Дело № 2-291/2025

УИД: 23RS0049-01-2025-000384-90 

РЕШЕНИЕ

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ст. Тбилисская 03 апреля 2025 года 

Тбилисский районный суд Краснодарского края в составе:

председательствующего судьи Нечаева Е.А.,

при секретаре судебного заседания Волковой В.А.,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по исковому заявлению ООО «АльфаСтрахование-ОМС» к ФИО1 о возмещении расходов по оплате медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу вследствие причинения вреда здоровью,

У С Т А Н О В И Л:

ООО «АльфаСтрахование-ОМС» обратилось в Тбилисский районный суд с исковым заявлением к ФИО1, в котором просило взыскать с него расходы на оплату медицинской помощи в размере 58619 рублей 83 копеек. 

Свои требования истец мотивировал тем, что 28.04.2022 года был причинен вред здоровью ФИО5 (потерпевший), в связи с чем наступил страховой случай по полису ОМС - совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию. В период причинения вреда здоровью и последующим лечением Потерпевший являлся застрахованным лицом в ООО «АльфаСтрахование - ОМС» по полису ОМС. Помощь, оказанная Потерпевшему, была оплачена за счет средств ОМС Истцом, что подтвержу прилагаемыми платежными поручениями, что подтверждает факт заключения договора между Истцом и медицинской организацией, так как иначе соответствующие денежные средства не были бы выделены ТФОМС КК Истцу. 27.10.2022 года был принят судебный акт, которым было установлено, что вред здоровью Потерпевшего был причинен в результате противоправных действий ответчика. По результатам проведенной экспертизы качества оказанной медицинской помощи были составлены Заключения ЭКМП, которые прилагаются к иску. В соответствии с ним дефектов при оказании медицинской помощи выявлено не было, в связи с чем оплата подлежит возмещению в полном объеме в размере 58 619,83 рублей.

Представитель истца в судебное заседание не явился, о времени и месте рассмотрения дела уведомлен надлежащим образом. Исковое заявление содержит ходатайство о рассмотрении дела в отсутствие представителя общества.

Ответчик в судебное заседание не явился, надлежащим образом был уведомлен о месте и времени рассмотрении дела. Предоставил суду заявление о рассмотрении дела в его отсутствие, вынести решение на усмотрение суда.

Исследовав письменные доказательства, суд приходит к следующему.

Пунктом 2 ст. 19 Конституции РФ установлено, что государство гарантирует равенство прав и свобод человека и гражданина независимо от пола, расы, национальности, языка, происхождения, имущественного и должностного положения, места жительства, отношения к религии, убеждений, принадлежности к общественным объединениям, а также других обстоятельств. Запрещаются любые формы ограничения прав граждан по признакам социальной, расовой, национальной, языковой или религиозной принадлежности (ст. 19, "Конституции Российской Федерации" (принята всенародным голосованием 12.12.1993) (с учетом поправок, внесенных Законами РФ о поправках к Конституции РФ от 30.12.2008 N 6-ФКЗ, от 30.12.2008 N 7-ФКЗ).

В соответствии со ст. 15 ГК РФ лицо, право которого нарушено, может требовать полного возмещения причиненных ему убытков, если законом или договором не предусмотрено возмещение убытков в меньшем размере. Под убытками понимаются расходы, которые лицо, чье право нарушено, произвело или должно будет произвести для восстановления нарушенного права, утрата или повреждение имущества (реальный ущерб), а также неполученные доходы, которые это лицо получило бы при обычных условиях гражданского оборота, если бы его право не было нарушено (упущенная выгода).

В силу части 4 статьи 61 ГПК РФ вступившие в законную силу приговор суда по уголовному делу, иные постановления суда по этому делу и постановления суда по делу об административном правонарушении обязательны для суда, рассматривающего дело о гражданско-правовых последствиях действий лица, в отношении которого они вынесены, по вопросам, имели ли место эти действия и совершены ли они данным лицом.

В судебном заседании установлено, что Постановлением Тбилисского районного суда от 27.10.2022 г. уголовное дело в совершении преступления, предусмотренного ч. 1 ст. 264 УК РФ в отношении ответчика ФИО1 прекращено в соответствии со ст. 25 УПК РФ в связи с примирением сторон, которое вступило в законную силу.

Согласно указанному постановлению 28.04.2022 года ФИО1, управляя автомобилем, двигаясь по автодороге «г. Краснодар – г. Кропоткин», пролегающей в Тбилисском районе Краснодарского края, на 13 км. +116 метров, не выполнив требования ПДД РФ допустил столкновение с двигавшемся по встречной полосе автомобилем ВАЗ 21070, в ходе которого пассажир автомобиля ВАЗ 21070 ФИО5 получил следующие телесные повреждения: переломов 1-9 ребер слева, перелом грудины; ушиб легких, травматическая двусторонняя пневмония, мыльный гемоторакс справа, малый гемопневмоторакс слева; ушиб сердца, гемоперикард, в совокупности причинили тяжкий вред здоровью, опасный для жизни, так как по своему характеру непосредственно создает угрозу для жизни. Причиной дорожно-транспортного происшествия явилось грубое нарушение водителем ФИО1 п.п.1.3, 1.5, 10.1, 11.1. Правил дорожного движения РФ, что находится в прямой причинной связи с наступившими последствиями.

Таким образом, вина ответчика ФИО1 в причинении вреда здоровью установлена вступившим в законную силу судебным актом.

В связи с причинением вреда здоровью потерпевшему ФИО5 наступил страховой случай по полису ОМС - совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию (ст. 3 Федерального закона от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - ФЗ об ОМС).

Между ООО «АльфаСтрахование - ОМС» (далее - Истец), медицинской организацией, где Потерпевший проходил лечение, заключен Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

ООО «АльфаСтрахование - ОМС» является страховой медицинской организацией, осуществляющей деятельность исключительно по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с лицензией ОС №0193-01 от 03.08.2017 выданной Центральным Банком Российской Федерации.

В соответствии с ч. 7 ст. 14 Закона об ОМС Истец осуществляют свою деятельность в обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенного с Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Краснодарского края (далее - ТФОМС КК) в соответствии с типовой формой, утвержденного Приказами Минздрава РФ.

Согласно ч. 6 ст. 14 Закона об ОМС средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи поступающие Истцу от ТФОМСК КК, являются средствами целевого финансирования.

В период причинения вреда здоровью и последующим лечением Потерпевший являлся застрахованным лицом в ООО «АльфаСтрахование - ОМС» по полису ОМС.

Помощь, оказанная Потерпевшему, была оплачена за счет средств ОМС Истцом, что подтверждается платежными поручениями, что подтверждает факт заключения договора между Истцом и медицинской организацией.

Судом установлено, что потерпевшему ФИО5 оказана медицинская помощь с 28.04.2022 г. по 29.04.2022 г. в ГБУЗ «Тбилисская ЦРБ», где он находился на стационарном лечении, стоимость медицинской услуги составила 3872,21 рубля, в период с 29.04.2022 г. по 06.5.2022 г. в ГБУЗ «НИИ-ККБ № 1» где он находился на стационарном лечении и ему проведена операция на нижних дыхательных путях и легочной ткани, органах средостения (уровень 2) стоимость медицинской услуги составила 54747,62 рублей. 

Предъявление претензии или иска к лицу, причинившему вред здоровью застрахованного лица, в порядке возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи страховой медицинской организацией, Федеральным фондом осуществляется на основании результатов проведения экспертизы качества медицинской помощи, оформленных соответствующим актом (ч. 2 ст. 31 ФЗ об ОМС).

Экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата (ч. 6 ст. 40 ФЗ об ОМС).

Истцом в соответствии с требованиями ч. 2 ст. 31 Закона об ОМС было организовано проведение экспертизы качества медицинской помощи (далее - ЭКМП), оказанной потерпевшему, в результате которой были выявлены нарушения, установленные Приложением к Порядку проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утв. Приказом Минздрава России от 19.03.2021 г. № 231н.

По результатам проведенной экспертизы качества оказанной медицинской помощи были составлены Заключения ЭКМП, которые прилагаются к иску. В соответствии с ним дефектов при оказании медицинской помощи выявлено не было.

Таким образом, стоимость оказанной ФИО5 и оплаченной медицинской помощи составила 58619 рублей 83 копейки.

В соответствии с частью 1 статьи 31 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" расходы, осуществленные в соответствии с настоящим Федеральным законом страховой медицинской организацией, на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (за исключением расходов на оплату лечения застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве) подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица.

Частью 3 статьи установлено, что размер расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью определяется страховой медицинской организацией на основании реестров счетов и счетов медицинской организации.

Судом установлено, что ответчик ФИО1 совершил преступление с причинением вреда здоровью потерпевшему. 

При таких обстоятельствах суд считает исковые требования подлежащими удовлетворению.

Согласно ч. 1 ст. 88 ГПК РФ судебные расходы состоят из государственной пошлины и издержек, связанных с рассмотрением дела.

Истец в соответствии со ч. 1 ст. 333.36 НК РФ освобожден от уплаты государственной пошлины.

Согласно ч. 1 ст. 333.19 НК РФ по делам, рассматриваемым Верховным Судом Российской Федерации в соответствии с гражданским процессуальным законодательством Российской Федерации и законодательством об административном судопроизводстве, судами общей юрисдикции, мировыми судьями, государственная пошлина при подаче искового заявления имущественного характера, административного искового заявления имущественного характера, подлежащих оценке, при цене иска до 100 000 рублей - 4000 рублей

Таким образом суд взыскивает с ответчика в доход государства государственную пошлину в размере 4000 рублей.

На основании изложенного и руководствуясь ст.ст. 194-199 ГПК РФ, суд

Р Е Ш И Л:

Исковые требования ООО «АльфаСтрахование-ОМС» к ФИО1 о возмещении расходов по оплате медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу вследствие причинения вреда здоровью удовлетворить в полном объеме. 

Взыскать с ФИО1 в пользу ООО «АльфаСтрахование-ОМС» расходы на оплату медицинской помощи в рамках оказания обязательного медицинского страхования, оказанной ФИО5, в размере 58619 рублей 83 копеек.

Взыскать с ФИО1 в доход государства государственную пошлину в размере 4000 рублей.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Краснодарский краевой суд через Тбилисский районный суд в течение одного месяца со дня принятия решения судом в окончательной форме.

Председательствующий: