Дело № 2-240/2025 (2-6401/2024)

УИД 59RS0007-01-2024-007191-88

РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

22.04.2025 г. Пермь

Свердловский районный суд г. Перми в составе:

председательствующего судьи Гурьевой Е. П.,

при секретаре ФИО5,

с участием представителя ФИО2 ФИО17,

представителей ФИО11, ФИО8,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску ФИО3 к обществу с ограниченной ответственностью «Мать и дитя ФИО4» о взыскании компенсации морального вреда, возмещении убытков, штрафа, 

установил:

<

данные изъяты> обратилась в суд с исковым заявлением к ООО «Мать и дитя ФИО4» (измененным в порядке ст. 39 ГПК РФ т. 2 л.д.110-115) о взыскании 800 000 рублей в счет компенсации причиненного ей морального вреда; 26 286 рублей в счет возмещения убытков; штрафа в размере пятьдесят процентов от суммы, присужденной судом в пользу потребителя.

Требования мотивированы тем, что в 2022 году 

<

данные изъяты> (далее - ФИО2, Пациент) обратилась в ФИО1 ООО «Мать и дитя ФИО4» (далее - Ответчик) для проведения лечения методами вспомогательных репродуктивных технологий в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (ОМС) в пределах квоты, также Ответчиком оказывались платные медицинские услуги.

В медицинской карте в записи от ДД.ММ.ГГГГ (прием врача ФИО14) были отражены сведения о прошедших ДД.ММ.ГГГГ родах и о состоянии здоровья ФИО2 после них, в том числе об имеющемся рубце на матке. Врачом принято решение о проведении криопереноса, для чего был выдан список анализов, требуемый при подготовке к криопереносу согласно утвержденной формы Приказом Минздрава России от ДД.ММ.ГГГГ N 803н «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению». После проведенных исследований ДД.ММ.ГГГГ врачом-репродуктологом ФИО6 и зав. отделением ВРТ ФИО16 ФИО2 выдано направление на криоперенос эмбрионов с указанием «противопоказаний для планирования беременности путем ВРТ нет». ДД.ММ.ГГГГ ответчиком получено подтверждение из Министерства здравоохранения 

<

адрес> о направлении ее для проведения процедуры ЭКО. Однако па приеме ДД.ММ.ГГГГ по результатам проведенного УЗ-исследования в матке «локируется гиперэхогенное образование до 5,5 мм.», в связи с чем выставлен диагноз «ГППЭ», ФИО2 вновь направлена на гистероскопическую операцию. ДД.ММ.ГГГГ па приеме у врача ФИО15 было также подтверждено направление на гистероскопическую операцию, назначены «предоперационные» анализы. ДД.ММ.ГГГГ была проведена гистероскопическая операция, по результатам которой из полости матки удален полип 0,5 х 0,5 см. В протоколе операции указано, что рубец на матке «не визуализируется». Была назначена послеоперационная терапия и явка к лечащему врачу ФИО16

В ноябре 2023 года должен был состояться перенос эмбрионов. Однако ДД.ММ.ГГГГ на приеме у лечащего врача ФИО16 сказано, что лечение пройдено, но необходимо сделать еще одно УЗ-исследование у специалиста ФИО12 для исследования рубца на стенке матки. ДД.ММ.ГГГГ врач ФИО12 провел УЗ-исследование, в описании которого он указал, что рубец на матке после кесарева сечения расположен «на уровне внутреннего зева (больше справа), анэхогенная треугольная ниша 6/8,8 мм» и в заключении указал: «диффузные изменении эндометрия: признаки неполноценности рубца на матке после кесарева сечения (толщина миометрия в этой зоне до 6 мм), рекомендация - консультация гинеколога.

ДД.ММ.ГГГГ лечащий врач ФИО16 сообщила о необходимости метропластики, также в устной форме направила ФИО2 на МРТ, тогда как в медицинской карте указано: «направление на консультацию к хирургу для решения вопроса о метропластике». ДД.ММ.ГГГГ было проведено MPT-исследование органов малого газа в ФИО1 «Лайт». В описании указано: «в области передней стенки матки у перешейка определяется рубец толщиной от 0,42 см с наличием симптома «ниши» шириной до 0,6 см и глубиной до 0,5 см», в заключении указано также «тонкий рубец матки». В этот же день ФИО2 неоднократно обращалась к ответчику для получения разъяснений относительно дальнейшей тактики лечения, так как ДД.ММ.ГГГГ был последним днем приема препарата «ФИО18», однако никто не дал ФИО2 объяснений. Только к вечеру ДД.ММ.ГГГГ ФИО2 узнала, что лечащий врач приняла решение отказать ей в криопереносе.

При обращении пациента за медицинской помощью ни одно заболевание (состояние, повреждение) не может протекать самопроизвольно и бесконтрольно со стороны медицинских работников, необходимость в их работе и помощи нужна именно за тем, чтобы своевременно и квалифицированно, то есть вовремя и правильно, оказать необходимую медицинскую помощь. Следовательно, неисполнение законодательного обязательства со стороны медицинских работников по оказанию 

<

данные изъяты> своевременной и квалифицированной медицинской помощи является обязательным фактором-причиной, повлекшим несвоевременную диагностику и врачебную оценку состояния стенки матки после предыдущего кесарева сечения.

