Мотивированное 

решение

 суда изготовлено 11.07.2024г.

Дело 2-75/2024

50RS0035-01-2023-006663-09

РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

04 июля 2024 года

Подольский городской суд Московской области в составе:

Председательствующего судьи Волковой А.В.,

С участием прокурора Жуковой Я.В.,

При помощнике ФИО4,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску ФИО3 к ООО «ММЦ Медикал он Групп – Подольск» о возмещении вреда здоровью, причиненного ненадлежащим качеством оказанных медицинских услуг, взыскании компенсации морального вреда, штрафа, судебных расходов,

УСТАНОВИЛ:

ФИО3, уточнив исковые требования, обратился в суд с иском к ответчику, просит взыскать в качестве материального ущерба, причиненного некачественно оказанными медицинскими услугами, денежные средства в размере № рублей, компенсацию морального вреда в размере № рублей, штраф в размере № рублей, расходы на оплату судебной экспертизы в размере №, расходы на оплату госпошлины в размере 300 рублей. Свои требования мотивирует тем, что ДД.ММ.ГГГГ обратился в медицинский центр ООО «ММЦ Медикал он Групп – Подольск» с жалобами на состояние здоровья. В этот же день с ним заключен договор №, в соответствие с которым медицинский центр обязался оказать ему комплекс медицинских услуг, стоимость которых составила № рублей и оплачена им в полном размере. По итогам первичного осмотра ему установлен диагноз – «геморрой третьей степени». В качестве лечения предложено оперативное вмешательство в амбулаторных условиях. Иных вариантов лечения, в том числе госпитализация в иное лечебное учреждение путем вызова бригады «скорой медицинской помощи», ему медицинским центром не предлагалось. В этот же день ему проведена операция – «закрытая наружная геморроидэктомия», после которой он выписан домой. ДД.ММ.ГГГГ состояние его здоровья ухудшилось, в частности, появились боли внизу живота, температура поднялась выше 38 градусов Цельсия. ДД.ММ.ГГГГ он явился на осмотр и сообщил сотруднику медицинского центра об ухудшении состояния своего здоровья, однако сотрудником данные жалобы в медицинской карте отражены не были. ДД.ММ.ГГГГ состояние здоровья еще больше ухудшилось, он уже не мог самостоятельно подняться и передвигаться. Родственниками вызвана бригада «скорой медицинской помощи», и он госпитализирован в ГБУЗ «Подольская областная клиническая больница» ОСП № мкр. Климовск, где ему поставлен основной диагноз «острый ишиоректальный парапроктит», осложненный «сепсисом, флегмоной таза левого и правого забрюшинного пространств, передней брюшной стенки с некрозом париетальной брюшины, флегмоной правого бедра, вялотякущим фибринозным перитонитом, парезом тонкого кишечника, аррозивным кровотечением из правой внутренней половой артерии, септической двусторонней бронхопневмонией». ДД.ММ.ГГГГ в больнице ему проведена операция, после которой он находился в анестезиолого-реанимационном отделении до 23.08.2022г., затем переведен в хирургическое отделение и 19.09.2022г. выписан из больницы для прохождения дальнейшего лечения амбулаторно. По итогам компьютерного-диагностических исследований у него обнаружены признаки разрушения костной ткани в области тазобедренного сустава вследствие воспалительного процесса. С 20.09.2022г. по 26.12.2022г. он проходил амбулаторное лечение, после чего смог вернуться к трудовой деятельности. На его лечение требовалось приобретение медицинских изделий и препаратов, которые приобретались его родственниками, а всего на общую сумму № рублей. В настоящее время денежные средства им возвращены. На момент обращения в медицинский центр он работал в ООО «ЕСП-Полимер», с 09.07.2022г. по 26.12.2022г. он находился на больничном и его утраченный заработок составил № рублей. Также, в виду отсутствия специальных знаний, он был вынужден обратиться в специализированную организацию для подготовки заключения о качестве оказанных ответчиком медицинских услуг, стоимость заключения специалистов составила № рублей. Таким образом, его материальный ущерб составил в общем размере № рублей (№). В настоящее время, как полноценная трудовая деятельность, так и в целом та жизнь, которую он вел на момент обращения к ответчику за медицинской помощью, ему недоступны: вследствие частичного разрушения костной ткани тазобедренного сустава, истец не может полноценно ходить, вследствие частичного отсутствия мышечной ткани в области живота, и внутренним органам требуется дополнительная поддержка извне (установка специальной сетки), поэтому с ответчика в его пользу подлежит взысканию компенсация морального вреда в размере № рублей, а также штраф за нарушение прав потребителя. Добровольно ответчик отказывается компенсировать причинённый моральный вред и материальный ущерб, поэтому он вынужден обратиться в суд с заявленными требованиями.

Истец – ФИО3, в судебное заседание явился, представитель по доверенности ФИО8 в судебное заседание явился, исковые требования поддержали в полном объеме. 

Ответчик – ООО «ММЦ Медикал он Групп – Подольск», представитель по доверенности ФИО9, директор ФИО10 в судебное заседание явились, исковые требования не признают.

Третье лицо – СПАО «Ингосстрах», представитель в судебное заседание не явился, извещены надлежащим образом. 

Суд, выслушав явившихся лиц, исследовав материалы дела, заслушав заключение прокурора, показания свидетелей, признает исковые требования подлежащими частичному удовлетворению по следующим основаниям.

ДД.ММ.ГГГГ между ФИО3 и ООО «ММЦ Медикал он Групп – Подольск» заключен договор №, в соответствие с которым медицинский центр обязался оказать ФИО3 комплекс медицинских услуг (том 1 л.д. 37-39). 

