Дело №

РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

«12» ноября 2019 года г. Краснодар

Ленинский районный суд г. Краснодара в составе:

председательствующего Жмёткина Р.Г.,

при секретаре ФИО2,

с участием представителя истца ФИО1 – ФИО3, доверенность от ДД.ММ.ГГГГ № №,

представителя ответчика ООО «Зетта Страхование» - ФИО4, доверенность от ДД.ММ.ГГГГ №,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по исковому заявлению ФИО1 к ООО «Зетта Страхование» о защите прав потребителей,

УСТАНОВИЛ:

ФИО1 обратился в суд с иском, в котором просит взыскать с ООО «Зетта Страхование» страховое возмещение в размере 596 470 руб., штраф в размере 50% от невыплаченного страхового возмещения, проценты за пользование чужими денежными средствами в размере 91 357,96 руб., компенсацию морального вреда в размере 100 000 руб.

Исковые требования мотивированы тем, что ДД.ММ.ГГГГ между ООО «Зетта Страхование» и ФИО1 на период страхования 365 дней был заключен договор страхования граждан, выезжающих за рубеж TRV №. ДД.ММ.ГГГГ в туристической поездке, на территории Республики Сингапур истец был экстренно госпитализирован, ему были проведены медицинские мероприятия по снятию болевого синдрома, выставлен диагноз – острый биларный панкреатит, и докторами для спасения жизни пациента принято решение об экстренном оперативном хирургическом вмешательстве. Поскольку информация о гарантиях страховой компании для истца не была подтверждена, то ФИО1 самостоятельно оплатил лечение и оперативное хирургическое вмешательстве. Общая сумма понесенных истцом расходов составила 596 470 руб. Истец обратился к страховщику с просьбой возместить расходы вследствие страхового случая «Внезапное заболевание» (п. 1.3 и 4.2. Правил страхования граждан, выезжающих за рубеж ООО «Зетта Страхование»), однако получил отказ со ссылкой на то, что медицинскую помощь можно было провести отсрочено по прилету в Россию. Истец считает отказ незаконным, что послужило основанием для обращения в суд.

Представитель истца в судебном заседании настаивал на удовлетворении исковых требований, пояснив, что страховой случай наступил, поскольку истец экстренно прооперирован не по хроническому заболеванию, а в связи с реальной угрозой его жизни, возникшей вследствие острого биларного панкреатита.

Представитель ответчика в судебном заседании исковые требования не признала, просила отказать в их удовлетворении, полагала, что страховой случай не наступил, так как ответчик считает, что хирургическое вмешательство и лечение могло быть отложено до возвращения в Россию, а также диагностируемое у истца заболевание могло быть хроническим.

Выслушав участников процесса, исследовав письменные материалы дела, суд считает исковые требования обоснованными и подлежащими частичному удовлетворению по следующим основаниям.

Согласно ст. 934 ГК РФ по договору личного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина (застрахованного лица), достижения им определенного возраста или наступления в его жизни иного предусмотренного договором события (страхового случая).

В силу п. 1 ст. 943 ГК РФ условия, на которых заключается договор страхования, могут быть определены в стандартных правилах страхования, соответствующего вида, принятых, одобренных или утвержденных страховщиком либо объединением страховщиков (правилах страхования). Условия, содержащиеся в правилах страхования и не включенные в текст договора страхования (страхового полиса), обязательны для страхователя (выгодоприобретателя), если в договоре (страховом полисе) прямо указывается на применение таких правил и сами правила изложены в одном документе с договором (страховым полисом) или на его оборотной стороне либо приложены к нему. В последнем случае вручение страхователю при заключении договора правил страхования должно быть удостоверено записью в договоре (п. 2).

В силу п. 3 ст. 3 Закона РФ от ДД.ММ.ГГГГ № «Об организации страхового дела в Российской Федерации» добровольное страхование осуществляется на основании договора страхования и правил страхования, определяющих общие условия и порядок его осуществления. Правила страхования принимаются и утверждаются страховщиком или объединением страховщиков самостоятельно в соответствии с ГК РФ и названным Законом и содержат положения о субъектах страхования, об объектах страхования, о страховых случаях, о страховых рисках, о порядке определения страховой суммы, страхового тарифа, страховой премии, страховых взносов, о порядке заключения, исполнения и прекращения договоров страхования, о правах и об обязанностях сторон, об определении размера убытков или ущерба, о порядке определения страховой выплаты, о случаях отказа в страховой выплате и иные положения.

При этом на основании п. 2 ст. 9 Закона РФ от ДД.ММ.ГГГГ № «Об организации страхового дела в Российской Федерации» страховым случаем признается совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю или иным третьим лицам.

