИО2 сообщил о наличии симптома рвоты. 

В ходе очной ставки с ФИО1 ФИО2 опроверг показания ФИО1 о том, что она говорила ему и ФИО3 о наличии у ФИО20 розового кала. (т.2, л.д. 196-203)

Фельдшер ФИО3, допрошенный в качестве свидетеля, в судебном заседании подтвердил, что в начале февраля 2017 года он с ФИО2 выезжал на вызов к девочке, жалобы поступали только на жидкий стул. Мать сказала, что ребенок ел торт и картошку с салом. Про стул с кровью она не говорила. Был поставлен диагноз «ОРВИ» и под вопросом другой диагноз. После осмотра девочки маме была предложена госпитализация, она отказалась, и тогда доктор предложил показать ребенка дежурному педиатру. В квартире было грязно, вещи разбросаны, порядка не было.

Из оглашенных в судебном заседании в порядке ч. 3 ст. 281 УПК РФ показаний свидетеля ФИО3, данных в ходе предварительного расследования (т.2, л.д. 33-37) следует, что ФИО1 пояснила, что у ребенка жидкий стул и жалобы на боль в животе. Она не говорила, что стул у ребенка розовый, и имеет какую-либо слизь или кровь. ФИО2 поставил предварительный диагноз «функциональное расстройство пищеварения». 

Давая оценку противоречиям в показаниях ФИО3, данных в ходе предварительного расследования и в судебном заседании относительно поставленного 01.02.2017 ФИО20 диагноза, а также утверждения о сообщении ФИО1 только одного симптома заболевания «жидкий стул», суд считает достоверными его показания в этой части, данные в ходе предварительного следствия, поскольку после оглашения показаний ФИО3 их подтвердил, объяснив противоречия истечением длительного времени, а также указанные показания подтверждаются свидетельскими показаниями ФИО2, и считает недостоверными показания ФИО3 в этой части, данные в ходе судебного заседания. 

В ходе очной ставки с ФИО1 (т.2, л.д. 189-195) ФИО3 опроверг её показания о том, что она сообщала ему и ФИО2 о том, что у ребенка был «розовый кал», также указал на то, что ФИО1 не говорила о наличии у ФИО20 стула с кровью. 

Свидетель ФИО5, фельдшер станции скорой медицинской помощи, в судебном заседании пояснила, что 05.02.2017 она выезжала на пос. Брусянский. В квартире были не самые хорошие условия, чистоты не было. Мать пояснила, что ребенок болеет с 01.02.2017, 04.02.2017 наступило ухудшение состояния. Ребенок находился в тяжелом состоянии, и она решила госпитализировать его. Со слов матери ей стало известно, что когда они 01.02.2017 обратились к врачу, то состояние ребенка было удовлетворительным, девочка была активной, обезвоживания не наблюдалось. ФИО1 не в полном объеме выполняла рекомендации врача, давала ребенку не все препараты, назначенные педиатром. Мать сказала, что они с девочкой 03.02.2017 должны были явиться на повторный прием, чтобы врач посмотрел динамику, но на прием не пошли, так как со слов матери ребенку стало лучше, она позвонила по телефону в поликлинику, поставила в известность, и оставила ребенка дома. Она сказала, что говорила с медсестрой. Сама мать скорую помощь 05.02.2017 не собиралась вызывать, а вызвала скорую только по настоянию бабушки, которая также находилась дома. ФИО5 поставила предварительный диагноз «кишечная инфекция неясной этиологии». По её мнению, некачественное лечение, проведенное матерью, могло вызвать кишечную инфекцию.

Из оглашенных в порядке ч. 3 ст. 281 УПК РФ в судебном заседании показаний ФИО5 (т. 2, л.д. 23-26), данных в ходе предварительного расследования, следует, что 05.02.2017 она приезжала на вызов к ФИО20 Ухудшение состояния ФИО20 наступило с вечера 04.02.2017 ФИО1 также пояснила, что примерно с 5 часов 05.02.2017 состояние дочери ухудшилось, но сразу скорую помощь она не вызывала, так как подумала, что все пройдет само по себе. Находящаяся в квартире бабушка сообщила, что состояние ребенка ухудшилось ночью 05.02.2017, и она говорила ФИО1 о необходимости вызова скорой помощи, на что та ответила, что скорую вызывать не будет, а разберется сама. 

Показания свидетеля ФИО7, бабушки ФИО20, данные в ходе предварительного расследования, и оглашенные в судебном заседании в порядке ч. 3 ст. 281 УПК РФ, согласно которым 01.02.2017 к ним в квартиру пришли сотрудники скорой медицинской помощи, которые осмотрели ФИО20 и увезли с ФИО1 в больницу. По приезду из больницы дочь ей сказала, что у ребенка жидкий стул с кровью, однако госпитализировать их не стали, а было назначено лечение. Дочь купила лекарства, стала лечить внучку, было видно, что идёт улучшение. О том, что надо явиться на прием к врачу 03.02.2017, дочь ничего не говорила. Рвота у ФИО20 началась 01.02.2017 и наблюдалась периодически вплоть до 05.02.2017, по несколько раз в день. Никто из медицинских работников ФИО20 на дому не посещал кроме сотрудников скорой помощи 1 и 5 февраля 2017 года. 04.02.2017 ФИО20 стало хуже, вечером она перестала вставать, ходить, ничего не ела. Почему дочь не вызвала скорую помощь, она не знает. Она предлагала ей вызвать скорую медицинскую помощь, но дочь её не послушала. 05.02.2017 ФИО20 уже не разговаривала, постоянно спала, стала вся серая, дочь вызвала скорую помощь, и вместе с ФИО20 и ФИО21 уехали в больницу. (т.2, л.д. 45-50) Допрошенная в судебном заседании, Свидетель ФИО7 данные показания подтвердила, указав, что у ФИО20 был стул с кровью.

Показания свидетеля ФИО9, родной сестры ФИО1 данные ею в ходе судебного заседания, согласно которым 01.02.2017 сестра ей сказала, что ФИО20 себя плохо чувствует, она вызвала скорую, так как у неё была рвота и понос, и сказала им, что у ФИО20 «розовый кал». Скорая отвезла их на прием к дежурному педиатру, врач назначил лечение и отпустил их домой. Врач поставил диагноз «расстройство желудка» и назначил повторный прием на 05.02.2017, анализы не назначал. Потом ей позвонила ФИО1 и сказала, что ФИО20 от назначенного лечения стало лучше. Вечером 04.02.2017 ей позвонила ФИО1 и сказала, что ФИО20 стало хуже, она ей ответила, что нужно вызвать скорую, потом она перезвонила ей 05.02.2017 и сказала, что вызвала скорую, и они едут в Новомосковскую больницу. 

Показания свидетеля ФИО9, данные ею в ходе предварительного расследования, и оглашенные в порядке ч. 3 ст. 281 УПК РФ, согласно которым 01.02.2017 ФИО1 говорила ей, что у дочери понос с кровью. Они созванивались в период с 1 по 3 февраля 2017, ФИО1 говорила, что ФИО20 стало лучше, 03.02.2017 сказала, что покормила её кашей, но ту вырвало чем-то черным. 04.02.2017 ФИО1 ей сказала, что ФИО20 лежит, не играется, у неё продолжается понос. Она предложила ФИО1 вызвать скорую медицинскую помощь, но почему ФИО1 отложила вызов скорой помощи на следующий день, ей не известно. (т.2, л.д. 76-80)

Показания свидетеля ФИО10, данные в ходе судебного заседания, согласно которым 28.01.2017 он с семьей был в гостях у ФИО1 На столе был торт, картошка на сале, хлеб. Он работает в Москве, ему позвонила жена и сказала, что после дня рождения ФИО20 стало плохо, потом позвонила и сказала, что она умерла. Со слов жены, у ФИО20 был стул с кровью, и её рвало, а жене это известно со слов ФИО1 Со слов жены, у ФИО20 был «стул розового цвета». 

Показания свидетеля ФИО10, данные им в ходе предварительного расследования, и оглашенные в порядке ч. 3 ст. 281 УПК РФ, согласно которым когда умерла ФИО20, у всех брали анализы, по результатам которых никто из членов его семьи не заболел. (т.2, л.д. 82-86)

Показания свидетеля ФИО11, фельдшера по приему вызовов и передаче их выездным бригадам ГУЗ «УРБ», данные в судебном заседании, согласно которым 01.02.2017 поступил вызов, что ребенок на пос. Брусянский болен, у него понос «с розовым». В связи с невозможностью указать в программе в качестве причины вызова «понос», она поставила «рвоту» Она направила усиленную бригаду по вызову. Спустя 4 дня выезд по данному адресу повторился. Считает, что поставленный первоначальный диагноз мог перейти в кишечную инфекцию. 

Показания свидетеля ФИО4, заведующей детской поликлиникой № 1 ГУЗ «Узловская районная больница», данные в судебном заседании, согласно которым ФИО28 ознакомлена со своими должностными обязанностями и нормативными актами по педиатрической помощи. 01.02.2017 ФИО20 была у неё на приеме, состояние было не тяжелое. Она назначила явку на 03.02.2017. Участкового врача в пос. Брусянский не было, данный ребенок не с участка ФИО28, и в функциональных обязанностях контроль явки больных не прописан. Следователю она говорила, что ФИО28 должна была проконтролировать явку, но это ничем не регламентировано, таких приказов нет. О доставлении ФИО20 ФИО28 ей не докладывала, если состояние ребенка не тяжелое, нет необходимости в госпитализации, то не докладывают. Получив информацию об обстоятельствах обращения ФИО20, она расценила её состояние как «функциональное расстройство кишечника». Доктор передала медицинскую карту матери, и возложила на неё обязанность по повторной явке ребенка к доктору. Со слов ФИО28, ребенок был на приеме с жалобами на жидкий стул и рвоту, состояние не тяжелое, она назначила лечение. В случае неявки пациента на повторный прием, ФИО28 ничего делать не должна была. Если не поставлен диагноз «инфекция», то не обязательно назначать анализы, если имеются примеси в кале или рвоте - назначение анализов обязательно. При симптомах «рвота и понос», если нет температуры и обезвоживания, то можно поставить диагноз «функциональное расстройство желудочно-кишечного тракта». Доктор поставила явку через день, а при «функциональном расстройстве желудочно-кишечного тракта» эта явка вполне нормальная. Если бы мать пришла через сутки, то они бы смогли скорректировать лечение. Доктор не госпитализировала ребенка, так как его состояние было удовлетворительным. Считает, что функциональное расстройство ЖКТ при несоблюдении назначенного лечения могло перейти в инфекцию. 

Показания свидетеля ФИО4, данные в ходе предварительного расследования, и оглашенные в порядке ч. 3 ст. 281 УПК РФ, согласно которым со слов ФИО13 28.01.2017 ФИО20 ела торт, картофель на сале. После этого у нее начался жидкий стул до 5 раз в сутки. После осмотра 01.02.2017 ФИО28, была назначена повторная явка на 03.02.2017, на которую она не явилась в связи с улучшением самочувствия. Однако, 04.02.2017, ФИО20 стало хуже, участился жидкий стул и рвота, но за медицинской помощью не обратились, а сделали это утром 05.02.2017. Участковый врач, осуществляющий прием больных, оказывает медицинскую помощь в основном детям со своего участка, но так как бывают обращения больных с других участков, то эти дети могут попасть в дальнейшем на повторный осмотр к другому врачу, осуществляющему прием, в связи с этим больному после обследования возвращается амбулаторная карта на руки. При первом обращении и установлении диагноза «Функциональное расстройство пищеварения» не всегда назначаются анализы и госпитализация, если состояние ребенка не тяжелое. Назначается лечение на дому и повторный осмотр. В данном случае ФИО28 все сделала правильно. Указанный диагноз был поставлен из за того, что ребенок со слов матери употреблял в пищу продукты, не свойственные возрасту. При первоначальном приеме неотложных показаний для госпитализации при имевшихся симптомах и состоянии ребенка не имелось (т.2, л.д. 18-22). 

Показания свидетеля ФИО6, врача-анестезиолога-реаниматолога ГУЗ «Новомосковская городская клиническая больница», данные в судебном заседании, согласно которым 05.02.2017 была доставлена девочка в крайне тяжелом состоянии, был поставлен диагноз «кишечная инфекция», проводились реанимационные мероприятия. Ребенок был с матерью на приеме, и ему назначались медицинские препараты. Со слов матери, была рвота и стул с кровью. При первом обращении 01.02.2017 ФИО1 с дочерью к врачу, исходя из медицинской карточки, он бы поставил диагноз «кишечная инфекция», так как была рвота. Начало у функционального расстройства ЖКТ и кишечной инфекции, одинаковое. Состояние ребенка надо смотреть в динамике, в данном случае время было упущено, так как не пришли на повторную явку. Состояние девочки могло из за простого расстройства перейти в инфекцию, если не оказывалось надлежащее лечение.

Показания свидетеля ФИО6, данные им в ходе предварительного следствия, и оглашенные в порядке ч. 3 ст. 281 УПК РФ, согласно которым 05.02.2017 в ГУЗ «Новомосковская городская клиническая больница» в 13 часов 20 минут была констатирована смерть ФИО20 Из анамнеза следовало, что ФИО20 заболела 28.01.2017, а именно болями в животе, с 28 по 31 января «жидкий стул», с 01.02.2017 с кровью. 01.02.2017 была доставлена в ГУЗ «Узловская районная больница», где была осмотрена педиатром, назначено лечение. В период с 02.02.2017 по 04.02.2017 у ребенка сохранялась рвота, многократный «жидкий стул». Самочувствие значительно ухудшилось. Это следовало из рассказа матери. В связи с поздним обращением, лечение положительных результатов не дало. Как при госпитализации 01.02.2017, так и при явке 03.02.2017 к врачу при сохранении или ухудшении состояния, можно было избежать летального исхода заболевания. Считает, что врач-педиатр должен был направить ФИО20 на сдачу анализов, но анализы делаются несколько дней, время было упущено матерью ребенка, так как последняя не явилась на повторный прием(т.2, л.д. 39-44). 

Из показаний свидетеля ФИО12 – заместителя главного врача ГУЗ «УРБ» по лечебной работе, данных в ходе судебного заседания, следует, что мать с ребенком обратились на прием к врачу ФИО28, у ребенка был жидкий стул, ребенок был осмотрен, назначено лечение и дата повторного приема, на который они не явились в связи с улучшением состояния, потом ребенку стало хуже, и её с мамой отвезли в Новомосковскую больницу. В пос. Брусянский нет своего участкового педиатра, при появлении симптомов болезни родители с детьми должны обращаться к дежурному врачу или вызывать на дом врача. Если состояние ребенка удовлетворительное, то врач может не контролировать повторную явку, какие документы это регламентируют, она сказать не может. При рвоте и жидком стуле врач анализы назначать не обязан. Считает, что функциональное расстройство ЖКТ может перерасти в инфекцию. 

Согласно оглашенным в порядке ч. 3 ст. 281 УПК РФ показаниям свидетеля ФИО12, данным в ходе предварительного расследования(т.2, л.д. 117-121), 04.02.2017 со слов ФИО1 её дочери стало хуже, участился жидкий стул и рвота, но за медицинской помощью она обратилась только утром 05.02.2017. Участковый врач, осуществляющий прием больных, оказывает медицинскую помощь в основном детям со своего участка, но так как бывают обращения больных с других участков, на которых отсутствует врач, то эти дети могут в дальнейшем на повторный осмотр попасть к другому врачу, осуществляющему прием. После приема больному, как правило, возвращается амбулаторная карта на руки. 

Из показаний свидетеля ФИО13, детской участковой медсестры ГУЗ «УРБ», допрошенной в судебном заседании, следует, что со слов ФИО1, у ребенка был день рождения, имелась погрешность в питании. 01.02.2017 она с ребенком была доставлена на прием к ФИО28. Ребенку был поставлен диагноз «функциональное расстройство ЖКТ». Девочке от назначенного лечения стало лучше. Так как девочке стало лучше, 03.02.2017 мать не пошла на повторный прием. 04.02.2017 ребенку стало хуже, 05.02.2017 мать вызвала скорую помощь, и их отвезли в Новомосковскую больницу. Доктор должен контролировать явку на повторный прием исходя из состояния здоровья. Мать предупредили, что если лечение не помогло, то надо раньше обратиться на прием. 

Из оглашенных в судебном заседании показаний ФИО13, данных ею в ходе предварительного расследования (т.2, л.д. 124-128), следует, что на их участке отсутствует постоянный врач педиатр-участковый, в связи с чем больные самостоятельно обращаются в детское поликлиническое отделение ГУЗ «Узловская районная больница» и попадают на прием к дежурному педиатру. 04.02.2017 ФИО20 стало хуже, участился жидкий стул и рвота. За медицинской помощью ФИО1 обратилась только утром 05.02.2017. Считает, что когда 03.02.2017 ФИО20 не явилась на прием, ФИО28 должна была сама либо через участковую медсестру выяснить причины неявки и организовать повторный осмотр ребенка на дому, но чем это регламентировано, она не знает. 

Из показаний допрошенного в судебном заседании в качестве свидетеля главврача ГУЗ «Узловская районная больница» ФИО14 следует, что ребенок обратился в поликлинику на прием к дежурном врачу, состояние было удовлетворительным, ему назначили лечение, а матери объяснено, как ухаживать за ребенком, рекомендовано прийти на прием, разъяснено, что если состояние ребенка ухудшится, то необходимо показаться врачу. Мать этого не выполнила, не привела ребенка на повторный прием. По записям в медкарте можно судить, что состояние ребенка тяжелым не было, он мог лечиться дома. ФИО28 знакомилась с должностной инструкцией под роспись. Нормативного документа о том, чтобы врач контролировал повторный прием, нет.

Согласно показаниям ФИО14, данным в ходе предварительного расследования (т. 2, л.д. 129-133) и оглашенным в судебном заседании в порядке ч. 3 ст. 281 УПК РФ, ФИО28, осмотрев ФИО20, поставила ей диагноз – «функциональное расстройство желудочно-кишечного тракта» и назначила соответствующее лечение. По месту проживания ФИО20 в п. Брусянский в тот момент отсутствовал участковый врач педиатр, поэтому при необходимости больные обращались в детскую поликлинику и попадали к тому врачу педиатру, который осуществлял прием. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 05.05.2012 г. № 521н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи детям с инфекционными заболеваниями», Приказ Министерства здравоохранения РФ от 09.11.2012 г. № 799н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при гастроэнтеритах вирусной этиологии тяжелой степени тяжести», Стандарт специализированной медицинской помощи детям при эшерихиозе тяжелой степени тяжести, Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20.06.2013 г. № 388н «Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи», Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 16.04.2012 г. № 366н «Об утверждении порядка оказания педиатрической помощи» ФИО28 знает, так как она их использует непосредственно при исполнении своих должностных обязанностей. ФИО28 не должна была контролировать явку на повторный прием, поскольку состояние ФИО20 на момент её приема было расценено как удовлетворительное.

Согласно показаниям свидетеля ФИО22, данным в ходе судебного заседания, ФИО1 написала ему, что ребенок заболел, у дочери рвота и понос розового цвета, а 05.02.2017 ему позвонили и сказали, что ребенок умер. ФИО1 обращалась за медицинской помощью, но анализы у ребенка не брали. Следователь сказал, что ребенок умер от инфекции, сын тоже этим вирусом заболел и в больнице лежал. 

Из оглашенных в порядке ч. 3 ст. 281 УПК РФ показаний ФИО22, данных в ходе предварительного расследования (т.2, л.д. 1-5) следует, что ФИО1 ему рассказала, что 28.01.2017 на дне рождения дочери ели торт, через два дня ФИО20 стала жаловаться на боли в животе, у неё начался понос. 01.02.2017 ФИО1 вызвала скорую помощь, сотрудники которой отвезли её и ФИО20 к врачу, который назначил лечение. ФИО1. говорила медицинским работникам, что у дочери «жидкий стул» розового цвета. Дочери стало лучше, но 04.02.2017 ей стало хуже, а утром 05.02.2017 она очень плохо себя чувствовала, ночью её вырвало, ФИО1 вызвала скорую помощь, которая госпитализировала ребенка в Новомосковскую городскую больницу, где дочь в этот же день умерла.

Согласно заключению экспертов № от 22.05.2017, смерть ФИО20, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, наступила от инфекционного заболевания кишечника с развитием инфекционно-токсического шока и полиорганной недостаточности. Согласно медицинским документам, смерть наступила 05.02.2017 в 13 часов 20 минут, что не противоречит результатам патологоанатомического вскрытия.

При исследовании трупа повреждений, кроме причиненных при оказании медицинской помощи, не обнаружено.

Клинический диагноз «кишечная инфекция» сотрудниками скорой медицинской помощи и врачом-педиатром детской поликлиники № 1 ГУЗ «Узловская районная больница» установлен не был, а врачами ГУЗ «Новомосковская городская клиническая больница» установлен правильно.

Для установления клинического диагноза «кишечная инфекция» сотрудниками скорой медицинской помощи и врачом-педиатром детской поликлиники №1 ГУЗ «Узловская районная больница» данных, согласно записей в мед. документах, было недостаточно и никаких мероприятий для уточнения диагноза не назначено.

При подозрении на кишечную инфекцию дополнительное исследование обязательно. На момент обращения за медицинской помощью 01.02.2017 г. по тяжести состояния ребенка госпитализация в стационар была желательна, но не обязательна.

Лечение сотрудниками скорой медицинской помощи не проводилось, лечение, назначенное врачом-педиатром для установленного диагноза было полным, лечение врачами ГУЗ «Новомосковская городская клиническая больница» проводилось в полном объеме.

Медицинская помощь, оказанная сотрудниками скорой медицинской помощи и сотрудником детской поликлиники № 1 ГУЗ «Узловская районная больница» частично не соответствовала порядку оказания медицинской помощи детям с инфекционными заболеваниями и приказу по маршрутизации детей с данной патологией.

На этапе оказания медицинской помощи врачом и фельдшером скорой медицинской помощи ребенок для осмотра был доставлен к врачу-педиатру, а не к врачу детскому инфекционисту в ГУЗ «ДИБ №4» г. Тулы.

На этапе оказания медицинской помощи врачом педиатром недооценена тяжесть состояния ребенка, не предложена госпитализация. Указанные недостатки прямой причинной связи с наступлением смерти ребенка не имеют.

Основной причиной прогрессирования заболевания и наступления смерти является отсутствие медицинской помощи с динамическим наблюдением и коррекцией лечения после назначений от 01.02.2017 года (т. 3, л.д. 41-47)

Эксперт ФИО27, заведующий отделом сложных экспертиз ГУЗ ТО «БСМЭ», разъясняя выводы данного заключения, в ходе допроса в судебном заседании указал, что клинический диагноз устанавливается на совокупности признаков, по которым можно его подтвердить. В данном случае имели место нарушения функции желудочно-кишечного тракта. На основании тех симптомов, которые были у ребенка 01.02.2017, можно было только заподозрить более тяжелое заболевание, но категорично утверждать нельзя. Жидкий стул и рвота характерны для группы патологий желудочно-кишечного тракта, это может быть как при «функциональном расстройстве желудочно-кишечного тракта», так и при инфекционном характере заболевания. Если врач уверен, что это инфекционное заболевание, то согласно приказу № 521 от 05.05.2012 «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи детям инфекционными заболеваниями» он должен направить ребенка к детскому инфекционисту и назначить дополнительное обследование. При подозрении или выявлении кишечной инфекции врач направляет на дополнительное обследование. Те симптомы, которые указала мать при обращении к врачу, говорят о том, что есть нарушения желудочно-кишечного тракта, но эти же симптомы могут быть и при инфекции. При таких симптомах, которые были у ФИО30, её желательно было направить на консультацию к врачу инфекционисту, но не обязательно. 

Под мероприятиями для уточнения диагноза понимаются дополнительные методы исследования и консультация детского инфекциониста. При подозрении на кишечную инфекцию анализы берутся либо в поликлинике, либо мать их приносит в поликлинику. Есть исследования, которые можно проводить в стационаре, а можно и амбулаторно. При диагнозе «функциональное расстройство желудочно-кишечного тракта» направлять или не направлять на дополнительное обследование решает лечащий врач. 

В момент первичного обращения диагноз ставится предварительный. В его понимании, «функциональное расстройство желудочно-кишечного тракта» не может быть окончательным диагнозом. Перечень диагнозов регламентирован «МКБ 10». 

Под словом госпитализация, которая на момент обращения была не обязательна, понимается направление ребенка на лечение для установления диагноза и проведения комплексного лечения в стационаре. Разъясняя вывод экспертов заключения № 56 о том, что госпитализация в стационар была не обязательна, и указание в качестве недостатков того, что не предложена госпитализация в их совокупности, пояснил, что на момент осмотра ребенка врачом педиатром, согласно записям, состояние ребенка было не тяжелым, т.е. госпитализация не требовалась, а с учетом исхода 05.02.2017 указано, что госпитализация желательна.

Скорая помощь по маршрутизации должна была доставить ребенка в четвертую детскую больницу г. Тулы, а повезла его в поликлинику. Они могли отвезти ребенка на прием к педиатру, но если везти по правилам маршрутизации, то надо было везти ребенка в Тулу. Вывод о нарушении маршрутизации указан с учетом исхода заболевания, поскольку ретроспективно имеется кишечная инфекция, а при данном диагнозе консультация врача инфекциониста обязательна. Ретроспективно учитывая заболевание, госпитализация должна была быть предложена. Согласно записям в амбулаторной карте, категоричных признаков, указывающих на госпитализацию нет.

Лечение для кишечной инфекции 01.02.2017 было назначено полное. Эти лекарства показаны детям и их назначают, они достаточно эффективны, если выполняются рекомендации врача. Это комплекс препаратов для лечения кишечной инфекции. Именно этих препаратов достаточно, данный комплекс препаратов назначается на первом этапе заболевания, в последующем в зависимости от динамики лечение корректируется. 

Действия медицинских работников по контрольной явке пациентов на уровне Министерства здравоохранения не регламентируется.

Пояснил, что причина смерти, указанная в обвинительном заключении по уголовному делу, в заключениях экспертов № от 22.05.2017, № от 07.08.2017, № от 25.07.2018, по сути одна и та же, только где-то написано более развернуто, противоречий нет.

Смерть ребенка наступила от кишечной инфекции. Это заболевание имеет прямую связь с наступлением смерти. Основной причиной явилась кишечная инфекция, но её прогрессирование, обусловлено отсутствием наблюдения за ребенком после 01.02.2017 и коррекции лечения согласно течению заболевания. Причиной смерти явилось заболевание, а причинами способствовавшими его прогрессированию и наступлению смерти от него, явилось отсутствие медицинской помощи с 01 по 05 февраля 2017 года. Прямая причинная связь всегда исходит от причины смерти. 

Диагноз заболевания у ФИО20 сотрудниками скорой помощи и врачом педиатром 01.02.2017 в итоге был поставлен неправильно. Но с учетом данных, которые были у ФИО28 на 01.02.2017 года, диагноз она поставила правильный. Причины заболевания выяснены достаточно полно. 

Формулировка «недооценена тяжесть» указана с учетом исхода заболевания 05.02.2017. На момент приема ребенка у врача в поликлинике, тяжесть заболевания с учетом записи в амбулаторной карте, установлена правильно, а с учетом исхода, по состоянию на 05.02.2017 неправильно.

Сотрудники скорой помощи лечение ребенка не проводили. Врач педиатр лечение, соизмеримо симптомам, назначил верное, а когда ребенок 05.02.2017 поступил в больницу, то там провели полный комплекс мероприятий. 

Чьи действия в большей степени связаны с наступлением смерти, разграничить нельзя, между неявкой на прием и наступлением смерти также имеется косвенная связь.

Врач должен выяснить и указать цвет стула в амбулаторной карте, в амбулаторной карте цвет стула не указан. Розовый цвет стула может зависеть от характера принимаемой пищи и от крови. Наличие крови в кале свидетельствует о патологическом процессе в желудочно-кишечном тракте. Это симптом многих заболеваний, в том числе и кишечной инфекции.

Принятие препаратов могло сгладить клиническую картину течения заболевания, но при недостаточном количестве это могло привести к прогрессированию заболевания.

Согласно заключению экспертов № от 07.08.2017, сведений о наличии хронических заболеваний у ФИО20 при жизни в представленной медицинской документации не зафиксировано.

Из перенесенных ФИО20 острых заболеваний согласно листа уточненных диагнозов отмечено: 25.12.14 г. - ОРЗ; 23.01.15 г. - функциональное нарушение пищеварения; 05.05.15 г. - бронхит (воспаление бронхов); 07.10.15 г. - тонзиллит (воспаление глоточных миндалин); 17.06.16г. - бронхит.

Смерть ребенка ФИО20, ДД.ММ.ГГГГ, наступила в результате острой кишечной инфекции по типу острого энтероколита (

<

данные изъяты>

Вышеуказанные патологические проявления объективно, полно и всесторонне обосновывает происхождение и течение заболевания, а также его исход.

Непосредственной причиной смерти ФИО20 явились тяжелые общие и местные осложнения кишечной инфекции в виде полиорганной недостаточности и ДВС синдрома. (т. 3, л.д. 56-81)

Согласно заключению экспертов № от 07.08.2017, диагноз: «Функциональное расстройство ЖКТ» ФИО20 врачом-педиатром детской поликлиники № 1 ГУЗ «Узловская районная больница» от 01.02.2017 г. был установлен неправильно, так как у пациента имелась клиническая картина острой кишечной инфекции, протекавшей в тот момент с синдромом энтероколита (жидкий стул до 5 раз в день, боли в животе). 

На основании данной клинической картины можно было установить правильный диагноз, что требовало регистрации диагноза кишечной инфекции и проведение обследования (посев кала, копрограмма), что могло явиться предпосылкой к госпитализации, а также проведения необходимых противоэпидемические мероприятий.

Установление «возможностей» медицинских учреждений выходит за пределы компетенции судебно-медицинской экспертной комиссии.

Несмотря на неверно установленный диагноз «функционального расстройства ЖКТ» лечение ФИО20 врачом-педиатром детской поликлиники № 1 ГУЗ «Узловская районная больница» в целом было назначено правильно, то есть общая тактика лечащего врача была верной. Лечение включало необходимые при вышеуказанных клинических проявлениях группы лекарственных средств энтеросорбенты («Энтеросгель»), антимикробные препараты («Энтерофурил») и ферменты («Мезим Форте») (в соответствии с Приказом Минздрава России от 20.12.2012 г. №1104н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при эшерихиозе тяжелой степени тяжести" (Зарегистрировано в Минюсте России 05.03.2013 № 27474, Приказом Минздрава России от 20 февраля 2013 г. №799н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при гастроэнтеритах вирусной этиологии тяжелой степени тяжести»).

Медицинская помощь ФИО20 01.02.2017 г. сотрудниками скорой медицинской помощи и детской поликлиники ГУЗ «Узловская районная больница» в целом оказана в соответствии с действующими регламентирующими документами, но с нарушениями принятого порядка (Приказ Минздравсоцразвития России от 5 мая 2012г. №521н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям с инфекционными заболеваниями", зарегистрирован в Минюсте РФ 10 июля 2012г., регистрационный №24867; Приказ Минздрава РФ от 20.06.2013 N 388н - Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи Действующая последняя редакция от 05.05.2016 - Зарегистрировано в Минюсте РФ 16.08.2013 N 29422 - Начало действия редакции 01.07.2016 СП 3.1.1.1117-13 «Профилактика острых кишечных инфекций»). Ребенок был доставлен на прием к врачу-педиатру поликлиники, а не в приемное отделение стационара. Оценить соответствие оказанной медицинской помощи стандартам оказания помощи невозможно, так как диагноз был установлен неверно, а стандартов оказания медицинской помощи по функциональной диспепсии у детей не разработано.

05.02.2017 г. сотрудниками скорой помощи медицинская помощь ФИО20 оказана с дефектами:

- не диагностированы осложнения острой кишечной инфекции;

- не начата инфузионная терапия.

Однако, диагноз был установлен правильно, и ребенок своевременно и по показаниям был госпитализирован в стационар.

При оказании медицинской помощи ФИО20 врачом-педиатром детской поликлиники № 1 ГУЗ «Узловская районная больница» был неправильно установлен клинический диагноз и вследствие этого не было назначено необходимое лабораторное обследование. При установлении правильного диагноза острой кишечной инфекции (острый энтероколит) ФИО20 необходимо было назначить лабораторное обследование (взятие анализов, крови, мочи, БАК-анализ и т.д.). 

Исходя из клинической картины, описанной в медицинской документации в период обращения за медицинской помощью 01.02.2017, показаний к немедленной госпитализации ФИО20 не было, (состояние удовлетворительное, активная и т.д.), но исходя из материалов дела имелись предвестники возможной опасности - запись вызова скорой помощи «розовый стул», что могло свидетельствовать либо о развитии синдрома гемоколита (воспаление толстого кишечника с наличием повреждений слизистой оболочки), либо о кишечном кровотечении, что требовало экстренной госпитализации в специализированный стационар.

Медицинская помощь ФИО20 сотрудниками Филиала № 1 ГУЗ «Новомосковская городская клиническая больница» была оказана правильно, своевременно и в соответствии с утвержденными медицинскими стандартами.

Сотрудниками Филиала № 1 ГУЗ «Новомосковская городская клиническая больница» были предприняты все необходимые меры для предотвращения смерти ФИО20

Неблагоприятный исход заболевания был обусловлен его тяжестью и характером, а также запоздалым оказанием специализированной медицинской помощи в связи с задержкой установления правильного диагноза (острой кишечной инфекции).

Между допущенными дефектами оказания медицинской помощи на всех этапах (амбулаторном и оказания скорой медицинской помощи) и наступившим летальным исходом ФИО20 усматривается причинно-следственная связь.

Однако, определяющим в неблагоприятном исходе явились тяжесть индивидуально обусловленного заболевания и вызвавший его возбудитель (энтерогеморрагическая эшерихия), а допущенные дефекты на всех этапах оказания медицинской помощи не позволили своевременно установить правильный диагноз и снижали эффективность лечебных мероприятий. В связи с изложенным установленная причинно-следственная связь между дефектами оказания медицинской помощи и неблагоприятным исходом имеет непрямой (косвенный) характер.