Лечащий врач ФИО16, заведомо знала о том, что у ФИО2 на стенке матки имеется рубец после операции кесарева сечения, требующий своевременной диагностики, которую следовало провести не в последние дни окончания лечения, предваряющего процедуру криопереноса, тем более при невозможности организовать для этой цели консилиум врачей, включая хирурга.

В результате ФИО2 пришлось обратиться в ФИО1 ООО «ФИО1», где ДД.ММ.ГГГГ врач ФИО7 установила, что «по данным УЗИ и МРТ объективных данных о несостоятельности рубца нет. Рекомендовано провести консилиум о возможности ЭКО либо метропластике».

ДД.ММ.ГГГГ проведен медицинский консилиум, которым установлен диагноз: «Рубец на матке после Кесарева сечения от 2020 г. с минимальной толщиной миометрия 4,2 мм и с формированием простой ниши шириной до 6 мм и глубиной до 5 мм. Показаний для метропластики нет. Противопоказаний для переноса эмбриона нет». ДД.ММ.ГГГГ в ООО «ФИО1» был осуществлен криоперенос, и наступила беременность.

Таким образом, с момента начала обращения Ответчику было известно о наличии у ФИО2 рубца на матке, однако это не было признано противопоказанием для переноса эмбриона. Напротив, производилась подготовка к процедуре криопереноса, в ходе которой мне были проведены две гистероскопические операции, которые явились следствием некачественно оказанной медицинской помощи (гормональной стимуляции), также врач настаивала без какого-либо медицинского обоснования на третьей операции (метропластике) при отсутствии показаний для нее, необходимость в проведении которой следовало оценить в гораздо более ранние сроки, что также приводило к отложению криопереноса и вовсе потере финансовой квоты, и впоследствии ФИО1 в лице лечащего врача просто отказала ей без объяснения причин и без какого-либо медицинского обоснования в оказании ей медицинской помощи.

ДД.ММ.ГГГГ утверждены «Правила предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг», согласно которых информация об исполнителе и предоставляемых платных медицинских услугах до потребителя (пациента) доводится в установленном порядке. Исполнитель обязан предоставить, в том числе, информацию о методах оказания медицинской помощи, связанных с ними рисках, видах медицинского вмешательства, их последствиях и ожидаемых результатах оказания медицинской помощи (пп. «в» п. 13 у казанных Правил).

Вопреки приведенным нормативным положениям указанная информация до меня не была доведена никаким образом - ни устно, ни письменно.

Медицинская помощь в случае ФИО2 должна оказываться в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения РФ от 31.07.2020г. №н «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению» (пп. «д» п. 8, приложение №) и в соответствии с разделом 3.4 Клинических рекомендаций «Женское бесплодие» (утверждены в 2021 году).

В этих актах указано, что допускается перенос как минимум одного эмбриона даже при различных патологиях матки, тогда как своевременно наличие патологии матки, препятствующей или не препятствующей проведению процедуры криопереноса не было установлено.

Действиями ответчика ФИО2 причинен моральный вред, который она оценивает в 800 000 рублей.

В связи с необоснованным и немотивированным фактическим отказом Ответчика в оказании медицинской помощи ФИО2 вынуждена обратиться в ООО «ФИО1», ею понесены подлежащие возмещению расходы в размере 26 286 рублей. ФИО2 направила Ответчику досудебную претензию от 29.02.2024г., включающую требования о возмещении расходов на дополнительное обследование и о компенсации морального вреда, однако Ответчиком требования в добровольном порядке удовлетворены не были.

ФИО2 в судебном заседании участия не принимала, в письменном заявлении просила провести судебное заседание в ее отсутствие. Ранее в судебном заседании настаивала на заявленных требованиях. Суду пояснила, что когда она стала планировать вторую беременность ЭКО, врачи знали, что у нее имеется рубец на матке. Врач ФИО1 «Мать и дитя ФИО4» ФИО16 направила ее на МРТ. В ноябре 2023 года должен был состояться перенос эмбриона, она принимала гормональные препараты, ФИО2 пришла к врачу на третий день цикла. ФИО2 переживала, что закончится квота. Проведение процедуры ЭКО осуществлялось за счет бюджетных средств. Был последний год, когда по возрасту она могла сделать ЭКО за счет государства. ФИО2 неоднократно обращалась в ФИО1, последний раз я написала ФИО10, она написала, что сказала все необходимо отменить. Ей дали направление на метропластику, она пришла на прием в ООО «ФИО1». Там врач ей сказал, что никаких противопоказаний для ЭКО нет и можно переносить эмбрион. После консилиума написала в ФИО1 «Мать и дитя» о том, чтобы мне вернули эмбрион. ФИО2 позвонила в Министерство здравоохранения, ей сказали, что нужно написать заявление на замену ФИО1. Если бы ей провели процедуру по переносу эмбриона в ноябре, то дополнительных расходов не было бы. Первый ребенок у меня тоже ЭКО. Считает, что ФИО1 ей было отказано в проведении процедуры ЭКО.

