судья Хромин А.О. №44-У-20/2019 

апелл. инст. судья Азарова В.В.

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

суда кассационной инстанции

город Брянск 29 мая 2019 года

Президиум Брянского областного суда в составе:

Председательствующего Быкова Е.П., 

судей Андрусенко М.А., Третьяковой Н.В., Зубковой Т.И., ИвановаА.Ф., Алексеевой Г.А., Парамоновой Т.И., 

при секретаре судебного заседания Обод И.В.,

с участием:

прокурора – заместителя прокурора Брянской области Доржиева Ш.Д., 

осужденного П.А.Н..,

защитника-адвоката Анисовой О.В.,

рассмотрел в открытом судебном заседании уголовное дело по кассационной жалобе защитника - адвоката Анисовой О.В. в интересах осужденного П.А.Н. на приговор Погарского районного суда Брянской области от 9 ноября 2018 года и апелляционное постановление Брянского областного суда от 26 декабря 2018 года, в соответствии с которыми

П.А.Н., 

<

данные изъяты> 

осужден по ч.2 ст.109 УК РФ к 1 году 5 месяцам ограничения свободы, с установлением следующих ограничений и обязанностей: не изменять место жительства без согласия специализированного государственного органа, осуществляющего надзор за отбыванием осужденными наказания в виде ограничения свободы; не выезжать за пределы Погарского муниципального района Брянской области, являться на регистрацию в вышеуказанный государственный орган 1 раз в месяц.

По делу разрешены вопросы по мере пресечения и вещественным доказательствам. 

Заслушав доклад судьи Корженкова М.В., выступления осужденного П.А.Н. и в его интересах защитника-адвоката Анисовой О.В. по доводам кассационной жалобы, мнение прокурора Доржиева Ш.Д., полагавшего судебные решения оставить без изменения, президиум

У С Т А Н О В И Л :

П.А.Н. признан виновным в том, что он, являясь врачом-неврологом 

<

данные изъяты> при первичном осмотре ДД.ММ.ГГГГ доставленного бригадой скорой помощи Ш.А.В., получившего при падении с высоты собственного роста открытую черепно-мозговую травму, в нарушение п.1.3 стандарта специализированной медицинской помощи при субарахноидальных и внутримозговых кровоизлияниях, п.1 стандарта специализированной медицинской помощи при внутричерепной травме, без полного осмотра и проведения исследований: магнито-резонансной томографии головного мозга, компьютерной томографии головного мозга, а при их отсутствии рентгенографии черепа, люмбальной пункции; сбора амнестических сведений, вынес необоснованный диагноз: «острое нарушение мозгового кровообращения» (далее ОНМК) и при неустановленном его типе (геморрагический или ишемический) без проведения необходимых исследований, назначил Ш.А.В. необоснованное и неверное лечение, а также сделал необоснованный вывод о невозможности перевода последнего в 

<

данные изъяты>» г. Клинцы для прохождения магнито-резонансной томографии и компьютерной томографии головного мозга.

При последующем лечении Ш.А.В. в условиях стационара лечащим врачом П.А.Н. не проводилось и не давалось обоснование клинического диагноза, оценка результатов лабораторных исследований, офтальмологического осмотра, не были назначены и проведены магнито-резонансная томография и компьютерная томография головного мозга, рентгенография черепа, люмбальная пункция для установления диагноза заболевания.

Необоснованное выставление П.А.Н. диагноза ОНМК, т.е. не диагностирование черепно-мозговой травмы, повлекло за собой отсутствие необходимой тактики ее лечения, а именно должная медицинская помощь Ш.А.В. оказана не была, в результате чего, имевшаяся у Ш.А.В. черепно-мозговая травма в посттравматическом периоде осложнилась развитием выраженного набухания и отека головного мозга, который и явился непосредственной причиной смерти Ш.А.В. ДД.ММ.ГГГГ в 

<

данные изъяты>».

В судебном заседании П.А.Н. вину не признал.

Апелляционным постановлением Брянского областного суда от ДД.ММ.ГГГГ постановление суда первой инстанции оставлено без изменения. 

В кассационной жалобе защитник - адвокат Анисова О.В. просит судебные решения отменить в связи с нарушением уголовно-процессуального закона, неправильным применением уголовного закона, не соответствием выводов судебных инстанций фактическим обстоятельствам дела, и оправдать П.А.Н. ввиду отсутствия в его действиях состава преступления.