Во исполнение обязательств по договору истец оплатил услуги медицинского центра в размере № рублей, что подтверждается чеком об оплате (том 1 л.д. 34). 

ДД.ММ.ГГГГ при первичном осмотре истцу поставлен диагноз – «геморрой третьей степени». В качестве лечения предложено оперативное вмешательство в амбулаторных условиях (том 1 л.д. 44-46).

ДД.ММ.ГГГГ ФИО3 проведена операция – «закрытая наружная геморроидэктомия» (том 1 л.д. 49). 

ДД.ММ.ГГГГ ФИО3 госпитализировали в ГБУЗ «Подольская областная клиническая больница» ОСП № мкр. Климовск, где поставлен диагноз «острый ишиоректальный парапроктит», осложненный «сепсисом, флегмоной таза левого и правого забрюшинного пространств, передней брюшной стенки с некрозом париетальной брюшины, флегмоной правого бедра, вялотякущим фибринозным перитонитом, парезом тонкого кишечника, аррозивным кровотечением из правой внутренней половой артерии, септической двусторонней бронхопневмонией», что подтверждается выписным эпикризом № (том 1 л.д.58-59). 

С ДД.ММ.ГГГГ ФИО3 для лечения приобретались медикаменты на сумму № рублей, что подтверждается чеками об оплате, из которых: № рублей оплачено безналично Свидетель №2, сестрой истца; № рублей оплачено безналично ФИО15 Зольфиёй Васильевной, матерью истца; № рублей оплачено безналично Свидетель №3, мужем сестры истца; 33 680,94 рублей оплачено безналично ФИО1, коллегой истца; № рублей оплачено безналично ФИО2, двоюродной сестрой истца (том 1 л.д. 94-206).

Допрошенные в судебном заседании в качестве свидетелей Свидетель №2. Свидетель №3 подтвердили обстоятельства приобретения родственниками медицинских препаратов для истца по назначению врачей. Денежные средства за лекарства истцом им возмещены.

Допрошенный в судебном заседании в качестве свидетеля Свидетель №1, хирург, заведующий хирургическим отделением ГБУЗ МО «ПКОБ», лечащий врач истца, показал, что 11.07.2022г. пациент поступил в состоянии септического шока и ему требовалась срочная операция. Пациент находился на лечении в больнице три месяца. Все назначения медицинских препаратов являлись необходимыми для истца и обеспечивались, в том числе, за счет самого пациента - его родственниками. За 23 года его лечебной практики ФИО3 первый пациент, поступивший к нему в таком тяжелом состянии. 

Также на момент обращения в медицинский центр истец осуществлял трудовую деятельность в ООО «ЕСП-Полимер» (т.1л.д.207,208).

С ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ по состоянию здоровья ФИО3 не мог исполнять должностные обязанности, поскольку находился на больничном (т.2л.д.97-101).

Истцом представлен расчет суммы за время вынужденного прогула в размере № рублей (том 1 л.д.11). 

03.06.2023г. истцом в адрес ответчика направлена претензия о возмещении понесенных убытков, компенсации морального вреда (т.1л.д.211,212). 

По обращению истца ответчиком проведена оценка качества и безопасности оказанной медицинской помощи, по результатам которой комиссия пришла к выводу о том, что при оказании медицинской помощи пациенту ФИО3 отсутствуют нарушения качества и безопасности медицинской помощи. Критерии качества, согласно Клиническим рекомендациям ID: 178, соблюдены: Выполнено ректальное исследование прямой кишки, видеоаноскопия. Выполнено малоинвазивное вмешательство, согласно ФИО14 Клинический рекомендаций «Алгоритм ведения пациента». Получено информированное добровольное согласие пациента на хирургическое лечение. Отсутствовали хронические сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации, тяжелые органные дисфункции на момент осмотра (т.1л.д.228-233).

В обоснование заявленных исковых требований ФИО3 представлено заключение специалиста ООО «Мерегиональный центр экспертизы и оценки» №№ (т.1л.д.64-92), согласно которому из представленных медицинских документов, при обращении за медицинской помощью ДД.ММ.ГГГГ в ООО «Международный медицинский центр Медикал Он Груп-Подольск» ФИО3 предъявлял жалобы: на постоянную боль в анусе, не может сидеть из-за боли, наличие болезненных шишек в области ануса, обильное выделение алой крови из шишек в области ануса.

Из анамнеза известно: первые жалобы возникли 3 года назад, за 3 года несколько раз были подобные обострения, длились до 2 недель; к врачу не обращался, колоноскопию не проходил, приобретал медикаменты по совету работников аптеки, постепенно наступало улучшение; текущее обострение 5-6 дней, обильные выделения крови на кале и бумаге, обильная алая кровь на белье решил обратиться к врачу.

При осмотре установлено следующее: кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски и влажности, температура 37,0; в легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипы не выслушиваются; тоны сердца ясные, ритм синусовый; ЧСС - 80 в минуту, АД- 120/80 мм рт.ст.; живот мягкий, безболезненный при пальпации; стул болезненный раз в сутки, диурез в норме; наружный осмотр: кожа перианальной области обильно запачкана жидкой алой кровью; гиперемии кожи инфильтрации мягких тканей, экскориаций и мацерации кожи нет; условного циферблата плотно-эластичный, резко болезненный гиперемированный наружный геморроидальный узел 2x2 см, с диффузным тромбозом; узлы на 3 и 7 часах условного циферблата с множественными дефектами дермы, размерами 0,2x0,2 см, с пролабирующими в дефекты тромбическими массами черно-вишнёвого цвета; из-под пролабирующих тромбических масс из эрозий обильно поступает алая кровь; прямая кашка резко болезненная, выполнена аппликационная анестезия анального канала и перианальной области гелем Катаджель; при пальцевом осмотре в прямой кишке определяются плотно-эластичные, увеличенные болезненные внутренние геморроидальные узлы, выпадающие из анального канала; на перчатке следы алой крови в незначительном количестве; тонус анального сфинктера повышен, волевые усилия сохранены; других патологических изменений на высоте пальца нет; аноскопия (после аппликации лидокаиновым гелем): проведена; дефектов слизистой нет; фибрина нет; воспалительных явлений не выявлено; геморроидальные узлы проксимальнее зубчатой линии на 3,7,11 часах при натуживании выпадают в анальный канал.