Представитель ФИО2 ФИО17 поддержал заявленные требования по доводам, изложенным в уточненном исковом заявлении.

Представители ответчиков ФИО11, ФИО8 в судебном заседании возражали против удовлетворения заявленных требований.

В письменных возражениях ответчик просит отказать в удовлетворении заявленных требований (т.2 л.д.129).

Третье лицо ФИО16 в судебном заседании участия не принимала, судом извещена. Ранее в судебном заседании возражала против удовлетворения заявленных требований. Суду пояснила, что с 2012 года является сотрудником ФИО1 "Мать и дитя ФИО4", возглавляет отделение «Бесплодие и эко». Пациентка впервые обратилась в ФИО1 в 2018 году в связи с бесплодием, программу «ЭКО» провели в 2019 году, наступила беременность, родился здоровый ребенок. В ФИО1 хранилось еще три эмбриона пациентки. После рождения первого ребёнка, пациентка снова обратилась к нам в ФИО1. Пациент записалась на консультацию, ей дали консультацию. С пациентом она общалась в том числе по электронной почте. ФИО1 нацелена на обеспечение качества услуг, пациенту дали полное объяснение. Мнение хирурга было важно, в связи с наличием ниши в матке необходимо делать метропластику или нет. На сегодняшний день нормативных документов по данному дефекту нет, никто не знает как поведет себя дефект при беременности. После консультации хирурга, собрали бы консилиум и решали вопрос о переносе. Ниша в матке пациентки была обнаружена в ноябре. Гистероскопия показала, что рубец, образовавшийся после кесарева сечения без особенностей. ДД.ММ.ГГГГ - конец года, поэтому ФИО1 не успела по данной квоте что-то сделать, потом её бы продлили. 

Третьи лица ФИО12, ФИО13, ФИО14, ФИО15 участия в судебном заседании не принимали, судом извещены.

Статьей 41 Конституции Российской Федерации закреплено, что каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь.

На основании ст. 779 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Правила главы 39 ГК РФ применяются в том числе к договорам оказания медицинских услуг.

На основании пункта 4 статьи 2 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее также - Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации") медицинская услуга - это медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение.

Качество медицинской помощи - это совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата (пункт 21 статьи 2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Согласно ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 года N 323-ФЗ медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации. Порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Пунктом 9 части 5 статьи 19 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации" предусмотрено право пациента на возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи.

Медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи (часть 2 статьи 98 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации (часть 3 статьи 98 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

В соответствии с пунктом 4 статьи 13 Закона Российской Федерации от 7 февраля 1992 г. N 2300-I "О защите прав потребителей" изготовитель (исполнитель, продавец, уполномоченная организация или уполномоченный индивидуальный предприниматель, импортер) освобождается от ответственности за неисполнение обязательств или за ненадлежащее исполнение обязательств, если докажет, что неисполнение обязательств или их ненадлежащее исполнение произошло вследствие непреодолимой силы, а также по иным основаниям, предусмотренным законом.

В пункте 28 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 28 июня 2012 г. N 17 "О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей" разъяснено, что при разрешении требований потребителей необходимо учитывать, что бремя доказывания обстоятельств, освобождающих от ответственности за неисполнение либо ненадлежащее исполнение обязательства, в том числе и за причинение вреда, лежит на продавце (изготовителе, исполнителе, уполномоченной организации или уполномоченном индивидуальном предпринимателе, импортере) (пункт 4 статьи 13, пункт 5 статьи 14, пункт 5 статьи 23.1, пункт 6 статьи 28 Закона о защите прав потребителей, статья 1098 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Исключение составляют случаи продажи товара (выполнения работы, оказания услуги) ненадлежащего качества, когда распределение бремени доказывания зависит от того, был ли установлен на товар (работу, услугу) гарантийный срок, а также от времени обнаружения недостатков (пункт 6 статьи 18, пункты 5 и 6 статьи 19, пункты 4, 5 и 6 статьи 29 Закона).

В соответствии с пунктом 1 статьи 29 Закона "О защите прав потребителей" потребитель при обнаружении недостатков выполненной работы (оказанной услуги) вправе по своему выбору потребовать: безвозмездного устранения недостатков выполненной работы (оказанной услуги); безвозмездного изготовления другой вещи из однородного материала такого же качества или повторного выполнения работы. При этом потребитель обязан возвратить ранее переданную ему исполнителем вещь. Потребитель вправе отказаться от исполнения договора о выполнении работы (оказании услуги) и потребовать полного возмещения убытков, если в установленный указанным договором срок недостатки выполненной работы (оказанной услуги) не устранены исполнителем. Потребитель также вправе отказаться от исполнения договора о выполнении работы (оказании услуги), если им обнаружены существенные недостатки выполненной работы (оказанной услуги) или иные существенные отступления от условий договора.