Отсутствие своевременного повторного обращения за медицинской помощью от 03.02.2017 при сохранении/усилении симптомов острой кишечной инфекции не позволили вовремя изменить тактику терапии (госпитализировать пациента, провести лабораторное обследование и специализированное лечение), то есть оказало отрицательное влияние и способствовало наступлению смерти. (т.3, л.д. 88-116 )

В качестве доказательств обвинения ФИО28 государственным обвинением также представлено:

Заявление ФИО22 от 10.02.2017, согласно которому он разрешил осмотреть квартиру, по адресу: 

<

адрес> (т.1, л.д. 38)

Протокол осмотра места происшествия с фототаблицей от 10.02.2017, согласно которому произведен осмотр 

<

адрес>, в ходе которого изъяты лекарства: «Мезим, «Мотилиум», «Нурорфен», «Активированный уголь». (т.1, л.д. 39-53)

Протокол выемки от 03.04.2017 с фототаблицей, согласно которому в ГУЗ «Новомосковская городская клиническая больница» изъят влажный гистологический архив, парафиновые банки, микропрепараты трупа ФИО20 (т.2, л.д. 226-231)

Протокол выемки от 02.06.2017, согласно которому в отделении скорой медицинской помощи произведена выемка карт вызова скорой медицинской помощи № от 01.02.2017 и № от 05.02.2017 и талонов к ним (т.2, л.д. 234-238) 

Протокол осмотра предметов (документов) с приложением от 19.12.2017, согласно которому осмотрены аудиозаписи разговоров диспетчеров отделения скорой медицинской помощи ГУЗ «УРБ» с ФИО1, карты вызова скорой медицинской помощи, талоны, амбулаторная карта ФИО20, лекарственные препараты и гистологический архив. Согласно разговору ФИО1 с диспетчером 01.02.2017, она сообщила диспетчеру о наличии у ребенка «розового поноса» 31.01.2017. В разговоре с диспетчером 05.02.2017 ФИО1 пояснила диспетчеру о прибытии первого числа на прием, нормализации состояния, и об ухудшении состояния ребенка 04.02.2017, наличии рвоты ночью. Согласно карте вызова № от 01.02.2017, ФИО20 поставлен диагноз «функциональное расстройство пищеварения», талон к данной карте вызова содержит основные анкетные данные ФИО20. Согласно карте вызова № от 05.02.2017, ФИО20 поставлен диагноз «клиническая инфекция неясной этиологии», и она доставлена в ГУЗ «УРБ», талон к данной карте вызова содержит основные анкетные данные ФИО20. В ходе осмотра данной амбулаторной карты ФИО20 установлено, что согласно записи от 01.02.2017 имеются жалобы на жидкий стул до 5 раз в день, боль в животе, удовлетворительном состоянии, диагнозе «ФРЖКТ». Имеются рекомендации по приему лекарств. (т.3, л.д. 127-134)

Вещественные доказательства 2 аудиозаписи разговоров диспетчеров отделения скорой медицинской помощи ГУЗ «Узловская районная больница» с ФИО1, карта вызова скорой медицинской помощи № от 01.02.2017 г. и талон к ней, карта вызова скорой медицинской помощи № от 05.02.2017 г. и талон к ней, амбулаторная карта ФИО20, лекарства: «Уголь активированный», «Мезим Форте», «Нурофен для детей», «Мотилиум», гистологический архив ФИО20 (т.3, л.д. 135-136)

Протокол установления смерти человека от 05.02.2017, согласно которому в 13 часов 20 минут констатирована смерть ФИО20 (т. 1, л.д. 190об.)

Протокол патологоанатомического вскрытия № от 27.02.2017 из которого следует, что установлен патолого-анатомический диагноз. 

<

данные изъяты>(т.1, л.д. 156-159)

Акт проверки ГУЗ «Узловская районная больница» территориальным органом Росздравнадзора по Тульской области от 30.05.2017, из которого следует, что врачом педиатром не проведена диагностическая работа, не назначены дополнительные методы лабораторных исследований, не отражено была ли рвота у ребенка, не уточнен у мамы цвет стула и примеси в стуле у ребенка, нет данных о питании ребенка после начала заболевания, не организован контроль повторных посещений врача педиатра (повторная явка на 03.02.2017 г.) 

Выявлены следующие нарушения: нарушение лицензионных требований п. 5 пп «а» Положения о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»), утвержденного Постановлением Правительства РФ от 16.04.2012 № 291; нарушение п. 5 приложения № 1 «Правила организации деятельности кабинета врача педиатра участкового» Порядка оказания педиатрической помощи, утвержденного приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 16.04.2012 г. № 366, не проведена диагностическая работа, не назначены дополнительные методы лабораторных исследований (не отражено была ли рвота у ребенка, не уточнен у мамы цвет стула и примеси в стуле ребенка, нет данных о питании ребёнка после начала заболевания). Лица, допустившее нарушения: Главный врач ГУЗ «Узловская районная больница» ФИО14, заведующая детской поликлиникой № 1 ГУЗ «Узловская районная больница» ФИО4, врач педиатр ФИО28 (т. 2, л.д. 207-211)

Копия диплома специалиста, выданного 25.06.2014 ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения РФ согласно которому ФИО28 освоила программу специалитета по специальности 060103 Педиатрия и успешно прошла государственную итоговую аттестацию, присвоена квалификация врача (т.1, л.д. 106)

Копия диплома, выданного 31.08.2015 ГБОУ ВПО «Астраханский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ согласно которому ФИО28 освоила основную образовательную программу послевузовского профессионального образования (интернатура), и ей присвоена квалификация врач (провизор) по направлению подготовки (специальности) «Педиатрия» (т.1, л.д. 107)

Копия сертификата специалиста, выданного 31.08.2015 ГБОУ ВПО «Астраханский государственный медицинский университет» Минздрава России, согласно которому ФИО28 допущена к осуществлению медицинской деятельности по специальности «Педиатрия» (т.1, л.д. 108)

Сопроводительное письмо ГУЗ «Узловская районная больница», согласно которому в распоряжение следствия представлен носитель с аудиозаписями вызова скорой медицинской помощи от 1 и 5 февраля 2017 года к ФИО20 (т.2, л.д. 240)

Запрос следователя ФИО16 от 10.02.2017 в ГУЗ «Узловская районная больница» о предоставлении копий карт вызова скорой помощи от 1 и 5 февраля 2017 года к ФИО20 (т.1, л.д. 74)

Сопроводительное письмо ГУЗ «УРБ» от 10.02.2017 № о направлении следователю СО по г.Узловая СУ СК РФ по Тульской области ФИО16 копий карт вызова № к ФИО20 (т.1, л.д. 75)

Запрос следователя СО по г.Узловая СУ СК РФ по Тульской области ФИО16 от 10.02.2017 в ГУЗ «Узловская районная больница» о предоставлении сведений о враче, принимавшем 01.02.2017 ФИО20 и выдаче её амбулаторной карты. ( т.1, л.д. 78-79) 

Сообщение ГУЗ «Узловская районная больница» от 10.02.2017 №, согласно которому 01.02.2017 ФИО20 принимал врач педиатр детской поликлиники № 1 ФИО28 (т.1, л.д. 80)

Приказ (распоряжение) главного врача ГУЗ «Узловская районная больница» ФИО14 о приеме работника на работу № от 26.09.2016 согласно которому с 26.09.2016 ФИО28 принята на должность врача педиатра-участкового детской поликлиники № 1 государственного учреждения здравоохранения «Узловская районная больница». Основание: трудовой договор от 26.09.2016 №. (т.1, л.д. 208)

Должностная инструкция врача педиатра-участкового ГУЗ «Узловская районная больница», утвержденная 26.09.2016 главным врачом ГУЗ «УРБ», в соответствии с которой врач педиатр-участковый должен знать Конституцию Российской Федерации, законы и иные нормативные правовые акты Российской Федерации в сфере здравоохранения, общие вопросы организации педиатрической помощи в Российской Федерации и работы больнично-поликлинических учреждений, родильного дома, детских дошкольных учреждений, школы, дома ребенка, детского дома, детского санатория, пункта неотложной помощи, станции скорой помощи и других учреждений, связанных с обслуживанием детей, правила выдачи справок и листков нетрудоспособности по уходу за больным ребенком в соответствии с действующей инструкцией, принципы диспансеризации здоровых детей и подростков, распределения детей по группам здоровья и группам «риска», вопросы диспансеризации больных детей и профилактики хронических форм заболеваний, санитарно-гигиенические и профилактические мероприятия по охране здоровья детей, противоэпидемические мероприятия в случае возникновения очага инфекции, взаимосвязь функциональных систем организма и их регуляцию, физиологическое развитие детей в различные возрастные периоды, основные вопросы патофизиологии, биохимии, иммунологии, генетики и других общемедицинских проблем, показатели гомеостаза в норме и патологии, основы водно-электролитного обмена, кислотно-щелочного баланса, возможные типы их нарушений и принципы коррекции, физиологию и патофизиологию системы кроветворения, кровообращения, дыхания, пищеварения и др., современные методы клинической и параклинической диагностики основных нозологических форм и патологических состояний, современную классификацию, клиническую симптоматику основных заболеваний и пограничных состояний детского возраста, этиологию и патогенез соматических и инфекционных заболеваний, современные методы терапии основных соматических и инфекционных заболеваний и патологических состояний, основы при различных видах патологии, принципы организации и проведения интенсивной терапии и реанимации в амбулаторных условиях и в стационаре. Согласно вышеуказанной инструкции врач педиатр-участковый выполняет следующие должностные обязанности: оценивает физическое и нервно-психическое развитие ребенка, школьную зрелость, оценивает детей по принадлежности к группам здоровья, дает рекомендации по воспитанию и вскармливанию, выделяет детей группы риска, получает информацию о здоровом и больном ребенке, выполняет перечень работ и услуг для диагностики заболевания, оценки состояния больного и клинической ситуации в соответствии со стандартом медицинской помощи, организует и проводит противоэпидемические мероприятия в очаге инфекции, оформляет и направляет в учреждение Роспотребнадзора экстренное извещение при выявлении инфекционного заболевания, ведет необходимую медицинскую документацию; (т.1, л.д. 109)

Заявление ФИО1 от 02.03.2017 о предоставлении в СО по г. Узловая СУ СК РФ по Тульской области амбулаторной медицинской карты на имя ФИО20 (т.1, л.д. 123)

Согласно заключению экспертов № от 25.07.2018, непосредственной причиной смерти ФИО20, ДД.ММ.ГГГГ г.р., явились тяжелые местные и общие осложнения в виде полиорганной недостаточности и ДВС-синдрома развившихся в результате острой кишечной инфекции по типу острого энтероколита (воспаления тонкого и толстого кишечника) с преимущественным поражением толстого кишечника (поперечно-ободочной, сигмовидной и прямой кишки) с формированием множественных язв слизистой оболочки толстой кишки.

Данный вывод подтверждается клинической картиной заболевания, результатами бактериологического, вирусологического, патологоанатомического и гистологического исследований.

По данным копии медицинской карты № стационарного больного ГУЗ «Новомосковская городская клиническая больница» смерть ФИО20 констатирована 05.02.2017 в 13:20.

По данным амбулаторной карты ФИО20 устанавливались следующие диагнозы:

25.12.14г.-ОРЗ;

23.01.15г. - функциональное нарушение пищеварения;

05.05.15г. - бронхит (воспаление бронхов);

07.10.15г. - тонзиллит (воспаление глоточных миндалин);

17.06.16г. - бронхит.

При исследовании трупа ФИО20 повреждений, кроме причиненных в результате медицинских манипуляций, не обнаружено.

Диагноз - «функциональное расстройство пищеварения» - несмотря на то, что в конечном итоге оказался ошибочным, был установлен 01.02.2017 г. врачом скорой помощи в соответствии с анамнезом и той клинической картиной, которая отражена в карте вызова скорой медицинской помощи №.

Основной задачей бригады скорой медицинской помощи является постановка, с использованием штатного оборудования, предварительного диагноза, оказание предусмотренного в каждом отдельном случае объема помощи и выбор тактики дальнейшего ведения больного (передача участковому врачу, специалистам поликлинического профиля или доставка в стационар).

В данном случае медицинская помощь больной не оказывалась, но тактика (доставка для осмотра специалистом) была верной.

Диагноз - «Функциональное расстройство ЖКТ» - оказавшийся в конечном итоге также ошибочным, был установлен врачом-педиатром детской поликлиники № 1 ГУЗ «Узловская районная больница» 01.02.2017 г. на основании жалоб, анамнеза, осмотра ребенка и соответствовал полученным объективным данным.

По имевшейся на тот момент клинической картине (боли в животе, частый жидкий стул), в плане дифференциальной диагностики можно было бы заподозрить наличие у ребенка кишечной инфекции и назначить соответствующее обследование (анализы крови, мочи, посев кала, копрограмма, консультация врача-инфекциониста и др.) с последующим уточнением диагноза, определением тактики ведения больной (стационарное лечение) и коррекцией медикаментозной терапии.

Назначенное ФИО20 01.02.2017 г. лечение, включавшее в себя назначение энтеросорбентов («Энтеросгель»), антимикробные препараты («Энтерофурил») и ферменты («Мезим Форте»), соответствовало поставленному врачом-педиатром диагнозу («Функциональное расстройство ЖКТ») и соответствовало общепринятой тактике терапии таких заболеваний, в том числе и кишечных инфекций.

Динамическое наблюдение за состоянием больной после 01.02.2017 г. с проведением необходимых методов обследования, сократило бы срок постановки правильного диагноза с назначением соответствующей медикаментозной терапии.

Общепринятая в медицине тактика ведения больных предусматривает обеспечение врачами контроля за повторными явками пациентов и передачей их другим специалистам для оказания соответствующей медицинской помощи.

На этапе лечения в условиях стационара ГУЗ «Новомосковская городская клиническая больница» медицинская помощь ФИО20 была оказана правильно, своевременно и в соответствии с утвержденными медицинскими стандартами. В ходе реанимационных мероприятий были предприняты все необходимые меры для предотвращения летального исхода.

В данном случае неблагоприятный исход заболевания был обусловлен тяжестью и характером патологических процессов, а также запоздалым оказанием специализированной медицинской помощи в связи с задержкой в постановке правильного диагноза.

Зафиксированная в медицинских документах клиническая картина состояния больной при осмотрах 01.02.2017 г. («...состояние удовлетворительное, активная...») срочной госпитализации не требовала.

01.02.2017 г. состояние ребенка оценено как «удовлетворительное», а при поступлении в стационар 05.02.2017 г. - как «крайне тяжелое».

Определить динамику тяжести состояния в промежуточный между указанными датами период не представляется возможным в связи с отсутствием медицинского наблюдения за больной.

Неявка ФИО20 на повторный прием 03.02.2017 г. оказала отрицательное влияние на исход болезни, поскольку не позволила вовремя изменить тактику лечения (госпитализировать больную, провести лабораторные методы обследования и назначить специализированную терапию).

На основании анализа представленной медицинской документации комиссия констатирует, что в ходе оказания медицинской помощи ФИО20 01.02.2017 г. имели место следующие недостатки:

На этапе скорой медицинской помощи:

-неполный сбор анамнеза (не уточнен цвет стула, не отражено, была ли рвота);

-неверная постановка диагноза;

-транспортировка больной не в стационар, а в поликлинику;

-небрежное ведение документации (дописки, исправления в карте вызова № от 01.02.2017 г.)

На поликлиническом этапе (осмотр врачом-педиатром):

-неполный сбор анамнеза;

-не проведена диагностическая работа (не назначены лабораторные и инструментальные методы исследования, консультация врача-инфекциониста);

-неверная постановка диагноза;

-не предложена госпитализация для уточнения диагноза;

-не обеспечен контроль за повторной явкой больной.

Обобщая изложенное, комиссия констатирует, что между перечисленными выше недостатками в оказании медицинской помощи и наступлением смерти ФИО20 имеется причинная связь, которая носит не прямой, а косвенный характер, поскольку определяющим в неблагоприятном исходе явилась тяжесть течения индивидуально обусловленных патологических процессов, вызванных инфекционным возбудителем (энтерогеморрагическая эшерихия), а допущенные недостатки не позволили своевременно установить правильный диагноз и тем самым снизили эффективность лечения больной в условиях стационара.

Первые клинические признаки заболевания (кишечная инфекция) появились 31.01.2017 г. в виде жидкого стула и болей в животе, которые были ошибочно оценены:

01.02.2017 г. (10:40-10:58) врачом скорой медицинской помощи как «функциональное расстройство пищеварения»;

01.02.2017 г. врачом - педиатром поликлиники ГУЗ «Узловская районная больница» как «ФРЖКТ» (функциональное расстройство желудочно-кишечного тракта) с назначением препаратов «Энтерофурил», «Мезим Форте», «Энтеросгель».

Эксперт ФИО17, разъясняя выводы указанного заключения, пояснил, что в амбулаторной карте при осмотре ребенка врачом отмечено, что имелись «жидкий стул» и боли в животе, которые она расценила как «функциональное расстройство желудочно-кишечного тракта». Эти симптомы имеют место быть именно при этом диагнозе. Клиническая картина соответствовала поставленному диагнозу «функциональное расстройство желудочно-кишечного тракта». На основании этих симптомов она правильно поставила диагноз, который в конечном итоге оказался ошибочным. Но у врача на тот период времени не было достаточно сведений, чтобы поставить правильный диагноз. На период первичного осмотра, явных, характерных признаков кишечной инфекции не зафиксировано. Для установления правильного диагноза нужно было обязательно провести дополнительное обследование, а именно взять анализы и направить ребенка на консультацию к врачу-инфекционисту. 

«Функциональное расстройство желудочно-кишечного тракта» это жидкий стул, признак патологии желудочно-кишечного тракта, а какой именно патологии, нужно уточнять. Это может быть в результате приема некачественной пищи, а также проявлением более серьезного заболевания. Жидкий стул и боли в животе могли быть и следствием нарушения диеты. 

Сразу сказать, что у ФИО20 есть признаки инфекции, педиатр не могла, так как без проведения дополнительного исследования поставить такой диагноз, как кишечная инфекция, невозможно, а признаки жидкий стул и боли в животе говорили на тот момент о «функциональном расстройстве желудочно-кишечного тракта». 

Врач при наличии функциональных расстройств со стороны желудочно-кишечного тракта всегда должен быть насторожен в отношении кишечной инфекции. Можно было заподозрить наличие кишечной инфекции, но доктор не заподозрил. При наличии настороженности нужно было направить пациента к врачу инфекционисту. По поводу возможности заподозрить инфекцию можно выносить различные оценки. 

Различные патологические процессы на начальных этапах имеют очень схожие симптомы. Для того, чтобы определиться в данном случае, какое именно заболевание, нужно провести дифференциальную диагностику целого ряда других заболеваний и состояний, которые сопровождаются подобного рода симптомами. Дифференциальная диагностика проводится в условиях поликлиники или стационара, это решает лечащий врач.