При совокупном анализе данных медицинских документов, учитывая клинические данные и данные лабораторных анализов, временной промежуточной между проведенным оперативным вмешательством и резвившимися патологическими процессами, можно сделать следующий вывод, что на момент первичного осмотра ДД.ММ.ГГГГ, не было установлено протекающего выраженного воспалительного процесса - острый парапроктит.

Острый парапроктит - острое воспаление околопрямокишечной клетчатки обусловленное распространением воспалительного процесса из анальных крипт и анальных желез.

Таким образом, на момент ДД.ММ.ГГГГ у ФИО3 имелся острый парапроктит на фоне обострения хронического геморроя 3-4 ст., осложненного тромбозом, воспалением, кровотечением из наружных геморроидальных узлов. 

Анализе данных медицинских документов, учитывая клинические данные и данные лабораторных анализов, временной промежуток между проведенным оперативным вмешательством и резвившимися патологическими процессами, можно сделать следующий вывод, что на момент первичного осмотра ДД.ММ.ГГГГ стояние ФИО3 было недооценено, не было установлено протекающего выраженного воспалительного процесса - острый парапроктит, свидетельствует о том, что диагноз, установленный ФИО3 09.07.2022г. является неполным и неверным.

Исходя из объективных данных, на момент ДД.ММ.ГГГГ тактика ведения пациента была выбрана неправильно, ФИО3 было проведено лечение в соответствии с Клиническими рекомендациями по диагностике и лечению взрослых с острым и хроническим геморроем. 

На момент ДД.ММ.ГГГГ ФИО3 требовалось оказания медицинской помощи в соответствии с Клиническими рекомендациями по диагностике и лечению взрослых с острым парапроктитом. 

Неверно выбранная тактика ведения ФИО3, проведение непоказанного оперативного вмешательства, отсутствие санации воспалительного очага, явилось причиной развития тяжелых, острых патологических состояний создающих угрозу жизни ФИО3, а именно:

- развитие сепсиса,

- формирование флегмоны таза, левого и правого забрюшинного пространства, передней брюшной стенки с некрозом париетальной брюшины,

- формирование флегмоны правого бедра,

- формирование фибринозного перитонита, парез тонкого кишечника.

ФИО3 нуждался уже на момент первичного обращения ДД.ММ.ГГГГ в проведении хирургического лечения, основными хирургическими принципами которого являются:

• выполнение оперативного вмешательства в возможно ранние сроки;

• широкое вскрытие подкожного гнойника для обеспечения достаточного оттока

гнойного содержимого и адекватное дренирование гнойной полости;

• обеспечение интактности волокон анального сфинктера при ликвидации абсцесса;

• исключение применения скальпеля при манипуляциях в глубине раны;

• выполнение различных действий в просвете гнойной полости только под контролем введенного в прямую кишку пальца другой руки;

• обязательное вскрытие и адекватное дренирование основного гнойного очага, а не

только воспалительного фокуса в подкожной клетчатке.

Таким образом, на момент ДД.ММ.ГГГГ при оказании медицинской помощи ФИО3 в ООО «Международный медицинский центр Медикал Он Груп-Подольск» усматриваются следующие дефекты:

- недооценка состояния ФИО3;

- отсутствие интерпретации лабораторных данных перед операцией;

- неполно и неправильно установленный диагноз;

- неверно выбранная тактика ведения пациента;

- проведение непоказанного лечения;

- несвоевременная диагностика патологических состояний непосредственно угрожающих жизни.

Таким образом, лечение, проведенное ФИО3 в ООО «Международный медицинский центр Медикал Он Груп-Подольск» является неверным.

В соответствии с действующим Приказом Министерства здравоохранения социального развития Российской Федерации N 194н от ДД.ММ.ГГГГг. «об утверждении медицинских критериев степени тяжести вреда причиненного, здоровью человека» п. 5. Под вредом, причиненным здоровью человека понимается нарушение анатомической целости и физиологической функции органов и тканей человека в результате воздействия физических, химических биологических и психогенных факторов внешней среды. 

Под дефектом оказания медицинской помощи принято понимать:

- действие (бездействие) медицинского персонала, при котором помощь (услуга) не соответствует обязательным требованиям предусмотренным законом или условиям договора;

- нарушены требования нормативных актов уполномоченного федерального органа исполнительной власти (приказов, стандартов, правил, действующих инструкций, руководств, положений, наставлений и директив, утвержденных приказами);

- нарушены обычаи делового оборота и обычно предъявляемые требования в сфере здравоохранения; нарушены требования безопасности медицинской услуги;

- помощь (услуга) не соответствует целям, для которых данная медицинская помощь (услуга) обычно оказывается, что выразилось в причинении вреда жизни и здоровью застрахованных (пациентов);

- несоответствие медицинской помощи обязательным требованиям, предусмотренным федеральными законами, ведомственными нормативными актами, инструкциями по медицинскому применению лекарственных средств и изделии медицинского назначения, условиями договоров, разрешенными к применению технологиями оказания медицинской помощи; термин применим к конкретному случаю оказания медицинской помощи.