Как установлено судом и следует из материалов дела, в феврале 2022 года 

<

данные изъяты> обратилась в ФИО1 ООО «Мать и дитя ФИО4» (далее - ответчик) для проведения лечения методами вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (ОМС) в пределах квоты, также ответчиком оказывались платные медицинские услуги.

ООО «Мать и дитя ФИО4» осуществляет медицинскую деятельность в соответствии с лицензией на осуществление медицинской деятельности 

<

данные изъяты> от ДД.ММ.ГГГГ, выданной Министерством здравоохранения 

<

адрес>. Медицинская помощь в ФИО1 оказывается как в рамках государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи (ОМС), так и на платной основе.

В соответствии с требованиями Приказа Минздрава России от ДД.ММ.ГГГГ №-н «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению» ответчиком ФИО2 было соответствующее обследование.

По результатам обследования ФИО2 в ФИО1 ответчика не было выявлено противопоказания к лечению с применением вспомогательных репродуктивных технологий, в связи с этим ФИО2 Е.С. была включена в программу ВРТ и ей была назначена гормональная терапия.

В связи с тем, что на контрольных ультразвуковых исследованиях ФИО2 ДД.ММ.ГГГГ и ДД.ММ.ГГГГ лечащим врачом была обнаружена патология эндометрия (полип эндометрия), в результате чего было рекомендовано проведение гистероскопии, в связи с чем цикл криопереноса был отменен.

В августе 2023 года в ООО «ФИО1» была проведена гистероскопия, выявлен полип эндометрия, который был удален. По результатам исследования полипа сформулирован патогистологический диагноз: Эндометриальный полип на фоне хронического эндометрита». 

ДД.ММ.ГГГГ ФИО2 была осмотрена для вступления в криопротокол, ФИО2 была назначена гормональная терапия.

ДД.ММ.ГГГГ в результате ультразвукового исследования 

<

данные изъяты> установлено, что «не исключается полип эндометрия, ЭХО признаки хронического эндометрита, несостоятельный рубец на матке после кесарева сечения?».

ДД.ММ.ГГГГ при осмотре лечащим врачом по результатам проведения УЗИ выявлено передней стенке в нижней трети послеоперационный рубец с жидким включением? Заключение: рубец на матке после КС, хронический эндометрит, персистенция фолликула? Скорректированы рекомендации, назначена гормональная терапия.

ДД.ММ.ГГГГ проведен осмотр ФИО2, скорректированы рекомендации.

ДД.ММ.ГГГГ проведен осмотр ФИО2 по результатам проведения УЗИ, выявлена гиперплазия эндометрия, планируется гистероскопия, явка с результатами. Цикл криопереноса отменен из-за патологии эндометрия.

ДД.ММ.ГГГГ ФИО2 осмотрена главным врачом акушером-гинекологом ФИО15, подтверждён ранее поставленный диагноз, даны рекомендации в том числе по проведению гистероскопии.

ДД.ММ.ГГГГ ФИО2 в ФИО1 ООО «Мать и дитя» повторно проведена гистероскопия, по результатам которой удален полип 0,5х0,5 см, заключение: состояние после гистероскопии, гистероскопические признаки хронического эндометрита, полип эндометрия, рубец на матке после операции КС, бесплодие 2, даны рекомендации.

ДД.ММ.ГГГГ на повторном приеме по данным УЗИ обнаружена ниша в области послеоперационного рубца на матке, после проведённых оперативных родов в 2020 году на уровне внутреннего зева, анэхогенная треугольная ниша 6/8/8 мм с толщиной миометрия в этой зоне 6 мм.

ДД.ММ.ГГГГ проведено повторное УЗИ, подтверждено наличие рубца на матке после кесарева сечения с наличием ниши (ниша истончает миометрий зоны рубца до 4 мм).

ДД.ММ.ГГГГ ФИО2 проведено МРТ органов малого таза, по результатам которого установлено: «В области передней стенки матки у перешейка определяется рубец толщиной 0,42 см, с наличием симптома «ниши2 шириной до 0,6 см. глубиной до 0,5 см., дано заключение : «Состояние после кесарева сечения в 2020, тонкий рубец матки».

ДД.ММ.ГГГГ ответчиком дано ФИО2 направление на консультацию к гинекологу-хирургу для решения вопроса о метропластике. 

После этого ФИО2 Е.С. было принято решение о проведении операции по криопереносу эмбриона в ООО «ФИО1».

В ООО «ФИО1» после проведения консилиума принято решение: «Показаний для метропластики нет. Противопоказания для переноса эмбриона нет»

ДД.ММ.ГГГГ в ООО «ФИО1» 

<

данные изъяты> была проведена операция криопереноса эмбрионов, после чего у нее наступила беременность.