Есть общепринятая веками практика ведения больных, это описано в монографиях. Под этим понимается общепринятая тактика. Общепринятая тактика ведения больных - это то же, что и общепринятая тактика терапии, она обязательна на любых врачей. Каждый врач должен обладать сведениями общепринятой тактики ведения больных. Вывод о том, что общепринятая в медицине тактика ведения больных предусматривает обеспечение врачами контроля за повторными явками пациентов и передачей их другим специалистам для оказания соответствующей медицинской помощи, нормативными актами не регламентирован. 

По вопросу обязана ли была ФИО28 контролировать повторный прием ФИО20 пояснил, что есть должностная инструкция, в которой это должно быть указано, но это общепринятая тактика ведения больных, так делают врачи. Повторную явку ФИО20 должна обеспечивать мать, это не обязанность врача. 

При первичном приеме всегда ставится диагноз предварительный, пока не будет проведено полное обследование больного, в данном случае был поставлен диагноз «функциональное расстройство желудочно-кишечного тракта». ФИО28 должна была уточнить цвет кала, это относится к сбору анамнеза. Сбор анамнеза у трехлетнего ребенка проходит со слов мамы, все зависит от того, как мать расспрашивать. 

Скорая помощь и врач педиатр оценили состояние ребенка как удовлетворительное. Не было тревожных симптомов, которые бы требовали срочную госпитализацию. Под госпитализацией в данном случае подразумевается помещение ребенка в стационар для лечения. Доктор должен был предложить госпитализацию.

Врач при направлении ребенка в стационар должен руководствоваться состоянием ребенка. Состояние ребенка не требовало госпитализации при первичном осмотре. Если у доктора есть какие-либо сомнения, то можно назначить анализы, которые можно провести в условиях поликлиники. 

На 01.02.2017 диагноз «кишечная инфекция» не был поставлен, а был поставлен диагноз ««функциональное расстройство желудочно-кишечного тракта»», для лечения которого, назначенного лечения достаточно. Врач назначил те препараты, которые необходимо назначить при «функциональном расстройстве желудочно-кишечного тракта». Лечение было назначено с учетом поставленного врачом диагноза на первичном осмотре. Те препараты, которые были назначены при первичном осмотре, также применяются при лечении кишечной инфекции. По своим функциональным свойствам эти препараты могут благотворно влиять на организм.

Здесь нет двух заболеваний. Есть одно заболевание, которое 31.01.2017 проявилось болью в животе и «жидким стулом». Это первоначальные признаки основного заболевания, в результате которого наступила смерть. Но и эти же симптомы встречаются при простых «функциональных расстройствах желудочно-кишечного тракта».

Эксперты перечислили те недостатки, которые были в работе скорой помощи и врача педиатра в поликлинике. Конкретной, прямой причинной связи со смертью ребенка, они не имеют. Но эти недостатки привели к задержке постановки правильного диагноза. В данном случае, причиной смерти является кишечная инфекция, которая через свои осложнения привела к смерти ребенка.

Действия матери также повлияли на задержку диагностики, потому что отсутствие наблюдения также повлияло на позднюю диагностику. 

Признаки крови в кале должны натолкнуть врача на назначение дополнительных анализов. Нормативно-правовых актов, в которых указано, о том, что педиатр обязан был назначить конкретные виды лабораторных исследований, нет. 

Пояснил, что причина смерти, указанная в обвинительном заключении по уголовному делу, в заключениях экспертов № от 22.05.2017, № от 07.08.2017, № от 25.07.2018, по сути одна и та же, противоречий нет.

Исходя из описанной в амбулаторной карте ФИО20, карте вызова от 01.02.2017 и талоне к ней клинической картины, полного набора сведений, на основании которых 01.02.2017 можно было сделать вывод о наличии у ФИО20 заболевания, от которого впоследствии наступила её смерть, нет. В медицинских документах скорой медицинской помощи 01.02.2017 сведения о наличии кишечной инфекции не имеются.

Прямая причинно-следственная связь может быть установлена только между генетическими родственными факторами. Причиной данного заболевания явилась инфекция, которая повлекла за собой ряд осложнений, и в результате наступила смерть больной. Между инфекцией и смертью имеется прямая причинно-следственная связь. 

Этап оказания медицинской помощи больной сотрудниками скорой медицинской помощи закончился в тот момент, когда они привезли ребенка на прием к врачу. Диагноз заболевания у ФИО20 врачами ГУЗ «Новомосковская городская клиническая больница» поставлен правильно.

Допрошенная в судебном заседании в качестве эксперта ФИО18, заведующая детским инфекционным отделением Городской больницы № 11 г. Тулы пояснила, что «функциональное расстройство желудочно-кишечного тракта» относится к группе терапевтических диагнозов, и он не требует проведения противоэпидемиологических мероприятий. 

При первичном осмотре, как правило, врач скорой помощи и врач педиатр устанавливают предварительный диагноз. На основании жалоб, клинической картины, которую врач увидел, этот предварительный диагноз может быть одним из нескольких. Такая клиника может относиться к нескольким заболеваниям, а для уточнения диагноза, врач может назначать дополнительное обследование. По результатам дополнительного обследования устанавливается уже заключительный диагноз. 

Комплекс жалоб на боли в животе и «жидкий стул» может быть при разных заболеваниях. Симптомы частого жидкого стула, рвоты характерны для кишечной инфекции. В плане дифференциальной диагностики между рядом заболеваний 01.02.2017 нужно было назначить лабораторное обследование. Удовлетворительное состояние ребенка требовало назначения дополнительного обследования в плане диагностики и уточнения диагноза, это общепринятая тактика, утвержденного стандарта при «функциональном расстройстве желудочно-кишечного тракта» нет.

Есть стандартные начальные анализы, это анализ крови и мочи, копрограмма, с учетом жалоб на жидкий стул, а исходя из изменений в этих анализах уже можно было говорить о специфических назначениях лечения. В данном случае, диагноз «кишечная инфекция» не был установлен 01.02.2017. 

Эксперты делали ретроспективный анализ. Если ретроспективно на данную ситуацию смотреть, то консультация врача инфекциониста нужна. Недостатки в неполном сборе анамнеза выразились в том, что в амбулаторной карте указаны жалобы на жидкий стул и боли в животе, нет указаний на наличие рвоты у ребенка и крови в стуле. Врач педиатр должен уточнять цвет стула.

Объем лечения назначается в зависимости от характера текущего заболевания и текущего состояния ребенка. С учетом представленной клиники картины и описания объективного статуса на момент осмотра, объем лечения на 01.02.2017 был достаточен.

В настоящее время объем лечения при кишечных инфекциях это патогенетическая терапия. В нее входят энтеросорбенты, это препарат «Энтеросгель», это регидрационная терапия, это восстановление потерянного объема жидкости с рвотой и жидким стулом, ферментные препараты и антимикробные препараты. Они назначаются при определенных показаниях. Лечение соответствовало тому объему, которое указано в стандартах оказания медицинской помощи при кишечной инфекции. Только этими препаратами можно вылечить кишечную инфекцию при легких и среднетяжелых формах.

Розовый цвет стула может быть при нескольких ситуациях: при употреблении продуктов питания и крови в стуле. Кровь в стуле, свидетельствует о более серьезном поражении желудочно-кишечного тракта, для которого требуется больший объем дополнительного и инструментального исследования.

При описанной картине, и анамнезе, с учетом употребления продуктов, так как были диетические нарушения, диагноз, который был поставлен 01.02.2017, мог существовать.

Если бы 03.02.2017 привели ребенка на прием, это бы позволило оценить состояние ребенка, исходя из картины ускорить сроки постановки окончательного диагноза, можно было откорректировать терапию, если бы врач посмотрел ребенка.

«Энтеросгель», это энтеросорбент, он сорбирует на себя все токсины при кишечной инфекции. «Энтеросгель» и «Мотилиум» - разные препараты. «Мотилиум» это противорвотный препарат, в основном назначается детям до года. Исключение какого-либо из препаратов, которые прописал врач, могло снизить эффективность лечения.

Бактериологические анализы готовятся минимум 5 дней. Чтобы исключить кишечную инфекцию, нужно назначить бак посевы и копрограмму, эти анализы можно сдать в условиях поликлиники.

Врач должен контролировать повторную явку на прием пациента, но регламентирующих это документов нет. 

Допрошенный в качестве эксперта ФИО19, заведующий отделом организации экстренной медицинской помощи "Территориального центра медицины катастроф, скорой и неотложной медицинской помощи", пояснил, что при удовлетворительном состоянии ребенка его можно оставить и на амбулаторном этапе, а если состояние здоровья средней тяжести или тяжелое, то ребенка надо эвакуировать. Если раньше было написано в документах госпитализация, то везли сразу в стационар, а теперь написано эвакуировать, то можно как в поликлинику доставить для консультации, так и отвезти в стационар.

Приехавшая бригада скорой помощи должна была уточнить цвет стула у ребенка у матери, так как ребенок маленький. Если было бы установлено, что у ребенка розовый стул, тогда надо было бы госпитализировать ребенка, так как розовый стул, это уже настораживающий фактор. Сотрудник скорой медицинской помощи должен получать информацию и заносить в карту вызова в полном объеме, как это требует медицинская наука.

Если ребенку требуется госпитализация, то сотрудник скорой медицинской помощи говорит матери, что требуется госпитализация. Мать должна дать свое согласие или написать отказ. 

В случае отказа сотрудник обязан взять расписку у матери, и в доступной форме объяснить матери или опекуну сложность ситуации, если не лечить ребенка.

Отказ от госпитализации возможен где угодно, и дома и в поликлинике, и в стационаре. Сотрудники скорой медицинской помощи доставить ребенка на прием к педиатру без согласия родителей не могут.

Разъясняя вывод заключения экспертов № от 25.07.2018 об указании среди недостатков, допущенных на этапе оказания скорой медицинской помощи, не доставление ребенка в стационар пояснил, что ответ дан на основании исторической практики, в 98% случаев больной госпитализируется в стационар. Но то, что ребенок был доставлен на прием к педиатру, не является нарушением законодательства. В стационаре больше возможностей для постановки верного диагноза. Приказами это не регламентировано нигде, куда именно эвакуировать. Тактику доставки больного в поликлинику можно расценить как верную, все зависит от тяжести состояния больного.

Исследовав представленные доказательства, суд находит вину ФИО28 в причинении смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей, недоказанной, к указанному выводу суд пришел исходя из следующего. 

Как следует из осмотренной в судебном заседании карты вызова скорой медицинской помощи № от 01.02.2017, выезд осуществлен к ФИО20, зафиксированы жалобы на жидкий стул, ноющие боли в околопупочной области. Указано на ухудшение после употребления жареного сала, торта с кремом. Общее состояние – удовлетворительное, диагноз – «функциональное расстройство пищеварения», пациент доставлен в поликлинику. 

Из исследованной в судебном заседании медицинской документации – амбулаторной карты ФИО20 следует, что 01.02.2017 на приеме врачом собраны следующие данные: накануне поели торт и жареное сало. Жалобы на жидкий стул 2-й день, боль в животе в околопупочной области. Состояние удовлетворительное, кожа чистая. Стул жидкий, до 5 раз в день. Диагноз – ФРЖКТ. Назначено лечение лекарствами «Энтеросгель», «Мезим Форте» по ? таблетки 3 раза в день 7 дней, «Энтерофурил», а также диета. Явка назначена на 03.02.2017. Каких-либо записей в медицинской карте о наличии патологических примесей в рвоте, кале, пациента не содержится, из чего суд делает вывод, что об их наличии на приеме не сообщалось. 

Согласно осмотренной в судебном заседании карте вызова скорой медицинской помощи № от 05.02.2017, выезд осуществлен к ФИО20, зафиксированы жалобы на жидкий стул, рвоту. В анамнезе зафиксировано ухудшение состояния с 04.02.2017. Общее состояние – тяжелое, поставлен диагноз: «кишечная инфекция неясной этиологии», пациент доставлен в «НГКБ» в 10 часов 30 минут. 

Как следует из оглашенных в судебном заседании показаний подозреваемой ФИО28, данных в ходе предварительного расследования (т. 3, л.д. 149-156) её должностные обязанности изложены в должностной инструкции, с которой она ознакомлена при заступлении на должность. 01.02.2017 около 12 часов к ней пришел врач скорой медицинской помощи ФИО2, который сообщил о доставлении ФИО20 с жалобами на рвоту и жидкий стул. ФИО2 пояснил, что рвота была однократная. О том, что у ребенка жидкий стул с кровью, или что «стул» имеет розовый цвет, ФИО2 не говорил. Мать ребенка ФИО1 пояснила, что ФИО20 болеет с 31.01.2017, была единичная рвота и жидкий стул до 5 раз. На вопрос о характере стула ФИО1 пояснила, что жидкий стул был без особенностей, желтого цвета, без патологической примеси (зелени, слизи, крови) О том, что у ФИО20 жидкий стул с кровью, или жидкий стул розового цвета, ФИО1 ей не говорила. После употребления торта и картошки с салом у девочки появились первые симптомы расстройства кишечника, а именно однократная рвота и жидкий стул до 5 раз. Затем ФИО28 приступила к осмотру ребенка, температура была 36,5 градусов. При пальпации живота болезненности не отмечалось. Девочка была вялой, но в контакт вступала, отвечала на вопросы. Случай с ФИО20 не был тяжелым, состояние было удовлетворительное, температура в норме, признаков интоксикации и обезвоживания не имелось, ребенок был достаточно активным. Исходя из полученной информации о заболевании со слов ФИО1 и объективного осмотра самой девочки, был поставлен диагноз «Функциональное расстройство желудочно-кишечного тракта». Было назначено лечение «Энтеросгель», «Мезим Форте», «Энтерофурил» и диета, рекомендована явка на 03.02.2017 к педиатру. В сдаче анализов необходимости не было. По существующим стандартам при данном диагнозе назначение и проведение анализов не является обязательным. Оснований для госпитализации ФИО20 у неё не было. Считает, что неявка ФИО20 на повторный прием усугубила положение больного, и в случае повторной явки возможно было бы увидеть ухудшения и своевременно изменить тактику ведения больной. ФИО28 в амбулаторной карте ФИО20 указала анамнез болезни, жалобы, данные объективного осмотра и дату следующей явки, а также лечение. Она сказала ФИО1, что в случае ухудшения необходимо вызвать скорую медицинскую помощь и возможно госпитализироваться. Амбулаторную карту она передала ФИО1 для последующего визита к врачу, который будет осуществлять прием больных 03.02.2017, которым могла быть как она, так и другой педиатр. Участок, на котором проживает ФИО20, она не обслуживает. 03.02.2017 в период осуществления ею приема ФИО1 с дочерью к ней не явилась. Она не отслеживает поступающих к ней на прием больных, которые не относятся к её участку. Поступающий в дальнейшем может попасть на прием к другому педиатру, который также проводит прием больных, ориентируясь на сделанные записи прежним врачом в амбулаторной карте больного. Она должна была контролировать явку на повторный прием в случае, если расценила состояние ребенка как тяжелое или средней тяжести, а поскольку состояние ребенка было удовлетворительным, контроль за явкой на повторный прием должна была осуществлять мать ребенка. В соответствии с должностной инструкцией врача педиатра участкового обязанность контроля явки на повторный прием и осмотра на дому в случае неявки не входит в её полномочия и ничем не регламентированы.

Как следует из оглашенных в судебном заседании показаний обвиняемой ФИО28, данных в ходе предварительного следствия (т.3, л.д. 169-171) она пояснила, что в амбулаторной карте ФИО20 ею сделаны записи 01.02.2017 в тот момент, когда у нее на приеме были ФИО1 и ФИО20: «Накануне поели торт и жареное сало, жалобы на жидкий стул, 2-ой день боль в животе в околопупочной области. Состояние удовлетворительное. Кожа чистая. Зев без особенностей. Дыхание пуэрильное. Хрипов нет. COR (сердечные тоны ритмичные). Живот мягкий безболезненный. Стул жидкий до 5 раз в день. DS: Ф.Р.Ж.К.Т. Лечение «Энтеросгель, по 1,5 чайной ложки 3 раза в день 5 дней, мезим форте по 0,2 таблетки 3 раза в день в течение 7 дней во время или после еды, энтерофурил 100 по 5 мл. 3 раза в день 5 дней. Диета. Явка 03.02.2017. 