В Соответствии с действующим приказом Министерства здравоохранения социального развития Российской Федерации N 194н от ДД.ММ.ГГГГ «Об утверждении медицинских критериев степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» п. 25. Ухудшение состояния здоровья человека, обусловленное дефектом оказания медицинской помощи, рассматривается как причинение вреда здоровью.

То есть для установления степени тяжести вреда, причиненного здоровью необходимо установить прямую причинно-следственную связь между выявленным дефектом оказания медицинской помощи и наступившим исходом.

Порядок проведения судебно-медицинской экспертизы и установления причинно-следственных связей по факту неоказания или ненадлежащего оказания медицинской помощи: Методические рекомендации ФГБУ « Российский центр судебно-медицинской экспертизы», утвержденные главным внештатным специалистом по судебно-медицинской экспертизе Минздрава России доктором медицинских наук ФИО5 от ДД.ММ.ГГГГ «Порядок проведения судебно-медицинской экспертизы и установления причинно-следственных связей по факту неоказания или ненадлежащего оказания медицинской помощи», 2-е изд., перераб. и дополн.- 29 с.) указывают на следующий порядок: При оценке степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека при «неоказании» или ненадлежащем

оказании ему медицинской помощи, экспертная комиссия в обязательном порядке решает следующие вопросы:

1) сущность наступившего исхода (устанавливает «окончательный диагноз»);

2) сущность недостатка (комплекса недостатков) оказания медицинской помощи;

3) наличие или отсутствие причинной (прямой) связи недостатка оказания медицинской помощи с наступившим неблагоприятным исходом (по отношению к каждому выявленному недостатку оказания медицинской помощи);

4) степень тяжести вреда, причиненного здоровью человека действием (бездействием) медицинского работника, в случаях наступления неблагоприятного исхода. 

При отсутствии причинной (прямой) связи недостатка оказания медицинской помощи с наступившим неблагоприятным исходом степень тяжести вреда, причиненного здоровью человека действием (бездействием) медицинского работника, не устанавливается. В случаях, когда причинная связь не может быть установлена по имеющимся объективным медицинским данным, в заключении эксперта указываются причины, по которым она не может быть установлена. 

Причинная связь в уголовном праве - это объективно существующая связь между преступным деянием и наступившими общественно опасными последствиями, наличие которой является обязательным условием для привлечения лица к уголовной ответственности, если состав преступления по конструкции объективной стороны является материальным. Данная причинная связь всегда должна быть прямой. Следует особо отметить, что она составляет лишь один из возможных, но все же необязательных элементов объективной стороны преступного деяния, поскольку уголовная ответственность наступает не только за оконченное преступление, но также и за покушение на него приготовление. 

Как в уголовном, так и в гражданском праве наличие непрямой (косвенной, опосредованной) причинной связи между противоправным деянием означает, что это деяние лежит за пределами данного конкретного случая, следовательно, и за пределами юридически значимой причинной связи.

В данном случае, основным в наступлении неблагоприятного исхода, развития тяжелых, острых патологических состояний создающих угрозу жизни ФИО3 явились выше указанные дефекты оказания медицинской помощи, то есть между дефектами оказания медицинской помощи и развитием патологических состояний создающих угрозу жизни имеется прямая причинно-следственная связь.

В соответствии с действующим приказом Министерства здравоохранения социального развития Российской Федерации N 194н от ДД.ММ.ГГГГ «об утверждении медицинских критериев степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» п. 25. Ухудшение состояния здоровья человека, обусловленное дефектом оказания медицинской помощи, рассматривается как причинение вреда здоровью.

Учитывая данные, указанные в п.1 настоящих выводов, согласно п.26, п.6.2.7 приказа МЗ РФ 194н от ДД.ММ.ГГГГ «гнойно-септическое состояние: сепсис или перитонит, или гнойный плеврит, или флегмона», по квалифицирующему признаку вреда здоровью, опасному для жизни человека, расценивается как повреждение, причинившее тяжкий вред здоровью человеку.

Заключение оплачено ФИО3 в размере 35 000 рублей, о чем представлен чек (том 1 л.д. 93).

В медицинской карте ООО «ММЦ Медикал Он Групп» на имя истца имеется подписанный бланк об отказе от госпитализации от 09.07.2022г. (т.2л.д.28).

По ходатайству истца по делу назначена судебная почерковедческая экспертиза, производство которой поручено экспертам ФГБУ МОЛСЭ Министерства юстиции РФ (т.2л.д.54-57). Согласно заключению экспертов от 27.11.2023г. № подпись от имени ФИО3, расположенная в оригинале отказа от госпитализации от 09.07.2022г., выполнена другим лицом (т.2л.д.94). В примечаниях к заключению экспертов также указано о том, что в качестве сравнительного материала экспертом не использовались подписи от имени ФИО3, расположенные в Листе назначений ФИО3 б/н б/д (т.2л.д.31), в Информационном добровольном согласии на оперативное вмешательство, в том числе переливании крови и ее компонентов от 09.07.2022г. (т.2л.д.29), в Информационном добровольном согласии на медицинское вмешательство от 09.07.2022г. (т.2л.д.32), в Документе, начинающимся и заканчивающимся словами: «Уважаемый….Дата» б/н, б/д (т.2л.д.33), так как при сравнении с другими образцами его почерка и подписей они вызывали сомнения в их подлинности (т.2л.д.91).