Обращаясь с настоящим иском, ФИО2 указала, что с момента начала обращения ответчику было известно о наличии у ФИО2 рубца на матке, однако это не было признано противопоказанием для переноса эмбриона. Напротив, производилась подготовка к процедуре криопереноса, в ходе которой ей были проведены две гистероскопические операции, которые явились следствием некачественно оказанной медицинской помощи (гормональной стимуляции), также врач настаивала без какого-либо медицинского обоснования на третьей операции (метропластике) при отсутствии показаний для нее, необходимость в проведении которой следовало оценить в гораздо более ранние сроки, что также приводило к отложению криопереноса и вовсе потере финансовой квоты, и впоследствии ФИО1 в лице лечащего врача просто отказала без объяснения причин и без какого-либо медицинского обоснования в оказании мне медицинской помощи. Допускается перенос как минимум одного эмбриона даже при различных патологиях матки, тогда как своевременно наличие патологии матки, препятствующей или не препятствующей проведению процедуры криопереноса не было установлено.

В связи с тем, что для разрешения спора необходимо использование специальных познаний в области медицины и репродуктологии человека определением Свердловского районного суда г. ФИО4 от ДД.ММ.ГГГГ назначено проведение судебной медицинской экспертизы, производство которой поручено экспертам Государственного бюджетного учреждения здравоохранения 

<

адрес> «Краевое бюро судебно-медицинской экспертизы и патолого-анатомического вскрытия». 

Согласно заключению № (комплексная судебно-медицинская экспертиза» от ДД.ММ.ГГГГ эксперты пришли к следующим выводам по поставленным судом вопросам.

1. Соответствует ли оказанная Ответчиком ФИО2 ФИО3 медицинская помощь порядкам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям, стандартам оказания медицинской помощи?

2. Являлась ли обоснованной и адекватной состоянию здоровья ФИО3 (учитывая наличие патологии эндометрия (полип эндометрия), выявление ниши в области послеоперационного рубца на матке после кесарева сечения) тактика диагностики и лечения бесплодия на этапе подготовки к криопереносу, по лечению патологии эндометрия, диагностике ниши в области послеоперационного рубца на матке, направлению на консультацию к хирургу для решения вопроса о необходимости проведения метропластики, выбранная лечащим врачом ФИО1 Ответчика, с целью исключения негативных последствий для здоровья пациента?

Медицинская помощь, оказанная 

<

данные изъяты> обратившейся в ФИО1 ООО «Мать и дитя ФИО4» по поводу переноса криоконсервированного эмбриона в рамках обязательного медицинского страхования, соответствовала требованиям Приказа Минздрава России от ДД.ММ.ГГГГ №н «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению». А именно ей было назначено регламентированное приказом обследование в соответствии с выставленным диагнозом: бесплодие вторичное. Трубно-перитональный генез. Мужской фактор. Эндокринный фактор. Рубец на матке после кесарева сечения. Хронический эндометрит вне обострения. Диффузная фиброзно-кистозная мастопатия (ДФКМ); готовилась документальная база для проведения ВРТ (было рекомендовано принести недостающие документы – протокол врачебной комиссии из женской консультации), рекомендована прегравидарная подготовка: утрожестан (200мг в циклическом режиме) и фолиевая кислота (40мкг), назначен следующий визит. ДД.ММ.ГГГГ для оценки состояния эндометрия пере проведением переноса криоконсервированного эмбриона проведена пайпель биопсия эндометрия, по результатам которой подтверждён диагноз хронического неспецифического эндометрита. При проведенном обследовании противопоказаний к применению ВРТ не выявлено и ДД.ММ.ГГГГ пациентка вступила в программу ЭКО ВРТ криопереноса эмбрионов. Начата подготовка эндометрия, в связи с чем ей была назначена гормональная терапия (ФИО18 2 мг 2 раза в день), препарат железа и пролонгирование приема фолиевой кислоты. Препараты циклической гормональной терапии и их дозирование соответствует Клиническим рекомендациям «Женское бесплодие» (2021). Препарат ФИО18 был назначен по показаниям, согласно Инструкции к применению. При выявлении полипа эндометрия (по данным УЗИ малого таза от ДД.ММ.ГГГГ и ДД.ММ.ГГГГ) рекомендовано его удаление путем гистероскопии с целью подготовки полости матки к имплантации эмбриона, что и было проведено по желанию пациентки в ООО «ФИО1». Однако после гистероскопии при контрольных УЗИ ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ полип визуализировался вновь (невозможно оценить, был ли это рецидив полипа, или это явилось результатам его неполного удаления). Кром того, у пациентки была заподозрена несостоятельность рубца на матке после кесарева сечения. Наличие полипа потребовало повторной гистероскопии, что и было сделано в ФИО1 «Мать и дитя ФИО4». Гистологически диагноз полипа был подтверждён. Установленные ранее ультразвуковые признаки несостоятельности рубца требовали дополнительных исследований, в частности, УЗИ на аппарате экспертного класса (второе мнение), МРТ малого таза, консультация оперирующего гинеколога о целесообразности метропластики, что предполагало в дальнейшем принятие коллегиального решения о возможности проведения процедуры криопереноса эмбриона. Все шаги этого обследования обоснованы и продиктованы снижением риска осложнений предполагаемой беременности. То, что оказание медицинской помощи 

<

данные изъяты> было завершено переносом криоконсервированного эмбриона в ФИО1 «Мать и дитя ФИО4», обусловлено не ошибочными действиями врачей этой ФИО1, а желанием пациентки перейти в другую медицинскую организацию – ООО «ФИО1».