Показания, данные в ходе предварительного расследования, подсудимая ФИО28 подтвердила и в судебном заседании, показав, что 01.02.2017 у неё был прием. Примерно в 12 часов врачом скорой помощи ФИО2 была доставлена ФИО20 ФИО2 пояснил, что был вызов с жалобами на жидкий стул и рвоту, рвота была однократная. Ребенок зашел в кабинет с матерью. Объясняя указание в ходе предварительного следствия на «вялое» состояние ребенка пояснила, что под этим имела в виду эмоциональное состояние девочки, которой не нравилось находиться в медицинском кабинете, и не нравилась сама процедура осмотра, одновременно ребенок был достаточно активным. В силу возраста ребенок всех жалоб указать не мог, за него отвечала мать. С её слов ребенок заболел во второй половине дня 31.01.2017, у него была однократная рвота и жидкий стул до 5 раз. Жалобы были на жидкий стул и боль в животе. Мать сказала, что ребенок ел сало с картошкой, торт, и пил газированные напитки. Пока проходил опрос матери по симптомам, ребенку была проведена термометрия, его не лихорадило, повышенной температуры не было. ФИО28 осмотрела ребенка – зев, слизистую носа, произвела аускультацию легочных полей и сердца, провела поверхностную и глубокую пальпацию живота. Осмотр проводился в её кабинете № 5, на кушетке, ребенок на пальпацию реагировал безболезненно. О жалобах на боль в животе она указала со слов матери. Она уточняла у матери, присутствовала ли патологическая примесь в стуле ребенка, мать это отрицала. Этот вопрос она выясняла очень хорошо, объясняла, что такое патологическая примесь, это может быть примесь крови, примесь зелени, слизь, частички неперевареной пищи. Если в стуле имеются патологическая примесь или изменения, то это отражается в карточке, такого не было. Стул, был пусть даже жидкий, но без патологической примеси и изменений. Она поставила предварительный диагноз: «функциональное расстройство желудочно-кишечного тракта», что в классификации по МКБ 10 имеет кодировку К 59.9, и назначила лечение, которое включало диету, прием препаратов «Энтеросгель», «Энтерофурил»-кишечный антисептик, «Мезим Форте» – фермент, который улучшает пищеварение. Подозрения на наличие у ребенка кишечной инфекции у нее не возникло. Она была уверена в диагнозе, который был ею поставлен на основании жалоб, анамнеза заболевания, данных объективного осмотра. Она не интересовалась наличием у ФИО1 других детей, поскольку заболевание желудочно-кишечного тракта не заразное, это расстройство пищеварения. В медицинской карте она написала повторную явку на 03.02.2017 и сообщила об этом ФИО1, предупредив, что если улучшение не наступит до 03.02.2017, то она должна вызвать скорую помощь, либо прийти на прием раньше. Возражений и вопросов у матери не возникло, всё, что она указала в медицинской карте, мать прочитала. Проведение анализов не назначила, так как данный диагноз не требует сдачи анализа, дополнительные исследования инфекциониста, с учетом установленных ею данных, не требовались. Говоря о стандартах оказания медицинской помощи при данном диагнозе на предварительном следствии имела в виду, что для данного заболевания стандартов не разработано. Матери сказала, что если ребенку станет хуже, то надо явиться на прием раньше или вызвать скорую помощь, и отдала ей медицинскую карточку. Считает, что контролировать повторную явку в её обязанности не входит, это ответственность родителей. Поскольку мать сказала, что характер стула без особенностей, она решила, что ребенка можно отправить домой. Состояние ребенка 01.02.2017 было удовлетворительное, он шел с ней на контакт. Диагноз являлся предварительным, поэтому и надо было явиться 3 февраля для оценки течения заболевания, определить, помогает лечение в амбулаторных условиях, или нет. При трудоустройстве она подписывала документы, знакомилась с должностной инструкцией. Исходя из поставленного ею диагноза, на тот момент назначенных препаратов было достаточно. Такие симптомы как повышение температуры, вялость, снижение тургора, упругости кожи в отдельности не могут быть показателями кишечной инфекции. Если бы мама явилась 3 февраля, и было установлено, что ребенку не стало лучше, и клинические симптомы пошли по нарастающей, то нужно было бы госпитализировать ребенка. Кишечную инфекцию можно только заподозрить, если у ребенка повышается температура тела, при этом присутствуют примеси в стуле. 03.02.2017 ФИО20 с матерью не обязательно должна была попасть к ней на прием, поэтому она и отдала матери карту на руки. Отдав карту матери, она ответственность с себя сняла, так как это ребенок не с её участка. Матери было сказано, что можно обратиться на прием к любому педиатру с 8 утра до 18 часов, так как у них на участке нет участкового педиатра, не обязательно именно она должна была долечить ребенка. В их учреждении каждый день есть дежурный врач педиатр, 04.02.2017 также был дежурный врач в поликлинике. Они говорят родителям, что если станет хуже, то необходимо обратиться на прием к доктору раньше. У неё не было оснований для того, чтобы обеспечивать повторную явку ФИО20. Объясняя свои показания на предварительном следствии о том, что она должна была контролировать явку на повторный прием в случае, если расценила состояние ребенка как тяжелое или средней тяжести, пояснила, что данная обязанность также нигде официально не закреплена, но она бы так сделала, если бы посчитала это нужным. Применительно к той инфекции, которая была обнаружена у ФИО20, в их лаборатории могли бы провести анализы только на бактериальную этиологию. ФИО20 не смогла бы сдать анализы 01.02.2017, так как они прибыли поздно, они могли бы сдать анализы только 03.02.2017. Кровь сдается натощак. Индивидуализировать заболевание по анализам крови и мочи нельзя, нужно дождаться анализов кала, чтобы поставить диагноз «кишечная инфекция», необходима лабораторная диагностика. Гражданский иск, заявленный ФИО1, не признала.

Оценивая то, что ФИО28 в первоначальном допросе в ходе судебного заседания указала, в поликлинику на прием можно явиться с 8 до 20 часов, а впоследствии уточнила, что ею было сказано о возможности явиться на прием с 8 до 18 часов, суд учитывает, что данное уточнение мотивировано самой подсудимой, а также обосновывается представленной стороной защиты справкой ГУЗ «УРБ» о часах приема медицинскими работниками 03.02.2017. При этом суд учитывает, что 03.02.2017 ФИО20 в медицинское учреждение не прибывала, что сторонами по делу не оспаривается. 

Давая оценку уточнению ФИО28 о постановке предварительного диагноза, сделанному к первоначально данным в судебном заседании показаниям, суд исходит из того, что данное уточнение согласуется с ранее данными подсудимой показаниями о том, что она назначила ФИО20 повторную явку для того, чтобы наблюдать динамику, посмотреть, есть ли улучшение на фоне назначенного лечения, поэтому считает указанное уточнение достоверным, подтвержденным материалами дела. Указанное также подтверждается показаниями экспертов ФИО27 и ФИО17 и допрошенной в качестве эксперта ФИО18 о предварительном характере диагноза, поставленного при первичном приеме. 

Объясняя в судебном заседании расхождение записей в амбулаторной карте ФИО20 с показаниями, данными ею в ходе предварительного следствия о дозировке препарата «Мезим-Форте», ФИО28 пояснила, что правильной является запись, содержащаяся в медицинском документе – «1/2 таблетки», и о такой дозировке она и говорила ФИО1 во время приема 01.02.2017, а в протоколе допроса допущена ошибка. Указанное расхождение суд считает несущественным, поскольку, как следует из амбулаторной карты, находившейся на руках у ФИО1, в ней указана дозировка данного лекарства «1/2 таблетки» 

Показания ФИО28, данные в ходе предварительного следствия и в судебном заседании суд в их совокупности расценивает как достоверные, поскольку они не противоречивы, взаимодополняют друг друга, а имеющиеся в них расхождения не являются существенными и не влияют на правильное разрешение дела.

Согласно справке ГУЗ «Узловская районная больница» от 13.08.2018, 03 февраля 2017 года кроме ФИО28, дежурившей с 09 до 13 часов, в детской поликлинике вели прием с 8 до 12 часов врач ФИО23, с 9 до 15 часов фельдшер ФИО24, с 14 до 18 часов врач ФИО15, указанные сведения подтверждают тот факт, что 03.02.2017 ФИО20 могла поступить на прием как к ФИО28, так и к другому специалисту, при этом стороной обвинения не представлено достаточных доказательств того, что в случае обращения ФИО20 к другому специалисту, ФИО28 об этом факте была бы извещена.

Допрошенный по ходатайству стороны защиты специалист ФИО25, главный внештатный детский специалист по гастроэнтерологии департамента здравоохранения Министерства здравоохранения Тульской области, пояснила, что при обстоятельствах обращения 01.02.2017 с симптомами жидкого стула до 5 раз в день без примеси, рвоте, безболезненной пальпации живота, и при наличии погрешностей в питании диагноз «функциональное расстройство ЖКТ», вероятно, был поставлен верно. Если температуры не было, состояние ребенка на момент осмотра было не тяжелым. На момент осмотра данных о наличии кишечной инфекции не было, поэтому ребенок по своему состоянию не нуждался в консультации еще одного специалиста. Диагноз «функциональное расстройство ЖКТ» не предусматривает сдачу анализов, но даже если бы ФИО30 была направлена на анализы, то посев был бы готов через 5-7 дней. Несоблюдение назначений врача педиатра, вероятно, могло явиться причиной ухудшения состояния здоровья ФИО20 и впоследствии летального исхода. «Функциональное расстройство ЖКТ» и «кишечная инфекция» – два разных диагноза. На момент, когда доктор ставил диагноз «функциональное расстройство ЖКТ», убедительных данных о наличии кишечной инфекции у него не было, температуры и примеси в стуле не было. В большинстве случаев наличие температуры и лихорадки свидетельствует о наличии инфекции. Назначенный препарат «Энтерофурил» применяется для лечения острой кишечной инфекции. Наличие в кале розовых примесей свидетельствует о наличии воспалительного процесса. Если кал с розовыми примесями, лечебные мероприятия и медикаменты те же, и назначается дополнительное обследование, анализы. О наличии кровотечения говорит алая кровь в стуле, выделение крови сгустками. При условии, что у ребенка обнаружен стул с розовыми примесями, с учетом этих симптомов «Энтеросгеля», «Энтерофурила» и «Мезим форте» достаточно при начинающемся заболевании, так как у «Энтерофурила» широкий спектр действия. На момент обращения ребенка к доктору было больше убедительных данных о том, что это симптомы «функционального расстройства ЖКТ». Врачом было назначено лечение, и по результатам оценивается динамика состояния. Если у пациента есть повышенная температура, выделение крови или примеси в кале, токсикоз, обезвоживание, это говорит больше в пользу кишечной инфекции, в этом случае должны назначаться клинические анализы и бак посевы на флору. Явка на прием 03.02.2017 могла способствовать изменению тактики лечения и исхода заболевания. В настоящее время стандарты оказания медицинской помощи при «функциональном расстройстве ЖКТ» отсутствуют. На момент приема у педиатра состояние ребенка не требовало госпитализации. Доктор назначила адекватное лечение при «функциональном расстройстве ЖКТ».

Оценивая показания специалиста ФИО25, суд учитывает, что данные показания основаны на многолетнем профессиональном опыте работы в медицинской сфере и полученных специальных знаниях, соответствуют требованиям, предъявляемым к данному доказательству ч. 4 ст. 80 УПК РФ, поэтому считает данное доказательство относимым, допустимым и достоверным. 

Согласно приобщенной по ходатайству защитника копии трудового договора № от 26.09.2016, работник ФИО28, получая работу в должности врача педиатра-участкового детской поликлиники № 1 «ГУЗ Узловская районная больница» обязуется выполнять работу в соответствии с должностной инструкцией, вместе с тем, согласно должностной инструкции ФИО28, обязанности выяснять причины неявки пациентов на прием на неё не возложено.

Согласно «Порядку оказания медицинской помощи детям с инфекционными заболеваниями" утвержденному Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 05.05.2012 N 521н, то в соответствии с п. 1 указанного порядка, он устанавливает правила оказания медицинской помощи детям с инфекционными заболеваниями (далее-дети).

В соответствии с п. 5 указанного порядка, первичная врачебная медико-санитарная помощь детям осуществляется врачом-педиатром участковым в амбулаторных условиях.

При подозрении или выявлении у ребенка инфекционного заболевания, не требующего стационарного лечения по состоянию здоровья ребенка, врач-педиатр участковый при наличии медицинских показаний направляет ребенка на консультацию в детский кабинет инфекционных заболеваний медицинской организации для оказания ему первичной специализированной медико-санитарной помощи.

В соответствии с п. 14 указанного порядка, оказание медицинской помощи в стационарных условиях детям осуществляется по медицинским показаниям (тяжелое и среднетяжелое течение инфекционного заболевания; необходимость дополнительных клинических, лабораторных и инструментальных исследований для проведения дифференциальной диагностики; отсутствие клинического эффекта от проводимой терапии в амбулаторных условиях и при наличии эпидемических показаний). Лечение детей осуществляется в условиях стационара по направлению врача-педиатра участкового, выявившего инфекционное заболевание.

Как установлено в ходе судебного следствия, диагноз «кишечная инфекция» 01.02.2017 ФИО20 установлен не был. Подозрения на наличие данного заболевания с учетом собранного анамнеза, данных обследования у врача ФИО28 также не возникло, как не нашел педиатр с учетом установленных данных и оснований для проведения дополнительных исследований инфекциониста. Инфекционное заболевание выявлено не было. Кроме того, как следует из показаний допрошенного по делу эксперта ФИО27 при подозрении на кишечную инфекцию анализы берутся либо в поликлинике, либо мать их приносит в поликлинику. Эксперт ФИО17 пояснил, что дифференциальная диагностика проводится в условиях поликлиники или стационара, это решает лечащий врач. 

То, что обязательных оснований для госпитализации ФИО20 01.02.2017 у ФИО28 не имелось, подтверждается выводами заключения экспертов № от 22.05.2017 о том, что на момент обращения за медицинской помощью 01.02.2017 по тяжести состояния ребенка госпитализация в стационар не была обязательна.(т.3, л.д. 41-47), выводами заключения экспертов № от 07.08.2017 о том, что исходя из клинической картины, описанной в медицинской документации в период обращения за медицинской помощью 01.02.2017, показаний к немедленной госпитализации ФИО20 не было (т.3, л.д. 88-116) и заключению экспертов № от 25.07.2018, согласно которому зафиксированная в медицинских документах клиническая картина состояния больной при осмотрах 01.02.2017 срочной госпитализации не требовала. 

Приказ Минздравсоцразвития России от 16.04.2012 N 366н "Об утверждении Порядка оказания педиатрической помощи" утверждает Порядок оказания педиатрической помощи. Данный порядок устанавливает правила оказания педиатрической помощи медицинскими организациями независимо от их организационно-правовой формы. Вместе с тем, указанный документ не предусматривает возложения на врача-педиатра обязанности обеспечения контроля повторной явки пациентов для обследования.

Сторона обвинения ссылалась на «Стандарт первичной медико-санитарной помощи детям при острых кишечных инфекциях и пищевых отравлениях легкой степени тяжести», утвержденный приказом Министерства здравоохранения РФ от 09.11.2012 № 869н, согласно которому в 100% случаев применяется лабораторный метод исследования – «B03.016.010» «Копрологическое исследование» 

Вместе с тем, в графе «нозологические единицы» заболевание «функциональное расстройство желудочно-кишечного тракта», диагноз которого поставлен ФИО28 01.02.2017, не указано, в связи с чем указанный стандарт не является доказательством вины ФИО28 в совершении преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ, поскольку регулирует действия медицинских работников при других заболеваниях. Кроме того, нарушение конкретных пунктов данного стандарта ФИО28 органами следствия не вменялось.

Согласно справке ГУЗ «Новомосковская городская клиническая больница», время проведения полного бактериологического исследования клинического материала классическим методом с целью выделения и идентификации энтерогеморрагической кишечной палочки E.coli составляет 72 часа.

Оценивая указанную справку в совокупности с другими доказательствами по делу, в том числе показаниями специалиста ФИО31 о сроках изготовления анализов, несмотря на разные сроки изготовления анализов, суд исходит из того, что результаты указанного анализа не могли быть получены ФИО28 незамедлительно после его назначения, поскольку для его проведения требуется продолжительный период времени, исчисляемый несколькими сутками.

Согласно справке ГУЗ «Узловская районная больница» от 08.05.2018 №, бактерилологическая лаборатория анализы на энтерогеморрагическую B.coli не проводит. 

Оценивая представленную справку, суд учитывает, что в ходе проведенных исследований, как то указано в заключении экспертов №, от 07.08.2017, выявлена гемолизированная ДНК энтерогеморрагических E.Coli. (т. 3, л.д. 56-81), в связи с чем указанная справка не доказывает виновность ФИО28 в предъявленном ей обвинении.

В соответствии с истребованной по ходатайству стороны защиты копией протокола об административном правонарушении № от 18.04.2016, ФИО1 18.04.2016 ненадлежащим образом исполняет родительские обязанности по воспитанию дочери ФИО26, которая 18.04.2016 в магазине «Пятерочка», по адресу: 

<

...>, совершила хищение продуктов питания. Согласно постановлению от 25.04.2016 №, ФИО1 признана виновной в совершении правонарушения, предусмотренного ч. 1 ст. 5.35 КоАП РФ. 

Исследовав истребованные сведения об административном правонарушении ФИО1, суд приходит к выводу, что указанные сведения характеризуют личность потерпевшей, однако, не доказывают виновность ФИО28 

Несмотря на то, что свидетель ФИО9 в своих показаниях указала на то, что со слов ФИО1, повторная явка была назначена на 05.02.2017, суд исходит из того, что свидетелем разговора ФИО1 и ФИО28 ФИО9 не была, поэтому достоверно утверждать о содержании их разговора не может, в то время как из исследованных медицинских документов, а также со слов прямого свидетеля указанного разговора ФИО8 следует, что явка на повторный прием была назначена на 03.02.2017, в связи с чем суд считает, что показания ФИО9 о дате явки, назначенной ФИО20 – 05.02.2017 не доказывают виновность ФИО28 в инкриминируемом ей преступлении. 

Оценивая показания свидетеля ФИО6 о наличии у ФИО20 симптомов рвоты и стула с кровью, суд учитывает, что ФИО6 проводил лечение ФИО20 05.02.2017, в то время как прием ФИО20 у ФИО28 состоялся 01.02.2017, в связи с чем данные показания не свидетельствуют об осведомленности ФИО28 на момент приема о наличии симптома стула с кровью и не доказывают её виновность.

Оценивая расхождения в течении заболевания ФИО20, между изложенным свидетелем ФИО6 в его показаниях и зафиксированным в медицинской амбулаторной карте ГУЗ «УРБ» ФИО20, а также в показаниях ФИО1, допрошенных свидетелей по делу, суд также учитывает, что ФИО6 проводил лечение ФИО20 05.02.2017, в то время как прием ФИО20 у ФИО28 состоялся 01.02.2017, в связи с чем это не свидетельствует об осведомленности ФИО28 на момент приема об обстоятельствах заболевания ФИО20, ставших известными ФИО6, а, напротив, свидетельствует о непоследовательности показаний ФИО1 и сообщении ею разным медицинским работникам различных сведений об обстоятельствах болезни ФИО20 

Суд учитывает, что сообщение ФИО1 сведений о подробностях заболевания дочери ФИО22 не свидетельствует о сообщении ею тех же сведений 01.02.2017 во время приема у педиатра ФИО28 и не доказывает виновность ФИО28 по предъявленному обвинению.