Определением Подольского городского суда от ДД.ММ.ГГГГ назначена судебная медицинская экспертиза, проведение которой поручено экспертам ГБУЗ МО «Бюро СМЭ», Отдел сложных экспертиз (том 2 л.д.388-389). 

Согласно заключению судебной медицинской экспертизы, у ФИО3 на момент обращения в «Международный медицинский центр Медикал Он Групп-Подольск» имели место: хронический геморрой; острый парапроктит. Этот вывод подтверждается жалобами от ДД.ММ.ГГГГ на боль и наличие выпячиваний увеличенных наружных и внутренних геморроидальных узлов, выпадающих в анальный канал при натуживании, выделение крови из заднего прохода, наличием субфебрильной температуры (37°С), анамнестическими данными, резко выраженным лейкоцитозом в клиническом анализе крови, взятом ДД.ММ.ГГГГ (кратно превышающим верхнюю границу референсных значений, что указывало на обширное воспалительное поражение). Судя по локализации инфильтрата в клетчатке малого таза, обнаруженном при компьютерной томографии (КТ) органов брюшной полости, выполненной ДД.ММ.ГГГГ, наличию расплавления и перфорации париетальной брюшины в зоне прилегания к инфильтрату в правой подвздошно-паховой области, у пациента имел место тазово-прямокишечный (пельвио-ректальный) парапроктит. Установить конкретный возбудитель инфекции при бактериологическом исследовании содержимого брюшной, полости не представилось возможным, однако, судя по агрессивности распространения инфекции по клетчатке малого таза и за её пределы без признаков отграничения гнойно-воспалительного процесса в раннем периоде после операции ДД.ММ.ГГГГ, наличию множественных пузырьков газа по ходу инфильтрата клетчатки малого таза, у ФИО3, наиболее вероятно, имел место анаэробный парапроктит.

Таким образом, клинический диагноз, установленный ФИО3 в «ММЦ Медикал Он Групп» был неполным: не был диагностирован имевшийся у пациента острый парапроктит. Из материалов дела и записей в медицинской карте № известно, что ФИО3 обратился за медицинской помощью в клинику ООО «ММЦ Медикал Он Групп»- с жалобами на постоянную боль в анусе, невозможность сидеть из-за боли, наличие болезненных «шишек» в области ануса, обильное выделение алой крови из «шишек» в области ануса. Впервые эти жалобы возникли 3 года назад, затем несколько раз отмечались подобные обострения, которые длились до 2 недель. К врачу пациент не обращался, занимался самолечением. Последнее обострение беспокоило в течение 5-6 дней до обращения, отмечались обильные выделения крови на кале и бумаге, обильная алая кровь на белье. Сведения о других перенесенных заболеваниях при сборе анамнеза не выяснялись. С учётом заявленных жалоб, анамнеза заболевания, протекавшего без каких-либо диагностических исследований и квалифицированной медицинской помощи, пациент нуждался в тщательном обследовании для установления основного заболевания и дифференциальной диагностики с другой патологией дистального отдела толстой кишки, поскольку любое-заболевание перианальной области, анального канала и толстой кишки (новообразования, свищи заднего прохода, анальные трещины, дивертикулярная болезнь ободочной кишки и т.д.) может послужить причиной обращения к колопроктологу с жалобами на «геморрой». Всем пациентам с подозрением на геморрой рекомендуется проводить физикальное обследование: наружный осмотр области промежности и заднего прохода; пальцевое исследование прямой кишки. Специфической лабораторной диагностики геморроя не существует. Лабораторные диагностические исследования следует выполнять пациентам в ходе подготовки и планирования хирургического вмешательства для исключения сопутствующих заболеваний и состояний, а также дифференциальной диагностики (общий анализ крови, клинический анализ мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма, анализы крови на антигены к ВИЧ, гепатитам С и В и т.д.). Всем пациентам с подозрением на геморрой рекомендуется выполнение аноскопии для осмотра стенок анального канала и дистального отдела прямой кишки, а также ретророманоскопии с целью выявления сопутствующих заболеваний прямой и сигмовидной кишки. При подозрении на парапроктит с целью уточнения диагноза и/или проведения дифференциальной диагностики дополнительно рекомендуется выполнить трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ), а при высоком расположении (пельвио-ректальный) и обширности затёков - МРТ органов малого таза. Судя по записям в медицинской карте ООО «ММЦ Медикал Он Групп» ФИО3 был проведен наружный осмотр области промежности и заднего прохода, пальцевое исследование прямой кишки, аноскопия, назначен общий анализ крови, анализы крови на ВИЧ и гепатиты В и С, консультация терапевта после получения анализов крови и колоноскопия в плановом порядке. По мнению экспертной комиссии, запланированное обследование ФИО3 в рассмотренном случае было недостаточным и к тому же выполненным в неполном объёме: не были назначены анализ крови на сахар, коагулограмма, ТРУЗИ, не была выполнена консультация терапевта для определения возможного наличия противопоказаний к оперативному вмешательству, результат общего анализа крови был получен после операции ДД.ММ.ГГГГ. В связи с недостаточным обследованием оказание медицинской помощи ФИО3 в ООО «ММЦ Медикал Он Групп» нельзя признать в полной мере соответствующим актуальным клиническим рекомендациям. Неполнота обследования обусловила неполноту диагностики имевшейся у пациента патологии и недооценку его состояния. После операции ДД.ММ.ГГГГ не дообследованный пациент должен был находиться под наблюдением врача-хирурга в стационарных условиях. Утверждение ответчика о том, что ФИО3 категорически отказался от госпитализации, отвергается истцом. Указанное противоречие не поддаётся разрешению экспертным путём и может быть устранено проведением судебного следствия. В клиническом анализе крови ФИО3 признаков анемии не отмечалось (уровень гемоглобина - 146 г/л - находился в пределах референсных значений 132-173 г/л). Таким образом, оговоренные в предоперационном эпикризе показания для экстренного проведения радикальной операции - геморроидэктомии - основывались на преувеличенных опасениях в связи с кровотечением из геморроидальных узлов и объективных подтверждений не имели. В соответствии с Клиническими рекомендациями для остановки кровотечения из геморроидальных узлов у пациента можно было ограничиться малоинвазивными вмешательствами, направленными на уменьшение кровотока в геморроидальных узлах, уменьшение их объёма и фиксации к стенке кишки (тромбэктомия, инфракрасная фотокоагуляция геморроидальных узлов, дезартеризация с мукопексией и др.). Кроме того, поскольку операция была выполнена до получения результата анализа крови, резко выраженный нейтрофильный лейкоцитоз, указывавший на выраженный воспалительный процесс, оказался неучтённым. Утверждение в предоперационном эпикризе «противопоказаний к проведению операции нет» голословно и объективно не обосновано. Проведенной экспертизой установлены дефекты оказания медицинской помощи ФИО3 в ООО «ММЦ Медикал Он Групп»:

- дефекты диагностики: запланированное обследование ФИО3 в рассмотренном случае было недостаточным и к тому же выполненным в неполном объёме (не были назначены анализ крови на сахар, коагулограмма, ТРУЗИ, не была выполнена консультация терапевта для определения возможного наличия противопоказаний к оперативному вмешательству, результат общего анализа крови был получен после операции ДД.ММ.ГГГГ); неполнота обследования обусловила неполноту диагностики имевшейся у пациента патологии и недооценку его состояния; резко выраженный лейкоцитоз не нашёл отражения и не был учтён в предоперационном эпикризе; показания к проведению радикальной операции - геморроидэктомии были не обоснованы;

- дефекты лечения: объём оперативного вмешательства ДД.ММ.ГГГГ был необоснованно завышен; в раннем послеоперационном периоде не дообследованный пациент не был обеспечен наблюдением и лечением в условиях стационара.

При этом следует обратить внимание на то, что острый парапроктит у ФИО3 развился еще до обращения в ООО «ММЦ Медикал Он Групп». Как было отмечено выше, парапроктит, обусловленный анаэробной бактериальной флорой, каковой по косвенным признакам имел место у ФИО3, отличается особо агрессивным течением, частыми осложнениями и высокой летальностью. Таким образом, между анаэробной инфекцией в параректальном пространстве у ФИО3 и развившейся флегмоной клетчатки малого таза, перфорацией париетальной брюшины, фибринозным перитонитом, флегмоной правого бедра, сепсисом имеется прямая причинно-следственная связь. В связи с отсутствием сведений (результатов лучевых методов диагностики) о состоянии правого тазобедренного сустава до обращения в ООО «ММЦ Медикал Он Групп» ДД.ММ.ГГГГ, расценивать развитие у ФИО3 остеомиелита правого тазобедренного сустава, правостороннего коксартроза как прямое следствие имевшейся у него анаэробной инфекции параректальной области не представляется возможным. Дефекты, допущенные при оказании медицинской помощи ФИО3 в ООО «ММЦ Медикал Он Групп», не были причиной острого парапроктита и всех его осложнений, явились лишь условиями, не предотвратившими агрессивную клиническую манифестацию этого заболевания. Таким образом, объективных оснований расценивать допущенные дефекты оказания медицинской помощи как состоящие в прямой причинно-следственной связи с прогрессированием анаэробного парапроктита и развитием осложнений у ФИО3, а также как вред, причинённый его здоровью, у экспертной комиссии не имеется. Как было указано выше, по мнению экспертной комиссии, уже на момент обращения ФИО3 в ООО «ММЦ Медикал Он Групп» ДД.ММ.ГГГГ у него имел место и не был диагностирован острый пельвиоректальный парапроктит, вероятнее всего, анаэробной этиологии. Поскольку это заболевание отличается тяжёлым течением, объективных оснований утверждать, что при надлежащем и своевременном оказании медицинской помощи ФИО3 в полном объёме можно было бы избежать манифестации этого заболевания и развития его осложнений (прежде всего распространённой флегмоны клетчатки малого таза), у экспертной комиссии не имеется.

В силу требований ст. 56 ГПК РФ каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как на обоснование своих требований и возражений, если иное не предусмотрено федеральным законом.

Согласно ч.1 ст.37 Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон об основах охраны здоровья) медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации.

В силу положений ч.2 ст.98 Закон об основах охраны здоровья медицинские организации, медицинские работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации не только за причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи, но и за нарушение прав в сфере охраны здоровья.

Согласно п.6 ст.4 Закона об основах охраны здоровья к основным принципам охраны здоровья относится доступность и качество медицинской помощи.

Качество медицинской помощи - совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата (п.21 ст.2 Закон об основах охраны здоровья).

Критерии оценки качества медицинской помощи формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с ч.2 ст.76 данного федерального закона, и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (п.2 ст.64 Закон об основах охраны здоровья).

Согласно ст.15 Закона о защите прав потребителей моральный вред, причиненный потребителю вследствие нарушения исполнителем прав потребителя, предусмотренных законом и правовыми актами Российской Федерации, регулирующими отношения в области защиты прав потребителей, подлежит компенсации причинителем вреда при наличии его вины.

На основании п.4 ст.13 Закона о защите прав потребителей установлено, что исполнитель освобождается от ответственности за неисполнение обязательств или за ненадлежащее исполнение обязательств, если докажет, что неисполнение обязательств или их ненадлежащее исполнение произошло вследствие непреодолимой силы, а также по иным основаниям, предусмотренным законом.