3. Возможен ли был, согласно Клиническим рекомендациям «Женское бесплодие», перенос эмбриона без лечения патологии эндометрия (полипа эндометрия)?

Согласно Клиническим рекомендациям «Женское бесплодие», утверждённым Минздравом РФ в 2021 г., не рекомендовано проведение внутриматочной инсеминации или переноса эмбриона при наличии следующей маточной патологии: полипа эндометрия, миомы матки при наличии показаний к хирургическому лечению, внутриматочных синехиях. При выявлении внутриматочной патологии рекомендовано направлять пациенту на проведении гистероскопии и/или гистерорезектоскопии. Гистероскопическая полиэктомия является основным методом лечения полипов эндометрия, поскольку обеспечивает удаление полипа под визуальным контролем и проведение последующего патогистологического исследования.

4. Могла ли ниша (по данным УЗИ «Мать и дитя ФИО4» от ДД.ММ.ГГГГ на уровне внутреннего зева, анэхогенная треугольная ниша 6/8.8 мм с толщиной миометрия в этой зоне до б мм; УЗИ от 21.11.2023г. в ФИО1 «Линия жизни»: треугольная ниша размерами 9,8*7,5* 11,2мм в области рубца, верхушкой обращенной к поверхности матки, ниша истончает миометрий зоны рубца до 4,0 мм; МРТ от 22.11.2023г. (ФИО1 «Лайт») рубец толщиной 0,42 см и наличие симптома ниши шириной до 0,6 см, глубиной до 0,5 см. тонкий рубец матки; по выполненной оценке выраженности ниши (A.Ludwin ei.al 2019, академик ФИО9): ФИО1 (вторичное бесплодие)-2 балла, толщина остаточного эндометрия в проекции ниши по данным СГГ и МРТ - 0 баллов, объем ниши смЗ- 0,28 смЗ -1 балл, итого -3 балла, что указывает на умеренно выраженную нишу) в области послеоперационного рубца на матке после кесарева сечения, снизить вероятность имплантации эмбриона, привести к самопроизвольному выкидышу, разрыву матки на поздних сроках беременности, гибели плода и матери?

Согласно международному консенсусу экспертов по ультразвуковой диагностике под нишей подразумевают дефект мышечной стенки матки различной формы глубиной > 2 мм. Критическими значениями истончения миометрия считают 

<

2,2 мм по данным трансвагинальной эхографии или 

<

2,5 мм – гидросонографии. По мнению академика ФИО9 на сегодняшний деньсногие вопросы, связанные с влиянием ниши рубца на матке после кесарева на имплантацию, вынашивание беременности, риски осложнения беременности только изучаются; четких критериев несостоятельности рубца на матке нет. Данные современных исследований свидетельствуют о том, что ниша может снизить вероятность имплантации эмбриона и привести к самопроизвольному выкидышу, если имплантация происходит близко к области ниши или е проекции, привести к разрыву матки и гибели плода и матери во время беременности и родов. Наличие ниши может являться физическим барьером для переноса эмбриона. Поэтому объективная оценка глубины ниши, истончения миометрия в зоне ее локализации, наличие включений в этой зоне должна быть проведена со всей тщательностью, что и было осуществлено врачами ФИО1 ООО «Мать и дитя ФИО4». Пациентке выполнена оценка выраженности ниши по данным A. Ludwin et.al (2019), предложенная академиком ФИО9: наличие клинических проявлений (вторичное бесплодие) – 2 балла; толщина остаточного эндометрия в проекции ниши по данным СГГ и МРТ – 0 баллов, объем ниши 0,28 см.3 – 1 балл. Итоговый результат (3 балла) указывает на умеренно выраженную нишу. В Клинический рекомендациях «Послеоперационный рубец на матке, требующий предоставления медицинской помощи матери во время беременности, родов и в послеродовом периоде» Минздрава РФ (2024) отмечено: «хирургическое лечение рекомендовано на этапе прегравидарной подготовки в объеме гистероскопического ремоделирования ниши при оценке 3-4 балла, метропластика при 5-6 балах. Поэтому консультация оперирующего гинеколога была вполне целесообразна. Проведенное детальное комплексное обследование показало, что риски осложнений, связанных с нишей в области рубца, у 

<

данные изъяты> минимальны и не могут служить препятствием для переноса криоконсервированного эмбриона.

5. В какой период следовало провести диагностику и оценку состояния рубца на стенке матке у 

<

данные изъяты> для решения вопроса о наличии противопоказаний для процедуры криопереноса? Возможно ли было провести такую диагностику и оценку состояния рубца на стенке матке у 

<

данные изъяты> в период с мая 2023 года по октябрь 2023 года включительно? 