Указание в заявлении ФИО22 от 10.02.2017 наименования населенного пункта «Брусянка» суд считает технической ошибкой, поскольку в соответствии с протоколом осмотра места происшествия от 10.02.2017, наименование населенного пункта звучит как пос. Брусянский. 

Указание в протоколе осмотра предметов (документов) от 19.12.2017 на то, что в соответствии с картой вызова № от 05.02.2017 по окончанию вызова ФИО20 была доставлена в ГУЗ «УРБ» суд считает явной технической ошибкой при составлении протокола, поскольку, как установлено в судебном заседании, и это подтверждается в том числе показаниями потерпевшей ФИО1, ФИО20 05.02.2017 была доставлена в больницу г. Новомосковска. 

Оценивая показания о том, что функциональное расстройство желудочно-кишечного тракта могло перейти инфекцию, данные в том числе свидетелями ФИО2, ФИО11, ФИО4, ФИО6, ФИО12, и показания ФИО5 о том, что некачественное лечение, оказанное матерью, могло вызвать кишечную инфекцию, суд учитывает, что данные лица в качестве специалистов не допрашивались, в связи с чем в этой части их показания являются их собственным мнением относительно развития заболевания, при этом суд учитывает показания специалиста ФИО25 о том, что «функциональное расстройство ЖКТ» и «кишечная инфекция» – это два разных диагноза, а также учитывает выводы заключения эксперта № от 25.07.2018 о том, что патологические процессы вызваны инфекционным возбудителем, в связи с чем показания указанных свидетелей в этой части суд считает недостоверными и не свидетельствующими о виновности ФИО28 в инкриминируемом ей преступлении. 

Оценивая противоречия в показаниях ФИО1, данных в ходе предварительного следствия и в судебном заседании относительно обстоятельств приобретения лекарства «Мотилиум», суд считает их несущественными, не влияющими на исход дела.

Суд учитывает, что сведения о кратности рвоты, сообщенные ФИО2 ФИО1 в ходе выезда, не свидетельствуют о сообщении тех же сведений педиатру ФИО28 ФИО2 в момент передачи пациента.

Что касается показаний ФИО1 о том, что она сообщала ФИО28 о наличии у ФИО20 «розового кала», суд считает данные показания недостоверными, поскольку данные показания опровергаются показаниями как самой ФИО28, так и свидетеля ФИО8, оснований не доверять которым у суда не имеется, кроме того, показания ФИО28 и ФИО8 о том, что ФИО1 в ходе приема не сообщала о наличии у ребенка розового кала подтверждаются осмотренной в судебном заседании медицинской документацией – амбулаторной картой ФИО20, где сведения о наличии кала розового цвета не зафиксированы.

Суд учитывает, что факт сообщения ФИО1 ФИО9 о наличии у ФИО20 стула с кровью, стула розового цвета, а также сообщение диспетчеру скорой медицинской помощи 01.02.2017 о «розовом стуле» не может свидетельствовать о сообщении указанных сведений 01.02.2017 врачу-педиатру во время приема в поликлинике. Кроме того, факт сообщения ФИО1 ФИО9 и ФИО22 о том, что она сообщала медицинским работникам 01.02.2017 о том, что у ФИО20 розовый кал, не может свидетельствовать о сообщении сотрудникам экипажа скорой помощи указанных сведений в действительности. 

Оценивая противоречия в показаниях ФИО1, данных в ходе предварительного следствия и в суде о связи появления розового стула у ФИО20 с употреблением крема с торта, суд приходит к выводу, что данное противоречие существенным не является, поскольку, как установлено в ходе судебного следствия, о наличии у дочери розового стула врачу педиатру она в любом случае не сообщила.

Оценивая данные в судебном заседании ФИО1 показания о том, что ФИО28 поставила ФИО20 диагноз «пищевое отравление», суд приходит к выводу об их недостоверности, поскольку то, что ФИО20 01.02.2017 поставлен диагноз «функциональное расстройство желудочно-кишечного тракта» подтверждается как показаниями самой ФИО28, так и записями, содержащимися в осмотренной в судебном заседании медицинской документации – амбулаторной картой ФИО20

Потерпевшая ФИО1 в ходе предварительного расследования, как это следует из её показаний, оглашенных в порядке ч. 3 ст. 281 УПК РФ указала, что педиатр говорила о необходимости явиться на прием 03.02.2017. (т.2, л.д. 169-172) Оценивая показания потерпевшей ФИО1 в части её заблуждения и неосведомленности относительно даты повторной явки, назначенной педиатром ФИО28 в ходе приема 01.02.2017, суд считает их недостоверными. Данные показания опровергаются показаниями самой ФИО1, данными в ходе предварительного расследования и оглашенными в судебном заседании, показаниями подсудимой ФИО28, свидетелей ФИО8, ФИО5, а также осмотренной в судебном заседании медицинской документацией – амбулаторной картой ФИО20, в которой разборчиво и недвусмысленно указана дата повторной явки – 03.02.2017. Таким образом, суд исходит из того, что потерпевшая ФИО1 достоверно знала о дате повторного приема – 03.02.2017, однако, на повторный прием ребенка не привела, не имея объективных причин для неявки. 

Оценивая показания ФИО1 о соблюдении назначений врача ФИО28 от 01.02.2017, суд приходит к выводу об их недостоверности по следующим причинам. Как следует из осмотренной в судебном заседании медицинской документации – амбулаторной карты ФИО20, 01.02.2017 врачом ФИО28 ей предписано принимать «Энтеросгель», «Мезим Форте», «Энтерофурил» в указанных врачом дозировках. Между тем, как установлено в ходе судебного следствия, и ФИО1 это не оспаривалось, она заменила назначенный препарат «Энтеросгель» другим препаратом – «Мотилиумом», который, как следует из показаний эксперта ФИО18, является совершенно другим препаратом, противорвотным, в то время как «Энтеросгель» - энтеросорбент, который сорбирует на себя все токсины, при кишечной инфекции. Поясняя первоначально о приобретении лекарства «Мотилиум» в аптеке после приема у ФИО28, потерпевшая впоследствии дала иные показания о том, что «Мотилиум» у неё уже имелся ранее, что свидетельствует о том, что она изначально не предприняла мер для обеспечения ребенка прописанными лекарствами в полном объеме, согласно предписаниям врача. Кроме того, количество таблеток «Мезим Форте», оставшихся после лечения ФИО20 и изъятых в ходе осмотра места происшествия, осмотренных в судебном заседании, явно не соответствует тому количеству данного лекарства, которое должно было остаться в случае его приема в течение хотя бы трех дней в дозировке, предписанной педиатром. Как следует из записей в амбулаторной медицинской карте ФИО20, повторная явка назначена на 03.02.2017, в указанный день, ФИО20 и ФИО1 к врачам на прием не явились. Таким образом, суд приходит к выводу о том, что назначенное врачом-педиатром ФИО28 01.02.2017 лечение ФИО20 должным образом не проводилось, а данные врачом рекомендации в полном объеме не выполнялись, о чем свидетельствует в том числе и непоследовательность показаний потерпевшей в части указания на даты, когда она давала ребенку лекарства.

Оценивая показания потерпевшей ФИО1 о том, что она не думала, что заболевание у ребенка серьезное, и в случае, если бы врач предупредил её о более серьезном развитии заболевания, она бы стала более бдительно наблюдать за состоянием ребенка, и попросила бы положить в больницу, что будучи предупрежденной о более тяжком заболевании и при тех симптомах, которые были у ребенка, она бы не стала ждать повторной явки 03.02.2017 и обратилась за медицинской помощью, суд исходит из того, что данные показания носят вероятностный, гипотетический характер, в связи с чем данные показания не доказывают вину ФИО28 в инкриминируемом ей преступлении. Вместе с тем, суд учитывает, что, как следует из показаний ФИО28, матери она сказала, что если ребенку станет хуже, то надо явиться на прием раньше или вызвать скорую помощь, и отдала карточку, что подтверждается показаниями свидетеля ФИО8. Одновременно в ходе рассмотрения дела установлено, что, несмотря на установленную педиатром на 03.02.2017 явку, ФИО20 в указанную дату к врачу не являлась, а факт выздоровления ФИО20 медицинскими работниками не устанавливался. 

Давая оценку противоречиям в показаниях ФИО28 и ФИО1 о сообщении ФИО1 на приеме 01.02.2017 педиатру о наличии у ФИО20 симптома рвоты, суд учитывает, что как подсудимой ФИО28, так и свидетелем ФИО8, являвшейся непосредственным очевидцем происходивших событий, указано о сообщении на приеме ФИО1 о наличии симптома рвоты, поэтому суд считает достоверными показания ФИО28 о том, что ФИО1 сообщила 01.02.2017 ей о наличии симптома рвоты, а показания ФИО1 в этой части - недостоверными. 

Показания потерпевшей ФИО1 о том, что ФИО28 не проводила замер температуры у ФИО20, суд считает недостоверным, поскольку он опровергается показаниями как самой ФИО28, так и записями в медицинской документации, осмотренной в судебном заседании, в которой зафиксирована установленная температура 36,5 ?

Оценивая противоречия в показаниях ФИО1, данных в ходе предварительного расследования и в суде о частоте рвоты у ФИО20 после приема у врача педиатра ФИО28 01.02.2017, суд исходит из того, что, несмотря на разницу в количестве случаев проявления данного симптома у ребенка, указанные сведения не являлись предметом изучения врачом педиатром ФИО28 01.02.2017, поскольку происходили в последующие после приема дни, и не доказывают вину ФИО28 по предъявленному обвинению. 

Сопоставляя показания свидетеля ФИО5 и потерпевшей ФИО1 в части противоречий о времени начала заболевания у ФИО20 суд учитывает, что сведения о начале заболевания у ФИО20 ФИО5 получила от ФИО1, что свидетельствует о том, что ФИО1 разным медицинским работникам сообщала разные сведения об обстоятельствах протекания заболевания ФИО20, вместе с тем для правильного разрешения дела определяющее значение имеют те сведения об обстоятельствах заболевания и его течения, которые стали известны педиатру ФИО28 01.02.2017. По этой же причине суд считает несущественными и противоречия в показаниях самой ФИО1 о дате, с которой у ФИО20 началось заболевание, поскольку, как установлено в ходе судебного следствия, ФИО1 сообщила ФИО28 о дате начала заболевания – 31.01.2017, что подтверждается как показаниями ФИО28 и ФИО1 об этом, так и записями в медицинской карте ФИО20 от 01.02.2017, согласно которым предъявлялись жалобы на жидкий стул 2-й день. 

Оценивая противоречия в показаниях ФИО1 в части сведений о симптомах заболевания, сообщенных ею бригаде скорой помощи 01.02.2017, суд также исходит из того, что для правильного разрешения дела определяющее значение имеют те сведения об обстоятельствах заболевания и его течения, которые стали известны педиатру ФИО28 01.02.2017. 

Как следует из предъявленного ФИО28 обвинения, 01.02.2017 в помещении детской поликлиники № 1 ГУЗ «Узловская районная больница», ФИО1 сообщила ФИО28 о симптомах заболевания, достаточных для постановки правильного диагноза. 

Вместе с тем, в соответствии с заключением экспертов № от 22.05.2017, для установления клинического диагноза «кишечная инфекция» врачом-педиатром данных, согласно записей в мед. документах, было недостаточно (т.3, л.д. 41-47) Указанный вывод подтверждается показаниями эксперта ФИО17, а также находит свое подтверждение в выводе заключения экспертов № от 07.08.2017, согласно которому для установления правильного диагноза требовалась регистрация диагноза кишечной инфекции и проведение обследования. (т.3, л.д. 88-116) В связи с вышеуказанным, указанное в предъявленном обвинении обстоятельство не находит своего подтверждения.

Органами предварительного расследования ФИО28 вменено, что она поставила малолетней ФИО20 неправильный диагноз – «функциональное расстройство желудочно-кишечного тракта», несмотря на то, что у последней имелась клиническая картина острой кишечной инфекции, протекавшая на тот момент с синдромом энтероколита.

Оценивая вывод заключения экспертов Санкт-Петербургского ГБУЗ «БСМЭ» № от 07.08.2017 о том, что 01.02.2017 у ФИО20 имелась клиническая картина острой кишечной инфекции, протекавшей в тот момент с синдромом энтероколита (жидкий стул до 5 раз в день, боли в животе) суд учитывает показания допрошенных по делу экспертов ГУЗ Тульской области «БСМЭ» ФИО17, пояснившего, что клиническая картина соответствовала поставленному диагнозу «функциональное расстройство желудочно-кишечного тракта», ФИО27, пояснившего, что с учетом данных, которые были у ФИО28 на 01.02.2017, диагноз она поставила правильный, показания заведующей детским инфекционным отделением ГУЗ «Городская клиническая больница № 11», врача-педиатра ФИО18, пояснившей, что при описанной картине и анамнезе, с учетом употребления продуктов, так как были диетические нарушения, диагноз, который был поставлен 01.02.2017, мог существовать. С учетом того, что, как установлено в ходе судебного следствия, симптомы, с которыми ФИО20 поступила в ФИО28 01.02.2017 характерны для различных заболеваний, в том числе и для функционального расстройства желудочно-кишечного тракта, вывод заключения экспертов № от 07.08.2017 о том, что у ФИО20 01.02.2017 была клиническая картина именно острой кишечной инфекции с синдромом энтероколита, суд считает необоснованным и недостоверным, не подтверждающим виновность ФИО28 в инкриминируемом преступлении, в связи с чем считает утверждение органов предварительного следствия, изложенное в предъявленном обвинении, о том, что у ФИО20 на момент приема педиатром 01.02.2017 имелась клиническая картина острой кишечной инфекции, протекавшей на тот момент с синдромом энтероколита, неподтвержденным. 

Вместе с тем, в соответствии с выводами заключением экспертов № от 25.07.2018, диагноз - «Функциональное расстройство ЖКТ» - оказавшийся в конечном итоге ошибочным, был установлен врачом-педиатром детской поликлиники № 1 ГУЗ «Узловская районная больница» 01.02.2017 г. на основании жалоб, анамнеза, осмотра ребенка и соответствовал полученным объективным данным. Указанный вывод находит свое подтверждение в показаниях свидетеля ФИО4, специалиста ФИО25, экспертов ФИО17, ФИО27, ФИО18 По этим основаниям суд отвергает довод обвинения о том, что ФИО28 был проигнорирован факт наличия у ФИО20 клинической признаков кишечной инфекции, имевшихся в том числе и за день до осмотра а также клинической картины кишечной инфекции в целом. 

Оценивая доводы о том, что ФИО28 01.02.2017 должна была назначить ФИО20 лабораторные исследования, консультации специалиста, которые содержатся в том числе в показаниях свидетеля ФИО6, экспертов ФИО17, ФИО18, то есть выполнить полный комплекс мер, направленных на уточнение диагноза, на который ссылается обвинение, суд исходит из следующего. Как установлено материалами дела, ФИО28 в ходе приема 01.02.2017 установила ФИО20 диагноз – «функциональное расстройство желудочно-кишечного тракта», назначила лечение, а также установила дату явки на прием – 03.02.2017. Как следует из трудового договора № от 26.09.2016, ФИО28 обязуется лично выполнять работу в соответствии с должностной инструкцией. В соответствии с должностной инструкцией врача педиатра – участкового, ФИО28 выполняет перечень работ и услуг для диагностики заболевания, оценки состояния больного и клинической ситуации в соответствии со стандартом медицинской помощи.(т.1, л.д. 109) В соответствии с п. 7 ст. 2 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" диагностика - комплекс медицинских вмешательств, направленных на распознавание состояний или установление факта наличия либо отсутствия заболеваний, осуществляемых посредством сбора и анализа жалоб пациента, данных его анамнеза и осмотра, проведения лабораторных, инструментальных, патолого-анатомических и иных исследований в целях определения диагноза, выбора мероприятий по лечению пациента и (или) контроля за осуществлением этих мероприятий. В соответствии со ст. 10 указанного закона, доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются в том числе применением порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи. В соответствии со ст. 37 указанного закона, медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации. Порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

По смыслу приказа Минздравсоцразвития России от 16.04.2012 N 366н "Об утверждении Порядка оказания педиатрической помощи" при наличии медицинских показаний врачи-педиатры участковые, направляют детей на консультации к врачам-специалистам медицинских организаций по специальностям. 

Как установлено в ходе судебного следствия, и это подтверждается выводами заключения экспертов № от 07.08.2017, стандартов оказания медицинской помощи по функциональной диспепсии у детей не разработано. Об отсутствии стандартов оказания медицинской помощи при «функциональном расстройстве желудочно-кишечного тракта» также указала в своих показаниях допрошенная в качестве эксперта ФИО18 В связи с вышеуказанным, конкретных, принятых в установленном порядке усредненных показателей частоты предоставления и кратности применения медицинских услуг, в том числе проведения лабораторных методов исследования, консультации у врачей-специалистов, применения лекарственных препаратов при диагнозе «функциональное расстройство желудочно-кишечного тракта» у детей нет, объема диагностических мероприятий, подлежащих обязательному проведению, не установлено. В данных условиях врач-педиатр участковый ФИО28, при отсутствии принятых в установленном порядке стандартов оказания медицинской помощи, на основании жалоб, анамнеза заболевания, данных объективного осмотра, также входящих в диагностический процесс, поставила пациенту диагноз, который, по её мнению, соответствовал полученным данным и не требовал привлечения специалиста по инфекционным заболеваниям. Эти же обстоятельства суд учитывает и при оценке выводов акта проверки ГУЗ «УРБ» территориальным органом Росздравнадзора по Тульской области от 30.05.2017, согласно которому педиатром не проведена диагностическая работа, не назначены дополнительные методы лабораторных исследований и выводов заключения экспертов № от 25.07.2018 о том, что на поликлиническом этапе недостатком оказания медицинской помощи является то, что не проведена диагностическая работа (не назначены лабораторные и инструментальные методы исследования, консультация врача-инфекциониста). Оценивая доводы указанного акта о неотражении наличия у ребенка рвоты и неуточнения у матери цвета стула и примеси в стуле, суд находит их несостоятельными, поскольку, как установлено в ходе судебного следствия, педиатр ФИО28 располагала сведениями о проявлении симптома рвоты, а также выясняла у матери сведения о характеристиках стула ребенка. Тот факт, что указанные обстоятельства наравне со сведениями о питании ребенка после начала заболевания не отражены в амбулаторной карте, не свидетельствует о том, что данные сведения оставлены подсудимой без внимания, на чем настаивает обвинение. Таким образом, выводы акта проверки ГУЗ «УРБ» территориальным органом Росздравнадзора по Тульской области от 30.05.2017 не доказывают виновность ФИО28 

Суд, оценивая показания ФИО18, допрошенной в качестве эксперта, назвавшей среди недостатков в сборе анамнеза то, что в амбулаторной карте нет указаний на наличие рвоты, крови в стуле, исходит из того, что, как было установлено в ходе судебного следствия, указанные обстоятельства врачом-педиатром ФИО28 на приеме выяснялись, и то, что полученные сведения о цвете стула и наличии рвота не отражены в амбулаторной карте, не свидетельствует о том, что данные сведения оставлены подсудимой без внимания.

Кроме того, суд исходит из того, что сам факт того, что 01.02.2017 ФИО20 не назначены анализы, а также не назначена консультация специалиста не может свидетельствовать о том, что её смерть наступила в результате отсутствия указанных медицинских назначений, поскольку, как следует из заключения экспертов № от 22.05.2017 и показаний эксперта ФИО27, разъяснившего данный вывод, основной причиной смерти явилась кишечная инфекция, но её прогрессирование, обусловлено отсутствием наблюдения и коррекции лечения согласно течению заболевания, что подтверждается выводами заключений экспертов № от 07.08.2017 о том, что отсутствие своевременно повторного обращения за медицинской помощью от 03.02.2017 г. при сохранении/усилении симптомов острой кишечной инфекции не позволили вовремя изменить тактику терапии, то есть оказало отрицательное влияние и способствовало наступлению смерти. (т.3, л.д. 88-116), и выводами заключения экспертов № от 25.07.2018 о том, что неявка ФИО20 на повторный прием 03.02.2017 оказала отрицательное влияние на исход болезни, поскольку не позволила вовремя изменить тактику лечения. 

При этом сомневаться в квалификации врача ФИО28 у суда оснований не имеется, поскольку её квалификация подтверждается как исследованными в судебном заседании документами о получении медицинского образования (т.1, л.д. 106-107) и характеристикой по месту работы, согласно которой ФИО28 зарекомендовала себя как грамотный врач (т.1, л.д. 213), так и документами представленными стороной защиты в качестве характеризующих личность подсудимой – благодарственным письмом за добросовестный труд в системе здравоохранения Узловского района, а также дипломом Министерства здравоохранения Тульской области конкурса общественного признания «Любимый доктор» за любовь к своему делу, высокий профессионализм и доброе сердце. 

Кроме того, в соответствии с ч. 1 ст. 252 УПК РФ, судебное разбирательство проводится только в отношении обвиняемого и лишь по предъявленному ему обвинению. То, что ФИО20 не назначены инструментальные методы исследования, а также она не направлена на консультацию врача-инфекциониста при поступлении 01.02.2017, подсудимой органами следствия не вменялось.

Суд считает, что показания о необходимости контроля явки пациента, данные свидетелем ФИО4, а также показания о связи необходимости контроля врачом явки пациента исходя из состояния его здоровья, данные свидетелями ФИО12, ФИО13, ФИО14, а также самой подсудимой, не доказывают вину ФИО28 в инкриминируемом ей преступлении, поскольку, как установлено в ходе судебного следствия, каких-либо документов, возлагающих данную обязанность на ФИО28, не имеется. Показания свидетеля ФИО13 о том, что когда 03.02.2017 ФИО20 не явилась на прием, ФИО28 должна была сама либо через участковую медсестру выяснить причины неявки и организовать повторный осмотр ребенка на дому являются личным убеждением свидетеля, не основаны на конкретных нормативных актах, и не подтверждают виновность ФИО28 в инкриминируемом ей преступлении.

Анализируя доводы обвинения ФИО28 в части того, что в связи с неправильной постановкой диагноза ФИО20 не было назначено лечение в условиях медицинского стационара, суд учитывает следующее. Как следует из выводов заключения экспертов № от 22.05.2017, на момент обращения за медицинской помощью 01.02.2017 по тяжести состояния ребенка госпитализация в стационар не была обязательна (т.3, л.д. 41-47), выводы заключения экспертов № от 07.08.2017 говорят о том, что исходя из клинической картины, описанной в медицинской документации в период обращения за медицинской помощью 01.02.2017, показаний к немедленной госпитализации ФИО20 не было (т.3, л.д. 88-116), согласно заключению экспертов № от 25.07.2018, зафиксированная в медицинских документах клиническая картина состояния больной при осмотрах 01.02.2017 срочной госпитализации не требовала, указанные выводы находят свое подтверждение в показаниях экспертов ФИО17 и ФИО27 

По вышеуказанным основаниям суд оценивает показания свидетеля ФИО6 о наличии оснований, предусматривающих госпитализацию при жидком стуле и частой рвоте и документов, это регламентирующих, как необоснованные и не доказывающие виновность ФИО28 Показания свидетеля ФИО6 о том, что при первом обращении ФИО20 01.02.2017 при симптомах неоднократного жидкого стула и рвоты он поставил бы диагноз «кишечная инфекция» суд считает также необоснованными и не доказывающими вину ФИО28 в предъявленном обвинении, поскольку эти показания носят гипотетический, предположительный характер, а сам ФИО6 01.02.2017 ФИО20 не принимал и объективно оценить её состояние не имел возможности.

Оценивая довод обвинения о том, что ФИО28 не выяснила длительность заболевания ФИО20, суд учитывает, что в осмотренной в судебном заседании медицинской документации – амбулаторной медицинской карте ФИО20, педиатром указано, что ребенок предъявляет жалобы второй день. Кроме того, потерпевшая ФИО1 указала на предварительном следствии в ходе допроса о том, что сообщила педиатру, что жалобы у ребенка появились во второй половине 31.01.2017, об этом же в своих показаниях указала и подсудимая ФИО28. При таких обстоятельствах суд считает указанный довод обвинения необоснованным.

Оценивая вывод заключения экспертов № от 22.05.2017 и основанный на нем довод обвинения о том, что ФИО28, недооценила тяжесть состояния больной, суд учитывает показания эксперта ФИО27, который в ходе допроса в судебном заседании, разъясняя данное им заключение, указал, что формулировка «недооценена тяжесть» дана с учетом исхода заболевания 05.02.2017, а на момент приема ребенка у врача в поликлинике, с учетом записи в амбулаторной карте, тяжесть установлена правильно. Таким образом, суд считает недоказанным утверждение органов предварительного следствия о том, что ФИО28 недооценила тяжесть состояния ФИО20 в момент осмотра. 

Довод обвинения о том, что ФИО28 не предприняла необходимых мер к постановке правильного диагноза входит в противоречие с доводом этого же обвинения в том, что она в указанные в обвинении время и месте собрала анамнез, в том числе приняла жалобы на состояние здоровья ФИО20 от её матери ФИО1, которая сообщила о симптомах заболевания, достаточных для постановки правильного диагноза, при этом суд учитывает показания допрошенных по делу экспертов ФИО17, пояснившего, что на момент осмотра клиническая картина соответствовала поставленному диагнозу «функциональное расстройство желудочно-кишечного тракта», ФИО27, пояснившего, что с учетом данных, которые были у ФИО28 на 01.02.2017, диагноз она поставила правильный, ФИО18, пояснившей, что при описанной картине и анамнезе, с учетом употребления продуктов, так как были диетические нарушения, диагноз, который был поставлен 01.02.2017, мог существовать. Кроме того, согласно показаниям эксперта ФИО17, у ФИО28 не было достаточно сведений, чтобы поставить правильный диагноз, на период первичного осмотра, явных, характерных признаков кишечной инфекции не зафиксировано. В связи с вышеуказанным довод обвинения о достаточности сообщенных ФИО1 в момент приема сведений для постановки правильного диагноза исследованными доказательствами не подтвержден, а обвинением не доказан.

При таких обстоятельствах утверждение обвинения о том, что данных клинической картины на момент приема 01.02.2017 ФИО30 педиатром было достаточно для постановки правильного диагноза, назначения необходимого лабораторного обследования и лечения в условиях медицинского стационара суд считает необоснованным и неподтвержденным исследованными доказательствами.

Как указано органом предварительного следствия в предъявленном обвинении, ФИО28 назначила пациенту лечение в виде приема медикаментов «Энтеросгель», «Мезим форте», «Энтерофурил» и отправила ФИО20 домой, назначив ей амбулаторное лечение, чем лишила возможности оказания ей своевременной, полной, адекватной тяжести состояния ребенка квалифицированной медицинской помощи в стационарном медицинском учреждении.

В то же время, согласно выводам заключения экспертов № от 22.05.2017, лечение, назначенное врачом-педиатром для установленного диагноза было полным. Выводы заключения экспертов № от 07.08.2017 говорят о том, что лечение ФИО20 врачом-педиатром детской поликлиники № 1 ГУЗ «Узловская районная больница» в целом было назначено правильно, то есть общая тактика лечащего врача была верной. Лечение включало необходимые при вышеуказанных клинических проявлениях группы лекарственных средств – энтеросорбенты («Энтеросгель»), антимикробные препараты («Энтерофурил») и ферменты («Мезим Форте») Согласно заключению экспертов № от 25.07.2018, назначенное ФИО20 01.02.2017 лечение соответствовало поставленному врачом-педиатром диагнозу и соответствовало общепринятой тактике терапии таких заболеваний, в том числе и кишечных инфекций. Как пояснила в судебном заседании допрошенная в качестве эксперта ФИО18, заведующая детским инфекционным отделением ГУЗ «Городская больница № 11», врач-педиатр, имеющая сертификаты по специальности «Педиатрия» и «Инфекционные болезни», стаж работы по специальности врача-педиатра более 19 лет, по специальности инфекциониста более 7 лет, объем лечения назначается в зависимости от характера текущего заболевания и текущего состояния ребенка. С учетом представленной клиники картины и описания объективного статуса на момент осмотра, объем лечения на 01.02.2017 был достаточен. Лечение соответствовало тому объему, которое указано в стандартах оказания медицинской помощи при кишечной инфекции. О том, что лечение для кишечной инфекции было назначено полное, пояснил в своих показаниях и эксперт ФИО27

При таких обстоятельствах суд считает предъявленное ФИО28 обвинение в лишении ФИО20 возможности оказания ей своевременной, полной, адекватной тяжести состояния пациента медицинской помощи неподтвержденным. 

Показания свидетеля ФИО6 о том, что назначенные ФИО28 препараты помогают только в легких случаях, не могут служить доказательством виновности ФИО28 в предъявленном ей обвинении, поскольку данные показания являются личным суждением свидетеля, носят неконкретный, предположительный характер, не указано, в каких случаях данные препараты могут дать положительный эффект, а сам ФИО6, являясь врачом анестезиологом-реаниматологом, 01.02.2017 ФИО20 не осматривал, поэтому был лишен возможности оценить реальное состояние больной на момент обращения. 

Согласно предъявленному обвинению, ФИО28 в период с 3 по 5 февраля 2017 года не предприняла мер к выяснению причин неявки ФИО20 и не обеспечила медицинскую помощь с динамическим наблюдением по месту жительства последней и коррекцией лечения после назначений от 01.02.2017 Вместе с тем органы следствия оставили без своего внимания тот факт, что в должностной инструкции ФИО28 не содержится указаний на её обязанность выяснять причины неявки пациентов на прием. Не представлено сторонами и других доказательств, из которых бы следовало о наличии у педиатра такой обязанности. Кроме того, органы предварительного следствия не учли при предъявлении обвинения и то обстоятельство, что ФИО28 01.02.2017 принимала ФИО20 в связи с тем, что на участке, на котором проживала ФИО20, отсутствовал участковый педиатр, в связи с чем амбулаторная карта пациента и была вручена после осмотра ФИО1 – для обращения к дежурному педиатру 03.02.2017, которым могла быть как ФИО28, так и другой специалист. Указанные обстоятельства подтверждается показаниями как самой ФИО28, так и показаниями свидетелей ФИО4, ФИО8, ФИО12, ФИО13 и ФИО14. Таким образом, неявка ФИО20 на повторный прием 03.02.2017 сделала невозможным дальнейшее оказание ей медицинской помощи с динамическим наблюдением и коррекцией лечения после назначений от 01.02.2017 и доведение лечения ребенка до конца с целью сохранения его здоровья и спасения жизни. Достаточных доказательств того, что в случае неявки ФИО20 03.02.2017 на прием ФИО28 была обязана обеспечить ей оказание медицинской помощи с динамическим наблюдением по месту жительства суду не представлено. Таким образом, вменение подсудимой ФИО28 того, что она в период с 3 по 5 февраля 2017 года не предприняла мер к выяснению причин неявки ФИО20 и не обеспечила медицинскую помощь с динамическим наблюдением по месту жительства последней и коррекцией лечения после назначений от 01.02.2017 является необоснованным и не подтвержденным материалами дела.

По этой же причине суд считает выводы акта проверки ГУЗ «УРБ» территориальным органом Росздравнадзора по Тульской области от 30.05.2017, согласно которым педиатром не организован контроль повторных посещений врача, не подтверждающими обвинение ФИО28 

Оценивая выводы заключения экспертов № от 25.07.2018 о том, что общепринятая в медицине тактика ведения больных предусматривает обеспечение врачами контроля за повторными явками пациентов и передачей их другим специалистам для оказания соответствующей медицинской помощи, а также указание в качестве недостатка оказания помощи врачом-педиатром необеспечение контроля за повторной явкой больной, суд учитывает показания эксперта ФИО17, согласно которым, нормативно-правовыми актами обеспечение контроля за повторными явками пациентов и передачей их другим специалистам не регламентировано. Оценивая указанные выводы в совокупности с показаниями эксперта ФИО17, суд учитывает, что данные выводы не подтверждены нормативными актами, в которых бы содержалось указание на подобную обязанность врача, а также были перечислены формы и методы осуществления врачом контроля явки пациента на повторный прием, в связи с чем суд признает данные выводы необоснованными и не доказывающими виновность ФИО28 в предъявленном ей обвинении. По тем же основаниям суд признает необоснованными и не доказывающими виновность ФИО28 показания допрошенной в качестве эксперта ФИО18, в части того, что врач должен контролировать повторную явку пациента на прием.

То, что смерть ФИО20 наступила от острой кишечной инфекции по типу острого энтероколита 

<

данные изъяты>. 

Как следует из предъявленного обвинения, дефекты оказания медицинской помощи, допущенные ФИО28 при обследовании и лечении ФИО20, привели к запоздалой диагностике острой кишечной инфекции и оказали отрицательное влияние на исход заболевания, и, как следствие, лишили ФИО20 возможности сохранения либо продления жизни, ненадлежащее исполнение ФИО28 своих профессиональных обязанностей по оказанию квалифицированной медицинской помощи повлекло смерть ФИО20 

Суд, исследовав представленные сторонами доказательства, данный вывод следствия считает не доказанным по следующим основаниям. 

Как следует из выводов заключения экспертов № от 22.05.2017, основной причиной прогрессирования заболевания и наступления смерти является отсутствие медицинской помощи с динамическим наблюдением и коррекцией лечения после назначений 01.02.2017. Эксперт ФИО27, разъясняя указанный вывод, пояснил, что основной причиной смерти явилась кишечная инфекция, но её прогрессирование, обусловлено отсутствием наблюдения за ребенком и коррекции лечения согласно течению заболевания. Отсутствие наблюдения после 01.02.2017 года способствовало прогрессированию заболевания. Причиной смерти явилось заболевание, а причинами способствовавшими, явилось отсутствие медицинской помощи с 01 по 05 февраля 2017 года. При этом эксперт также указал, что прямая причинная связь всегда исходит от причины смерти. Смерть наступила от кишечной инфекции. Это заболевание имеет прямую связь с наступлением смерти. Косвенная связь между неявкой на прием и наступлением смерти также имеется.

Указанные выводы согласуются с заключением экспертов № от 07.08.2017, согласно которому определяющим в неблагоприятном исходе явилась тяжесть индивидуально обусловленного заболевания и вызвавший его возбудитель. Отсутствие своевременного повторного обращения за медицинской помощью от 03.02.2017 при сохранении/усилении симптомов острой кишечной инфекции не позволили вовремя изменить тактику терапии, то есть оказало отрицательное влияние и способствовало наступлению смерти.

С указанными выводами согласуются и выводы заключения эксперта № от 25.07.2018, согласно которым неявка ФИО20 на повторный прием 03.02.2017 оказала отрицательное влияние на исход болезни, поскольку не позволила вовремя изменить тактику лечения. Определяющим в неблагоприятном исходе явилась тяжесть индивидуально обусловленных патологических процессов, вызванных инфекционным возбудителем. Эти обстоятельства подтверждаются и показаниями эксперта ФИО18, согласно которым при явке 03.02.2017 на прием, можно было оценить состояние, исходя из картины ускорить сроки постановки окончательного диагноза и откорректировать терапию.

Оценивая вывод заключения экспертов № от 22.05.2017 о том, что клинический диагноз «Кишечная инфекция» сотрудниками скорой медицинской помощи установлен не был, суд учитывает, что, как следует из показаний свидетеля ФИО5, фельдшера скорой медицинской помощи ГУЗ «Узловская районная больница», и это подтверждается осмотренной в судебном заседании картой вызова медицинской помощи № от 05.02.2017, ею 05.02.2017 ФИО20 был поставлен диагноз «кишечная инфекция неясной этиологии» Таким образом, с учетом того, что скорая медицинская помощь дважды, 1 и 5 февраля 2017 года доставляла ФИО20 в медицинские учреждения, указанный вывод экспертов в части указания на неустановление сотрудниками скорой помощи диагноза «кишечная инфекция» 05.02.2017, суд считает недостоверным.

Оценивая выводы заключения экспертов № от 22.05.2017 о том, что на этапе оказания медицинской помощи врачом и фельдшером скорой помощи ребенок был доставлен к врачу-педиатру, а не к врачу детскому инфекционисту, суд учитывает показания эксперта ФИО27, что данный вывод указан с учетом исхода заболевания, поскольку ретроспективно имеется кишечная инфекция. При этом суд также учитывает и то, что доставление к врачу-педиатру скорой помощью осуществлено 01.02.2017, когда данный диагноз «кишечная инфекция» ни сотрудниками скорой помощи, ни врачом-педиатром еще поставлен не был, в этой связи наименование медицинского учреждения и его местонахождение существенного значения для правильного разрешения дела не имеет. 

Оценивая вывод заключения экспертов № от 07.08.2017 о допущенном нарушении, выразившемся в доставлении ребенка на прием к врачу-педиатру, а не в приемное отделение стационара, суд учитывает показания сотрудников скорой медицинской помощи ФИО2 и ФИО3 о том, что ФИО1 от предложенной ими 01.02.2017 госпитализации отказалась, что не отрицала и сама ФИО1 при допросе в судебном заседании, вместе с тем, данный вывод не подтверждает виновность ФИО28 по предъявленному обвинению.

Оценивая вывод заключения экспертов № от 25.07.2018 о том, что тактика врача скорой помощи в форме доставки для осмотра специалистом была верной в совокупности с показаниями ФИО19, допрошенного в качестве эксперта о том, что под эвакуацией понимается как доставка пациента в поликлинику для консультации, так и в стационар, а на основании сложившейся исторической практики в большинстве случаев больной госпитализируется в стационар, суд считает необоснованным вывод заключения экспертов № от 25.07.2018 о допущенном на этапе скорой помощи недостатке в виде транспортировки больной не в стационар, а в поликлинику. 

Одновременно, достаточных доказательств, опровергающих вывод заключения экспертов № от 07.08.2017 о допущенных сотрудниками скорой медицинской помощи 05.02.2017 дефектах (не диагностированы осложнения острой кишечной инфекции, не начата инфузионная терапия), суду не представлено. 

Оценивая вывод заключения экспертов № от 25.07.2018 об указании в качестве недостатка оказания медицинской помощи на этапе скорой помощи неполный сбор анамнеза (не уточнен цвет стула, не отражено, была ли рвота) суд исходит из показаний свидетелей ФИО2, пояснившего, что цвет стула ребенка уточнялся у матери, а также мать сообщала о симптоме рвоты, ФИО3, пояснившего, что ФИО1 не говорила о розовом цвете стула у дочери, и приходит к выводу что, отсутствие описания наличия и формы проявления конкретных симптомов заболевания в медицинской документации не свидетельствует о том, что медицинским работником указанные обстоятельства не уточнялись, поэтому считает данный вывод эксперта необоснованным. По той же причине суд считает необоснованным и вывод эксперта о неполном сборе анамнеза на поликлиническом этапе, поскольку отсутствие конкретных записей относительно обстоятельств заболевания в амбулаторной карте не свидетельствует о том, что данные сведения врачом-педиатром не выяснялись.

В соответствии с ч. 1 ст. 252 УПК РФ, судебное разбирательство проводится только в отношении обвиняемого и лишь по предъявленному ему обвинению. 

Как следует из обвинительного заключения, обвинение в совершении преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ, предъявлено врачу-педиатру детской поликлиники № 1 ГУЗ «Узловская районная больница» ФИО28

Обвинение сотрудникам скорой медицинский помощи ГУЗ «Узловская районная больница», а также медицинским работникам ГУЗ «Новомосковская городская клиническая больница» не предъявлялось, в связи с чем суд рассматривает действия ФИО28 в рамках предъявленного ей обвинения. 

Оценивая вывод заключения экспертов № от 25.07.2018 о неверной постановке диагноза на этапе скорой помощи 01.02.2017, суд учитывает, что данный диагноз был установлен согласно выводам этого же заключения, в соответствии с анамнезом и той клинической картиной, которая отражена в карте вызова №. 

Оценивая вывод заключения экспертов № о том, что врачом педиатром не предложена госпитализация ФИО20, суд исходит из показаний эксперта ФИО27, который, разъясняя указанный вывод, пояснил, что данный вывод основан на ретроспективной оценке заболевания, с учетом исхода заболевания 05.02.2017, а на момент осмотра пациента врачом-педиатром, согласно записям, состояние ребенка было не тяжелым, то есть, госпитализация не требовалась. 

Возможность заподозрить наличие более тяжелого, чем функциональное расстройство желудочно-кишечного тракта заболевания, о которой указали в своих показаниях эксперты ФИО27, ФИО17 и о которой говорится в выводе заключения экспертов № от 25.07.2018, является понятием субъективным, основанным на предположениях и моделировании ситуации, и, с учетом того, что, как установлено в ходе судебного следствия, имевшиеся у ФИО20 симптомы заболевания, о которых на момент приема стало известно ФИО28 были достаточны для постановки диагноза «функциональное расстройство желудочно-кишечного тракта», а явных признаков кишечной инфекции 01.02.2017 не имелось, в этой части возникает неустранимое сомнение о возможности подсудимой заподозрить наличие более тяжкого заболевания, в том числе и кишечной инфекции, которое в соответствии с ч. 3 ст. 14 УПК РФ толкуется в пользу подсудимой.

Кроме того, как следует из показаний эксперта ФИО27, симптомы нарушения функций желудочно-кишечного тракта в виде рвоты, поноса бывают как при инфекционном заболевании, так и при функциональном расстройстве желудочно-кишечного тракта. 

То обстоятельство, что такие симптомы как жидкий стул и боли в животе характеры в том числе для функционального расстройства желудочно-кишечного тракта, опровергает довод обвинения и о том, что уже по таким признакам можно диагностировать кишечную инфекцию, поскольку данный довод носит предположительный характер.

Оценивая вывод заключения экспертов № от 22.05.2017 о том, что при подозрении на кишечную инфекцию дополнительное исследование обязательно, суд исходит из того, что врач-педиатр ФИО28 01.02.2017 в ходе осмотра ФИО20 кишечную инфекцию не заподозрила, о чем свидетельствуют записи в медицинской карте об установленном диагнозе – функциональное расстройство желудочно-кишечного тракта, и диагноз «кишечная инфекция» ею поставлен не был, то есть, заболевание выявлено не было.

Проверяя вывод заключения экспертов № от 07.08.2017 о том, что для установления правильного диагноза требовалась регистрация диагноза кишечной инфекции и проведение обследования, что могло явиться предпосылкой к госпитализации и проведению необходимых противоэпидемических мероприятий, суд также исходит из того, что при наличии симптомов, характерных для различных заболеваний, и отсутствии явных признаков заболевания «кишечная инфекция», врачом педиатром установлен диагноз «функциональное расстройство желудочно-кишечного тракта», обязательных стандартов лечения которого не предусмотрено. 

Оценивая указание в заключении экспертов № от 07.08.2017 о наличии предвестников возможной опасности – записи вызова скорой помощи «розовый стул», суд исходит из того, что, как установлено в ходе рассмотрения дела, указанными сведениями ФИО28 не располагала, как и не располагала сведениями о наличии крови в кале ФИО20

Оценивая вывод заключения экспертов № от 25.07.2018 о неверной постановке диагноза на поликлиническом этапе, суд исходит из того, что данный диагноз был установлен согласно выводам этого же заключения, на основании жалоб, анамнеза, осмотра ребенка и соответствовал полученным объективным данным, в связи с чем вывод о неверной постановке диагноза на поликлиническом этапе не доказывает виновность ФИО28 в инкриминируемом ей преступлении. 

Вывод заключения экспертов № от 25.07.2018 о том, что недостатком оказания медицинской помощи на поликлиническом этапе является то, что не предложена госпитализация для уточнения диагноза, а также показания эксперта ФИО17 о том, что врач должен был предложить госпитализацию, суд считает необоснованными и не доказывающими виновность ФИО28, поскольку они не согласуются с выводами этого же заключения о том, что зафиксированная клиническая картина состояния больной 01.02.2017 срочной госпитализации не требовала, и опровергаются выводами заключения экспертов № от 22.05.2017, о том, что на момент обращения за медицинской помощью 01.02.2017 по тяжести состояния ребенка госпитализация в стационар не была обязательна (т.3, л.д. 41-47), заключения экспертов № от 07.08.2017, что исходя из клинической картины, описанной в медицинской документации в период обращения за медицинской помощью 01.02.2017, показаний к немедленной госпитализации ФИО20 не было (т.3, л.д. 88-116), а также противоречат показаниям самого ФИО17, согласно которым не было тревожных симптомов, которые бы требовали срочную госпитализацию.

По смыслу ч. 2 ст. 109 УК РФ под ненадлежащим исполнением профессиональных обязанностей понимается поведение лица, полностью или частично не соответствующее официальным требованиям или предписаниям, предъявляемым к лицу, в результате чего наступает смерть потерпевшего. Обязательным условием для привлечения лица к уголовной ответственности является установление правовых предписаний, регламентирующих поведение лица в той или иной профессиональной сфере. Отсутствие соответствующей правовой нормы (правил поведения) свидетельствует и об отсутствии самого общественно опасного деяния, поскольку в таком случае нельзя установить отношение лица к тем или иным правовым предписаниям (профессиональным обязанностям) В связи с этим суд, оценивая показания эксперта ФИО17 об обязательности для любых врачей общепринятой тактики ведения больных учитывает, данное суждение не имеет под собой нормативной основы, поэтому считает показания эксперта в этой части необоснованными и не подтверждающими обвинение ФИО28

Оценивая выводы заключения эксперта экспертов № от 25.07.2018 о том, что первые клинические признаки заболевания (кишечная инфекция) появились 31.01.2017 в виде жидкого стула и болей в животе, которые впоследствии были ошибочно оценены врачом скорой помощи и врачом-педиатром в совокупности с показаниями ФИО1, пояснившей, что симптоматику у дочери стала замечать 30.01.2017, суд исходит из того, что определяющее значение для оценки действий врача-педиатра ФИО28 имеют сведения о симптомах заболевания и обстоятельствах их появления, сообщенные ей ФИО1 в ходе приема 01.02.2017, на основании которых и был поставлено диагноз, в связи с чем данный вывод не свидетельствует о виновности ФИО28 в инкриминируемом ей преступлении. 

Суд учитывает и то обстоятельство, что наряду с другими установленными факторами, оказавшими влияние на исход заболевания, вывод о наличии причинно-следственной связи между действиями или бездействием исключительно врача-педиатра ФИО28 и наступлением смерти ФИО20 не был сделан ни в одной из проведенных по уголовному делу экспертиз, как не указан и ни одним из допрошенных в судебном заседании лиц, поэтому довод о том, что ненадлежащее исполнение ФИО28 своих профессиональных обязанностей по оказанию квалифицированной медицинской помощи ФИО20 повлекло смерть ФИО20 основан на предположениях и не доказан представленными доказательствами. 

Как установлено в ходе судебного следствия, врач педиатр ФИО28 01.02.2017 в ходе приема назначила ФИО20 явиться на прием 03.02.2017. В указанную дату, несмотря на то, что факт выздоровления врачом зафиксирован не был, ФИО20 на прием не явилась, как не явилась и 04.02.2017, несмотря на ухудшение состояния здоровья. 

Оценивая доводы стороны защиты об ответственности потерпевшей ФИО1 за то, что она не обеспечила повторную явку на прием к врачу 03.02.2017 ФИО20, в совокупности с доводами о неблагополучном состоянии квартиры ФИО1 и неправильном питании ФИО20 предшествовавшем заболеванию последней, ненадлежащем исполнением ФИО1 своих родительских обязанностей, суд исходит из положений ч. 1 ст. 252 УПК РФ, согласно которой судебное разбирательство проводится только в отношении обвиняемого и лишь по предъявленному ему обвинению. Обвинение ФИО1 по данному делу не предъявлялось, в связи с чем суд считает данные доводы защиты не имеющими отношения к данному делу. 

Вместе с тем, учетом того, что у законного представителя ФИО20 - ФИО1, как это установлено в ходе судебного следствия, не было объективных препятствий для организации явки дочери ФИО20 на осмотр 03.02.2017 к врачу, ФИО1, фактически отказавшись от предоставления дальнейшей квалифицированной медицинской помощи своей дочери, не обеспечила её прибытие в поликлинику на медицинский осмотр, как это было предписано врачом ФИО28 и обратилась за медицинской помощью только 05.02.2017 в связи с ухудшением состояния ребенка.

При этом неявка ФИО20 на повторный прием в медицинское учреждение не зависела от действий ФИО28, связанных с выполнением возложенных на неё в соответствии с должностной инструкцией обязанностей. 

По смыслу ч. 2 ст. 109 УК РФ, несовершение необходимого действия либо совершение запрещаемого действия должно быть обязательным условием наступившего последствия, т.е. таким условием, устранение которого (или отсутствие которого) предупреждает последствие.

Кроме того, при наличии таких обстоятельств как: дефекты оказания медицинской помощи сотрудниками скорой помощи, несоблюдение предписаний врача-педиатра по лечению, неявка на повторный прием 03.02.2017, обвинением не доказано, что смерть ФИО20 наступила в связи с действиями или бездействием именно ФИО28

При таких обстоятельствах невозможно говорить о том, что ненадлежащее исполнение ФИО28 своих профессиональных обязанностей по оказанию квалифицированной медицинской помощи повлекло смерть ФИО20, как это указано в предъявленном ФИО28 обвинении. 

На основании изложенного, суд приходит к выводу, что исследованные в суде доказательства ни каждое в отдельности, ни в совокупности не устанавливают вины ФИО28 в причинении ФИО20 смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения ФИО28 своих профессиональных обязанностей. 

В связи с вышеуказанным, невозможно сделать вывод о виновности ФИО28 в наступлении смерти ФИО20 вследствие ненадлежащего исполнения ею своих должностных обязанностей.

Поскольку совершение ФИО28 преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ, не доказано, она подлежит оправданию по основанию, предусмотренному п. 3 ч. 2 ст. 302 УПК РФ, то есть за отсутствием в её деянии состава преступления, и в отношении неё следует постановить оправдательный приговор. 

Гражданский иск ФИО1 на сумму 2 000 000 (два миллиона) рублей, предъявленный к ФИО28, о компенсации вреда, причиненного в результате смерти дочери ФИО20, суд, в соответствии с ч. 2 ст. 306 УПК РФ, оставляет без рассмотрения.

Вопрос о вещественных доказательствах разрешить в соответствии со ст. 81-82 УПК РФ.

На основании изложенного и руководствуясь ст.ст. 296-299, 302-306, 309 УПК РФ, суд

приговорил:

ФИО28 признать невиновной и по предъявленному обвинению в совершении преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ, оправдать в соответствии с п. 3 ч. 2 ст. 302 УПК РФ, за отсутствием в её деянии состава преступления, признав за ней право на реабилитацию. 

Меру пресечения в виде подписки о невыезде и надлежащем поведении, избранную в отношении ФИО28, отменить. 

Разъяснить ФИО28, что возмещение вреда, связанного с уголовным преследованием, производится в порядке, предусмотренном главой 18 и ст. 399 УПК РФ.

Гражданский иск ФИО1 на сумму 2 000 000 (два миллиона) рублей, предъявленный к ФИО28, о компенсации вреда, причиненного в результате смерти ФИО20, оставить без рассмотрения, разъяснить ФИО1, что оставление судом гражданского иска без рассмотрения не препятствует последующему его предъявлению и рассмотрению в порядке гражданского судопроизводства.

Вещественные доказательства: 2 аудиозаписи телефонных разговоров диспетчера скорой медицинской помощи ГУЗ «Узловская районная больница» с ФИО1, карту вызова скорой медицинской помощи № от 01.02.2017 и талон к ней, карту вызова скорой медицинской помощи № от 05.02.2017 г. и талон к ней, амбулаторную карту ФИО20 хранить при уголовном деле; по вступлении в законную силу настоящего приговора лекарственные препараты: «Уголь активированный», «Мезим Форте», «Нурофен для детей», «Мотилиум»- вернуть ФИО1, гистологический архив – уничтожить.

Приговор суда может быть обжалован в течение 10 суток со дня его провозглашения в Судебную коллегию по уголовным делам Тульского областного суда, путем подачи апелляционных жалобы, представления в Узловский городской суд Тульской области. 

В случае подачи апелляционной жалобы или представления оправданный вправе ходатайствовать о своем участии в рассмотрении уголовного дела судом апелляционной инстанции, поручать осуществление своей защиты свободно избранному им защитнику, о чем следует указать в апелляционной жалобе. 

Председательствующий А.Н. Романюк Приговор вступил в законную силу 05.12.2018.