В обоснование доводов автор жалобы обращает внимание на то, что:

в нарушение ст.252 УПК РФ суд первой инстанции указал в приговоре о нарушении П.А.Н. п.1.3 стандарта специализированной медицинской помощи при субарахноидальных и внутримозговых кровоизлияниях, тогда как в обвинительных документах было указано о нарушении последним п.1.2 указанного стандарта;

по делу не доказана причинно-следственная связь между наступлением смерти Ш.А.В. с не направлением его врачом П.А.Н. на МРТ-исследование;

выводы суда в приговоре о нарушении П.А.Н. п.1 стандарта специализированной медицинской помощи при внутричерепной травме необоснованны, поскольку объективных показаний о наличии у Ш.А.В. при поступлении в больницу черепно-мозговой травмы, не имелось;

выполненный П.А.Н. диагностический минимум и установленный на его основе диагноз «острое нарушение мозгового кровообращения», соответствует всем необходимым требованиям;

судом не дано должной оценки показаниям в суде свидетелей З.А.В., А.Н.Н., Р.Н.П., Л.Л.А., экспертов Е.А.И., К.В.С., специалиста Н.М.Н.;

указание судом в приговоре о необоснованности выставления П.А.Н. диагноза Ш.А.В., поступившего в больницу в бессознательном состоянии, противоречит исследованным в судебном заседании доказательствам;

заключения проведенных по делу судебных экспертиз № и № подлежали исключению из числа доказательств, ввиду отсутствия исследовательской части, используемых методик, научной обоснованности; в заключении комплексной экспертизы по материалам дела № имеются противоречия по поводу факторов, которые состоят в причинно-следственной связи со смертью Ш.А.В.; 

суд необоснованно, в нарушение требований ч.2.1 ст.159 УПК РФ отказал в приобщении к материалам дела заключение специалиста Н.М.Н..; 

остались без судебной оценки, следующие установленные по делу обстоятельства – тяжесть состояния Ш.А.В. при поступлении в больницу, который в состоянии комы был помещен в реанимацию; симптоматика выставленного П.А.Н. диагноза очень схожа с симтоматикой черепно-мозговой травмы; открытая черепно-мозговая травма должна характеризоваться нарушением целостности кожи головы, иными видимыми проявлениями, что у Ш.А.В. обнаружено не было; письменный отказ Х от направления своего мужа Ш.А.В. в 

<

адрес> для обследования; улучшение состояния здоровья Ш.А.В. на фоне проводимого П.А.Н. лечения и впоследствии резкое ухудшение состояния потерпевшего в связи с желудочно-кишечным кровотечением из-за хронической язвы желудка, развитие тяжелого гемморагического шока, в связи с чем, Ш.А.В. был прооперирован; согласно протоколу КИЛИ (комиссия исследования летальных исходов) между действиями П.А.Н. и летальным исходом Ш.А.В. отсутствует причинная связь;

судом апелляционной инстанции доводы стороны защиты о невиновности П.А.Н. должным образом не проверены и не опровергнуты.

В возражениях заместитель прокурора Брянской области Доржиев Ш.Д. просил оставить судебные решения без изменения, а кассационную жалобу адвоката Анисовой О.В. - без удовлетворения.

Проверив материалы дела, обсудив доводы кассационной жалобы, возражений, президиум находит судебные решения подлежащими отмене на основании ч.1 ст.401.15 УПК РФ в связи с допущенными существенными нарушениями уголовно-процессуального закона, повлиявшими на исход дела. 

Согласно ч.4 ст.7 УПК РФ, определения суда, постановления судьи должны быть законными, обоснованными и мотивированными. 

В силу ч.2 ст.17, ст.ст.87,88 УПК РФ никакие доказательства не имеют для суда заранее установленной силы. Проверка доказательств производится судом путем сопоставления их с другими доказательствами, имеющимися в уголовном деле, а также установления их источников, получения иных доказательств, подтверждающих или опровергающих проверяемое доказательство. Каждое доказательство подлежит оценке с точки зрения относимости, допустимости, достоверности, а все собранные доказательства в совокупности – достаточности для разрешения уголовного дела.

В соответствии с ч.4 ст.302 УПК РФ обвинительный приговор не может быть основан на предположениях и постанавливается лишь при условии, что в ходе судебного разбирательства виновность лица в совершении преступления подтверждена совокупностью исследованных судом доказательств.