Согласно актуальным Клиническим рекомендациям (2024) диагноз «послеоперационный рубец матки, требующий предоставления медицинской помощи матери» устанавливается на основании наличия миомэктомии (или других операций) со вскрытием полости матки или родоразрешениея путем операции кесарева сечения в анамнезе. К состоятельным относятся рубцы толщиной 2,5 мм и более при отсутвии или минимальной количестве эхопозитивных вклчюений (элементы соединительной ткани). С хорошей васкулярзацией. Помимо сбора анамнеза рекомендовано проведение ультразвукового исследования (УЗИ) матки. В случае в 

<

данные изъяты> по данным УЗИ от ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ признаков несостоятельности рубца на матке не описано, они впервые описаны только ДД.ММ.ГГГГ после проведенной гистероскопии, что явилось причиной снятия пациентки с протокола и проведения дополнительных исследований, в частности МРТ. Задержка с переносом криоконсервированного эмбриона была обусловлена наличием полипа эндометрия, по поводу которого дважды проводилась гистероскопия, а также лечение по поводу хронического эндометрита. Если говорить о временном интервале, в котором должен быть осуществлен перенос эмбриона от момента обращения женщины к врачу репродуктологу, то нет ни одного документа, регламентирующего продолжительность подготовки к этой манипуляции. Врач в этом случае руководствуется клинической ситуацией и созданием условий для максимальной эффективности и безопасности планируемой процедуры, что и имело место в ситуации с пациенткой 

<

данные изъяты> пациентка была адекватно обследована, пролечена (дважды полипэктомия и противоспалительное лечение). На финальном этапе, когда должно быть вынесено решение о переносе эмбриона, 

<

данные изъяты> по собственной воле решила поменять ФИО1.

6. Какие методы диагностики состояния рубца на стенке матки необходимо было применить (использовать) у 

<

данные изъяты> Достаточно ли было проведения гистероскопии ФИО2 

<

данные изъяты> в августе и в октябре 2023 года для диагностики состояния рубца на стенке матки? Является ли ультразвуковое исследование органов малого таза, проведенное 

<

данные изъяты> наиболее точным и информативным методом диагностики состояния рубца на стенке матки? 

Согласно актуальным клиническим рекомендациям (2024) всех пациенток с рубцом на матке после операции кесарева сечения и вторичным бесплодием следует относить к группе риска формирования клинически значимой ниши рубца на матке. Ими рекомендовано проведение ультразвукового исследования матки. В качестве дополнительных диагностических исследований также указано выполнение патологоанатомического и цитологического исследования аспирата полости матки на регравидарном этапе у пациенток с жидкостным образованием ниши для диагностики хронического эндометрита и урогенитальной инфекции. Также рекомендовано использование шкалы выраженности ниши на этапе прегравидарной подготовки с целью определения необходимости оперативной коррекции ниши. Данные цитологического исследования эндометрия были получены при пайпель-биопсии ДД.ММ.ГГГГ, патологоанатомического исследования эндометрия – после первой гистероскопии ДД.ММ.ГГГГ и второй гистероскопии ДД.ММ.ГГГГ. Хроническое воспаление матки (эндометрит), указанный в результатах биопсии явился поводом к проведению противовоспалительной терапии. Объективная оценка состоятельности рубца на матке при наличии ниши возможна при использовании комплекса диагностических исследований.

7. Насколько эффективно и своевременно осуществлялись обследование рубца на стенке матки у 

<

данные изъяты> обследование в целом и подготовка к планируемому переносу?

Все этапы обследования детально описаны выше. Обследование пациентки 

<

данные изъяты> выполнялось исходя из меняющихся данных клинической ситуации в соответствии с приказами, клиническими рекомендациями, инструкциями по применению лекарственных препаратов, данными современной научной литературы. Прегравидарная подготовка» также соответствовала клиническому протоколу «Прегравидарная подготовка» МАРС (Междисциплинарная ассоциация специалистов репродуктивной медицины) (т.2 л.д.162-182).

Согласно ст. 67 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств. Никакие доказательства не имеют для суда заранее установленной силы.

В соответствии с положениями ст. 86 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации экспертное заключение является важным видом доказательств по делу, поскольку оно отличается использованием специальных познаний и научными методами исследования.

Указанное заключение экспертизы соответствует требованиям статьи 86 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ N 73-ФЗ "О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации", содержит подробное описание проведенных исследований, анализ имеющихся данных, результаты исследований, ответы на поставленные судом вопросы являются ясными, полными и последовательными, не допускают неоднозначного толкования и не вводят в заблуждение.

Эксперты до начала производства экспертизы были предупреждены об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения по статье 307 Уголовного кодекса Российской Федерации, имеют необходимые для производства подобного рода экспертиз образование, квалификацию, специальность, стаж работы.