В соответствии с п. 2 ст. 942 ГК РФ при заключении договора личного страхования между страхователем и страховщиком должно быть достигнуто соглашение, в том числе, о характере события, на случай наступления которого в жизни застрахованного лица осуществляется страхование (страхового случая). 

Таким образом, основанием возникновения обязательства страховщика по выплате страхового возмещения является наступление предусмотренного в договоре события (страхового случая). Перечень событий, являющихся страховыми случаями (страховым риском) и наступление которых влечет обязанность страховщика по производству страховой выплаты, описывается путем указания событий, являющихся страховыми случаями, и событий, не являющихся страховыми случаями (исключений).

В соответствии с положениями ст. 957 ГК РФ договор страхования, если в нем не предусмотрено иное, вступает в силу в момент уплаты страховой премии или первого ее взноса. Страхование, обусловленное договором страхования, распространяется на страховые случаи, происшедшие после вступления договора страхования в силу, если в договоре не предусмотрен иной срок начала действия страхования.

В силу ст. 17 Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ № 132-ФЗ «Об основах туристкой деятельности в Российской Федерации» в случае, если законодательством страны (места) временного пребывания установлены требования предоставления гарантий оплаты медицинской помощи лицам, временно находящимся на ее территории, туроператор (турагент) обязан предоставить такие гарантии. Страхование туристов на случай внезапного заболевания и от несчастных случаев является основной формой предоставления таких гарантий. Страховым полисом должны предусматриваться оплата медицинской помощи туристам и возмещение их расходов при наступлении страхового случая непосредственно в стране (месте) временного пребывания.

Согласно ч. 3 ст. 4 Закона РФ от ДД.ММ.ГГГГ № «Об организации страхового дела в Российской Федерации» объектами медицинского страхования могут быть имущественные интересы, связанные с оплатой организации и оказания медицинской и лекарственной помощи (медицинских услуг) и иных услуг вследствие расстройства здоровья физического лица или состояния физического лица, требующих организации и оказания таких услуг, а также проведения профилактических мероприятий, снижающих степень опасных для жизни или здоровья физического лица угроз и (или) устраняющих их (медицинское страхование).

В соответствии со ст. 14 Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ № 114-ФЗ «О порядке выезда из Российской Федерации и въезда в Российскую Федерацию» оплата медицинской помощи гражданину Российской Федерации при выезде из Российской Федерации осуществляется согласно условиям, предусмотренным полисом медицинского страхования или заменяющим его документом, действительными для получения медицинской помощи за пределами территории Российской Федерации, либо при наличии гарантии физического или юридического лица, приглашающего гражданина Российской Федерации, возместить расходы на оказание медицинской помощи (лечение в медицинской организации) гражданину Российской Федерации.

Как следует из материалов дела и установлено судом, ДД.ММ.ГГГГ ФИО1 от ООО «Зетта Страхование» выдан страховой полис TRV №, на условиях Правил страхования граждан, выезжающих за рубеж ООО «Зетта Страхование». Действие договора страхования установлено на период 365 дней. Страховая премия по договору была уплачена истцом в полном объёме. По договору не установлена франшиза (0%). Страховая сумма по договору страхования составила 100 000 EUR (евро). 

ДД.ММ.ГГГГ в период действия договора во время пребывания ФИО1 на территории Республики Сингапур истец был экстренно госпитализирован, ему были проведены медицинские мероприятия по снятию болевого синдрома, выставлен диагноз – острый биларный панкреатит, и докторами для спасения жизни пациента принято решение об экстренном оперативном хирургическом вмешательстве. Поскольку информация о гарантиях страховой компании для истца не была подтверждена, то ФИО1 самостоятельно оплатил лечение и оперативное хирургическое вмешательство. Согласно представленным истцом документам, расходы составили 596 470 руб.

Истец обратился к страховщику с просьбой возместить расходы вследствие страхового случая «Внезапное заболевание» (п 1.3 и 4.2. Правил страхования граждан, выезжающих за рубеж ООО «Зетта Страхование»), однако получил отказ со ссылкой на то, что медицинскую помощь можно было провести отсрочено по прилету в Россию. 

ДД.ММ.ГГГГ истец по средством почтовой связи получил письмо от ответчика об отказе в выплате страхового возмещения на основании того, что хирургическое вмешательство и лечение могло быть отложено до возвращения в Россию, а также диагностируемое у истца заболевание могло быть хроническим со ссылкой на п. 4.6.1. Правил страхования граждан, выезжающих за рубеж ООО «Зетта Страхование». 

ФИО1 обратился с досудебной претензией к ответчику, однако она не была удовлетворена.