Согласно правовой позиции, изложенной в п.45 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от ДД.ММ.ГГГГ N 17 "О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей", при решении судом вопроса о компенсации потребителю морального вреда достаточным условием для удовлетворения иска является установленный факт нарушения прав потребителя.

Согласно п.9 данного постановления законодательство о защите прав потребителей применяется к отношениям по предоставлению медицинских услуг в рамках как добровольного, так и обязательного медицинского страхования.

В соответствии с п.5 ст.4 Закона о защите прав потребителей, если законами или в установленном ими порядке предусмотрены обязательные требования к товару (работе, услуге), продавец (исполнитель) обязан передать потребителю товар (выполнить работу, оказать услугу), соответствующий этим требованиям.

Таким образом, нарушение установленных в соответствии с законом порядка и стандарта оказания медицинской помощи, проведения диагностики, лечения, выполнения послеоперационных процедур является нарушением требований к качеству медицинской услуги, нарушением прав в сфере охраны здоровья, что может рассматриваться как основание для компенсации потребителю морального вреда и возмещения убытков.

Для привлечения к ответственности в виде возмещении вреда юридически значимыми и подлежащими доказыванию являются обстоятельства, связанные с тем, что потерпевший перенес физические или нравственные страдания в связи с посягательством причинителя вреда на принадлежащие ему нематериальные блага, при этом на причинителе вреда лежит бремя доказывания правомерности его поведения, а также отсутствия его вины, то есть установленная законом презумпция вины причинителя вреда предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик. Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт наличия вреда, а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.

В соответствии с п.1 ст.22 Закон об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации каждый имеет право получить в доступной для него форме имеющуюся в медицинской организации информацию о состоянии своего здоровья, в том числе сведения о результатах медицинского обследования, наличии заболевания, об установленном диагнозе и о прогнозе развития заболевания, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных видах медицинского вмешательства, его последствиях и результатах оказания медицинской помощи.

По данному делу юридически значимым и подлежащим доказыванию обстоятельством, с учетом подлежащих применению норм материального права, является качество оказанной ответчиком истцу медицинской помощи.

Разрешая заявленные требования, суд исходит из того, что ответчиком не представлены бесспорные доказательства отсутствия дефектов в оказании истцу медицинской помощи, о своевременности и полноте ее оказания, соответствие ее уровню современной медицинской науки и оснащенности медицинской организации, о правильности выбора методов диагностики, лечения, о ее соответствии медицинским технологиям, способным снижать риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания и возникновения нового патологического процесса.

Проведенной по делу судебной медицинской экспертизой установлены дефекты оказания медицинской помощи ФИО3 в ООО «ММЦ Медикал Он Групп»:

- дефекты диагностики: не был диагностирован имевшийся у пациента острый парапроктит; запланированное обследование ФИО3 в рассмотренном случае было недостаточным и к тому же выполненным в неполном объёме (не были назначены анализ крови на сахар, коагулограмма, ТРУЗИ, не была выполнена консультация терапевта для определения возможного наличия противопоказаний к оперативному вмешательству, результат общего анализа крови был получен после операции ДД.ММ.ГГГГ); неполнота обследования обусловила неполноту диагностики имевшейся у пациента патологии и недооценку его состояния; резко выраженный лейкоцитоз не нашёл отражения и не был учтён в предоперационном эпикризе; показания к проведению радикальной операции - геморроидэктомии были не обоснованы;

- дефекты лечения: объём оперативного вмешательства ДД.ММ.ГГГГ был необоснованно завышен; в раннем послеоперационном периоде не дообследованный пациент не был обеспечен наблюдением и лечением в условиях стационара.

Оснований ставить под сомнение выводы, изложенные в указанном заключении судебной экспертизы, не имеется, поскольку эксперты, проводившие экспертное исследование, имеют специальное образование, значительный стаж экспертной работы, предупреждены об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения по ст.307 УК РФ. Выводы экспертов логичны, последовательны, аргументированы, основаны на применении специальной литературы, изложенные в заключении выводы не содержат противоречий, сторонами в ходе судебного разбирательства не оспаривались.

Поскольку в судебном заседании установлен факт оказания истцу медицинских услуг ненадлежащего качества, суд признает обоснованными и подлежащими удовлетворению исковые требования ФИО11 о взыскания с ответчика убытков в виде оплаченной им стоимости медицинских услуг ответчика в размере № рублей (т.1л.д.34); расходы в размере № рублей, понесенные на приобретение рекомендованных медицинских изделий и лечебных препаратов в послеоперационный период (т.1л.д.94-204).

Отклоняя доводы ответчика о том, что лечение истца в ГБУЗ МО «ПКОБ» проходило по системе ОМС, а значит, лекарственные препараты должны были предоставляться больницей бесплатно, суд исходит из того, что нуждаемость в соответствующих лекарствах судом установлена на основании представленных в материалы дела медицинских документов, свидетельских показаниях лечащего вреча; о проведении судебно-медицинской экспертизы на предмет определения нуждаемости в приобретении истцом лекарственных препаратов представитель ответчика не ходатайствовал. 

Согласно положениям ст. 1086 ГК РФ размер подлежащего возмещению утраченного потерпевшим заработка (дохода) определяется в процентах к его среднему месячному заработку (доходу) до увечья или иного повреждения здоровья либо до утраты им трудоспособности.

В состав утраченного заработка (дохода) потерпевшего включаются все виды оплаты его труда по трудовым и гражданско-правовым договорам как по месту основной работы, так и по совместительству, облагаемые подоходным налогом. За период временной нетрудоспособности или отпуска по беременности и родам учитывается выплаченное пособие.

Все виды заработка (дохода) учитываются в суммах, начисленных до удержания налогов.

Среднемесячный заработок (доход) потерпевшего подсчитывается путём деления общей суммы его заработка (дохода) за двенадцать месяцев работы, предшествовавших повреждению здоровья, на двенадцать.

Общий профессиональный доход истца за 12 месяцев, предшествовавших его обращению в медицинский центр и заключению договора, составил № рублей (том 1 л.д. 207-208). 

Учитывая изложенное, размер подлежащего взысканию с ответчика в пользу истца утраченного заработка составляет № рублей за период с 09.07. 2022 по ДД.ММ.ГГГГ из расчета (6 мес. х № руб. (№ руб./12 мес.) - № руб. (выплата за июль 2022 года) - № руб. (выплата за сентябрь 2022 года)).

Удовлетворяя исковые требования в части взыскания с ответчика в пользу истца убытков, связанных с подготовкой заключения специалиста, в размере № рублей (т.1л.д.93), суд исходит из того, что указанные расходы напрямую связаны с заявленными исковыми требованиями, произведены истцом в подтверждение факта некачественного оказания ответчиком медицинских услуг.

Разрешая требование о взыскании компенсации морального вреда, суд с учетом совокупности имеющихся в деле доказательств, в том числе заключения судебно-медицинской экспертизы, приходит к выводу о некачественном оказании ответчиком медицинской помощи, что привело к ухудшению его состояния после операции. 

Учитывая изложенное, по мнению суда, ответчиком нарушено личное неимущественное право истца на охрану здоровья, что повлекло причинение ему нравственных страданий (морального вреда), поэтому на основании положений ст.151,1064,1068,1101 Гражданского кодекса Российской Федерации суд взыскивает с ООО «ММЦ Медикал Он Групп- Подольск» в пользу ФИО11 компенсацию морального вреда в размере № рублей. 

Определяя размер компенсации морального вреда, суд учитывает степень вины ответчика, в действиях которого имелись недостатки в оказании медицинской услуги, в том числе, медицинской организацией не были проведены необходимые диагностические и лабораторные исследования, медицинские мероприятия, а дефекты диагностики заболевания истца и в связи с этим некачественное оперативное вмешательство, привело к удлинению сроков лечения, создало риск прогрессирования имеющегося у него заболевания, после чего потребовалось дополнительное оперативное вмешательство 11.07.2022г. и восстановление в условиях стационара по 26.12.2022г., а также дальнейший длительный период восстановительного лечения, которые в своей совокупности не позволили истцу полностью избавиться от хромоты, и на сегодняшний день, как полноценная трудовая деятельность, так и в целом та жизнь, которую он вел на момент обращения к ответчику за медицинской помощью, ему недоступны: вследствие частичного разрушения костной ткани тазобедренного сустава, истец не может полноценно ходить, вследствие частичного отсутствия мышечной ткани в области живота, и внутренним органам требуется дополнительная поддержка извне (установка специальной сетки), а кроме того, на теле истца имеются многочисленные шрамы и рубцы после перенесенных операций, что, учитывая молодой возраст истца – 42 года, отрицательно отражается на его психоэмоциональном состоянии.

Согласно п.6 ст.13 Закона Российской Федерации от ДД.ММ.ГГГГ "О защите прав потребителей" при удовлетворении судом требований потребителя, установленных законом, суд взыскивает с изготовителя (исполнителя, продавца, уполномоченной организации или уполномоченного индивидуального предпринимателя, импортера) за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя штраф в размере пятьдесят процентов от суммы, присужденной судом в пользу потребителя, независимо от того, заявлялось ли такое требование суду.

Как следует из материалов ДД.ММ.ГГГГ истец обратился с претензией к ответчику, данная претензия не была удовлетворена (том 1 л.д.211-212). 

Разрешая заявленные требования, суд полагает возможным применить положения ст.333 ГК РФ к заявленным требованиям, и взыскать с ответчика в пользу истца штраф в размере № рублей.

На основании ст. 98 ГПК РФ, суд взыскивает с ответчика в пользу истца судебные расходы по оплате судебной экспертизы в размере № рублей, государственной пошлины в размере № рублей.

Взыскать с ООО «ММЦ Медикал Он Групп-Подольск» в доход бюджета 

<

адрес> госпошлину в размере № рублей.

Руководствуясь ст. ст. 194-198 ГПК РФ, суд

РЕШИЛ:

Исковые требования ФИО3 к ООО «ММЦ Медикал он групп - Подольск» о возмещении вреда здоровью, причиненного ненадлежащим качеством оказанных медицинских услуг, взыскании компенсации морального вреда, штрафа, судебных расходов, взыскании компенсации морального вреда, штрафа, судебных расходов удовлетворить частично.

Взыскать с ООО «ММЦ Медикал он групп - Подольск» в пользу ФИО3 денежные средства в размере № рублей, компенсацию морального вреда в размере № рублей, штраф в размере № рублей, судебные расходы по оплате экспертных услуг в размере № рублей, по оплате государственной пошлины в размере № рублей.

Исковые требования ФИО3 к ООО «ММЦ Медикал он групп - Подольск» о взыскании штрафа в размере более № рублей оставить без удовлетворения.

Взыскать с ООО «ММЦ Медикал он групп - Подольск» в доход бюджета г.о.Подольск государственную пошлину в размере № рублей.

Решение может быть обжаловано в Московский областной суд через Подольский городской суд в течение одного месяца. 

Председательствующий подпись А.В.Волкова