При проведении экспертного исследования эксперты непосредственно изучили медицинскую документацию, оформленную медицинскими организациями, в которых ФИО2 проходила обследование и лечение, проанализировали и сопоставили все имеющиеся исходные данные, провели исследование объективно, на базе общепринятых научных и практических данных, в пределах своих специальностей, всесторонне и в полном объеме.

Оснований не доверять выводам указанной экспертизы у суда не имеется, поскольку она назначена и проведена в соответствии с нормами действующего законодательства, а доказательств, указывающих на недостоверность проведенной экспертизы, либо ставящих под сомнение ее выводы, суду не представлено.

Таким образом, при рассмотрении гражданского дела установлено, что медицинская помощь, оказанная 

<

данные изъяты> обратившейся в ФИО1 ООО «Мать и дитя ФИО4» по поводу переноса криоконсервированного эмбриона в рамках обязательного медицинского страхования, соответствовала требованиям Приказа Минздрава России от ДД.ММ.ГГГГ №н «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению».

Довод ФИО2 о том, что до нее не была доведена в устной и письменной форме информация о методах оказания медицинской помощи, связанных с ними рисках, видах медицинского вмешательства, их последствиях и ожидаемых результатах оказания медицинской помощи (пп. «в» п. 13 у казанных Правил) в судебном заседании не нашел свое подтверждение. Так, ДД.ММ.ГГГГ ФИО2 было дано ООО «Мать и дитя ФИО4» информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство с применение вспомогательных репродуктивных технологий и искусственной инсеминации. В указанном согласии указано, что разъяснен порядок проведения лечения методом ЭКО и известно, что для лечения может потребоваться не одна попытка прежде, чем наступит беременность, по процессе лечения могут быть выявлены неизвестные ранее факты, из-за которых возможно потребуется изменить план или способ лечения; лечение может оказаться безрезультатным и др. ФИО2 подтвердила, что внимательно прочитала и поняла всю информацию о процедуре, предоставленную специалистами медицинской организации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними рисках, возможных вариантах медицинского вмешательства, его последствиях, а также о предполагаемых результатах. Также ФИО2 дано информированное добровольное согласие нам медицинское вмешательство (т.2 л.д.136,136 об.-137).

В силу пункта 1 статьи 1099 Гражданского кодекса Российской Федерации основания и размер компенсации гражданину морального вреда определяются правилами, предусмотренными главой 59 "Обязательства вследствие причинения вреда" (статьи 1064 - 1101) и статьей 151 Гражданского кодекса Российской Федерации.

Согласно пунктам 1, 2 статьи 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации, определяющей общие основания гражданско-правовой ответственности за причинение вреда, вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Законом обязанность возмещения вреда может быть возложена на лицо, не являющееся причинителем вреда. Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине. Законом может быть предусмотрено возмещение вреда и при отсутствии вины причинителя вреда.

По смыслу приведенных нормативных положений гражданского законодательства необходимыми условиями для возложения обязанности по компенсации морального вреда являются: наступление вреда, противоправность поведения причинителя вреда, наличие причинной связи между наступлением вреда и противоправностью поведения причинителя вреда, вина причинителя вреда. При этом законом установлена презумпция вины причинителя вреда, которая предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик. Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт наличия вреда (физических и нравственных страданий - если это вред моральный), а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.

Вместе с тем, в судебном заседании достоверных доказательств наличия недостатков оказания ООО «Мать и дитя ФИО4» медицинской помощи ФИО2 не было представлено и судом при разрешении спора таких обстоятельств не установлено.

В связи с тем, что судом не установлен факт нарушения ответчика прав ФИО2 как потребителя услуг, оснований для привлечения ответчика к гражданско-правовой ответственности и взыскания с общества в пользу ФИО2 компенсации морального вреда не имеется. Соответственно не имеется оснований для удовлетворения требования ФИО2 о возмещении убытков в сумме 26 286 рублей, которыми ФИО2 считает ее расходы на приобретение лекарственных препаратов и оплату медицинских услуг, связанных с оказанием медицинской помощи у ответчика, а также штрафа.

При таком положении дел, суд приходит к выводу об отказе в удовлетворении заявленных требований ФИО2 в полном объеме.

Дело рассмотрено в пределах заявленных требований.

Руководствуясь ст. ст. 194-199 ГПК РФ, суд

РЕШИЛ:

исковые требования ФИО3 к обществу с ограниченной ответственностью «Мать и дитя ФИО4» о взыскании компенсации морального вреда, возмещении убытков, штрафа оставить без удовлетворения.

Решение в течение месяца со дня его вынесения в окончательной форме может быть обжаловано в Пермский краевой суд через Свердловский районный суд г. Перми.

Судья Е.П. Гурьева

Мотивированное решение в полном объеме изготовлено 06.05.2025.

Копия верна. Судья Е.П. Гурьева

Подлинное решение подшито в материалы гражданского дела Свердловского районного суда г. Перми №2-240/2025 (2-6401/2024) УИД 59RS0007-01-2024-007191-88.