Согласно п.2 ст.307 УПК РФ описательно-мотивировочная часть обвинительного приговора должна содержать доказательства, на которых основаны выводы суда в отношении подсудимого, и мотивы, по которым суд отверг другие доказательства.

Таким образом, обвинительный приговор может быть постановлен только в том случае, когда по делу исследованы с соблюдением норм уголовно-процессуального закона и тщательно проанализированы как в отдельности, так и в совокупности все собранные доказательства, им дана надлежащая оценка, а имеющиеся существенные противоречия, способные повлиять на выводы суда о виновности лица, выяснены и устранены.

Эти требования закона при вынесении приговора в отношении П.А.Н. судом первой инстанции надлежащим образом не выполнены.

Из описания преступного деяния, признанного судом доказанным, следует, что в результате ненадлежащего выполнения врачом-неврологом П.А.Н. своих профессиональных обязанностей, выразившемся в непроведении необходимых исследований для установления Ш.А.В. правильного диагноза, игнорировании результатов лабораторных исследований и осмотров, необоснованном установлении диагноза ОНМК, назначении неверного лечения, наступила смерть Ш.А.В. от не диагностированной в ходе лечения открытой черепно-мозговой травмы, осложнившейся развитием выраженного отека головного мозга.

В обоснование своего вывода о виновности П.А.Н. суд сослался, в том числе: на заключение судебно-медицинской экспертизы трупа Ш.А.В. № от ДД.ММ.ГГГГ, констатировавшего, что у Ш.А.В. имелась открытая черепно-мозговая травма: линейный перелом левой чешуи затылочной кости с распространением на левую височную кость и левое большое крыло клиновидной кости; левосторонняя эпидуральная гематома (около 230мл), левосторонняя субдуральная гематома (около 70мл); массивное субарахноидальное кровоизлияние, которая в посттравматическом периоде осложнилась развитием выраженного отека головного мозга, что и явилось, непосредственной причиной смерти Ш.А.В. Данная травма была причинена в срок от около 10 суток до около 3 недель назад до наступления смерти; на протокол оценки качества медицинской помощи от ДД.ММ.ГГГГ Брянского филиала 

<

данные изъяты>» и заключение комиссии экспертов № от ДД.ММ.ГГГГ, о том, что установленный Ш.А.В. диагноз ОНМК не является обоснованным, не проведены необходимые исследования для установления правильного диагноза (открытая черепно-мозговая травма), проигнорированы анамнез и объективные признаки травматического повреждения. Кроме того, комиссией экспертов установлена прямая причинная связь между: не диагностированной у Ш.А.В. черепно-мозговой травмы и непосредственной причиной его смерти; неоказанием Ш.А.В. должной медицинской помощи при наличии черепно-мозговой травмы и смертельным исходом.

Показания осужденного и согласующиеся с ними показания ряда свидетелей из числа медицинских работников о том, что при поступлении в больницу у Ш.А.В. отсутствовали видимые повреждения головы и признаки характерные для черепно-мозговой травмы, диагностированное ОНМК, симптоматика которого очень схожа с симптоматикой ЧМТ, подтверждалось состоянием больного, в том числе, на это указывала частичная парализация потерпевшего, назначенное П.А.Н. лечение дало положительный результат и не требовало обязательного проведения указанных в обвинительных документах исследований, суд подверг критической оценке, указав, что они опровергаются экспертными заключениями, основанными, в том числе, на медицинских документах.

При этом, судом оставлены без внимания медицинские документы, свидетельствующие о том, что Ш.А.В. при поступлении ДД.ММ.ГГГГ в стационар по результатам осмотра врачом П.А.Н. выставлен диагноз ОНМК, правосторонний гемипарез, в состоянии комы Ш.А.В. помещен в реанимационное отделение, ДД.ММ.ГГГГ в сознании переведен в неврологическое отделение и в течение 7 дней наблюдалась положительная динамика. ДД.ММ.ГГГГ состояние Ш.А.В. резко ухудшилось, и с подозрением на кровотечение в области желудочно-кишечного тракта он был переведен в реанимационное отделение. В связи с ухудшением состояния ДД.ММ.ГГГГ по экстренным показаниям Ш.А.В. проведена операция «Гастродуоденотомия. Иссечение кровоточащей язвы желудка». ДД.ММ.ГГГГ Ш.А.В., не приходя в сознание, скончался. Выставлен клинический диагноз: ОНМК геморрагический в левой СМА гемиплегия справа, моторная афазия, язвенная болезнь желудка, осложненная кровотечением, симптом массивной кровопотери, геморрагический шок, осложнение – постгеморрагическая анемия, массивный двусторонний гидроторакс.