Правилами страхования граждан, выезжающих за рубеж ООО «Зетта Страхование» в п. 1.3 установлено, что внезапным заболеванием является болезнь, возникшая неожиданно и требующая неотложного медицинского вмешательства.

В соответствии с п. 4.2. Правил страхования граждан, выезжающих за рубеж ООО «Зетта Страхование», страховым случаем является свершившееся событие, предусмотренное договором страхования, с наступлением которого возникает обязанность страховщика по осуществлению страховых выплат. На основании п. 4.3.1 Правил - страховым случаем признается событие, вызванное внезапным заболеванием.

Учитывая медицинскую документацию, в том числе выписное письмо для страховой компании от ДД.ММ.ГГГГ, выданное Singapore General Hospital, проводившим оперативное хирургическое вмешательство, где установлено, что госпитализация обусловлена медицинскими показаниями, а заболевание по острым показаниями развилось впервые, пациент не знал о том, что данное заболевание может у него развиться, суд считает, что страховой случай в спорной ситуации наступил, поскольку внезапное заболевание, произошедшее во время пребывания застрахованного на территории страны, указанной в договоре страхования, в период его действия, повлекшее необходимость обращения истца за медицинскими услугами и повлекшее расходы на оплату медицинской помощи в виде оперативного хирургического вмешательства не возникло вследствие имевшейся ранее у истца патологии.

В ходе рассмотрения дела судом было установлено, что ООО «Зетта Страхование» не запрашивало у ФИО1 информацию о наличии у него каких-либо заболеваний, в том числе, являющихся хроническими.

Согласно медицинской документации, представленной истцом и с учетом Клинических рекомендаций Министерства здравоохранения РФ о порядке лечения билиарного острого панкреатита (К85.1), суд считает, что операция, явившаяся причиной убытков истца, не является следствием какого-либо хронического заболевания, имеющегося у истца в спорный период, а хирургическое вмешательство проводилось с целью спасения жизни пациента, и не было связано с намерением истца улучшить текущее состояние своего здоровья и провести лечение имеющегося у него хронического заболевания.

При таких обстоятельствах, суд не может согласиться с доводами стороны ответчика о том, что страховой случай не наступил.

Суд критически относится к позиции ООО «Зетта Страхование» относительно утверждений об отсутствии со стороны истца согласия на разглашение медицинской 

<

данные изъяты>, так как данное основание не являлось причиной для отказа в выплате страхового возмещения, а также учитывая критическое состояние истца, и тот факт, что в ходе рассмотрения дела представителем ответчика была сообщена информация о предоставлении истцом согласия на разглашение медицинской 

<

данные изъяты> при первоначальном обращении за медицинской помощью.

Судом также не принимается во внимание заключение специалиста ФИО5 от ДД.ММ.ГГГГ, согласно которому выявленное у истца заболевание является хроническим, а операцию по ее лечению можно было провести после возвращения в Россию в плановом порядке, поскольку специалист ФИО5 не предупреждалась судом об уголовной ответственности, предусмотренной ст. 307 УК РФ. Кроме того, при его подготовке не была исследована история болезни истца, без его непосредственного осмотра, а также спустя 5 месяцев с момента наступления рассматриваемого в рамках настоящего дела события, то есть указанного заключения на момент отказа в оплате медицинских услуг у истца не было, и он не мог им руководствоваться при принятии решения о признании либо непризнании наступившего события страховым случаем.

Удовлетворяя исковые требования, суд исходит из того, что понесенные истцом расходы по оплате медицинской помощи в сумме 596 470 руб. вызваны необходимостью экстренного оперативного вмешательства в организм пациента, в связи с наличием угрозы его жизни.

Истцом заявлены требования о взыскании страхового возмещения только за предоставление медицинских услуг, назначенных в условиях лечебных учреждений, согласованных с сервисным центром страховой компании, поскольку с учетом возникшего у истца приступа такая помощь ему была необходима. Также суд учитывает, что страховая компания была уведомлена о критическом состоянии истца, а координация действий по оказанию медицинской помощи, проводилась с согласованием сервисного центра страховой компании. 

Таким образом, суд приходит к выводу, что событие, произошедшее с истцом в период действия договора страхования, является страховым случаем. ФИО1 были понесены затраты на оказание услуг по неотложному медицинскому вмешательству, поэтому с ответчика в пользу истца подлежит взысканию страховое возмещение в сумме 596 470 руб. Указанная сумма расходов ответчиком не оспаривалась.

Истцом заявлены требования о взыскании с ООО «Зетта Страхование» процентов за пользование чужими денежными средствами.