Также не приняты судом во внимание и не получили оценки в совокупности с иными доказательствами: заключение судебно-медицинской экспертизы трупа Ш.А.В. в той части, что видимых телесных повреждений головы, за исключением кровоподтека в левой щечной области, при наружном исследовании трупа Ш.А.В. не имелось, твердая мозговая оболочка цела (т.1 л.д.22-29); показания в судебном заседании эксперта К.В.С. (врач-нейрохирург) и специалиста Н.М.Н. (доктор медицинских наук, профессор, имеет высшую квалификационную категорию по специальности судебно-медицинская экспертиза) указавших, что результаты наружнего осмотра трупа и описание экспертом в заключении черепно-мозговой травмы характеризуют ее как закрытая ЧМТ, основной объем внутричерепных гематом при ЧМТ формируется в течение первых нескольких суток после травмы; специалист Н.М.Н., основываясь на клинической картине и медицинских документах, в суде утверждал, что имелись медицинские показания для выставления Ш.А.В. диагноза ОНМК, лечение данного заболевания проводилось согласно действующим стандартам оказания медицинской помощи и не могло привести к отеку и набуханию головного мозга, смерть Ш.А.В. наступила от язвенной болезни желудка, сопровождавшейся массивным кровотечением в желудочно-кишечный тракт, осложнившейся гемморогическим шоком, явлениями ДВС-синдрома; эксперт К.В.С. также подтвердил, что данные истории болезни Ш.А.В. указывали на инсульт, установленные экспертом объемы внутричерепных гематом, несовместимых с жизнью, возможно, образовались в результате ДВС-синдрома; показания в судебном заседании эксперта Е.А.И. (врач-невролог) о том, что исходя из медицинских документов у Ш.А.В. был инсульт, лечение которого было правильным, лечение ЧМТ и ОНМК является схожим, положительные результаты люмбальной пункции точно не указывают на ОНМК или ЧМТ, большая кровопотеря, имевшаяся у Ш.А.В., усугубила его состояние и в совокупности – язвенная болезнь, открывшееся кровотечение и ЧМТ, привели к летальному исходу; протокол заседания КИЛИ № от ДД.ММ.ГГГГ, согласно которому причинами неустановления у Ш.А.В. ЧМТ явились: тяжесть состояния Ш.А.В., трудность диагностики, невозможность сбора анамнеза у пациента.

Таким образом, фактически обвинительный приговор в отношении осужденного П.А.Н. основан только на выводах заключения судебно-медицинской экспертизы № и заключения комиссионной экспертизы по материалам уголовного дела №, при этом судом не учтены положения ч.2 ст.17 УПК РФ и требования закона о необходимости оценки доказательств в совокупности, оставлено без внимания то, что в данных экспертных заключениях значение язвы желудка, осложненной кровотечением, не проанализировано, не указана связь данного заболевания с причиной смерти Ш.А.В., показания допрошенных в судебном заседании экспертов К.В.С. и Е.А.И. противоречат выводам комиссионной экспертизы по материалам уголовного дела в части вида обнаруженной у Ш.А.В. черепно-мозговой травмы, а также причин, обусловивших смерть последнего.

При апелляционном рассмотрении дела эти обстоятельства также не были проанализированы и оценены.

В связи с изложенным, указанные нарушения уголовно-процессуального закона при рассмотрении уголовного дела по существу являются существенными, не позволяющими констатировать правосудность судебного решения, что влечет его отмену, а также отмену постановления суда апелляционной инстанции, не устранившего выявленные нарушения.

Само же уголовное дело подлежит направлению в суд первой инстанции на новое судебное разбирательство в ином составе суда.

При новом рассмотрении уголовного дела суду необходимо полно и всесторонне исследовать все значимые по делу обстоятельства и вынести законное и обоснованное судебное решение.

Руководствуясь ст.ст.401.14 - 401.16 УПК РФ, президиум 

П О С Т А Н О В И Л:

Кассационную жалобу защитника - адвоката Анисовой О.В. удовлетворить частично.

Приговор Погарского районного суда Брянской области от 9 ноября 2018 года и апелляционное постановление Брянского областного суда от 26 декабря 2018 года в отношении П.А.Н. отменить и передать уголовное дело на новое судебное рассмотрение в Погарский районный суд Брянской области в ином составе.

Председательствующий Быков Е.П.