В соответствии со ст. 395 ГК РФ, в случаях неправомерного удержания денежных средств, уклонения от их возврата, иной просрочки в их уплате подлежат уплате проценты на сумму долга. Размер процентов определяется ключевой ставкой Банка России, действовавшей в соответствующие периоды. Эти правила применяются, если иной размер процентов не установлен законом или договором.

Поскольку обязанность страховщика, произвести выплату страхового возмещения не исполнена до настоящего времени, за время просрочки исполнения обязательства взысканию подлежат проценты за пользование чужими денежными средствами.

Таким образом, размер процентов за пользование чужими денежными средствами, согласно представленному расчету, составляет 91 357,96 руб. Суд расчет признает верным, а также не находит оснований для снижения взыскиваемой суммы, в связи с чем считает возможным взыскать с ответчика в пользу истца проценты за пользование чужими денежными средствами в размере 91 357,96 руб.

Разрешая требования о взыскании компенсации морального вреда, суд учитывает следующее.

В соответствии со ст. 15 Закона РФ от ДД.ММ.ГГГГ № «О защите прав потребителей» моральный вред, причиненный потребителю вследствие нарушения изготовителем (исполнителем, продавцом, уполномоченной организацией или уполномоченным индивидуальным предпринимателем, импортером) прав потребителя, предусмотренных законами и правовыми актами Российской Федерации, регулирующими отношения в области защиты прав потребителей, подлежит компенсации причинителем вреда при наличии его вины.

Размер компенсации морального вреда определяется судом и не зависит от размера возмещения имущественного вреда. Компенсация морального вреда осуществляется независимо от возмещения имущественного вреда и понесенных потребителем убытков.

Принимая во внимание, что установлен факт нарушения ответчиком прав истца, суд учитывает степень и характер нравственных переживаний, физических страданий, перенесенных истцом в результате бездействия ответчика, степень разумности и справедливости, суд считает возможным взыскать с ответчика в пользу истца компенсацию морального вреда в размере 20 000 руб.

Разрешая требования о взыскании штрафа, суд приходит к следующим выводам.

В соответствии со ст. 330 ГК РФ неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения. Если подлежащая уплате неустойка (штраф) явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства, суд вправе уменьшить неустойку (штраф) (п. 1 ст. 333 ГК РФ).

Положениями п. 6 ст. 13 Закона РФ от ДД.ММ.ГГГГ №-I «О защите прав потребителей» установлено, что при удовлетворении судом требований потребителя, установленных законом, суд взыскивает с изготовителя (исполнителя, продавца, уполномоченной организации, импортера) за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя штраф в размере 50 % от суммы присужденной судом в пользу потребителя.

Поскольку ответчик на момент подачи иска в суд законные требования истца в части выплаты страхового возмещения в добровольном порядке не удовлетворил, требования истца о взыскании штрафа суд находит обоснованными.

Суд полагает, что размер штрафа следует определить равным 150 000 руб., принимая во внимание заявление ответчика о снижении штрафа на основании ст. 333 ГК РФ и исходя из того, что наложение штрафных санкций должно служить целям восстановления нарушенного права, а не целям неосновательного обогащения.

Согласно ч. 1 ст. 103 ГПК РФ издержки, понесенные судом в связи с рассмотрением дела, и государственная пошлина, от уплаты которых истец был освобожден, взыскиваются с ответчика, не освобожденного от уплаты судебных расходов.

Учитывая, что истец, при подаче иска, в соответствии с требованиями ч. 3 ст. 17 Закона «О защите прав потребителей», подп. 4 п. 2 ст. 333.36 Налогового кодекса РФ освобожден от уплаты госпошлины, то государственная пошлина в силу указанной нормы права подлежит взысканию с ответчика, не освобожденного от ее уплаты. 

Принимая во внимание размер удовлетворенных судом исковых требований, с ответчика подлежит взысканию в доход бюджета госпошлина в размере 10 078,28 руб.

На основании изложенного, руководствуясь ст. 194-199, ГПК РФ, суд

РЕШИЛ:

Исковые требования ФИО1 к ООО «Зетта Страхование» о защите прав потребителей – удовлетворить частично.

Взыскать с ООО «Зетта Страхование» в пользу ФИО1 страховое возмещение в размере 596 470,95 руб., проценты за пользование чужими денежными средствами в сумме 91 357,96 руб., компенсацию морального вреда в размере 20 000 руб., штраф в размере 150 000 руб.

Взыскать с ООО «Зетта Страхование» в доход государства в соответствующий бюджет госпошлину в размере 10 078,28 руб.

Решение может быть обжаловано в течение месяца в Краснодарский краевой суд через Ленинский районный суд города Краснодара.

Председательствующий: